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SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD COCHABAMBA
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS CON
DESHIDRATACIÓN, EN RELACION A SU DIAGNOSTICO OPORTUNO EN
MENORES DE 5 AÑOS, HOSPITAL MEXICO SACABA – 2006
RED DE SALUD VI
HOSPITAL MEXICO, SACABA
INTERNO NORMAN REINAGA BALDERRAMA
ROTACION DEL 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DE 2006
COORDINADOR DEL INTERNADO: Dr. RAMIRO RAMIREZ CARDOSO.
COCHABAMBA – BOLIVIA
INDICE
1. RESUMEN…………………………………………………………………..…..3
2. RESUMEN SEMIESTRUCUTURADO………………………………….……5
3. INTRODUCCION……………………………………………………………….74. HIPÓTESIS……………………………………………………………………...85. PROBLEMA ……………………………………….………………………..….86. OBJETIVO GENERAL………………………………………………….…..…8
7. OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………...…..…8
8. MATERIAL Y METODOS…………………………………………………..…9
8.1 FUENTES DE INFORMACIÓN………………………………………..….….98.2 SUJETOS DE ESTUDIO………………………………………………...……9
8.3 VARIABLES………………………………………………………………...….98.4 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS............................................10
8.5 TRATAMIENTO DE DATOS………………………………………………..10
9. MARCO TEORICO…………………….……………………………………..10
9.1 DEFINICIÓN………………………………………………………………......10
9.2 CLASIFICACIÓN……………………………...……………..……………....10
9.3 ETIOPATOGENIA…………………………………………………...…........11
9.4 FORMA DE CONTAGIO…………………………………………........…....12
9.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DIARREICA.12
9.6 EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL NIÑO CON DIARREA….……13
9.7 COMPLICACIONES……………………………………….…...…………....13
9.8 DIAGNOSTICO……………………………………………….……………....14
9.9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL………………………………………….....15
9.10 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TRO…………………………………....16
10. RESULTADOS…………………………………………..............................18
11.DISCUSION……………………………………………………………...…….19
12. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………20
13. ANEXOS…………………………………………………………………..…..21
1. RESUMEN
Palabras clave: Diarrea, Diagnóstico, Evolución
Una de las causas de mortalidad por EDA es su complicación EDA C/DHT
grave, por lo que este estudio retrospectivo, transversal, descriptivo, se
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inicia con la hipótesis: Si se realiza un adecuado y temprano diagnostico de
EDA con DHT, la evolución será favorable. Planteándose como problema:
¿La evolución de pacientes menores de 5 años, con EDA con deshidratación
esta en relación directa con el diagnostico oportuno de la enfermedad,
Hospital México de Sacaba Gestión 2006? Determinándose como objetivo
general: Realizar seguimiento de la evolución de los casos de EDAs con
deshidratación, en menores de 5 años, tomando en cuenta los días de
evolución antes del diagnostico. Siendo los objetivos específicos:
a) Describir el total de casos de EDAS con DHT.
b) Establecer el tiempo de evolución de los signos desde su inicio hasta
el momento de la primera consulta.
c) Revisar la evolución de las EDAs con deshidratación de pacientes
internados y no internados.
El universo: Niños menores de 5 años, que presentan EDA c/DHT
confirmados, La muestra: Niños menores de 5 años, con EDA c/DHT que
asisten al Hospital México de Sacaba, se excluye a pacientes que no acuden
a la reconsulta, y o son referidos, cuya historia no relata los días de evolución
del cuadro.
Se obtiene como resultados relevante del estudio es que 14% de los
pacientes llegan a consulta después de una semana de evolución y gran
porcentaje de estos con EDA c/DHT Grave (41%), De estos pacientes 33%
tienen evolución funesta., de los pacientes que llegan antes de 4to día de
evolución el 100% tiene evolución favorable, incluyendo los con EDA c/DHT
Grave, lo que nos permite afirmar nuestra hipótesis. Estos resultados revelan
la negligencia de los tutores de estos menores, impidiendo así al personal de
salud atender a tiempo a estos pacientes, a así disminuir la mortalidad por
esta cusa.
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2. RESUMEN SEMIESTRUCTURADO
Problema: ¿La evolución de pacientes menores de 5 años, con EDA con
deshidratación esta en relación directa con el diagnostico oportuno de la
enfermedad, Hospital México de Sacaba Gestión 2006?
Objetivo general: Realizar seguimiento de la evolución de los casos de
EDAs con deshidratación, en menores de 5 años, tomando en cuenta los
días de evolución antes del diagnostico.
Objetivos específicos:
d) Describir el total de casos de EDAS con DHT.
e) Establecer el tiempo de evolución de los signos desde su inicio hasta
el momento de la primera consulta.
f) Revisar la evolución de las EDAs con deshidratación de pacientes
internados y no internados.
Tipo de estudio: Retrospectivo, transversal, descriptivo, comparativo.
Fuentes De Información
- Historias Clínicas
Universo.
Todos los niños menores de 5 años de la población de Sacaba en el año
2006
Muestra
Nuestro universo es todos los niños menores de 5 años que acudieron al
Hospital México, de Sacaba de la gestión 2006
Criterios de exclusión:
Historias de pacientes que no acuden a la reconsulta
Historias que no refieren el tiempo de evolución del cuadro
clínico
Historias de pacientes referidos
Variables:
DIAGNOSTICO DE LAS EDAS: con y sin DDHT
4
Tiempo de duración de los síntomas: Intervalo de tiempo que
transcurre entre la aparición de los síntomas y la consulta medica
referido en el apartado de la historia clínica de “enfermedad actual”
Evolución de las EDAs:
Favorable
Desfavorable
Defunción
Se desconoce (alta solicitada, referencia)
Tratamiento de datos
Se utilizo el programa Excel para el tratamiento de datos. Se elaboro tablas
de frecuencia y tablas comparativas para el análisis por variable,
graficándose estos datos en histogramas.
Resultados: 14% de los pacientes llegan a consulta después de una semana
de evolución y gran porcentaje de estos con EDA c/DHT Grave (41%), De
estos pacientes 33% tienen evolución funesta., de los pacientes que llegan
antes de 4to día de evolución el 100% tiene evolución favorable, incluyendo
los con EDA c/DHT Grave, lo que nos permite afirmar nuestra hipótesis.
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3. INTRODUCCIÓN
Las EDAS son una de las causas mas importantes de enfermedad y
muerte entre niños menores de 5 años en los países en desarrollo, donde
ocurren aproximadamente 1.300 millones de episodios y 3.2 millones de
muertes al año por esta causa. Estos niños padecen, en promedio, 3.3
episodios de diarrea por año, pero en algunas áreas, el promedio es mayor
de nueve episodios por año. Es común que donde los episodios son
frecuentes, los niños menores pasen el 15% de sus días con diarrea. Se
estima que aproximadamente 80-90% de las muertes por diarrea ocurre en
niños menores de dos años. La causa principal de muerte asociada con
diarrea aguda es la deshidratación, la cual se presenta debido a la pérdida de
líquidos y electrolitos en las heces.
La diarrea es una causa importante de desnutrición, esto es debido a
que durante la enfermedad los pacientes comen menos por la anorexia, y se
reduce transitoriamente la capacidad de absorción intestinal; además, los
requerimientos de nutrientes se incrementan como resultado del proceso
infeccioso. Cada episodio de diarrea compromete el estado nutricional
llevando a desnutrición, cuando los episodios tienen duración prolongada el
impacto en el crecimiento es mayor.
Las enfermedades diarreicas también representan una carga
económica para los países en desarrollo. En muchos países, más de un
tercio de camas de los hospitales para niños están ocupadas por pacientes
con diarrea. A menudo estos pacientes reciben tratamiento con soluciones
intravenosas caras y medicamentos que son ineficaces.
4. HIPÓTESIS
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Si se realiza un adecuado y temprano diagnostico de EDA con DHT, la
evolución será favorable
5. PROBLEMA
¿La evolución de pacientes menores de 5 años, con EDA con
deshidratación esta en relación directa con el diagnostico oportuno de la
enfermedad, Hospital México de Sacaba Gestión 2006?
6. OBJETIVO GENERAL
Realizar seguimiento de la evolución de los casos de EDAs con
deshidratación, en menores de 5 años, tomando en cuenta los días de
evolución antes del diagnostico.
7. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a) Describir el total de casos de EDAS, según su clasificación.
b) Establecer el tiempo de evolución de los signos desde su inicio
hasta el momento de la primera consulta.
c) Revisar la evolución de las EDAs con deshidratación de pacientes
internados y no internados.
8. MATERIAL Y METODOS
Este es un estudio retrospectivo, transversal, descriptivo, comparativo.
1. Fuentes de Información
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- Historias Clínicas
2. Sujetos de estudio
Universo.
Todos los niños menores de 5 años de la población de Sacaba en el
año 2006
Muestra
Nuestro universo es todos los niños menores de 5 años que acudieron
al Hospital México, de Sacaba de la gestión 2006
Criterios de exclusión:
Historias de pacientes que no acuden a la reconsulta
Historias que no refieren el tiempo de evolución del cuadro
clínico
Historias de pacientes referidos
3. Variables:
DIAGNOSTICO DE LAS EDAS: con y sin DDHT
Tiempo de duración de los síntomas: Intervalo de tiempo que
transcurre entre la aparición de los síntomas y la consulta medica
referido en el apartado de la historia clínica de “enfermedad actual”
Evolución de las EDAs:
Favorable
Desfavorable
Defunción
Se desconoce (alta solicitada, referencia)
4. Método de recolección de datos
A partir los registros del SNIS, se utilizaron las historias clínicas
con diagnostico de EDA c/DHT en menores de 5 años para llenar los
formularios con los datos deseados (Ver Anexo 1). La recolección de
datos se llevo a cabo el día 27 de diciembre de 2006.
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5. Tratamiento de datos
Se utilizo el programa Excel para el tratamiento de datos. Se
elaboro tablas de frecuencia y tablas comparativas para el análisis por
variable, graficándose estos datos en histogramas.
9. MARCO TEORICO
Definición:
La diarrea es el aumento en la frecuencia de las evacuaciones intestinales o
disminución en su consistencia, en relación al hábito normal del niño
Clasificación:
En base a las características de las heces y la duración del episodio, la
diarrea se clasifica en líquida aguda, disentería, persistente y crónica, que no
compete al estudio.
1. Diarrea liquida Aguda: Tiene inicio súbito, duración menor a 14 días,
es autolimitada y el flujo evacuatorio intestinal, es liquido. Puede
clasificarse en n:
1. Diarrea sin deshidratación
2. Diarrea con deshidratación
3. Diarrea con deshidratación grave
b) Disentería: Se caracteriza por la presencia de sangre visible
microscópicamente en heces diarreicas
c) Diarrea Persistente: Se inicia como un episodio agudo de diarrea
líquida o disentérica, siendo su carácter sobresaliente el que dura 14 o
más días.
Etiopatogenia:
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En países como Bolivia la diarrea es considerada infecciosa en su gran
mayoría.
1. Diarrea Acuosa: Está originada por gérmenes
enterotoxigénicos, siendo los más importantes: rotavirus, E. coli
enterotoxigénica y vibrio cholerae 01.
2. Disenteria: Está ocasionada por agentes
enteroinvasivos, de los cuales el predominante es la shiguella. Otros
agentes como Campylobacter jejuni, E. coli, enteroinvasiva, Salmonella y
Entamoeba histolytica, originan también disenteria.
3. Diarrea Persistente: Esta forma prolongada de diarrea
se observa en desnutridos, sobre todo en el Kwashiorkor y no tiene un
perfil etiológico infeccioso definido dado que agentes patógenos usuales
qne en niños eutróficos originan diarrea aguda y autolimitada, en
desnutridos pueden originar diarrea persistente. Los gérmenes más
usualmente relacionados con este tipo de diarrea son: E. coli entero
adherente, Crptosporidium, ciertas cepas de Salmonella y de Shigella,
Giardia lambia y E. histolytica.
4. Diarrea Parasitaria: No todos los parásitos intestinales originan diarrea.
Los agentes que probadamente originan diarrea son: Entamoeba
histolytica, Giardia lambia, criptosporidium, Balantidium coli (protozoarios),
strongiloides estercoralis y Tricocéfalo dispar (nematodos )
Forma de contagio
Los agentes infecciosos que causan diarrea generalmente se diseminan por
vía fecal – oral (ano-mano-boca), que incluye la ingestión de agua o
alimentos contaminados fecalmente, y el contacto directo con heces fecales.
Varios comportamientos específicos de las personas contribuyen a la
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propagación de los enteropatógenos y por consiguiente incrementan el riesgo
de sufrir diarrea:
Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 – 6 meses de
vida; usar biberones para alimentar a los niños; guardar alimentos a
temperatura ambiente; beber agua contaminada; no lavarse las manos
después de defecar; después de desechar las heces de los niños o limpiar
los pañales, y antes de preparar o servir alimentos; no desechar
higiénicamente las heces (incluyendo las de los lactantes
Manifestaciones clínicas de la enfermedad diarreica:
A. Alteración en las deposiciones: que generalmente son líquidas,
deposiciones espumosas y grasas en giardiasis y strongiloidiasis,
hematoquexia (sangre macroscópica mezclada con heces diarreicas )
en casos de disentería.
B. Nausea y vómito: En gran porcentaje de infecciones intestinales puede
presentarse el vómito como signo más predominante. En caso de
vómito aislado sin diarrea, deben descartarse otras entidades
diferentes a la enfermedad diarreica.
C. Fiebre de grado variable, más severa en casos de disentería (infección
por gérmenes enteroinvasivos).
D. Dolor abdominal generalmente leve y difuso, de carácter urente y de
localización epigástrica en casos de giardiasis y strongiloidiasis, dolor
severo, flatulencia, distensión abdominal, pujo y tenesmo en caso de
disenteria.
E. Deshidratación de diversos grados, hasta el choque hipovolémico,
según tipo, frecuencia y volumen del flujo evacuatorio.
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Evaluación y clasificación del niño con diarrea:
La anamnesis respecto al tipo de evacuación, el número de las mismas, las
referencias de sangre macroscópica en las heces o de pujo y tenesmo, ya
orientan respecto al carácter enterotoxigénico o enteroinvasivo de la infección
y sobre todo al peligro de deshidratación.
Determina sobre todo el estado de hidratación. Es una verdadera “ruta crítica
o algoritmo” tendiente sobre todo a evitar a tratar la deshidratación.
Siguiendo las recomendaciones del AIEPI, deben buscarse cuatro siguientes
signos claves: estado general del niño, enoftalmos, capacidad para beber y
signos del pliegue. Al margen de esto, se puede hallar depresión fontanelar
(lactantes pequeños), llenado capilar deficientes, e incluso signos de choque.
Complicaciones
La EDA en más del 90% de casos es de curso benigno y carácter
autolimitado. Las complicaciones solo se observan en desnutridos severos en
algunos casos de disentería, diarrea persistente y pueden ser las siguientes:
A. Deshidratación de diverso grado, hasta el estado de choque
hipovolémico.
B. Desequilibrio electrolítico y/o metabólico
C. Insuficiencia renal
D. Trombosis venosa (renal sobre todo).
E. Enterocolitis necrosante
F. Sepsis
G. Hemorragia digestiva Síndrome hemolítico urémico
H. Coagulación intravascular diseminada
Diagnostico
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La enfermedad diarreica acuosa aguda, generalmente no requiere para
su diagnóstico y manejo de exámenes auxiliares dado su carácter
autolimitado y porque ya se conocen los perfiles etiológicos. A
continuación se describen algunos exámenes que se aplican en casos
aislados de disentería y diarrea persistente, así como su utilidad.
A. Moco fecal: de poca utilidad dado que no existe acuerdo respecto
al número de leucocitos recontados y su valor referencial para el
uso de antimicrobianos.
B. Coproparasitológico: útil ante sospecha de etiología parasitaria y
según procedencia; implementar este examen en líquido o tejido
duodenal (sondaje, examen con cápsula de gelatina, o biopsia)
para diagnóstico de giardiasis o strongyloidiasis.
En casos de disentiría refractaria al tratamiento antibacteriano
convencional, buscar Entoameba histolytica en modo fecal,
raspado o biopsia de mucosa colónica (rectosigmoidoscopía).
C. Coprocultivo: sin utilidad en diarrea aguda. Solicitar ante sospecha
de cólera, mala evolución, prolongación del cuadro o
complicaciones.
D. Determinación de azúcares reductores en heces: útil en casos de
diarrea persistente y en casos aislados de EDA con clínica
sugestiva.
E. Electrolitemia y gasometría arterial, solo en casos de
deshidratación y clínica compatible con desbalance electrolítico
y/o metabólico severos. (ver alteraciones electrolíticas y
metabólicas)
F. Examen de orina solo en casos especiales v.g: nefropatía
hipokalémica hipostenúrica, sospecha de infección urinaria
concomitante, debiendo quedar claro que las infecciones del tracto
urinario, no originan diarrea como antes se pensaba, pero el
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tratamiento oral de las diarreas pueden originar la aparición de
cepas de E. coli uropatogénicas que causan infección urinaria.
G. Hemograma, no de rutina y solo ante complicaciones.
H. Estudios sexológicos o inmunológicos solo son útiles en casos
aislados o para fines epidemiológicos.
I. Exámenes imagenológicos y otros, según caso en particular.
Diagnóstico diferencial
Está referido sobre todo a pesquisar casos que pueden iniciarse con
diarrea o vómitos y tratarse de otros cuadros, tales como intoxicaciones
alimentarias, apendicitis, cuadros obstructivos intestinales que al originar
sufrimiento intestinal originan hematoquexia y confundirse con disentería,
tal el caso de una invaginación intestinal. En el caso de los vómitos, que
forman parte ocasional de las infecciones intestinales, se debe ser
cauteloso dado que el origen del vómito es multifactorial y puede ir desde
una infección entérica, a un problema renal e incluso una meningitis.
Principios básicos de la TRO.
1. Evaluar el estado de hidratación y detectar complicaciones para
asignar plan de manejo.
2. Prevenir la deshidratación usando líquidos disponibles en el hogar,
en cuanto empiece la diarrea. Enseñar las tres reglas de oro para el
hogar: darle más líquidos, continuar alimentándolo y cuando
regresar.
3. Rehidratar, si ya existe algún grado de deshidratación, usando las
sales de rehidratación (SRO), en todo niño capaz de beber. La
rehidratación debe efectuarse en el servicio de salud, sin que se
necesite infraestructura compleja v.g: las Unidades de
Rehidratación Oral (URO) de algunos hospitales.
4. La osmoralidad de las SRO (considerada alta en un principio y que
obligaba a usar agua pura entre las tomas de SRO) va de 310 a 330
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mml/L, y es fisiológicamente adaptable a cualquier edad, tal como
demuestran estudios en neonatos y lactantes menores de 3 meses
(ver cuadro “Plan B”)
5. Mantener el estado de hidratación una vez conseguida ésta,
administrando SRO luego de cada evacuación en cantidades de 50
a 100 mL luego cada evacuación acuosa en menores de dos años y
el doble en niños mayores.
6. Proveer alimentación adecuada, usando la dieta usual tanto en la
fase aguda así como en la convalecencia. Diversos estudios
demuestran que no son útiles dietas especiales, ni diluir la leche,
sea cual sea la edad.
7. Enseñar a reconocer los signos claves de deshidratación para
consultar oportunamente.
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10.RESULTADOS
La población que presento EDAS en la gestión 2006 es: 1673, el 43 %
(717) es de sexo femenino el 57% (956) de sexo masculino. Menores
de un año 47%, y 53 % de un año a 5 años (Ver Gráfica 1)
De este total el 7% es EDA c/DHT, y de este 2 % son casos de EDAs
con Deshidratación Grave, el 5% es EDA c/DHT
Este 7% representan 117 historias clínicas de las que se excluyen 31
por contar con los criterios de exclusión.
De 86 historias clínicas que son utilizadas para el estudio:
o 19% presentan EDA con deshidratación grave y 81 % EDA con
deshidratación (Ver gráfica 1)
o Respecto al tiempo de duración de los síntomas desde su inicio
hasta el momento de consulta 42% asisten con un cuadro de un
día de evolución, 44% de 2 a 3 días y un 14% de 4 días a una
semana.
o En evolución: 94% evolucionan favorablemente y 6% fallecen
o En la relación que existe de acuerdo al tiempo de evolución del
cuadro y la resolución de este obtenemos:
Del 14% de los pacientes llegan a consulta después de
una semana de evolución: 41% llegan con EDA c/DHT
Grave, de estos pacientes 33% tienen evolución funesta.
De los pacientes que llegan antes de 4to día de evolución
(86%) el 100% tiene evolución favorable, incluyendo los
con EDA c/DHT Grave
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11.DISCUSIÓN
Es alarmante que solo un 42% de los pacientes sean vistos en
consulta después de un 1 día de evolución, la gran mayoría 58% son
traídos después (44% del 2º al 3er día de evolución y 14% de 4 días a
una semana de evolución), pues revela un gran descuido de parte de
los tutores de estos niños menores de 5 años
El estudio evidencia que la evolución del paciente será desfavorable
cuanto más tarde sea su atención pues del 14% de pacientes que
asistieron después del 4º día, 41% fallecieron, pues como nos permite
la bibliografía afirmar pues la deshidratación en menores de 5 años es
mortal si esta no es atendida a su debido tiempo.
Es importante continuar el estudio para determinar el por qué este
porcentaje de tutores de estos menores esperan tanto para traer al
niño a consulta.
Como recomendación del estudio es importante que se haga un
mayor esfuerzo a nivel del personal de salud de instruir a la madre y /o
al tutor del menor de la gravedad que implica una EDA sin tratamiento.
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12. Bibliografía
1. MENEGUELLO R. J. Pediatría 5ª Ed., Buenos Aires Editorial Médica
Panamericana de Argentina 1997 pg. 271-350.
2. VALENZUELA, H. R. Manual de Pediatría 11ª Ed., México
Interamericana Mac Graw Hill, 1993 pg. 101-159.
3. ATIAS, N. Parasitología Clínica 3ª Ed., Santiago-Chile Publicaciones
Técnica Mediterráneo 1995 pg. 296-367.
4. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICES. Manual de Nutrición
Pediátrica 3a Ed., Estados Unidos 1993 pg. 5-50
5. NUTRICIONAL SANTA CRUZ-Encuesta Nacional de Demografía y
Salud INE-DHS 1998 pagina web del INE
6. LIBRO DE TEXTO SOBRE LAS EDAS – OMS; OPS, Offset Prisa 1ª
Ed, Belgica
7. NELSON, W. E. Tratado de Pediatría 15ª Ed., Madrid España Mac
Graw Hill Interamericana de España 1997 pg. 173-212.
18
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES CON EDA CON DESHIDRATACION,
EN RELACIÓN A SUS DIAS DE EVOLUCIÓN ANTES DE LA PRIMERA
CONSULTA, HOSPITAL MÉXICO, SACABA, GESTION 2006
DÍAS DE EVOLUCION TIPO DE EDA
EVOLUCIÓNFavorable DefunciónNo % No %
de 1 díaEDA c/DHT 31 86 0 0
EDA c/DHT GRAVE 5 14 0 0
de 2 a 3 diasEDA c/DHT 32 84 0 0
EDA c/DHT GRAVE 6 16 0 0de 4 días a 1
semanaEDA c/DHT 6 50 1 8
EDA c/DHT GRAVE 1 8 4 33
20
GRAFICA Nº 1
PORCENTAJE Y NÚMERO DE CASOS DE EDAs CON
DESHIDRATACIÓN, SEGÚN SU CLASIFICACION EN MENORES DE 5
AÑOS EN LA GESTIÓN 2006, HOSPITAL MÉXICO SACABA
21
GRAFICA Nº 2
DÍAS DESDE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS, ANTES DE SU PRIMERA
CONSULTA EN MENORES DE 5 AÑOS CON EDA CON
DESHIDRATACIÓN,
HOSPITAL MEXICO, SACABA, 2006
22