manual de trasplante renal

8/9/2019 Manual de Trasplante Renal

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Serie:Docume

ntosTcnicoNormativos

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MANUAL DE TRASPLANTE RENAL

Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin: Programa Nacional de Salud Renal,Ministerio deSalud y Deportes, Telf.: 2110773

Texto en PDF disponible en: www.sns.gov.bo

Deposito legal N 4-1-59-09 P.O.ISBN:978-99905-42-12-7Resolucin Ministerial: Nro 0017/2009Diagramacin: Dra. Sdenka Mireya Maury Fernndez

Edicin:Dra. Ana Claudia Pacheco Mrquez Responsable del Programa Nacional de Salud RenalDra. Sdenka Maury Fernndez Responsable Programa Salud Renal- Cochabamba

La Paz: Programa Nacional de Salud Renal, Direccin General de Servicios de Salud,Ministerio de Salud y Deportes,

2009Ministerio de Salud y Deportes 2009Reproduccion autorizada con indicacion de la fuente bibliografica

Impreso en Bolivia

Ficha BibliogrficaBolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional deSalud Renal.Manual de trasplante renal. /Ministerio de Salud y Deportes; AnaClaudia Pacheco Mrquez; Sdenka Mireya Maury Fernndez .Edit.La Paz : Gisvol, 2009.

170p.: ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.114)

ISBN: 978-99905-42-12-7

I. TRASPLANTACION DE RIONII. DONADORES DE TEJIDO

III. MANUALESIV. BOLIVIA1. t.2. Pacheco Mrquez, Ana Claudia; Maury Fernndez, Sdenka Mireya. Edit.3. Serie

R-BOWJ368M665mNo.1142009

Ni el Ministerio de Salud y Deportes ni ninguna persona que acte en su nombre se responsabilizar

del uso que pudiera darse a esta informacin


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u a l d e T r a s p l a n t e R e n a l

La nueva Constitucin Poltica del Estado garantiza el derecho a lasalud de toda la poblacin a travs de la implementacin del Sistemanico de Salud Familiar y Comunitario e Intercultural para el vivirbien.

En este sentido, el Ministro de Salud y Deportes, en su afn de contarcon servicios renales que otorguen mayor satisfaccin a la poblacin,actualiza los contenidos de los materiales de estudio y de apoyo tc-nico cientfico, teniendo presente la cada vez ms alta incidencia dela insificuencia renal crnica terminal en el pas. Es as, que tiene lasatisfaccin de presentar una nueva versin actualizada del Manualde Trasplante Renal a fin de posibilitar mayor seguridad y calidadpara esta atencin especializada en los hospitales que lo realizan.

El Manual, tiene por objeto difundir el conocimiento disponible sobre

normas tcnicas en el trasplante renal, ofreciendo un marco de pro-tocolos y estndares actualizados que sern de utilidad para quienestrabajan en esta rea de la salud y para beneficiar a las personas querequieren esta modalidad de tratamiento.

Nuestro reconocimiento a los profesionales que aportaron susconocimientos y experiencias en la elaboracin de este Manual.

PRESENTACIN

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

Ministerio de Salud y Deportes


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MINISTERIO DE SALUD

Y DEPORTES

Dr. Ramiro Tapia SainzMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Sr. Jhonatan Marquina SalasVICEMINISTRO DE SALUD

Y PROMOCIN

Dr. Alejandro De Los Heros FernndezVICEMINISTRO DE MEDICINA

TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Sr. Vctor Barrientos GonzlesVICEMINISTRO DE DEPORTES

Dr. Jorge Vaca VelizDIRECTOR GENERAL DE PROMOCIN DE LA SALUD

Dra. Ana Claudia Pacheco MrquezRESPONSABLE PROGRAMA NACIONAL SALUD RENAL


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NDICE

INTRODUCCIN 13

CAPITULO I: COMISIONES COORDINADORAS Y COORDINACIONES 17

REGIONALES DE TRASPLANTE.I. Generalidades. 17

II. Comisin coordinadora nacional. 17

III. Comisin coordinadora regional 17

IV. Coordinacin regional de trasplante 18

CAPITULO II: SELECCIN, EVALUACIN Y PREPARACIN DEL 19

RECEPTOR PARA TRASPLANTE.

I. Generalidades 21

II. Seleccin del paciente candidato a trasplante. 21III. Evaluacin inicial del candidato a trasplante 21

IV. Evaluacin del tratamiento sustitutivo de la funcin renal. 23

V. Contraindicaciones absolutas al trasplante renal. 24

VI. Contraindicaciones relativas para trasplante renal. 24

VII. Firma del consentimiento informado por parte del receptor 24

VIII. Presentacin del caso al equipo de trasplante por parte del

mdico nefrlogo. 25

CAPITULO III: TRASPLANTE DE RIN PROCEDENTE DE DONANTE VIVO 27I. Principios bioticos. 29

II. Requisitos. 29

III. Derechos de los donantes. 30

IV. Evaluacin y manejo del donante vivo para trasplante de rion. 31

V. Informacin post trasplante. 33

CAPITULO IV: TRASPLANTE DE RIN PROCEDENTE DE DONANTES CADAVRICOS 35

I. Deteccin de potenciales donantes y notificacin. 37

II. Diagnstico de muerte cerebral y certificacin. 38

III. Evaluacin clnica del potencial donante en muerte cerebral. 42

IV. Criterios clnicos para la donacin de riones de pacientes en

muerte cerebral (donante cadavrico). 44

V. Criterios de exclusin para donante cadavrico. 46

VI. Manejo hemodinmica del donante cadavrico. 47

VII. Mantenimiento clnico del paciente donador de rganos en muerte cerebral. 48


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VIII. Coordinacin del proceso donacin - trasplante. 50

IX. Recoleccin de material biolgico para exmenes pre - trasplante. 53

X. Tcnica quirrgica para la ablacin de los riones. 56

XI. Preservacin y transporte de rganos. 57

XII. Distribucin de rganos de acuerdo a lista de espera. 57

XIII. Autorizacin y costo. 60

XIV. Informacin post-trasplante. 61

CAPITULO V: MANEJO PRE Y TRANSOPERATORIO 63

I. Evaluacin y preparacin preoperatorio del receptor una vez que se cuenta

con un potencial donante. 65II. Indicaciones preoperatorias en el receptor una vez confirmada. 66

la posibilidad del trasplante.III. Manejo intraoperatorio del receptor. 66IV. Procedimiento quirrgico. 68

CAPITULO VI: MANEJO CLNICO POSTOPERATORIO 71I. Generalidades. 73II. Postoperatorio inmediato (das 1 y 2) 73III. Medicamentos. 75IV. Retraso en la funcin inicial del injerto. 76V. Postoperatorio (das 2 a 10). 76VI. Evolucin del injerto. 77

CAPITULO VII: MANEJO CLNICO A LARGO PLAZO, COMPLICACIONES Y EMBARAZO 79I. Aspectos generales. 81II. Causas de rechazo tardo 81III. Trasplante y embarazo. 83

CAPITULO VIII: INMUNOBIOLOGA, INMUNOSUPRESIN Y RECHAZO 85I. Inmunolgia del trasplante. 87II. Inmunosupresin. 88III. Inmunosupresin en casos especiales. 94IV. Diagnostico de rechazo. 97V. Cambios histopatolgicos precoces. 99VI. Rechazo agudo. 99VII. Clasificacin del rechazo agudo renal (Banff). 101VIII. Tratamiento del rechazo agudo. 101IX. Rechazo crnico. 102

CAPITULO IX: MANEJO DE LAS INFECCIONES EN PACIENTES POST TRASPLANTADOS 103I. Aspectos generales. 105II. Profilaxis. 107III. Enfoque clnico del paciente trasplantado renal con fiebre. 108IV. Infecciones bacterianas. 110V. Infecciones virales. 111VI. Infecciones por hongo. 114VII. Infecciones por protozoos. 115VIII. Protocolos especficos de prevencin de las infecciones. 117


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ANEXOS 119

- Anexo 1: Ley N 1716 de Donacin y Trasplante de rganos, Tejidos y Clulas. 121

- Anexo 2: Decreto N 24671 reglamentario de la Ley de 21 de junio de 1997. 125

- Anexo 3: Resolucin Ministerial N 1051 Aprobacin manual de funciones de lacoordinacin nacional, regional y hospitalaria de trasplante. 137

- Anexo 4: Evaluacin inicial del candidato a trasplante. 139

Evaluacin cardiolgica 139

Evaluacin ginecolgica 140

Evaluacin urolgica 141

Evaluacin vascular 142

Evaluacin gastroenterolgica 143

Evaluacin dental 144

- Anexo 5: Registro de Unidades de dilisis. 145

- Anexo 6: Registro de centros que realizan trasplante de rin. 146- Anexo 7: Registro de laboratorios de anlisis clnicos para la

realizacin de pruebas serolgicas. 147

- Anexo 8: Registro de laboratorios de histocompatibilidad. 148

- Anexo 9: Registro de unidades de terapia intensiva. 149

- Anexo 10: Registro de mdios de transporte para los rganos y tejidos. 150

- Anexo 11: Registro de pacientes receptores de rin. 151

- Anexo 12: Notificacin de muerte enceflica. 152

- Anexo 13: Certificacin de muerte enceflica. 154

- Anexo 14: Autorizacin para la ablacin de rganos de donantes cadavricos. 156

- Anexo 15: Formulario de retirada de riones. 157

- Anexo 16: Autorizacin para implante de rganos de donantes cadavricos. 158

- Anexo 17: Costos de la obtencin de rganos cadavricos. 159

- Anexo 18: Reporte de trasplante de rganos de donantes cadavricos. 160

- Anexo 19: Reporte de evolucin clnica de trasplante de rin. 161

- Anexo 20: Autorizacin para la ablacin de rganos de donantes vivos. 162

- Anexo 21: Certificado de baja mdica para donantes vivos. 163

- Anexo 22: Autorizacin para el implante de rganos de donantes vivos. 164

- Anexo 23: Reporte de trasplante de rganos de donante vivo. 165

- Anexo 24: Consentimiento informado. 166

- Comisin de elaboracin del Manual de Trasplante Renal 168


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INTRODUCCIN

El presente Manual de Trasplante Renal de Bolivia, editado por el Programa deSalud Renal del Ministerio de Salud y Deportes, ha sido elaborado en base alManual de Trasplantes publicado por el Ministerio de Salud y Deportes enSeptiembre del 2006, junto a representantes de la Sociedad Boliviana deTrasplante, Sociedad de Nefrologa, Sociedad de Ciruga Cardiovascular,Sociedad de Neurociruga, Sociedad de Urologa, Coordinaciones de Trasplantey Equipos de Trasplante a nivel nacional.

El Manual de Trasplante Renal se constituye no solo en un documento normati-vo; sino tambin orientador para todos aquellos profesionales del campo de lasalud que requieran o deseen adquirir un conocimiento integral de los diversosaspectos relacionados al proceso de la donacin y procuracin de rganos,manejo diagnostico y teraputico del donante y receptor, aspectos legales y pro-cedimentales del trasplante, diagnstico de la muerte cerebral y su legislacin,proporcionndoles la confianza necesaria para colaborar en los distintas etapasdel trasplante renal con donante vivo o cadavrico.

El documento incluye diversos aspectos relacionados al trasplante renal con

donante vivo o cadavrico, as como la evaluacin del receptor, notificacin obli-gatoria de potenciales donantes, distribucin de rganos, manejo de listas deespera, formularios a ser utilizados para la autorizacin e implante de rganos yaspectos ticos.

Todos los conceptos se basan en la legislacin Boliviana actualmente vigente:Ley N 1716 sobre la Donacin y Trasplante de rganos, Tejidos y Clulas del5 de noviembre de 1996 (anexo 1), Decreto N 24671 Reglamentario de la Leyde Trasplante del 21 de junio de 1997 (anexo 2), Resolucin Ministerial N 1051que aprueba y pone en vigencia el Manual de Funciones de la CoordinacinNacional, Regional y Hospitalaria de Trasplante (Anexo 3).

Cumpliendo con los compromisos asumidos, este Manual ser actualizado deforma permanente por el Programa de Salud Renal, en Coordinacin con lasComisiones Nacional y Regionales de Trasplante y las CoordinacionesRegionales de Trasplante de rganos, Clulas y Tejidos.


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El continuo y desproporcionado crecimiento de pacientes con insuficienciarenal crnica terminal (IRCT) y el reducido nmero de trasplantes renalesrealizados, fueron el incentivo para la elaboracin y publicacin de estedocumento, con la esperanza de que contribuya al inicio de las actividades

encaminadas al desarrollo de un Programa de Trasplante Renal efectivo.

P.N.S.R

(Programa Nacional de Salud Renal)


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CAPTULO I

COMISIONES COORDINADORAS YCOORDINACIONES REGIONALESDE TRASPLANTE


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COMISIONES COORDINADORAS YCOORDINACIONES REGIONALES DE TRASPLANTE

I. GENERALIDADES

Teniendo como objetivo la imperiosa necesidad de aumentar la captacin de rganos enBolivia, as como de reglamentar e incentivar la bsqueda y captacin de riones en el pasasegurando una justa distribucin, el Ministerio de Salud y Deportes mediante laResolucin Ministerial N 1051 de fecha 7 de diciembre aprob y puso en vigencia elManual de Funciones de la Coordinacin Nacional, Regional y Hospitalaria de Trasplantedocumento que contiene las funciones de las diversas Comisiones Coordinadoras Nacionaly regionales de Trasplante; delimitando tambin las funciones y obligaciones de lasCoordinadoras Regionales de Trasplante de rganos, Clulas y Tejidos. (anexo 3)

II. COMISIN COORDINADORA NACIONALEs la Comisin encargada de asesorar al Programa Nacional de Salud Renal cuando estelo requiera en el tema de trasplante.

Dentro de sus funciones se encuentran:

1. Promover la investigacin en el campo del trasplante

2. Identificar e informar a las autoridades correspondientes sobre cualquier incumplimiento de la Ley Nacional de Trasplante.

3. Vigilar que todo el procedimiento de donacin, procuracin, distribucin y trasplantede rganos sea efectuado dentro el marco de la legalidad y los principios ticos.

Se encuentra conformada por tres miembros:

* Un representante del Ministerio de Salud y Deportes

* Un representante de la Sociedad Boliviana de Trasplante de rganos y Teji

* Un representante de la Academia Boliviana de Medicina

III. COMISIN COORDINADORA REGIONAL

Esta Comisin tiene las mismas facultades de la Comisin Coordinadora Nacional, no obs-tante su rea de influencia queda restringida a su respectiva regin.

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Fue creada con el objetivo de optimizar la obtencin y disponibilidad de rganos y tejidospara trasplante, garantizando la equidad en el acceso a listas de espera y su distribucin.Se encuentra conformada por tres miembros:

*

Un representante de SEDES regional* Un representante de la Sociedad Departamental de Trasplante de rganos y Tejidos.* Un representante de la Academia Boliviana de Medicina

Dentro sus funciones se encuentran el asesoramiento y vigilancia de las acciones y deter-minaciones de la Coordinacin Regional de Trasplante.

IV. COORDINACIN REGIONAL DE TRASPLANTE

Esta constituida por un grupo de profesionales especficamente formados en coordinacin,cuyas funciones deben ser cumplidas en dependencias del SEDES correspondiente.

La Coordinacin Regional estar integrada por:

1. La Coordinadora Regional (profesional responsable de la gestin del proceso de dona-cin de rganos y tejidos en una regin y su rea de influencia). Este profesional es elnico facultado para autorizar la donacin e implante de rganos en su respectivaregin.

2. Asistente de Coordinacin (profesional en salud que participar en la gestin operativadel proceso de donacin).

3. Secretaria General

4. Coordinador Hospitalario (profesional en salud a cargo del proceso de donacin de rga-nos y tejidos en un centro hospitalario que cuente con Unidad de Terapia Intensivadonde se generen potenciales donantes con muerte cerebral).

La Coordinacin Regional de Trasplante tiene como una de sus funciones ms importan-tes la bsqueda activa de potenciales donantes, la distribucin equitativa, la supervisin yapoyo al Coordinador Hospitalario para el mantenimiento clnico de los potenciales donan-tes y todo el proceso de la donacin.


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CAPTULO II

SELECCIN, EVALUACIN YPREPARACIN DEL RECEPTORPARA TRASPLANTE


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SELECCIN, EVALUACIN Y PREPARACINDEL RECEPTOR PARA TRASPLANTE

I. GENERALIDADES

La preparacin de los pacientes con insuficiencia renal crnica que accedern ha un tras-plante renal debe comenzar desde el momento en que se reconoce la progresin de laenfermedad. Los beneficios en la expectativa de vida y calidad comparada con la dialisises lo que atrae a los pacientes al trasplante, razn por la cual estos deben ser evaluadosantes de iniciar el tratamiento dialtico.

Lamentablemente muchos pacientes son diagnosticados con sntomas inminentes de ure-mia e inician dialisis en corto tiempo.

Se ha comprobado que los pacientes que se trasplantan antes de iniciar dialisis o durantelos primeros 6 meses tienen una sobrevida a 5 y 10 aos, 20 a 30% mayor que la pobla-cin que se encuentra en dialisis por un periodo mayor a dos aos; este beneficio esta rela-cionado sobretodo a los efectos cardiovasculares que la dialisis provoca a largo plazo.

Existen numerosas causas que retrasan la evaluacin temprana para trasplante; sinembargo, es responsabilidad de los nefrlogos, del personal de las unidades de dialisis, delequipo de trasplante y particularmente de los mismos pacientes quienes deben minimizar

este retraso.

II. SELECCIN DEL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE

La consideracin bsica para que un paciente sea considerado candidato a transplanterenal es:

1. Ser portador de Insuficiencia Renal Crnica en Estado V (Ccr menor a 15 ml/min)

III. EVALUACIN INICIAL DEL CANDIDATO A TRASPLANTE

A. Evaluacin clnica, laboratorial y de examenes complementarios.

1. Condicin clnica: peso, talla, ndice de masa corporal, superficie corporal, tempera-tura, estado hemodinmico (tensin arterial, frecuencia cardiaca).

2. Evaluacin e informe cardiolgico.3. Evaluacin e informe por ciruga vascular.4. Evaluacin gastroenterologa.

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5. Evaluacin ginecolgica.6. Evaluacin urolgica.7. Evaluacin odontolgica.

Todas las evaluaciones anteriormente sealadas deber ser realizadas de acuerdo a formu-lario nico por tipo de especialidad. ( anexo 4)

12. Laboratorio:

a) Grupo sanguneob) Hemograma completo, ferremia, saturacin de transferrina y ferritina srica, recuento

de reticulocitos.c) Qumica sangunea: urea, creatinina, cido rico, Na, K, Ca, P, PTH, bilirrubina total

y directa, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, lpidograma, protenas totales, albmi-na.

d) Pruebas de coagulacin: TP - INR, TTPA, tiempo de sangra.e) Serologa: HVBsAg, HVBcAc (IgG, IgM), HVCAc, HIV, CMV (IgG e IgM), serologapara toxoplasma (IgG e IgM), TIF, HIA Chagas, RPR, Epstein Barr, Herpes I y II. PCRpara BK (si existe disponibilidad), PPD (si existe disponibilidad)

f) Examen general de orina.g) Cultivo de orina para grmenes comunes y Lowenstein Jensen en pacientes sospe-

chosos de Tuberculosis Urinaria.h) Aclaramiento residual de creatinina / proteinuria de 24 horas en caso necesario.i) Coproparasitolgico seriado. (bsqueda de Strongiloides stercoralis)j) Gota gruesa en pacientes provenientes de reas endmicas.k) Pruebas de Histocompatibilidad en laboratorio certificado por la Coordinacin

Regional de Trasplante:tipificacin HLA clase I y clase II, Cross match con donante,auto cross match y P.R.A. (si existe disponibilidad) con especificidad antignica.

13. Inmunizacin: su administracin deber ser efectuada cumpliendo las siguientesconsideraciones:

a) Aspectos generales. Revisar el calendario de vacunas y completarlo antes de indicar medi

das de inmunosupresin. El paciente debe recibir el esquema habitual de inmunizacin antes del trasplante. Utilizar esquemas de inmunizacin acelerada. En caso de Hepatitis si no fue posible apli-

car el esquema 0,1 y 6 meses; considerar su aplicacin los das 0,7 y 21. Considerar revacunacin contra Hepatitis B en todos aquellos que presenten ttulosde anticuerpos anti HVBsAg menores a 10 mUI/ml.

En pacientes susceptibles a la vacuna contra Hepatitis A, administrar 2 dosis conintervalos de 6 meses.

La vacuna triple viral (sarampin, rubola y paperas) y la vacuna contra la variceladebe ser aplicada 4 semanas antes del trasplante renal.

A contactos intradomiciliarios susceptibles, aplicar las vacunas: varicela, triple viral,


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influenza y polio inactivada.

b) Aspectos especficos para paciente peditrico. Hepatitis B

* Hasta los 15 aos la dosis ser de 10 g* Paciente en terapia de sustitucin renal (hemodilisis o dialisis

peritoneal) la dosis ser de 20 g por dosis.

Vacuna neumoccica* Menores de 2 aos recibirn la vacuna heptavalente* Todos los pacientes mayores de 2 aos recibirn la vacuna 23

valente.

Vacuna contra la influenza*Aplicar la vacuna anualmente desde los 6 meses

* Mayores de 9 aos que reciban la vacuna por primera vez, serecomienda dosis de refuerzo a las 4 semanas.

c) Aspectos especficos para paciente adulto. Todos los pacientes deben recibir refuerzo de la vacuna contra neumococo 23 valen-

te si la vacunacin previa fue mayor a 5 aos. Aplicar la vacuna contra influenza anualmente. Vacuna Hepatitis B

* Pacientes en terapia de sustitucin renal recibirn el doble de ladosis habitual que es de 40 g.

IV. EVALUACIN DEL TRATAMIENTO SUSTITUIVO DE LA FUNCIN RENAL.

a. Pacientes pre dilisis.

Se recomienda el trasplante precoz, los pacientes ideales para trasplante precoz sonaquellos con aclaramiento de creatinina mayor a 15 ml/min/1.73 m2, sometidos a trata-miento conservador con dieta pobre en protenas, sin sobrecarga de volumen ni mani-festaciones urmicas.

b. Pacientes en hemodilisis.

Se deber lograr la dialisis adecuada del paciente.

c. Pacientes en dilisis peritoneal definitiva.

El paciente debe tener una dialisis peritoneal adecuada en cualquiera de sus modalidadesy de ser posible recibir tratamiento de hemodilisis previo al trasplante renal.

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V. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS AL TRASPLANTE RENAL

1. Cncer reciente o metasttico, con sobrevida menor a 2 aos2. Infeccin activa no tratada

3. Enfermedad extrarrenal severa irreversible4. Enfermedad psiquiatrita que impida el uso continuo de inmunosupresin(Esquizofrenia, Psicosis).

5. Abuso de drogas: alcohol, cocana, morfina, herona (actualmente)6. Dificultad para cumplir con medicacin inmunosupresora y seguimiento medico.7. Miocardiopatas terminales (ICC IV).8. Coronariopatas no tratables.9. Insuficiencia heptica sin opcin de trasplante heptico.

10. Hipersensibilizados con prueba cruzada positiva

VI. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA TRASPLANTE RENAL

1. Cncer diagnosticado en los ltimos 5 aos, segn diagnostico y pronostico de espe-cialidad de Oncologa (Ref: Tabla de directrices periodos de espera libres de tumor.T.R. Danovitch).

2. Enfermedad vascular perifrica con claudicacin intermitente y enfermedad pulmonarobstructiva crnica, segn diagnostico y pronostico de especialidad de Neumologa.Paciente con historia de abuso de drogas (alcohol, cocana, morfina, herona) e inten-to de suicidio que hubiera completado con xito un programa de rehabilitacin yseguimiento por especialidad de Psiquiatra.

3. VIH positivo, con valoracin e informe de especialidad de Infectologa.

4. HCV positivos, previa valoracin gastroenterolgica y estudio anatomo patolgico.5. Complicaciones macrovasculares de la Diabetes Mellitus: Amputacin supracondleabilateral.

6. Peso menor a 10 kg.

VII. FIRMA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO POR PARTE DEL RECEPTOR

La evaluacin de trasplante no solo implica la valoracin mdica del potencial receptor, sinotambin la informacin que se proporciona al paciente para que conozca las opciones detrasplante y su relevancia en su bienestar.

Se recomienda que el potencial receptor asista a una sesin informativa, preferentementeacompaado de su familia, a objeto de explicarle las opciones de un donante vivo o cada-vrico, los riesgos de la ciruga y la inmunosupresin, los resultados en sobrevida del injer-to, los eventos de rechazo, el riesgo aumentado de infecciones oportunistas, malignidad ymortalidad. El paciente debe saber que an en casos de un trasplante exitoso, este puedeser que no sea de por vida y que podra volver a dialisis en un futuro.


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Este conocimiento contribuir a que asuma conciencia sobre la importancia de cumplir contodas las indicaciones, los medicamentos y controles peridicos para mantener su funcinrenal adecuada.

Luego de que el paciente a recibido toda la informacin anteriormente sealada, el medi-co nefrlogo que fuera responsable de la administracin de tratamiento dialtico deberproporcionar al potencial receptor el formulario de consentimiento informado para sufirma, en cuyo caso dar inicio a todos los procedimientos necesarios para su TrasplanteRenal. (Anexo 23)

VIII. PRESENTACIN DEL CASO AL EQUIPO DE TRASPLANTE POR PARTE DELMDICO NEFRLOGO.

El medico nefrlogo responsable del potencial receptor deber presentar el caso delpaciente ante el equipo de trasplante que se asuma la responsabilidad de realizar este pro-

cedimiento, a objeto de proporcionar toda la informacin necesaria para efectivizar un tras-plante exitoso.

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CAPTULO III

TRASPLANTE DE RINPROCEDENTE DE DONANTEVIVO


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TRASPLANTE DE RIN PROCEDENTEDE DONANTE VIVO

I. PRINCIPIOS BIOTICOS

La donacin de rganos por personas vivas se basa en el principio biotico de beneficen-cia, que no slo justifica, sino incluso recomienda la donacin de un rgano doble como elrin, para salvar la vida de otra persona.

II. REQUISITOS

Los requisitos para proceder a la donacin de un rin en vida se basan en dos principiosbioticos, la autonoma y gratuidad, segn los cuales para proceder a la ablacin en vivo,el donante debe otorgar su consentimiento libre, debiendo cumplir los siguientes requisitos:

A. Mayora de edad

La legislacin boliviana seala que la mayora de edad se alcanza a los 18 aos, portanto, es la edad a partir de la cual se pueden donar rganos. En casos excepcionalesel Programa Nacional de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes, esta facultadaa aceptar la donacin por parte de menores de edad, siempre y cuando se cumplan lossiguientes criterios:

1. Que el trasplante tenga el fin de salvar la vida de un paciente familiar prximo (her-mano, padre o madre)

2. Que el menor tenga la madurez mental suficiente como para tomar la decisin, mismaque deber estar certificada por un psiclogo clnico o psiquiatra

3. Que ambos progenitores o representantes legales otorguen el consentimiento escri-to, previa aceptacin por parte del potencial donante.

4. Que se cuente con una autorizacin judicial.

B. Capacidad mental

Para que una persona pueda autorizar la ablacin de uno de sus riones en vida, tiene quetener uso de razn y la suficiente capacidad y madurez mental como para tomar esa deci-sin, misma que debe estar respaldada por el dictamen de un psiclogo clnico o psiquia-tra. Esto implica necesariamente que cualquier persona con perturbacin de sus facultadesmentales de forma temporal o definitiva no puede donar sus riones.

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C. Ausencia de presiones

El donante debe otorgar el consentimiento en forma libre, sin estar sometido a presio-nes familiares, sociales ni de ninguna otra naturaleza. A objeto de precautelar el libreconsentimiento del donante y slo de manera excepcional, se permitir que padres, hijos

o hermanos, recluidos en crceles o cuarteles puedan ser donantes vivos.

D. Informacin suficiente y adecuada

Para que una persona pueda donar un rin, es necesario que previamente haya sidobien informada, acerca de los motivos de la donacin, los resultados que se esperanconseguir con la ciruga del trasplante, los riesgos inmediatos y los eventuales riesgosfuturos, utilizando para tal efecto un lenguaje claro y sencillo y de ser conveniente en sulengua nativa. Todos esto aspectos debern estar respaldados por el respectivo docu-mento de Consentimiento Informado.

E. Autorizacin escrita

El receptor debe expresar de forma escrita su consentimiento para ser sometido a untrasplante renal, debiendo firmar el formulario de autorizacin de ablacin de rganos,clulas y tejidos de donante vivo (anexo 21), misma que debe ser autenticado por unnotario de fe pblica.

F. Gratuidad

Los riones forman parte del cuerpo humano y contribuyen a la salud de la persona; porlo tanto, no deben ser considerados como objetos comerciables ya que su comercializa-

cin va en contra de la dignidad humana. En Bolivia, el artculo 17 de la Ley de Donaciny Trasplante, prohbe expresamente la comercializacin y seala que todos los actos decesin de rganos o tejidos con fines teraputicos, debern ser realizados de maneragratuita (anexo 21).

III. DERECHOS DE LOS DONANTES

A. Adecuada atencin mdica

Se debe asegurar en todo momento, que el donante no sufra ningn perjuicio actual nifuturo, recibiendo la atencin mdica adecuada y la administracin farmacutica post

operatoria mas apropiada.

El donante vivo relacionado quedara registrado y bajo vigilancia de su estado de saludrenal, con controles peridicos gratuito en los servicios de salud pblicos, de la seguri-dad social y seguro privados, quienes asumirn los costos de manera institucional, depor vida.

El donante vivo relacionado que desarrollara insuficiencia renal crnica terminal, recibi-r tratamiento de hemodilisis, siendo los servicios pblicos, de la seguridad social y


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seguros privados que corresponda los que asuman los gastos de esta modalidad de tra-tamiento dialtico hasta que acceda a un trasplante renal.

B. Gastos peri-operatorios

Todos los gastos efectuados durante la seleccin, evaluacin, preparacin, ciruga ypost operatorio del donante vivo, debern ser cubiertos por el receptor (si es privado) opor la institucin aseguradora y seguros privados, incluyendo compra de servicios (si elreceptor est asegurado).

C. Proteccin laboral

La Ley 1716 de Donacin y Trasplante de rganos, Clulas y Tejidos, en su artculo 8 indi-ca expresamente que los donantes gozan de la proteccin conferida por la Ley Generaldel Trabajo y tienen derecho a beneficiarse de la baja mdica correspondiente por el tiem-

po consignado en el formulario expresamente elaborado para el efecto (anexo 22)

IV. EVALUACIN Y MANEJO DEL DONANTE VIVO PARA TRASPLANTE DE RIN.

A. Criterios legales y requisitos para la donacin en vivo

En el potencial donante vivo se debern cumplir los siguientes requisitos para aceptar ladonacin:

1. Edad entre 18 y 70 aos.2. Consentimiento informado y voluntario luego de una explicacin detallada de los obje-

tivos de la donacin, riesgos y beneficios para el paciente y el donante.3. Estado de salud fsica y mental normal.4. Ausencia de presiones o retribuciones econmicas o de otra naturaleza para la dona-

cin.

B. Informacin clnica

1. Edad: pueden ser donantes de rin desde los 18 a 70 aos.2. Antecedentes patolgicos: son los mismos que en donante cadavrico.

C. Criterios de exclusin

1. Contraindicaciones relativas para donacin.

a) Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular: historia familiar, obesidad, hiper-tensin arterial, diabetes y hbito tabquico, son importantes en mayores de 35 aosde edad.

b) Anemia o alteracin en leucocitos o plaquetas.

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2. Contraindicaciones absolutas para donacin.

a) Infeccin activab) Neoplasia (descartar neoplasia fuera del sistema nervioso central)c) Rin nico o malformacin de uno de los rganos a ser donado.

D. Estudios complementarios iniciales

1. Grupo sangu neo:debe ser necesariamente del grupoO o similar al del potencialreceptor.

2. Hemograma: la anemia o cualquier alteracin en el recuento de glbulos blancos oformula leucocitaria y plaquetas contraindican la donacin en ese momento.

3. Nitrgeno ureico y creatinina: los valores deben estar obligatoriamente dentro deparmetros normales.

4. Examen completo de orina: no debe mostrar ningn tipo de alteracin.

5. Ecografa abdominal: la presencia de rin nico o alteraciones morfolgicas en unoo dos riones contraindican la donacin del rin.

E. Otros exmenes complementarios y de laboratorio

1. Informacin serolgica:a) HBsAg = antgeno de superficie para hepatitis Bb) HIV = anticuerpos contra virus inmunodeficiencia humanoc) CMV IgG/IgM = ttulos de anticuerpos contra el citomegalovirusd) Hepatitis C = anticuerpos contra el virus de la hepatitis Ce) Serologa para virus de Epstein Barr = IgG, IgM

f) HAI y TIF Chagas = serologa para Chagasg) RPR = serologa para Sfilish) TOXOPLASMA = serologia para Toxoplasmosis IgG e IgM

Resultados positivos para hepatitis B, C o para HIV contraindican la donacin de rga-nos. Otros resultados positivos para IgM debern ser tratados antes de la donacin.

F. Compatibilidad del donador con el receptor

1. Grupo Sanguneo.

a) Donador y receptor deben ser del mismo grupo A, B o AB.b) Un donador del grupo O puede beneficiar a receptores de los grupos A,

B, AB o O.

2. Cross-Match (prueba cruzada).

a) Todo donante debe tener un cross-match negativo con el receptor inmediatamente antes del trasplante


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3. Compatibilidad HLA.

a) El donante debe compartir al menos un haplotipo o un B y un DR

G. Otros exmenes complementarios y de laboratorio.

1. Radiografa de trax.

2. Urografa IV: la presencia de anomalas morfolgicas en la va urinaria no contrain-dica la donacin si la funcin renal por separado es normal.

3. Aortografa global, arteriografa renal selectiva bilateral o angiotomografarenal: idealmente debera haber una sola arteria, una sola vena y un sistema colec-tor en cada lado; la presencia de arterias dobles no contraindica la donacin. El estu-dio de la anatoma vascular tradicionalmente debe realizarse mediante la cine angio-

grafa por sustraccin digital; sin embargo, actualmente la angio - TAC helicoidal deabdomen ofrece imgenes de mejor calidad en un tiempo mnimo, con un riesgo des-preciable, sin ninguna morbilidad y a un costo considerablemente menor.

H. Documentos legales

Antes de proceder con el trasplante, se debe contar con el formulario de Autorizacin deAblacin de rganos de Donante Vivo firmado por el donante (Anexo 21), mismo quedebe estar autentificado por Notario de Fe Pblica y el formulario de Autorizacin parael Implante de rganos de Donante Vivo firmado por el receptor (Anexo 23).

V. Informacin post trasplante

A. Inmediata

Los centros de trasplante debern reportar tal como lo dispone el Artculo 14 del DecretoReglamentario 24671 (anexo 2), todos los trasplantes de rganos o tejidos realizadoscon donante vivo en los formularios respectivos (anexo 24), cuyos originales deben serpresentados en las 48 horas de realizado el trasplante a la Coordinacin Regional deTrasplante quien remitir la informacin consignada al Programa de Salud Renal delMinisterio de Salud y Deportes de forma trimestral.

B. Evolucin posterior.

El equipo mdico-quirrgico responsable del trasplante, comunica a la CoordinacinRegional de Trasplante, el nombre del receptor y los dems detalles tcnicos y clnicosdel intra y postoperatorio del trasplante de rin. Los Informes de evolucin clnica alfinal del primer, sexto y doceavo mes post trasplante (anexo 19 y 20). La puesta al da

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de los informes es de responsabilidad de los equipos de trasplante; imprevistos clnicoso quirrgicos importantes, tales como crisis de rechazo, infecciones o nuevas cirugas,son tambin informados a la Coordinacin Regional de Trasplante y por su intermedio alPrograma de Salud Renal del Ministerio de Salud y Deportes de forma trimestral.


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CAPTULO IV

TRASPLANTE DE RIN

PROCEDENTE DE DONANTESCADAVRICOS


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TRASPLANTE DE RIN PROCEDENTE DEDONANTES CADAVRICOS

I. DETECCIN DE POTENCIALES DONANTES Y NOTIFICACIN.

A. Deteccin de potenciales donantes.

Desde que los trasplantes de rin se concretarn, importantes avances tcnicos a par-tir de la dcada de los 70 hicieron rutinario este procedimiento, logrando la rehabilitacinde pacientes portadores de insuficiencia renal crnica terminal. Uno de los factores limi-tantes ms importantes es la disponibilidad de rganos para trasplante, de esta forma,se torn imperiosa la necesidad de incrementar la obtencin de rganos procedentes decadver para cubrir la gran demanda existente; para lo cual ha sido necesario la crea-cin de sistemas organizados de obtencin de rganos y tejidos con reglamentacinadecuada para asegurar su eficiencia y correcta aplicacin.

En Bolivia, la Ley de Trasplantes vigente desde 1996, determina el consentimientoadquirido (voluntad en vida de ser donante despus de la muerte) y la autorizacinexpresa y escrita por parte de la familia para la donacin. Esta determinante, aparente-mente simple, es fundamental para la obtencin de los riones siendo la prctica de lasolicitud de donacin a la familia, un acto de respeto a ser mantenido e incentivado.

El trabajo conjunto entre el equipo mdico de las unidades de cuidados intensivos, neu-rlogos y neurocirujanos en la identificacin y captacin de donantes junto con la con-cientizacin de la poblacin facilita la captacin de rganos.

La creacin un Programa de Trasplante Renal y las Coordinaciones Regionales eIntrahospitalarias tienen funciones especificas detalladas en el manual de coordinacinen el que se incluye los aspectos administrativos, de formacin del personal de salud,de fomento a la donacin a travs de la educacin a la poblacin en general y a la coor-dinacin de todo el proceso donacin y trasplante de acuerdo a normas establecidas ydentro de un marco legal que permita un proceso trasparente de asignacin justa y equi-

tativa a todos los pacientes que se encuentran registrados en una lista de espera nacio-nal.

B. Notificacin de pacientes potenciales donantes cadavricos.

La responsabilidad de identificar los potenciales donantes y notificar a la CoordinacinRegional de Trasplante es de cada profesional de la salud que trabaja en un Hospitalque provee atencin mdica y est legalmente establecido.

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Todas las notificaciones, sean vlidas o no, ya sea completa o no el proceso de dona-cin sern registradas en un libro foliado. Esta informacin ser posteriormente cruzadacon los registros de muerte de los hospitales con terapia intensiva para corroborar lanotificacin en todos los casos.

Los potenciales donantes de rganosson pacientes que estn en muerte enceflicamantenidos artificialmente, generalmente victimas de trauma craneano, anoxia cerebral,accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales no metastizantes que debern ser eva-luados exhaustivamente para determinar si son donantes de rganos apropiados.

Estos pacientes al requerir un manejo especializado en la mayora de los casos seencuentran en Unidades de Terapia Intensiva por lo que sta responsabilidad recae pri-mariamente sobre ellos; sin embargo, la identificacin y manejo de estos pacientes seinicia en algunos casos, en la sala de emergencia y mas all an, en las ambulanciasque son el primer contacto con pacientes crticos, de acuerdo a las circunstancias; por

lo que ellos deben considerar siempre esta alternativa e iniciar un manejo apropiado.

Es recomendable que la notificacin a la Coordinacin Regional se realice lo ms antesposible, cuando ya se sospecha del diagnostico que lleva a un dao irreversible, anantes de la certificacin medica de muerte cerebral. Esto facilitar la labor del coordina-dor hospitalario que se apersonar a la unidad, se realizar una primera evaluacin paradescartar contraindicaciones y colaborar con el personal mdico. Es imprescindible queel acercamiento a la familia para tocar el tema de donacin se lo realice siempre una vezconfirmado el diagnostico de muerte cerebral y no antes, adems es importante que seapersonal entrenado especficamente para ello, preferentemente de la coordinacin,

acompaado por personal medico de la terapia intensiva a cargo del paciente.

II. DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL Y CERTIFICACIN

A. Consideraciones generales

El paro total e irreversible de las funciones cerebrales equivale a la muerte del individuo,conforme a lo establecido de forma internacional.


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1. Coma de etiologa conocida:

La causa del coma debe estar definida y debe ser resultante de una lesin cerebraldemostrada, irrecuperable y responsable del cuadro actual, confirmada por exmenescomplementarios apropiados.

2. Ausencia de movimientos voluntarios

El coma debe ser aperceptivo, con arreactividad inespecfica, dolorosa y vegetativaluego de un mnimo de 6 horas de atencin mdica. Para afirmar que se trata de uncoma no reactivo, se debe constatar la ausencia de respuestas a la estimulacin dolo-rosa intensa en facies, tronco y miembros, as como a las estimulaciones sonora y lumi-nosa. Los movimientos de descerebracin y decorticacin deben estar ausentes,pudiendo sin embargo, estar presentes los reflejos espinales.

3. Ausencia de reflejos del tronco cerebral.

Entre los reflejos del tronco cerebral, se incluyen los reflejos pupilares, cornales, cu-loenceflico, oculovestibular y del vmito.

La ausencia del reflejo pupilar se constata al observarse una falta de reaccin pupilar ala estimulacin por un foco luminoso intenso (linterna) en un ambiente oscuro.

La ausencia del reflejo corneal se constata al no observarse una respuesta luego de laestimulacin dolorosa de la crnea con un hisopo.

La demostracin de la ausencia del reflejo oculocefalogiro, debe evitarse en pacientescon sospecha de fractura de columna cervical; en el resto, se constata una ausencia dela desviacin de la mirada durante rotacin de la cabeza en sentido horizontal o vertical.

La demostracin de la ausencia del reflejo vestibular solo puede demostrarse cuando elexamen otoscpico revela una integridad normal del conducto auditivo externo y secaracteriza por una ausencia en la desviacin de los ojos luego de la estimulacin tim-pnica con 60 mL agua fra a 0 - 5 C.

La ausencia del reflejo de tos, se demuestra al observar una ausencia en la respuestaa la estimulacin de la traquea por catter introducido a travs de la cnula.

La ausencia del reflejo nauseoso, se demuestra al observar una ausencia en la respues-ta a la estimulacin farngea con un baja lenguas.

4. Positividad del test de apnea

El test de apnea permite confirmar la ausencia de movimientos respiratorios, luego de laestimulacin mxima de los centros respiratorios bulbares por la hipercapnea. Para ser

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vlido, la hipercapnea deber ser de por lo menos 50 mmHg (a nivel del mar), sin la ocu-rrencia concomitante de hipoxia. Para realizar correctamente el test de apnea, se debenseguir los siguientes pasos:

a) Estabilizacin de la PC02 arterial en aproximadamente 40 mmHg, confirmado por lagasometra inicial del test.

b) Oxigenacin con 02 a 100% por 10 minutos.c) Desconexin del respirador y manutencin de un catter traqueal con 02 a 6 L/min.d) Observacin de la presencia de movimientos respiratorios por 10 minutos, siendo al

final colectada nueva gasometra arterial.

El test ser positivo para la apnea si al final del periodo de observacin, la PC02 alcan-za el nivel de 50 mmHg sin la presencia de movimientos respiratorios. En caso de quela PC02 no alcance los 50 mm/Hg, se deber repetir el test, calculando un aumentomedio de la PC02 de 3 mmHg/min en adultos y de 4 mmHg/min en nios (en stos, la

duracin del test ser de solo 5 minutos).

5. Criterios de exclusin de la muerte cerebral

Se excluye la posibilidad de muerte cerebral, cuando los criterios arriba mencionados sepresentan en el curso de un coma eventualmente reversible, tal como ocurre en los tras-tornos metablicos severos, intoxicaciones por drogas depresoras del SNC o hipotermiamenor a 34 C.

6. Periodo de observacin e intervalo entre las pruebas.

El perodo de observacin de este estado clnico deber ser de por lo menos 6 horas.La repeticin de las pruebas tiene por finalidad detectar la presencia de las condicionesclnicas potencialmente reversibles y mencionadas anteriormente. En los casos delesin enceflica de tipo anxica - hipxica este intervalo de observacin deber ser de18 horas.

7. Pruebas confirmatorias optativas.

No siempre es posible emplear todos los mtodos de diagnostico de muerte cerebralcomo para cualquier diagnostico medico, debe emplearse todos los mtodos que la pru-

dencia de los mdicos que diagnostican exijan, por su accesibilidad y difusin se reco-mienda un electroencefalograma u otro estudio como doppler cerebral o arteriografa decuatro vasos.

En caso de que las pruebas confirmatorias sean positivas y se demuestre la ausenciade la actividad elctrica cerebral o de perfusin sangunea, se puede certificar de inme-diato la muerte cerebral, no siendo necesario repetir ninguna de las observaciones antesmencionadas.


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La ausencia de la actividad elctrica cerebral se demuestra por el EEG, con un silencioelctrico cerebral (isoelctrico), realizado conforme las normas tcnicas de la AmericanEEG Society.

El estudio de potenciales evocados del tronco cerebral es de utilizacin opcional, comoconfirmacin de la ausencia de actividad del tronco cerebral determinada clnicamenteo en las situaciones en que la presencia de lesiones en la cara y el cuello imposibilite larealizacin del examen clnico.

La ausencia de perfusin sangunea cerebral puede demostrarse al observar una ausen-cia de flujo sanguneo durante 30 segundos en la angiografa de 4 vasos enceflicos,por cateterismo o centellografa cerebral u otros mtodos de medicin de flujo sangu-neo cerebral, tales como el Doppler transcraneal.

8. En casos de nios.

En los casos de recin nacidos los criterios diagnsticos deben considerarse tiles des-pus de 7 das de la agresin cerebral; en pacientes entre 7 das de edad y menores dedos aos es necesario incrementar los periodos de observacin hasta 48 horas.

En pacientes entre 2 meses y un ao se recomienda dos examenes separados al menos24 horas. Igualmente en el caso de nios se recomienda una prudente ampliacin de losperiodos de observacin clnica cuando sea difcil asegurar la irreversibilidad de la lesincomo es el caso de la encefalopata isquemicoanoxica. No obstante el empleo de tcni-cas diagnosticas que estudian la perfusin cerebral para comprobar la parada circulato-ria cerebral pueden acortar estos periodos de observacin.

9. Profesionales responsables

Los exmenes clnicos debern ser realizados por lo menos por dos mdicos experimen-tados en la atencin de pacientes en estado de coma profundo y con lesin cerebral, sien-do al menos uno de ellos, neurlogo o neurocirujano y el otro intensivista. Ninguno de estosmdicos debe formar parte del equipo de trasplantes de rganos y tejidos.

10. Certificacin de la muerte cerebral

Despus de la realizacin del segundo examen, habiendo concordancia entre sus com-

ponentes en relacin a la confirmacin del estado de muerte cerebral, los miembros delequipo mdico complementarn el llenado del formulario respectivo, firmndolo con ladeclaracin de muerte cerebral (anexo 13).

Una vez constatado el paro total e irreversible de las funciones cerebrales en el pacien-te, el mdico a cargo de la UTI deber inmediatamente comunicar el deceso a sus res-ponsables legales del paciente, antes de adoptar cualquier medida adicional.

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Es importante tambin la notificacin al coordinador hospitalario para dar inicio al procesode donacin que tendr efecto una vez se realice la entrevista familiar para la obtencin delconsentimiento, quien realizara la notificacin a la Coordinacin Regional de Trasplante,entregando el formulario de notificacin de muerte cerebral correspondiente (anexo 12).

B. Legislacin Boliviana.

En nuestro pas tambin se han determinado criterios muy precisos y exigentes para lacertificacin de la muerte cerebral. Estos estn consignados en el anexo B delReglamento 24671 (anexo 2) que norma la Ley de Donacin y Trasplante de rganos yse encuentran tambin consignados en el Formulario de Declaracin de Muerte Cerebralcorrespondiente (anexo 13), que ser remitido con toda la documentacin pertinente encaso de donacin cadavrica.

III. EVALUACIN CLNICA DEL POTENCIAL DONANTE EN MUERTE CEREBRAL.

La seleccin de un donante cadavrico de rganos es una tarea que implica una alta res-ponsabilidad con el paciente receptor de dicho rgano ya que debemos asegurarnos queno se transmitir infecciones o enfermedades malignas a travs del transplante y que ade-ms es un rgano en condiciones ptimas para su posterior funcionamiento.

Es por ello, que el Ministerio de Salud y Deportes a travs del Programa Nacional de SaludRenal ser el responsable de su normatizacin, contando para ello con el asesoramientode la Comisin Coordinadora Nacional; siendo responsabilidad de la CoordinacinRegional de Trasplante, la supervisin estricta de sta informacin que ser recabada porel Coordinador Hospitalario en los formularios especficos, quedando ellos en archivo paraposteriores verificaciones.

A. Evaluacin del donante cadavrico.

1. Notificacin del referido.

Se registrara el nombre, institucin, telfono de contacto, hora de llamada.

2. Informacin del donante.

a) Nombre.b) Edad.c) Sexo.d) Direccin (departamento).e) Telfono.f) Persona responsable.

Nombre y Apellido Relacin. Direccin. Telfono.


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g) Persona que proporciona informacin. Nombre y Apellido. Relacin. Direccin. Telfono.

h) Hospital/unidad.i) Fecha y hora de admisin.j) Diagnostico de admisin y signos vitales.k) Diagnostico actual.l) Aspectos legales: homicidio, suicidio, muerte accidental.

3. Historia Clnica.

a) Antecedentes sociales. Ocupacin.

Estado civil y relacin. Abuso de substancias controladas. Alcohol, cigarrillo. Tatuajes o piercing. Viajes recientes (ltimo ao) a reas endmicas.

b) Antecedentes mdicos. Enfermedades pasadas (DM, HTA, Enf. Renal, hospitalizaciones) Enfermedades recientes Antecedentes quirrgicos (cirugas, accidentes) Medicamentos (habituales y espordicos)

Transfusiones de sangre Antecedentes obsttricos G A P C UPM Antecedentes familiares (si es relevante)

4. Exmen Fsico.

a) Signos vitales actuales General. Cabeza y cuello. Trax: cardiopulmonar. Abdomen.

Extremidades. Neurolgico.

5. Laboratorio.

a) Hemograma.b) Grupo sanguneo.c) Pruebas de coagulacin: PT, INR, aPTT.

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d) Glicemia.e) Perfil renal y electroltico: creatinina, BUN, Na, K, Ca.f) Perfil heptico: AST, ALT, GGT, BT, BD, FA, Alb.g) Perfil lipdico: colesterol, triglicridos.

h) Serologia A: Hepatitis B (AgS+core), Hepatitis C, HIV, RPR.i) Serologia B: CMV IgG, IgM; EBV IgG, IgM, Toxoplasma IgG, IgM, HerpesIgG, IgM, Chagas.

j) Bacteriologa: Gram y Zielh Nielsen (si hay indicacin).k) Examen de orina y cultivo.l) Hemocultivo x 3 si hay indicacin.

6. Exmenes complementarios.

a) Radiografa de traxb) Ecografa abdominal y plvicac) Tomografa de crneo ( si hay indicacin)

7. Evaluacin neurolgica.

a) Certificado de Muerte Cerebral.

8. Evaluacin del estado hemodinmico.

a) Signos vitales y monitoreo hemodinmico invasivo (si disponible)b) Medicamentos vasopresores u otros: dopamina, noradrenalina, dobutamina

c) Balance de lquidos, diuresis horaria

9. Histocompatibilidad.

HLA A ___, ___; B ___, ___; DR ___, ____

IV. CRITERIOS CLNICOS PARA LA DONACIN DE RIONES DE PACIENTES ENMUERTE CEREBRAL (DONANTE CADAVRICO)

A. Criterios Generales.

a) Edad.

No es un factor limitante, pero de preferencia para donantes de rin ser menor a 65aos; en caso de donantes peditricos muy pequeos se evaluar si existe un receptorcon las mismas caractersticas o considerar el implante doble de ambos riones.


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b) Riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas

Es importante hacer una evaluacin para descartar enfermedades agudas y crnicas olatentes, la cual debe ser realizada a travs de la historia clnica, misma que debe incluir

antecedentes sociales (abuso de drogas endovenosas), antecedentes mdicos y de lahospitalizacin actual, en la que se debe prestar atencin a los factores de riesgo quepodran predisponer a infecciones transmisibles.

Efectuar un examen fsico minucioso ayudara a detectar posibles focos infecciosos, queestn siendo tratados o no.

Los estudios complementarios y examenes de laboratorio generales y serolgicos jue-gan un papel importante para descartar posibles donantes.

Existen infecciones que no contraindican la donacin, pero que deben ser evaluadas ya

que pueden transmitirse y reactivarse en un paciente inmunodeprimido y requieren unmanejo profilctico apropiado y en algunos casos sern considerados como factor deriesgo en el desarrollo de ciertas patologas. Este es el caso de serologia positiva paracitomegalovirus (CMV IgG) que tiene ciertas implicaciones en el manejo posterior delpaciente trasplantado que se abordar en ese capitulo.

Cabe mencionar que en el caso de la Enfermedad de Chagas no activa pero con sero-logia positiva, esta no constituye una contraindicacin absoluta, salvo que se realice untrasplante de corazn.

Las infecciones bacterianas, que hayan sido tratadas con un esquema de tratamientocompleto y que actualmente no estn activas, como la infeccin urinaria relacionada alcateterismo vesical, la infeccin de un catter venoso central tratado o la infeccin ais-lada del rbol traqueo bronquial, no contraindicarn el trasplante.

c) Descartar enfermedades malignas

Pacientes con tumores malignos que pueden metastizar sern descartados a excepcinde tumores de piel no metastatizantes o algunos tumores cerebrales sin riesgo demetstasis extracraneal. (Consensos internacionales.)

d) Viabilidad de los riones

Para asegurar la viabilidad de los riones se deber descartar la presencia de enferme-dades renales, diabetes mellitus o hipertensin arterial de larga data y con complicacio-nes vasculares. La realizacin de un examen general de orina puede identificar la exis-tencia de una nefropata previa. La dosificacin de creatinina srica es obligatoria.Aumentos leves de la creatinina srica causados por la inestabilidad hemodinmica pro-pia de la muerte cerebral debern ser evaluados cuidadosamente.

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En caso de trauma abdominal o resucitacin cardiopulmonar, hipotensin, hipoxemia, sedeber evaluar que no haya compromiso de los riones.

B. Criterios Expandidos.

De existir gran demanda de rganos y dependiendo del equipo de trasplante, bajo cier-tas circunstancias especificas se considerar los criterios expandidos; es decir, rionesque al ser implantados tienen una mayor frecuencia de no funcin primaria, de retardoen el inicio de la funcin del injerto, mayor incidencia de rechazo y de nefropata crni-ca, que trae como consecuencia ms all del mayor tiempo de internacin, una menorsobrevida del injerto a largo plazo y valores de creatinina ms elevados.

Estos riones son los que provienen de donantes mayores de 60 aos o mayores de 50aos con hipertensin arterial de mas de 10 aos, muerte por accidente cerebrovascu-lar o creatinina pre ablacin mayor de 1.5 mg/dl. Para una mejor evaluacin del grado

de compromiso histolgico se deber realizar una biopsia renal y segn los criterios delScore de Remuzzi se tomar la decisin de aceptar o descartar esos riones.

V. CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA DONANTE CADAVRICO.

A. Contraindicaciones Relativas.

Edad menor a 5 aos o mayor a 65 aos. Infeccin bacteriana tratada; con germen y sensibilidad identificado. Diabetes mellitus.

Hipertensin arterial u otra condicin que pueda haber deteriorado la funcin renal. Enfermedad vascular severa, vasculitis. Lupus eritematoso sistmico. Perforacin intestinal con contaminacin fecal. Necrosis tubular aguda no oligurica. Tiempo de isquemia fra prolongada (mayor a 48 hrs). Serologa positiva para sfilis (RPR). Enfermedad activa de Chagas (IFI mayor 1:40-80)

B. Contraindicaciones Absolutas.

Edad mayor a 70 aos. Sepsis bacteriana con shock o difusin orgnica. Tumores malignos (excepto de piel no metastsicos) Serologa positiva para Hepatitis B (HBsAg), Hepatitis C. Serologa positiva para HIV Conducta de alto riesgo: abuso de drogas endovenosas. Infeccin diseminada micotica o viral (encefalitis).


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Tuberculosis diseminada. Fungemia. Meningitis por Listeria M, Micobacteria Tuberculosis, hongos o protozoos y encefalitis

herptica.

Hipertensin arterial severa. Insuficiencia renal aguda oligurica. Isquemia caliente prolongada (paro cardiaco).

VI. MANEJO HEMODINMICO DEL DONANTE CADAVRICO.

A. Manejo Clnico del donante

El objetivo es proveer una perfusin y oxigenacin ptima de los rganos.

A continuacin sealamos las alteraciones fisiolgicas ms frecuentes en los pacientescon muerte cerebral y la intervencin clnica necesaria para mantener la estabilidadhemodinmica:

1. Prdida del tono vasomotor.

Es causa de hipotensin y debe manejarse de la siguiente manera:

Volumen para mantener una PVC 5 -12 cm H20 Dopamina para mantener una presin arterial sistlica ? a 100 mmHg

2. Disfuncin hipotalmica.

Puede ocasionar hipotermia, misma que debe prevenirse y tratarse con:

Frazadas trmicas. Calentamiento del ambiente. Fluidos IV y aire inspirado tibios. Mantener al paciente entre 36.6 - 37.5 C.

3. Diabetes inspida.

De presentarse se deber seguir la siguiente conducta.

Proporcionar lquidos IV para reemplazar la orina eliminada cada/hora, aadir 50 mLpor hora.

Administrar vasopresina acuosa o DDAVP. Realizar monitoreo de electrolitos y equilibrio cido base cada 4 horas.

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4. Complicaciones pulmonares.

a) Apnea.

Ventilacin a volumen constante Administrar la ms baja FiO2 para mantener PaO2 >=100 Tidal volumen de 10 -15 ml/kg, 5 cm PEEP.

b) Infeccin pulmonar.

Aspiracin endotraqueal cada hora con tcnica estril Administrar antibiticos de amplio espectro

c) Edema pulmonar neurognico.

Aumentar la concentracin de oxgeno inspirado y la PEEP para obtener una PaO2 >100 mmHg.

VII. MANTENIMIENTO CLNICO DEL PACIENTE DONADOR DE RGANOS EN MUER-TE CEREBRAL.

El xito del trasplante renal depende en gran medida de un manejo clnico adecuado delpotencial donante en muerte cerebral, optimizando y manteniendo la funcin de los rionesa ser trasplantados hasta el momento de la ciruga de retirada y del implante de los mis-

mos en el receptor.

Este manejo clnico adecuado implica cuidados en la asistencia de la funcin respiratoria,hemodinmica, trmica, metablica y renal.

A. Asistencia respiratoria

Los potenciales donantes en muerte cerebral, obligatoriamente necesitan ser manteni-dos con ventilacin mecnica, en modalidad controlada (ventilacin con presin positivaintermitente), con todos los cuidados necesarios para garantizar una ventilacin y oxige-nacin adecuadas.

La mayora de las veces, esto se logra administrando una fraccin de oxgeno inspirado (FiO2) hasta el 60% o ms, un volumen corriente (VC) de 10 a 20 mL/kg de peso y un tiempoinspiratorio (TI) de 0,5 a 1,5 segundos, a fin de proporcionar una presin parcial de oxgeno(Pa 02) de 100 mmHg, una saturacin de oxgeno en sangre arterial (Sat 02) mayor a 90% yuna presin parcial de dixido de carbono (Pa C02) de 40mmHg.


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El uso de la oximetra digital puede ser de utilidad en la asistencia respiratoria.

B. Asistencia hemodinmica

Es necesario asistir la funcin cardiocirculatoria a fin de optimizar la perfusin de losriones. Este control se realiza a travs de la medida de la presin arterial y por la moni-torizacin cardiaca. La presin arterial sistlica debe permanecer superior a 100 mmHg.En caso de que sea necesario, se mide la presin sangunea intra arterial. La presinvenosa central (PVC) y la presin capilar pulmonar (PCP) pueden suministrar informa-cin adicional importante para un adecuado manejo hemodinmico. La PVC es mante-nida alrededor de 5 -15 cm de H20. En el tratamiento de la hipotensin, la administra-cin de volumen siempre debe anteceder al uso de drogas vasoactivas. Cuando no seaposible mantener la presin arterial en niveles adecuados por medio de la infusin devolumen, se debe iniciar la administracin de dopamina en dosis de 2 5 o mayores aug/kg/min.

C. Asistencia trmica

El mantener una temperatura corporal mayor a 35 C es un pre -requisito para el diag-nstico de muerte cerebral. Una vez establecido este diagnstico, la hipotermia puedetener efecto protector sobre los riones a ser removidos para trasplante.

D. Correccin de disturbios hidroelectrolticos

Las alteraciones hidroelectrolticas caractersticas del estado de muerte cerebral, talescomo la diabetes inspida, la hipokalemia e hipovolemia son corregidas con el uso apro-

piado de soluciones hipotnicas, arginina vasopresina intranasal (dDAVP) o endoveno-sa e infusin endovenosa de soluciones conteniendo potasio.

La diabetes inspida es debida a la necrosis de la neurohipfisis secundaria a la ausen-cia de flujo sanguneo cerebral en el estado de muerte enceflica. Como consecuencia,disminuye la secrecin de hormona antidiurtica (ADH). No habiendo ms ADH circulan-te, el rin pierde la capacidad de concentrar la orina y conservar el agua.

El potencial donante presenta poliuria generalmente con un dbito urinario mayor a 300mL/h, hipovolemia, hipotensin, hipernatremia e hipokalemia. Debido a la tendencia delpaciente en muerte enceflica a desarrollar un cuadro de diabetes inspida, se efecta

la reposicin volmica 50% con solucin salina isotnica (NaCI 0,9%) y 50% con solu-cin glucosada al 5%. Se mantiene el balance hdrico, reponiendo las prdidas urinariashorarias y las prdidas insensibles (1.000 mL en las 24 horas). Si la diabetes inspida seestablece, se determina peridicamente el sodio y potasio sricos a fin de corregir losdisturbios existentes. Si es necesario, se utiliza la DDAVP (1-deamino, 8-D-argininavasopresina), un anlogo sinttico de la vasopresina. Este medicamento es administra-do a travs de instilacin nasal, a dosis iniciales de 10 g. La accin de la DDAVP duraentre 8 a 20 horas sin efecto presor.

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E. Preservacin de la funcin renal.

La diuresis horaria del paciente en muerte cerebral, potencial candidato a donador derin es obligatoriamente monitorizada mediante una sonda vesical, debiendo oscilar

alrededor de 60 a 120 mL/hora. Si el dbito urinario es menor, se debe considerar laposibilidad de que el potencial donador est hipovolmico (la causa ms frecuente), conhipotensin, obstruccin o escape de la sonda vesical. Se debe tambin descartar lapresencia de una enfermedad renal previa, verificando la creatinina srica. Una vezcorregida la hipovolemia y la hipotensin y excluyendo la obstruccin o la fuga de orinapor la sonda, se podr administrar diurticos endovenosos para intentar restablecer ladiuresis.

Todos estos datos debern ser tomados en cuenta ya que constituyen elementos impor-tantes para el llenado del formulario de retirada de rganos y tejidos.

VIII. COORDINACIN DEL PROCESO DONACIN - TRASPLANTE.

La generacin de rganos para trasplante, es un proceso con mltiples eslabones, desdela educacin y fomento a la donacin, la deteccin de los potenciales donantes (muerteenceflica, en unidades de terapia intensiva), la capacitacin profesional de coordinadorespara facilitar el proceso, formacin especifica para obtener el consentimiento familiar parala donacin, la compatibilizacion sangunea entre donante y posibles receptores, el mane-jo medico que garantice calidad y seguridad en la obtencin de los rganos y la distribu-cin de los mismos de forma transparente.

Los objetivos de este proceso son:

a) Maximizar la disponibilidad de rganos y tejidos para trasplante. Promocionando el consentimiento a la donacin Mejorando la eficacia en la recuperacin de rganos Minimizando la perdida de donantes o descarte de rganos Promocionando la eficiencia en la distribucin y asignacin

b) Garantizar la equidad en el acceso a lista de espera para trasplante y la distribucinde rganos basados en criterio medico igualitario y de justiciac) Optimizar la calidad y la eficacia en la obtencin de rganos y trasplanted) Asegurar la transparencia en la responsabilidad, trazabilidad de rganos y tejidos

Luego de la notificacin de la existencia del potencial donador a la CoordinacinRegional de Trasplante (CRT), el equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)colaborado por el Coordinador Hospitalario realizara la:

1 Evaluacin clnica del potencial donante y la verificacin de los requisitos clnicospara la donacin y la compatibilidad ABO.


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2 Confirmacin del diagnstico de muerte cerebral registrado en la historia clnica.

3 Mantenimiento clnico del donante.

4 Contacto con los familiares del donante para la obtencin y firma del documento deautorizacin de retirada de los riones.

5 Envo del suero del donante, apropiadamente identificado, al laboratorio clnico parala realizacin de los test serolgicos pertinentes.

6 Envi del suero del donante, ganglios y sangre perifrica con heparina del donanteapropiadamente identificados, al laboratorio de histocompatibilidad, para la realiza-cin de la prueba HLA y prueba cruzada crossmatch.

7 Extraccin y preservacin de los riones (formulario de retirada de rganos y tejidos

(anexo 15).

8 Identificacin de frascos con los riones con el cdigo del donante, grupo sanguneoy lado del rin.

9 Envo de un fragmento del bazo (4 x 4 x 4 cm) o ganglio en suero fisiolgico al labo-ratorio de histocompatibilidad.

10 Almacenamiento de los riones obtenidos hasta conocer el resultado de la pruebacruzada (crossmatch).

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A. Consentimiento familiar: entrevista.

La legislacin boliviana (Ley N 1716 de donacin y trasplante, art. 10) establece quepara la donacin de rganos provenientes de cadveres es necesario que el donante

haya donado en vida sus rganos y tejidos para ser usados despus de su muerte queexista la autorizacin expresa de los familiares legalmente habilitados.

Es por ello, que la entrevista familiar para obtener el consentimiento para la donacin derganos de un familiar, se convierte en una herramienta y parte fundamental del proce-so de donacin.

Cabe recalcar, que no se debe hablar de donacin hasta que no se haya confirmado eldiagnostico de muerte enceflica y la familia haya entendido que la persona falleci, nodebiendo olvidarse que es un momento muy difcil para la familia y ms an si se le pide

tomar una decisin sobre el cuerpo de un ser querido.

Es importante indagar si el donante manifest en algn momento su voluntad de donar,si esto se desconoce, son las personas allegadas que conociendo la actitud del falleci-do toman una decisin; en muchos casos la falta de informacin puede llevar a unanegativa precipitada, sin embargo sta puede ser revertir con estrategias que deben serdel dominio del coordinador, en todo caso los coordinadores respetaran siempre lavoluntad de la familia.

La entrevista pueden ser realizada con la participacin de el medico de terapia intensi-

va que estuvo a cargo del paciente y que ya estuvo en contacto con los familiares, quinadems generalmente notifica del deceso y un coordinador hospitalario que tenga entre-namiento formal.

Una vez obtenido el consentimiento para la donacin, es cuando comienza oficialmenteel proceso y se toman las muestras para examenes de laboratorio que faltan segn elprotocolo, las pruebas de histocompatibilidad y la coordinacin con el equipo extractordel centro de trasplante seleccionado.

Los costos de obtencin de rganos son computados a partir de ese momento.

IX. RECOLECCIN DE MATERIAL BIOLGICO PARA EXMENESPRE - TRASPLANTE.

La optimizacin en los resultados del trasplante de rin depende de resultados fidedignossuministrados por el laboratorio responsable de la serologa y por el laboratorio de histo-compatibilidad. La rapidez y la fiabilidad de las pruebas serolgicas e inmunolgicasdependen en gran parte, de la recoleccin adecuada del material.

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A. Material biolgico del donador

1. Serologa

Los tests serolgicos para descartar la presencia de enfermedades infecciosas en eldonador son obligatorios. Tales exmenes son: anticuerpos anti HIV, anti HBcore, anti-HCV, anti-CMV, HBsAg, VDRL o RPR y TIF Chagas.

Para la realizacin de estas pruebas serolgicas en el paciente potencial donador derin son necesarios 10 mL de sangre sin heparina ni otro anticoagulante, acondiciona-do en cualquier tipo de frasco con tapa segura o Vacuntainer, a temperatura ambienteprxima a los 22 C, fuera del hielo. Este material debe ser obtenido y enviado al labo-ratorio clnico, inmediatamente despus de su recoleccin, mediante el coordinador dela Coordinacin Regional de Trasplante.

2. Material para pruebas de histocompatibilidad.

En el donador de rin en muerte enceflica, se procede a la realizacin de pruebas dehistocompatibilidad. Para la realizacin de estas pruebas son necesarios linfocitos deldonador. Esos linfocitos pueden ser obtenidos de la sangre perifrica, ganglios linfticoso del bazo. La retirada de ganglios es realizada, a travs de incisin quirrgica, inmedia-tamente despus de que se haya firmado la autorizacin para la ablacin de rganos deldonante (anexo 14). Esta exresis ganglionar puede ser realizada en la propia Unidadde Emergencia o Terapia Intensiva, donde se encuentra el paciente, con los cuidadosquirrgicos de asepsia, generalmente en regin inguinal. Las regiones cervicales y axi-lares son otros accesos posibles. Muchas veces no es posible la obtencin de ganglios

antes de la ciruga de extraccin de los rganos donados. En ese caso, el material esobtenido durante el acto quirrgico, de manera prioritaria, inmediatamente despus dela incisin abdominal, generalmente de la cadena ganglionar paravertebral; junto con laextraccin de un fragmento del bazo del donador, con dimensiones aproximadas de4x4x4 cm, imprescindibles para la complementacin de las pruebas inmunolgicas, sien-do acondicionado en frasco con tapa conteniendo suero fisiolgico o medio de cultivo(McCoy's, RPMI-1640), fuera del hielo, pero mantenido a una temperatura mxima de22 C.

Los ganglios y los fragmentos del bazo obtenidos, son transportados inmediatamente,mediante el coordinador de la CRT, al laboratorio acreditado de histocompatibilidad en

frasco estril, conteniendo solucin salina isotnica, a la temperatura ambiente, para latipificacin de los antgenos HLA del donador y para la realizacin de la prueba cruzada(crossmatch), con los posibles receptores.

a) Tipaje HLA-A, HLA-B, HLA-DR

Para la realizacin del tipaje HLA y prueba cruzada (crossmatch) son necesarios 4 oms ganglios linfticos, acondicionados en frasco con tapa, conteniendo suero fisiolgi-


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co a temperatura ambiente (mxima de 22 C) o medio de cultivo (McCoy's, RPMI -1640)fuera del hielo. Sin esperar la retirada del fragmento del bazo, este material debe serenviado mediante el coordinador de la Coordinacin Regional de Trasplante al laborato-rio acreditado de histocompatibilidad.

3. Material biolgico del receptor.

Todo paciente en lista de espera para transplante de rin con donador cadver, tieneque tener el tiraje HLA A, B y DR y la cuantificacin en porcentaje (%) del titulo de anti-cuerpos contra los antgenos HLA (PRA) determinada por lo menos en dos ocasionesdistintas.

a) Tipaje HLA-A, HLA-B, HLA-DR

Para la tipificacin serolgica HLA A, B y DR, son colectados 30 mL de sangre en tubo tipo

Vacuntainer o tubo de ensayo con 10 UI/mL de heparina. Para la tipificacin molecular HLAA, B y DR, son colectados 10 ml de sangre en tubo tipo Vacuitainer con anticuagulanteEDTA tripotsico (EDTA-K3) o en tubo Vacutainer con anticuagulante ACD. En amboscasos los tubos no deben estar en contacto directo con hielo y la muestra debe mantener-se a temperatura ambiente prxima a 22 C.

b) Prueba cruzada, auto crossmatch y % de sensibilizacin

Para la realizacin de todo trasplante de rin, se requiere contar con una prueba cru-zada (crossmatch) negativa. Adems, todo receptor de rin en lista de espera y poten-cial candidato, tendr el valor del porcentaje (%) de anticuerpos contra los antgenos del

HLA (PRA) determinado cada dos meses durante el periodo de espera para trasplante.

Para la investigacin de estos anticuerpos (PRA y crossmatch) son necesarios 5 mL desangre en frascos tipo Vacuntainer sin heparina ni otro anticoagulante, recolectadoscada 2 meses y/o 14 das despus de recibir cualquier transfusin de derivados sangu-neos independientemente de las muestras bimensuales. Los frascos, despus de retirarel cogulo, son colocados en recipiente trmico con hielo comn y enviados inmediata-mente al laboratorio de histocompatibilidad. Caso contrario, los sueros son congelados.

El mdico responsable del paciente en lista de espera est en la obligacin de comuni-car, en cada ocasin, estos datos al coordinador de la Coordinacin Regional de

Trasplante.

En la realizacin del PRA, se caracteriza el anticuerpo en cuanto al isotipo IgM o IgG ycuando posible, la especificidad del anticuerpo anti HLA.

4. Prueba cruzada autloga (auto-crossmatch)

Para la realizacin de esta prueba que permite detectar la presencia de autoanticuerpos

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contra antgenos del propio paciente(receptor), son necesarios 25 mL de sangre distri-buidas de la siguienrte manera: a) 5 ml de sangre, sin heparina ni ningn otro anticoa-gulante, acondicionados en cualquier tipo de frasco con tapa segura o Vacuntainer; b)20 ml de sangre en tubo tipo Vacuntainer o tubo de ensayo con 10 Ul/mL de heparina.Los tubos no deben estar en contacto directo con hielo y la muestra debe mantenerse atemperatura ambiente prxima a 22 C.

X. TCNICA QUIRRGICA PARA LA ABLACIN DE LOS RIONES.

La tcnica quirrgica para la ablacin de los riones para trasplante se encuentra bien defi-nida en la literatura, modificndose de acuerdo con las variantes anatmicas encontradasen el donador.

Adems del perfecto conocimiento de la tcnica quirrgica, es indispensable una ampliacomunicacin entre los diversos equipos quirrgicos involucrados, a fin de garantizar la

optimizacin y la viabilidad de todos los rganos. La ciruga de retirada de rganos es rea-lizada en un centro quirrgico bien equipado. Durante la operacin de retirada de los rio-nes, se deben seguir los cuidados usuales de asepsia quirrgica.

La nefrectoma bilateral se realiza a travs de una incisin amplia de la pared abdominal.Se realiza una exploracin rpida de la pared abdominal a fin de excluir la presencia deneoplasias focos infecciosos y otras patologas importantes. El intestino delgado y elmesenterio son apartados hacia el lado derecho para exponer el peritoneo parietal. Este esseccionado sobre los grandes vasos y/o ligamento de Treitz, alrededor del colon derechopara permitir que el intestino grueso sea apartado hacia el lado izquierdo y hacia arriba. El

duodeno y el pncreas son separados cranealmente. La aorta proximal es liberada hastala divisin del tronco celaco. El tronco celaco y la arteria mesentrica superior son liga-dos. Cintas quirrgicas son pasadas alrededor de la aorta y de la vena cava inferior distal-mente a la altura de la bifurcacin de las ilacas y en la aorta proximal, posibilitando el ais-lamiento de la circulacin renal. Seguidamente se hace la oclusin de la aorta distal y pro-ximal y de la vena cava, distalmente. Se inicia la perfusin rpida de forma asptica de losriones a travs de la canulacin directa de la aorta con 20.000 UI de heparina aadida ala solucin de perfusin (Collins o Universidad de Wisconsin). El lquido de la perfusinretorna a la circulacin sistmica del paciente a travs de la vena cava, proximalmente.Despus de administrar 500 a 600 mL de perfusin, los riones se encuentran plidos yfros, pero la perfusin debe ser mantenida hasta terminar el procedimiento pero con unavelocidad infusin ms lenta. La movilizacin final de los riones, es realizada en el planode la fascia de Gerota. Los urteres son movilizados con cuidado y seccionados lo ms dis-talmente posible, posibilitando un segmento largo de urter. La aorta distal y la vena cavason seccionadas transversalmente distal y proximalmente y los dos vasos son tracciona-dos anteriormente, exponiendo los vasos lumbares posteriores que son ligados y seccio-nados. Los riones son retirados en bloque del abdomen del paciente y colocados en unbaador estril con suero fisiolgico fro. En este momento, es retirado el exceso de grasa


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perirrenal y la anatoma vascular de ambos riones es cuidadosamente estudiada.En caso de que la perfusin no haya sido adecuada, este es el momento de complemen-tarla. Los riones son separados a travs de incisin mediana en la aorta y vena cava.Cada rin es acondicionado en bolsas plsticas estriles, separadamente e inmersos enhielo en un recipiente trmico apropiado. Antes de cerrar la cavidad abdominal, son retira-dos el bazo y los ganglios linfticos para los estudios inmunolgicos necesarios. Los rio-

nes son retirados en bloque, a fin de evitar lesiones en los vasos accesorios arteriales yvenosos, frecuentemente presentes y reducir el tiempo necesario para la ciruga de retira-da. La perfusin de los riones es realizada directamente a travs de la aorta, evitando elriesgo de trauma endotelial que la canulacin de la arteria renal puede ocasionar. Se con-serva un segmento de la aorta y vena cava para facilitar la anastomosis arterial y venosaen el momento del implante a ser realizado en el receptor.

Nota: Los riones deben ser implantados hasta un mximo de 36 horas luego de la retira-da. (Este es el tiempo de isquemia fra que nunca debe pasar de 36 horas).

Atencin: El trasplante renal debe ser considerado como una ciruga de emergencia, en

el sentido de que cuanto menor es el tiempo de isquemia, mejores son los resultados acorto, mediano y largo plazo.

XI. PRESERVACIN Y TRANSPORTE DE RGANOS

Los riones son acondicionados separadamente en bolsas plsticas estriles con solucinde preservacin adecuada (Collins o Universidad Wiscosin), dentro de recipientes plsti-cos estriles y transportados con aislamiento trmico, conteniendo hielo comn de modoque mantenga una temperatura en el interior del recipiente alrededor de 4 C. As las bol-sas plsticas conteniendo los riones deben quedar envueltas en hielo y no inmersos en

hielo. Se aconseja verificar constantemente la temperatura del interior del recipiente contermmetro.

XII. DISTRIBUCIN DE RGANOS DE ACUERDO A LISTA DE ESPERA

La distribucin de rganos es un proceso transparente que debe garantizar la equidad,basados en criterios mdicos igualitarios y de justicia entre los pacientes en lista de espe-ra para trasplante.

Es funcin de la Coordinacin Regional de Trasplante, proporcionar toda la informacinnecesaria referente al donante y la lista de posibles receptores ordenada (ranking) con eldonante especifico, de acuerdo a los criterios establecidos, a los centros de trasplante quese contactaran con los pacientes segn orden estricto.

En caso de que un receptor seleccionado no est en buena condicin clnica para el tras-plante el crossmatch sea positivo, el rin pasar automticamente al siguiente receptor


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2. Panel de anticuerpos reactivos anti HLA:

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de la lista y se registrar el motivo de la contraindicacin temporal por la que no recibir eltrasplante.

Excepcionalmente si no existiese un potencial receptor apropiado, se lo adjudicar al mejor

receptor a nivel nacional.

Para que un paciente sea considerado como posible receptor de un rin proveniente deun donante cadavrico es obligatorio que este registrado en la lista de espera, a travs delformulario especifico bajo la custodia de la Coordinacin Regional de Trasplante.

Los criterios de distribucin son:

Compatibilidad inmunolgica (compatibilidad ABO, prueba cruzada, tipaje HLA, valordel panel de anticuerpos reactivos anti HLA),

Tiempo de tratamiento en dilisis.

Tiempo de permanencia en lista de espera Prioridades clnicas Edad.

A. Compatibilidad inmunolgica.

1. Compatibilidad ABO


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3. Nmero de compatibilidades HLA

5. Prioridad clnica

4. Criterios clnicos


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Los receptores menores de 18 aos tienen prioridad para recibir un rin en caso de empa-te de los criterios inmunolgicos.

El paciente que fue donante previo, recibir un puntaje adicional de 6 puntos.

Retrasplante recibir un puntaje de 2 puntos en caso de urgencia mdica (Paciente sinacceso vascular) automticamente se encuentra en el primer lugar de la lista de espera.

XIII. AUTORIZACIN Y COSTO.

Tambin debe existir un documento donde consta la aceptacin por parte del receptor, pararecibir la donacin de uno o de varios rganos cadavricos (anexo 16).

Los costos estarn relacionados solamente con el mantenimiento del donador a partir delmomento que se declara la muerte cerebral, la extraccin, conservacin y transporte de losrganos y se limitaran a los costos establecidos en la Primera Reunin de Comisiones

Coordinadoras y Responsables de Equipos de Trasplante de rganos y Tejidos, el 21 y 22de abril de 1999 (anexo 17). Estos podrn ser solamente modificados por la ComisinCoordinadora Nacional.

En relacin a la cancelacin de los costos implicados en el mantenimiento del donante, laextraccin, la distribucin y el trasporte de los rganos, es importante distinguir entredonantes hospitalizados, en instituciones privadas y donantes hospitalizados en hospitalespblicos o de la seguridad social. Del mismo modo, tambin es importante distinguir entrereceptores particulares y receptores amparados por la seguridad social.

A. Donantes hospitalizados en instituciones privadas

1. Receptores particulares

Los receptores beneficiados con los riones debern cancelar a la institucin privada enla que se encuentra hospitalizado el donante, todos los gastos consignados en el anexo17, incluyendo honorarios profesionales del neurlogo o neurocirujano que certifica lamuerte cerebral, los gastos de laboratorio, ECG, gasometras, prueba cruzada, histo-compatibilidad HLA, Rx de trax y ecografa abdominal, realizados durante el procesode evaluacin del donante, gastos derivados del mantenimiento del donante en laUnidad de Cuidados Intensivos incluyendo insumos, hospitalizacin y honorarios profe-

sionales del mdico de terapia intensiva, honorarios del coordinador responsable de laobtencin de los rganos, insumos empleados en la ciruga de extraccin y honorariosprofesionales del equipo quirrgico responsable de la extraccin, incluyendo cirujano,ayudantes, anestesista, clnico e instrumentista.

En caso de que los receptores no se encuentren en la posibilidad de hacerlo, la institu-cin en la cual vayan a trasplantarse podr eventualmente asumir estos gastos previaconcertacin con el receptor.


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2. Receptores asegurados

En caso de que los receptores beneficiados con los rganos estn amparados por cual-

quiera de las instituciones de la seguridad social o seguros privados, las institucionesaseguradoras respectivas cancelaran todos los gastos consignados en el anexo 17 a lainstitucin privada en la que se encontraba hospitalizado el donante.B. Donantes hospitalizados en hospitales pblicos o de la seguridad social

1. Receptores particulares

Si los receptores beneficiados con los rganos son particu

manual de trasplante renal

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