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obras derivadas 3.0 Ecuador

Factores sociodemográficos y nutricionales relacionados con el desarrollo neuroconductual

Estudio en niños y niñas pequeñas de una zona rural del Ecuador

Jaime Breilh, Alexis J. Handal,

Betsy Lozoff, Siobán D. Harlow

2008

it~IES

••..""..ODIMIniSterIO de Inclusión

Económica y Social

Factores sociodemográficos ynutricionales relacionados con el

desarrollo neuroconductual:estudio en niños y niñas pequeñas de

una zona rural del Ecuador

AutoresAlexis J. Handal

Betsy LozoffJaime Breilh

Siobán D. Harlow

Factores sociodemográficos ynutricionales relacionados con el

desarrollo neuroconductual:estudio en niños y niñas pequ,eñas de

una zona rural del Ecuador

AutoresAlexis J. Handal

Betsy LozoffJaime Breilh

Siobán D. Harlow

TraducciónMagdalena Cuvi

Traducción revisadaJaime Breilh

Julio 2008

Jeannette Sánchez Z.Ministra de Inclusión Económica y Social

Tamara Merizalde M.Directora EjecutivaPrograma Operación Rescate Infantil - ORIAdscrito al Ministerio de Inclusión Económica y Social Presentación .

Investigación originalFactores sociodemográficos y nutricionales relacionados con el desarrollo neurocon-ductual: estudio en niños y niñas pequeñas de una zona rural del Ecuador

Resumen .

Quito, julio 2008

Metodología .......

AutoresAlexis J. RandalBetsy LozoffJaime BreilhSiobán D. Rarlow

Evaluación deldesarrollo neuroc

TraducciónMagdalena CuviTraducción revisadaJaime Breilh

Medida de variacnutricionales y se

Análisis EstadístiCl

Resultados .

Diseño gráficoSilvia Carrera

Discusión .

Referencias bibli<Supervisión editorialDirección de Comunicación

Tablas .Programa ORIQuito, Av Orellana E3 62 y 9 de OctubreTeléfono: 2526-257/2526-078www.ori.gov.ec

INDICE

Presentación 7

Resumen 9) neurocon-

Metodología 12

Evaluación deldesarrollo neuroconductual. 14

Medida de variablesnutricionales y sociodemográficas 15

Análisis Estadístico 18

Resultados 19

Discusión 21

Referencias bibliográficas 26

Tablas 31

Presentación

El Programa Operación Rescate Infantil (ORI) es un programade desarrollo infantil, adscrito al Ministerio de Inclusión Eco-nómica y Social (MIES) que, con enfoque de derechos, atiendea niños y niñas menores de cinco años de edad, cuyos padresestán ubicados en los quintiles 1 y II de pobreza y no tienenun adulto que los cuide mientras ellos trabajan fuera de casa.

La visión del Programa es "Las niñas y niños atendidos por elORI logran un desarrollo acorde a su edad cronológica", paralo cual, junto con la comunidad y la familia, administran loscentros comunitarios de desarrollo infantil (CCDI) donde losniños y niñas permanecen ocho horas diarias. Durante su per-manencia en el CCDI reciben educación inicial, cuatro co-midas, y su salud es controlada en coordinación con el Minis-terio de Salud Pública. Además, las familias de los niños y dela comunidad participan en talleres sobre derechos y ciuda-danía y temas fundamentales para la crianza de sus hijas/os.

Uno de los objetivos estratégicos del ORI es generar conoci-miento e innovaciones en desarrollo infantil, por lo tanto, alPrograma le interesa generar sus propios documentos, así comodifundir investigaciones como ésta, que promuevan la reflexióny el avance hacia nuevas propuestas de atención a la infancia.

Con esta oportunidad y gracias a la generosidad del Dr. Jai-me BreiW y del equipo de investigadores, ponemos a dis-posición de las autoridades y profesionales vinculados alárea de desarrollo infantil, la traducción I del documento

1 Traducción realizada por Magdalena Cuvi. Asesora del ORI, Y revisada por el Dr. J. Brchil.

Factores Sociodemográficos y Nutricionales Relaciona-dos con el Desarrollo Neuroconductual: estudio en ni-ños pequeños de una zona rural de Ecuador que sistematizala investigación realizada por el equipo conformado por Alexis J.Handal, SiobánD. Harlowy Betsy Lozoffdela UniversidaddeMichiganyporelDr. JaimeBreihl del Centro deEstudios yAsesoríaen SaluddeQuito.

(INVESTl

"Factoresdos con eños y niña

Alexis J. HanSi bien el estudio fue realizado con niños y niñas pertenecientes a unazona rural andina del Ecuador y, como lo señalan los investigadores,sería necesario profundizar en las causas del retraso en el desarro-llo infantil en esta región del país - nosotros añadimos que tambiénen otras regiones - creemos que las conclusiones a las que llega elequipo pueden ser generalizables a todo el país y, por lo tanto, debe-rían ser tomadas en cuenta por los programas de desarrollo infantil.

Cita sugerid:

Así mismo, consideramos de suma importancia poder ratificar, apoya-dos en una investigación rigurosa como ésta, que el desarrollo infantiles el resultado de la confluencia de una multiplicidad de factores indi-viduales y sociales como el peso de los niños/as al nacer, su situaciónde salud y nutrición, la estimulación recibida espontáneamente en elhogar o en centros de cuidado diario a través de programas de educa-ción inicial, los niveles de instrucción de los padres y en especial dela madre, los ingresos de la familia, el tipo de vivienda, entre otros.

Resumen:

En ese sentido y debido a que, como lo señala este estudio, la pobla-ción infantil es la más vulnerable a las condiciones adversas de vida,es urgente intervenir articulada e intersectorialmente durante esa eta-pa, ya que, además, en el desarrollo infantil, al igual que en el temade derechos, no hay un área ni un derecho más importante que otro.

Quito, julio 2008

l Publicada en: Rev P2 Universidad de Míe

Estados Unidos de7B03B, Rockville.1fax (30 I )4022084

3 Universidad de MicContagiosas, Ann A

4 Centro de Estudios:

Tamara Merizalde ManjarrésDirectora Ejecutiva del ORI

(INVESTIGACIÓN ORIGINAL)

Relaciona-io en ni-sistematiza

por Alexis J.leMichiganylluddeQuito.

"Factores sociodemográficos y nutricionales relaciona-dos con el desarrollo neuroconductual: estudio en ni-ños y niñas pequeñas de una zona rural del EcuadOl-,n

Alexis J. HandaF , Betsy Lozoffl , Jaime Breilh4 y Siobán D. Harlow3

:ientes a unarestigadores,1 el desarro-que tambiénque llega eltanto, debe-olla infantil.

Cita sugerida: Handal AJ, Lozoff B, Breilh J, Harlow SD. Factoressociodemográficos y nutricionales relacionados con eldesarrollo neuroconductual: estudio en niños y niñaspequeñas de una zona rural del Ecuador. Rev PanamSalud Pública. 2007; 21 (5): 292-300.

ficar, apoya-rollo infantil'actores indi-su situaciónlmente en elas de educa-1 especial deentre otros.

Resumen: Objetivos.- Identificar y describir las caracterís-ticas sociodemográficas y nutricionales asociadascon el desarrollo neuroconductual en niños pe-queños de tres comunidades de la región noro-riental andina de Cayambe - Tabacundo, Ecuador.

io, la pobla-rsas de vida,ante esa eta-e en el temalte que otro.

Métodos.- Mujeres de las comunidades estudiadascon algún hijo de 3 a 61 meses de edad llenaron un cues-tionario sobre sus características, las características desalud de su hijo y las características sociodemográficas.Dos entrevistadores entrenados aplicaron el Cuestio-nario sobre Edades y Etapas (Ages and Stages Ques-tionnaire, ASQ) directamente a 283 niños. Se midióel crecimiento y se realizó una prueba de hemoglobina

~,julio 2008

Publicada en: Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21 (5) 2007Universidad de Michigan, Escuela de Salud Pública, Departamento de Epidemiología, Ann Arbor, Michigan,Estados Unidos de América. Envie correspondencia a Alexis J. Handal, 6100 Executive Boulevard, Room7B03B, Rockville, Maryland 20852, Vnlted States of America: e-mail: handaJal@nih.gov; teléfono (301) 4352295;fa. (30 I)4022084

3 Universidad de Michigan, Centro de Crecimiento y Desarrollo Humano. Departamento de PedIatría y EnfermedadesContagiosas, Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos de Amélica.

4 Centro de Estudios y Asesoría en Salud, Quito, Ecuador

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mediante punción digital en el período 2003 - 2004. Secalculó la prevalencia del retraso en el desarrollo y seexploraron las asociaciones entre el desarrollo del niñoy las características de la madre, del niño y del hogar.

El desarrollo del sistema netral (SNC) es un proceso diocurre como eventos en ependiendo cada paso del cude los pasos previos. Los p(rápidos de maduración delhumanos ocurren en el útéla infancia y en la pubertaestos períodos se incremeceptibilidad de efectos adv,ambientes tóxicos y de otlnegativos tales como una dcrónica, deficiencia de nutrta de estimulación para el

Resultados.- Se observaron elevadas frecuencias deretraso en el desarrollo. Los niños de 3 a 23 meses deedad presentaron retraso en las habilidades motricesbásicas (30,1 %) y los niños de 48 a 61 meses de edadpresentaron retraso en las habilidades para solucionarproblemas (73,4%) Yen las habilidades motrices finas(28,1 %). Se encontró una elevada frecuencia de ane-mia (60,4%) y de retraso en el crecimiento (53,4%)en todos los grupos de edad. Se observó una asocia-ción directa entre el nivel educacional de la madrey las habilidades de comunicación y de solución deproblemas de sus hijos, así como entre los ingresosmensuales del hogar y las habilidades de comunica-ción, las motrices básicas y de solución de problemas

Conclusiones.- Los resultados indican que hay unaelevada prevalencia de retraso en el desarrollo y unadeficiente salud infantil en la población estudiada. Elestado de salud del niño y su entorno pueden contri-buir al retraso en el desarrollo en esta región de Ecua-dor, sin embargo, los factores sociodemográficos queafectan negativamente a las oportunidades de estimu-lación pueden desempeñar un papel importante en ello.Se requieren investigaciones que identifiquen lascausas del elevado retraso en el desarrollo neurocon-ductual en esta región de Ecuador.

En la medida en que enen desarrollo más niñossu primer año de vida, setar atención a la calidad ddesarrollo neuroconductlte la infancia y la primelActualmente hay pocos d:pecto en los países en des2embargo, es común encOlpredictores/indicadores den el desarrollo neuroconsalud y sociodemografÍa elen desarrollo que afectan eneuroconductual de los in1niños pequeños. Por ejemptigación ha mostrado la asotre desnutrición crónica (i.(1,3), anemia por deficienc(4-6), y bajo peso al nacer ('sos en el desarrollo neuro(

Epidemiología, desarrollo infantil, característicasPalabra Clave: de la población, factores socioeconómicos, am-

biente, discapacidades del desarrollo, Ecuador.

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íodo2003 - 2004. Seen el desarrollo y seel desarrollo del niñodel niño y del hogar.

El desarrollo del sistema nervioso cen-tral (SNC) es un proceso dinámico queocurre como eventos en cascada, de-pendiendo cada paso del cumplimientode los pasos previos. Los períodos másrápidos de maduración del SNC en loshumanos ocurren en el útero, durantela infancia y en la pubertad. Duranteestos períodos se incrementa la sus-ceptibilidad de efectos adversos de losambientes tóxicos y de otros factoresnegativos tales como una desnutricióncrónica, deficiencia de nutrientes y fal-ta de estimulación para el desarrollo.

vadas frecuencias des de 3 a 23 meses delabilidades motrices: a 61 meses de edadades para solucionardades motrices finasa frecuencia de ane-~recimiento (53,4%)observó una asocia-lcional de la madreSn y de solución deo entre los ingresosdades de comunica-lución de problemas

En la medida en que en los paísesen desarrollo más niños sobrevivensu primer año de vida, se debe pres-tar atención a la calidad de vida y aldesarrollo neuroconductual duran-te la infancia y la primera infancia.Actualmente hay pocos datos al res-pecto en los países en desarrollo. Sinembargo, es común encontrar variospredictores/indicadores de retrasosen el desarrollo neuroconductual ensalud y sociodemografía en el mundoen desarrollo que afectan el desarrolloneuroconductual de los infantes y losniños pequeños. Por ejemplo, la inves-tigación ha mostrado la asociación en-tre desnutrición crónica (i.e.talla baja(1,3), anemia por deficiencia en hierro(4-6), y bajo peso al nacer (7,8) y retra-sos en el desarrollo neuroconductual.

indican que hay una1 el desarrollo y una[ación estudiada. Elomo pueden contri-esta región de Ecua-;iodemográficos que.unidades de estimu-~limportante en ello.le identifiquen lasiesarrollo neurocon-r.

ntil, característicasioeconómicos, am-~sarrollo, Ecuador.

Particularmente, el déficit en nutri-ción está altamente asociado con de-ficientes habilidades en motricidadgruesa y fina. (9,10). La estimula-ción en el desarrollo, que incluyeinteracciones de los padres con elniño e intereacciones entre niños,son también importantes para el lo-gro de un desarrollo óptimo (11-13).

Este documento describe las carac-terísticas sociodemográficas y nu-tricionales relacionados con el de-sarrollo neuroconductual en niñosy niñas de 3 a 61 meses, de tres co-munidades de la región de Cayam-be-Tabacundo en Ecuador, localiza-das aproximadamente a 53 km. alnoreste de la ciudad capital, Quito.

Existe poca información respecto alperfil neuroconductual de los niños pe-queños o de la distribución de las ca-racterísticas familiares que más afectanel desarrollo infantil en las comunida-des rurales en los Andes ecuatorianos.Las estadísticas nacionales de saluddel Ecuador revelan que el 22.6% delos niños nace bajo el ideal de peso alnacer, 26.0% de los niños menores de5 años sufre desnutrición crónica, y el69.0% de infantes menores de un añosufre anemia (14-15). Por lo tanto, mu-chos niños ecuatorianos están en ries-go de tener retrasos en el desarrollo.

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Se ha demostrado la relación entre lascaracterísticas de las madres y de la fa-milia (p.e. educación de la madre y elpadre, estado civil, edad de la madre,ingresos, características del habitat) y eldesarrollo neuroconductual (6,16-20).

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Metodología

Este estudio se realizó en el 2003-2004 como un componente del Pro-yecto de EcoSalud, un proyecto con-junto entre el Centro de Estudios yAsesoría en Salud (CEAS)de Quito,Ecuador y el Centro Internacional deInvestigaciones en Desarrollo (IDRC)de Ottawa, Canadá. El proyecto deEcoSalud que se inició en el 2001 enla región de los Andes nororiental deCayambe- Tabacundo, Ecuador, esuna investigación multidisciplinariarespecto al impacto de la industria decorte de flores en la región. Estudia-mos el desarrollo neuroconductual delos niños como un componente de lasección epidemiológica de EcoSalud.

El proyecto de EcoSalud se enfocóen cuatro principales agrupacionesde comunidades. Para este estudio,la muestra se recogió de tres comu-nidades ubicadas dentro de la regiónmás amplia del proyecto EcoSalud.Dos comunidades estaban ubicadas amás baja altitud, cerca de la haciendasde corte de flores industrial. Habíaaproximadamente 10 km. de separa-ción entre cada una de estas comunida-des ubicadas a lo largo de la carreterapanamericana. La tercera comunidad

estaba ubicad,lejos de las zoles, con meno~trabajado en lares. Esta comldamente entrelas otras dos c<

Todas las ma(viviendo en lanos un año y qños entre 3 y I

elegibles paraincluyeron hasLas madres di,informado res}y a la de los n~dres los instrutimiento y lassieron su huellde 219 madretotal elegible)(91.0% del toLa aprobaciópreliminar seta de Revisiónational Revitla Universidacomo de CEP

La prueba de e'Cuestionario dDesarrollo (ASutilizada, fue dida al niño (Paul

lologíaestaba ubicada a una altitud mayor ylejos de las zonas agrícolas industria-les, con menos individuos que habíantrabajado en la industria de corte de flo-res. Esta comunidad estaba aproxima-damente entre 35 a 45 km. distante delas otras dos comunidades estudiadas.

~alizó en el 2003-mponente del Pro-, un proyecto con-ltro de Estudios y(CEAS)de Quito,

·0 Internacional deDesarrollo (IDRC)i. El proyecto delició en el 2001 enldes nororiental delo, Ecuador, esmultidisciplinaria

I de la industria dea región. Estudia-euroconductual decomponente de lagica de EcoSalud.

Todas las madres que habían estadoviviendo en la comunidad por al me-nos un año y que tenían uno o más ni-ños entre 3 y 61 meses de edad, eranelegibles para la investigación. Seincluyeron hasta tres niños por madre.Las madres dieron su consentimientoinformado respecto a su participacióny a la de los niños. Se leyó a las ma-dres los instrumentos para el consen-timiento y las madres firmaron o pu-sieron su huella. Participaron un totalde 219 madres elegibles (91.3% deltotal elegible) y 283 niños elegibles(91.0% del total de niños elegible).La aprobación para este estudiopreliminar se obtuvo de la Jun-ta de Revisión Institucional (Inter-national Review Board - IRB) dela Universidad de Michigan, asícomo de CEAS en Quito, Ecuador.

oSalud se enfocóles agrupacionesPara este estudio,gió de tres comu-entro de la región'oyecto EcoSalud.~stabanubicadas a'ca de la haciendasindustrial. HabíaO km. de separa-le estas comunida-rgo de la carretera:ercera comunidad

La prueba de evaluación del desarrolloCuestionario de Edades y Etapas delDesarrollo (ASQ) que es ampliamenteutilizada, fue directamente administra-da al niño (Paul H. Brookes Publishing

Ca. Inc., Baltimore, Maryland, UnitedStatus of America). Dos personas en-trenadas en la prueba evaluaron a losniños participantes en las tres comu-nidades. De acuerdo con el ASQ, seentrevistó a las madres sobre sus ca-racterísticas sociodemográficas, histo-ria de la vida ocupacional de la madre,características de salud de la madre yel niño y el perfil de socialización delniño. Se tomó una muestra de sangredel dedo para evaluar el nivel de he-moglobina (p.e. el nivel de anemia)usando el. kit de la prueba de hemo-globina en la sangre HemoCue (He-moCue, Inc. Lake Forest, California,Estados Unidos de América). Se tomóel peso en Kg., la talla en cm. y el perí-metro craneal del niño y el peso y tallade la madre. Los instrumentos de lainvestigación fueron previamente pro-bados y se probaron en un pilotaje paraasegurar la claridad y la comprensión.Se calculó el coeficiente de "kappa"para evaluar el nivel de concordanciaentre los dos aplicadores del ASQ.

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E\Yaluacion deldesarrollo

neuroconductual

El uso de un instrumento para pro-yectar el reporte de los padres habíamostrado ser una manera efectivay válida para evaluar el proceso dedesarrollo del niño (21). El ASQestá estandarizado para usarlo enniños y niñas de 3 a 61 meses y estácompuesto de cuestionarios espe-cíficos para 19 edades que cubrenun rango de cinco dimensiones am-plias del desarrollo: (1) habilidadesde comunicación (vocalización,escucha y comprensión), (2) habi-lidades de motricidad fina (movi-mientos de la mano y los dedos),(3) habilidades de motricidad grue-sa (movimientos del brazo, piernay cuerpo), (4) habilidades para re-solución de problemas (aprendiza-je y juego con juguetes) y (5) ha-bilidades personal social (juego ensolitario y con otros niños). Cadadominio es punteado de cero a 60siendo 60 el puntaje perfecto. Unpuntaje continuo es calculado para

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cada una de las edades del ASQ,con puntajes resumidos para cadadominio del desarrollo. El retrasoen el desarrollo se ubica dos des-viaciones estándares por debajo delpuntaje estandarizado (DS's) (22)con los valores de punto de corteespecíficos admitidos para cada in-tervalo de edad del ASQ.

visita al hogarnual del ASQdimiento es mlugar en que elcitado para cenarío por si soen la poblaciólLos aplicadoflmaterial requeción directa sedel ASQ. Se ea participar ensus hijos a lo 1:reporte de la rconductas delúnicamente, Cl

no pudo ser prcabo durante lí

Antes de aplicar el ASQ (versión enespañol) el instrumento fue adaptq-do a la lengua verná,cula y se remo-vieron preguntas inapropiadas parael contexto para evitar sesgos porrazones culturales y de lenguaje.Por ejemplo, todas las referenciasa bebé/niño se cambiaron al térmi-no "guagua", un término quechuacomúnmente utilizado en la regiónpara bebé o niño. También se eli-minó una pregunta sobre el uso deltenedor porque este utensilIo no esde uso común en ese tipo de co-munidades. En contraste a confiarúnicamente en el informe de lospadres, como es el procedimientomás común para la administracióndel ASQ, el aplicador de la pruebaintentó provocar todas las conduc-tas del niño durante la evaluación,utilizando el procedimiento de la

edades del ASQ,lmidos para cadarrollo. El retraso:e ubica dos des-respor debajo dellado (DS's) (22)e punto de cortedos para cada in-!IASQ.

visita al hogar señalado en el ma-nual del ASQ (22). Este proce-dimiento es más apropiado en unlugar en que el padre no está capa-citado para completar el cuestio-nario por si solo, como fue el casoen la población de nuestro estudio.Los aplicadores llevaron todo elmaterial requerido para la evalua-ción directa señalado en el manualdel ASQ. Se estimuló a las madresa participar en las actividades consus hijos a lo largo de la sesión. Elreporte de la madre respecto a lasconductas del niño fue utilizado,únicamente, cuando una actividadno pudo ser provocada o llevada acabo durante la evaluación.

lASQ (versión ennento fue adaptq-nácula y se remo-napropiadas paraevitar sesgos pors y de lenguaje.lS las referenciasnbiaron al térmi-término quechualado en la regiónTambién se eli-

a sobre el uso delte utensillo no es1 ese tipo de co-mtraste a confiarl informe de losel procedimientola administraciónldor de la prueba:odas las conduc-lte la evaluación,~edimiento de la

Medida de yariablesnutricionales y

sociodemográficas

Se calcularon puntajes z estandariza-dos para medidas antropométricas dedesnutrición crónica y aguda. Estoscálculos utilizaron las referencias delas curvas de crecimiento de los Cen-tros para el Control de Enfermedades(Centers for Disease Control- CDC)/Organización Mundial de la Salud(OMS) 1978, las mismas que son unaestandarización de la versión de 1977del Centro Nacional de Estadísticasde Salud (National Center for HealthStatistics - NCHS) de las curvas re-ferenciales de crecimiento. El puntode corte z para medidas antropométri-cas bajas es dos desviaciones están-dar (DS's) por debajo de la medianareferencial para estos índices. Des-nutrición crónica (ej. talla baja) fuedefinida como bajo puntaje z en tallapara la edad, y desnutrición aguda(ej.marasmo) fue definida como bajopuntaje z en peso para la talla. Lainformación sobre bajo peso al nacer(menos de 2.500 gr.) se obtuvo dela tarjeta de vacunación del niño/a.Cuando la madre no tenía esta tarjeta,se le preguntó directamente a ella. La

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presencia de anemia (si/no) se deter-minó luego de tomar en cuenta la edaddel niño/a y la altitud de la comuni-dad en la que residía (24). La tabla 1presenta los puntos de corte para ane-mia en las comunidades estudiadas.

La estimulación se la evalúo con dosvariables: (1) la atención diaria a cen-tros de cuidado diario (si/no) y (2)el tipo y frecuencia de actividadesde estimulación en las que la madrese involucraba en el hogar con cadaniño en los últimos tres días. Existencentros de cuidado diario en las trescomunidades y son administrados poruna organización no gubernamentallocal (Fundación Casa Campesinade Cayambe) ubicada en Cayambe.Todos los centros siguen un protocoloestandarizado para el currículo, inclu-yendo un programa integral de desa-rrollo, también estandarizado. Cadacentro está dirigido por un educadorentrenado en cuidado de niños y unpromotor entrenado en cuidado para lasalud. El entrenamiento está estanda-rizado para los trabajadores en todoslos centros de cuidado diario que ope-ran en la región bajo el auspicio de laFundación. Para evaluar el desarrollodel niño/a se adaptó un grupo de seiscategorías de una investigación reali-zada en varios países por el Fondo delas Naciones Unidas para la Infancia

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(UNICEF)(25). Las seis categorías deactividades entre la madre y el niño/afueron: (1) leer al niño; (2) contar odibujar con el niño; (3) mirar fotos(de cualquier tipo de medio masivode comunicación), (4) cantar cancio-nes, (5) salir a pasear juntos fuera dela casa, (6) jugar juntos. Cada madrerespondió las preguntas en funciónde las actividades que ella realizabacon el niño/a y no cuando estas acti-vidades eran realizadas con herma-nos mayores, un abuelo, o un vecino.

similar. La edminada comodiscontinua baaños de edad,

Las caracteríslcluyó la comptico, paja, zin110, bloque), L(tierra, madercemento), la c'des (plástico,ladrillo, bloquzada en el hogtanque, lluvia,de baño (nin~servicio higiércidad (si/no) fescala de hagade cero a siet,te al tipo de c(luego se la (pobre (tres o(cuatro a cincte) basada encuartiles.

Las características sociodemográficasincluyeron niveles de educación de lamadre y el padre (ninguna/primariaparcial/primaria completa o secun-daria parcial o completa), edad de lamadre, etnia de la madre (indígena,mestiza, blanca), lengua predomi-nante de la madre (quechua, mezclade español, español) estado civil, in-gresos mensuales (US$150 o menos,US$151-250, o sobre US$250) y tipode construcción de la vivienda. El ni-vel de educación de la madre tambiénfue utilizado para evaluar alfabetismo,ya que la educación de la madre y suaptitud para leer fue correlacionada (r= 0.52, valor P "0.001) así como tam-bién lo fue la educación de la madre yla aptitud para escribir (r = 0.54, valorP "0.001). El nivel de la educacióndel padre fue categorizado de manera

Nosotros tiel nivel sovés de una (texto de esta

1 Breilh J. Nuevos conl

de la toxicología por agrc(presemación de taller). 'Trabajadores del Corte de

s seis categorías demadre y el niño/aniño; (2) contar oo; (3) mirar fotosde medio masivo(4) cantar cancio-~arjuntos fuera demtos. Cada madre;untas en funciónque ella realizabacuando estas acti-ladas con herma-lUelo,o un vecino.

similar. La edad de la madre fue exa-minada como una variable continua ydiscontinua basada en la mediana ("25años de edad, sobre 25 años de edad).

Las características del hogar, que in-cluyó la composición del techo (plás-tico, paja, zinc, teja, cemento, ladri-llo, bloque), la composición del piso(tierra, madera, piedra, teja, ladrillocemento), la composición de las pare-des (plástico, adobe, tapial, cemento,ladrillo, bloque), el tipo de agua utili-zada en el hogar (río, lago, zanja, es-tanque, lluvia, entubada, camión), tipode baño (ninguno, fuera de la casa,servicio higiénico) y acceso a electri-cidad (si/no) fueron resumidas en unaescala de hogar, con posibles puntajesde cero a siete. Esta escala referen-te al tipo de construcción de la casaluego se la categorizó como muypobre (tres o menos), nivel medio(cuatro a cinco), y mejor (seis a sie-te) basada en la distribución de loscuartiles.

sociodemográficasde educación de la(ninguna/primaria

)mpleta o secun-lpleta), edad de lamadre (indígena,lengua predomi-(quechua, mezcla

,1) estado civil, in-US$150 o menos,¡reUS$250) y tipola vivienda. El ni-~la madre tambiénvaluar alfabetismo,tl de la madre y sue correlacionada (r)01) así como tam-Iciónde la madre y,bir (r = 0.54, valor~l de la educaciónorizado de manera

Nosotros también examinamosel nivel socioeconómico a tra-vés de una consideración del con-texto de esta región en particular. I

1 Breilh J. Nuevos conceptos y desacuerdos en la epidemiologíade la toxicología por agroquímicos en la industria de corte de flores(presemaci6n de taller). Taller para el Desarrollo de la Salud de losTrabajadores del Corte de Flores, Quito Ecuador, 23 de agosto, 2001

Construimos una variable represen-tando la posición social ("inserciónsocial") basada en el trabajo del prin-cipal proveedor económico de la fami-lia, ya que la posición social en estaregión depende significativamente deltrabajo que tiene una persona. Lascinco categorías para esta variable fue-ron: (1) trabaja en la industria de flo-res, (2) es un pequeño propietario denegocio, (3) pertenece al ejército,(4)trabaja en trabajos manuales asala-riado/subasalariado (subasalariado detrabajos manuales se refiere a trabajosirregulares o marginales), (5) jubilado.No hay una jerarquía definida enestas categorías, pero trabajar enla industria de las flores es valo-rado y ganan mejores ingresos.

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nales se analizaron en el software EpiInfo's Nut-Stat (Centros de Control deEnfermedad, División de Investiga-ciones e Informática de Salud Pública,Atlanta, Georgia, Estados Unidos).

ReAnálisisestadistico

Se incluyó en123 niños/as eedad (3 a 23 ffiI

el grupo de mases). En la tallas medias del,los dominios dcuencias del npor grupo de edños presentaror110 de comunicdominios, consimilares entremás jóvenes y31.9% respectcon la poblaciéEstados Unidmqueños, en esp'de 24 meses, 1mayor en su merada con los nif12.5%). Los ncamente aquellpresentaron relproblemas, corbajo el punto (Aproximadaméños de los do~sentaron retrasmotricidad fin,la población d

El retraso en el desarrollo se analizóen cada uno de los grupos de edadapropiados (3 a 23 meses y 24 a 61meses) y fue analizado respecto acada uno de los dominios del desa-rrollo evaluados por el ASQ. Paracada grupo de edad de los niños/asse calculó el puntaje medio y la fre-cuencia del retraso en el desarrollo.

El puntaje medio de retraso en el de-sarrollo se comparó a lo largo de todoslos estratos establecidos según cadavariable sociodemográfica y de salud,y las relaciones entre cada covariable ycada uno de los dominios específico dedesarrollo fueron examinadas en cadagrupo de edad aplicando la prueba deXi cuadrado. Dado el relativamentepequeño tamaño de la muestra, se eva-luó tanto las asociaciones significativa(valor P "0.05), como las tendenciassugerentes (valores P 0.06 a 0.10).La base de datos de proceso medianteSPSS 11.5 (SPSS Inc. Chicago, Illi-nois, Estados Unidos) y fue analiza-da en la versión 8 SPSS y SAS (SASInstitute Inc. Cary, North Carolina,Estados Unidos). Los datos nutricio-

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en el software EpilItroS de Control de¡ión de Investiga-a de Salud Pública,Estados Unidos).

Resultados

Se incluyó en el análisis un total de123 niños/as en el grupo de menoredad (3 a 23 meses) y 160 niños/as enel grupo de mayor edad (24 a 61 me-ses). En la tabla No. 2 se presentanlas medias del ASQ para cada uno delos dominios de desarrollo y las fre-cuencias del retraso en el desarrollopor grupo de edad. En general más ni-ños presentaron retraso en el desarro-llo de comunicación que en los otrosdominios, con porcentajes de retrasosimilares entre el grupo de niños/asmás jóvenes y los mayores (35.8% y31.9% respectivamente) comparadocon la población estandarizada de losEstados Unidos. Los niños/as más pe-queños, en especial aquellos menoresde 24 meses, presentaron un retrasomayor en su motricidad gruesa compa-rada con los niños mayores (30.1 % vs.12.5%). Los niños mayores, específi-camente aquellos de 48 meses o más,presentaron retraso en resolución deproblemas, con un puntaje de 73.4%bajo el punto de corte estandarizado.Aproximadamente el 20% de los ni-ños de los dos grupos de edad pre-sentaron retraso en el desarrollo demotricidad fina en comparación conla población de los Estados Unidos.

Se encontraron frecuencias altas tantode anemia (60.4%) como de talla baja(53.4%) en toda la población estudia-da. Los participantes menores de 12meses de edad tenían mayor preva-lencia de anemia (77.4&), 70.9% deniños menores de 36 meses de edadpresentaron aneµlia, y 43.5% de losparticipantes en el estudio de la edadde 36-61 meses presentaron anemia.Sólo 63% de las madres fueron ca-paces de informar el peso al nacer desus hijos. De este 63%, aproxima-damente 11% de los niños nacieroncon bajo peso. En general, más de lamitad (57.8%) de los niños estuvie-ron involucrados en actividades deestimulación en su casa con su madre.Un porcentaje mucho menor de niños(13.6%) experimentaron este tipo deactividades fuera de la casa, específica-mente en un centro de cuidado diario.

La mayoría de madres en esta pobla-ción se identificaron como indígenas(76.6%), a pesar de que la mayoríareportaron al español como su len-gua predominante (88.7%). Más dela mitad de las madres (58.3%) infor-maron estar casadas, y otro 25.4% delas mujeres reportaron que vivían enunión libre. La mayoría de las madresreportaron (59.4%) haber completadola escuela primaria. Alrededor de lamitad de los padres (54.9%) habían

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terminado la primaria, y 27.4% de lospadres tenían estudios parciales o com-pletos de secundaria. Nótese, sin embargo, que el 16.3% de las madresreportaron no tener un esposa/com-pañero en su casa. Cerca del 50% delas madres informaron que tenían uningreso mensual de US$150 o menos.Aproximadamente la mitad de lasmadres también informaron tener unaconstrucción de su casa de nivel me-dio. El trabajo en la industria de lasflores era el trabajo más común delprincipal proveedor económico de lafamilia (38.2%). En la tabla 3 se pre-sentan las características sociodemo-gráficas y de salud de todos los par-ticipantes de la población estudiada.

Para el grupo de niños de 3 a 23 me-ses el bajo peso al nacer, bajo nivel deeducación de la madre y el que el prin-cipal proveedor de la casa sea asalaria-do o subasalariado por trabajo manual,se asociaron con bajo nivel de habili-dades de comunicación de los niños.Retardo en el desarrollo y bajo nivelde educación de la madre se asociaroncon nivel bajo de habilidades de comu-nicación en el grupo de niños mayores.Retraso en el desarrollo de motricidadgruesa se asoció con talla baja y bajopeso al nacer en el grupo más joven,mientras que la asistencia al centro decuidado diario se asoció con mejores

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niveles de desarrollo de motricidadgruesa en el grupo mayor. Bajo pesoal nacer fue la única variable asociadacon bajo nivel de desarrollo en mo-tricidad fina en los niños pequeños;mientras que en los niños mayores conasistencia a centros de cuidado diario,que recibían mayor estimulación en elhogar y con madres de menor edad, seasociaron con puntajes más altos enmotricidad fina. El estado civil de lamadre mostró estar asociado con lashabilidades para resolver problemasen los niños pequeños, presentandolos más bajos puntajes los hijos demadres solteras. En los niños mayo-res resultó estar relacionada la bajaestimulación, madres de más edad, ybajo nivel de educación de la madrecon pobres habilidades para resolverproblemas. Sorprendentemente, ane-mia resultó estar relacionada con me-jores habilidades en comunicación ypara resolver problemas en los niñosmayores. Para el área de desarrollopersonal social, el trabajo asalariadoo subasalariado del principal provee-dor del hogar y la baja estimulaciónse asociaron con pobres habilida-des sociales en los niños pequeños.En el grupo de niños mayores, el hechode participar en menos actividades deestimulación en el hogar estuvo signi-ficativamente asociado con un menordesarrollo de habilidades sociales. No

se encontrarolrrollo neuroc(género, etnia,educación delnivel sociodergreso mensuala tabla 4 aparmedias en loslas característmográficas, é

'ollo de motricidado mayor. Bajo pesoca variable asociada~desarrollo en mo-os niños pequeños;s niños mayores conISde cuidado diario,Irestimulación en el~sde menor edad, seatajes más altos en~l estado civil de laar asociado con lasresolver problemasueños, presentandontajes los hijos deEn los niños mayo-relacionada la bajalres de más edad, ycación de la madrejades para resolverendentemente, ane-elacionada con me-en comunicación yIlemas en los niñosárea de desarrollo

1 trabajo asalariado~lprincipal provee-t baja estimulaciónn pobres habilida-)S niños pequeños.ISmayores, el hechoenos actividades dehogar estuvo signi-iado con un menoridades sociales. No

se encontraron diferencias en el desa-rrollo neuroconductual en función degénero, etnia, preferencia de lengua,educación del padre, o indicadores delnivel sociodemográfico incluyendo in-greso mensual y tipo de vivienda. Enla tabla 4 aparece la distribución de lasmedias en los puntajes del ASQ segúnlas características de salud y sociode-mográficas, estratificados por edad.

Discusión

Este documento es uno de los primerosen estudiar los patrones de retraso enel desarrollo en infantes y niños ecua-torianos que viven en una región ruralmontañosa del país y en considerar losfactores de salud y sociodemográficosque pueden estar asociados al retrasoen el desarrollo. Nuestros resultadossugieren que hay una alta prevalenciade retraso en el desarrollo en esta po-blación. Encontramos que niños de unaño y sobre un año presentaban mayorretraso en comunicación, niños meno-res de dos años mostraban mayor re-traso en el desarrollo de la motricidadgruesa y niños de 4 a 5 años mostra-ban mayor retraso en motricidad finay aptitudes para resolver problemas,al compararlas con la población de losEstados Unidos. Es necesario señalarque sólo la mitad de la población re-portó bajos ingresos mensuales para elmantenimiento del hogar y casi 3)¡ re-portó nivel bajo o medio de construc-ción de la vivienda. Adicionalmente,una mayoría de madres y padres nofueron o no terminaron la educaciónsecundaria. Estos resultados sugierenque nuestra población puede ser dis-tinta a la población comparativa de

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los Estados Unidos debido a nivelessocioeconómicos más bajos y al nivelmás bajo de educación de los padres.Estos resultados también sugieren ni-veles pobres de nutrición de los niñosen esta población, lo que puede influiren el retraso en el desarrollo. La es-timulación, incluyendo la asisten-cia a centros de cuidado diario y unamayor interacción en el hogar entrela madre y el niño, podría apoyar undesarrollo positivo neuroconductual,específicamente en lo relacionado conmotricidad fina y desarrollo social.

En los Estados Unidos se estima queaproximadamente entre el 5 y el 10%de niños presentan retrasos en el de-sarrollo (26). Es escasa la informa-ción sobre desarrollo en los países endesarrollo como el Ecuador. Sin em-bargo, si está disponible informaciónrespecto a la distribución de indica-dores clave sobre retraso en el desa-rrollo neuroconductual, los mismosque pueden ser útiles para estimar elretraso potencial en el desarrollo dela población. Las características desalud de los niños tales como bajopeso al nacer, desnutrición crónicay anemia son indicadores fuer-tes del retraso en el desarrollo.En esta región montañosa y ru-ral del Ecuador, encontramos unporcentaje general de bajo peso

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al nacer de 11%, un poco más bajodel porcentaje nacional estimado de22.6% (14). En las tres comunidadesestudiadas, se encontró una mayorprevalencia de talla baja (53%) quees considerablemente más alta quelas estimaciones nacionales reporta-das de desnutrición crónica del 26%de niños menores de cinco años deedad (15). Finalmente, observamosuna alta - 60% - frecuencia de ane-mia en todos los grupos etáreos. Engeneral, en Ecuador el porcentaje deniños que sufren anemia se estima enun 69% para los niños de 12 meses omenores, 20% a 46% para los niños de36 meses o menores y de 10% a 22%para el grupo de 36-61 meses (15).Así, la alta prevalencia de retraso enel desarrollo en la población estudiadaes consistente con los pobres nivelesde salud y nutrición de los niños dela región, y encontramos las correla-ciones esperadas entre estas caracte-rísticas de salud y retraso en el desa-rrollo, con excepción de la anemia.

contró para la anemicomunicación y rescmas en los niños mayres de niveles en la efueron medidos pue,diendo la relación otares intervinientes qefecto de la anemia

Nuestros resultados sugieren una rela-ción más compleja entre la presenciade anemia y desarrollo neuroconduc-tual en los niños mayores. En general,la dirección esperada de la relación seencontró entre talla baja, bajo peso alnacer y retraso en el desarrollo. Sinembargo, una relación positiva se en-

Otro factor importanóptimo desarrollo dImulación en el hoga:tados indican que unmentó mayor estimua través de una varie(entre la madre y el nihabilidades en el depos de intereaccionedan al niño la oportuhabilidades cognitivción que además apoCuidado diario puedlal niño con un ent,Nuestros resultadosasistencia a cuidadoel desarrollo del nifen motricidad fina )tres comunidades 1

servicios de cuidad,niños de la comunicde cuidado diario tieintegral de desarroldas las áreas del deslas habilidades motcLas diferencias a c

" un poco más bajoacional estimado delas tres comunidades:ncontró una mayoralla baja (53%) quenente más alta quenacionales reporta-

ión crónica del 26%!s de cinco años detlmente, observamos- frecuencia de ane-grupos etáreos. En

,dor el porcentaje deanemia se estima enniños de 12 meses o~6%para los niños de)res y de 10% a 22%~ 36-61 meses (15).llencia de retraso enipoblación estudiadaIII los pobres niveles~iónde los niños demtramos las correla-entre estas caracte-

y retraso en el desa-pción de la anemia.

contró para la anemia con destrezas decomunicación y resolución de proble-mas en los niños mayores. Otros facto-res de niveles en la comunidad que nofueron medidos pueden estar confun-diendo la relación o puede haber fac-tores intervinientes que impactan en elefecto de la anemia en el desarrollo.

los sugieren una rela-~jaentre la presenciaarrollo neuroconduc-nayores. En general,rada de la relación sella baja, bajo peso al:n el desarrollo. Sinación positiva se en-

Otro factor importante y clave para unóptimo desarrollo del niño es la esti-mulación en el hogar. Nuestros resul-tados indican que un niño que experi-mentó mayor estimulación en el hogara través de una variedad de actividadesentre la madre y el niño, logró mayoreshabilidades en el desarrollo. Estos ti-pos de intereacciones de estimulacióndan al niño la oportunidad de adquirirhabilidades cognitivas y de socializa-ción que además apoyan su desarrollo.Cuidado diario puede también proveeral niño con un entorno estimulante.Nuestros resultados sugieren que laasistencia a cuidado diario promueveel desarrollo del niño, especialmenteen motricidad fina y gruesa. En lastres coinunidades estudiadas habíaservicios de cuidado diario para losniños de la comunidad. Los centrosde cuidado diario tienen un programaintegral de desarrollo dirigido a to-das las áreas del desarrollo, incluidaslas habilidades motoras y cognitivas.Las diferencias a causa de la asis-

tencia a cuidado diario así como dela cantidad de actividades de estimula-ción proveídas en el ambiente del hogarrequieren ser consideradas cuando seexaminan los patrones de retraso en eldesarrollo en esta población. Inter-venciones tales como aumentar lainteracción de los padres y la es-timulación en el hogar y el uso deservicios de cuidado diario puedeser efectivos para optimizar el de-sanollo de los niños en la región.

La estimulación recibida en el hogar oen un centro de cuidado diario, puedehaber sido influenciada por otros fac-tores sociodemográficos. Por ejemplo,la cantidad de estimulación que unniño recibió en la casa puede dependerde los horarios de trabajo de los padreso de la cantidad de otras responsabili-dades que la madre tiene en el hogar.Laasistenciaacentrosdecuidadodiarioestuvo altamente correlacionada con elempleo de los padres en la industria delas flores en esta población. Nuestrosresultados sugieren que otros factoressociodemográficos tales como el quela madre tenga estudios parcialeso haya completado la secundaria eingresos más altos para el mante-nimiento del hogar, fueron tambiénimportantes para el logro de un óp-timo desarrollo neuroconductual.

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Existen algunas limitaciones enel uso de una herramienta generalpara evaluación como es el ASQ.A pesar de nuestra adaptación delinstrumento a la lengua vernácula,la adaptación puede no haber sidola óptima para la cultura del sitio dela investigación. Por ejemplo, mu-chas de las preguntas tanto en re-solución de problemas como en lasección de personal-social pedíanal niño repetir un grupo de núme-ros o frases. Timidez y resistenciaa comunicarse con el entrevistadorpueden haber conducido a sobre-estimar el retraso en el desarrollo.Para investigaciones futuras enesta región se debe evaluar cuida-dosamente las secciones del ASQreferentes a las conductas social ycultural. Es necesario validar estasherramientas de desarrollo en estapoblación y en otras culturas simi-lares. Otra limitación de usar elASQ en la población es la falta deinformación comparativa estanda-rizada en el Ecuador. Diferenciasen las condiciones del ambienteque rodea al niño, tales como dife-rencias en los niveles económicosy nutricionales, pueden afectarel desarrollo neuroconductual de

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manera diferente en nuestra pobla-ción en comparación con un niñoque vive en los Estados Unidos;por lo tanto, las comparaciones denuestra información con estánda-res de la población de los EstadosUnidos puede no ser la adecuada ydebe ser interpretada con cautela. Serequiere de estudios para estandari-zar el ASQ u otras herramientas si-milares para evaluar el desarrollo enlos países andinos como el Ecuador.

del Ecuador, medificación de la poblde adecuadas catesición social ("in

En nuestro estudio hubo un consi-derable número de preguntas queno fueron respondidas respecto alpeso al nacer. Sin embargo, nues-tros resultados son consistentescon la información nacional res-pecto a la falta de información delpeso al nacer de los niños a las au-toridades de salud, en la cual sóloaproximadamente el 60% de ma-dres informan o tienen acceso ala información respecto al peso desu hijo al nacer (14). En estudiosfuturos nos gustaría confirmar elpeso al nacer de todos los partici-pantes en el estudio. También nosgustaría dar cuenta de las caracte-rísticas socio antropológicas y cul-turales particulares de esta región

A pesar de estas 1estudio proveemuy necesana re~en el desarrollo ytes sociales y ambdor, sugiriendo qudesarrollo es de glen los infantes yde esta región. :Ebién sugiere quepobre en la salucpecíficamente baj(niveles deficienteto y nutrición, yverso (p.e. exposambiente social yso) que rodea al 1

tribuir al retrasoEste estudio resaltcontinuar centrándel déficit nutriciblaciones de Améresultados de estfzan la informacióUNICEF en su inide mayo 2006, renutricional de los

lte en nuestra pobla-Olracióncon un niñoos Estados Unidos;lS comparaciones delación con estánda-lción de los Estadosno ser la adecuada y·etadaconcautela. Seudiospara estandari-tras herramientas si-aluarel desarrollo enlOS como el Ecuador.

del Ecuador, mediante una estrati-ficación de la población en funciónde adecuadas categorías de la po-sición social ("inserción social").

udio hubo un con si-'0 de preguntas queJOndidasrespecto alSin embargo, nues-'s son consistentesación nacional res-1 de información delle los niños a las au-llud, en la cual sólo:nte el 60% de ma-o tienen acceso arespecto al peso de

~r(14). En estudioslIstaría confirmar elde todos los partici-:tudio. También noslenta de las caracte-tltropológicas y cul-lares de esta región

A pesar de estas limitaciones, esteestudio provee de informaciónmuy necesaria respecto al retrasoen el desarrollo y sus determinan-tes sociales y ambientales en Ecua-dor, sugiriendo que el retraso en eldesarrollo es de gran preocupaciónen los infantes y niños pequeñosde esta región. Este estudio tam-bién sugiere que una condiciónpobre en la salud de un niño, es-pecíficamente bajo peso al nacer yniveles deficientes de crecimien-to y nutrición, y un ambiente ad-verso (p.e. exposición a tóxicos,ambiente social y familiar adver-so) que rodea al niño, puede con-tribuir al retraso en el desarrollo.Este estudio resalta la necesidad decontinuar centrándose en el temadel déficit nutricional en las po-blaciones de América Latina. Losresultados de este estudio refuer-zan la información presentada porUNICEF en su informe de avance,de mayo 2006, respecto al estadonutricional de los niños del mun-

do, el que sugiere que la talla bajay la anemia por deficiencia de hie-rro en las poblaciones de AméricaLatina continua siendo el mayorreto (27). Tomando en cuenta losresultados de este análisis, futurosanálisis podrían explorar los efec-tos en el desarrollo neuroconduc-tual de la exposición a pesticidasasociada a la producción en granescala de la industria agrícola.

En resumen, el desarrollo de los ni-ños es un proceso dinámico que esafectado por numerosos factores,incluyendo el involucramiento delos padres con el niño, las relacionesdel hogar, la salud materna (tanto fí-sica como psicológica), el ambien-te físico y la salud física y mentaldel niño. Es crítico reconocer losdeterminantes multifacéticos en elretraso al investigar sobre poten-ciales factores de riesgo que afec-tan el desarrollo neuroconductual.La información sobre el perfil dela población y la correlación conel desarrollo neuroconductual dadaen el presente estudio, facilitaríauna mejor comprensión de los fac-tores que contribuyen al retraso enel desarrollo neuroconductual delos niños pequeños en el Ecuador.

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