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Factores pronósticos asociados a la

supervivencia en el cáncer de esófago

Autora: Elena Rodríguez Camacho

Tesis doctoral UDC / 2014

Director: Salvador Pita Fernández

Departamento de Medicina1

1 Programa regulado por el RD 1393/2007: Programa de Ciencias de la Salud

PROGRAMA DE CIENCIAS DE LA SALUD - DEPARTAMENTO DE MEDICINA

Don Salvador Pita Fernández, Catedrático de Universidad de A Coruña, del

Área de Conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pública como

Director.

Certifica que el trabajo titulado:

“Factores pronósticos asociados a la supervivencia

en el cáncer de esófago”

Realizado por Dña. Elena Rodríguez Camacho, ha sido realizado bajo mi

dirección y se encuentra en condiciones de ser leído y defendido como tesis

doctoral ante el Tribunal correspondiente en la Universidad de A Coruña.

Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente

En A Coruña, 22 de Mayo de 2014

Fdo. Salvador Pita Fernández

“No hay enfermedades, sino enfermos”

Hipócrates

A mis padres

Agradecimientos

Son muchas las personas que de una u otra forma colaboraron a que pueda

finalizar la escritura de esta tesis, por eso quiero darles las gracias conjuntamente a

todos aquellos que me apoyaron, me ayudaron y me animaron a continuar durante todo

este período.

En primer lugar, agradecer a mi director de tesis, Dr. Salvador Pita Fernández

por darme la oportunidad de realizar este trabajo, por la confianza depositada en mí y

por su esfuerzo y dedicación para que todo llegara a buen puerto.

Una mención especial merecen los pacientes, ya que sin ellos no habría sido

posible la realización de este estudio, así como todos y cada uno de los profesionales

sanitarios que han dedicado su tiempo a su cuidado.

A todo el personal de la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística del

Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), por acogerme siempre

como una más del equipo y darme su cariño y apoyo. Especialmente quiero agradecer a

Beatriz López, Sonia Pértega y Teresa Seoane su ayuda con el análisis de los datos, su

infinita paciencia con mis dudas y por encima de todo su amistad.

Agradecer al servicio de informática del CHUAC su disponibilidad para

proporcionarnos los datos necesarios para la realización del estudio, así como al Servizo

de Epidemioloxía de la Consellería de Sanidade por su ayuda desinteresada

facilitándome los datos de mortalidad de la Comunidad Autónoma. Gracias Alberto

Malvar, Sara Cerdeira y Gael Naveira.

Agradezco a la Fundación Profesor Novoa Santos la beca post-especialización

que me otorgaron con la que finalizar esta tesis en la Unidad de Epidemiología Clínica y

Bioestadística del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña.

A Teresa Jiménez “Jimmy”, Luis Saleta e Inmaculada Gómez “Lali” por

apoyarme desde un principio a realizar este trabajo.

A Nacho por su paciencia durante todo este tiempo, por su apoyo constante en

todos mis retos y por siempre sacarme una sonrisa cuando más lo he necesitado.

Y por último a mi familia. Especialmente a mis padres porque a ellos les debo

todo.

Gracias

Resumen

15 Resumen

Objetivos:

Determinar la incidencia y mortalidad del cáncer de esófago en el Área Sanitaria

de A Coruña

Determinar la evolución clínica, la frecuentación y pruebas complementarias en

el seguimiento de pacientes con cáncer de esófago

Determinar la supervivencia (global, específica y libre de recidiva) de pacientes

con cáncer de esófago

Material y métodos:

Estudio observacional de seguimiento retrospectivo y prospectivo. Se incluyó a

180 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de esófago en el Área

Sanitaria de A Coruña entre los años 2003 a 2008. Se estudiaron variables clínicas del

paciente, variables de comorbilidad, variables relacionadas con la enfermedad, con el

manejo terapéutico y variables relacionadas con el seguimiento del paciente. Se

calcularon tasas crudas y estandarizadas según población mundial de incidencia y

mortalidad, y análisis de tendencias con regresión de joinpoint. El cálculo de la

supervivencia global fue realizado mediante metodología de Kaplan-Meier y el cálculo

de la supervivencia específica y supervivencia libre de recidiva mediante modelos de

riesgos competitivos. Se obtuvo la aprobación del CEIC Galicia (CEIC 2011/372).

Resultados:

La tasa estandarizada de incidencia varió desde 3,61 casos por 100.000

habitantes en el año 2003 a los 2,27 casos por 100.000 habitantes en el año 2008. La

tasa de mortalidad estandarizada varió desde los 1,43 casos por 100.000 habitantes en el

año 2003 a los 0,19 por 100.000 en el año 2011, disminuyendo significativamente a

partir del año 2008.

La probabilidad global de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de

esófago, considerando todas las causas de fallecimiento, fue del 40,0%, 18,0% y 12,4%

al primer, tercer y quinto año respectivamente. Según el análisis multivariado la

probabilidad global de fallecer aumenta al ser mujer (HR (hazard ratio)=2,01;

p=0,004), a mayor puntuación en el Índice de comorbilidad de Charlson (HR=1,21;

p=0,002) y con el estadio IV (HR=1,74; p=0,006). Los pacientes que recibieron

tratamiento quirúrgico y oncológico (quimioterapia y/o radioterapia) fueron los que

presentaron menor probabilidad de fallecer (HR=0,24; p<0,001).

La supervivencia específica fue del 40,2%, 18,1% y 12,4% al primer, tercer y

quinto año respectivamente. Con la metodologia de Kaplan-Meier la supervivencia fue

16 Resumen

discretamente superior tras el tercer año de seguimiento en comparación con la

metodología de riesgos competitivos. En el análisis multivariado los factores de peor

pronóstico fueron ser mujer (HR=1,94; p=0,004), el Índice de comorbilidad de Charlson

(HR=1,17; p=0,021) y la presencia de estadio IV (HR=1,70; p=0,014). Los pacientes

que recibieron tratamiento quirúrgico y oncológico (quimioterapia y/o radioterapia)

fueron los que presentaron menor probabilidad de fallecer (HR=0,23; p<0,001).

En pacientes sometidos a cirugía con intención curativa se detectaron un total de

28 recidivas (50,9%) (recidiva local y/o metástasis de nueva aparición). El 53,6% de

todas las recidivas se detectaron al año de seguimiento y el 82,1% a los dos años. La

mediana del tiempo entre el diagnóstico y la presencia de alguna recidiva fue de 11

meses (rango: 1,8-56).

En pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el número de consultas

realizadas, por año de seguimiento, en el intervalo desde el diagnóstico hasta que se

produce un evento (recidiva, metástasis o nueva neoplasia) no modifica la probabilidad

de supervivencia específica (HR=1,03; p=0,640).

Conclusiones:

Las tasas estandarizadas, tanto de incidencia como de mortalidad, de nuestra

área, fueron muy similares a las nacionales y europeas.

La supervivencia específica del cáncer de esófago es reducida. La metodología

de Kaplan-Meier sobrestima la supervivencia en comparación con la de riesgos

competitivos.

Las variables asociadas a mal pronóstico son el grado de invasión, la

comorbilidad y el género femenino. La administración de cirugía con

quimioterapia y radioterapia es la opción terapéutica que presenta la

supervivencia más elevada.

La mitad de los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa presentan

algún tipo de recidiva tumoral, detectándose la mayor parte de ellas en los dos

primeros años de seguimiento.

Las diferentes estrategias de seguimiento tras el diagnóstico de la enfermedad en

pacientes tratados con cirugía con intención curativa, no modifican el

pronóstico.

17 Resumen Abreviado

Resumen Abreviado

Objetivo: Determinar evolución clínica, estrategias de seguimiento y supervivencia de

pacientes con cáncer esofágico.

Material y métodos: Estudio de seguimiento retrospectivo y prospectivo. Pacientes

diagnosticados en el Área Sanitaria de A Coruña (años 2003-2008; n=180). Análisis de

supervivencia mediante metodología de Kaplan-Meier y modelos de riesgos

competitivos. CEIC Galicia 2011/372.

Resultados: La supervivencia específica fue del 40,2%, 18,1% y 12,4% al primer,

tercer y quinto año respectivamente. Con la metodologia de Kaplan-Meier la

supervivencia fue discretamente superior. Los factores de peor pronóstico fueron ser

mujer (HR (hazard ratio)=1,94), el Score de Charlson (HR=1,17) y el estadio IV

(HR=1,70). Los pacientes con tratamiento quirúrgico y oncológico son los que

presentan menor probabilidad de fallecer (HR=0,23). En pacientes con cirugía curativa

se detectaron un 50,9% de recidivas, el 82,1% a los dos años de seguimiento. El número

de consultas, por año de seguimiento, desde el diagnóstico hasta que se produce un

evento (recidiva, metástasis o nueva neoplasia) no modifica la probabilidad de

supervivencia.

Conclusiones: Las variables asociadas a mal pronóstico son el grado de invasión, la

comorbilidad y el género femenino. La mayor frecuentación a los servicios sanitarios

tras el diagnóstico no se asocia con el pronóstico de la enfermedad.

18 Resumo

Resumo

Obxectivo: Determinar evolución clínica, estratexias de seguimento e supervivencia de

pacientes con cancro esofáxico.

Material e métodos: Estudo de seguimento retrospectivo e prospectivo. Pacientes

diagnosticados na área sanitaria da Coruña (anos 2003-2008; n=180). Análise de

supervivencia mediante metodoloxía de Kaplan-Meier e modelos de riscos

competitivos. CEIC Galicia 2011/372.

Resultados: A supervivencia específica foi do 40,2%, 18,1% e 12,4% ao primeiro,

terceiro e quinto ano respectivamente. Coa metodoloxía de Kaplan-Meier a

supervivencia foi discretamente superior. Os factores de peor prognóstico foron ser

muller (HR (hazard ratio)=1,94), o Score de Charlson (HR=1,17) e o estadio IV

(HR=1,70). Os pacientes con tratamento cirúrxico e oncolóxico son os que presentan

menor probabilidade de falecer (HR=0,23). En pacientes con cirurxía curativa

detectáronse un 50,9% de recidivas, o 82,1% aos dous anos de seguimento. O número

de consultas, por ano de seguimento, dende o diagnóstico ata que se produce un evento

(recidiva, metástase ou nova neoplasia) non modifica a probabilidade de supervivencia.

Conclusións: As variables asociadas a mal prognóstico son o grao de invasión, a

comorbilidade e o xénero feminino. A maior frecuentación aos servizos sanitarios tras o

diagnóstico non se asocia co prognóstico da enfermidade.

19 Abstract

Abstract

Objective

To determine the clinical course, follow-up strategies and survival of oesophageal

cancer patients.

Material and methods

Retrospective and prospective follow-up study. Patients diagnosed in the sanitary area

of A Coruña (years 2003-2008; n=180). Analysis of survival through the Kaplan-Meier

methodology and competing risks survival analysis. CEIC Galicia 2011/372.

Results

The specific survival rate was 40.2%, 18.1% and 12.4% at the first, third and fifth year

respectively. Using the Kaplan-Meier methodology, the survival rate was slightly

higher. Poor prognosis factors were being female (HR (hazard ratio)=1.94), Charlson’s

comorbidity index (HR=1.17) and stage IV tumours (HR=1.70). The probability of

dying decreased with surgical and oncological treatment (HR=0.23). In patients with

curative surgery 50,9% of recurrences were detected, 82,1% of them during the first two

years of follow-up. The number of hospital consultations per year during the follow-up

period, from diagnosis to the appearance of a new event (recurrences, newly appeared

metastasis and neoplasias) did not affect the probability of survival.

Conclusions

The variables associated with a poor prognosis are the extent of tumour invasion, the

comorbidity and being female. Different follow-up strategies after diagnosis do not

affect the prognosis of the disease.

Índice

23 Índice

Resumen............................................................................................... 13

Índice de abreviaturas........................................................................ 27

Índice de figuras.................................................................................. 29

Índice de tablas.................................................................................... 35

1. Introducción………………………………………………….. 41

1.1. Epidemiología del cáncer de esófago………………..................... 43

1.1.1. Incidencia………………………………………………… 44

1.1.2. Mortalidad………………………………………………... 45

1.1.3. Supervivencia…………………………………………….. 46

1.2. Anatomía, Fisiología e Histopatología………..……..…………... 47

1.2.1. Anatomía…………………………………………………. 47

1.2.2. Fisiología…………………………………………………. 48

1.2.3. Histopatología…………………………………………….. 50

1.2.3.1. Histología del esófago…..………………………... 50

1.2.3.2. Lesiones precancerosas...……………………….... 52

1.2.3.3. Patología tumoral…………………………………. 54

1.3. Factores de riesgo…………….…………………………………... 57

1.3.1. Factores de riesgo Carcinoma de Células Escamosas...….. 58

1.3.2. Factores de riesgo Adenocarcinoma.......…………………. 62

1.4. Diagnóstico....................................…………….…………………. 67

1.5. Estadiaje……………………………….…………………………. 71

1.6. Tratamiento………………….………………………………......... 75

1.6.1. Cirugía……………………………………………………. 75

1.6.2. Quimioterapia…………………………………………….. 77

1.6.3. Radioterapia………………………………………………. 78

1.6.4. Quimioradioterapia.......…………………………………... 79

1.6.5. Terapias dirigidas............................................................... 80

1.6.6. Tratamiento endoscópico..................................................... 81

1.7. Seguimiento………………….………………………….…….….. 82

2. Justificación del estudio……………………………………... 85

24 Índice

3. Hipótesis y Objetivos………………………………………… 89

3.1. Hipótesis………………………………………………………….. 91

3.2. Objetivos………………………………………………………….. 93

4. Material y Métodos…………………………………………... 95

4.1. Ámbito…………………………………………………………… 97

4.2. Período…………………………………………………………… 97

4.3. Tipo de estudio…………………………………………………… 97

4.4. Criterios de inclusión……………………………………………... 98

4.5. Criterios de exclusión…………………………………………….. 98

4.6. Justificación del tamaño muestral………………………………... 98

4.7. Estrategia de búsqueda bibliográfica………………………........... 98

4.8. Mediciones……………………………………………………….. 99

4.9. Análisis estadístico……………………………………………...... 105

4.9.1. Tasas crudas, tasas estandarizadas según edad mundial,

análisis de joinpoint............................................................................ 105

4.9.2. Análisis descriptivo………………………………………. 106

4.9.3. Análisis de supervivencia global.......…………………….. 106

4.9.4. Análisis de supervivencia específica y supervivencia libre

de recidiva............................................................................................. 107

4.10. Aspectos ético-legales....…………………………………………. 108

5. Resultados.................................................................................. 111

5.1. Incidencia del cáncer de esófago..................................................... 113

5.2. Mortalidad por cáncer de esófago................................................... 123

5.3. Características generales de la serie................................................ 133

5.3.1. Distribución del cáncer de esófago por años....................... 133

5.3.2. Características sociodemográficas...................................... 134

5.3.3. Características clínicas y anatomopatológicas.................... 144

5.3.4. Características de manejo terapéutico................................. 151

5.3.5. Características de seguimiento............................................ 156

5.3.6. Presencia de recidivas locales, metástasis a distancia y

neoplasias de nueva aparición durante el seguimiento......................... 164

5.4. Análisis de supervivencia................................................................ 167

25 Índice

5.4.1. Supervivencia global........................................................... 167

5.4.1.1. Análisis univariado................................................. 169

5.4.1.2. Análisis multivariado.............................................. 192

5.4.2. Supervivencia específica..................................................... 195

5.4.2.1. Análisis univariado.................................................. 197

5.4.2.2. Análisis multivariado............................................... 223

5.4.3. Supervivencia libre de recidiva........................................... 226

5.4.3.1. Análisis univariado.................................................. 227

5.5. Relación de la frecuentación a los servicios hospitalarios, pruebas

e ingresos en el seguimiento con el pronóstico........................................... 241

5.5.1. Supervivencia global........................................................... 242

5.5.2. Supervivencia específica..................................................... 246

5.5.3. Supervivencia libre de recidiva........................................... 250

6. Discusión.................................................................................... 259

6.1. Incidencia y mortalidad del cáncer de esófago................................ 261

6.2. Características generales de los pacientes estudiados..................... 263

6.3. Supervivencia del cáncer de esófago............................................... 265

6.4. Recidiva del cáncer de esófago....................................................... 271

6.5. Estrategias de seguimiento del cáncer de esófago........................... 274

6.6. Limitaciones del estudio................................................................. 275

7. Conclusiones.............................................................................. 277

8. Bibliografía................................................................................ 281

9. Difusión de resultados.............................................................. 307

9.1. Comunicaciones derivadas del estudio............................................ 309

9.2. Publicaciones derivadas del estudio.........................................…... 311

10. Anexos........................................................................................ 313

10.1. Cuaderno de recogida de datos.................................................…... 315

27

Índice de Abreviaturas

AC Adenocarcinoma

AJCC American Joint Committee on Cancer

ANOVA Análisis de la varianza

ASR (W) Age-Standardised Rate (World) – Tasa estandarizada por edad según

población mundial

B Coeficiente de regresión

CCE Carcinoma de Células Escamosas

CEIC Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia

DT Desviación típica

EGF Epidermal growth factor - Factor de crecimiento epidérmico

EMR Endoscopic mucosal resection - Resección endoscópica de la mucosa

ESMO Sociedad Europea de Oncología Médica

ET Error típico

EUROCARE European Cancer Registry

G Grado de diferenciación histológica

GERD Gastroesophageal reflux disease – Enfermedad por reflujo

gastroesofágico

HR Hazard ratio

IARC Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer

IC 95% Intervalo de confianza al 95%

IC 95% (HR) Intervalo de confianza al 95% del hazard ratio

IGE Instituto Galego de Estatística

IMC Índice de Masa Corporal

INE Instituto Nacional de Estadística

Me Mediana

NCCN National Comprehensive Cancer Network

OMS Organización Mundial de la Salud

OR Odds Ratio

PAC Porcentaje anual de cambio

PET Tomografía por emisión de positrones

QT Quimioterapia

REGAT Registro Gallego de Tumores

RI Rango intercuartílico

RR Riesgo Relativo

RT Radioterapia

SEER National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results

TC Tomografía computerizada

TNM T (Tumor primario), N (extensión ganglionar regional); M (metástasis a

distancia)

VPH Virus del papiloma humano

29

Índice de Figuras

Figura 1 Distribución de defunciones debidas a tumores malignos del esófago.

Galicia año 2008 46

Figura 2 Esquema del tracto digestivo con el esófago resaltado 47

Figura 3 Esquema de la deglución 49

Figura 4 Estructura histológica del esófago 51

Figura 5 Mecanismo de producción del Esófago de Barrett 52

Figura 6 Imagen endoscópica del Esófago de Barrett 52

Figura 7 Carcinoma de Células Escamosas en esófago 55

Figura 8 Adenocarcinoma esofágico de la unión esofagogástrica 55

Figura 9 Esofagograma con contraste baritado 67

Figura 10 Endoscopia tercio superior y medio esofágicos. Esofagitis inespecífica 68

Figura 11 Endoscopia e imagen endoscópica mediante ultrasonidos de tumor

submucoso en el esófago medio 69

Figura 12 Cáncer de esófago, TC con contraste, imagen coronal 69

Figura 13 Adenocarcinoma distal en esófago. Imagen combinada de PET y TC 70

Figura 14 Imagen endoscópica de stent metálico auto expandible en esófago 76

Figura 15 Área de referencia da Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña 97

Figura 16 Tasa cruda de incidencia por 100.000. Mundo: ambos sexos, todas las

edades 113

Figura 17 Tasas de incidencia estandarizadas por edad por 100.000.

Ambos sexos, todas las edades. Mundo 114

Figura 18 Tasas de incidencia estandarizadas por edad por 100.000.

Ambos sexos, todas las edades. Unión Europea 115

Figura 19 Tasas crudas de incidencia por 100.000 habitantes.

Área Sanitaria de A Coruña 2003-2008 116

Figura 20 Tasas de incidencia estandarizadas por edad según población mundial

por 100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña 2003 - 2008 118

Figura 21 Tasas crudas de incidencia Mundo, Unión Europea, España y Área

Sanitaria de A Coruña. Año 2008 119

Figura 22 Tasas de incidencia estandarizadas por edad. Mundo, Unión Europea,

España y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008 119

Figura 23 Porcentaje de Cambio Anual. Tasas de incidencia estandarizadas por

edad. Datos Área Sanitaria de A Coruña (2003-2008) 121

Figura 24 Tasa cruda de mortalidad por 100.000. Mundo: ambos sexos, todas las

edades 123

Figura 25 Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por 100.000.

Ambos sexos, todas las edades. Mundo 124

Figura 26 Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por 100.000.

Ambos sexos, todas las edades. Unión Europea 125

Figura 27 Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes.

Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012 126

30 Índice de Figuras

Figura 28

Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial

por 100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero

2012

128

Figura 29 Tasas crudas de mortalidad Mundo, Unión Europea, España, Galicia y

Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008 130

Figura 30

Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial

Mundo, Unión Europea, España, Galicia y Área Sanitaria de A Coruña.

Año 2008

130

Figura 31 Porcentaje de Cambio Anual. Tasas de mortalidad estandarizadas por

edad. Datos Área Sanitaria de A Coruña (2003-2008) 132

Figura 32 Distribución de cáncer de esófago por años 133

Figura 33 Distribución de la edad en el momento del diagnóstico 134

Figura 34 Edad de los pacientes según sexo 135

Figura 35 Pacientes residentes en municipios sin y con costa 136

Figura 36 Distribución del índice de masa corporal al momento del diagnóstico 138

Figura 37 Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo según el sexo 140

Figura 38 Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo según edad 140

Figura 39 Distribución del Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad 141

Figura 40 Patologías más frecuentes del Índice de comorbilidad de Charlson 143

Figura 41 Síntomas y/o signos más frecuentes presentes en el diagnóstico 144

Figura 42 Localización tumoral 145

Figura 43 Diagnóstico de Anatomía Patológica 146

Figura 44 Distribución del número de casos según el estadiaje TNM 148

Figura 45 Distribución de estadios TNM 149

Figura 46 Estadiaje tumoral TNM codificado según estadio IV 150

Figura 47 Características del manejo terapéutico según edad 153

Figura 48 Características del manejo terapéutico. Estudio según asociación de

tratamientos 154

Figura 49 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento 156

Figura 50 Media e intervalo de confianza al 95% del número de consultas,

pruebas e ingresos durante el seguimiento 157

Figura 51 Pruebas, exploraciones e ingresos por paciente y año de seguimiento 158

Figura 52 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento en pacientes

con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa 159

Figura 53 Pruebas, exploraciones e ingresos por año de seguimiento en pacientes


Figura 54

Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de

esófago hasta que se produce un evento (recidiva local, metástasis o

neoplasia de nueva aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de

último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a

cirugía con intención curativa

162

Figura 55 Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de 163



neoplasia de nueva aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de

último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a

cirugía con intención curativa, por año de seguimiento

Figura 56 Eventos de nueva aparición durante el seguimiento 164

Figura 57 Probabilidad de supervivencia global tras el diagnóstico de

cáncer de esófago (Supervivencia global) 168

Figura 58 Probabilidad de supervivencia según el año de diagnóstico

(Supervivencia global) 169

Figura 59 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.

Análisis según el sexo 171


Análisis según la edad 172


Análisis según antecedentes de tabaquismo y alcoholismo 174

Figura 62 Score de Charlson ajustado por edad según mortalidad global 176


Análisis según pérdida de peso al diagnóstico 178


Análisis según localización tumoral 180


Análisis según diagnóstico de anatomía patológica 182


Análisis según clasificación TNM 183


Análisis según realización de cirugía 185


Análisis según intención quirúrgica 186


Análisis según administración de quimioterapia 187


Análisis según administración de radioterapia 189


Análisis según manejo terapéutico 191

Figura 72 Evolución de los pacientes con cáncer de esófago tras el diagnóstico 195

Figura 73 Comparativa del análisis de la mortalidad específica mediante

metodología de Kaplan-Meier y Análisis de riesgos competitivos 196

Figura 74 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el año de

diagnóstico 197

Figura 75 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según el

sexo 199

Figura 76 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según la

edad 201

Figura 77 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según el

IMC categorizado 203

Figura 78 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según

tabaquismo y alcoholismo 204

Figura 79 Score de Charlson ajustado por edad según mortalidad específica por el

tumor 206


Figura 80 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según Score

de Charlson 207


pérdida de peso al diagnóstico 208


vómitos al diagnóstico 209


localización del tumor 211


diagnóstico de anatomía patológica 213


clasificación TNM 214


realización de cirugía 216


administración de quimioterapia 218


administración de radioterapia 219


manejo terapéutico 222

Figura 90

Probabilidad de recidiva con cáncer de esófago tras el diagnóstico en

pacientes sometidos a cirugía con intención curativa (Análisis de

riesgos competitivos)

226

Figura 91 Probabilidad de recidiva tumoral según el año de diagnóstico (Análisis

de riesgos competitivos) 227

Figura 92 Probabilidad de recidiva tumoral según el sexo (Análisis de riesgos

competitivos) 228

Figura 93 Probabilidad de recidiva tumoral según la edad 229

Figura 94 Probabilidad de recidiva tumoral según el IMC 231

Figura 95 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de reflujo

gastroesofágico 232

Figura 96 Probabilidad de recidiva tumoral según antecedentes de tabaquismo y

alcoholismo 233

Figura 97 Probabilidad de recidiva tumoral según el Score de Charlson ajustado

por edad 235

Figura 98 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de disfagia al

diagnóstico 236

Figura 99 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de pérdida de peso al

diagnóstico 237

Figura 100 Probabilidad de recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía

patológica 238

Figura 101 Probabilidad de recidiva tumoral según clasificación TNM 239

Figura 102 Probabilidad de recidiva tumoral según manejo terapéutico 240

Figura 103 Probabilidad de recidiva tumoral según número de consultas

hospitalarias 253

Figura 104 Probabilidad de recidiva tumoral según número de endoscopias 254

Figura 105 Probabilidad de recidiva tumoral según número de radiografías de tórax 255


Figura 106 Probabilidad de recidiva tumoral según número de TACs 256

Figura 107 Probabilidad de recidiva tumoral según número de ingresos 257

35

Índice de Tablas

Tabla 1 Factores de riesgo de los tumores malignos esofágicos 57

Tabla 2 Estadiaje TNM para el cáncer de esófago 72

Tabla 3 Estadiaje para el Carcinoma de Células Escamosas 73

Tabla 4 Estadiaje para el Adenocarcinoma 74

Tabla 5 Tasas crudas de incidencia por 100.000 habitantes. Área Sanitaria de A

Coruña 2003-2008 117

Tabla 6 Tasas de incidencia estandarizadas por edad según población mundial por

100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña 2003 - 2008 118

Tabla 7 Tasas de incidencia crudas y estandarizadas por edad. Mundo, Unión

Europea, España y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008 120

Tabla 8 Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes.

Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012 127

Tabla 9 Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial por

100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012 129

Tabla 10 Tasas de mortalidad crudas y estandarizadas por edad. Mundo, Unión

Europea, España, Galicia y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008 131

Tabla 11 Modelo de regresión joinpoint para analizar la tendencia de mortalidad

específica por cáncer de esófago 132

Tabla 12 Distribución de cáncer de esófago según año de diagnóstico 133

Tabla 13 Características sociodemográficas 134

Tabla 14 Municipio de residencia de los pacientes según sea con o sin consta 136

Tabla 15 Distribución del municipio de residencia de los pacientes 137

Tabla 16 Características antropométricas 138

Tabla 17 Concordancia entre variable Obesidad según Hª Clínica y según IMC 139

Tabla 18 Distribución de los antecedentes personales de los pacientes 139

Tabla 19 Índice de comorbilidad de Charlson e Índice de comorbilidad de Charlson

ajustado por edad 142

Tabla 20 Distribución de las patologías del Índice de comorbilidad de Charlson 143

Tabla 21 Síntomas y/o signos presentes en el diagnóstico 144

Tabla 22 Localización tumoral y diagnóstico de Anatomía Patológica 146

Tabla 23 Características tumorales al momento del diagnóstico 147

Tabla 24 Estadiaje tumoral TNM al momento del diagnóstico 149

Tabla 25 Estadiaje tumoral TNM codificado e infiltración de vísceras vecinas 150

Tabla 26 Características del manejo terapéutico quirúrgico 151

Tabla 27 Características del manejo terapéutico quirúrgico según el diagnóstico de

anatomía patológica 152

Tabla 28 Características del manejo terapéutico quirúrgico según estadiaje tumoral 152

Tabla 29 Características del manejo terapéutico no quirúrgico 153

36 Índice de Tablas

Tabla 30 Características del manejo terapéutico. Estudio de la asociación de

tratamientos 154

Tabla 31 Características del manejo terapéutico según diagnóstico de anatomía

patológica 155

Tabla 32 Características del manejo terapéutico según estadiaje tumoral 155

Tabla 33 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento 156

Tabla 34 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento por paciente 157

Tabla 35 Pruebas, exploraciones e ingresos por paciente y año de seguimiento 158

Tabla 36 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento en pacientes con

cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa 160

Tabla 37 Pruebas, exploraciones e ingresos por año de seguimiento en pacientes


Tabla 38



neoplasia de nueva aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de último

contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con

intención curativa

162

Tabla 39


esófago hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha

de último contacto, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a

cirugía con intención curativa, por año de seguimiento

163

Tabla 40 Recidivas tumorales locales y su manejo terapéutico 164

Tabla 41 Metástasis de nueva aparición y su manejo terapéutico 165

Tabla 42 Neoplasias de nueva aparición y su manejo terapéutico 166

Tabla 43

Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.

Resumen de las principales fechas postdiagnóstico (Método de Kaplan-

Meier)

167

Tabla 44 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago

según el año de diagnóstico (Método Kaplan Meier) 170

Tabla 45 Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.

Análisis según el sexo 170

Tabla 46 Edad de los pacientes según mortalidad global 171


Análisis según la edad 172

Tabla 48 IMC de los pacientes según mortalidad global 173


Análisis según el IMC 173


Análisis según antecedentes personales 175

Tabla 51 Score de Charlson según mortalidad global 176


Análisis según Score de Charlson 177


Análisis según síntomas al diagnóstico 179


Análisis según localización tumoral 181



Análisis según diagnóstico de anatomía patológica 182


Análisis según clasificación TNM 184


Análisis según manejo quirúrgico 186


Análisis según administración de quimioterapia 188


Análisis según administración de radioterapia 189


Análisis según manejo terapéutico I 190


Análisis según manejo terapéutico II 191

Tabla 62 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox I 192

Tabla 63 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox II 192

Tabla 64 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox III 193

Tabla 65 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo final de Regresión de

Cox 194

Tabla 66 Evolución de los pacientes con cáncer de esófago tras el diagnóstico 195

Tabla 67 Probabilidad de fallecer de los pacientes mediante Análisis de riesgos

competitivos y metodología de Kaplan-Meier 196

Tabla 68 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el año de

diagnóstico (Análisis de riesgos competitivos) 198

Tabla 69 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según el sexo 199

Tabla 70 Mortalidad específica por cáncer de esófago. Análisis según la edad 200

Tabla 71 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según la edad 201

Tabla 72 Mortalidad específica por cáncer de esófago. Análisis según el IMC 202

Tabla 73 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según el IMC

categorizado 203

Tabla 74 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según

antecedentes personales 205

Tabla 75 Mortalidad específica por cáncer de esófago. Análisis según el Score de

Charlson 206

Tabla 76 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según Score de

Charlson 207


características clínicas 210


localización del tumor 212


diagnóstico de anatomía patológica 213


clasificación TNM 215

Tabla 81 Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago. Análisis según manejo

terapéutico quirúrgico 217



administración de quimioterapia 218


administración de radioterapia 220


terapéutico I 221


terapéutico II 222

Tabla 86 Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos I 223

Tabla 87 Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos

II 223

Tabla 88 Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos

III 224

Tabla 89 Análisis multivariado de supervivencia. Modelo final según análisis de

riesgos competitivos 225

Tabla 90 Probabilidad de recidiva en pacientes con cáncer de esófago tras el

diagnóstico en pacientes sometidos a cirugía con intención curativa 226

Tabla 91 Probabilidad de recidiva tumoral según el año de diagnóstico (Análisis de

riesgos competitivos) 227

Tabla 92 Probabilidad de recidiva tumoral según el sexo (Análisis de riesgos

competitivos) 228

Tabla 93 Recidiva tumoral. Análisis según la edad 229

Tabla 94 Probabilidad de recidiva tumoral según la edad 230

Tabla 95 Recidiva tumoral. Análisis según el IMC 231

Tabla 96 Probabilidad de recidiva tumoral según el IMC 232

Tabla 97 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de reflujo

gastroesofágico 233

Tabla 98 Probabilidad de recidiva tumoral según antecedentes de tabaquismo y

alcoholismo 234

Tabla 99 Recidiva tumoral. Análisis según el Score de Charlson 234

Tabla 100 Probabilidad de recidiva tumoral según el Score de Charlson ajustado por

edad 235

Tabla 101 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de disfagia al

diagnóstico 236

Tabla 102 Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de pérdida de peso al

diagnóstico 237

Tabla 103 Probabilidad de recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía

patológica 238

Tabla 104 Probabilidad de recidiva tumoral según clasificación TNM 239

Tabla 105 Probabilidad de recidiva tumoral según manejo terapéutico 240

Tabla 106 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de

seguimiento 242

Tabla 107

Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento, y por año de

seguimiento, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con

intención curativa

243

Tabla 108 Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de

esófago hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha 244




Tabla 109 Análisis multivariado de supervivencia en pacientes con cáncer de

esófago sometidos a cirugía con intención curativa 245

Tabla 110 Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de

seguimiento 246

Tabla 111

Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento, y por año de


intención curativa

247

Tabla 112





248

Tabla 113 Análisis multivariado de supervivencia en pacientes con cáncer de

esófago sometidos a cirugía con intención curativa 249

Tabla 114

Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de


intención curativa

250

Tabla 115





251

Tabla 116

Correlación entre el número de consultas, endoscopias, radiografías de

tórax y TACs realizados por paciente y año de seguimiento hasta el

diagnóstico de la recidiva y el tiempo hasta el diagnóstico de la recidiva

en pacientes sometidos a cirugía curativa.

252

Tabla 117 Probabilidad de recidiva tumoral según número de consultas hospitalarias 253

Tabla 118 Probabilidad de recidiva tumoral según número de endoscopias 254

Tabla 119 Probabilidad de recidiva tumoral según número de radiografías de tórax 255

Tabla 120 Probabilidad de recidiva tumoral según número de TACs 256

Tabla 121 Probabilidad de recidiva tumoral según número de ingresos 257

Tabla 122 Supervivencia del cáncer de esófago en distintos estudios 267

Tabla 123 Factores asociados a la supervivencia del cáncer de esófago en distintos

estudios 270

Tabla 124 Recurrencia de cáncer de esófago en distintos estudios 273

1. Introducción

43 Introducción

1.1. Epidemiología del cáncer de esófago

El cáncer sigue siendo un grave problema de salud pública. A nivel mundial se

detectaron un total de 12,7 millones de nuevos cánceres en el año 2008. Según un

estudio publicado recientemente los cambios demográficos previstos a nivel mundial

supondrán que la incidencia global de cáncer en hombres y mujeres aumente hasta los

20,3 millones en el año 2030, con un incremento neto de alrededor del 60% (1).

Según datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el año 2000 el

cáncer representó la tercera causa de muerte en todo el mundo por detrás de las

enfermedades infecciosas y parasitarias y las enfermedades cardiovasculares. En el año

2011 pasó ya a representar la segunda causa de muerte a nivel mundial, sólo superada

por las enfermedades cardiovasculares (2).

La OMS tomando como punto de partida las causas de muerte del año 2011,

basándose en gran medida en las proyecciones de desarrollo económico y social y

usando las relaciones observadas históricamente entre estas y las tasas de mortalidad

por causas específicas, estimó las causas de mortalidad para los años 2015 y 2030. El

cáncer, según estas estimaciones, será la segunda causa de muerte a nivel mundial

suponiendo un 15,2% del total en el año 2015 y un 18,0% en el año 2030, superada en

ambos años por las enfermedades cardiovasculares (3).

En el año 2004 se inicia en Galicia la creación del Registro Gallego de Tumores

(REGAT), como herramienta de seguimiento y control de la evolución y características

del tratamiento del cáncer en la población gallega, para así disponer de datos fuente de

información no sólo para la investigación epidemiológica sobre los agentes

determinantes del cáncer, sino también para la planificación y evaluación de los

servicios sanitarios de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

En febrero del año 2008 comienza a funcionar en el Complexo Hospitalario de

Ourense como centro piloto, con la colaboración del Servicio de Medicina Preventiva y

la participación de los servicios de Oncología, Anatomía Patológica, Documentación

Clínica, Hematología e Informática, implantándose en Junio del año 2010 el programa

en el mismo complexo de forma pionera en España (4, 5).

44 Introducción

El cáncer de esófago es el octavo cáncer más común de todo el mundo, con

481.645 nuevos casos (3,8% del total) estimados en 2008 (6). Es de dos a cuatro veces

más común en hombres que en mujeres (6-8). La edad habitual de presentación es entre

los 55 y los 70 años, siendo infrecuentes los casos en personas por debajo de los 40

años. Más del 80% de los casos ocurren en países en desarrollo.

1.1.1. Incidencia del cáncer de esófago

Las tasas de incidencia de cáncer de esófago a nivel internacional varían. A

nivel global pueden encontrarse variaciones de hasta 20 puntos en las tasas de

incidencia estandarizadas por edad según la población mundial (ASR(W)); así

encontramos en Mongolia cifras de 18,7 por 100.000 frente a los 0,79 por 100.000 en

Grecia.

En los hombres pueden encontrarse diferencias de hasta 25 puntos dependiendo

del área estudiada (ASR(W) de 22,9 por 100.000 en China comparado con 1,3 por

100.000 en Arabia Saudí) y de cerca de 20 puntos en mujeres (ASR(W) de 13,4 por

100.000 en Tayikistán comparado con 0,4 en Bulgaria) (6, 9).

En la Unión Europea (EU-27), en el año 2008, se estimaron un total de 33.013

nuevos casos (ASR(W) 3,5 por 100.000), 24.697 en hombres (ASR(W) 5,9 por

100.000) y 8.316 en mujeres (ASR(W) 1,4 por 100.000). Las tasas más altas de

incidencia se presentan en Reino Unido (ASR(W) 6,4 por 100.000) e Irlanda (ASR(W)

5,9 por 100.000), mientras que las más bajas fueron las de Chipre (ASR(W) 0,5 por

100.000) y Grecia (ASR(W) 0,8 por 100.000) (6, 10).

España se encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de

incidencia con 2.118 casos en el año 2008 (ASR(W) 2,8 por 100.000), siendo la

incidencia más elevada en hombres con 1.798 casos (ASR(W) 5,2 por 100.000) frente a

los 320 casos en mujeres (ASR(W) 0,7 por 100.000). Dentro de España su incidencia es

más alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco, Asturias, Navarra…)

(11).

45 Introducción

1.1.2. Mortalidad del cáncer de esófago

A nivel mundial el cáncer de esófago supone la sexta causa de muerte por cáncer

con 406.533 muertes en el año 2008 (5,4% del total), siendo las cifras más elevadas en

hombres (67,9% del total).

Las tasas de mortalidad más altas se encuentran para ambos sexos en el este y

sur de África (ASR(W) 22,6 en la República de Sudáfrica en hombres y ASR(W) 12,8

en Malawi en mujeres), y en el este de Asia (ASR(W) 19,9 en hombres y 13,4 en

mujeres en Mongolia), y las tasas más bajas se encuentran en Europa (Grecia ASR(W)

1,3 en hombres y 0,2 en mujeres) y Norte América (EE.UU. ASR(W) 4,9 en hombres y

1,0 en mujeres) (12).

En la Unión Europea, en el año 2008, la tasa global de mortalidad estandarizada

por edad fue de 2,9 por 100.000 habitantes, con 28.758 pacientes fallecidos, siendo

estas cifras superiores en hombres con 21.551 casos (ASR(W) 5,0 por 100.000) frente a

los 7.207 en mujeres (ASR(W) 1,1 por 100.000). En ambos sexos las tasas más elevadas

se encontraron en Reino Unido (ASR(W) 8,6 en hombres vs. 3,1 en mujeres) e Irlanda

(ASR(W) 8,4 en hombres vs. 2,7 en mujeres) y las más bajas en Grecia (ASR(W) 1,3 en

hombres vs. 0,2 en mujeres) y Chipre (ASR(W) 0,9 en hombres vs. 0,0 en mujeres) (6,

10).

España se sitúa a nivel europeo en un término medio con un total de 1.872

fallecidos en el año 2008 (ASR(W) 2,3 por 100.000). La mortalidad fue más elevada en

hombres con 1.606 casos (ASR(W) 4,4 por 100.000) frente a los 266 casos en mujeres

(ASR(W) 0,5 por 100.000).

En la comunidad autónoma de Galicia del total de 29.629 defunciones ocurridas

en el año 2008, un total de 166 (0,56%) fueron debidas a tumores malignos de esófago,

de ellas el 84,34% ocurrieron en hombres (13).

Dentro de Galicia destaca la provincia de A Coruña con un 39,16% de las

defunciones del total de la comunidad (34,94% en hombres y 4,22% en mujeres)

(Figura 1).

46 Introducción

Figura 1: Distribución de defunciones debidas a tumores malignos del esófago.

Galicia año 2008

39,16%

34,94%

4,22%

13,86%

10,84%

3,01%

15,06%

12,05%

3,01%

31,93%

26,51%

5,42%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

Ambossexos

Hombres Mujeres Ambossexos



Hombres Mujeres

Coruña (A) Lugo Ourense Pontevedra

Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la Causa de Muerte 2008

1.1.3. Supervivencia del cáncer de esófago

La supervivencia relativa para el cáncer de esófago según el estudio

EUROCARE-4 (European Cancer Registry) (14) para pacientes diagnosticados entre

1995 y 1999 es del 35,7% (IC95% 33,0 – 38,6) en España y 35,8% (IC95% 35,0 - 36,5)

en Europa al año, y del 9,7% (IC95% 7,9 – 11,9) en España y 11,1% (IC95% 10,5 –

11,6) en Europa a los 5 años.

En función de la etapa tumoral, la tasa de supervivencia relativa a 5 años, según

datos del National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results

(SEER) basados en pacientes diagnosticados con cáncer de esófago entre 2001 y 2007

(7), es de un 37% cuando el tumor está localizado solamente en el esófago, de un 18%

cuando el tumor se ha propagado a ganglios o tejidos cercanos y de un 3% cuando

existen metástasis a distancia.

Las tasas de supervivencia para el cáncer de esófago no separan a los

carcinomas de células escamosas (CCE) de los adenocarcinomas (AC), aunque

usualmente se cree que, en general, los AC tienen un pronóstico ligeramente mejor.

En un estudio publicado en Suecia (15) en el año 2009, realizado sobre 580

pacientes con AC, CCE y AC del cardias, la tasa de supervivencia global a los 5 años

fue de un 12% (IC95% 10 – 15%). En un estudio más reciente (16) realizado en 200

pacientes diagnosticados o tratados de cáncer de esófago o de la unión esofagogástrica

entre enero del año 2003 y diciembre del año 2007 en el País Vasco, se observó una

supervivencia al año, a los 3 años y a los 5 años del 48%, 25% y 21% respectivamente.

47 Introducción

1.2. Anatomía, Fisiología e Histopatología

Dentro de los tumores del tracto digestivo, el esófago es una de las

localizaciones más comunes, por detrás de los tumores colorectales, de estómago e

hígado (6).

1.2.1. Anatomía

En los adultos, el esófago está formado por un tubo muscular que usualmente

mide sobre 30-35 cm de longitud y alrededor de 2-3 cm de ancho en su sección más

pequeña. Se extiende desde la sexta o séptima vértebra cervical hasta la undécima

vértebra torácica (17, 18). A través del mismo pasan los alimentos desde la faringe al

estómago. La palabra esófago es derivada del latín oesophagus que deriva de la palabra

griega oisophagos (οισοφάγος) literalmente "entrar por alimentos" (Figura 2).

Figura 2: Esquema del tracto digestivo con el esófago resaltado

Fuente: Scheme of digestive tract, with esophagus marked. Autor: Olek Remesz.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tractus_intestinalis_esophagus.svg

La distancia existente desde los dientes incisivos hasta la entrada del estómago

es de alrededor de 40 cm.

http://es.wikipedia.org/wiki/Alimento

http://es.wikipedia.org/wiki/Faringe

http://es.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B3mago

http://es.wikipedia.org/wiki/Idioma_lat%C3%ADn

http://es.wikipedia.org/wiki/Idioma_griego

48 Introducción

El esófago está irrigado por diferentes arterias según la porción que recorre:

En el cuello, está irrigado por arterias esofágicas superiores,

ramas de la arteria tiroidea inferior que procede de la subclavia.

En el tórax, por las arterias esofágicas medias, por arterias

bronquiales y las intercostales, que son ramas directas de la aorta.

En el abdomen, por las arterias esofágicas inferiores procedentes

de la diafragmática inferior izquierda y de la arteria gástrica izquierda.

1.2.2. Fisiología

La función esofágica es el transporte del bolo alimenticio desde la boca al

estómago e impedir el reflujo del jugo gástrico (Figura 3).

El esófago en reposo se comporta como un tubo de presión negativa, cerrado en

sus dos extremos por zonas de alta presión. Se distinguen así dos esfínteres: el esfínter

esofágico superior (que separa el esófago de la faringe) y el esfínter esofágico inferior

(que lo separa del estómago). El transporte del bolo alimenticio se lleva a cabo mediante

las ondas peristálticas, entre ambos esfínteres esofágicos.

En general, la deglución puede dividirse en: una fase voluntaria, que inicia el

proceso de deglución; una fase faríngea involuntaria, que consiste en el paso de los

alimentos hacia el esófago a través de la faringe y una fase esofágica, también

involuntaria, que ejecuta el paso de los alimentos desde la faringe al estómago.

Los mecanismos de la fase faríngea de la deglución comprenden: cierre de la

tráquea, apertura del esófago y una onda peristáltica rápida originada en la faringe que

empuja el bolo alimenticio hacia la parte superior del esófago. Todo este proceso dura

menos de 2 segundos.

La función primordial del esófago consiste en conducir con rapidez los

alimentos desde la faringe hasta el estómago, por lo que sus movimientos están

organizados específicamente para cumplir esta función.

El esófago suele desarrollar dos tipos de movimientos peristálticos: primarios y

secundarios. El peristaltismo primario es una simple continuación de la onda peristáltica

http://es.wikipedia.org/wiki/Arteria

http://es.wikipedia.org/wiki/Cuello

http://es.wikipedia.org/wiki/Subclavia

http://es.wikipedia.org/wiki/T%C3%B3rax

http://es.wikipedia.org/wiki/Abdomen

http://es.wikipedia.org/wiki/Peristaltismo

49 Introducción

que se inicia en la faringe y que se propaga hacia el esófago durante la fase faríngea de

la deglución. Esta onda recorre el tramo de la faringe hasta el estómago en 8 a 10

segundos.

Si la onda peristáltica primaria no logra mover hasta el estómago la totalidad del

alimento que ha penetrado en el esófago, se producirán ondas de peristaltismo

secundario debidas a la distensión de las paredes esofágicas provocada por los

alimentos retenidos. Estas ondas persisten hasta que se completa el vaciamiento del

órgano.

Existen unas ondas peristálticas terciarias no propulsivas y que aparecen sobre

todo en edades avanzadas y en pacientes con trastornos motores esofágicos (19).

Figura 3: Esquema de la deglución

Fuente: Elaboración propia. Modificado de “Scheme of digestive tract, with esophagus

marked”. Autor: Olek Remesz.


50 Introducción

1.2.3. Histopatología

1.2.3.1. Histología del esófago

La pared del esófago consta de varias capas (Figura 4):

La mucosa: forma pliegues longitudinales característicos y posee un epitelio

estratificado plano no queratinizado cuyas células más superficiales contienen mucho

glucógeno. A veces en la capa celular más superficial o en las dos capas más

superficiales se encuentran indicios de queratinización. En el estrato basal del epitelio

puede haber células endocrinas y melanocitos. También aparecen células de Langerhans

aisladas. En la lámina propia, que contiene una gran cantidad de fibras elásticas, en el

extremo distal del esófago suelen encontrarse glándulas productoras de moco que son

análogas de las glándulas del primer segmento del estómago, el cardias. La muscular de

la mucosa llama la atención por su grosor y posee células musculares lisas de curso

predominantemente longitudinal; estas células forman una red densa de haces

musculares entre los que también hay fibras elásticas.

La submucosa: contiene muchos vasos sanguíneos. Hay un plexo venoso de

importancia funcional que conduce la sangre hacia el corazón a través de la vena cava

superior y establece anastomosis con las venas gástricas. Las glándulas submucosas en

general se encuentran al comienzo y al final del esófago y producen sobretodo moco,

pero también proteínas como la lisozima. El moco secretado por éstas en la parte

superior del esófago evita la excoriación de la mucosa por los alimentos recién llegados,

mientras que las glándulas cercanas a la unión esofagogástrica protegen a la pared del

esófago frente a la digestión por los jugos gástricos ácidos que a menudo refluyen desde

el estómago hacia la porción inferior del esófago.

La muscular externa: en los 5 cm superiores del esófago la muscular externa está

compuesta por músculo estriado esquelético al ser la primera parte de la deglución un

acto voluntario. Luego sigue una zona de coexistencia de músculo esquelético y

músculo liso en la que el músculo liso predomina. La mitad inferior del esófago sólo

contiene músculo liso. Se encuentra una abundancia relativa de haces de fibras

musculares de curso oblicuo, de modo que la división en músculo circular y

longitudinal puede ser poco clara.

51 Introducción

La adventicia: capa más externa situada por fuera de la muscular externa

formada por tejido conectivo.

Figura 4: Estructura histológica del esófago

1. Mucosa

2. Submucosa

3. Muscular externa

4. Adventicia

5. Músculo estriado

6. Músculo estriado y liso

7. Músculo liso

8. Lámina muscular de la

mucosa

9. Glándulas esofágicas

Fuente: National Cancer Institute. SEER Training Modules.

http://training.seer.cancer.gov/ugi/anatomy/layers.html

Los esfínteres esofágicos superior e inferior son estructuras que apenas pueden

delimitarse en el examen macroscópico. Desde el punto de vista anatómico

microscópico tienen una organización complicada y su neurofisiología está regulada en

una forma compleja. El esfínter superior está compuesto por músculo estriado con la

participación funcional de fibras elásticas. Se encuentra cerrado en forma tónica y se

abre en forma refleja durante el acto de la deglución. El esfínter inferior, también

cerrado en forma tónica, está compuesto por músculo liso y se encuentra inervado por

fibras nerviosas parasimpáticas tanto estimuladoras como inhibitorias e impide el

reflujo y la regurgitación (20, 21).

http://training.seer.cancer.gov/ugi/anatomy/layers.html

52 Introducción

1.2.3.2. Lesiones precancerosas

El esófago de Barrett se ha considerado como lesión premaligna vinculándose

con un incremento de por lo menos 20 veces el riesgo de surgimiento de AC (22-27).

El término esófago o síndrome de Barrett recibe el nombre del Dr. Norman

Barrett (1903–1979), cirujano británico nacido en Australia quien describió el trastorno

en 1957.

Se trata de un cambio anormal de las células, una metaplasia, del epitelio

escamoso del esófago distal por un epitelio columnar con estructuras glandulares

(Figura 5, Figura 6).

Figura 5: Mecanismo de producción del esófago de Barrett

Fuente: Imagen modificada de “Aspirina y enfermedad de Barrett”.

http://www.info-farmacia.com/actualidad/desarrollo-y-conciencia-social/asprina-y-enfermedad-

de-barrett

Figura 6: Imagen endoscópica del esófago de Barrett

Fuente: Endoscopic image of Barrett's esophagus. Autor: Samir.

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Barretts_esophagus.jpg

http://es.wikipedia.org/wiki/1903


http://es.wikipedia.org/wiki/Reino_Unido

http://es.wikipedia.org/wiki/Australia


http://es.wikipedia.org/wiki/Metaplasia

http://www.info-farmacia.com/actualidad/desarrollo-y-conciencia-social/asprina-y-enfermedad-de-barrett

http://www.info-farmacia.com/actualidad/desarrollo-y-conciencia-social/asprina-y-enfermedad-de-barrett

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Barretts_esophagus.jpg

53 Introducción

Existe un amplio acuerdo de que el esófago de Barrett es un proceso patológico

adquirido en cuya realización desempeña un papel fundamental la enfermedad por

reflujo gastroesofágico (GERD) junto con otros factores etiológicos menos importantes

(22, 23, 25, 28-32).

La GERD se caracteriza por la presencia de síntomas crónicos y/o daño en la

mucosa del esófago a causa de un reflujo anormal del contenido del estómago hacia el

esófago. La pirosis y la regurgitación son síntomas típicos de la GERD y un poco

menos frecuentes son la disfagia y el dolor torácico.

La metaplasia de Barrett puede evolucionar hacia el AC a través de etapas

intermedias de displasia leve o grave. Se acepta internacionalmente que cuanto más

largo sea el segmento esofágico con epitelio de Barrett mayor es el riesgo de progresión

a AC. Se ha establecido un límite en 3 cm., de tal manera que si el segmento con

epitelio de Barrett es mayor se reconoce como un segmento largo y por lo tanto con más

riesgo de malignización (33, 34).

Como consecuencia de este riesgo, las áreas en que existe epitelio de Barrett y

en especial cualquier región incluida con irregularidad de la mucosa deben sujetarse a

biopsia de forma amplia. Se ha calculado que la tasa de aparición de cáncer es de 0.5%

por año, aunque las imprecisiones en cuanto a definición y extensión de la metaplasia de

Barrett necesarias para establecer el diagnóstico, contribuyen a la variabilidad y la

inconsistencia de la valoración de este riesgo. El grupo que muestra el riesgo más alto lo

conforman los varones obesos de raza blanca en el sexto decenio de la vida (35-39). Sin

embargo, a pesar de la práctica común, la utilidad de la detección endoscópica y los

programas de vigilancia que pretenden controlar el riesgo del AC no se han establecido

(25, 40).

Un estudio publicado recientemente concluye que el screening en varones de 50

años con síntomas de GERD mediante una nueva técnica denominada “Cytosponge” es

coste-efectivo y reduciría la mortalidad por AC esofágico comparado con aquellos

pacientes a los que no se les realiza el screening (41, 42).

También debe señalarse que no se cuenta con evidencia importante que

confirme que el tratamiento antisecretor agudo o la intervención quirúrgica antirreflujo

induzcan la regresión del esófago de Barrett o prevengan el AC.

Si bien el tratamiento del esófago de Barrett sigue siendo controversial, el dato

de displasia en el epitelio de Barrett, en particular grave, obliga a la intervención

adicional (43). En la displasia de etapa avanzada, además de la tasa elevada de

http://es.wikipedia.org/wiki/Es%C3%B3fago

54 Introducción

progresión a AC, también hay una prevalencia alta de cáncer concomitante que no se

reconoce (44). Se han recomendado tanto esofagectomía, como vigilancia endoscópica

intensiva y ablación de la mucosa (34, 40). Hoy día, la mayor parte de los expertos

recomienda la esofagectomía como tratamiento de la displasia de alto grado en un

paciente saludable en otros sentidos y con riesgo quirúrgico mínimo. Sin embargo, la

esofagectomía muestra una mortalidad que varía entre 3 y 10%, así como morbilidad

sustancial. Esta situación, a la par de la evidencia creciente de la eficacia del

tratamiento endoscópico con instrumentos especiales para ablación mediante

radiofrecuencia, conduce a muchos a elegir esta última opción como alternativa de

preferencia (45, 46).

1.2.3.3. Patología tumoral

El cáncer de esófago se origina en la capa más interna (la mucosa) y crece hacia

fuera (a través de la submucosa y la capa muscular).

Debido a que dos tipos de células pueden cubrir el esófago, existen dos tipos

principales de cáncer de esófago: el Carcinoma de Células Escamosas (CCE) y el

Adenocarcinoma (AC).

El CCE se origina en las células que normalmente cubren el esófago, las células

escamosas, y puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del esófago (Figura 7). Hace

años, el CCE era el tipo más común de cáncer de esófago en los Estados Unidos. Con el

paso del tiempo esto ha cambiado y, en la actualidad, estos cánceres constituyen menos

de la mitad de los cánceres esofágicos en este país aumentando la incidencia de los AC

(47).

55 Introducción

Figura 7: Carcinoma de Células Escamosas en esófago

Fuente: A Late-Stage Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus in a 51-Year-Old Male with

a Known History of Flushing and Alcohol Drinking. Autor: Brooks PJ, Enoch MA, Goldman D,

Li TK, Yokoyama A.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Journal_pmed_1000050_g003_esophageal_cancer.png

?uselang=es

El AC, que ocurre principalmente en la parte inferior del esófago, se origina en

las células glandulares, que normalmente no forman parte del revestimiento interno del

esófago (Figura 8). Antes de que se pueda desarrollar un AC, las células glandulares

tienen que reemplazar un área de las células escamosas, como en el caso del esófago de

Barrett (23-25), que aumenta las probabilidades de padecer cáncer de esófago (26, 48).

Figura 8: Adenocarcinoma esofágico de la unión esofagogástrica

Fuente: Endoscopic image of patient with esophageal adenocarcinoma seen at gastro-

esophageal junction. Autor: Samir. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Esophageal_adenoca.jpg

56 Introducción

En los últimos años la incidencia del AC del tercio distal del esófago y de la

unión esofagogástrica se ha incrementado de forma paralela a la GERD, especialmente

en personas con alto índice de masa corporal (49).

En Galicia, el cáncer de esófago más frecuente es el CCE, según datos aportados

por el Conjunto Mínimo Básico de Datos de altas hospitalarias del Sergas, en el período

2000 a 2004 los CCE superan a los AC en una relación de 8 a 1 (50).

Tanto el AC como el CCE se presentan con clínica similar excepto que el AC

surge mucho más frecuentemente en el esófago distal. La obstrucción del esófago por el

tumor produce disfagia progresiva para sólidos a menudo acompañada con pérdida de

peso. Esto frecuentemente ocurre cuando el diámetro esofágico es menor de 13 mm, lo

que indica enfermedad avanzada. La pérdida de peso es debida a la disfagia con

consecuentes cambios en la dieta y la anorexia relacionada con el tumor. Suele aparecer

también dolor retroesternal o una sensación de ardor o quemazón (pirosis).

Regurgitación de saliva o alimentos contaminados por las secreciones gástricas también

pueden ocurrir en pacientes con enfermedad avanzada. La ronquera puede ocurrir si el

nervio laríngeo recurrente es invadido.

La pérdida crónica de sangre gastrointestinal de cáncer de esófago es común y

puede llevar a anemia por deficiencia de hierro. Sin embargo, los pacientes rara vez

notan melenas, hematemesis o sangre en la comida regurgitada. Del mismo modo, la

presencia de hemorragia gastrointestinal superior aguda es rara y es debida a que el

tumor erosiona dentro de la aorta y de las arterias pulmonares y bronquiales.

Las fístulas traqueoesofágicas son una complicación tardía del cáncer de

esófago, presentando tos persistente o neumonías frecuentes. Esta complicación

conlleva una esperanza de vida que suele ser inferior a cuatro semanas.

57 Introducción

1.3. Factores de riesgo

Distintos factores han sido aceptados a nivel mundial como factores de riesgo

para el cáncer de esófago en función del tipo histopatológico detectado tal y como se

muestra en la Tabla 1 y se describen a continuación.

Tabla 1: Factores de riesgo de los tumores malignos esofágicos

Carcinoma de células escamosas (CCE) Adenocarcinoma (AC)

Factores demográficos y socioeconómicos

Sexo masculino

Raza negra o asiática

Nivel socioeconómico bajo

Tabaquismo y alcoholismo

Factores dietéticos

Alimentos con compuestos N-nitrosos

Mascar nuez de areca junto a la hoja de

betel

Ingesta de bebidas y alimentos a altas

temperaturas

Baja ingesta de frutas y verduras

Enfermedad esofágica basal

Acalasia

Lesión esofágica cáustica

Gastrectomía previa

Gastritis atrófica

Virus del papiloma humano

Tilosis

Uso de Bifosfonatos orales

Historia de cáncer del tracto aéreo-digestivo

superior

Deficiente higiene oral

Factores demográficos y

socioeconómicos

Sexo masculino

Raza caucásica

Enfermedad por reflujo

gastroesofágico

Tabaquismo

Obesidad

Polimorfismos del factor de

crecimiento epidérmico

Infección por Helicobacter Pylori

Incremento de la exposición esofágica

al ácido (Sd. Zollinger-Ellison)

Uso de fármacos que disminuyen la

presión del esfínter esofágico inferior

Colecistectomía

Alimentos con compuestos N-nitrosos

Fuente: elaboración propia

http://es.wikipedia.org/wiki/Piper_betle

58 Introducción

1.3.1. Factores de riesgo Carcinoma Células Escamosas

Las diferencias encontradas a nivel mundial en las tasas de CCE esofágico han

proporcionado información acerca de los factores de riesgo asociados con esta

enfermedad.

1.3.1.1. Factores demográficos y socioeconómicos

El CCE esofágico es de 2 a 3 veces más común en hombres (51-56), así como en

población de raza negra (51, 56, 57).

Un nivel socioeconómico bajo se ha visto asociado con CCE esofágico en

diversos estudios a nivel mundial (57-62).

1.3.1.2. Tabaquismo y alcoholismo

En los Estados Unidos, Europa Occidental y otras regiones del mundo, el hábito

de fumar cigarrillos y el consumo de alcohol son riesgos importantes para el CCE

esofágico (63-66). El consumo de cigarros está también convirtiéndose en un factor de

riesgo mayor en Asia, ya que el tabaquismo está ganando popularidad (52, 61, 67, 68).

Un incremento en el riesgo de CCE esofágico se ha asociado con el hábito de

fumar puros y pipa, aunque la magnitud del riesgo encontrada sea menor que con los

cigarrillos (69-71).

El tipo y la cantidad de bebidas alcohólicas consumidas pueden afectar al riesgo

de CCE esofágico. El consumo de bebidas como el aguardiente puede tener un riesgo

más elevado que el vino o la cerveza; sin embargo, la cantidad acumulada de alcohol

más que el tipo es probablemente más importante (64, 72).

1.3.1.3. Factores dietéticos

En Asia han sido descubiertas varias asociaciones dietéticas con el CCE

esofágico. Alimentos que contienen compuestos N-nitroso (sustancias con gran

potencial mutagénico y carcinogénico que pueden ser generados durante el proceso

inflamatorio de la mucosa gástrica) se han visto implicados (53, 73, 74). Ciertos tipos de

vegetales en vinagre y otros alimentos consumidos en zonas endémicas de alto riesgo

59 Introducción

son ricos en compuestos N-nitroso (75).

Mascar nuez de areca envueltas en hoja de betel, hábito muy extendido en

algunas regiones de Asia, se ha visto también implicado en el desarrollo del CCE (67),

por la producción de fibrosis de la submucosa oral debida a la liberación del alto nivel

de cobre presente en la nuez de areca (76, 77).

La ingesta de bebidas y comidas a altas temperaturas puede incrementar el

riesgo de cáncer de esófago mediante el daño térmico causado en la mucosa esofágica

(53, 78-80).

Otros factores dietéticos se han visto asociados con el riesgo de cáncer de

esófago, aunque la mayoría de los estudios provienen de áreas con una alta frecuencia

de CCE, entre ellos cabe destacar que la ingesta de frutas y verduras puede reducir

significativamente el riesgo de CCE (81-83).

1.3.1.4. Enfermedad esofágica basal

La presencia de enfermedades esofágicas específicas basales, como la acalasia y

las lesiones cáusticas, incrementan el riesgo de CCE esofágico.

La acalasia es un trastorno de la motilidad del esófago caracterizada por pérdida

de motilidad en el esófago distal e incapacidad para relajarse del esfínter esofágico

inferior al deglutir, esto puede derivar en la retención y fermentación de la comida en el

esófago, lo que conlleva un aumento de la inflamación, hiperplasia del epitelio,

displasia y finalmente, en algunos pacientes, CCE esofágico (53, 84, 85).

Las lesiones cáusticas del esófago, producidas tanto por ácidos (ej. Ácido

clorhídrico) como por álcalis (ej. Lejía), son precursoras del 1-4% de los CCE

esofágicos, siendo el pronóstico en estos casos mejor debido a que estos pacientes

suelen ser más jóvenes, presentan la sintomatología obstructiva de forma más temprana

debido a que el esófago ya está previamente estrechado y la estenosis está rodeada de

tejido cicatricial con lo que se impide una diseminación temprana (86, 87).

1.3.1.5. Gastrectomía previa

Los pacientes que han sido sometidos a una gastrectomía previa pueden

presentar un riesgo elevado de CCE esofágico debido a que es común la presencia de

60 Introducción

reflujo duodenogastroesofágico. Este reflujo se cree que tiene efectos carcinógenos

sobre el esófago (88-90).

1.3.1.6. Gastritis atrófica

La gastritis atrófica, inflamación de la pared interna del estómago asociada con

la pérdida de las glándulas presentes en el epitelio, y otras condiciones que causan

atrofia gástrica están asociadas con un riesgo de dos a tres veces mayor de presentar

CCE esofágico (91, 92). Debido a que las glándulas gástricas desaparecen, la secreción

del ácido se reduce, lo que resulta en una proliferación de las bacterias en el estómago

que pueden aumentar la producción de carcinógenos como las nitrosaminas y el

acetaldehído lo que explicaría la asociación entre la atrofia gástrica y las neoplasias

esofágicas.

1.3.1.7. Virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano (VPH) (particularmente los serotipos 16 y 18) es

causa necesaria para el cáncer cervical y juega un papel importante en la etiología del

cáncer de vulva, ano, pene y cavidad orofaríngea. Sin embargo, la evidencia de

asociación entre el VPH y el CCE esofágico no es concluyente.

Dos enfoques principales han sido empleados para investigar el posible papel del

VPH en el cáncer esofágico: la búsqueda de ADN de VPH en tumores usando la

reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la comparación entre casos y controles de

la presencia de anticuerpos anti-VPH. Mientras varios estudios no han encontrado

evidencia de VPH en los tumores esofágicos (93, 94), otros sí la han detectado (95, 96).

La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), en vista

de la falta de consistencia de los resultados, concluyó que la evidencia epidemiológica

de una asociación entre el VPH y el cáncer de esófago es inadecuada (97).

1.3.1.8. Tilosis

La tilosis es una enfermedad hereditaria y muy poco frecuente que causa un

crecimiento excesivo de la piel de la palma de las manos y las plantas de los pies. El

61 Introducción

tipo hereditario de modo autosómico dominante, denominado síndrome de Howel-

Evans, se ha asociado a una alta tasa de CCE esofágico (98-100).

1.3.1.9. Uso de bifosfonatos orales

El uso de bifosfonatos orales, comúnmente empleados para tratamientos como la

osteoporosis, se ha visto asociado con efectos adversos en el tracto gastrointestinal alto

tales como náuseas, vómitos, dolor epigástrico y dispepsia. Estos efectos adversos se

deben a la irritación de la mucosa del tracto gastrointestinal superior causada por los

bifosfonatos. Múltiples estudios han intentado demostrar la asociación entre el uso de

los bifosfonatos orales y el riesgo de cáncer de esófago, aunque la evidencia continúa

siendo débil (101-104).

1.3.1.10. Historia de cáncer del tracto aéreo-digestivo superior

Distintos estudios han descrito una asociación entre la presencia actual o pasada

de CCE de la cabeza y cuello (ej. Cavidad oral, orofaringe, hipofaringe o laringe), de

pulmón o el esófago con CCE esofágico sincrónico o metacrónico(105-108). Esto

probablemente refleja la presencia de factores de riesgo similares como el tabaquismo o

el alcoholismo, aunque en los últimos años la presencia del VPH se ha visto también

asociada (105).

1.3.1.11. Deficiente higiene oral

Diferentes estudios han demostrado la hipótesis de que una deficiente higiene

oral con cambios en la flora microbiana, así como la pérdida dental, incluso después de

ajustar por múltiples posibles factores confusores como el consumo de tabaco y alcohol,

puede ser un riesgo potencial para el CCE esofágico (109-111). En un reciente estudio

realizado en Kashmir, en el norte de la India, se encontró una asociación inversa entre la

higiene dental y el riesgo de CCE esofágico, viéndose que lavarse los dientes al menos

una vez al día presenta una Odds Ratio (OR) de 0,44 respecto a no lavárselos nunca

(109).

62 Introducción

1.3.2. Factores de riesgo Adenocarcinoma

La incidencia de AC se ha incrementado rápidamente en los Estados Unidos y

la mayoría de los países occidentales durante las últimas décadas (112-115). En la

población masculina de raza blanca de los Estados Unidos, la incidencia de este tumor

está aumentando más rápidamente que la de cualquier otro, iniciándose este aumento a

mediados de la década de 1970 (112, 113). Algunos informes recientes han sugerido

que el aumento de la incidencia puede haber tocado techo en la última década (47, 116),

pero una actualización completa con patrones globales de AC, incluyendo el año 2008,

reveló que el aumento continúa a un ritmo aparentemente similar (113), y la más

reciente actualización de su incidencia en los Estados Unidos, incluyendo el año 2009,

concluyó un aumento continuo (112). Por otra parte, el aumento también se ha visto en

cohortes más recientes, lo que sugiere que la incidencia de AC seguirá aumentando,

aunque más lentamente, en las próximas décadas (115).

Algunas razones para el rápido aumento de su incidencia, como se detallan a

continuación, incluyen el aumento de la prevalencia de reflujo gastroesofágico y la

obesidad, combinado con la disminución de la prevalencia de infección por

Helicobacter pylori.

1.3.2.1. Factores demográficos y socioeconómicos

La incidencia de AC esofágico es de 6 a 10 veces superior en hombres que en

mujeres (8, 55, 117). Los factores responsables de esta disparidad no han sido

claramente definidos, aunque se cree que no están exclusivamente asociados con

cambios en los factores de riesgo conocidos (118).

Recientes estudios sugieren que distintos factores hormonales juegan un papel

importante en las diferencias de sexo encontradas en la incidencia de AC esofágico. Un

reciente estudio publicado con datos del SEER de los años 1973 a 2008, llevado a cabo

para evaluar la hipótesis de que la exposición a estrógenos podría explicar la disparidad

de sexo en el AC esofágico, determinó que la incidencia de AC esofágico en hombres es

superior, siendo la tasa hombre-mujer mayor en el grupo de edad de 50-54 años. Se

observó que esta diferencia disminuye en edades superiores donde las tasas de

incidencia ajustadas por edad en mujeres postmenopáusicas mayores de 80 años

63 Introducción

aumentan de forma continuada a diferencia de las de los hombres de la misma edad. Los

autores concluyen que las mujeres durante los años reproductivos y principios de los

años post-menopáusicos están, de alguna manera, protegidas y presentan menos

probabilidades de desarrollar cáncer de esófago hasta edades posteriores donde la

exposición prolongada a bajos niveles de estrógeno aumentan el riesgo de AC (117).

La incidencia del AC esofágico varía considerablemente según la raza y el

grupo étnico, así es hasta cinco veces más común en los hombres blancos en

comparación con los hombres negros (tasas de 3,7 vs 0,8 respectivamente), y dos veces

más común en los blancos no-hispanos en comparación con los hispanos (tasas de 5,0 vs

2,8 respectivamente) dentro de los Estados Unidos (56, 57, 119). Resultados similares

fueron también encontrados en estudios europeos (57).

1.3.2.2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La mayoría de los AC de esófago se originan en una región de metaplasia de

Barrett debida a la GERD (23-26, 48). Un reciente metaanálisis concluye que los

síntomas semanales de reflujo gastroesofágico incrementan el riesgo de AC de esófago

en hasta cinco veces (OR 4,92; IC95% 3,9-6,22), mientras que los síntomas diarios

aumentan el riesgo en siete veces (OR 7,4; IC95% 4,94-11,1) (120). El riesgo

aumentado de desarrollar AC esofágico persiste incluso después de realizar cirugía

antireflujo (121).

1.3.2.3. Tabaquismo y alcoholismo

Fumar aumenta el riesgo de AC, especialmente en pacientes con esófago de

Barrett (122, 123). Se determinó que el riesgo de padecer AC de esófago era casi dos

veces superior en fumadores (OR 1,96; IC95% 1,64-2,34), según el análisis de 10

estudios poblacionales de casos y controles y dos estudios de cohortes del Consorcio

Internacional de Esófago de Barrett y Adenocarcinoma de Esófago (122).

Existe una asociación directa del riesgo de AC esofágico tanto con el número de

cigarrillos/día como con la duración del hábito tabáquico (124), también se ha visto que,

en comparación con los fumadores actuales, una larga interrupción del hábito tabáquico

64 Introducción

se asocia con un descenso en el riesgo de padecer AC esofágico, aunque no al nivel de

los no fumadores (122).

El consumo de alcohol es un claro factor de riesgo para el CCE esofágico, como

previamente se ha comentado, pero la asociación con el AC esofágico aún no está clara.

Recientes estudios han concluido que no existe asociación entre el consumo de alcohol

y el riesgo de AC esofágico, incluso en los niveles más altos de consumo (125, 126).

1.3.2.4. Obesidad

La obesidad se ha relacionado con el AC esofágico (30, 127, 128). Un reciente

metaanálisis, basado en 22 estudios, identificó un riesgo de AC esofágico de 1,87

(IC95% 1,61-2,17) para Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 y 30 kg/m2, para

IMC≥ 30 kg/m2 un riesgo de 2,73 (IC95% 2,16-3,46) y un riesgo de 1,13 (IC95% 1,11-

1,16) por cada 5 kg/m2 de aumento en el IMC (129).

El perímetro abdominal (más que el IMC) parece ser un predictor de enfermedad

más fuerte, varios estudios han concluido que el aumento del diámetro abdominal

conlleva un riesgo de AC esofágico más de 2 veces superior (130).

1.3.2.5. Polimorfismos del factor de crecimiento epidérmico

(EGF)

El EGF tiene un importante papel en la proliferación y restitución epitelial,

mediante mecanismos involucrados en la defensa del epitelio esofágico frente al ácido,

manteniendo la integridad del epitelio y permitiendo una rápida reparación tras sufrir un

daño de la mucosa.

Una disminución de la expresión genética de EGF, que conlleva una reducción

en la protección de la mucosa, aumenta el riesgo de desarrollo de AC esofágico(131),

particularmente en pacientes con esófago de Barret (132).

1.3.2.6. Infección por Helicobacter Pylori

El Helicobacter Pylori (bacteria gram-negativa que coloniza el estómago

humano), y especialmente el gen cagA (que codifica para una de las proteínas de

65 Introducción

virulencia mayoritarias en H. pylori) se han visto asociados de forma inversa con el

riesgo de AC esofágico.

Recientes estudios han determinado que existe una relación inversa entre la

presencia de H. pylori y el AC esofágico, que esta relación está presente en regiones

geográficas muy dispersas y que el efecto parece estar esencialmente relacionado con

cepas cagA+ (133-136). Esta relación se vio que era independiente de distintos

modificadores genéticos y ambientales (137).

1.3.2.7. Incremento de la exposición esofágica al ácido (Sd.

Zollinger-Ellison)

Los pacientes con estados de hipersecreción de ácido (como el síndrome de

Zollinger-Ellison (138)) u otras enfermedades que están asociadas con el reflujo

gastroesofágico (como la miotomía quirúrgica, la dilatación con balón del esfínter

esofágico inferior o la esclerodermia (139)), pueden estar en mayor riesgo de AC

esofágico.

1.3.2.8. Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter

esofágico inferior

La asociación del reflujo crónico con el desarrollo de AC esofágico sugiere que

los fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior, como los

antagonistas del calcio, benzodiacepinas y medicaciones contra el asma, pueden ser un

factor de riesgo para el esófago de Barret y posiblemente para el AC (140). Sin

embargo, la evidencia de esta asociación sigue siendo débil (141, 142).

1.3.2.9. Colecistectomía

Un mayor riesgo de exposición esofágica a la bilis tras una colecistectomía

puede conducir a un aumento del riesgo de AC esofágico (143, 144). Un estudio de

cohortes realizado en Suecia entre el año 1965 y el 2008 determinó un riesgo de AC

esofágico tras la colecistectomía de 1,29 (IC95% 1,08-1,53), viéndose que el riesgo

aumentaba al aumentar los años tras la cirugía (143).

66 Introducción

1.3.2.10. Alimentos con compuestos N-nitrosos

Como se señaló anteriormente, la exposición a compuestos nitrosos derivados de

la dieta se ha relacionado con la carcinogénesis. Las principales fuentes dietéticas de

estos compuestos son los embutidos, pescado y verduras en vinagre, y productos

alimenticios secados usando métodos de fuego directo (145, 146). Los mecanismos por

los cuales esto puede ocurrir no están aún bien definidos.

Los datos epidemiológicos sugieren que la aspirina y otros antiinflamatorios,

que inhiben la ciclooxigenasa, podrían proteger contra el desarrollo de cáncer de

esófago, especialmente en el esófago de Barrett (141, 147, 148), aunque por el momento

no está demostrado su uso como agentes quimiopreventivos (149, 150).

67 Introducción

1.4. Diagnóstico

El cáncer de esófago en etapas tempranas generalmente es asintomático. La

mayoría de los pacientes, por lo tanto, se encuentran en etapas avanzadas cuando el

diagnóstico se realiza, siendo la disfagia el síntoma más común. La disfagia asociada

con el cáncer de esófago clásicamente se ha descrito como disfagia persistente que

progresa de sólidos a líquidos, sin embargo, cualquier paciente con disfagia por encima

de los 40 años de edad debe aumentar la sospecha de cáncer de esófago.

Para el diagnóstico del cáncer de esófago se ha empleado durante mucho tiempo

como principal prueba de imagen el esofagograma con contraste baritado (Figura 9),

pero su papel ha sido desplazado por la endoscopia digestiva alta (esofagoscopia) (151).

Figura 9: Esofagograma con contraste baritado

Fuente: Normaler Schluckakt in der Barium-Breischluck-Untersuchung. Autor: Hellerhoff.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Normaler_Schluck-22.jpg

68 Introducción

La esofagoscopia ha sido complementada por la ultrasonografía o ecografía con

punción-aspiración con aguja fina para toma de biopsias, convirtiéndose las dos en el

método principal para el diagnóstico de estos tumores (Figura 10). La endoscopia puede

proporcionar una descripción visual completa de las características del tumor

incluyendo la longitud, la ubicación en relación a la unión esofagogástrica y una

descripción de cualquier posible extensión en el cardias gástrico. La presencia, longitud

y localización de cualquier área de metaplasia en el esófago debería también ser

descubierta. La biopsia debe ser obtenida al mismo tiempo que se realiza la endoscopia;

la toma de varias biopsias aumentará la precisión diagnóstica del estudio. La biopsia de

las áreas necróticas o fibróticas debe ser evitada.

Figura 10: Endoscopia tercio superior y medio esofágicos. Esofagitis inespecífica

Fuente: Fuente propia

La citología con cepillo puede ser útil en los casos de estenosis donde las

biopsias convencionales pueden ser difíciles de obtener. En situaciones donde la biopsia

o el cepillado estándar no conllevan un diagnóstico si existe alta sospecha, la

ultranosografía endoscópica debe ser considerada (Figura 11). Toda aquella lesión que

no sea la lesión primaria, pero que también sea sospechosa de malignidad debe ser

biopsiada (152).

69 Introducción

Figura 11: Endoscopia e imagen endoscópica mediante ultrasonidos de tumor

submucoso en el esófago medio

Fuente: Endoscopy and radial endoscopic ultrasound images of submucosal tumour in mid-

esophagus. Autor: Samir. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Mid_esophageal_mass.jpg

Otras pruebas complementarias usadas de rutina en el diagnóstico de estos

tumores son las tomografías computerizadas (TC) tanto de tórax como de abdomen, que

se suelen utilizar para asegurar el estadio correcto del tumor previo al tratamiento

(Figura 12).

Figura 12: Cáncer de esófago, TC con contraste, imagen coronal

Fuente: Esophageal cancer, CT scan with contrast, coronal image. Autor: Tdvorak.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tumor_Esophagus2.jpg

70 Introducción

Para aquellos casos en que existan dudas razonables y no se hayan podido

estadiar completamente por TC o por endoscopia con ecografía, se utiliza la tomografía

por emisión de positrones (PET) (153) (Figura 13).

Figura 13: Adenocarcinoma distal en esófago. Imagen combinada de PET y TC

Fuente: Adenocarcinoma distal in esophagus. Autor: HildeErling.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Combined_PET_CT_image.jpg

Actualmente, ninguna organización profesional en los Estados Unidos

recomienda realizar pruebas de detección para el cáncer de esófago en el público

general (154, 155). Sin embargo, a las personas que tienen un alto riesgo de cáncer de

esófago, como aquellas con esófago de Barrett, a menudo se les brinda un seguimiento

minucioso para identificar cánceres en etapa temprana y precánceres.

71 Introducción

1.5. Estadiaje

Como se señaló anteriormente, el pronóstico del cáncer de esófago se asocia

fuertemente con su estadiaje. Un estadiaje clínico preciso es fundamental para estimar el

pronóstico y la selección de una estrategia de tratamiento adecuada.

Poca duda existe que el CCE y el AC esofágicos representan dos enfermedades

diferentes con patogénesis, epidemiología y resultados propios. En reconocimiento de

estas diferencias, el sistema de estadificación más reciente, American Joint Committee

on Cancer Staging Manual 7th del año 2010, proporciona grupos de estadificación

separados (con definiciones similares para el tumor (T), la extensión ganglionar (N) y

las metástasis (M)) para el CCE y el AC esofágicos y de la unión esofagogástrica (156,

157).

Los tumores cuyo epicentro se sitúe dentro de 5 cm desde la unión

esofagogástrica y se extienda hacia el esófago se incluyen dentro de esta clasificación,

mientras que los tumores con un epicentro dentro de 5 cm desde la unión

esofagogástrica pero sin extensión hacia el esófago se clasifican como tumor gástrico.

Las características establecidas según esta clasificación se recogen en la Tabla 2.

72 Introducción

Tabla 2: Estadiaje TNM para el cáncer de esófago

Tumor primario (T)

TX: no puede evaluarse

T0: no evidencia de tumor primario

Tis: alto grado de displasia

T1: invade lámina propia, muscular de la mucosa o submucosa

T1a: invade lámina propia o muscular de la mucosa

T1b: invade submucosa

T2: invade muscular propia

T3: invade túnica adventicia

T4: invade estructuras adyacentes

T4a: cáncer resecable invade pleura, pericardio o diafragma

T4b: cáncer no resecable invade aorta, vértebras, tráquea, etc

Extensión ganglionar regional (N)

NX: no puede evaluarse

N0: no hay ganglios

N1: 1 o 2 ganglios

N2: 3 a 6 ganglios

N3: ≥ 7 ganglios

Metástasis a distancia (M)

M0: no metástasis a distancia

M1: metástasis a distancia

Grado de diferenciación histológica (G)

GX: no puede evaluarse

G1: bien diferenciado

G2: moderadamente diferenciado

G3: pobremente diferenciado

G4: indiferenciado

Localización tumoral basada en el borde proximal del tumor

Cervical: <20 cm desde los incisivos (Localización Superior)

Torácica superior: 20 a <25 cm desde los incisivos (Localización Superior)

Torácica media: 25 a <30 cm desde los incisivos (Localización Media)

Torácica baja: 30 a <40 cm desde los incisivos (Localización Baja)

Esófago distal / Unión esofagogástrica: 40 a 45 cm desde los incisivos (Localización

Baja)

Fuente: 7ª edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual

73 Introducción

Una vez asignadas las categorías T, N, M y G esta información se combina para

asignar un estadio general de 0, I, II, III o IV. Algunos estadios se subdividen en A, B o

C. Los estadios identifican los cánceres que tienen un pronóstico similar. Los pacientes

con estadios más bajos tienden a tener mejor pronóstico.

La agrupación por estadios, como ya se comentó anteriormente, es distinta entre

los CCE y los AC. En las Tablas 3 y 4 se describen los estadios para ambos tipos de

tumores.

Tabla 3: Estadiaje para el Carcinoma de Células Escamosas

Estadio T N M G Localización

0 is 0 0 1 Cualquiera

IA 1 0 0 1 Cualquiera

IB 1 0 0 2-3 Cualquiera

2-3 0 0 1 Baja

IIA 2-3 0 0 1 Superior, media

2-3 0 0 2-3 Baja

IIB 2-3 0 0 2-3 Superior, media

1-2 1 0 Cualquiera Cualquiera

IIIA

1-2 2 0 Cualquiera Cualquiera

3 1 0 Cualquiera Cualquiera

4ª 0 0 Cualquiera Cualquiera

IIIB 3 2 0 Cualquiera Cualquiera

IIIC

4ª 1-2 0 Cualquiera Cualquiera

4b Cualquiera 0 Cualquiera Cualquiera

Cualquiera N3 0 Cualquiera Cualquiera

IV Cualquiera Cualquiera 1 Cualquiera Cualquiera


74 Introducción

Tabla 4: Estadiaje para el Adenocarcinoma

Estadio T N M G

0 is 0 0 1

IA 1 0 0 1-2

IB 1 0 0 3

2 0 0 1-2

IIA 2 0 0 3

IIB 3 0 0 Cualquiera

1-2 1 0 Cualquiera

IIIA

1-2 2 0 Cualquiera

3 1 0 Cualquiera

4a 0 0 Cualquiera

IIIB 3 2 0 Cualquiera

IIIC

4a 1-2 0 Cualquiera

4b Cualquiera 0 Cualquiera

Cualquiera 3 0 Cualquiera

IV Cualquiera Cualquiera 1 Cualquiera


75 Introducción

1.6. Tratamiento

Uno de los grandes problemas del cáncer de esófago de cara a su correcto

manejo y tratamiento es que en gran parte de los pacientes el tumor es irresecable o ha

metastatizado a distancia en el momento del diagnóstico. Podemos encontrar

tratamientos basados en cirugía, quimioterapia, radioterapia o combinaciones entre

ellas. Distintas opciones han sido estudiadas (158-162), en función del tipo de tumor,

del grado de displasia y del estadiaje tumoral.

1.6.1. Cirugía

La cirugía sigue siendo el “gold estándar” en el tratamiento del cáncer esofágico;

de hecho es el único tratamiento que en algunos pacientes puede dar alguna posibilidad

de supervivencia a los 5 años. La esofagectomía es la operación estándar que se usa en

el tratamiento de los tumores esofágicos en sus estadios más tempranos (153, 158).

El abordaje quirúrgico depende de las características del tumor, de su

localización y de la experiencia del equipo quirúrgico. El abordaje puede ser

básicamente transtorácico o transhiatal.

La esofagectomía vía transtorácica supone una laparotomía y una toracotomía

del lado derecho, esto conlleva una anastomosis en el tórax superior (técnica de Ivor-

Lewis) o en el cuello (técnica de los tres campos, cuello, tórax, abdomen, o de

McKeown). El abordaje transtorácico permite una visualización mejor del tumor

facilitando así una disección completa tanto del órgano como del tejido adyacente y los

ganglios linfáticos.

La esofagectomía vía transhiatal evita la toracotomía pero no la laparotomía y la

anastomosis que se realiza en el cuello. Esta técnica presenta como principal ventaja su

menor agresividad y menor compromiso cardiorrespiratorio (163, 164).

Para la realización de la anastomosis se puede usar tanto el estómago como el

colon. Algunos cirujanos prefieren el estómago por ser este órgano fácilmente

movilizable, tener una vascularización supletoria y alcanzar el cuello y la base de la

lengua en el momento de la unión quirúrgica. Otros prefieren el colon teniendo en

76 Introducción

cuenta que esta técnica implica tres anastomosis en el tracto digestivo, lo que conlleva

una mayor morbilidad.

En los últimos años se han realizado resecciones más radicales que son las

conocidas como esofagectomías en bloque (En-Bloc) y que consisten en una resección

radical del tubo esofágico, llevándose un bloque de tejido de 10 cm por encima y por

debajo del tumor que incluya el esófago torácico, el conducto torácico, la vena ácigos,

el pericardio posterior y partes blandas del mediastino posterior. Esta técnica muestra

una tendencia hacia la mejoría de la supervivencia de los pacientes en comparación con

la técnica transhiatal (165).

Es importante también realizar una correcta linfadenectomía, la esofagectomía

transhiatal incluye la resección de los ganglios abdominales y mediastínicos inferiores,

mientras que la transtorácica permite la realización de una linfadenectomía en dos

campos (torácico y abdominal). Algunos autores refieren que la realización de una

completa linfadenectomía (nivel cervical, torácico y abdominal) podría alargar la

supervivencia de los pacientes (166).

En aquellos pacientes que no sean capaces de tragar lo suficientemente bien

como para mantener una correcta nutrición durante la terapia de inducción, la dilatación

esofágica (Figura 14), o la colocación de un tubo de yeyunostomía de alimentación son

preferibles a la realización de una gastrostomía, dado que puede comprometer la

integridad del conducto gástrico para la reconstrucción posterior a la cirugía (167).

Figura 14: Imagen endoscópica de stent metálico autoexpandible en esófago

Fuente: Endoscopic image of self-expanding metallic stent in esophagus. Autor: Samir.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:SEMS_endo.jpg

77 Introducción

1.6.2. Quimioterapia

Dependiendo del tipo y de la etapa del cáncer de esófago, la quimioterapia se

puede administrar:

Como parte del tratamiento principal junto con radioterapia (RT)

Antes de la cirugía para tratar de reducir el tamaño del cáncer y facilitar

la operación (tratamiento neoadyuvante)

Después de que el cáncer se haya removido mediante la cirugía para

tratar de destruir cualquier área de células tumorales remanente

(tratamiento adyuvante)

Para ayudar a controlar los síntomas, como el dolor o la dificultad de

tragar cuando no existe tratamiento curativo (tratamiento paliativo)

La quimioterapia (QT) utilizada como monoterapia parece tener una respuesta

positiva en el 50% de los tumores esofágicos, aunque la supervivencia a 5 años no se ha

visto que mejore sólo con QT. A menudo se administra junto con RT (quimioradiación

o quimioradioterapia).

Los quimioterápicos más empleados son el cisplatino y otros derivados del

platino como el oxaliplatino o el carboplatino, y el 5-fluorouracilo que suelen ir juntos

en la mayoría de los regímenes de QT.

Otros quimioterápicos útiles pueden ser antibióticos como la bleomicina o la

mitomicina-C, antraciclinas como la epirubicina, derivados de alcaloides de la vinca,

derivados de la podofilotoxina, y de reciente incorporación taxanos como el paclitaxel o

docetaxel, anticuerpos monoclonales como el bevacizumab y cetuximab, y finalmente el

grupo de los tecanos como el irinotecan.

Estos fármacos se suelen usar combinados al menos de dos en dos. La adicción

de una tercera droga redunda en una mayor toxicidad con una leve mejoría de los

resultados (167).

Los regímenes comúnmente empleados son (168):

Cisplatino y fluorouracilo (5-FU) (a menudo combinados con radiación)

78 Introducción

ECF: Epirubicina, cisplatino y 5-FU (especialmente en tumores de la

unión esofagogástrica)

DCF: Docetaxel, cisplatino y 5-FU

Cisplatino con capecitabina

1.6.3. Radioterapia

La RT a menudo se combina con otros tipos de tratamiento como la QT, la

cirugía o ambas en el tratamiento del cáncer de esófago. La radiación se puede emplear

(169):

Como parte del tratamiento primario junto con la QT

Antes de la cirugía para tratar de reducir el tamaño del cáncer y facilitar

la operación (tratamiento neoadyuvante)

Después de que el cáncer se haya removido mediante la cirugía para

tratar de destruir cualquier área de células tumorales remanente

(tratamiento adyuvante)

Para aliviar los síntomas del cáncer de esófago avanzado, como el dolor

o la dificultad de tragar o el sangrado cuando no existe tratamiento

curativo (tratamiento paliativo)

Existen dos tipos de RT, la RT de rayos externos y la RT interna (braquiterapia).

La RT de rayos externos enfoca la radiación en el cáncer desde una fuente

externa al cuerpo. Éste es el tipo de RT que se emplea con más frecuencia cuando el

intento es tratar de curar el cáncer de esófago.

En la RT interna (braquiterapia) se coloca material radiactivo muy cerca del

cáncer a través de un endoscopio. La radiación se desplaza solo a una corta distancia de

manera que alcanza el tumor y tiene poco efecto sobre los tejidos sanos adyacentes.

Luego, la fuente de radiación se remueve después de un corto período de tiempo. Puede

administrarse de dos maneras: en dosis altas, donde el material radiactivo permanece

unos minutos en el área afectada o en dosis bajas, donde se coloca una dosis más baja

de radiación cerca del tumor por períodos de tiempo más prolongados (1 o 2 días).

La braquiterapia se usa con más frecuencia en cánceres de esófago avanzados

para reducir el tamaño de los tumores a fin de que el paciente pueda tragar más

79 Introducción

fácilmente. Esta técnica no se puede usar para tratar un área que sea muy grande, por

lo que se usa como una manera de aliviar síntomas (170).

Las dosis comúnmente empleadas son (167):

Terapia neoadyuvante: 41.4-50.4 Gy (1.8-2 Gy/día)

Terapia adyuvante: 45-50.4 Gy (1.8-2 Gy/día)

Terapia definitiva: 50-50.4 Gy (1.8-2 Gy/día)

1.6.4. Quimioradioterapia

En los pacientes tratados quirúrgicamente con intención curativa, las tasas de

supervivencia a los 5 años son por lo general entre 25% y 39%. En un intento por

mejorar el pronóstico se ha incorporado el tratamiento multimodal en las últimas

décadas. La quimioradioterapia neoadyuvante (pre cirugía) ha demostrado ser superior

en comparación con la aplicación únicamente de cirugía con una ganancia del 12-15%

lo que la ha convertido en un procedimiento ampliamente desarrollado (171-173). Las

directrices actuales recomiendan, para la quimioradiación neoadyuvante (167):

Paclitaxel con carboplatino + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy

Cisplatino con 5-FU + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy

Oxaliplatino con 5-FU + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy

Cisplatino con capecitabina + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy

Oxaliplatino con capecitabina + dosis de radiación de 41,4-50,4 Gy

En pacientes que no son candidatos a cirugía curativa, debido a la estrecha

relación del tumor con estructuras vitales (la aorta, la tráquea...) o debido a

características de morbilidad intrínseca de los pacientes o que no desean someterse a

una cirugía, la quimioradiación definitiva ha de ser considerada como una opción

alternativa. Las directrices actuales para la quimioradiación definitiva recomiendan:

Cisplatino con 5-FU + dosis de radiación de 50-50,4 Gy

Oxaliplatino con 5-FU + dosis de radiación de 50-50,4 Gy

Cisplatino con capecitabina + dosis de radiación de 50-50,4 Gy

Oxaliplatino con capecitabina + dosis de radiación de 50-50,4 Gy

80 Introducción

Paclitaxel con carboplatino + dosis de radiación de 50-50,4 Gy

En el caso de la quimioradioterapia adyuvante (post cirugía) las

recomendaciones son:

Quimioradiación basada en la fluoropirimidina, con 5-FU (bolus) y

leucovorina + dosis de radiación de 45-50,4 Gy

1.6.5. Terapias dirigidas

En la última década el campo de investigación de los tratamientos

antineoplásicos se ha extendido con la inclusión de las “terapias diana” o “terapias

dirigidas” (targeted therapy), basadas en la identificación como blancos o dianas de

ciertas moléculas existentes en las células tumorales, contra las que actúan

específicamente determinadas sustancias para inhibir su crecimiento y expansión (174,

175).

En el cáncer de esófago se han descrito una serie de factores reguladores de la

apoptosis (p53, bax, bcl-2), del crecimiento (receptor para el factor de crecimiento

epidérmico), de la angiogénesis (factor de crecimiento del endotelio vascular) y de la

inflamación (ciclooxigenasa-2 o COX-2) (176, 177).

El gen p53, que codifica una proteína supresora de tumores, y sus mutaciones

además de como marcador tumoral se ha usado por su capacidad de predecir respuestas

al tratamiento en este tipo de tumores (177, 178).

La familia de receptores del factor de crecimiento epidérmico, también llamada

HER pertenece a la familia de receptores epidérmicos de la tirosín quinasa y media en

las señales de crecimiento y supervivencia. El aumento de la expresión de este receptor

se ha asociado con la enfermedad avanzada, metástasis tumorales y mal pronóstico

(179).

El gen HER2-neu forma parte de la familia de receptores del factor de

crecimiento. El estudio ToGA (180) (Trastuzumab for Gastric Cancer) evaluó la

eficacia y seguridad del uso de trastuzumab en tumores, gástricos y de la unión

esofagogástrica, positivos para el receptor HER2-neu en combinación con cisplatino y

fluoropirimidina. Este estudio estableció el uso de este tratamiento para pacientes con

81 Introducción

tumores gástricos y de la unión esofagogástrica avanzados o metastásicos positivos para

HER2-neu.

El factor de crecimiento del endotelio vascular puede afectar específicamente al

endotelio celular vascular e inducir la división y proliferación de las células

endoteliales. Su presencia se asocia también con tumores bien diferenciados, estadios

avanzados, alta incidencia de metástasis tras resección quirúrgica y mal pronóstico

(181).

El último gran grupo de las terapias dirigidas lo constituyen los inhibidores de la

COX-2, enzima que media en los procesos de inflamación, y que se ha relacionado con

la carcinogénesis en el esófago de Barret (182, 183). De hecho el uso continuo a bajas

dosis de la aspirina o de otros antinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima

ciclooxigenasa, se ha asociado con tasas más bajas de cáncer esofágico (148, 184).

1.6.6. Tratamiento endoscópico

La resección endoscópica de la mucosa (EMR) y procedimientos endoscópicos

de ablación como la crioablación, ablación por radiofrecuencia y terapias fotodinámicas

son empleados como terapias alternativas a la cirugía para el tratamiento de pacientes

con displasias de alto grado y esófago de Barrett (167, 185).

Las indicaciones para una EMR terapéutica para el cáncer de esófago incluyen

displasia de alto grado o carcinoma in situ (Tis), lesiones de la mucosa bien o

moderadamente diferenciadas (T1a) sin evidencia de invasión linfática o metástasis en

nódulos linfáticos. La esofaguectomía para los tumores Tis o T1a debería ser reservada

para aquellos casos donde la EMR no concluya con éxito. Todos los nódulos linfáticos

afectados deberán ser resecados. Antes de la EMR deberá realizarse un correcto

estadiaje mediante ecografía endoscópica.

El alivio de la disfagia puede conseguirse mediante ablación endoscópica

tumoral por: láser, terapia fotodinámica y crioterapia, o mediante la inserción guiada

por endoscopia y radiografía de stents plásticos o de metal (186). La paliación de otros

síntomas como la anorexia o la malnutrición puede conseguirse mediante la colocación,

guiada por endoscopia y radiografía, de una sonda de gastrostomía o yeyunostomía

(187).

82 Introducción

1.7. Seguimiento

A pesar del reconocimiento de que un seguimiento regular juega un papel clave

en el cuidado continuo de pacientes con cáncer, existe poco consenso a la hora de

definir los protocolos de seguimiento para el cáncer de esófago (188).

La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ha publicado

recientemente una guía para cáncer de esófago y de la unión esofagogástrica (167)

donde, en pacientes sometidos a tratamiento con intención curativa, recomienda:

La realización de una historia clínica completa con examen físico cada 3-

6 meses durante 1 o 2 años, posteriormente cada 6-12 meses durante 3 a

5 años y anualmente después de eso

Si existe indicación clínica deberán realizarse una analítica sanguínea

completa, endoscopia gastrointestinal superior con biopsia y los estudios

de imagen necesarios

Los pacientes con tumores Tis o T1a que fueron sometidos a EMR

deberán realizar seguimiento endoscópico cada 3 meses durante el

primer año y posteriormente de forma anual

La realización de pruebas de evaluación del gen HER2-neu deberán ser

realizadas en caso de encontrarse enfermedad metastásica al diagnóstico

La evaluación y asesoramiento nutricional del paciente deberá ser un

punto importante del seguimiento

Por su parte, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), en su guía de

diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de esófago del año 2013 (153)

concluye que, excepto para aquellos pacientes que podrían ser candidatos a un cirugía

de rescate tras una resección endoscópica o quimioradioterapia definitiva fallidas, no

existe evidencia de que un seguimiento periódico después de la terapia inicial pueda

tener un impacto en el resultado final. Las visitas médicas durante el seguimiento del

paciente deben concentrarse en los síntomas, la nutrición y el apoyo psicosocial.

Otras guías, como la publicada en el año 2011 por la Asociación de Cirujanos

del tracto Gastrointestinal Superior, la Sociedad británica de Gastroenterología y la

83 Introducción

Asociación Británica de Oncología Quirúrgica (The Association of Upper

Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, the British Society of

Gastroenterology and the British Association of Surgical Oncology) de forma conjunta

(189), también enfatizan en la necesidad de que el seguimiento de los pacientes se debe

concentrar en el manejo de los síntomas, en el apoyo al paciente y su vigilancia.

Recomiendan también que los especialistas en enfermería clínica se integren y ayuden

en el seguimiento de estos pacientes.

2. Justificación

87 Justificación

El cáncer de esófago es el octavo cáncer más común de todo el mundo (6). Las

tasas de incidencia de cáncer de esófago a nivel internacional varían. España se

encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de incidencia. Dentro de

España su incidencia es más alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco,

Asturias, Navarra…) (11).

El cáncer de esófago supone, a nivel mundial, la sexta causa de muerte por

cáncer. España se sitúa a nivel europeo en un término medio en cuanto a mortalidad. En

las distintas comunidades autónomas la tasa de mortalidad varía (11), Galicia se ha visto

como una de las comunidades con una tasa de mortalidad más elevada (190); dentro de

Galicia destaca la tasa de la provincia de A Coruña.

La supervivencia estimada para el cáncer de esófago según el estudio

EUROCARE-4 (14) es cercana al 35% al año y próxima al 10% a los 5 años y se asocia

fuertemente con el estadiaje clínico tumoral así como con el tratamiento recibido por el

paciente.

A nivel internacional existe poco consenso a la hora de definir los protocolos de

seguimiento de los pacientes con cáncer de esófago (188), las recomendaciones

coinciden en que un punto importante de las visitas médicas durante el seguimiento del

paciente deben concentrarse en los síntomas, la nutrición y el apoyo psicosocial.

Por lo tanto, debido a la variabilidad geográfica en las tasas de incidencia y

mortalidad, a la existencia de distintos factores de riesgo asociados a la baja

supervivencia de este tumor y a una falta de consenso en las estrategias de seguimiento,

se considera de interés la realización de este estudio para conocer la epidemiología del

cáncer de esófago en el área de A Coruña, el proceso asistencial llevado a cabo en estos

pacientes y su pronóstico.

3. Hipótesis y

Objetivos

91 Hipótesis y Objetivos

3.1. Hipótesis

I. H0I: No existen diferencias en cuanto a la incidencia y mortalidad del cáncer de

esófago en el Área Sanitaria de A Coruña frente a las cifras mundiales, europeas

y nacionales

HaI: Existen diferencias en cuanto a la incidencia y mortalidad del cáncer de

esófago en el Área Sanitaria de A Coruña frente a las cifras mundiales, europeas

y nacionales

II. H0II: No existen diferencias en la supervivencia del paciente con cáncer de

esófago en función de las características clínicas, anatomopatológicas y del

manejo terapéutico

HaII: Existen diferencias en la supervivencia del paciente con cáncer de esófago

en función de las características clínicas, anatomopatológicas y del manejo

terapéutico

III. H0III: No existen diferencias en la supervivencia del paciente con cáncer de

esófago en función de las características de frecuentación y pruebas

complementarias en el seguimiento

HaIII: Existen diferencias en la supervivencia del paciente con cáncer de esófago

en función de las características de frecuentación y pruebas complementarias en

el seguimiento

IV. H0IV: No existen diferencias en la probabilidad de recidiva del cáncer de esófago

según diferentes variables estudiadas

HaIV: Existen diferencias en la probabilidad de recidiva del cáncer de esófago

según diferentes variables estudiadas

93 Hipótesis y Objetivos

3.2. Objetivos

Determinar la incidencia y mortalidad del cáncer de esófago en el Área Sanitaria

de A Coruña

Determinar las características clínicas, anatomopatológicas y del manejo

terapéutico

Determinar la frecuentación y pruebas complementarias en el seguimiento

Determinar el pronóstico del cáncer de esófago:

Supervivencia global y específica

Supervivencia libre de recidiva

Determinar las variables asociadas al pronóstico

4. Material y

Métodos

97 Material y Métodos

4.1. Ámbito de estudio

Área sanitaria del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (Área

Sanitaria de A Coruña), con un total de 1.437 camas y 42.429 ingresos/año, con un área

sanitaria de 550.679 habitantes (año 2008) (Figura 15).

Figura 15: Área de referencia da Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña

Fuente: Memoria anual 2012. Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña

4.2. Período de estudio

Desde el 1 de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2008. Para garantizar un

mínimo de seguimiento de 3 años se realizó un seguimiento de los pacientes hasta el 31

de enero de 2012.

4.3. Tipo de estudio

Estudio observacional de seguimiento con componente retrospectiva (revisión

de la historia clínica de los casos diagnosticados durante el período de estudio) y

prospectiva (seguimiento de los pacientes hasta 31.01.2012).


4.4. Criterios de inclusión

Se incluyeron los casos incidentes con confirmación anatomopatológica de

cáncer de esófago (CIE-9ª: 150).

4.5. Criterios de exclusión

Se excluyeron los casos prevalentes o recurrentes, de cáncer múltiple,

metastásicos y atendidos y/o diagnosticados en otros hospitales.

4.6. Justificación del tamaño muestral

Durante el período de estudio se identificaron 180 pacientes que cumplían los

criterios de inclusión y exclusión. Dicho tamaño muestral nos permite estimar un riesgo

relativo (RR) mayor o igual a 1,6, asumiendo una prevalencia de exposición de un 50%

con una censura de un 20% de los casos a estudio (Seguridad: 95%; Poder estadístico:

80%).

4.7. Estrategia de búsqueda bibliográfica

Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed introduciendo como términos

MeSH: “esophageal neoplasms”,”epidemiology”, “gastroesophageal reflux”, “early

detection of cancer”, “risk factors”, “diagnosis”, “radiotherapy”, “drug therapy”,

“chemoradiotherapy”, “follow-up studies” y “survival”. Por otro lado se realizó una

búsqueda con el término esophageal cancer limitando la búsqueda a los 5 últimos años y

a publicaciones en inglés o español.

Se realizó también una búsqueda en The Cochrane Library utilizando el término

“Esophageal Neoplasms” y limitando la búsqueda a los últimos 5 años.

Asimismo fueron también revisadas las referencias bibliográficas de los artículos

obtenidos para la obtención de artículos adicionales.

Se consultaron páginas web como las del Instituto Nacional de Estadística

(INE), la del Instituto Galego de Estatística (IGE), la de GLOBOCAN (WHO) o la de la

Dirección Xeral de Saúde Pública para la obtención de datos epidemiológicos.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68004358


4.8. Mediciones

1. Variables de identificación del caso

Código identificativo del paciente

2. Variables del paciente

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Sexo

Municipio

IMC (Kg/m2)

Edad al diagnóstico

Antecedentes personales:

o Enfermedad por reflujo gastroesofágico

o Tabaquismo

o Alcoholismo

o Acalasia

o Obesidad

o Infección por Helicobacter pylori

o Toma de antiinflamatorios no esteroideos

o Antecedentes personales de cáncer

Antecedentes familiares (parentesco de primer y segundo grado) de

cáncer

3. Variables de comorbilidad

Índice de comorbilidad de Charlson

4. Variables de la enfermedad en el momento del diagnóstico

Síntomas y/o signos presentes al diagnóstico

o Disfagia (dificultad para tragar)

o Odinofagia (dolor al tragar)

o Pérdida de peso y/o Síndrome General

o Dolor retroesternal

o Tos


o Vómitos

o Afonía y/o disfonía

o Anemia ferropénica

o Neumonía por aspiración

o Hemorragia digestiva

o Fístula traqueo-bronquial

o Otros

Fecha de diagnóstico de la enfermedad (dd/mm/aaaa)

Localización del tumor

o Cervical

o Torácico superior

o Torácico medio

o Torácico inferior

o Esófago distal / Unión esofagogástrica

Tipo histológico

o Carcinoma células escamosas

o Adenocarcinoma

o Otros

Estadiaje (TNM)_7ª Edición

Tumor primario

o TX: no puede evaluarse

o T0: no evidencia de tumor primario

o Tis: alto grado de displasia

o T1: invade lámina propia, muscular de la mucosa o

submucosa

T1a:invade lámina propia o muscular de la mucosa

T1b: invade submucosa

o T2: invade muscular propia

o T3: invade túnica adventicia

o T4: invade estructuras adyacentes

T4a: cáncer resecable invade pleura, pericardio,

diafragma


T4b: cáncer no resecable invade aorta, vértebras,

tráquea

Extensión ganglionar regional

o NX: no puede evaluarse

o N0: no hay ganglios

o N1: 1 o 2 ganglios

o N2: 3 a 6 ganglios

o N3: ≥ 7 ganglios

Metástasis a distancia

o M0: no metástasis a distancia

o M1: metástasis a distancia

Grado de diferenciación histológica

o G1: bien diferenciado

o G2: moderadamente diferenciado

o G3: pobremente diferenciado

o G4: indiferenciado

Localización de las metástasis

Infiltración de vísceras vecinas

5. Variables del manejo terapéutico (cirugía/quimioterapia/radioterapia):

Cirugía

Procedimiento

o Esofaguectomía vía abdominal y torácica

(laparotomía+toracotomía)

o Esofaguectomía transhiatal (vía abdominal)

o Esofaguectomía vía abdominal, torácica y cervical

(laparotomía+toracotomía+cervicotomía)

o Esofaguectomía laparoscópica

o Stripping esofágico

Tipo de esofaguectomía

o Total

o Parcial o subtotal

Tipo intervención


o Urgente

o Programada

Intención del tratamiento quirúrgico

o Radical/erradicador (aquel que consigue resección tumoral)

o Paliativo/sintomático

Endoprótesis esofágica

Quimioterapia

o Neoadyuvante (antes de la cirugía)

o Adyuvante (después de la cirugía)

o Paliativa

Radioterapia

o Neoadyuvante (antes de la cirugía)

o Adyuvante (después de la cirugía)

o Paliativa

6. Variables relacionadas con el seguimiento del paciente:

Pruebas complementarias realizadas durante el seguimiento:

Visita y exploración física

o Fecha (dd/mm/aaaa)

Endoscopia


o Resultado (Positivo/Negativo)

TAC tóraco-abdominal


o Resultado (Positivo/Negativo)

Radiografía de Tórax


Ingresos hospitalarios durante el seguimiento (relacionados o no

relacionados con el tumor)


o Servicio hospitalario


7. Variables respuesta:

Mortalidad (en los casos que no se disponía de información retrospectiva

tras el diagnóstico y tratamiento en las bases de datos del hospital, se

realizó una consulta al registro de mortalidad de la comunidad autónoma,

ubicado en la Dirección Xeral de Saúde Pública, para descartar la

posibilidad de muerte)

Fecha de la muerte (dd/mm/aaaa)

Causa de la muerte

Causa de la muerte relacionada con el tumor (sí/no)

Se define muerte relacionada con el tumor: Progresión tumoral, complicaciones

clínicas y toxicidad post-tratamiento

Fecha de último contacto (dd/mm/aaaa)

Supervivencia global: determinada desde la fecha de confirmación

anatomopatológica del diagnóstico de cáncer esofágico hasta la fecha de

muerte por cualquier causa. Los pacientes perdidos en el seguimiento y

los no fallecidos en el momento de finalizar el estudio fueron censurados

a la fecha del último contacto.

Supervivencia específica: determinada desde la fecha de confirmación

anatomopatológica del diagnóstico de cáncer esofágico hasta la fecha de

muerte por el tumor. Los pacientes perdidos en el seguimiento y los no

fallecidos en el momento de finalizar el estudio fueron censurados a la

fecha del último contacto.

Supervivencia libre de recidiva: el tiempo libre de recidiva se determinó

desde la fecha del diagnóstico del tumor esofágico hasta la fecha de

confirmación de la recidiva del tumor (recidiva local y/o metástasis de

nueva aparición). Se estimó únicamente en aquellos pacientes sometidos

a cirugía con intención curativa.


8. Variables respuesta secundarias

Recidivas locales

Fecha diagnóstico de la recidiva (dd/mm/aaaa)

Localización de la recidiva

o Cervical

o Torácico superior 20-25 cm desde incisivos

o Torácico medio >25 a 30 cm desde incisivos

o Torácico inferior >30 a 40 cm desde incisivos

o Esófago distal / Unión esofagogástrica

Manejo terapéutico de la recidiva

o Cirugía

o Radioterapia

o Quimioterapia

Metástasis (aquellas de nueva aparición)

Fecha diagnóstico de la metástasis (dd/mm/aaaa)

Localización de la metástasis

Manejo terapéutico de la metástasis

o Cirugía

o Radioterapia

o Quimioterapia

Neoplasias de nueva aparición durante el estudio

Fecha diagnóstico de la neoplasia (dd/mm/aaaa)

Localización de la neoplasia

Manejo terapéutico de la neoplasia

o Cirugía

o Radioterapia

o Quimioterapia


4.9. Análisis estadístico

4.9.1. Tasas crudas, tasas estandarizadas por edad

mundial, análisis joinpoint

Para cada año del período de estudio se calculó, para cada sexo, las tasas crudas

de incidencia y mortalidad, la tasa específica por grupos quinquenales de edad y la tasa

ajustada por edad mediante el método directo, utilizando la población estándar mundial.

Todas las tasas se expresaron por 100.000 habitantes.

Para el cálculo de las tasas estandarizadas por edad se calculan primero las tasas

específicas por edad (dividiendo el número de casos o defunciones de cada grupo de

edad por la población del mismo grupo de edad). A continuación, se obtiene el producto

de las tasas específicas por edad por la población estándar del mismo grupo de edad. El

sumatorio de estos productos, dividido por el total de la población estándar, da como

resultado las tasas estandarizadas, que se expresan normalmente por 100.000 habitantes:

donde k es el número de grupos de edad considerados, denota la tasa

específica observada en el i-ésimo grupo de edad y la población estándar en ese

mismo grupo de edad.

Para el análisis de tendencias en las tasas específicas y las tasas crudas y

estandarizadas durante el período de estudio se utilizó regresión log-lineal joinpoint,

usando el software Joinpoint Regression Program del National Cancer Institute. Esta

técnica de regresión segmentada permite describir la tendencia en las tasas de incidencia

y mortalidad (en escala logarítmica) e identificar cambios en ella, modelando segmentos

lineales unidos por puntos de inflexión (joinpoints).

Para la estimación de dichos modelos se utilizaron las tasas estandarizadas de

mortalidad (TE) y su error estándar, calculado según (de igual forma se realizó con las

tasas de incidencia):


Para los modelos con tasas específicas por edad y tasas crudas se utilizaron las

tasas y las poblaciones bajo un modelo de distribución de Poisson.

La regresión joinpoint permite estimar la tasa de cambio porcentual anual en las

tasas de incidencia y mortalidad, para cada período identificado, junto con el número y

la ubicación de los puntos de inflexión, junto con su 95% intervalo de confianza.

Se buscó un máximo de cuatro puntos de inflexión en cada regresión, para lo

cual el programa busca el modelo más sencillo que se ajuste a los datos mediante la

técnica de mínimos cuadrados ponderados, estimando luego su significación estadística

por medio de permutaciones Monte Carlo. La significación estadística se fijó en p=0,05.

4.9.2. Análisis descriptivo

Se realizó un estudio descriptivo de las variables recogidas. Para las variables

cualitativas se obtuvo su distribución de frecuencias con cálculo de porcentajes y sus

correspondientes intervalos de confianza al 95%. Para las variables cuantitativas se

presentaron tanto medidas de tendencia central (media, mediana) como medidas de

dispersión (desviación típica, rango, rango intercuartílico).

Se realizó un análisis de la normalidad de las variables cuantitativas con la

prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de medias entre dos grupos se

utilizó en test t de Student o la prueba de Mann-Whitney según procediera. Para la

comparación de más de dos grupos se utilizó un análisis de la varianza (ANOVA) o el

test de Kruskall-Wallis. La asociación entre variables cualitativas se contrastó mediante

el estadístico chi-cuadrado. La asociación entre variables cuantitativas se estudió con el

coeficiente de correlación de Pearson y la rho de Spearman.

4.9.3. Análisis de supervivencia global

Se determinó la supervivencia global de los pacientes utilizando la metodología

de Kaplan-Meier. Se presentó la mediana de supervivencia, junto con el intervalo de

confianza correspondiente.

La representación gráfica de la supervivencia se realizó mediante las curvas de

Kaplan-Meier. La comparación de las curvas de supervivencia entre grupos se realizó a

través de la prueba de rangos logarítmicos (Test de log-rank).


Para ajustar por aquellos factores que pudiesen influir en la supervivencia global

de los pacientes con cáncer esofágico se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de

Cox.

Cuando no se pudo asumir que era correcta la hipótesis de riesgos

proporcionales con respecto a alguna covariable, se incluyó en el modelo de regresión

de Cox un elemento de interacción entre esa variable y el tiempo.

4.9.4. Análisis de supervivencia específica y

supervivencia libre de recidiva

Se estudió la supervivencia específica de los pacientes utilizando modelos de

riesgos competitivos. Dentro del análisis de supervivencia los modelos de riesgos

competitivos son apropiados para analizar el comportamiento de un sujeto que puede

fallecer por distintas causas y para cada unidad en estudio se observa tanto el tiempo

hasta el evento, como el tipo de evento. Utilizando la metodología de Kaplan-Meier, los

pacientes fallecidos por otras causas serían tratados como casos censurados, y serían

eliminados del conjunto de pacientes en riesgo. Esto puede conducir a resultados

sesgados pues se basa en la hipótesis de que la censura es no informativa, indicando que

un paciente censurado tiene el mismo riesgo de desarrollar el evento de interés que

aquellos que hayan completado el seguimiento sobreestimando así la probabilidad de

fallecer.

Se estimó la incidencia acumulada de fallecer por el tumor en el seguimiento

considerando la muerte por otras causas como un evento competitivo, utilizando el

método propuesto por Kalbfleisch y Prentice (191). Se comparó la incidencia

acumulada de fallecimiento por el tumor según diferentes características utilizando el

test propuesto por Gray (192). Por último, para identificar qué características se

asociaban con el riesgo de fallecer por el tumor se realizó un análisis multivariante

empleando el modelo propuesto por Fine y Gray (193).

El análisis de la supervivencia libre de recidiva se realizó con el mismo método

que la supervivencia específica.

Todos los tests se realizaron con un planteamiento bilateral. Se consideraron

significativos valores de p<0,05. Los datos de cada paciente se registraron

informáticamente. El análisis estadístico se realizó con los programas Epidat 3.1, SPSS

19.0 y R 2.15.1 para Windows.


4.10. Aspectos éticos-legales:

El estudio se realiza siguiendo las normas de buena práctica clínica de la

Declaración de Helsinki.

Se garantiza la confidencialidad de la información recogida según la Ley

Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

Se garantiza el cumplimiento del Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el

que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica.

Aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia (CEIC

de Galicia) para la realización del proyecto (CEIC 2011/372).

5. Resultados

113 Resultados

5.1. Incidencia del cáncer de esófago

El cáncer de esófago es el octavo cáncer a nivel mundial, con 481.645 nuevos

casos estimados en el año 2008 (3,8% del total), 326.245 en hombres (67,7%) y 155.400

en mujeres (32,3%). Más del 80% de los casos y de las muertes ocurren en países

desarrollados (6) (Figura 16).

Figura 16: Tasa cruda de incidencia por 100.000. Mundo: ambos sexos, todas las

edades

23,74

20,44

18,24

14,60

13,27

11,07

7,837,11

5,65 5,26

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Pulmón Mama Colorectal Estómago Próstata Hígado Cuellouterino

Esófago Vejiga Linfomano

Hodgkin

Fuente: Elaboración propia. Datos Globocan 2008

Las tasas de incidencia de cáncer de esófago a nivel internacional varían. En los

hombres pueden encontrarse variaciones de hasta 25 puntos dependiendo del área

estudiada (tasas estandarizadas por edad según población mundial (ASR(W)) de 23,6

por 100.000 en la República de Sudáfrica comparado con 1,4 en África Occidental) y de

20 puntos en mujeres (ASR(W) de 16,1 por 100.000 en Mongolia comparado con 0,6 en

Portugal) (Figura 17).

114 Resultados

Figura 17: Tasas de incidencia estandarizadas por edad por 100.000.

Ambos sexos, todas las edades. Mundo

Fuente: Globocan 2008. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx

En la Unión Europea (EU-27), en el año 2008, se estimaron un total de 33.013

nuevos casos (ASR(W) 3,5 por 100.000), 24.697 en hombres (ASR(W) 5,9 por

100.000) y 8.316 en mujeres (ASR(W) 1,4 por 100.000). Las tasas más altas de

incidencia se presentan en Reino Unido (ASR(W) 6,4 por 100.000), Irlanda (ASR(W)

5,9 por 100.000), los Países Bajos (ASR(W) 5,8 por 100.000) y Bélgica (ASR(W) 4,9

por 100.000) (Figura 18).

115 Resultados

Figura 18: Tasas de incidencia estandarizadas por edad por 100.000.

Ambos sexos, todas las edades. Unión Europea.


España se encuentra, respecto al resto de Europa, en un término medio de

incidencia con 2.118 casos en el año 2008 (ASR(W) 2,8 por 100.000). La incidencia fue

más elevada en hombres con 1.798 casos (ASR(W) 5,2 por 100.000) frente a los 320

casos en mujeres (ASR(W) 0,7 por 100.000). Dentro de España su incidencia es más

alta en las comunidades autónomas del norte (País Vasco, Asturias, Navarra…) (49).

Actualmente no se dispone de registros poblacionales de incidencia de cáncer en

todas las comunidades autónomas, así en la Comunidad Autónoma de Galicia no

disponemos de datos de incidencia de cáncer de esófago. En nuestro estudio, el Área

Sanitaria de A Coruña, la tasa cruda de incidencia varió desde 6,81 casos por 100.000

habitantes en el año 2003 a los 3,85 casos por 100.000 habitantes en el año 2008.

116 Resultados

Detectamos un total de 234 casos con confirmación anatomopatológica de

cáncer de esófago diagnosticados en el período 2003 a 2008, de ellos 180 casos

cumplían los criterios de inclusión. Agrupando los pacientes por edad se observa que el

grupo de 60 a 79 años presenta las mayores tasas específicas de incidencia a lo largo de

los años de estudio (Figura 19, Tabla 5).

Figura 19: Tasas crudas de incidencia por 100.000 habitantes.

Área Sanitaria de A Coruña 2003-2008

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Tasa

cru

da

(x1

00

.00

0 h

abit

ante

s)

Año

<60 60-79 >=80

117 Resultados

Tabla 5: Tasas crudas de incidencia por 100.000 habitantes.

Área Sanitaria de A Coruña 2003-2008

Año Grupo de edad Población Total n Tasa específica de Incidencia

(x100.000)

2003

<60 años 390368 14 3,59

60-79 años 103059 19 18,44

≥80 años 24235 3 12,38

2004

<60 años 391307 14 3,58

60-79 años 105280 15 14,25

≥80 años 24978 2 8,01

2005

<60 años 392203 10 2,55

60-79 años 107425 19 17,69

≥80 años 25944 3 11,56

2006

<60 años 393329 6 1,53

60-79 años 109785 16 14,57

≥80 años 26821 4 14,91

2007

<60 años 394639 12 3,04

60-79 años 111816 20 17,89

≥80 años 27934 2 7,16

2008

<60 años 397625 5 1,26

60-79 años 113332 16 14,12

≥80 años 28961 0 0,00

Al estandarizar nuestras tasas según la población mundial se observa que a lo

largo de los años de estudio las tasas de incidencia en los hombres son cerca de 5 puntos

superiores a las de las mujeres (Figura 20, Tabla 6).

118 Resultados

Figura 20: Tasas de incidencia estandarizadas por edad según población mundial por

100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña 2003 - 2008

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Tasa

est

and

ariz

ada

inci

de

nci

a (x

10

0.0

00 h

abit

ante

s)

Año

Total

Hombres

Mujeres

Tabla 6: Tasas de incidencia estandarizadas por edad según población mundial

(ASR(W)) por 100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña 2003 - 2008

Año Grupo Población n ASR(W) (x100.000)

2003

Total 517.662 36 3,61

Hombres 247.636 29 6,70

Mujeres 269.983 7 0,90

2004

Total 521.565 31 3,52

Hombres 249.647 31 7,53

Mujeres 271.877 0 0,00

2005

Total 525.572 32 3,43

Hombres 251.511 30 7,00

Mujeres 274.030 2 0,30

2006

Total 529.935 26 2,30

Hombres 253.606 20 3,99

Mujeres 276.322 6 0,87

2007

Total 534.389 34 3,43

Hombres 255.839 27 5,83

Mujeres 278.518 7 1,37

2008

Total 539.918 21 2,27

Hombres 258.863 21 4,82

Mujeres 281.049 0 0,00

119 Resultados

Comparando nuestras tasas de incidencia en el año 2008 con las nacionales,

europeas y mundiales observamos que las tasas crudas de incidencia del Área Sanitaria

de A Coruña son ligeramente inferiores a las de las otras series estudiadas, sin embargo

al estandarizarlas según la población mundial, las tasas del Área Sanitaria de A Coruña

se aproximan mucho a las nacionales y europeas, siendo las tasas mundiales

estandarizadas por edad notablemente superiores (Figuras 21-22, Tabla 7).

Figura 21: Tasas crudas de incidencia

Mundo, Unión Europea, España y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008

7,1

9,6

4,6

6,7

10,2

3,3

4,8

8,2

1,4

3,9

8,1

0,00,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

Total Hombres Mujeres

Mundial Unión Europea (EU-27) España CHUAC

Figura 22: Tasas de incidencia estandarizadas por edad.


7,0

10,1

4,2

3,5

5,9

1,4

2,8

5,2

0,7

2,3

4,8

0,00,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0


Mundial Unión Europea (EU-27) España CHUAC

120 Resultados

Tabla 7: Tasas de incidencia crudas y estandarizadas por edad.


Año 2008 Población Tasa Cruda Tasa

estandarizada

Total

Mundial 7,1 7,0

Unión Europea (EU-27) 6,7 3,5

España 4,8 2,8

Área Sanitaria de A Coruña 3,9 2,3

Hombres

Mundial 9,6 10,1


España 8,2 5,2


Mujeres

Mundial 4,6 4,2


España 1,4 0,7


Para analizar la evolución de las tasas de incidencia ajustadas por edad durante

el período estudiado se utilizó un análisis de regresión joinpoint. El análisis de regresión

de joinpoint nos proporciona el PAC (porcentaje anual de cambio) y el diagrama de

dispersión con la recta de regresión representada mediante trazos lineales enlazados por

puntos de unión (joinpoint) donde es posible identificar el momento en el que se

produce un cambio significativo de la tendencia.

Al estudiar las tasas de incidencia de nuestra población estandarizadas por edad,

según la población mundial, se observa un descenso progresivo de las tasas de

incidencia durante todo el período de estudio, con un porcentaje de cambio anual de

-7,68% (Figura 23).

121 Resultados

Figura 23: Porcentaje de Cambio Anual. Tasas de incidencia estandarizadas por edad.

Datos Área Sanitaria de A Coruña (2003-2008)

3,53,6

3,4

2,3

3,4

2,3

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Año

Observado

PAC = -7,68

All: 0 Joinpoints

3,8

3,7

3,6

3,5

3,4

3,3

3,2

3,1

3,0

2,9

2,8

2,7

2,6

2,5

2,4

2,3

Tota

l

123 Resultados

5.2. Mortalidad por cáncer de esófago

El cáncer de esófago es la sexta causa de muerte por cáncer a nivel mundial con

406.533 pacientes fallecidos en el año 2008 (5,4% del total) siendo las cifras en

hombres de 276.007 (67,9%) y en mujeres de 130.526 (32,1%) (Figura 24).

Figura 24: Tasa cruda de mortalidad por 100.000. Mundo: ambos sexos, todas las

edades

20,32

10,8910,27

8,99

6,776,00

4,06 3,94 3,81 3,80

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Pulmón Estómago Hígado Colorectal Mama Esófago Cuellouterino

Páncreas Próstata Leucemia

Fuente: Elaboración propia. Datos Globocan 2008

Las tasas de mortalidad más altas se encuentran en los dos sexos en el este y sur

de África (ASR(W) 22,6 en la República de Sudáfrica en hombres y ASR(W) 12,8 en

Malawi en mujeres), y en el este de Asia (ASR(W) 19,9 en hombres y 13,4 en mujeres

en Mongolia), encontrándose grandes variaciones globales a nivel internacional

(ASR(W) 16,9 en Malawi comparado con 0,8 en Grecia) (Figura 25).

124 Resultados

Figura 25: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por 100.000.

Ambos sexos, todas las edades. Mundo


En la Unión Europea, la tasa global de mortalidad estandarizada por edad fue de

2,9 por 100.000, con 28.758 pacientes fallecidos, siendo estas cifras superiores en

hombres con 21.551 casos (ASR(W) 5,0 por 100.000) frente a los 7.207 en mujeres

(ASR(W) 1,1 por 100.000).

Los países con tasas de mortalidad más elevadas para ambos sexos fueron Reino

Unido (ASR(W) 5,7 por 100.000), Irlanda (ASR(W) 5,5 por 100.000), los Países Bajos

(ASR(W) 4,9 por 100.000) y Dinamarca (ASR(W) 3,8 por 100.000) (Figura 26).

125 Resultados

Figura 26: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por 100.000.

Ambos sexos, todas las edades. Unión Europea


España se sitúa a nivel europeo en un término medio en cuanto a las tasas de

mortalidad ajustadas por edad, con un total de 1.872 fallecidos en el año 2008 (ASR(W)

2,3 por 100.000). La mortalidad fue más elevada en hombres con un total de 1.606

casos (ASR(W) 4,4 por 100.000) frente a los 266 casos en mujeres (ASR(W) 0,5 por

100.000).

Galicia, en el año 2008, presenta unas tasas de mortalidad ajustadas por la

población mundial muy similares a las nacionales. Así, se observaron un total de 166

fallecidos por cáncer de esófago (ASR(W) 2,9 por 100.000). La mortalidad, al igual que

a nivel nacional, fue más elevada en hombres con un total de 140 casos (ASR(W) 5,5

por 100.000) frente a los 26 casos en mujeres (ASR(W) 0,6 por 100.000).

126 Resultados

En nuestro estudio encontramos un total de 150 fallecidos entre enero del año

2003 y enero del año 2012. Agrupando los pacientes por edad se observa que el grupo

de 60 a 79 años presenta, en general, las mayores tasas específicas de mortalidad a lo

largo de los años de estudio (Figura 27, Tabla 8).

Figura 27: Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes.

Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Tasa

cru

da

(x1

00

.00

0 h

abit

ante

s)

Año

<60 60-79 >=80

127 Resultados

Tabla 8: Tasas crudas de mortalidad por 100.000 habitantes.

Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012

Año Grupo de edad Población Total n Tasa específica de Mortalidad

(x100.000)

2003

<60 años 390.368 6 1,54

60-79 años 103.059 7 6,79

≥80 años 24.235 1 4,13

2004

<60 años 391.307 11 2,81

60-79 años 105.280 13 12,35

≥80 años 24.978 3 12,01

2005

<60 años 392.203 7 1,78

60-79 años 107.425 11 10,24

≥80 años 25.944 1 3,85

2006

<60 años 393.329 5 1,27

60-79 años 109.785 9 8,20

≥80 años 26.821 2 7,46

2007

<60 años 394.639 8 2,03

60-79 años 111.816 14 12,52

≥80 años 27.934 5 17,90

2008

<60 años 397.625 8 2,01

60-79 años 113.332 18 15,88

≥80 años 28.961 0 0,00

<60 años 402.289 5 1,24

2009 60-79 años 116.032 8 6,89

≥80 años 31.079 1 3,22

<60 años 401.567 1 0,25

2010 60-79 años 117.166 2 1,71

≥80 años 32.269 0 0,00

<60 años 400.451 1 0,25

2011 60-79 años 117.802 1 0,85

≥80 años 33.815 0 0,00

<60 años 398.502 1 0,25

2012 60-79 años 118.240 1 0,85

≥80 años 35.086 0 0,00

128 Resultados

Al estandarizar nuestras tasas según la población mundial se observa que a lo

largo de los años de estudio las tasas de mortalidad en los hombres permanecen

superiores a las de las mujeres (Figura 28, Tabla 9).

Figura 28: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial por

100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Tasa

est

and

ariz

ada

(x1

00.

000

hab

itan

tes)

Año

Total

Hombres

Mujeres

129 Resultados

Tabla 9: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial por

100.000 habitantes. Área Sanitaria de A Coruña enero 2003 - enero 2012

Año Grupo Población Total n ASR(W) (x100.000)

2003

Total 517.662 14 1,43

Hombres 247.636 10 2,28

Mujeres 269.983 4 0,66

2004

Total 521.565 27 2,91

Hombres 249.647 25 6,08

Mujeres 271.877 2 0,15

2005

Total 525.572 19 1,91

Hombres 251.511 19 4,13

Mujeres 274.030 0 0,00

2006

Total 529.935 16 1,69

Hombres 253.606 11 2,70

Mujeres 276.322 5 0,76

2007

Total 534.389 27 2,34

Hombres 255.839 23 4,42

Mujeres 278.518 4 0,61

2008

Total 539.918 26 2,57

Hombres 258.863 24 4,94

Mujeres 281.049 2 0,52

Total 549.400 14 1,44

2009 Hombres 263.311 12 2,81

Mujeres 286.098 2 0,18

Total 551.002 3 0,32

2010 Hombres 264.018 3 0,69

Mujeres 286.984 0 0,00

Total 552.068 2 0,19

2011 Hombres 264.468 1 0,18

Mujeres 287.600 1 0,22

Total 551.828 2 0,21

2012 Hombres 264.365 2 0,45

Mujeres 287.463 0 0,00

130 Resultados

Al comparar nuestras tasas de mortalidad en el año 2008 con las autónomas,

nacionales, europeas y mundiales observamos que las tasas crudas de mortalidad del

Área Sanitaria de A Coruña difieren ligeramente con las de las otras series estudiadas

(Figura 29, Tabla 10), sin embargo al estandarizarlas según la población mundial, las

tasas del Área Sanitaria de A Coruña son prácticamente iguales a las autonómicas,

nacionales y europeas, siendo las tasas mundiales estandarizadas por edad notablemente

superiores (Figuras 30, Tabla 10).

Figura 29: Tasas crudas de mortalidad

Mundo, Unión Europea, España, Galicia y Área Sanitaria de A Coruña. Año 2008

6,0

8,1

3,9

5,8

8,9

2,8

4,2

7,3

1,2

6,0

10,4

1,8

4,8

9,3

0,7

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0


Mundial Unión Europea (EU-27) España Galicia CHUAC

Figura 30: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad según población mundial


5,8

8,5

3,42,9

5,0

1,1

2,3

4,4

0,5

2,9

5,5

0,6

2,6

4,9

0,5

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0


Mundial Unión Europea (EU-27) España Galicia CHUAC

131 Resultados

Tabla 10: Tasas de mortalidad crudas y estandarizadas por edad.


Año 2008 Población Tasa Cruda Tasa

estandarizada

Total

Mundial 6,0 5,8


España 4,2 2,3

Galicia 6,0 2,9


Hombres

Mundial 8,1 8,5


España 7,3 4,4

Galicia 10,4 5,5


Mujeres

Mundial 3,9 3,4


España 1,2 0,5

Galicia 1,8 0,6


Tasa estandarizada según población mundial (x 100.000)

132 Resultados

Según la regresión de joinpoint para determinar los cambios existentes en la

tendencia de mortalidad específica por cáncer de esófago se objetiva un cambio en

nuestra serie en la tendencia temporal en el año 2008. Se observa un aumento paulatino

en la tasa de mortalidad hasta el año 2008 (PAC=4,04). A partir del año 2008, la tasa de

mortalidad disminuye significativamente (PAC=-50,66) (Figura 31, Tabla 11).

Figura 31: Porcentaje de Cambio Anual. Tasas de mortalidad estandarizadas por edad.

Datos Área Sanitaria de A Coruña (2003-2008)

1,4

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Año

2009 2010 2011 2012

2,9

1,91,7

2,3

2,6

1,4

0,30,2 0,2

Observado

PAC1 = 4,04

PAC2 = -50,66*

All: 0 Joinpoints

Tota

l

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Tabla 11: Modelo de regresión joinpoint para analizar la tendencia de mortalidad

específica por cáncer de esófago

Período Variables B ET Z p

2003-2008

Pendiente 1 0,04 0,14 0,29 0,784

Constante 1 -78,79 274,71 -0,29 0,786

2008-2012

Pendiente 2 -0,71 0,19 -3,65 0,015

Constante 2 1419,37 389,56 3,64 0,015

B:coeficiente de regresión; ET: error típico; Z:B/ET

133 Resultados

5.3. Características generales de la serie

Se identificaron un total de 234 pacientes con confirmación anatomopatológica

de cáncer de esófago entre el año 2003 y el año 2008. Tras aplicar los criterios de

exclusión 32 casos fueron excluidos por ser metastásicos de otras localizaciones, 15 por

ser recidivas de tumores previos y 7 casos por ser atendidos y/o diagnosticados en otros

hospitales. Finalmente un total de 180 casos fueron incluidos en el estudio.

5.3.1. Distribución del cáncer de esófago por años

La distribución de casos de cáncer de esófago a lo largo de los años de estudio

varió desde los 36 casos en el año 2003 hasta los 21 en el año 2008 (Figura 32, Tabla

12).

Figura 32: Distribución de cáncer de esófago por años

20,0%

17,2% 17,8%

14,4%

18,9%

11,7%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Tabla 12: Distribución de cáncer de esófago según año de diagnóstico

Año de diagnóstico n % IC 95%

2003 36 20,0 13,9-26,1

2004 31 17,2 11,4-23,0

2005 32 17,8 11,9-23,6

2006 26 14,4 9,0-19,9

2007 34 18,9 12,9-24,9

2008 21 11,7 6,7-16,6

IC 95%: intervalo de confianza al 95%

134 Resultados

5.3.2. Características sociodemográficas

Se estudiaron n=180 pacientes diagnosticados de cáncer de esófago durante el

período 2003-2008, con una edad media de 64,2±11,2 años (Figura 33), siendo la

mayoría hombres (87,8%) (Tabla 13).

Figura 33: Distribución de la edad en el momento del diagnóstico

Tabla 13: Características sociodemográficas

n Media DT Me RI IC 95%

Edad 180 64,2 11,2 64,5 30,0-88,0 62,6-65,9

Sexo n % IC 95%

Hombre 158 87,8 82,7-92,8

Mujer 22 12,2 7,2-17,3

DT: desviación típica; Me: mediana; RI: rango intercuartílico; IC 95%: intervalo de confianza al

95%

135 Resultados

Dado que se observó una mediana de edad de 64,5 años se decidió estudiar a la

población en dos grupos, según fueran menores o mayores e iguales a 65 años.

La edad en el momento del diagnóstico de las mujeres (68,5±14,1 años) fue

superior a la de los hombres (63,6±10,7 años), como se observa en el Figura 34.

Estudiando la edad agrupada se ve que la mayoría de los hombres (51,3%) eran menores

de 65 años y por el contrario, la mayoría de las mujeres (59,1%) eran mayores o iguales

a 65 años.

Figura 34: Edad de los pacientes según el sexo

136 Resultados

En la Tabla 14 se muestra la distribución de los casos según municipio de

procedencia. Clasificando el municipio de residencia según tuviese costa o no, se

observa que el 79,4% de los pacientes residían en un municipio con costa (Figura 35),

siendo el más habitual el municipio de A Coruña (32,8%) (Tabla 15).

Figura 35: Pacientes residentes en municipios sin y con costa

20,6%

79,4%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Sin Costa Con Costa

Tabla 14: Municipio de residencia de los pacientes según sea con o sin costa

Municipio con/sin costa n % IC 95%

Sin Costa 37 20,6 14,4-26,7

Con Costa 143 79,4 73,3-85,6


137 Resultados

Tabla 15: Distribución del municipio de residencia de los pacientes

Municipio n % IC 95%

A Coruña 59 32,8 25,6-39,9

Carballo 14 7,8 3,6-12,0

Culleredo 9 5,0 1,5-8,5

Oleiros 9 5,0 1,5-8,5

Arteixo 9 5,0 1,5-8,5

Camariñas 7 3,9 0,8-7,0

Cabana 6 3,3 0,4-6,2

Sada 5 2,8 0,9-6,4

Fisterra 5 2,8 0,9-6,4

Coristanco 5 2,8 0,9-6,4

Miño 4 2,2 0,6-5,6

Ferrol 4 2,2 0,6-5,6

Betanzos 4 2,2 0,6-5,6

Vimianzo 4 2,2 0,6-5,6

Zas 4 2,2 0,6-5,6

Ponteceso 4 2,2 0,6-5,6

Muxía 3 1,7 0,4-4,8

Malpica 3 1,7 0,4-4,8

Cesuras 3 1,7 0,4-4,8

Cambre 2 1,1 0,1-4,0

Abegondo 2 1,1 0,1-4,0

Vilasantar 2 1,1 0,1-4,0

Cerceda 2 1,1 0,1-4,0

Laxe 2 1,1 0,1-4,0

Vilagarcía de Arousa 1 0,6 0,1-3,1

Lugo 1 0,6 0,1-3,1

Santiago 1 0,6 0,1-3,1

Laracha 1 0,6 0,1-3,1

Asturias 1 0,6 0,1-3,1

Paderne 1 0,6 0,1-3,1

Coiros 1 0,6 0,1-3,1

Ortigueira 1 0,6 0,1-3,1

Reino Unido 1 0,6 0,1-3,1


138 Resultados

Los pacientes tenían un IMC de 24,4±4,0 kg/m2, categorizando a los pacientes

según la Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC, se

observa que el 58,6% de los casos se encuentran en rango de normalidad (18,5

kg/m2≤IMC<25 kg/m2) (Figura 36, Tabla 16).

Figura 36: Distribución del índice de masa corporal al momento del diagnóstico

Tabla 16: Características antropométricas

Características antropométricas n Media DT Me RI IC 95%

Peso 71 65,9 11,8 66,0 46,0-90,0 63,1-68,7

Talla 70 1,7 0,1 1,7 1,5-1,8 1,68-1,72

IMC 70 24,4 4,0 24,2 17,8-32,8 23,5-25,4

n % IC 95%

IMC categorizado

Infrapeso (<18,5 kg/m2) 2 2,9 0,4-9,9

Normal (18,5 kg/m2≤IMC<25 kg/m2) 41 58,6 46,3-70,8

Sobrepeso (25 kg/m2≤IMC<30 kg/m2) 19 27,1 16,0-38,3

Obesidad (≥30 kg/m2) 8 11,4 3,3-19,6

IMC: índice de masa corporal; DT: desviación típica; Me: mediana; RI: rango intercuartílico; IC

95%: intervalo de confianza al 95%

139 Resultados

La presencia de obesidad se recogió mediante 2 variables, una de ellas calculada

en función del IMC del paciente y otra según estuviera o no recogida en la historia

clínica del paciente; observándose una alta concordancia entre ambas variables (Índice

de Kappa=0,933. ET: 0,066; p<0,001) (Tabla 17).

Tabla 17: Concordancia entre variable obesidad según Hª Clínica y según IMC

Concordancia obesidad

Según IMC

No Sí Total

No 61 0 61

Según Hª Clínica Sí 1 8 9

Total 62 8 70

Al estudiar los antecedentes personales de los pacientes, según constaba en la

historia clínica, observamos que el 77,2% de ellos eran fumadores, un 56,1% eran

bebedores y un 49,4% de nuestra población presentaba ambos factores de riesgo. Otros

antecedentes menos frecuentes se detallan en la Tabla 18.

Tabla 18: Distribución de los antecedentes personales de los pacientes

Antecedentes personales n % IC 95%

Tabaquismo 139 77,2 70,8-83,6

Alcoholismo 101 56,1 48,6-63,6

Tabaquismo y Alcoholismo 89 49,4 41,9-57,0

Reflujo Gastroesofágico 40 22,2 15,9-28,6

Obesidad 12 6,7 2,8-10,6

Acalasia 2 1,1 0,1-4,0

Antec. Familiares Cáncer 2 1,1 0,1-4,0


140 Resultados

Cuando se estudian los antecedentes personales de los pacientes según el sexo,

se ve que tanto el tabaquismo (p<0,001) como el alcoholismo (p=0,046) son más

frecuentes en los hombres de forma estadísticamente significativa (Figura 37).

Figura 37: Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo según el sexo

53,8%

18,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

hombre mujer

p=0,002

Al estudiar los antecedentes personales de los pacientes en función de la edad se

ve que tanto el tabaquismo (<65años=81,1%; ≥65 años=73,3%) como el alcoholismo

(<65años=70,0%; ≥65 años=42,2%) son más frecuentes en los menores de 65 años.

Estas diferencias resultan estadísticamente significativas al estudiar ambos factores de

riesgo asociados (p=0,025) (Figura 38).

Figura 38: Antecedentes de tabaquismo y alcoholismo según edad

57,8%

41,1%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

<65 años ≥65 años

p=0,025

141 Resultados

Según el Índice de comorbilidad de Charlson para la predicción de mortalidad, la

puntuación media obtenida por nuestros pacientes fue de 1,2±1,3 puntos, situándose el

68,9% de los pacientes en el rango de ausencia de comorbilidad (0-1 puntos).

En seguimientos largos (mayores a 5 años), la predicción de mortalidad debe

corregirse con el factor edad. Al realizar esta corrección en nuestra población se invierte

el patrón obtenido en este score, pasando a clasificar al 63,3% de los casos como

pacientes con comorbilidad alta (≥3 puntos) (Figura 39, Tabla 19).

Figura 39: Distribución del Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad

142 Resultados

Tabla 19: Índice de comorbilidad de Charlson e Índice de comorbilidad de Charlson

ajustado por edad

Índice de comorbilidad de Charlson n Media DT Me RI IC 95%

Charlson 180 1,2 1,3 1,0 0,0-6,0 1,0-1,4

Charlson ajustado edad 180 3,2 1,8 3,0 0,0-9,0 2,9-3,5

n % IC 95%

Charlson

Ausencia de comorbilidad (0-1 puntos) 124 68,9 61,9-75,9

Baja comorbilidad (2 puntos) 26 14,4 9,0-19,9

Alta comorbilidad (≥3 puntos) 30 16,7 11,0-22,4

Charlson ajustado edad

Ausencia de comorbilidad (0-1 puntos) 29 16,1 10,5-21,8

Baja comorbilidad (2 puntos) 37 20,6 14,4-26,7

Alta comorbilidad (≥3 puntos) 114 63,3 56,0-70,7

DT: desviación típica; Me: mediana; RI: rango intercuartílico; IC 95%: intervalo de confianza al

95%

En cuanto a las patologías que conforman el Índice de comorbilidad de

Charlson, el 29,4% de nuestros pacientes presentaba enfermedad respiratoria crónica, un

16,1% presentaba diabetes sin complicaciones tardías y un 11,7% tumor o neoplasia

sólida sin metástasis documentadas. El resto de patologías incluidas en este índice

estaban presentes en menos de un 10% de los casos como se puede observar en el

Figura 40 y la Tabla 20.

143 Resultados

Figura 40: Patologías más frecuentes del Índice de comorbilidad de Charlson

29,4%

16,1%

11,7%

7,2%6,1% 5,6% 5,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

Enf. Respiratoria Crónica

Diabetes Tumor/neoplasia sólida

Hepatopatía crónica leve

Enf. Arterial Periférica

Úlcera Gastroduodenal

Hepatopatía crónica

moderada/severa

Tabla 20: Distribución de las patologías del Índice de comorbilidad de Charlson

Patologías Índice de comorbilidad de Charlson n % IC 95%

Infarto de Miocardio 5 2,8 0,9-6,4

Insuficiencia Cardíaca 4 2,2 0,6-5,6

Enf. Arterial Periférica 11 6,1 2,3-9,9

Enf. Cerebrovascular 5 2,8 0,9-6,4

Demencia 1 0,6 0,0-3,1

Enf. Respiratoria Crónica 53 29,4 22,5-36,4

Enf. Tejido Conectivo 0 0 0,0-2,0

Úlcera Gastroduodenal 10 5,6 1,9-9,2

Hepatopatía crónica leve 13 7,2 3,2-11,3

Diabetes 29 16,1 10,5-21,8

Hemiplejía 0 0 0,0-2,0

Insuficiencia Renal Crónica moderada/severa 4 2,2 0,6-5,6

DM con lesión órganos diana 1 0,6 0,0-3,1

Tumor/neoplasia sólida 21 11,7 6,7-16,6

Leucemia 2 1,1 0,1-4,0

Linfoma 1 0,6 0,0-3,1

Hepatopatía crónica moderada/severa 9 5,0 1,5-8,5

Tumor/neoplasia sólida con metástasis 0 0 0,0-2,0

Sida definido 0 0 0,0-2,0


144 Resultados

5.3.3. Características clínicas y anatomopatológicas

En el momento de realizar el diagnóstico, el 82,0% de los pacientes presentaban

como síntoma principal disfagia, un 49,4% presentaban pérdida de peso y un 21,9%

dolor retroesternal o vómitos. Otros síntomas como anemia ferropénica, afonía,

odinofagia o tos se vieron en menos del 10% de los casos como se muestra en la Figura

41 y la Tabla 21.

Figura 41: Síntomas y/o signos más frecuentes presentes en el diagnóstico

82,0%

49,4%

11,2% 10,7%9,0%

7,3% 6,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Disfagia Pérdida peso/Sd.

General

Dolor retroesternal

Vómitos Anemia ferropénica

Afonía/Disfonía Odinofagia

Tabla 21: Síntomas y/o signos presentes en el diagnóstico

Síntomas y/o signos al diagnóstico n % IC 95%

Disfagia 146 82,0 76,1-88,0

Pérdida peso/Sd. General 88 49,4 41,8-57,1

Dolor retroesternal 20 11,2 6,3-16,2

Vómitos 19 10,7 5,9-15,5

Anemia ferropénica 16 9,0 4,5-13,5

Afonía/Disfonía 13 7,3 3,2-11,4

Odinofagia 11 6,2 2,4-10,0

Tos 6 3,4 0,4-6,3

Hemorragia digestiva 5 2,8 0,9-6,4

Fístula traqueo-bronquial 3 1,7 0,4-4,9

Neumonía por aspiración 0 0,0 0,0-2,1


145 Resultados

Con respecto a la localización del tumor, la localización torácica media fue el

lugar afectado con mayor frecuencia (32,2%), seguido de cerca por la localización

torácica inferior (30,0%) (Figura 42, Tabla 22).

Figura 42: Localización tumoral

Fuente: Elaboración propia.

Modificado de “Scheme of digestive tract, with esophagus marked”. Autor: Olek Remesz.


Atendiendo al aspecto histológico, los CCE representaron el grupo más

numeroso con 147 casos (81,7%) seguidos por los AC con 32 casos (17,8%) (Figura 43,

Tabla 22).

146 Resultados

Figura 43: Diagnóstico de Anatomía Patológica

81,7%

17,8%

0,6%

Carcinoma de Células Escamosas

Adenocarcinoma

Tumor Maligno No Filiado

Tabla 22: Localización tumoral y diagnóstico de Anatomía Patológica

Localización y diagnóstico de Anatomía Patológica n % IC 95%

Localización tumoral

Cervical 15 8,3 4,0-12,7

Torácico superior 37 20,6 14,4-26,7

Torácico medio 58 32,2 25,1-39,3

Torácico inferior 54 30,0 23,0-37,0

Esófago distal 16 8,9 4,5-13,3

Diagnóstico de Anatomía Patológica

Carcinoma Células Escamosas 147 81,7 75,7-87,6

Adenocarcinoma 32 17,8 11,9-23,6

Tumor Maligno No Filiado 1 0,6 0,0-3,1


En el momento del diagnóstico un 38,2% de los tumores invadían la muscular

propia (T2), un 32,4% invadían la túnica adventicia (T3) y un 12,8% invadían la lámina

propia o submucosa (T1) como se puede observar en la Tabla 23.

En cuanto a la extensión ganglionar regional, en el 59,8% de los casos no existía

presencia de ganglios linfáticos regionales (N0) (Tabla 23).

Se observó que un 28,9% de los casos presentaban metástasis a distancia en el

momento del diagnóstico siendo más frecuentemente de localización hepática (48,1%),

ganglionar (48,1%) o pulmonar (28,9%) como se muestra en la Tabla 23.

147 Resultados

Según el grado de diferenciación histológica, la mayoría de los casos, un 46,8%

eran moderadamente diferenciados (G2), seguidos por los pobremente diferenciados

(G3) con un 38,0% (Tabla 23).

Tabla 23: Características tumorales al momento del diagnóstico

Características tumorales al diagnóstico n % IC 95%

Clasificación del tumor primario

TX 7 6,9 1,5-12,3

Tis 4 3,9 1,1-9,7

T1 13 12,8 5,8-19,7

T2 39 38,2 28,3-48,2

T3 33 32,4 22,8-41,9

T4a 2 2,0 0,2-6,9

T4b 4 3,9 1,1-9,7

Ganglios linfáticos regionales

N0 61 59,8 49,8-69,8

N1 25 24,5 15,7-33,4

N2 12 11,8 5,0-18,5

N3 4 3,9 1,1-9,7

Metástasis a distancia

M0 128 71,1 64,2-78,0

M1 52 28,9 22,0-35,8

Localización metástasis

Hepáticas 25 48,1 33,5-62,6

Ganglionares 25 48,1 33,5-62,6

Pulmonares 15 28,9 15,6-42,1

Óseas 5 9,6 3,2-21,0

Carcinomatosis Peritoneal 2 3,9 0,5-13,2

Páncreas 2 3,9 0,5-13,2

Bazo 2 3,9 0,5-13,2

Suprarrenales 1 1,9 0,1-10,3

Piel 1 1,9 0,1-10,3

Tráquea 1 1,9 0,1-10,3

Tiroides 1 1,9 0,1-10,3

Cerebrales 0 0 0,0-6,9

Mama 0 0 0,0-6,9

Subcutáneas 0 0 0,0-6,9

Perineales 0 0 0,0-6,9

Renales 0 0 0,0-6,9

Pared Abdominal 0 0 0,0-6,9

Grado de diferenciación tumoral

G1 9 11,4 3,8-19,0

G2 37 46,8 35,2-58,5

G3 30 38,0 26,6-49,3

G4 3 3,8 0,8-10,7


148 Resultados

Dado que la recogida de datos clínicos del estudio se realizó de forma

retrospectiva, existen algunas lagunas de información; Así, de los 32 AC detectados en

nuestro estudio, se pudo obtener el estadiaje TNM en 28 de ellos (87,5%), mientras que

de los 147 CCE el estadiaje TNM se pudo obtener en 112 casos (76,2%) como se

muestra en la Figura 44.

Figura 44: Distribución del número de casos según el estadiaje TNM

n:180 casos

32 Adenocarcinomas

[28 casos (87,5%) con estadiajeTNM]

147 Carcinomas Células Escamosas

[112 casos (76,2%) con estadiajeTNM]

1 Tumor no filiado

Estadio 0: 1 caso Estadio 0: 4 casos

Estadio I: 3 casos Estadio I: 7 casos

Estadio II: 6 casos Estadio II: 39 casos

Estadio III: 6 casos Estadio III: 23 casos

Estadio IV: 12 casos Estadio IV: 39 casos Estadio IV: 1 caso

Estudiando el estadiaje TNM según los tipos histológicos se observa que tanto

para los AC, como para los CCE el estadio más frecuente es el estadio IV. Al estudiar

toda la muestra comprobamos que el 36,9% de los pacientes en el momento del

diagnóstico se encontraban en estadio IV y sólo el 10,7% de la muestra se encontraban

en estadio 0 o estadio I, datos más detallados se ven en el Figura 45 y la Tabla 24 .

149 Resultados

Figura 45: Distribución de estadios TNM

3,5%

7,1%

31,9%

20,6%

36,9%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Tabla 24: Estadiaje tumoral TNM al momento del diagnóstico

Estadiaje tumoral TNM al diagnóstico n % IC 95%

Estadios AC (TNM)

E0 1 3,6 0,1-18,4

IA 2 7,1 0,9-23,5

IB 1 3,6 0,1-18,4

IIA 2 7,1 0,9-23,5

IIB 4 14,3 4,0-32,7

IIIA 4 14,3 4,0-32,7

IIIB 2 7,1 0,9-23,5

IIIC 0 0 0,0-12,3

IV 12 42,9 22,7-63,0

Estadios CCE (TNM)

E0 4 3,6 1,0-8,9

IA 1 0,9 0,0-4,9

IB 6 5,4 0,7-10,0

IIA 22 19,6 11,8-27,5

IIB 17 15,2 8,1-22,3

IIIA 16 14,3 7,4-21,2

IIIB 1 0,9 0,0-4,9

IIIC 6 5,4 0,7-10,0

IV 39 34,8 25,6-44,1

TNM

Estadio 0 5 3,6 1,2-8,1

Estadio I 10 7,1 2,5-11,7

Estadio II 45 31,9 23,9-40,0

Estadio III 29 20,6 13,5-27,6

Estadio IV 52 36,9 28,6-45,2


150 Resultados

Se crearon dos nuevas variables partiendo del estadiaje TNM agrupando los

estadios. En una primera variable se agruparon los estadios III y IV frente al resto

viendo que el 57,5% de los casos se encontraban en estos estadios. En una segunda

variable se pudo clasificar el total de la muestra (n= 180) ya que en todos los casos se

conocía si presentaban o no metástasis a distancia en el momento del diagnóstico

(criterio para clasificar a los pacientes como estadio IV) viéndose que en este estadio se

encontraban un 28,9% de los casos como se puede observar en el Figura 46 y la Tabla

25 .

Figura 46: Estadiaje tumoral TNM codificado según estadio IV

71,1%

28,9%

Estadios 0, I, II, III

Estadio IV

Tabla 25: Estadiaje tumoral TNM codificado e infiltración de vísceras vecinas

Estadiaje tumoral TNM e infiltración vísceras vecinas n % IC 95%

TNM codificado

Estadios 0, I, II 60 42,6 34,0-51,1

Estadios III, IV 81 57,5 48,9-66,0

TNM codificado II

Estadios 0, I, II, III 128 71,1 64,2-78,0

Estadio IV 52 28,9 22,0-35,8

Infiltración vísceras vecinas 15 8,3 4,0-12,7


151 Resultados

5.3.4. Características de manejo terapéutico

El tratamiento quirúrgico que se realizó a los pacientes se recoge en la Tabla 26.

Se observa que al 42,8% de los pacientes se les realizó cirugía, siendo el procedimiento

quirúrgico más frecuentemente utilizado (64,9%) la esofaguectomía abdominal y

torácica. En aquellos casos en los que se realizó esofaguectomía esta fue parcial o

subtotal en la gran mayoría de los casos (98,3%).

De todas las cirugías realizadas, en el 92,2% de los casos se realizó de forma

programada y el 72,7% con intención curativa.

Tabla 26: Características del manejo terapéutico quirúrgico

Manejo terapéutico Quirúrgico n % IC 95%

Realización de Cirugía 77 42,8 35,3-50,3

Procedimiento Quirúrgico

Esofaguectomía abdominal y torácica 50 64,9 53,6-76,2

Gastrostomía 15 19,5 10,0-29,0

Esofaguectomía transhiatal 3 3,9 0,8-11,0

Bypass colon 3 3,9 0,8-11,0

Esofaguectomía abdominal, torácica y cervical 2 2,6 0,3-9,1

Esofaguectomía 2 vías+Gastrostomía 2 2,6 0,3-9,1

Esofaguectomía laparoscópica 1 1,3 0,0-7,0

Esofaguectomía 3 vías+Gastrostomía 1 1,3 0,0-7,0

Tipo de esofaguectomía

Total 1 1,7 0,0-9,1

Parcial o subtotal 58 98,3 90,9-100,0

Tipo de Cirugía

Urgente 6 7,8 1,2-14,4

Programada 71 92,2 85,6-98,8

Intención Quirúrgica

Radical / erradicador 57 74,0 63,6-84,5

Paliativo / sintomático 20 26,0 15,5-36,4


152 Resultados

Al estudiar el manejo terapéutico quirúrgico según el diagnóstico de anatomía

patológica se observa que más de la mitad de los CCE son tratados sin cirugía (60,5%),

sin embargo la mayoría de los AC son tratados con cirugía con intención radical (Tabla

27).

Tabla 27: Características del manejo terapéutico quirúrgico según el diagnóstico de

anatomía patológica

Manejo Quirúrgico

Carcinoma Células

Escamosas Adenocarcinoma

n % n %

Cirugía con intención radical 40 27,2 17 53,1

Cirugía con intención paliativa 18 12,2 2 6,3

Sin cirugía 89 60,5 13 40,6

X2= 8,22; p= 0,0164

Cuando se estudia el manejo terapéutico quirúrgico según el estadiaje tumoral se

ve que mientras los estadios 0, I, II y III no reciben tratamiento quirúrgico en un 46,9%

de los casos, este porcentaje se eleva al 82,7% en el caso de los estadios IV (Tabla 28).

Tabla 28: Características del manejo terapéutico quirúrgico según estadiaje

tumoral

Manejo Quirúrgico Estadios 0, I, II, III Estadio IV

n % n %

Cirugía con intención radical 52 40,6 5 9,6

Cirugía con intención paliativa 16 12,5 4 7,7

Sin cirugía 60 46,9 43 82,7

X2 = 20,28; p<0.001

Al 13,9% de los casos se le colocó una prótesis esofágica, a un 40,0% se le

administró quimioterapia y un 46,7% de los pacientes recibió radioterapia, siendo en

ambos casos mayoritariamente con intención paliativa (47,2% y 42,9%

respectivamente) como se puede observar en la Tabla 29.

153 Resultados

Tabla 29: Características del manejo terapéutico no quirúrgico

Manejo terapéutico no Quirúrgico n % IC 95%

Endoprótesis esofágica 25 13,9 8,6-19,2

Quimioterapia 72 40,0 32,6-47,4

Tipo Quimioterapia

Neoadyuvante 20 27,8 16,7-38,8

Adyuvante 4 5,6 1,5-13,6

Paliativa 34 47,2 35,0-59,5

Radical 14 19,4 9,6-29,3

Radioterapia 84 46,7 39,1-54,2

Tipo Radioterapia

Neoadyuvante 24 28,6 18,3-38,8

Adyuvante 8 9,5 2,7-16,4

Paliativa 36 42,9 31,7-54,0

Radical 16 19,1 10,1-28,0


Se encontraron diferencias estadísticamente significativas tanto en la realización

de cirugía (p=0,050) como en la administración de quimioterapia (p=0,033) a los

pacientes según la edad, siendo ambas opciones terapéuticas más frecuentes en los

menores de 65 años (Figura 47).

Figura 47: Características del manejo terapéutico según edad

50,0%

35,6%

47,8%

32,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

<65 años ≥65 años

Realización de Cirugía Quimioterapia(p=0,050) (p=0,033)

154 Resultados

Al estudiar la asociación de los distintos tratamientos se ve que a

aproximadamente uno de cada cuatro pacientes se le realiza sólo cirugía (23,3%), uno

de cada cinco no recibe tratamiento (21,1%) y el 18,3% recibe quimioterapia más

radioterapia (Figura 48 , Tabla 30).

Figura 48: Características del manejo terapéutico. Estudio según asociación de

tratamientos

23,3%

21,1%

18,3%

12,8%

10,6%

7,2%

5,0%

1,7%

-

2,5

5,0

7,5

10,0

12,5

15,0

17,5

20,0

22,5

25,0

Cirugía No tratamiento Quimioterapia +Radioterapia

Cirugía +Quimioterapia +

Radioterapia

Radioterapia Quimioterapia Cirugía +Radioterapia

Cirugía +Quimioterapia

Tabla 30: Características del manejo terapéutico. Estudio de la asociación de

tratamientos

Tratamientos recibidos n % IC 95%

Cirugía 42 23,3 16,9-29,8

No tratamiento 38 21,1 14,9-27,4

Quimioterapia + Radioterapia 33 18,3 12,4-24,3

Cirugía + Quimioterapia + Radioterapia 23 12,8 7,6-17,9



Cirugía + Radioterapia 9 5,0 1,5-8,5

Cirugía + Quimioterapia 3 1,7 0,4-4,8


155 Resultados

Estudiando el manejo terapéutico de los pacientes según fuera sólo tratamiento

quirúrgico, sólo tratamiento oncológico (quimioterapia y/o radioterapia) o la

combinación de ambos, se observa que cerca de la mitad de los CCE reciben sólo

tratamiento oncológico (40,8%), mientras que la mitad de los AC reciben sólo

tratamiento quirúrgico (50,0%) (Tabla 31).

Tabla 31: Características del manejo terapéutico según diagnóstico de anatomía

patológica

Manejo terapéutico

Carcinoma Células

Escamosas Adenocarcinoma

n % n %

Sin tratamiento 29 19,7 8 25,0

Tratamiento quirúrgico 26 17,7 16 50,0

Tratamiento oncológico 60 40,8 5 15,6

Tratamiento quirúrgico + oncológico 32 21,8 3 9,4

X2= 18,70; p =0,0003

Al estudiar el manejo terapéutico de los pacientes según fuera sólo tratamiento

quirúrgico, sólo tratamiento oncológico (quimioterapia y/o radioterapia) o la

combinación de ambos en función del estadiaje tumoral, se observa que el tratamiento

oncológico es el régimen más empleado seguido por el quirúrgico en aquellos pacientes

con estadio 0, I, II o III, mientras que en los pacientes en estadio IV lo más frecuente es

el tratamiento oncológico y el manejo paliativo de los pacientes (Tabla 32).

Tabla 32: Características del manejo terapéutico según estadiaje tumoral

Manejo terapéutico Estadios 0, I, II, III Estadio IV

n % n %

Sin tratamiento 16 12,5 22 42,3

Tratamiento quirúrgico 37 28,9 5 9,6

Tratamiento oncológico 44 34,4 21 40,4

Tratamiento quirúrgico + oncológico 31 24,2 4 7,7

X2= 27,02; p<0,001

156 Resultados

5.3.5. Características de seguimiento

El total de pacientes de la muestra generaron un total de 3221,8 meses de

seguimiento (268,5 años) con una mediana de 9,4 meses de seguimiento por paciente.

Durante el seguimiento se observó que lo más frecuente (68,9%) era que los

pacientes se realizasen alguna radiografía de tórax o que ingresasen en el complejo

hospitalario (65,6%) como muestra la Figura 49 y la Tabla 33.

Figura 49: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento

54,4%

40,0%

68,9%

44,4%

65,6%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

¿Acudió a consultadurante el

seguimiento?

¿Realizó algunaendoscopia

durante elseguimiento?

¿Realizó algunaradiografía de

tórax durante elseguimiento?

¿Realizó algúnTAC durante el

seguimiento?

¿Ingresó enalguna ocasión

durante elseguimiento?

Tabla 33: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento

Pruebas, exploraciones e ingresos en el seguimiento n % IC 95%

¿Acudió a consulta hospitalaria durante el seguimiento? 98 54,4 46,9-62,0

¿Realizó alguna endoscopia durante el seguimiento? 72 40,0 32,6-47,4

¿Realizó alguna radiografía de tórax durante el seguimiento? 124 68,9 61,9-75,9

¿Realizó algún TAC durante el seguimiento? 80 44,4 36,9-52,0

¿Ingresó en alguna ocasión durante el seguimiento? 118 65,6 58,3-72,8


157 Resultados

Durante el seguimiento, los pacientes han generado un total de 728 consultas

hospitalarias, 677 radiografías de tórax, 393 ingresos hospitalarios, 224 TACs y 184

endoscopias. El número medio de consultas, pruebas realizadas e ingresos por paciente

se muestra en la Figura 50 y Tabla 34.

Figura 50: Media e intervalo de confianza al 95% del número de consultas, pruebas e

ingresos durante el seguimiento

Tabla 34: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento por paciente

Pruebas, exploraciones e ingresos Media DT Mediana RI Suma

Nº de Consultas/paciente 4,0 6,8 1,0 0,0-5,5 728

Nº de Endoscopias/paciente 1,0 2,2 0,0 0,0-1,0 184

Nº de Radiografías Tórax/paciente 3,8 4,8 2,0 0,0-6,0 677

Nº de TACs/paciente 1,2 2,2 0,0 0,0-2,0 224

Nª de Ingresos/paciente 2,2 3,3 1,0 1,0-3,0 393

DT: desviación típica; RI: rango intercuartílico

158 Resultados

Cuando se ajusta el número de pruebas, exploraciones e ingresos por año de

seguimiento se objetiva una media de consultas hospitalarias por año de seguimiento de

2,3±3,4, con una mediana de 0,6 consultas/año, siendo las pruebas solicitadas con

mayor frecuencia las radiografías de tórax (Me: 2,0 radiografías/año de seguimiento)

(Figura 51, Tabla 35).

Figura 51: Pruebas, exploraciones e ingresos por paciente y año de seguimiento

Tabla 35: Pruebas, exploraciones e ingresos por paciente y año de seguimiento

Pruebas, exploraciones e ingresos Media DT Mediana RI

Nº de Consultas/paciente/año 2,3 3,4 0,6 0,0-3,6

Nº de Endoscopias/paciente/año 0,7 1,3 0,0 0,0-0,9

Nº de Radiografías Tórax/paciente/año 5,2 15,4 2,0 2,0-5,6

Nº de TACs/paciente/año 1,3 3,5 0,0 0,0-1,7

Nª de Ingresos/paciente/año 2,4 3,7 1,2 0,0-3,4


159 Resultados

Tradicionalmente, el fundamento del tratamiento curativo para el cáncer de

esófago ha sido la cirugía (esofagectomía), por ello se han estudiado por separado las

pruebas, exploraciones e ingresos en el seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía

con intención curativa.

Durante su seguimiento estos pacientes han generado un total de 452 consultas

hospitalarias, 377 radiografías de tórax, 176 ingresos, 125 endoscopias y 112 TACs. El

número medio de consultas, pruebas realizadas e ingresos por paciente se muestra en la

Figuras 52 y Tabla 36.

Figura 52: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento en pacientes con

cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa

160 Resultados

Tabla 36: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento en pacientes con



Nº de Consultas/paciente 7,9 8,5 5,0 2,0-13,5 452

Nº de Endoscopias/paciente 2,2 3,3 1,0 0,0-3,0 125

Nº de Radiografías Tórax/paciente 6,6 5,8 7,0 1,5-10,0 377

Nº de TACs/paciente 2,0 2,6 1,0 0,0-3,0 112

Nª de Ingresos/paciente 3,1 4,3 2,0 0,0-4,0 176


Al ajustar el número de pruebas, exploraciones e ingresos por año de

seguimiento la media de consultas hospitalarias por año de seguimiento es de 3,9±3,8

consultas/año, con una mediana de 2,8 consultas por año de seguimiento. Las pruebas

solicitadas con mayor frecuencia son las radiografías de tórax (Me: 2,5 radiografías/año

de seguimiento) (Figura 53, Tabla 37).

Figura 53: Pruebas, exploraciones e ingresos por año de seguimiento en pacientes con


161 Resultados

Tabla 37: Pruebas, exploraciones e ingresos por año de seguimiento en pacientes con



Nº de Consultas/paciente/año 3,9 3,8 2,8 0,9-6,1

Nº de Endoscopias/paciente/año 1,1 1,4 0,8 0,0-1,6

Nº de Radiografías Tórax/paciente/año 7,6 25,1 2,5 0,3-7,6

Nº de TACs/paciente/año 1,6 4,9 0,5 0,0-1,5

Nª de Ingresos/paciente/año 2,0 2,4 1,2 0,0-3,3


Considerando que la estrategia de seguimiento es más intensiva una vez que se

produce un evento en el seguimiento se ha estudiado el seguimiento realizado a los

pacientes sometidos a cirugía con intención curativa desde el momento del diagnóstico

del cáncer de esófago hasta el momento en que se produce un nuevo evento (recidiva

local, metástasis de nueva aparición o neoplasia de nueva aparición), para así evitar

sobreestimar el número de pruebas, exploraciones e ingresos realizados durante el

seguimiento de estos pacientes.

Durante su seguimiento, estos pacientes han generado un total de 292

radiografías de tórax, 205 consultas hospitalarias, 109 ingresos, 96 endoscopias y 74

TACs (Figura 54, Tabla 38). El número medio de consultas, pruebas realizadas e

ingresos por paciente y por paciente y año de seguimiento desde el diagnóstico de

cáncer de esófago hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha de

último contacto se muestran en las Figura 55 y Tabla 39.

Así, la media de consultas hospitalarias por año de seguimiento es de 4,1±4,2

consultas/año, con una mediana de 3,1 consulta por año de seguimiento.

162 Resultados

Figura 54: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago

hasta que se produce un evento (recidiva local, metástasis o neoplasia de nueva

aparición) en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en pacientes con


Tabla 38: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago





Nº de Consultas antes evento/paciente 3,6 5,9 1,0 0,0-4,0 205

Nº de Endoscopias antes evento/paciente 1,7 2,5 1,0 0,0-2,0 96

Nº de Radiografías Tórax antes evento/paciente 5,1 4,5 4,0 1,0-8,5 292

Nº de TACs antes evento/paciente 1,3 1,8 0,0 0,0-2,0 74

Nª de Ingresos antes evento/paciente 1,9 2,2 1,0 0,0-3,0 109


163 Resultados

Figura 55: Pruebas, exploraciones e ingresos desde el diagnóstico de cáncer de esófago



cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa, por año de seguimiento


hasta que se produce un evento en el seguimiento o hasta la fecha de último contacto, en

pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa, por año de

seguimiento


Nº de Consultas antes evento/paciente/año 4,1 4,2 3,1 0,7-5,9

Nº de Endoscopias antes evento/paciente/año 1,3 2,4 0,3 0,0-1,4

Nº de Radiografías Tórax antes evento/paciente/año 8,8 26,0 2,3 0,3-8,1

Nº de TACs antes evento/paciente/año 1,4 4,9 0,0 0,0-0,9

Nª de Ingresos antes evento/paciente/año 1,9 2,4 1,0 0,0-3,0


164 Resultados

5.3.6. Presencia de recidivas locales, metástasis y

neoplasias de nueva aparición durante el seguimiento

Durante el tiempo de seguimiento de los pacientes se observaron un 16,7% de

recidivas tumorales locales, un 3,5% de neoplasias de nueva aparición y como evento

más frecuente metástasis de nueva aparición (19,0%) (Figura 56).

Figura 56: Eventos de nueva aparición durante el seguimiento

16,7%

19,0%

3,5%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

20,0%

Recidiva tumoral local Metástasis nuevaaparición

Neoplasias nuevaaparición

Las recidivas tumorales locales se localizaron en un 48,1% a nivel torácico

superior y medio (20 a 30 cm desde los incisivos) y su manejo terapéutico fue

fundamentalmente la radioterapia (46,7%) como se muestra en la Tabla 40.

Tabla 40: Recidivas tumorales locales y su manejo terapéutico

Recidivas tumorales y su manejo terapéutico n % IC 95%

Recidiva tumoral local 29 16,7 10,8-22,5

Localización de la recidiva local

Cervical 5 18,5 6,3-38,1

Torácico superior 20 a 25cm desde incisivos 7 25,9 7,5-44,3

Torácico medio >25 a 30 cm desde incisivos 6 22,2 8,6-42,3

Torácico inferior >30 a 40 cm desde incisivos 5 18,5 6,3-38,1

Esófago distal / Unión esofagogástrica 3 11,1 2,4-29,2

Otros 1 3,7 0,1-19,0

Manejo terapéutico recidiva



Prótesis esofágica 3 20,0 4,3-48,1

Rdt + Qmt 1 6,7 0,2-32,0


165 Resultados

Se pudieron documentar un total de 33 metástasis de nueva aparición durante el

tiempo de seguimiento, localizadas fundamentalmente a nivel pulmonar (48,5%) y óseo

(39,4%). El manejo terapéutico de las nuevas metástasis, como se observa en la Tabla

41, fue mayoritariamente la radioterapia (75,0%).

Tabla 41: Metástasis de nueva aparición y su manejo terapéutico

Metástasis de nueva aparición y su manejo terapéutico n % IC 95%

Metástasis nueva aparición 33 19,0 12,9-25,1

Localización nuevas metástasis

Pulmonares 16 48,5 29,9-67,1

Óseas 13 39,4 21,2-57,6

Hepáticas 10 30,3 13,1-47,5

Ganglionares 3 9,1 1,9-24,3

Cerebrales 2 6,1 0,7-20,2

Pleurales 2 6,1 0,7-20,2

Traqueales 1 3,0 0,1-15,8

Pancreáticas 1 3,0 0,1-15,8

Renales 1 3,0 0,1-15,8

Retroperitoneales 1 3,0 0,1-15,8

Manejo terapéutico metástasis

Cirugía 0 0,0 0,0-36,9




Se detectaron 5 neoplasias de nueva aparición cuyo tratamiento fue la cirugía

(50,0%) o la radioterapia (50%). La localización de las mismas se detalla en la Tabla

42.

166 Resultados

Tabla 42: Neoplasias de nueva aparición y su manejo terapéutico

Neoplasias de nueva aparición y su manejo terapéutico n % IC 95%

Neoplasias nueva aparición 5 2,9 0,9-6,6

Localización neoplasia nueva aparición

Mejilla 1 0,6 0,0-3,2

Paladar blando 1 0,6 0,0-3,2

Próstata 1 0,6 0,0-3,2

Suelo boca 1 0,6 0,0-3,2

Vejiga 1 0,6 0,0-3,2

Manejo terapéutico nuevas neoplasias

Cirugía 2 50,0 6,8-93,2




Teniendo en cuenta los distintos patrones de recidiva tumoral, 21 pacientes

presentaron metástasis de nueva aparición (12,1%), 17 pacientes recidiva tumoral local

(9,8%) y 12 pacientes (6,9%) presentaron ambos tipos de recidiva (recidiva local y

metástasis de nueva aparición). El tiempo medio desde el diagnóstico hasta la presencia

de alguna recidiva (recidiva local y/o metástasis de nueva aparición) fue de 13,8±12,4

meses con una mediana de 10,3 meses (rango: 0,7-56,0).

Al analizar el patrón de recidiva en aquellos pacientes que fueron sometidos a

cirugía con intención curativa se observa que 11 pacientes (20,0%) presentaron

metástasis de nueva aparición, 10 pacientes (18,2%) presentaron una recidiva tumoral

local y 7 pacientes (12,7%) ambos eventos. En pacientes sometidos a cirugía con

intención curativa, el tiempo medio desde el diagnóstico hasta la presencia de alguna

recidiva (recidiva local y/o metástasis de nueva aparición) fue de 16,8±14,9 meses con

una mediana de 11 meses (rango: 1,8-56,0).

Del total de 28 recidivas detectadas en pacientes sometidos a cirugía con

intención curativa, un 28,6% fueron detectadas en los primeros 6 meses de seguimiento,

el 53,6% a los 12 meses, el 82,1% a los 24 meses y el 100% a los 56 meses (4 años y 8

meses) de seguimiento.

167 Resultados

5.4. Análisis de supervivencia

5.4.1. Supervivencia global


esófago, considerando todas las causas de fallecimiento, fue del 64,2% a los 6 meses,

40,0% al año, 18,0% a los 3 años y del 12,4% a los 5 años (Tabla 43). En la Figura 57

se pueden apreciar estos cambios, la probabilidad de supervivencia se reduce de forma

rápida a lo largo del primer año tras el diagnóstico disminuyendo de forma más

paulatina a partir de ese momento.

Tabla 43: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.

Resumen de las principales fechas postdiagnóstico (Método de Kaplan-Meier)

Tiempo Probabilidad de Supervivencia (%) IC 95%

1 mes 91,6 (87,7-95,8)

2 meses 82,1 (76,7-87,9)

3 meses 80,4 (74,8-86,5)

4 meses 73,7 (67,6-80,5)

5 meses 68,1 (61,7-75,3)

6 meses 64,2 (57,6-71,6)

7 meses 59,7 (52,9-67,3)

8 meses 56,3 (49,5-64,1)

9 meses 51,8 (45,0-59,7)

12 meses 40,0 (33,4-47,9)

18 meses 29,8 (23,8-37,4)

2 años 23,1 (17,7-30,2)

3 años 18,0 (13,2-24,7)

4 años 13,8 (9,6-20,1)

5 años 12,4 (8,3-18,5)


168 Resultados

Figura 57: Probabilidad de supervivencia global tras el diagnóstico de cáncer de

esófago (Supervivencia global)

169 Resultados

5.4.1.1. Análisis univariado

5.4.1.1.1. Análisis de supervivencia según el año de diagnóstico

En la Figura 58 se recoge la evolución de la probabilidad de supervivencia según

el año de diagnóstico de los pacientes. Las líneas de cada uno de los períodos sigue una

evolución similar e incluso se entrecruzan indicando la ausencia de diferencias

(p=0,473). En la Tabla 44 se recogen las probabilidades de supervivencia para algunos

tiempos seleccionados.

Figura 58: Probabilidad de supervivencia según el año de diagnóstico (Supervivencia

global)

170 Resultados

Tabla 44: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago según

el año de diagnóstico (Método Kaplan-Meier)

Tiempo 2003-2004 2005-2006 2007-2008

1 mes 92,5 93,0 89,1

2 meses 76,1 87,7 83,6

3 meses 73,1 86,0 83,6

4 meses 62,7 80,7 80,0

5 meses 56,6 77,2 72,7

6 meses 55,1 70,2 69,1

12 meses 32,1 45,6 43,6

18 meses 26,0 31,6 32,7

2 años 23,0 24,6 21,8

3 años 18,4 15,8 20,0

5 años 10,7 14,0 -

p=0,473

5.4.1.1.2. Análisis de supervivencia según el sexo y la edad

La relevancia que el sexo pudiese tener sobre la supervivencia tras el

diagnóstico de cáncer de esófago se aprecia en la Tabla 45. Se encontró un peor

pronóstico en el sexo femenino como se evidencia en la Figura 59.


Análisis según el sexo

Mortalidad global

Sexo Probabilidad de Supervivencia (%)

p HR IC 95% (HR) 6 meses 1 año 3 años 5 años

Hombre 66,2 42,4 19,3 13,6 - 1 -

Mujer 50,0 22,7 9,1 4,5 0,023 1,690 (1,075-2,655)

HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio

171 Resultados

Figura 59: Probabilidad de supervivencia tras el diagnóstico de cáncer de esófago.


No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico de

los pacientes según la edad tras el diagnóstico de cáncer de esófago (p=0,150) según

muestra la Tabla 46.

Tabla 46: Edad de los pacientes según mortalidad global

Mortalidad global

No fallecido Sí fallecido p HR IC 95% (HR)

n Media DT Me n Media DT Me

Edad 20 62,6 9,5 64,5 159 64,3 11,4 64,0 0,150 1,010 (0,996-1,025)

DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al

95% del hazard ratio

172 Resultados

Estratificando la edad según la mediana de 64,5 años, se ve que no existen

diferencias en el pronóstico (p=0,625) tal y como se aprecia en la Figura 60 donde las

líneas siguen una evolución prácticamente idéntica así como en los resultados de la

Tabla 47.


Análisis según la edad



Mortalidad global

Edad Probabilidad de Supervivencia (%)


<65 años 64,4 43,3 18,9 12,8 - 1 -

≥65 años 64,0 36,6 17,1 12,2 0,625 1,081 (0,791-1,476)


173 Resultados

5.4.1.1.3. Análisis de supervivencia según factores de riesgo y

comorbilidad

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad

de fallecer en cuanto al IMC de los pacientes, presentando ambos grupos una mediana

en rango de normalidad (No fallecidos=24,5 vs. 24,1=Sí fallecidos) (Tabla 48).

Tabla 48: IMC de los pacientes según mortalidad global

Mortalidad global

No fallecido Sí fallecido p HR IC 95% (HR)

n Media DT Me n Media DT Me

IMC 9 23,9 4,3 24,5 61 24,4 4,0 24,1 0,597 1,019 (0,950-1,093)

IMC: índice de masa corporal; DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR):

intervalo de confianza al 95% del hazard ratio

Estudiando el IMC de los pacientes de forma categorizada según la clasificación

de la OMS se observa que el pronóstico de los pacientes con obesidad (IMC≥30 kg/m2)

es ligeramente peor, aunque esta diferencia no llega a ser significativa (p=0,069) tal y

como se aprecia en la Tabla 49.


Análisis según el IMC

Mortalidad global

Probabilidad de Supervivencia

(%) p HR IC 95% (HR)

6

meses

1

año

3

años

5

años

IMC categorizado 0,069

Infrapeso

(<18,5 kg/m2) 50,0 - - - - 1 -

Normal

(18,5 kg/m2≤IMC<25 kg/m2) 73,2 51,2 19,5 16,3 0,296 2,097 (0,392-21,538)

Sobrepeso

(25 kg/m2≤IMC<30 kg/m2) 84,2 52,6 31,6 10,5 0,385 2,461 (0,322-18,784)

Obesidad (≥30 kg/m2) 50,0 33,3 0,00 - 0,065 7,462 (0,884-62,974)

IMC: índice de masa corporal; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del

hazard ratio

174 Resultados

A los cinco años tras el diagnóstico de cáncer de esófago la probabilidad de

supervivencia en los pacientes con antecedentes de tabaquismo, alcoholismo o reflujo

gastroesofágico era inferior a la de aquellos pacientes que no presentaban estos factores

de riesgo, aunque estas diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas

como se aprecia en la Figura 61 y Tabla 50.


Análisis según antecedentes de tabaquismo y alcoholismo

175 Resultados


Análisis según antecedentes personales

Mortalidad global

Antecedentes

personales

Probabilidad de Supervivencia (%) p HR IC 95% (HR)

6 meses 1 año 3 años 5 años

Tabaquismo

No 63,4 31,7 19,5 15,6 - 1 -

Sí 64,4 42,5 17,6 11,2 0,979 0,995 (0,686-1,443)

Alcoholismo

No 64,5 40,0 20,6 16,8 - 1 -

Sí 64,0 40,0 16,0 9,1 0,407 1,143 (0,834-1,566)

Tabaquismo y

Alcoholismo

No 63,6 39,1 20,1 15,1 - 1 -

Sí 64,8 40,9 15,9 9,8 0,628 1,080 (0,791-1,474)

Reflujo

Gastroesofágico

No 66,2 40,3 18,7 12,8 - 1 -

Sí 57,5 39,2 15,7 10,5 0,451 1,154 (0,795-1,675)

Acalasia

No 63,8 39,3 17,1 11,3

Sí - - - - - - -

Antec.

Familiares

Cáncer

No 64,4 40,4 18,2 12,5

Sí 50,0 - - - - - -


176 Resultados

Los pacientes fallecidos tienen una mayor puntuación media en el Índice de

comorbilidad de Charlson ajustado por edad (No fallecidos=2,4±1,2 vs. 3,3±1,8=Sí

fallecidos) (p=0,001) (Figura 62, Tabla 51).

Figura 62: Score de Charlson ajustado por edad según mortalidad global

Tabla 51: Score de Charlson según mortalidad global

Mortalidad global

Charlson

No fallecido Sí fallecido

n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95% (HR)

Charlson 20 0,6 0,8 0,0 159 1,3 1,4 1,0 <0,001 1,245 (1,108-1,400)

Charlson

ajustado

edad 20 2,4 1,2 2,0 159 3,3 1,8 3,0 0,001 1,169 (1,070-1,277)

DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%

del hazard ratio

177 Resultados

En la Tabla 52 se aprecia como la probabilidad de supervivencia es menor, en un

mismo punto del seguimiento, según aumenta el Índice de comorbilidad de Charlson.


Análisis según Score de Charlson

Mortalidad global

Charlson

Probabilidad de

Supervivencia (%) p HR

IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Charlson 0,002

Ausencia de

comorbilidad

(0-1 puntos)

74,7 42,7 21,4 15,8 - 1 -

Baja comorbilidad

(2 puntos) 46,2 38,5 19,2 10,3 0,340 1,246 (0,793-1,957)

Alta comorbilidad

(≥3 puntos) 36,7 30,0 3,3 - <0,001 2,114 (1,401-3,191)

Charlson ajustado por

edad

0,032

Ausencia de

comorbilidad

(0-1 puntos)

89,7 48,3 24,1 14,5 - 1 -

Baja comorbilidad

(2 puntos) 70,3 54,1 27,0 21,3 0,884 0,961 (0,565-1,636)

Alta comorbilidad

(≥3 puntos) 55,7 33,2 13,5 8,8 0,062 1,518 (0,980-2,351)


178 Resultados

5.4.1.1.4. Análisis de supervivencia según características clínicas

El pronóstico de los pacientes que al diagnóstico presentaban pérdida de peso es

peor (p=0,005) tal y como se observa en la Figura 63 y Tabla 53.


Análisis según pérdida de peso al diagnóstico

179 Resultados


Análisis según síntomas y/o signos al diagnóstico

Mortalidad global

Síntomas y/o signos


(%) p HR IC 95% (HR)

6 meses 1 año 3

años

5

años

Disfagia

No 62,5 40,6 12,5 12,5 - 1 -

Sí 64,8 39,7 18,8 11,7 0,746 0,936 (0,625-1,400)

Pérdida peso/Sd.

General

No 73,3 51,9 23,7 14,8 - 1 -

Sí 55,2 27,6 11,5 8,9 0,005 1,569 (1,145-2,149)

Dolor retroesternal

No 64,9 39,9 19,3 12,8

Sí 60,0 40,0 5,0 - - - -

Vómitos

No 65,8 42,8 19,2 12,7

Sí 52,6 15,8 5,3 - - - -

Anemia ferropénica

No 65,2 40,1 18,2 11,8

Sí 5,63 37,5 12,5 12,5 - - -

Afonía/Disfonía

No 64,8 40,4 17,1 11,6

Sí 58,3 33,3 25,0 16,7 - - -

Odinofagia

No 65,0 41,3 17,6 12,1

Sí 54,5 18,2 18,2 0,0 - - -

Tos

No 65,1 39,9 17,0 11,0

Sí 40,0 40,0 40,0 0,0 - - -

Hemorragia digestiva

No 66,2 41,0 18,2 12,3

Sí - - - - - - -

Fístula traqueo-

bronquial

No 65,5 40,6 18,0 12,1

Sí - - - - - - -

Neumonía por

aspiración

No 64,4 39,9 17,7 11,9

Sí - - - - - - -


180 Resultados

5.4.1.1.5. Análisis de supervivencia según localización del tumor

En la Figura 64 se aprecia como los tumores localizados en el esófago distal

tienen peor pronóstico. En la Tabla 54 se detallan las probabilidades de supervivencia

para distintos tiempos y localizaciones del tumor. La probabilidad de supervivencia tras

diagnóstico de cáncer de esófago distal es inferior a cualquier otra localización


Análisis según localización tumoral

181 Resultados


Análisis según localización tumoral

Mortalidad global


(%) p HR

IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Localización tumoral 0,044

Cervical 64,3 35,7 14,3 0,0 - 1 -

Torácico superior 56,8 37,8 21,6 10,8 0,673 0,871 (0,459-1,652)

Torácico medio 72,2 47,6 19,4 13,9 0,273 0,711 (0,386-1,310)

Torácico inferior 68,5 42,6 18,5 14,3 0,337 0,739 (0,399-1,370)

Esófago distal 37,5 12,5 6,3 0,0 0,177 1,659 (0,796-3,458)


5.4.1.1.6. Análisis de supervivencia según diagnóstico de anatomía

patológica

En la Figura 65 se observa que aquellos pacientes diagnosticados como AC del

esófago tienen a lo largo de todo el período de seguimiento peor pronóstico que

aquellos diagnosticados de CCE (p=0,042). En la Tabla 55 se detallan las

probabilidades de supervivencia para diferentes tiempos según el diagnóstico de

anatomía patológica. La probabilidad de supervivencia tras sufrir un CCE de esófago es

superior a los AC y en ocasiones la duplica.

182 Resultados


Análisis según diagnóstico de anatomía patológica



Mortalidad global

Diagnóstico de Anatomía

Patológica


(%) p HR

IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

CCE 67,8 43,8 19,9 13,9 - 1 -

AC 46,7 23,3 10,0 - 0,042 1,521 (1,015-2,279)


183 Resultados

5.4.1.1.7. Análisis de supervivencia según clasificación TNM

El sistema más utilizado para valorar la extensión de la enfermedad es la

clasificación TNM. La probabilidad de supervivencia para los diferentes estadios se

muestra en la Tabla 56. La diferencia entre los diferentes estratos es muy significativa

(p<0,001) y tiene un carácter progresivo, es decir, a mayor estrato peor pronóstico. En

la Figura 66 podemos observar las grandes diferencias existentes entre aquellos

pacientes con TNM IV (con metástasis) frente a los TNM no IV (sin metástasis).


Análisis según clasificación TNM

184 Resultados



Mortalidad global

Estadiaje TNM

Probabilidad de

Supervivencia (%) p HR IC 95% (HR)

6

meses

1

año

3

años

5

años

TNM <0,001

Estadio 0 80,0 80,0 80,0 60,0 - 1 -

Estadio I 70,0 58,3 46,7 46,7 0,492 1,626 (0,406-6,510)

Estadio II 82,2 60,0 22,2 13,7 0,110 2,622 (0,804-8,554)

Estadio III 79,3 51,7 17,2 - 0,084 2,904 (0,866-9,739)

Estadio IV 46,2 17,3 3,8 - 0,002 6,672 (2,045-21,768)

TNM codificado

Estadios 0, I, II 80,0 61,3 30,6 23,0 - 1 -

Estadios III, IV 58,0 29,6 8,6 - <0,001 2,042 (1,409-2,957)

TNM codificado II

Estadios 0, I, II, III 71,6 49,3 23,9 16,7 - 1 -

Estadio IV 46,2 17,3 3,8 - <0,001 2,296 (1,628-3,239)


185 Resultados

5.4.1.1.8. Análisis de supervivencia según manejo terapéutico

Las posibilidades de resección quirúrgica son claves a la hora de establecer el

pronóstico. La Figura 67 y la Tabla 57 muestran las probabilidades de supervivencia

según el manejo quirúrgico de la enfermedad.

En la Tabla 57 se muestran las distintas probabilidades de supervivencia. En

aquellos pacientes en los que se puede llevar a cabo una cirugía las probabilidades de

supervivencia se sitúan en torno al 18% a los 5 años. En caso contrario, la probabilidad

no alcanza el 8% siendo estas diferencias claramente significativas (p<0,001).


Análisis según realización de cirugía

186 Resultados


Análisis según manejo quirúrgico

Mortalidad global

Manejo Quirúrgico

Probabilidad de


IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Realización de Cirugía

No 55,3 30,1 8,7 7,8 1

Si 76,3 53,6 30,8 18,6 <0,001 0,559 (0,404-0,772)

Tipo de Cirugía

Urgente 66,7 66,7 16,7 -

Programada 77,1 52,4 32,0 20,3 - - -


Radical / erradicador 82,5 59,2 37,6 23,1 - 1 -

Paliativo / sintomático 57,9 36,8 10,5 - 0,011 0,484 (0,276-0,848)


La probabilidad de supervivencia es mayor a lo largo del período de seguimiento

en aquellos pacientes sometidos a cirugía con intención radical tal y como se muestra en

la Figura 68.


Análisis según intención quirúrgica

187 Resultados

La probabilidad de supervivencia es superior, de forma significativa (p<0,001),

en aquellos pacientes que reciben quimioterapia como se observa en la Figura 69.

En la Tabla 58 se muestran las distintas probabilidades de supervivencia según

la administración o no de quimioterapia. En aquellos pacientes en los que se administra

quimioterapia las probabilidades de supervivencia se sitúan en torno al 18% a los 5

años. En caso contrario, la probabilidad no alcanza el 9% siendo estas diferencias

estadísticamente significativas (p<0,001).


Análisis según administración de quimioterapia

188 Resultados



Mortalidad global

Quimioterapia


(%) p HR

IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Quimioterapia

No 52,3 24,7 13,3 8,7

Sí 81,9 62,5 25,0 17,7 <0,001 0,552 (0,400-0,761)

Tipo Quimioterapia 0,221

Neoadyuvante 85,0 65,0 35,0 24,0 - 1 -

Adyuvante 100,0 100,0 25,0 - 0,922 0,947 (0,315-2,844)

Paliativa 76,5 50,0 14,7 11,8 0,115 1,632 (0,888-2,998)

Radical 85,7 78,6 35,7 26,8 0,786 0,899 (0,417-1,939)


La probabilidad de supervivencia es superior, de forma significativa (p<0,001),

en aquellos pacientes que reciben radioterapia como se observa en la Figura 70.

En la Tabla 59 se muestran las distintas probabilidades de supervivencia según

la administración o no de radioterapia. En aquellos pacientes en los que se administra

radioterapia las probabilidades de supervivencia se sitúan en torno al 16% a los 5 años.

En caso contrario, la probabilidad no alcanza el 9% siendo estas diferencias claramente

significativas (p<0,001).

189 Resultados


Análisis según administración de radioterapia



Mortalidad global

Radioterapia


(%) p HR

IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Radioterapia

No 49,4 21,5 12,9 8,6 1

Sí 81,0 60,7 23,8 16,3 <0,001 0,527 (0,385-0,723)

Tipo Radioterapia 0,118

Neoadyuvante 83,3 62,5 33,3 20,0 - 1 -

Adyuvante 100,0 87,5 25,0 - 0,945 1,029 (0,452-2,347)

Paliativa 72,2 47,2 13,9 11,1 0,110 1,578 (0,902-2,761)

Radical 87,5 81,3 37,5 30,0 0,426 0,747 (0,365-1,530)


190 Resultados

Estudiando los tratamientos recibidos por los pacientes se observa que las

probabilidades más altas de supervivencia, en los distintos tiempos de estudio, se dan en

aquellos pacientes que reciben cirugía más quimioterapia y radioterapia, tal y como se

observa en la Tabla 60.


Análisis según manejo terapéutico I

Mortalidad global

Manejo Terapéutico

Probabilidad de


6

meses

1

año

3

años

5

años

No tratamiento 26,3 2,6 - - - 1 -

Cirugía 65,9 38,0 27,9 21,1 <0,001 0,201 (0,121-0,335)

Quimioterapia 61,5 15,4 - - 0,040 0,515 (0,273-0,970)

Radioterapia 63,2 26,3 - - <0,001 0.340 (0.192-0.604)

Cirugía + Quimioterapia +

Radioterapia 95,7 78,3 39,1 25,4 <0,001 0,127 (0,070-0,232)

Cirugía + Quimioterapia 66,7 66,7 33,3 - 0,015 0,228 (0,069-0,752)

Cirugía + Radioterapia 77,8 55,6 22,2 - <0,001 0,252 (0,119-0,531)

Quimioterapia + Radioterapia 81,8 69,7 24,2 21,2 <0,001 0,166 (0,098-0,281)


Estudiando el manejo terapéutico de una forma más agrupada según el paciente

recibiese tratamiento quirúrgico, tratamiento oncológico o ambos, se observa que

existen claras diferencias en la probabilidad de supervivencia. Así, los pacientes que a

los 5 años de seguimiento tienen unas probabilidades más altas de supervivencia son

aquellos que recibieron tratamiento quirúrgico (probabilidad de supervivencia=21,1%;

p<0,001; HR=0,218; IC95%(HR)=0,132-0,361) seguidos por los que recibieron

tratamiento quirúrgico más oncológico (probabilidad de supervivencia=16,7%;

p<0,001; HR=0,171; IC95%(HR)= 0,102-0,286) (Figura 71, Tabla 61).

191 Resultados


Análisis según manejo terapéutico


Análisis según manejo terapéutico II

Mortalidad global

Manejo Terapéutico

Probabilidad de


6

meses

1

año

3

años

5

años

No tratamiento 26,3 2,6 - - - 1 -

Tratamiento quirúrgico 65,9 38,0 27,9 21,1 <0,001 0,218 (0,132-0,361)

Tratamiento oncológico 72,3 46,2 13,8 12,3 <0,001 0,255 (0,165-0,393)

Tratamiento quirúrgico + oncológico 88,6 71,4 34,3 16,7 <0,001 0,171 (0,102-0,286)


192 Resultados

5.4.1.2. Estudio multivariado de supervivencia global

Tras ajustar por un análisis multivariado de regresión de Cox, con variables

sociodemográficas y de comorbilidad, se objetiva que la probabilidad global de fallecer

aumenta al ser mujer (HR=2,535; p=0,018) y a mayor puntuación obtenida en el Índice

de comorbilidad de Charlson (HR=1,342; p=0,002), no modificándose con la edad ni

con el IMC (Tabla 62).

Tabla 62: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox I

Variables B ET p HR IC 95% (HR)

Sexo (Mujer vs. Hombre) 0,930 0,391 0,018 2,535 (1,177-5,460)

Edad 0,012 0,013 0,346 1,012 (0,987-1,038)

IMC 0,012 0,036 0,749 1,012 (0,942-1,086)

Score de Charlson 0,294 0,093 0,002 1,342 (1,118-1,610)

IMC: índice de masa corporal; B: coeficiente de regresión; ET: error típico; HR: hazard ratio;

IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio

Cuando además se ajusta por variables clínicas como la pérdida de peso al

diagnóstico se observa que la probabilidad global de fallecer aumenta al ser mujer

(HR=3,100; p=0,005), a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de

Charlson (HR=1,357; p=0,001) y con la presencia de pérdida de peso al diagnóstico

(HR=2,115; p=0,011) (Tabla 63).

Tabla 63: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox II



Edad 0,014 0,013 0,278 1,015 (0,988-1,041)

IMC 0,044 0,040 0,275 1,045 (0,966-1,131)


Pérdida de peso 0,749 0,296 0,011 2,115 (1,185-3,774)



193 Resultados

Al introducir en el análisis variables relacionadas con el tumor se objetiva que la

probabilidad global de fallecer aumenta al ser mujer (HR=1,921; p=0,007), a mayor

puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de Charlson (HR=1,254; p<0,001),

con la presencia de pérdida de peso al diagnóstico (HR=1,501; p=0,018), en los AC

(HR=1,510; p=0,058) y en aquellos tumores con estadio IV al diagnóstico (HR=2,161;

p<0,001) (Tabla 64).

Tabla 64: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo de Regresión de Cox III



Edad 0,008 0,007 0,274 1,008 (0,994-1,023)

Score de Charlson 0,226 0,062 <0,001 1,254 (1,111-1,415)

Pérdida de peso 0,406 0,172 0,018 1,501 (1,072-2,102)

Tipo Histológico (AC vs. CCE) 0,412 0,217 0,058 1,510 (0,986-2,311)

TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,770 0,186 <0,001 2,161 (1,499-3,114)

AC: Adenocarcinoma; CCE: Carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET:

error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio

Según el ajuste final por análisis multivariado de regresión de Cox, presentado

en la Tabla 65, se objetiva que la probabilidad global de fallecer aumenta al ser mujer


Charlson (HR=1,211; p=0,002) y en aquellos tumores con estadio IV al diagnóstico

(HR=1,735; p=0,006).

En comparación con la no realización de tratamiento, se objetiva que la

probabilidad global de fallecer disminuye con la realización de tratamiento quirúrgico

(HR=0,284; p<0,001), la administración de tratamiento oncológico (HR=0,335;

p<0,001) o la combinación de ambas opciones (tratamiento quirúrgico+oncológico)

(HR=0,237; p<0,001).

194 Resultados

Tabla 65: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo final de Regresión de Cox



Edad -0,004 0,008 0,617 0,996 (0,981-1,012)


Pérdida de peso 0,222 0,180 0,216 1,249 (0,878-1,776)


TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,551 0,200 0,006 1,735 (1,173-2,568)

Manejo terapéutico <0,001

Tratamiento quirúrgico -1,259 0,298 <0,001 0,284 (0,158-0,510)

Tratamiento oncológico -1,094 0,238 <0,001 0,335 (0,210-0,534)

Tratamiento quirúrgico + oncológico -1,438 0,306 <0,001 0,237 (0,130-0,433)

AC: Adenocarcinoma; CCE: Carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET: error

típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio

195 Resultados

5.4.2. Supervivencia específica

En la Figura 72 y Tabla 66 se muestra las distintas opciones de evolución tras el

diagnóstico del cáncer de esófago junto con las probabilidades de que sucedan cada una

de ellas a distintos tiempos calculados mediante análisis de riesgos competitivos (RC).

Así vemos que al año del diagnóstico la probabilidad de fallecer por el tumor es

próxima al 60% (59,2%), siendo la probabilidad de fallecer por otras causas inferior al

1% (0,6%). A los 5 años tras el diagnóstico la probabilidad de fallecer por el tumor

alcanza el 83,4%, la probabilidad de fallecer por otras causas el 4,2% y, por tanto, la

probabilidad de estar vivo se reduce a un 12,4%.

Figura 72: Evolución de los pacientes con cáncer de esófago tras el diagnóstico

Probabilidad de fallecer por otras causas

Probabilidad de fallecer por el tumor

Probabilidad de permanecer vivo

Tabla 66: Evolución de los pacientes con cáncer de esófago tras el diagnóstico

1 mes 3 meses 6 meses 1 año 2 años 3 años 5 años

Exitus por el tumor 7,3% 18,5% 34,9% 59,2% 75,2% 79,6% 83,4%

Exitus por otra causa 0,6% 0,6% 0,6% 0,6% 1,7% 2,3% 4,2%

Vivo 92,1% 80,9% 64,5% 40,2% 23,1% 18,1% 12,4%

196 Resultados

Como cabría esperar, el cálculo de la mortalidad con la metodología de Kaplan-

Meier (KM) sobreestima ligeramente los resultados. Observamos que a partir de los 3

años de seguimiento existe una diferencia de 0,8 puntos porcentuales en la probabilidad

de fallecer (RC=79,6% vs. 80,4%=KM) llegando a ser de 2,3 puntos a partir de los 6

años de seguimiento (RC=86,6% vs. 88,9%=KM) (Figura 73, Tabla 67).

Figura 73: Comparativa del análisis de la mortalidad específica mediante metodología

de Kaplan-Meier y análisis de riesgos competitivos

Tabla 67: Probabilidad de fallecer de los pacientes mediante Análisis de riesgos

competitivos y metodología de Kaplan-Meier

Probabilidad de

fallecer 6 meses 1 año 2 años 3 años 5 años 6 años 7años

Riesgos competitivos 34,9% 59,2% 75,2% 79,6% 83,4% 86,6% 86,6%

Kaplan-Meier 35,1% 59,6% 75,6% 80,4% 84,7% 88,9% 88,9%

197 Resultados


5.4.2.1.1. Mortalidad específica por cáncer de esófago según año de

diagnóstico

En la Figura 74 se recoge la evolución de la probabilidad de fallecer por el

cáncer de esófago según el año de diagnóstico de los pacientes. Las líneas de cada uno

de los períodos sigue una evolución muy similar indicando la ausencia de diferencias

entre períodos, tal y como se refleja en los datos de la Tabla 68 donde se recogen las

probabilidades de fallecer por el cáncer de esófago para algunos tiempos seleccionados.

Figura 74: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el año de

diagnóstico

198 Resultados

Tabla 68: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el año de diagnóstico

(Análisis de riesgos competitivos)

Tiempo 2003-2004 2005-2006 2007-2008

1 mes 7,5 7,0 7,4

2 meses 23,9 12,3 13,0

3 meses 26,9 14,0 13,0

4 meses 37,3 19,3 16,7

5 meses 43,4 22,8 24,1

6 meses 44,9 29,8 27,8

12 meses 67,9 54,4 53,7

18 meses 74,0 68,4 64,8

2 años 75,5 75,4 74,1

3 años 78,6 84,2 75,9

5 años 83,2 84,2 -

p - 0,48 0,32

HR 1 0,87 0,81

IC 95% (HR) - (0,59-1,28) (0,54-1,22)


199 Resultados

5.4.2.1.2. Mortalidad específica por cáncer de esófago según el sexo

y la edad

La probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago según el sexo de los

pacientes se recoge en la Figura 75. Se observa que la probabilidad de fallecer de las

mujeres es superior a la de los hombres a lo largo de todo el período de seguimiento,

siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p= 0,05) (Tabla 69).

Figura 75: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.


Tabla 69: Probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago.


Mortalidad específica

Sexo Probabilidad de fallecer (%)


Hombre 33,1 56,9 78,2 81,7 - 1 -

Mujer 47,6 76,2 90,5 95,2 0,05 1,63 (1,00-2,64)


200 Resultados


de fallecer por el tumor en cuanto a la edad de los pacientes, presentando ambos grupos

una mediana en torno a los 65 años (No fallecidos por el tumor=65,0 vs. 64,0=Sí

fallecidos por el tumor) (Tabla 70).

Tabla 70: Mortalidad específica por cáncer de esófago.



No fallecido por el

tumor Sí fallecido por el tumor

n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95%

(HR)

Edad 28 63,7 8,8 65,0 150 64,3 11,6 64,0 0,17 1,01 (0,99-1,02)



Tal y como muestra la Figura 76, no se encuentran diferencias en la probabilidad

de fallecer por el cáncer de esófago en función de la edad de los pacientes. Las líneas de

ambos grupos de edad se entrecruzan a lo largo del tiempo de seguimiento, indicando la

ausencia de diferencias entre ellos, tal y como se muestra en la Tabla 71, donde se

detallan las probabilidades de fallecer por el cáncer de esófago en unos tiempos

determinados.

201 Resultados






Edad

Probabilidad de fallecer (%)

p HR IC 95% (HR)


<65 años 34,8 56,2 79,8 84,8 - 1 -

≥65 años 34,8 62,3 79,4 81,7 0,99 0,99 (0,73-1,37)


202 Resultados

5.4.2.1.3. Mortalidad específica por cáncer de esófago según

factores de riesgo y comorbilidad


de fallecer por el tumor en cuanto al IMC de los pacientes, presentando ambos grupos

una mediana en rango de normalidad (No fallecidos por el tumor=24,7 vs. 24,0=Sí

fallecidos por el tumor) (Tabla 72).


Análisis según el IMC


IMC

No fallecido por el tumor Sí fallecido por el tumor


(HR)

12 23,9 4,0 24,7 58 24,5 4,0 24,0 0,53 1,02 (0,95-1,10)

IMC: índice de masa corporal; DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR):

intervalo de confianza al 95% del hazard ratio

Estudiando el IMC de los pacientes de forma categorizada según la clasificación

de la OMS se observa que el riesgo de fallecer va aumentando según aumenta el IMC

de los pacientes, aunque no de forma estadísticamente significativa, tal y como se

aprecia en la Figura 77 y la Tabla 73.

203 Resultados


Análisis según el IMC categorizado


Análisis según el IMC categorizado


IMC categorizado


p HR IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Infrapeso

(<18,5 kg/m2) 0,0 50,0 50,0 50,0 - 1 -

Normal

(18,5 kg/m2≤IMC<25 kg/m2) 26,8 48,8 78,1 78,1 0,48 2,41 (0,21-27,2)

Sobrepeso

(25 kg/m2≤IMC<30 kg/m2) 15,8 47,4 63,2 84,2 0,57 2,04 (0,18-23,4)

Obesidad (≥30 kg/m2) 50,0 66,7 - - 0,15 6,20 (0,51-75,6)

IMC: índice de masa corporal; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95%

del hazard ratio

204 Resultados

A pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas, se observa que

la probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago es mayor en aquellos pacientes con

antecedentes de tabaquismo y alcoholismo tal y como se aprecia en la Figura 78 y la

Tabla 74.


Análisis según tabaquismo y alcoholismo

205 Resultados


Análisis según antecedentes personales


Antecedentes

personales

Probabilidad de fallecer (%) p HR IC 95% (HR)


Tabaquismo

No 32,5 65,0 77,5 81,5 - 1 -

Sí 35,6 57,5 80,2 84,1 0,78 1,06 (0,71-1,56)

Alcoholismo

No 34,3 58,8 75,5 78,1 - 1 -

Sí 35,4 59,6 82,8 87,4 0,23 1,22 (0,88-1,69)

Tabaquismo y

Alcoholismo

No 34,5 59,4 76,3 80,3 - 1 -

Sí 35,2 59,1 83,0 86,6 0,36 1,16 (0,84-1,59)

Reflujo

Gastroesofágico

No 33,3 59,4 79,7 83,9 - 1 -

Sí 40,0 58,3 79,2 81,8 0,81 1,05 (0,70-1,59)

Acalasia

No 35,2 59,9 80,5 84,4

Sí 0,0 0,0 0,0 0,0 - - -

Antec.

Familiares

Cáncer

No 34,7 58,8 79,4 83,2

Sí 50,0 - - - - - -


206 Resultados

Los pacientes fallecidos por el tumor tienen una puntuación media mayor en el

Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad (No fallecidos por el

tumor=2,7±1,3 vs. Sí fallecidos por el tumor= 3,3±1,9) (p=0,002) (Figura 79, Tabla 75).

Figura 79: Score de Charlson ajustado por edad según mortalidad específica por el

tumor


Análisis según el Score de Charlson


Charlson

No fallecido por el

tumor

Sí fallecido por el

tumor


(HR)

Charlson 28 0,8 1,1 0,5 150 1,3 1,4 1,0 0,007 1,18 (1,05-1,33)

Charlson ajustado

edad 28 2,7 1,3 3,0 150 3,3 1,9 3,0 0,002 1,14 (1,05-1,23)


del hazard ratio

207 Resultados

Cuando se estudian las distintas categorías del Score de Charlson se observa que

aquellos pacientes con comorbilidad alta (≥3 puntos) presentan un riesgo superior de

fallecer por el tumor en los distintos tiempos de seguimiento tal y como se observa en la

Figura 80 y Tabla 76.






Charlson


p HR IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Charlson

Ausencia de comorbilidad

(0-1 puntos) 25,3 57,3 76,2 80,8 - 1 -

Baja comorbilidad

(2 puntos) 53,9 61,5 80,8 84,6 0,38 1,26 (0,75-2,11)

Alta comorbilidad

(≥3 puntos) 58,6 65,5 93,1 - 0,022 1,70 (1,08-2,67)

Charlson ajustado por edad

Ausencia de comorbilidad

(0-1 puntos) 10,3 51,7 75,9 85,8 - 1 -

Baja comorbilidad

(2 puntos) 29,7 45,9 67,6 73,3 0,65 0,89 (0,55-1,45)

Alta comorbilidad

(≥3 puntos) 42,9 65,6 84,6 86,4 0,10 1,36 (0,95-1,95)


208 Resultados


características clínicas

La probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago es superior en todos los

tiempos de estudio en aquellos pacientes que presentaban al diagnóstico pérdida de peso

o vómitos tal y como se muestra en la Figura 81 y la Figura 82.


Análisis según pérdida de peso al diagnóstico

209 Resultados


Análisis según vómitos al diagnóstico

Las probabilidades de fallecer por el cáncer de esófago según otras

características clínicas presentes al diagnóstico se especifican para distintos tiempos

determinados en la Tabla 77.

210 Resultados


Análisis según características clínicas


Síntomas y/o signos


p HR IC 95% (HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Disfagia

No 32,3 54,8 83,9 83,9 - 1 -

Sí 35,2 60,3 79,1 83,8 0,99 1,00 (0,67-1,49)

Pérdida peso/Sd. General

No 24,8 46,4 72,7 80,5 - 1 -

Sí 44,8 72,4 87,4 87,4 0,002 1,68 (1,20-2,34)

Dolor retroesternal

No 34,0 59,3 78,7 83,0

Sí 40,0 60,0 90,0 - - - -

Vómitos

No 33,2 56,3 78,2 82,5

Sí 47,4 84,2 94,7 94,7 - - -

Anemia ferropénica

No 34,4 59,6 79,8 84,1

Sí 37,5 56,3 81,3 81,3 - - -

Afonía/Disfonía

No 34,2 58,8 80,3 84,5

Sí 41,7 66,7 75,0 75,0 - - -

Odinofagia

No 34,0 57,8 79,8 83,3

Sí 45,5 81,8 81,8 90,9 - - -

Tos

No 34,0 59,3 80,6 84,6

Sí 60,0 60,0 60,0 60,0 - - -

Hemorragia digestiva

No 33,8 59,0 80,1 84,0

Sí - - - - - - -

Fístula traqueo-bronquial

No 33,6 58,6 79,6 83,5

Sí - - - - - - -

Neumonía por aspiración

No 34,7 59,3 80,0 83,8

Sí - - - - - - -


211 Resultados


localización del tumor

La probabilidad de fallecer por el tumor es superior, aunque no de forma

estadísticamente significativa, en aquellos pacientes cuyo tumor se localiza en el

esófago distal, tal y como se aprecia en la Figura 83.

En la Tabla 78 se muestran las distintas probabilidades de fallecer. En aquellos

pacientes con tumores en esófago distal la probabilidad de fallecer a los 6 meses se

sitúan en torno al 63%, llegando a duplicar la probabilidad de fallecer de otras

localizaciones como la torácica inferior con un 30% de probabilidad de fallecer para el

mismo tiempo.


Análisis según localización del tumor

212 Resultados


Análisis según localización del tumor


Localización tumoral


p HR IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Cervical 35,7 64,3 85,7 85,7 - 1 -

Torácico superior 43,2 62,2 78,4 83,8 0,48 0,80 (0,42-1,51)

Torácico medio 26,1 50,7 73,6 77,1 0,09 0,60 (0,34-1,08)

Torácico inferior 30,2 56,6 81,1 85,4 0,29 0,73 (0,41-1,31)

Esófago distal / Unión

esofagogástrica 62,5 87,5 93,8 93,8 0,18 1,69 (0,78-3,68)



diagnóstico de anatomía patológica

En la Figura 84 se recoge la evolución de la probabilidad de fallecer por el

cáncer de esófago según el diagnóstico de anatomía patológica. La probabilidad de

fallecer por el cáncer de esófago es superior de forma estadísticamente significativa en

aquellos pacientes con diagnóstico de AC, tal y como se refleja en los datos de la Tabla

79 donde se recogen las probabilidades de fallecer por el cáncer de esófago para

algunos tiempos seleccionados.

213 Resultados






Diagnóstico de Anatomía

Patológica


p HR IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

CCE 31,0 55,2 77,2 80,9 - 1 -

AC 53,3 76,7 90,0 93,3 0,021 1,68 (1,08-2,62)


214 Resultados


clasificación TNM

Los pacientes que al diagnóstico presentaban estadio IV según la clasificación

TNM presentan un riesgo de fallecer por el tumor superior a los pacientes

diagnosticados en estadios TNM inferiores, tal y como se recoge en la Figura 85.



En la Tabla 80 se muestran las distintas probabilidades de fallecer. Se observa

que la probabilidad de fallecer por el tumor va aumentando según aumenta el estadio

TNM. En aquellos pacientes con tumores en estadio IV la probabilidad de fallecer a los

5 años se sitúa en torno al 96% mientras que en pacientes en estadio I esta probabilidad

no alcanza el 45%.

215 Resultados




Estadiaje TNM

Probabilidad de


IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

TNM

Estadio 0 20,0 20,0 20,0 20,0 - 1 -

Estadio I 20,0 31,7 43,3 43,3 0,29 3,51 (0,35-35,2)

Estadio II 17,8 40,0 73,3 79,0 0,09 6,69 (0,77-58,2)

Estadio III 20,7 48,3 82,8 - 0,06 8,12 (0,92-71,5)

Estadio IV 53,8 82,7 94,2 96,2 0,010 17,7 (1,99-158,9)

TNM codificado

Estadios 0, I, II 18,3 37,1 64,3 68,3 - 1 -

Estadios III, IV 42,0 70,4 90,1 93,2 <0,001 2,30 (1,57-3,37)

TNM codificado II

Estadios 0, I, II, III 27,0 49,5 73,5 78,1 - 1 -

Estadio IV 53,9 82,7 94,2 96,2 <0,001 2,38 (1,63-3,46)


216 Resultados


manejo terapéutico

Los pacientes que fueron sometidos a cirugía como parte del tratamiento tienen

un riesgo de fallecer por el tumor significativamente inferior (p<0,001), a lo largo del

tiempo de seguimiento, tal y como se aprecia en la Figura 86. Datos más detallados de

la probabilidad de fallecer en distintos tiempos seleccionados correspondientes al tipo

de cirugía y a la intención quirúrgica se muestran en la Tabla 81. El riesgo de fallecer es

mayor en aquellos pacientes que reciben la cirugía de forma paliativa/sintomática,

aunque las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas.


Análisis según realización de cirugía

217 Resultados


Análisis según manejo terapéutico quirúrgico


Manejo quirúrgico


p HR IC 95% (HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Realización de Cirugía

No 44,1 69,6 89,2 90,2 - 1 -

Si 22,4 45,1 66,6 74,2 <0,001 0,54 (0,39-0,75)

Tipo de Cirugía

Urgente 33,3 33,3 66,7 - - 1 -

Programada 21,4 46,2 66,6 73,4 0,67 0,83 (0,34-1,99)


Radical / erradicador 17,5 40,9 62,4 70,8 - 1 -

Paliativo / sintomático 36,8 57,9 79,0 84,2 0,15 1,56 (0,85-2,87)


Los pacientes que recibieron quimioterapia como parte del tratamiento tienen un

riesgo de fallecer por el tumor, a lo largo del tiempo de seguimiento, significativamente

inferior (p<0,001) tal y como se aprecia en la Figura 87. Datos más detallados

correspondientes al tipo de quimioterapia se muestran en la Tabla 82, observándose que

la probabilidad de fallecer es mayor en aquellos pacientes que reciben la quimioterapia

de forma paliativa.

218 Resultados






Quimioterapia


p HR IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Quimioterapia

No 46,3 74,1 85,6 88,0 - 1 -

Sí 18,1 37,5 70,8 76,7 <0,001 0,54 (0,39-0,74)

Tipo Quimioterapia

Neoadyuvante 15,0 35,0 60,0 71,0 - 1 -

Adyuvante 0,0 0,0 75,0 - 0,47 0,72 (0,30-1,74)

Paliativa 23,5 50,0 79,4 82,4 0,23 1,49 (0,78-2,85)

Radical 14,3 21,4 64,3 73,2 0,96 0,98 (0,49-1,97)


219 Resultados

Los pacientes que recibieron radioterapia como parte del tratamiento tienen un

riesgo de fallecer por el tumor, a lo largo del tiempo de seguimiento, significativamente

inferior (p<0,001) tal y como se aprecia en la Figura 88. Datos más detallados

correspondientes al tipo de radioterapia se muestran en la Tabla 83, observándose que la

probabilidad de fallecer es mayor, al igual que sucede con la quimioterapia, en aquellos

pacientes que reciben la radioterapia de forma paliativa.



220 Resultados




Radioterapia


p HR IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

Radioterapia

No 49,0 77,2 85,9 87,7 - 1 -

Sí 19,0 39,3 72,6 78,8 <0,001 0,53 (0,38-0,73)

Tipo Radioterapia

Neoadyuvante 16,7 37,5 62,5 71,7 - 1 -

Adyuvante 0,0 12,5 75,0 - 0,92 0,97 (0,50-1,86)

Paliativa 27,8 52,8 80,6 83,3 0,19 1,52 (0,82-2,84)

Radical 12,5 18,8 62,5 70,0 0,67 0,87 (0,45-1,69)


Si se estudian de forma agrupada los distintos tratamientos administrados se

observa que existen grandes diferencias en la probabilidad de fallecer. Así, aquellos

pacientes que no reciben tratamiento tienen una probabilidad de fallecer a los 6 meses

del 73% mientras que la probabilidad de fallecer a los 6 meses no alcanza el 5% en los

pacientes que son sometidos a cirugía más quimioterapia y radioterapia. A los 5 años de

seguimiento los pacientes que han recibido cirugía más quimioterapia y radioterapia son

los que presentan un menor riesgo de fallecer con cifras en torno al 70%, tal y como se

aprecia en la Tabla 84.

221 Resultados


Análisis según manejo terapéutico I


Manejo terapéutico

Probabilidad de fallecer

(%) p HR

IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

No tratamiento 73,0 97,3 - - - 1 -

Cirugía 31,7 59,6 69,7 73,9 <0,001 0,20 (0,11-0,36)

Quimioterapia 38,5 84,6 - - <0,001 0,52 (0,32-0,85)

Radioterapia 36,8 73,7 94,7 94,7 <0,001 0,36 (0,21-0,63)

Cirugía + Quimioterapia +

Radioterapia 4,3 21,7 56,5 70,3 <0,001 0,13 (0,08-0,23)

Cirugía + Quimioterapia 33,3 33,3 66,7 - <0,001 0,15 (0,03-0,80)

Cirugía + Radioterapia 22,2 44,4 77,8 - <0,001 0,23 (0,11-0,48)

Quimioterapia + Radioterapia 18,2 30,3 69,7 72,7 <0,001 0,16 (0,09-0,27)

Al estudiar el manejo terapéutico de una forma más agrupada según el paciente

recibiese tratamiento quirúrgico, tratamiento oncológico o ambos, se observa que

existen diferencias significativas en la probabilidad de fallecer por el tumor. Así, los

pacientes que a los 5 años de seguimiento tienen unas probabilidades más bajas de

fallecer son aquellos que han recibido tratamiento quirúrgico (probabilidad de

fallecer=73,9%; p<0,001; HR=0,22; IC95%(HR)=0,12-0,38) seguidos por los que

recibieron tratamiento quirúrgico más oncológico (probabilidad de fallecer=74,8%;

p<0,001; HR=0,17; IC95%(HR)=0,10-0,27) (Figura 89, Tabla 85).

222 Resultados


Análisis según manejo terapéutico


Análisis según manejo terapéutico II


Manejo terapéutico

Probabilidad de fallecer

(%) p HR

IC 95%

(HR) 6

meses

1

año

3

años

5

años

No tratamiento 73,0 97,3 - - - 1 -

Tratamiento quirúrgico 31,7 59,6 69,7 73,9 <0,001 0,22 (0,12-0,38)

Tratamiento oncológico 27,7 53,8 83,1 84,6 <0,001 0,26 (0,17-0,39)

Tratamiento quirúrgico +

oncológico 11,4 28,6 62,9 74,8 <0,001 0,17 (0,10-0,27)


223 Resultados

5.4.2.2. Estudio multivariado de supervivencia específica

Tras ajustar por un análisis multivariado mediante análisis de riesgos

competitivos, con variables sociodemográficas y de comorbilidad, se objetiva que la

probabilidad específica de fallecer por cáncer de esófago aumenta al ser mujer

(HR=2,770; p=0,010) y a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad de

Charlson (HR=1,360; p<0,001), no modificándose con la edad ni con el IMC (Tabla

86).

Tabla 86: Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos I



Edad 0,009 0,010 0,390 1,010 (0,989-1,030)

IMC 0,019 0,039 0,630 1,020 (0,945-1,100)

Score de Charlson 0,310 0,084 <0,001 1,360 (1,158-1,610)



Cuando además se ajusta por variables clínicas como la pérdida de peso se

observa que la probabilidad específica de fallecer por cáncer de esófago aumenta al ser

mujer (HR=1,720; p=0,015), a mayor puntuación obtenida en el Índice de comorbilidad

de Charlson (HR=1,190; p=0,003) y con la existencia al diagnóstico de pérdida de peso

(HR=1,760; p<0,001) (Tabla 87).

Tabla 87: Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos II



Edad 0,004 0,007 0,520 1,000 (0,991-1,020)


Pérdida de peso 0,568 0,169 <0,001 1,760 (1,266-2,460)

B: coeficiente de regresión; ET: error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de

confianza al 95% del hazard ratio

224 Resultados

Al introducir en el análisis variables relacionadas con el tumor se objetiva que la

probabilidad específica de fallecer por cáncer de esófago aumenta al ser mujer


Charlson (HR=1,210; p=0,001), con la existencia al diagnóstico de pérdida de peso

(HR=1,630; p=0,005), en los AC (HR=1,690; p=0,007) y en los tumores con TNM en

estadio IV en el momento del diagnóstico (HR=2,170; p<0,001) (Tabla 88).

Tabla 88: Análisis multivariado de supervivencia. Análisis de riesgos competitivos III



Edad 0,006 0,007 0,380 1,010 (0,992-1,020)


Pérdida de peso 0,486 0,171 0,005 1,630 (1,163-2,270)


TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,775 0,198 <0,001 2,170 (1,474-3,200)

AC: Adenocarcinoma; CCE: Carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET:


Según el ajuste final por análisis multivariado mediante riesgos competitivos,

presentado en la Tabla 89, se objetiva que la probabilidad específica de fallecer por

cáncer de esófago aumenta al ser mujer (HR=1,935; p=0,004), a mayor puntuación

obtenida en el Índice de comorbilidad de Charlson (HR=1,165; p=0,021) y en los

tumores con TNM en estadio IV en el momento del diagnóstico (HR=1,698; p=0,014).

En comparación con la no realización de tratamiento, se objetiva que la

probabilidad global de fallecer disminuye con la realización de tratamiento quirúrgico

(HR=0,271; p<0,001), la administración de tratamiento oncológico (HR=0,341;

p<0,001) o la combinación de ambas opciones (tratamiento quirúrgico + oncológico)

(HR=0,231; p<0,001).

225 Resultados

Tabla 89: Análisis multivariado de supervivencia. Modelo final según análisis de

riesgos competitivos



Edad -0,006 0,007 0,380 0,994 (0,980-1,008)


Pérdida de peso 0,301 0,185 0,100 1,352 (0,940-1,943)


TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,529 0,216 0,014 1,698 (1,112-2,591)

Manejo terapéutico

Tratamiento quirúrgico -1,305 0,314 <0,001 0,271 (0,146-0,502)

Tratamiento oncológico -1,076 0,249 <0,001 0,341 (0,209-0,555)

Tratamiento quirúrgico + oncológico -1,466 0,340 <0,001 0,231 (0,119-0,450)

B: coeficiente de regresión; ET: error típico; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de

confianza al 95% del hazard ratio

226 Resultados

5.4.3. Supervivencia libre de recidiva (recidiva local

y/o metástasis a distancia de nueva aparición)

En la Figura 90 y Tabla 90 se muestra las distintas opciones de evolución tras el

diagnóstico del cáncer de esófago junto con las probabilidades de que sucedan cada una

de ellas a distintos tiempos en pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. Así

vemos que al año del diagnóstico, la probabilidad de recidiva tumoral (recidiva local y/o

metástasis a distancia de nueva aparición) es del 27,3%, siendo la probabilidad de

fallecer sin recidiva del 25,5%. A los 5 años tras el diagnóstico la probabilidad de

recidiva tumoral alcanza el 53,0%, la probabilidad de fallecer sin recidiva el 29,6% y,

por tanto, la probabilidad de estar vivo sin recidiva se reduce a un 17,4%.

Figura 90: Probabilidad de recidiva tras el diagnóstico en pacientes con cáncer de

esófago sometidos a cirugía con intención curativa (Análisis de riesgos competitivos)

Tabla 90: Probabilidad de recidiva tras el diagnóstico en pacientes con cáncer de

esófago sometidos a cirugía con intención curativa

1 mes 3 meses 6 meses 1 año 2 años 3 años 5 años

Recidiva 0,0 1,8 14,5 27,3 41,8 43,6 53,0

Exitus sin recidiva 7,2 14,5 16,4 25,5 27,3 27,3 29,6

Vivo sin recidiva 92,8 83,7 69,1 47,2 30,9 29,1 17,4

227 Resultados


5.4.3.1.1. Recidiva tumoral según año de diagnóstico

En la Figura 91 se recoge la evolución de la probabilidad de recidiva tumoral

según el año de diagnóstico de los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa.

Las líneas de cada uno de los períodos sigue una evolución muy similar indicando la

ausencia de diferencias, tal y como se refleja en los datos de la Tabla 91 donde se

recogen las probabilidades de recidiva para algunos tiempos seleccionados.

Figura 91: Probabilidad de recidiva tumoral según el año de diagnóstico


Tabla 91: Probabilidad de recidiva tumoral según el año de diagnóstico


Recidiva 1

mes

3

meses

6

meses

1

año

2

años

3

años

5

años p HR

IC 95%

(HR)

2003-2004 0,0 0,0 17,6 29,4 41,2 41,2 41,2 - 1 -

2005-2006 0,0 0,0 6,7 13,3 26,7 26,7 35,0 0,51 0,68 (0,21-2,15)

2007-2008 0,0 4,3 17,4 34,8 52,2 56,5 - 0,15 2,00 (0,78-5,12)


228 Resultados

5.4.3.1.2. Recidiva tumoral según el sexo y la edad

La probabilidad de recidiva tumoral según el sexo de los pacientes se recoge en

la Figura 92. Se observa que la probabilidad de supervivencia libre de recidiva en las

mujeres desciende más rápidamente que en los hombres, aunque sin existir diferencias

estadísticamente significativas (p=0,71) (Tabla 92).

Figura 92: Probabilidad de recidiva tumoral según el sexo


Tabla 92: Probabilidad de recidiva tumoral según el sexo


Sexo 6 meses 1 año 3 años 5 años

Hombres

Recidiva 14,6 25,0 43,8 52,3

Exitus sin recidiva 12,5 22,9 25,0 27,6

Vivo sin recidiva 72,9 52,1 31,2 20,1

Mujeres

Recidiva 14,3 42,9 42,9 -

Exitus sin recidiva 42,9 42,9 42,9 -

Vivo sin recidiva 42,8 14,2 14,2 -

p=0,71; HR=1,22; IC95% (HR)=0,43-3,43


229 Resultados


de recidiva tumoral en cuanto a la edad de los pacientes, presentando ambos grupos una

mediana próxima a los 60 años (No recidiva=61,0 vs. 57,0=Sí recidiva) (Tabla 93).

Tabla 93: Recidiva tumoral. Análisis según la edad

Edad

No recidiva Sí recidiva


(HR)

27 62,4 9,0 61,0 28 60,0 11,7 57,0 0,59 0,99 (0,95-1,03)



Tal y como muestra la Figura 93, no se encuentran diferencias en la probabilidad

de recidiva tumoral en función de la edad de los pacientes (p=0,97), así vemos que la

probabilidad de recidiva al año de seguimiento es del 27,3% tanto en menores como en

mayores o iguales a 65 años. En la Tabla 94 se detallan las probabilidades de recidiva

tumoral para algunos tiempos determinados.

Figura 93: Probabilidad de recidiva tumoral según la edad

230 Resultados

Tabla 94: Probabilidad de recidiva tumoral según la edad

Edad 6 meses 1 año 3 años 5 años

<65 años

Recidiva 12,1 27,3 42,4 55,2



≥65 años

Recidiva 18,2 27,3 45,5 50,0



p=0,97; HR=0,99; IC95% (HR)=0,47-2,09


231 Resultados

5.4.3.1.3. Recidiva tumoral según factores de riesgo y comorbilidad

Aquellos pacientes que no presentan recidivas (recidiva tumoral local y/o

metástasis a distancia) en el seguimiento presentan sobrepeso (Mediana IMC: 26,3)

mientras que los que sí recidivan presentan un IMC en rango de normalidad (Mediana

IMC: 23,9) no llegando a existir diferencias estadísticamente significativas entre ambos

grupos (p=0,05) (Tabla 95).

Tabla 95: Recidiva tumoral. Análisis según el IMC

IMC


n Media DT Me n Media DT Me p HR IC 95% (HR)

20 26,2 3,9 26,3 19 24,3 3,5 23,9 0,05 0,88 (0,78-1,00)

IMC: índice de masa corporal; DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95%

(HR): intervalo de confianza al 95% del hazard ratio

Al estudiar el IMC de los pacientes de forma categorizada según fueran

infrapeso o normal (IMC<25 kg/m2) vs. sobrepeso u obesidad (IMC≥25 kg/m2) se

observa que no existen diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de

recidiva tumoral (p=0,34) (Figura 94). Datos más detallados se encuentran en la Tabla

96.

Figura 94: Probabilidad de recidiva tumoral según el IMC

232 Resultados

Tabla 96: Probabilidad de recidiva tumoral según el IMC

IMC categorizado 6 meses 1 año 3 años 5 años

Infrapeso-normalidad

Recidiva 18,2 31,8 50,0 59,7



Sobrepeso-Obesidad

Recidiva 5,9 23,5 35,3 41,2



p=0,34; HR=0,65; IC95% (HR)=0,26-1,59


No se observan diferencias significativas en la probabilidad de recidiva según la

presencia de reflujo gastroesofágico al diagnóstico (p=0,57) tal y como se observa en la

Figura 95. Datos más detallados de la probabilidad de recidiva a distintos tiempos

determinados según la presencia de reflujo gastroesofágico al diagnóstico se describen

en la Tabla 97.

Figura 95: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de reflujo gastroesofágico

233 Resultados

Tabla 97: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de reflujo gastroesofágico

Reflujo Gastroesofágico 6 meses 1 año 3 años 5 años

No

Recidiva 20,6 29,4 44,1 55,5



Sí

Recidiva 4,8 23,8 42,9 47,6



p=0,57; HR=0,80; IC95% (HR)=0,38-1,70


A pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas, se observa que

la probabilidad de recidiva tumoral es mayor en aquellos pacientes con antecedentes de

tabaquismo y alcoholismo tal y como se aprecia en la Figura 96. Así, a los 3 años de

seguimiento la probabilidad de recidiva en aquellos pacientes con antecedentes de

tabaquismo y alcoholismo alcanza el 51,9% vs. 35,7% en pacientes sin estos

antecedentes (Tabla 98).

Figura 96: Probabilidad de recidiva tumoral según antecedentes de tabaquismo y

alcoholismo

234 Resultados

Tabla 98: Probabilidad de recidiva tumoral según antecedentes de tabaquismo y

alcoholismo

Tabaquismo y alcoholismo 6 meses 1 año 3 años 5 años

No

Recidiva 7,1 25,0 35,7 43,9



Sí

Recidiva 22,2 29,6 51,9 -



p=0,19; HR=1,63; IC95% (HR)=0,78-3,38


A pesar de que la puntuación obtenida en el Score de Charlson es ligeramente

inferior en aquellos pacientes que presentan recidivas durante el seguimiento, no llegan

a existir diferencias estadísticamente significativas en esta variable (Tabla 99).

Tabla 99: Recidiva tumoral. Análisis según el Score de Charlson

Charlson No recidiva Sí recidiva


(HR)

Charlson 27 1,22 1,67 0,00 28 0,82 0,91 1,00 0,21 0,85 (0,66-1,10)

Charlson

ajustado edad 27 3,04 1,95 3,00 28 2,43 2,00 1,37 0,20 0,88 (0,73-1,07)



Así, no se observan diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad

de recidiva entre aquellos pacientes sin comorbilidad asociada y los pacientes con baja

(p=0,56; HR=0,75; IC95% (HR)=0,29-1,97) o alta comorbilidad (p=0,56; HR=0,78;

IC95% (HR)=0,35-1,78) (Figura 97, Tabla 100).

235 Resultados

Figura 97: Probabilidad de recidiva tumoral según el Score de Charlson ajustado por

edad

Tabla 100: Probabilidad de recidiva tumoral según el Score de Charlson ajustado por

edad

Charlson ajustado por edad 6 meses 1 año 3 años 5 años

Ausencia de comorbilidad (0-1 puntos)

Recidiva 7,7 30,8 38,5 69,9



Baja comorbilidad (2 puntos)

Recidiva 13,3 26,7 46,7 46,7



Alta comorbilidad (≥3 puntos)

Recidiva 18,5 25,9 44,4 48,1



236 Resultados

5.4.3.1.4. Recidiva tumoral según características clínicas

La probabilidad de recidiva tumoral es superior, aunque no de forma

significativa (p=0,09), en todos los tiempos de estudio en aquellos pacientes que

presentaban al diagnóstico disfagia tal y como se muestra en la Figura 98. Así, a los 5

años de seguimiento la probabilidad de recidiva en aquellos pacientes con disfagia al

diagnóstico se sitúa en el 58,8% mientras que es del 33,3% en aquellos pacientes sin

presencia de disfagia al diagnóstico (Tabla 101).

Figura 98: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de disfagia al diagnóstico

Tabla 101: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de disfagia al diagnóstico

Disfagia al diagnóstico 6 meses 1 año 3 años 5 años

No

Recidiva 0,0 10,0 20,0 33,3



Sí

Recidiva 18,2 31,8 50,0 58,8



p=0,09; HR=2,60; IC95% (HR)=0,86-7,86


237 Resultados

La probabilidad de recidiva tumoral es superior a lo largo del tiempo de

seguimiento en aquellos pacientes que presentaban pérdida de peso al diagnóstico,

aunque no llegan a existir diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,11).

(Figura 99, Tabla 102).

Figura 99: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de pérdida de peso al

diagnóstico

Tabla 102: Probabilidad de recidiva tumoral según presencia de pérdida de peso al

diagnóstico

Pérdida de peso al diagnóstico 6 meses 1 año 3 años 5 años

No

Recidiva 5,6 19,4 36,1 49,3



Sí

Recidiva 33,3 44,4 61,1 -



p=0,11; HR=1,90; IC95% (HR)=0,86-4,19


238 Resultados

5.4.3.1.5. Recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía

patológica

En la Figura 100 se observa que no existen diferencias estadísticamente

significativas en la probabilidad de recidiva en función del diagnóstico de anatomía

patológica en aquellos pacientes sometidos a cirugía con intención curativa. En la

Tabla 103 se detallan las probabilidades de recidiva para diferentes tiempos según el

diagnóstico de anatomía patológica. La probabilidad de recidiva a los 5 años de

seguimiento en el CCE es del 54,0% vs. 50,0% en los AC.

Figura 100: Probabilidad de recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía patológica

Tabla 103: Probabilidad de recidiva tumoral según diagnóstico de anatomía patológica

Diagnóstico de anatomía patológica 6 meses 1 año 3 años 5 años

Carcinoma Células Escamosas

Recidiva 15,4 25,6 43,6 54,0



Adenocarcinoma

Recidiva 12,5 31,3 43,8 50,0



p=0,98; HR=0,99; IC95% (HR)=0,44-2,25


239 Resultados

5.4.3.1.6. Recidiva tumoral según clasificación TNM

Los pacientes muestran una evolución diferente según el estadio tumoral al

diagnóstico. A los tres años de seguimiento, la supervivencia libre de recidiva es de un

44% en pacientes en estadio 0-II mientras que es de un 12,5% en pacientes en estadios

III-IV (Figura 101, Tabla 104).

Figura 101: Probabilidad de recidiva tumoral según clasificación TNM

Tabla 104: Probabilidad de recidiva tumoral según clasificación TNM

Estadiaje TNM 6 meses 1 año 3 años 5 años

Estadios 0-II

Recidiva 8,0 12,0 16,0 33,1



Estadios III-IV

Recidiva 16,7 20,8 33,3 -



p=0,083; HR=1,96; IC95% (HR)=0,92-4,19


240 Resultados

5.4.3.1.7. Recidiva tumoral según manejo terapéutico

No se observan diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de

recidiva entre aquellos pacientes con tratamiento exclusivamente quirúrgico y los

pacientes con tratamiento combinado (quirúrgico + oncológico) (p=0,95).

Así, la supervivencia libre de recidiva a los 5 años de seguimiento se sitúa en el

16,8% en aquellos pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico exclusivo vs. 18,2%

en pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico más oncológico (quimioterapia y/o

radioterapia) (Figura 102, Tabla 105).

Figura 102: Probabilidad de recidiva tumoral según manejo terapéutico

Tabla 105: Probabilidad de recidiva tumoral según manejo terapéutico

Manejo Terapéutico 6 meses 1 año 3 años 5 años

Quirúrgico

Recidiva 24,2 33,3 39,4 52,9



Quirúrgico + Oncológico

Recidiva 0,0 18,2 30,3 54,5



p=0,95; HR=1,02; IC95% (HR)=0,50-2,11


241 Resultados

5.5. Relación de la frecuentación a los servicios

hospitalarios, pruebas e ingresos en el

seguimiento con el pronóstico

Como ya se comentó anteriormente, se estudió la frecuentación a los servicios

hospitalarios, pruebas e ingresos durante el seguimiento de los pacientes y por año de

seguimiento y su relación con la mortalidad global, la mortalidad específica y la

supervivencia libre de recidiva.

Dado que el fundamento curativo para el cáncer de esófago ha sido

tradicionalmente la cirugía, se decidió estudiar por separado la frecuentación, pruebas e

ingresos durante el seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía con intención

curativa.

Por último, considerando que la estrategia de seguimiento es más intensiva una

vez que se produce un evento en el seguimiento se ha estudiado el seguimiento

realizado a los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa desde el momento

del diagnóstico del cáncer de esófago hasta el momento en que se produce un nuevo

evento (recidiva tumoral local, metástasis de nueva aparición o neoplasia de nueva

aparición), para así evitar sobreestimar el número de pruebas, exploraciones e ingresos

realizados durante el seguimiento de estos pacientes.

242 Resultados

5.5.1. Supervivencia global

El número medio de consultas, pruebas e ingresos por paciente y por paciente y

año de seguimiento se muestran en la Tabla 106. Así, la mediana de radiografías de

tórax es de 2,4 por año de seguimiento en los pacientes fallecidos mientras que en los no

fallecidos es de 0,9 (p<0,001). La mediana del número de ingresos por año de

seguimiento es de 1,6 en los pacientes fallecidos al final del período de seguimiento y

de 0,2 en los no fallecidos (p<0,001) (Tabla 106).

Tabla 106: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento y por año de

seguimiento

Mortalidad global

No fallecidos Sí fallecidos

Media DT Me Media DT Me p HR IC 95% (HR)

Consultas/paciente 11,4 8,9 10 3,1 5,9 0,0 <0,001 0,893 (0,862-0,925)

Consultas/paciente/año 2,8 2,6 2,1 2,3 3,5 0,0 0,029 0,938 (0,886-0,993)

Endoscopias/paciente 2,1 2,6 1,0 0,9 2,1 0,0 <0,001 0,795 (0,712-0,886)

Endoscopias/paciente/año 0,5 0,7 0,2 0,7 1,3 0,0 0,811 0,982 (0,849-1,137)

Rxs Tórax/paciente 5,5 5,2 4,0 3,6 4,8 2,0 <0,001 0,913 (0,876-0,951)

Rxs Tórax/paciente/año 1,2 1,4 0,9 5,7 16,3 2,4 <0,001 1,019 (1,011-1,027)

TACs/paciente 2,2 2,4 2,0 1,1 2,2 0,0 <0,001 0,826 (0,754-0,905)

TACs/paciente/año 0,7 1,3 0,3 1,4 3,7 0,0 <0,001 1,118 (1,058-1,180)

Ingresos/paciente 1,9 2,5 1,0 2,2 3,4 1,0 0,002 0,913 (0,861-0,969)

Ingresos/paciente/año 0,6 1,2 0,2 2,6 3,9 1,6 <0,001 1,105 (1,059-1,153)


del hazard ratio

243 Resultados

Cuando se estudian aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía con

intención curativa se observa que existen diferencias significativas en las pruebas

realizadas y en el número de ingresos. Así, aquellos pacientes que al final del período de

seguimiento habían fallecido tenían una mediana de radiografías de tórax (p=0,001),

TACs (p=0,016) e ingresos (p=0,007) por año de seguimiento superior a la de los no

fallecidos al final del período (Tabla 107).

Tabla 107: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento, y por año de

seguimiento, en pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención

curativa

Mortalidad global



Consultas/paciente 11,8 8,8 13,0 6,8 8,1 4,0 <0,001 0,916 (0,872-0,962)


Endoscopias/paciente 2,5 2,8 2,0 2,1 3,5 1,0 0,075 0,903 (0,808-1,010)


Rxs Tórax/paciente 7,1 5,2 7,0 6,5 6,0 6,5 0,175 0,958 (0,900-1,019)

Rxs Tórax/paciente/año 1,6 1,3 1,6 9,4 28,4 3,7 0,001 1,021 (1,009-1,034)

TACs/paciente 2,1 1,7 2,0 1,9 2,9 1,0 0,061 0,876 (0,763-1,006)

TACs/paciente/año 0,8 1,4 0,5 1,9 5,5 0,5 0,016 1,183 (1,032-1,356)


Ingresos/paciente/año 0,8 1,5 0,2 2,3 2,5 1,6 0,007 1,169 (1,043-1,309)

DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del

hazard ratio

244 Resultados

Al estudiar el seguimiento realizado a los pacientes sometidos a cirugía con

intención curativa desde el momento del diagnóstico del cáncer de esófago hasta el

momento en que se produce un nuevo evento (recidiva tumoral, metástasis de nueva

aparición o neoplasia de nueva aparición), se observa que los pacientes que al final del

período de seguimiento habían fallecido se habían sometido a un mayor número de

pruebas, exploraciones e ingresos, siendo estas diferencias estadísticamente

significativas en el caso de las radiografías de tórax (p<0,001), los TACs (p=0,013) y

los ingresos (p=0,016) por año de seguimiento (Tabla 108).



pacientes con cáncer de esófago sometidos a cirugía con intención curativa

Mortalidad global


Media DT Me Media DT Me p HR IC 95%

(HR)

Consultas/paciente 9,8 9,3 5,0 1,8 2,5 1,0 0,001 0,772 (0,669-0,891)






TACs/paciente 2,0 1,6 2,0 1,1 1,9 0,0 0,005 0,750 (0,612-0,918)





del hazard ratio

245 Resultados

En aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía con intención curativa se

realizó un análisis multivariado de regresión de Cox para determinar qué variables se

asocian con la supervivencia global y determinar la relación de la frecuentación a los

servicios hospitalarios, pruebas e ingresos en el seguimiento con el pronóstico de los

pacientes. Así, se observa que la probabilidad de fallecer aumenta al ser mujer


Charlson (HR=1,366; p=0,020) y en aquellos pacientes con pérdida de peso al momento

del diagnóstico (HR=2,357; p=0,023).

No se observa asociación entre el número de consultas realizadas, por año de

seguimiento, antes de la presentación de un nuevo evento (recidiva, metástasis o nueva

neoplasia) y la probabilidad de fallecer (Tabla 109).

Tabla 109: Análisis multivariado de supervivencia en pacientes con cáncer de esófago

sometidos a cirugía con intención curativa

Variables B E.T p HR IC 95%

(HR)


Edad 0,015 0,016 0,353 1,015 (0,984-1,047)


Pérdida de peso 0,857 0,376 0,023 2,357 (1,127-4,928)


TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,760 0,559 0,174 2,138 (0,714-6,399)

Tratamiento

(quirúrgico + oncológico vs. quirúrgico) 0,276 0,384 0,473 1,317 (0,621-2,795)

Consultas antes de nuevo evento/paciente/año 0,048 0,049 0,333 1,049 (0,952-1,155)

AC: adenocarcinoma; CCE: carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET:


246 Resultados

5.5.2. Supervivencia específica

La mediana de radiografías de tórax es de 2,2 por año de seguimiento en los

pacientes fallecidos por el tumor vs. 1,6 en aquellos no fallecidos por el tumor

(p<0,001). La mediana del número de ingresos por año de seguimiento es de 1,5 en los

pacientes fallecidos por el tumor vs. 0,5 en los no fallecidos por el tumor (p<0,001)

(Tabla 110).


seguimiento


No fallecido por

el tumor


tumor






Rxs Tórax/paciente 7,4 7,7 6,0 3,1 3,8 2,0 <0,001 0,886 (0,844-0,930)


TACs/paciente 3,1 3,6 2,0 0,9 1,7 0,0 <0,001 0,762 (0,687-0,846)


Ingresos/paciente 3,9 5,8 2,0 1,9 2,5 1,0 <0,001 0,861 (0,801-0,925)

Ingresos/paciente/año 1,3 2,0 0,5 2,6 3,9 1,5 <0,001 1,100 (1,050-1,150)


del hazard ratio

247 Resultados

Al estudiar las pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento de

aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía con intención curativa se observa que

existen diferencias estadísticamente significativas en el número de radiografías de tórax

(p<0,001) y en el número de TACs (p<0,001) realizados por año de seguimiento, siendo

el número mayor en ambas pruebas en los pacientes fallecidos por el tumor (Tabla 111).

Tabla 111: Pruebas, exploraciones e ingresos durante el seguimiento, y por año de


curativa


No fallecido por el

tumor


tumor








TACs/paciente 2,9 3,2 2,0 1,6 2,3 1,0 0,014 0,810 (0,685-0,958)




DT: desviación típica; Me: mediana; HR: hazard ratio; IC 95% (HR): intervalo de confianza al 95% del

hazard ratio

248 Resultados



momento en que se produce un nuevo evento (recidiva tumoral, metástasis de nueva

aparición o neoplasia de nueva aparición), se observa que los pacientes fallecidos por el

tumor se habían sometido a un mayor número de radiografías de tórax (p<0,001) y de

TACs (p<0,001) por año de seguimiento (Tabla 112).





No fallecido por

el tumor


tumor


(HR)







TACs/paciente 2,0 1,5 2,0 1,0 1,9 0,0 0,015 0,734 (0,571-0,942)





del hazard ratio

249 Resultados

En aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía con intención curativa se

realizó un análisis mediante riesgos competitivos para determinar qué variables se

asocian con la supervivencia específica y determinar la relación de la frecuentación a

los servicios hospitalarios, pruebas e ingresos en el seguimiento con el pronóstico de los

pacientes. Así, se observa que la probabilidad de fallecer por el cáncer de esófago

aumenta al ser mujer (HR=3,300; p=0,018) y en aquellos pacientes con estadio IV

tumoral al momento del diagnóstico (HR=2,580; p=0,012).

No se observa asociación entre el número de consultas realizadas, por año de

seguimiento, antes de la presentación de un nuevo evento (recidiva, metástasis o nueva

neoplasia) y la probabilidad de fallecer (Tabla 113).

Tabla 113: Análisis multivariado de supervivencia en pacientes con cáncer de esófago

sometidos a cirugía con intención curativa

Variables B E.T p HR IC 95%

(HR)


Edad 0,012 0,013 0,340 1,010 (0,988-1,040)


Pérdida de peso 0,625 0,422 0,140 1,870 (0,817-4,270)


TNM (IV vs. III, II, I, 0) 0,946 0,377 0,012 2,580 (1,230-5,390)

Tratamiento

(quirúrgico + oncológico vs. quirúrgico) 0,063 0,405 0,880 1,060 (0,481-2,350)

Consultas antes de nuevo evento/paciente/año 0,027 0,058 0,640 1,030 (0,917-1,150)

AC: adenocarcinoma; CCE: carcinoma células escamosas; B: coeficiente de regresión; ET:


250 Resultados

5.5.3. Supervivencia libre de recidiva (recidiva local

y/o metástasis de nueva aparición)

Estudiando las pruebas, exploraciones e ingresos realizados desde el diagnóstico

de la enfermedad hasta la fecha de último contacto, en aquellos pacientes sometidos a

cirugía con intención curativa, se observa que la mediana de consultas (p=0,004) y de

endoscopias (p=0,027) por paciente y por año de seguimiento, así como el número de

TACs por paciente (p=0,009) y el número de ingresos por paciente y año de

seguimiento (p=0,004) es superior en los pacientes que al final del período de

seguimiento presentaron una recidiva tumoral (Tabla 114).



curativa



(HR)







TACs/paciente 1,1 1,7 0,0 2,8 3,2 2,0 0,009 1,10 (1,02-1,18)





del hazard ratio

251 Resultados



momento en que se produce un nuevo evento (recidiva tumoral local, metástasis de

nueva aparición o neoplasia de nueva aparición), se observa que los pacientes que han

recidivado tienen una mayor mediana de consultas (p=0,001) e ingresos hospitalarios

(p=0,022) por paciente y año de seguimiento (Tabla 115).






(HR)







TACs/paciente 1,0 1,5 0,0 1,5 2,1 1,0 0,69 1,03 (0,90-1,17)





del hazard ratio

252 Resultados

Consideramos, en aquellos pacientes sometidos a cirugía con intención curativa

que han recidivado, la correlación entre el número de consultas, endoscopias,

radiografías de tórax y TACs realizados por paciente y año de seguimiento y el tiempo

hasta el diagnóstico de la recidiva (Tabla 116). Se observa una correlación negativa y

significativa con el número de radiografías e ingresos, de modo que el realizar

radiografías con una mayor frecuencia o ingresar un mayor número de veces se asocia

significativamente al diagnóstico más temprano de recidivas tumorales.

Tabla 116: Correlación entre el número de consultas, endoscopias, radiografías de tórax

y TACs realizados por paciente y año de seguimiento hasta el diagnóstico de la recidiva

y el tiempo hasta el diagnóstico de la recidiva en pacientes sometidos a cirugía curativa.

Correlación (Rho de Spearman) p

Consultas/paciente/año -0,279 0,151

Endoscopias/paciente/año -0,104 0,600

Rxs Tórax/paciente/año -0,728 <0,001

TACs/paciente/año 0,327 0,089

Ingresos/paciente/año -0,455 0,015

253 Resultados

En la Figura 103 se observa que la probabilidad de detección de una recidiva

tumoral es mayor en aquellos pacientes que acuden 3 o más veces a una consulta

hospitalaria. Así, al año de seguimiento la probabilidad de detectar una recidiva alcanza

el 42,9% en aquellos pacientes con 3 o más consultas frente al 11,1% en los pacientes

con menos de 3 consultas hospitalarias. En la Tabla 117 se detallan las probabilidades

de recidiva para otros tiempos determinados.

Figura 103: Probabilidad de recidiva tumoral según número de consultas hospitalarias

Tabla 117: Probabilidad de recidiva tumoral según número de consultas hospitalarias


< 3 Consultas hospitalarias

Recidiva 3,7 11,1 22,2 22,2



≥ 3 Consultas hospitalarias

Recidiva 25,0 42,9 64,3 80,4



p<0,001; HR=5,55; IC95%(HR)=2,26-13,60


254 Resultados

La probabilidad de detección de una recidiva tumoral es mayor en pacientes

sometidos a una o más endoscopias tal y como muestra la Figura 104. Así, al año de

seguimiento la probabilidad de detectar una recidiva alcanza el 47,6% en aquellos

pacientes sometidos a una o más endoscopias frente al 14,7% en pacientes a los que no

se les ha realizado ninguna endoscopia (Tabla 118).

Figura 104: Probabilidad de recidiva tumoral según número de endoscopias

Tabla 118: Probabilidad de recidiva tumoral según número de endoscopias


< 1 Endoscopia

Recidiva 11,8 14,7 32,4 40,8



≥ 1 Endoscopia

Recidiva 19,4 47,6 61,9 73,0



p=0,016; HR=2,46; IC95%(HR)=1,18-5,12


255 Resultados


tumoral es mayor en aquellos pacientes a los que se les hacen 2 o más radiografías de

tórax frente a los que se les hacen menos de 2. Así, la probabilidad de detección de una

recidiva a los 3 años de seguimiento es del 66,7% en pacientes con 2 o más radiografías

frente al 9,1% en pacientes con menos de 2 radiografías (Tabla 119).

Figura 105: Probabilidad de recidiva tumoral según número de radiografías de tórax

Tabla 119: Probabilidad de recidiva tumoral según número de radiografías de tórax


< 2 Radiografías de tórax

Recidiva 0,0 0,0 9,1 26,8



≥ 2 Radiografías de tórax

Recidiva 24,2 45,5 66,7 69,7



p<0,001; HR=5,35; IC95%(HR)=2,22-12,9


256 Resultados

La probabilidad de detección de una recidiva tumoral es mayor en aquellos

pacientes a los que se les hacen 1 o más TACs (Figura 106). Así, la probabilidad de

detección de una recidiva a los 3 años de seguimiento es del 75,0% en pacientes con 1 o

más TACs frente al 34,9% en pacientes a los que no se les ha realizado ningún TAC

(Tabla 120).

Figura 106: Probabilidad de recidiva tumoral según número de TACs

Tabla 120: Probabilidad de recidiva tumoral según número de TACs


< 1 TAC

Recidiva 16,3 20,9 34,9 43,2



≥ 1 TAC

Recidiva 8,3 50,0 75,0 -



p=0,008; HR=2,65; IC95%(HR)=1,29-5,41


257 Resultados


tumoral es mayor en aquellos pacientes que tienen uno o más ingresos hospitalarios.

Así, la probabilidad de detección de una recidiva a los 3 años de seguimiento es del

72,0% en pacientes con 1 o más ingresos frente al 20,0% en que no han tenido ningún

ingreso hospitalario (Tabla 121).

Figura 107: Probabilidad de recidiva tumoral según número de ingresos

Tabla 121: Probabilidad de recidiva tumoral según número de ingresos


< 1 Ingreso

Recidiva 6,7 6,7 20,0 37,0



≥ 1 Ingreso

Recidiva 24,0 52,0 72,0 -



p=0,001; HR=3,62; IC95%(HR)=1,68-7,82


6. Discusión

261 Discusión

6.1. Incidencia y mortalidad del cáncer de

esófago

En nuestro estudio, el Área Sanitaria de A Coruña, la tasa cruda de incidencia

varió desde 6,81 casos por 100.000 habitantes en el año 2003 a los 3,85 casos por

100.000 habitantes en el año 2008. Considerando las tasas crudas del año 2008 se

observa que son ligeramente inferiores a las mundiales, europeas y nacionales, sin

embargo, al estandarizar nuestras tasas según la población mundial se observa que son

muy similares tanto a las europeas como a las nacionales, siendo las tasas de incidencia

mundiales estandarizadas por edad notablemente superiores. Asimismo se observa un

descenso progresivo en las tasas de incidencia durante todo el período de estudio.

Detectamos que el porcentaje de Carcinoma de Células Escamosas (CCE) del

total de casos permanece constante a lo largo del período de estudio situándose en todos

los años de estudio próximo al 80% del total de casos mientras que el porcentaje de

Adenocarcinomas (AC) se mantuvo próximo al 20%. Estos dos tipos de cáncer no

difieren sólo histológicamente, sino también en sus tendencias de incidencia y las

poblaciones a las que afectan. El estudio publicado por Cook et al (119) en el 2009 con

datos del SEER desde 1977 a 2005 observó que la tasa de CCE entre varones negros

era 4 veces superior a la de varones blancos, por el contrario, la tasa de AC entre

varones blancos era 5 veces superior a la de los varones negros. Resultados similares

encontraron Cooper et al (57) en Inglaterra con datos de los años 1977 y 2004 donde

observaron que el AC se asociaba significativamente con la raza blanca para ambos

sexos y el CCE era más común entre varones negros frente a varones blancos.

Hasta la década de los 70 los CCE constituyeron la gran mayoría de todos los

casos de cáncer esofágico a nivel mundial. Desde entonces, las tasas de incidencia del

AC han aumentado considerablemente en muchos países del mundo occidental, de

modo que constituye ahora aproximadamente la mitad de todos los casos de cáncer

esofágico en algunos países occidentales, por contraste, el CCE sigue siendo el tipo

dominante en el resto del mundo (52, 53, 115, 194, 195). Bosetti et al (196), en su

estudio a nivel europeo, determina que el patrón es distinto entre Europa central y

Europa del sur, donde el aumento del AC es mucho menor que en países como

262 Discusión

Dinamarca, Finlandia o Noruega, y el CCE sigue permaneciendo el tipo predominante,

como también objetivamos en nuestro estudio. Castro C et al (197) en un reciente

estudio publicado confirma estos hallazgos y concluye que las diferencias encontradas a

nivel europeo pueden deberse a los distintos patrones de exposición, con el tiempo y

entre poblaciones, a los factores de riesgo implicados con cada uno de los 2 tipos

predominantes de cáncer esofágico.

En cuanto a las tasas de mortalidad de nuestro estudio, al estudiar las tasas

crudas observamos diferencias con las mundiales, europeas y nacionales, sin embargo,

al estandarizarlas según la población mundial, nuestras tasas de mortalidad son

prácticamente iguales a las autonómicas, nacionales y europeas, siendo las mundiales

notablemente superiores. Objetivamos un descenso significativo en la tasa de

mortalidad a partir del año 2008, posiblemente debido a las mejoras en la gestión de la

enfermedad, descenso que también objetiva Bosetti C et al (196) para hombres en

Francia, Italia y a nivel de la Unión Europea en su conjunto y Castro C et al (197), con

datos de la Unión Europea desde 1980 a 2011, donde concluye que la mortalidad por

cáncer de esófago se ha estabilizado o disminuido en la mayoría de países europeos y

tiende a disminuir aún más en los próximos años.

263 Discusión

6.2. Características generales de los pacientes

estudiados

Nuestra población, con 180 pacientes del Área Sanitaria de A Coruña con

diagnóstico anatomopatológico de cáncer de esófago, presenta una edad media de

64,2±11,2 años coincidente con la encontrada tanto en series nacionales como la de

Bujanda et al (16) que observaron una edad media de 63,3±11,2 años, como en las

publicadas a nivel internacional por Bashash et al (198) en Canadá, con una edad media

de 69,0±11,5 años o Mirinezhad et al (199) en Irán con una edad media de 65,8±12,2

años.

En nuestro estudio, el cáncer de esófago fue más frecuente en los hombres con

un 87,8% de los casos estudiados, hecho que concuerda con la epidemiología conocida

del cáncer de esófago (8, 51, 55, 200). Este menor número de casos en las mujeres se ha

atribuido clásicamente al mayor consumo de alcohol y tabaco entre los hombres, en

nuestro estudio se ve que tanto el tabaquismo como el alcoholismo son más frecuentes

en los hombres de forma estadísticamente significativa, así como a la presencia de una

mayor obesidad androide (55, 130). El potencial efecto protector de los estrógenos en

las mujeres sigue permaneciendo incierto (8, 56, 201).

El síntoma de presentación más frecuente es la disfagia que aparece en el 82,0%

de los casos de nuestra serie. Bujanda et al (16) en su serie publicada en el año 2009 con

pacientes del Hospital de Donostia observó también como síntoma más habitual la

disfagia en el 90% de sus casos. Stapley et al (202) en su estudio llevado a cabo en el

Reino Unido detectó un riesgo de cáncer esófago-gástrico del 4,8% en pacientes con

presencia de disfagia, reconociendo la presencia de disfagia como factor de riesgo y

alarma para la presentación de este tumor.

El tipo histológico más frecuente con el 81,7% de los casos de nuestro estudio

fue el CCE hecho que coincide con la mayoría de estudios publicados (51, 197-199). La

localización tumoral más frecuente, con el 32,2% de los casos, fue el tercio medio

torácico concordante con la localización clásica más frecuente de los tumores de

esófago (203). La localización tumoral a su vez se relaciona directamente con la

histología, de tal manera que los CCE predominan en el tercio superior y medio, con el

264 Discusión

70,1% del total de CCE de nuestra serie situados en estas localizaciones, mientras que

los AC lo hacen en el tercio inferior, con el 81,3% del total de AC de nuestra serie

situados en tercio torácico inferior y esófago distal. Gillison et al (200) en Birmingham

refiere, sobre un total de 1125 pacientes operados de cáncer esofágico, que del total de

CCE detectados un 63,2% se sitúan en tercio superior y medio, mientras que del total de

AC detectados un 99,7% se detectaron en tercio inferior y esófago distal, resultados

similares a los de nuestro estudio.

El 28,9% de nuestros pacientes presentaban diseminación a distancia (Estadio

IV) en el momento del diagnóstico. Cifras similares a las presentadas en nuestro estudio

se observan en el estudio de Bashash et al (198) con datos de 1741 pacientes con cáncer

esofágico en Canadá, donde el 23% de los casos presentaban estadio IV en el momento

del diagnóstico, sin embargo, los últimos datos publicados sobre cáncer de esófago por

el SEER (204) para el período 2002-2011 muestran que el 34,1% de los cánceres eran

diseminados siendo estas cifras ligeramente superiores a las nuestras.

En cuanto al tratamiento recibido por nuestros pacientes observamos que en la

mayoría de los casos fue la cirugía aplicada de forma aislada (23,3% de los casos). A

pesar de que el tratamiento quirúrgico sigue siendo el estándar, la combinación de

terapias oncológicas como la radio y/o quimioterapia y el empleo de terapias biológicas

dirigidas están siendo utilizadas en un intento de mejorar el pronóstico de este tipo de

tumores (158, 159, 173). En función del tipo histológico tumoral se observa que cerca

de la mitad de los CCE reciben sólo tratamiento oncológico (quimioterapia y/o

radioterapia) (40,8%), mientras que la mitad de los AC reciben sólo tratamiento

quirúrgico (50,0%). El hecho de que la mitad de los AC reciban tratamiento quirúrgico

puede indicar que al ser en su mayoría del tercio inferior y esófago distal tengan una

mejor accesibilidad y se pueda tratar de resecar completamente el tumor. En función del

estadiaje tumoral, se observa que el tratamiento oncológico es el régimen más empleado

seguido por el quirúrgico en aquellos pacientes con estadio 0-III, mientras que en los

pacientes en estadio IV lo más frecuente es el tratamiento oncológico y el manejo

paliativo de los pacientes, elección lógica dado que cuanto más avanzado está el tumor,

más pobre tiende a ser el estado general del paciente y concordante con la guía de

práctica clínica publicada por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)

recientemente (153).

265 Discusión

6.3. Supervivencia del cáncer de esófago

En nuestro estudio decidimos analizar por separado la supervivencia global

(n=180) y la supervivencia específica (n=130) de los pacientes con cáncer de esófago,

ya que aun sabiendo que la gran mayoría de los pacientes fallecen por la enfermedad

objeto de estudio consideramos importante determinar las posibles diferencias

existentes entre uno y otro grupo.


esófago, considerando todas las causas de fallecimiento y calculada con la metodología

de Kaplan-Meier, fue del 40,0% al año, 18,0% a los 3 años y del 12,4% a los 5 años.

Empleamos el análisis de riesgos competitivos, apropiado para analizar el

comportamiento de una persona que puede fallecer por distintas causas, para el cálculo

de la supervivencia específica, obteniendo cifras de 40,2% al año, 18,1% a los 3 años y

del 12,4% a los 5 años.

Empleando la metodología de Kaplan-Meier para el cálculo de la supervivencia

específica comprobamos la diferencia existente en los resultados, demostrando que los

resultados obtenidos en nuestra muestra por esta metodología sobreestiman ligeramente

la supervivencia a partir del tercer año. Los pacientes de esta cohorte mueren en su

mayoría por la enfermedad objeto de estudio es por ello que las diferencias encontradas

en la supervivencia entre la metodología de Kaplan-Meier y el análisis de riesgos

competitivos es muy reducida. A pesar de esto, el análisis de riesgos competitivos es el

más apropiado para analizar la supervivencia específica en presencia de otras causas de

muerte. Esta sobrestimación de la supervivencia con la metodología de Kaplan-Meier

en relación a la de riesgos competitivos ha sido previamente descrita en la literatura

(205, 206).

Encontramos pocos estudios, en el cáncer de esófago, que diferencien la

supervivencia global de la específica. Cen et al (207) en su estudio del año 2012 con

pacientes estadounidenses diagnosticados de AC entre 1973 y 2003 diferencia ambas

supervivencias y, aunque no proporciona cifras de supervivencia, obtiene una

supervivencia global mejor en pacientes <65 años justificable con la peor tolerancia al

tratamiento y la mayor presencia de comorbilidades en pacientes mayores. Por su parte,

Morita et al (208) en su estudio del año 2008 con pacientes sometidos a esofagectomía

por cáncer esofágico entre 1966 y 2006 obtiene cifras de supervivencia al año, tres y

266 Discusión

cinco años del 64,9%, 37,1% y 30% en la supervivencia global y de 71,3% , 44,0% y

37,4% en la supervivencia específica. A pesar de que las cifras de supervivencia de este

estudio difieren con las del nuestro, teniendo en cuenta que este estudio incluye solo

pacientes sometidos a esofagectomía, las diferencias encontradas entre ambos tipos de

supervivencia son reducidas al igual que en nuestro estudio.

En cuanto a la supervivencia específica por este tumor detectamos en nuestro

estudio una supervivencia del 40,2%, 18,1% y 12,4% al primer, tercer y quinto año.

Datos publicados del estudio EUROCARE-4 (14) con 48.353 casos de 23 países

europeos revelan una supervivencia media estimada del 35%, 14,1% y 9,6% al primer,

tercer y quinto año de seguimiento subrayando la baja supervivencia de este tumor.

Estos datos concuerdan también con los publicados a nivel internacional en países como

Canadá por Bashash et al (198) donde obtuvieron un porcentaje de supervivencia a los 5

años del 8,8% y Mirinezhad et al (199) en Irán con cifras del 12% y a nivel europeo en

los estudios de Bossard et al (209) en Francia con una supervivencia a los 5 años entre

el 9-14%, Sundelöf et al (15) en Suecia con cifras del 12% y Coupland et al (210) en

Inglaterra con cifras entre el 3,2-9,8%. La supervivencia detectada en el estudio de Bus

et al (211) en los Países Bajos fue a los 5 años del 23%, pero hay que tener en cuenta

que en su estudio incluyeron sólo pacientes sometidos a tratamiento curativo y que por

tanto a priori tendrán mejor pronóstico.

Estudios nacionales como los de Bujanda et al (16), Romera Garrido (212) y

Bezerra et al (213) concluyen cifras de supervivencia por el cáncer de esófago a los 5

años de seguimiento del 21%, 10% y 15,3% respectivamente, concluyentes con las de

las otras series publicadas.

Estudiando la supervivencia según la histología tumoral vemos que para los

CCE la supervivencia es del 44,8%, 22,8% y 19,1% al primer, tercer y quinto año,

mientras que para los AC es del 23,3%, 10,0% y 6,7% al primer, tercer y quinto año de

seguimiento, datos que concuerdan con los de Stavrou et al en Australia y Veisani et al

en Irán. Por su parte, los estudios de Koppert et al en los Países Bajos y Lagergren et al

en Suecia encontraron cifras de supervivencia superiores en los AC frente a los CCE.

Los diferentes valores de supervivencia encontrados en nuestros pacientes se

resumen en la Tabla 122 comparándolos con los resultados obtenidos por distintos

autores.

Tabla 122: Supervivencia del cáncer de esófago en distintos estudios

Autor Año País n Método Supervivencia (%)

1 año 3 años 5 años

2014 Coruña 180 RC

40,2% 18,1% 12,4%

CCE=44,8% CCE=22,8% CCE=19,1%

AC=23,3% AC=10,0% AC=6,7%

Bossard (209) 2007 Francia 5303 Modelos lineales

generalizados

H=41% (42-44) H=10% (9-10)

M=38% (34-41) M=12% (9-14)

Sundelöf (15) 2008 Suecia 618 KM & Cox 51% (47-55) 19% (16-22) 12% (10-15)

Bashash (198) 2008 Canadá 1741 KM & log-rank 8,8%

Bujanda (16) 2009 San Sebastián 200 KM & Cox 48% 25% 21%

Sant (14) 2009 Europa 48353 35% 14,1% 9,6%

Stavrou (214) 2009 Australia 8963 KM & Cox

AC localizado=48,5%

AC regional=42,6%

AC metástasis=12,0%

AC localizado=22,4%

AC regional=12,1%

AC metástasis=2,2%

Romera Garrido (212) 2011 Madrid 725 KM 43% 10%

Dubecz (215) 2012 USA 62563 KM 2000s=22%

Koppert (216) 2012 Países Bajos 2104 Tasas crudas & Cox CCE=31-66% CCE=18-32%

AC=50-78% AC=22-32%

Lagergren (217) 2012 Suecia 3362 Tablas de vida CCE=35,3% (33,0–37,7) CCE=13,4% (11,6–15,1) CCE=9,3% (7,8–10,9)

AC=40,1% (37,7-42,4) AC=17,1% (15,2–19,0) AC=13,1% (11,3–14,8)

Coupland (210) 2012 Inglaterra 61875 KM 15,7-36,8% 3,2-9,8%

Mirinezhad (199) 2012 Irán 532 KM & Cox 55% 18% 12%

Bezerra (213) 2012 Zaragoza 686 KM 33,2% (29,7-36,7) 17,9% (14,9-20,8) 15,3% (12,5-18,0)

Liu (218) 2013 China 4422 KM CCE=64,1% (62,6-65,5) CCE=30,5% (29,1-32,0)

AC=65,6% (52,6-75,8) AC=28,3% (17,6-40,0)

Bus (211) 2013 Países Bajos 703 Regresión logística 67% 34% 23%

Veisani (219) 2013 Irán 117 KM & Cox

49% 24% 19%

CCE=56,2% CCE=25,5% CCE=19,0%

AC=21,2% AC=5,1% AC=0,0%

RC: Riesgos competitivos; KM: Kaplan-Meier; CCE: Carcinoma de células escamosas; AC: Adenocarcinoma

268 Discusión

Respecto a los factores asociados a la supervivencia, en nuestro estudio tanto

para la supervivencia global como para la específica por el tumor, observamos que el

ser mujer, tener mayor puntuación en el Índice de comorbilidad de Charlson y la

presencia de estadio IV aumentan la probabilidad de fallecer. La administración de

cualquier tipo de opción terapéutica resulta un factor protector.

La mayoría de los estudios revelan que las mujeres presentan mejores tasas de

supervivencia que los varones (198, 208, 209, 211, 215), aunque en algunos estudios

estas diferencias no llegan a ser significativas (199, 219). Dos estudios han encontrado

resultados en cuanto al sexo similares a los nuestros, Bujanda et al (220) con pacientes

del Hospital de Donostia encontró que la mediana de supervivencia en las mujeres es

inferior, y Sundelof et al (15) por su parte, con pacientes de Suecia, observó que las

mujeres tienen mayor riesgo de fallecer, aunque las diferencias en ambos casos no

llegaron a ser significativas.

A pesar de que la variable edad se introdujo en los modelos finales

multivariados por ser relevante clínicamente, esta variable no se ha visto asociada con la

probabilidad de fallecer en nuestro estudio, sin embargo la mayor parte de la literatura

revisada (199, 208, 212, 214, 215, 219) coincide en que los pacientes mayores tienen

significativamente unas peores cifras de supervivencia debido, probablemente, a que los

pacientes jóvenes pueden ser candidatos a terapias más agresivas.

En cuanto al tipo histológico, a pesar de que en el análisis final multivariado no

encontramos diferencias significativas, en el análisis univariado los AC tienen mayor

riesgo de fallecer que los CCE. Estos resultados concuerdan con los encontrados por

Veisani et al (219) en estudio del año 2013 y por Romera Garrido (212) donde

encuentran que los CCE tienen mejores supervivencias. Por el contrario Bus et al (211)

encuentran que los AC tienen un menor riesgo de fallecer durante el primer año tras el

diagnóstico.

En nuestro estudio detectamos que la comorbilidad del paciente, registrada

mediante el Índice de comorbilidad de Charlson, se asocia significativamente con la

probabilidad de fallecer por el tumor. Pocos estudios hemos encontrado que estudien

este factor, así en los estudios de Bus P et al (211) y Koppert et al (216) detectaron que

269 Discusión

la comorbilidad, al igual que en nuestro estudio, contribuye negativamente a la

supervivencia aunque no de forma estadísticamente significativa.

El estadiaje tumoral es uno de los principales factores pronósticos reconocidos

para la supervivencia tumoral. En nuestro estudio se observa que la probabilidad de

fallecer por el tumor va aumentando según aumenta el estadio TNM, así observamos

que pacientes con metástasis al diagnóstico tienen cerca de dos veces más riesgo de

fallecer por el tumor, resultado consistente con series más amplias publicadas a nivel

internacional (199, 208, 211, 214, 215, 217, 219).

Por último, en cuanto al tratamiento tumoral observamos que, en comparación

con la no realización de tratamiento, la probabilidad de fallecer disminuye con la

realización de tratamiento quirúrgico, la administración de tratamiento oncológico o la

combinación de ambas opciones. La cirugía sigue siendo el tratamiento principal de esta

enfermedad (216, 219), así en nuestro estudio representa la primera opción terapéutica

aplicándose de forma aislada al 23,3% de los pacientes. Sin embargo, la combinación de

tratamiento quirúrgico más oncológico (quimioterapia y/o radioterapia) es la que

presenta un mayor factor protector tanto en el caso de la mortalidad global como de la

mortalidad relacionada con el tumor.

En la actualidad existe evidencia científica suficiente que avala una

supervivencia mayor en los pacientes tratados con radioquimioterapia más cirugía

respecto a la cirugía sola (171, 221-223). En el estudio de Bujanda et al (16) realizado

en San Sebastián entre 2003 y 2007 con pacientes diagnosticados o tratados de cáncer

esofágico descubrieron también que el pronóstico del paciente era más favorable si tras

la administración inicial de radioquimioterapia se realizaba cirugía.

Los resultados encontrados en la literatura en cuanto a factores asociados a la

supervivencia del cáncer de esófago se resumen en la Tabla 123.

Tabla 123: Factores asociados a la supervivencia del cáncer de esófago en distintos estudios

Autor Año publicación Año datos País n Método Factores asociados

2014 2003-2008 Coruña 180 Riesgos competitivos Sexo, Charlson, Estadiaje,

Tratamiento

Bossard (209) 2007 1989-1997 Francia 5303 Modelos lineales

generalizados Sexo

Morita (208) 2008 1966-2006 Japón 1000 Kaplan-Meier & Cox Edad, Sexo, TNM

Bashash (198)

2008 1990-1999 Canadá 1741 Kaplan-Meier & log-rank Sexo

Sundelöf (15) 2008 1995-1997 Suecia 618 Kaplan-Meier & Cox IMC, tabaquismo, nivel educacional

Bujanda (16) 2009 2003-2007 San Sebastián 200 Kaplan-Meier & Cox Localización, tratamiento

Stavrou (214) 2009 1972-2005 Australia 8963 Kaplan-Meier & Cox Edad, TNM

Romera Garrido (212) 2011 1990-2006 Madrid 725 Kaplan-Meier Edad, demora tratamiento, extensión,

histología, recurrencias

Koppert (216) 2012 1995-2009 Países Bajos 2104 Tasas crudas & Cox Tratamiento

Dubecz (215) 2012 1973-2007 USA 62563 Kaplan-Meier Estadiaje, sexo, edad, cirugía

Mirinezhad (199) 2012 2006-2011 Irán 532 Kaplan-Meier & Cox Edad, tabaquismo, estadiaje tumoral

Lagergren (217) 2012 2000-2008 Suecia 3362 Tablas de vida Estadiaje, Edad

Veisani (219) 2013 2006-2011 Irán 117 Kaplan-Meier & Cox Edad, estadiaje, tratamiento

Bus (211) 2013 1990-2008 Países Bajos 703 Regresión logística TNM, histología, sexo, tratamiento

271 Discusión

6.4. Recidiva del cáncer de esófago

Cuando un cáncer regresa después del tratamiento, a esto se le llama cáncer

recurrente o recidiva. Al cáncer que regresa en o cerca del lugar donde comenzó, se le

llama recidiva local. En caso de que el cáncer regrese en los órganos o tejidos distantes

(tal como el hígado), se le llama recidiva a distancia.

En nuestro estudio, del total de 57 pacientes sometidos a cirugía con intención

curativa un 50,9% presentaron algún tipo de recidiva (recidiva local y/o metástasis a

distancia). Este porcentaje concuerda con los de otras series publicadas tanto a nivel

europeo (224-229) como a nivel asiático (230-233). Dos estudios publicados en Los

Ángeles por Abate et al (234) y en Nueva York por Lou F et al (235) encontraron cifras

de recurrencia ligeramente inferiores, con cifras del 40% y 38% respectivamente.

La mediana del tiempo entre el diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico de

la recidiva fue en nuestro estudio de 11 meses (rango: 1,8-56). La misma mediana en

cuanto a intervalo libre de enfermedad obtuvieron en sus resultados los estudios de

Hulscher et al (229) en los Países Bajos, Dresner et al (228) en el Reino Unido,

Nakagawa et al (230) en Japón y Abate et al (234) en California. Cifras muy próximas,

con una mediana de 12 meses libre de enfermedad, detectaron los estudios de Mariette

et al (226) en Francia, Sánchez-Pernaute et al (227) en Madrid o Chen et al (231) en

China.

Al año de seguimiento se detectaron el 53,6% de todas las recidivas, a los dos

años el 82,1% y a los tres años el 85,7%. La última recurrencia documentada en nuestra

serie fue a los 56 meses (4 años y 8 meses) de seguimiento. Estos resultados concuerdan

con los obtenidos por Abate et al (234) en el año 2010 donde detectaba el 56% de

recurrencias en el primer año de seguimiento, el 82% en el segundo año y 93% al tercer

año. Lou et al (235) en un reciente estudio publicado detectó que el 54% de recurrencias

se detectaban durante el primer año de seguimiento y el 75% al segundo año. Otras

series publicadas a nivel internacional (224, 227, 236) concuerdan en concluir que la

mayor parte de las recurrencias son detectadas durante los 2 primeros años de

seguimiento.

272 Discusión

La mayor parte de los estudios analizados (224-228, 230-234) encuentran que el

grado de invasión tumoral, así como la presencia de ganglios metastásicos son variables

asociadas con la presencia de recurrencia de la enfermedad. En nuestro estudio no

encontramos variables asociadas estadísticamente con la probabilidad de recurrencia,

sin embargo observamos que existe mayor probabilidad de recidiva en pacientes con

estadios III y IV siguiendo la tendencia encontrada en otros estudios. En cuanto al

manejo terapéutico en nuestro estudio no encontramos diferencias significativas en la

probabilidad de recidiva en función del tratamiento recibido, sin embargo Lou et al

(235) en su reciente estudio detectó que la tasa de recurrencia en los dos primeros años

era significativamente superior en aquellos pacientes que habían recibido terapia

neoadjuvante frente a los que no, explicando estos resultados en base al grado inicial de

enfermedad, dado que la terapia neoadjuvante era ofrecida a pacientes con una

enfermedad más avanzada y no a los pacientes con un estadio temprano.

Las características de recurrencia de los pacientes estudiados se muestran en la

Tabla 124 comparándose con las publicadas por otros autores.

Tabla 124: Recurrencia de cáncer de esófago en distintos estudios

Autor Año País n % Factores asociados

Tiempo diagnóstico recidiva

Mediana (meses)

Recidiva

1 año 2 años 3 años

2014 Coruña 57 50,9 TNM 11 (rango: 1,8-56,0) 53,6% 82,1% 85,7%

Morita (233) 1994 Japón 187 50,8% N, TNM 4,7-27,6

Bhansali (232) 1997 Japón 90 43% T, N Media=11 (rango: 1-59)

Hulscher (229) 2000 Países Bajos 149 52,6% TNM 11 (1,4-62,5)

Dresner (228) 2000 Reino Unido 176 48% T, N 11,7 (rango: 1,5-67) 50%

Mariette (226) 2003 Francia 439 52,4% TNM 12 (rango: 6-96) 45,7% 90%

Sánchez-Pernaute (227) 2003 Madrid 92 44,7% T, N, 12 75% 100%

Nakagawa (230) 2004 Japón 174 43,3% T, N 11

Chen (231) 2007 China 196 48,9% T, N 12,2 (rango: 2,4-35,6) 100%

Smit (225) 2010 Países Bajos 202 58,9% N 28% 44%

Abate (234) 2010 California 590 40% TNM 11 (rango: 3-72) 56% 82% 93%

Sugiyama (236) 2012 Japón 208 29,3% 8,6 (rango: 1,1-48,0) 71% 84%

Lou (235) 2013 New York 1147 38% Tratamiento 54% 75%

López-Sebastián (224) 2013 Valencia 61 49,2% TNM 10,5 (rango: 7-68) 90%

274 Discusión

6.5. Estrategias de seguimiento del cáncer de

esófago

En nuestro estudio, la probabilidad de detección de una recidiva tumoral es

mayor en aquellos pacientes que acuden 3 o más veces a una consulta hospitalaria, se

realizan una o más endoscopias, 2 o más radiografías de tórax, uno o más TACs y

tienen uno o más ingresos hospitalarios. Así, se observa una correlación negativa y

significativa con el número de radiografías e ingresos, de modo que el realizar

radiografías con una mayor frecuencia o ingresar un mayor número de veces se asocia

significativamente al diagnóstico más temprano de recidivas tumorales.

Sin embargo, al introducir la variable “número de consultas” en el modelo

multivariado de riesgos competitivos se observa que no existe asociación entre el

número de consultas realizadas por año de seguimiento, antes de la presentación de un

nuevo evento (recidiva local, metástasis de nueva aparición o nueva neoplasia) y la

probabilidad de fallecer específicamente por el tumor. Estos resultados concuerdan con

la falta de consenso que existe a nivel internacional (167, 188, 189) a la hora de definir

los protocolos de seguimiento para este tumor. La Sociedad Europea de Oncología

Médica (ESMO), en su guía de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de

esófago del año 2013 (153) concluye que, excepto para aquellos pacientes que podrían

ser candidatos a un cirugía de rescate tras una resección endoscópica o

quimioradioterapia definitiva fallidas, no existe evidencia de que un seguimiento

periódico después de la terapia inicial pueda tener un impacto en el resultado final. Por

su parte la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (167) en su guía del año

2013 recomienda la realización de una historia clínica completa con examen físico cada

3-6 meses durante 1 o 2 años, posteriormente cada 6-12 meses durante 3 a 5 años y

anualmente después de eso. A pesar de esta falta de consenso, y dado que la mayoría de

las recurrencias ocurren en los dos primeros años de seguimiento Lou et al (235) en su

estudio del año 2013 recomienda un seguimiento cada 4-6 meses durante los dos

primeros años en pacientes tratados en estadios II o III y durante el primer año en

pacientes en estadios más tempranos, seguido en ambos casos por un estudio de TAC

anual durante los primeros seis años. La realización de un seguimiento meticuloso

durante los dos primeros años de seguimiento ha sido recomendada también por

múltiples autores en la bibliografía (233, 234, 236).

275 Limitaciones del estudio

6.6. Limitaciones del estudio:

Sesgo de selección: derivados de cómo se obtuvo la muestra para la realización

del estudio y determinados por los criterios de inclusión/exclusión. La enfermedad a

estudio requiere para su diagnóstico de un informe de anatomía patológica positivo y

dicha información sí está disponible de todos los casos incidentes del Área Sanitaria de

A Coruña. Dado que se han recogido todos los tipos histológicos, este sesgo de

selección fue minimizado. De cualquier forma, los resultados obtenidos son consistentes

con lo publicado en la literatura.

Sesgo de información: para minimizar los sesgos de información, derivados de

cómo se obtuvieron los datos, se emplearon en primer lugar scores validados

(Charlson), además los eventos en el seguimiento como la muerte y la recidiva se

investigaron no sólo revisando la historia clínica, sino consultando el registro de

mortalidad de la comunidad autónoma. Para evitar sobreestimar el número de pruebas,

exploraciones e ingresos realizados durante el seguimiento se ha estudiado el

seguimiento realizado a los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa desde

el momento del diagnóstico del cáncer de esófago hasta el momento en que se produce

un nuevo evento (recidiva tumoral local, metástasis de nueva aparición o neoplasia de

nueva aparición), considerando que la estrategia de seguimiento es más intensiva una

vez que se produce un evento en el seguimiento.

Sesgo de confusión: derivados de la presencia de terceras variables que pueden

estar relacionadas con las diferentes características de los pacientes y los eventos de

interés. Las variables más importantes que pueden modificar la supervivencia y que han

sido revisadas en la literatura fueron estudiadas (grado de invasión, manejo

terapéutico), dado que figuran en la historia clínica, además para minimizar este sesgo

se ajustó por la comorbilidad de los pacientes con el Índice de comorbilidad de

Charlson. Variables de marcadores tumorales y genéticos no forman parte de los

objetivos de este estudio y por tanto no disponemos de ellas, aunque podrían tener un

papel importante en el pronóstico del cáncer de esófago y, en combinación con otros

parámetros como el estadiaje tumoral, ayudarían a identificar y predecir la

supervivencia de este tumor, así como a adaptar el tratamiento de forma individualizada

para cada paciente y siendo así descritos recientemente en la literatura (237, 238). Por

otro lado, para minimizar este sesgo se realizaron análisis multivariados de regresión de

Cox y análisis de riesgos competitivos según el modelo de Fine y Gray.

7. Conclusiones

279 Conclusiones

1. Las tasas estandarizadas tanto de incidencia como de mortalidad, según

población mundial de nuestra área, son muy similares a las nacionales y europeas.

2. El cáncer de esófago se presenta más frecuentemente en hombres en la sexta

década de la vida. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células

escamosas y el síntoma más frecuente la disfagia.

3. Un tercio de los pacientes se presentan con diseminación a distancia en el

momento del diagnóstico.

4. La opción terapéutica más frecuente es la cirugía realizada de forma aislada.

5. La supervivencia específica detectada en nuestro estudio es reducida y

concuerda con los datos publicados a nivel internacional.

6. El estudio de la supervivencia mediante la metodología de Kaplan-Meier

sobreestima la supervivencia en comparación con el análisis de riesgos competitivos en

presencia de riesgos competitivos.

7. El sexo femenino, la comorbilidad y la presencia de diseminación a distancia

aumentan la probabilidad de fallecer. La administración de cualquier tipo de opción

terapéutica mejora el pronóstico, presentando la supervivencia más elevada la

combinación de cirugía con quimioterapia y radioterapia.

8. La mitad de los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa presentan

algún tipo de recidiva tumoral, detectándose la mayor parte de ellas en los dos primeros

años de seguimiento.

9. En los pacientes que han sufrido una recidiva durante el seguimiento, el número

de pruebas realizadas antes de la misma acorta el tiempo de diagnóstico, pero esto no

mejora el pronóstico del paciente.

10. Las diferentes estrategias de seguimiento tras el diagnóstico de la enfermedad en

pacientes tratados con cirugía con intención curativa, no modifican el pronóstico.

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9. Difusión de

resultados

309 Difusión de resultados

9.1. Comunicaciones derivadas del estudio:

1. Título: Características clinicopatológicas y supervivencia mediante riesgos

competitivos de una cohorte de pacientes con cáncer esofágico

Autores: Rodríguez Camacho, E; Pita Fernández, S; Pértega Diaz, S; López Calviño,

B; Seoane Pillado, MT

Xornada BioIntegraSaúde - BIS 2014

Póster. Lugar: Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, 3 de Junio 2014

2. Título: Estrategias de seguimiento como factor pronóstico del cáncer de

esófago

Autores: Pita Fernández, S; Rodríguez Camacho, E; López Calviño, B; Pértega Díaz,

S; Seoane Pillado, MT

XVIII Xornadas Galegas de Medicina Familiar e Comunitaria.

Póster. Lugar: Ferrol, 22 y 23 de Noviembre 2013.

Publicación: Cadernos de atención primaria. Volumen: 19. Número: 4. Noviembre

2013. Página: 254.

I.S.S.N: 1134-3583

3. Título: Supervivencia del cáncer de esófago

Autores: Rodríguez Camacho, E; López Calviño, B; Pita Fernández, S; Pértega Díaz,

S; Seoane Pillado, MT

XVII Xornadas Galegas de Medicina Familiar e Comunitaria.

Póster. Lugar: Santiago de Compostela, 23 y 24 de Noviembre 2012.


2012. Página: 52.

I.S.S.N: 1134-3583

4. Título: Supervivencia del cáncer de esófago

Autores: Rodríguez Camacho, Elena; López Calviño, Beatriz; Pita Fernández,

Salvador; Seoane Pillado, Teresa; Pértega Díaz, Sonia

XXXII Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.

Póster. Lugar: Bilbao, 13-15 de Junio 2012

5. Título: Características del cáncer de esófago

Autores: Rodríguez Camacho, Elena; López Calviño, Beatriz; Pita Fernández,

Salvador; Pértega Díaz, Sonia; Seoane Pillado, Teresa

II Xornada de Investigación Biosanitaria Complexo Hospitalario Universitario de

Santiago

Póster. Lugar: Santiago de Compostela, 26 de Abril 2012


6. Título: Factores pronósticos asociados a la supervivencia en el cáncer de

esófago

Autores: Pita Fernández, S; Rodríguez Camacho, E; López Calviño, B; Seoane

Pillado, MT; Pértega Diaz, S; Suarez Lorenzo, JM; García Cajide, Y

XVI Xornadas Galegas de Medicina Familiar e Comunitaria.

Póster. Lugar: Lugo, 25 y 26 de Noviembre 2011.


2011. Página: 219.

I.S.S.N: 1134-3583


9.2. Publicaciones derivadas del estudio:

1. Título: Clinical-pathological characteristics and prognosis of a cohort of

oesophageal cancer patients: a competing risks survival analysis

Autores: Elena Rodríguez-Camacho; Salvador Pita-Fernández; Sonia Pértega-

Díaz; Beatriz López-Calviño; Teresa Seoane-Pillado

Publicación: Journal of Epidemiology

Estado: Bajo revisión

2. Título: Estrategias de seguimiento y recidiva en pacientes con cáncer

esofágico

Autores: Elena Rodríguez-Camacho, Salvador Pita-Fernández, Sonia Pértega-Díaz,

Teresa Seoane-Pillado, Beatriz López-Calviño

Estado: pendiente de remitir a revista JCR

10. Anexos

315 Anexos

10.1. Cuaderno de recogida de datos:

VARIABLES DE IDENTIFICACIÓN DEL CASO:

Código identificativo: ……………

VARIABLES DEL PACIENTE:

Fecha de nacimiento: ………/…………/……….. (dd/mm/aaaa)

Sexo: hombre mujer

Domicilio: …………….

Municipio: con costa sin costa

IMC (peso(kg)/talla(m2)): ……….

Edad al diagnóstico: ………….

Antecedentes personales

o Enfermedad por reflujo gastroesofágico

o Tabaquismo

o Alcoholismo

o Acalasia

o Dieta pobre en vegetales y frutas

o Ingesta de bebidas calientes

o Obesidad

o Infección por Helicobacter pylori

o Toma de AINES

Antecedentes familiares de cáncer sí no

(parentesco de primer y segundo grado)

316 Anexos

VARIABLES DE COMORBILIDAD:

Índice de comorbilidad de Charlson

PUNTUACIÓN: 1

1. IAM (excluye cambios ECG sin antecedentes

médicos)

2. Insuficiencia cardiaca congestiva

3. Enfermedad vascular periférica (incluye aneurisma

aórtico >6cm)

4. Enfermedad cerebrovascular

5. Demencia

6. EPOC

7. Enfermedades del tejido conjuntivo

8. Ulcus péptico

9. Hepatopatía leve – incluye hepatitis crónica (sin

hipertensión portal)

10. DM sin afectación de órganos diana

PUNTOS

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

1.Sí 0.No 9.NS/NC

PUNTUACIÓN: 2

1. Hemiplejia

2. Enfermedad renal moderada – severa

3. DM con afectación de órganos diana (nefropatía –

retinopatía)

4. Tumor sin metástasis

5. Leucemia aguda o crónica

6. Linfoma

2.Sí 0.No 9.NS/NC

2.Sí 0.No 9.NS/NC

2.Sí 0.No 9.NS/NC

2.Sí 0.No 9.NS/NC

2.Sí 0.No 9.NS/NC

2.Sí 0.No 9.NS/NC

PUNTUACIÓN: 3

1. Hepatopatía moderada o severa

3.Sí 0.No 9.NS/NC

PUNTUACIÓN: 6

1. Tumor sólido con metástasis

2. SIDA (no sólo VIH positivo sino desarrollo de

SIDA)

6.Sí 0.No 9.NS/NC

6.Sí 0.No 9.NS/NC

317 Anexos

VARIABLES DE LA ENFERMEDAD EN EL MOMENTO DEL

DIAGNÓSTICO:

Síntomas y/o signos presentes al diagnóstico

o Disfagia (dificultad para tragar)

o Odinofagia (dolor al tragar)

o Pérdida de peso y/o Sd. General

o Dolor retroesternal

o Tos

o Vómitos

o Afonía y/o disfonía

o Anemia ferropénica

o Neumonía por aspiración

o Hemorragia digestiva

o Fístula traqueo-bronquial

o Otros

Fecha entrada de la muestra en Anatomía Patológica…../……/…….(dd/mm/aaaa)

Fecha de diagnóstico de la enfermedad: …../……/…….(dd/mm/aaaa)

Localización del tumor

o Cervical

o Torácico superior 20-25 cm desde incisivos

o Torácico medio >25 – 30 cm desde incisivos

o Torácico inferior >30 – 40 cm desde incisivos

o Esófago distal

318 Anexos

Tipo histológico

o Carcinoma células escamosas

o Adenocarcinoma

o Otros

Estadiaje (TNM)

o Tumor primario

TX: no puede evaluarse

Tis: carcinoma in situ

T1: invade lámina propia o submucosa

T2: invade muscular propia

T3: invade túnica adventicia

T4a: cáncer resecable invade pleura, pericardio, diafragma

T4b: cáncer no resecable invade aorta, vértebras, tráquea

o Extensión ganglionar regional

N0: no hay ganglios

N1: 1 o 2 ganglios

N2: 3 a 6 ganglios

N3: ≥ 7 ganglios

o Metástasis a distancia

M0: no metástasis a distancia

M1: metástasis a distancia

o Grado de diferenciación histológica

G1: bien diferenciado

G2: moderadamente diferenciado

G3: pobremente diferenciado

G4: indiferenciado

319 Anexos

Localización de las metástasis:...............................

Infiltración de vísceras vecinas sí no

VARIABLES DEL MANEJO TERAPÉUTICO

(CIRUGÍA/QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA):

Cirugía sí no

Procedimiento

Esofaguectomía vía abdominal y torácica (laparotomía+toracotomía)

Esofaguectomía transhiatal (vía abdominal)

Esofaguectomía vía abdominal, torácica y cervical

(laparotomía+toracotomía+cervicotomía)

Esofaguectomía laparoscópica

Stripping esofágico

Tipo esofaguectomía

Total

Parcial o subtotal

Tipo intervención

Urgente

Programada

Intención del tratamiento quirúrgico

Radical/erradicador

Paliativo/sintomático

Gastrostomía

By pass esofagogástrico

By pass colónico

Endoprótesis esofágica sí no

Quimioterapia sí no

Neoadyuvante (antes de la cirugía)

Adyuvante (después de la cirugía)

Paliativa

320 Anexos

Radioterapia sí no

Neoadyuvante (antes de la cirugía)

Adyuvante (después de la cirugía)

Paliativa

VARIABLES RELACIONADAS CON EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Pruebas complementarias realizadas durante el seguimiento:

- Visita y exploración física sí no

Servicio consulta 1:

Fecha de la consulta1: …../……/……(dd/mm/aaaa)


Fecha de la consulta2: …../……/……(dd/mm/aaaa)


Fecha de la consulta 3: …../……/……(dd/mm/aaaa)





- Endoscopia sí no

Fecha de la endoscopia: …../……/……(dd/mm/aaaa)

●Positiva ●Negativo





321 Anexos





- TAC tóraco-abdominal sí no

Fecha de realización del TAC: …../……/…….(dd/mm/aaaa)










- Rx Tórax sí no

Fecha de la Rx Tórax: …../……/……(dd/mm/aaaa)





322 Anexos

Ingresos hospitalarios durante el seguimiento (relacionados o no con el tumor)

Fecha ingreso 1º seguimiento: …../..…/….(dd/mm/aaaa)

Servicio ingreso 1:

Fecha ingreso 2º seguimiento:…. /…….../……(dd/mm/aaaa)

Servicio ingreso 2:


Servicio ingreso 3:


Servicio ingreso 4:

VARIABLES RESPUESTA:

Mortalidad sí no

- Fecha de la muerte: ……/……/……(dd/mm/aaaa)

- Causa de la muerte: ……………………………………………..

- Causa CIE ………………….

Mortalidad relacionada con el tumor sí no

(se define Muerte Relacionada con el Tumor: Progresión tumoral, complicaciones

clínicas y toxicidad post-tratamiento)

Si vivo al final del seguimiento:

Fecha de último contacto: ……. /………/………(dd/mm/aaaa)

323 Anexos

VARIABLES RESPUESTA SECUNDARIAS

Recidivas local sí no

- Fecha diagnóstico de la recidiva:……./……/……(dd/mm/aaaa)

- Localización de la recidiva

Cervical

Torácico superior 20-25 cm desde incisivos

Torácico medio >25 a 30 cm desde incisivos

Torácico inferior >30 a 40 cm desde incisivos

Esófago distal / Unión gastroesofágica

- Manejo terapéutico de la recidiva

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Metástasis (aquellas de nueva aparición) sí no

- Fecha diagnóstico de la metástasis: …. /……../…..(dd/mm/aaaa)

- Localización de la metástasis..................................

- Manejo terapéutico de la metástasis

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

324 Anexos

Neoplasias de nueva aparición durante el estudio sí no

- Fecha diagnóstico de la neoplasia:……./…./………(dd/mm/aaaa)

- Localización de la neoplasia:.......................................

- Manejo terapéutico de la neoplasia

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

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