1. FUNDAMENTOS BSICOS DE LA EPIDEMIOLOGIAHISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologa es un vocablo originado de las palabras griegas epidemios, que significa epidmico (epi, sobre + demikos, relativo a la gente o la poblacin) y logos (estudio, razn, discurso, tratado), es decir, que etimolgicamente significa el estudio de lo que sucede sobre la poblacin. (Restrepo & Mejia, 2006)

La epidemiologa tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace ms de 2000 aos por Hipcrates, de que los factores ambientales influyen en que aparezcan enfermedades. Sin embargo, hasta el siglo XIX no empez a ser relativamente frecuente que se cuantificara la distribucin de la enfermedad en grupos determinados de la poblacin. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)

Las investigaciones de esa poca no solo marcaron el comienzo formal de la epidemiologa, sino que constituyeron tambin algunos de sus logros ms espectaculares. John Snow descubri que el riesgo de clera en Londres se relacionaba, entre otras cosas, con el consumo de agua suministrada por una determinada empresa. Los estudios epidemiolgicos de Snow ilustran un aspecto de una amplia gama de investigaciones en las que se estudiaron diversos procesos fsicos, qumicos, biolgicos, sociolgicos y polticos. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)

Hacia finales del siglo XIX y comienzos del XX empez a utilizarse cada vez ms el enfoque epidemiolgico de comparacin de tasas de enfermedad en subgrupos de poblacin. Su principal aplicacin fue a las enfermedades contagiosas. Se demostr que este mtodo es una poderosa herramienta para revelar asociaciones entre circunstancias o agentes ambientales y enfermedades especficas. En la segunda mitad del siglo XX estos mtodos se aplicaron a enfermedades crnicas no transmisibles como las cardiopatas y el cncer, sobre todo en pases de nivel de ingreso medio o elevado. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)

Desarrollos recientes en epidemiologa

La epidemiologa en su forma moderna es una disciplina relativamente nueva que usa mtodos cuantitativos para estudiar las enfermedades en las poblaciones humanas, de forma que este conocimiento pueda servir de base para medidas y programas de prevencin y control. Por ejemplo, a mediados del siglo pasado Richard Dol y Andrew Hill comenzaron a estudiar la relacin entre el tabaco y el cncer de pulmn. Sus estudios fueron precedidos por estudios experimentales sobre la carcinogenicidad del alquitrn del humo del tabaco y por observaciones clnicas que sugeran una relacin entre fumar, otros posibles factores causales y el cncer de pulmn. Mediante estudios prolongados de cohorte pudo determinarse la asociacin entre fumar y el cncer de pulmn. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)

En el estudio de cohorte en mdicos britnicos se mostr tambin una disminucin progresiva de las tasas de mortalidad en no fumadores en las dcadas ms recientes. Los mdicos britnicos nacidos entre 1900 y 1930, si fumaban moran en promedio unos diez aos antes que los que nunca haban fumado. El efecto nocivo de fumar es ostensible, pero en muchas enfermedades son diversos los factores causales. Algunos son imprescindibles para la aparicin de la enfermedad, otros solo incrementan el riesgo de que la enfermedad se desarrolle. El anlisis de estas relaciones hizo que se desarrollaran nuevos mtodos epidemiolgicos. En pases de nivel de ingreso medio o bajo en los que el sida, la tuberculosis y el paludismo son causas habituales de muerte, la epidemiologa de las enfermedades infecciosas es de gran importancia. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)

Esta rama de la epidemiologa ha vuelto a adquirir importancia en los pases desarrollados con la aparicin de enfermedades transmisibles nuevas como el sndrome respiratorio agudo grave (SRAG, o SARS segn sus siglas en ingls), la encefalopata espongiforme bovina y la gripe pandmica. La epidemiologa ha evolucionado mucho en el ltimo medio siglo y lo crucial ahora es investigar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud y la enfermedad, que en su mayor parte va mucho ms all del sector de la salud. (Bonita, Beaglehole, & Kjellstrm, 2008)

INTRODUCCION A LA EPIDEMIOLOGIA

Entender la epidemiologa es de un inmenso valor para todos aquellos que estn dedicados a ayudar al ser humano desde el rea de la salud. Como tal, el conocimiento agrupado bajo la epidemiologa ha abierto una extraordinaria senda que ha permitido enormes avances para la humanidad. Su gran objeto ha sido y ser combatir las enfermedades y hoy se incorpora en la bsqueda de la salud. A continuacin se esbozar a manera de introduccin algunos componentes del maravilloso mundo de la epidemiologa. (Restrepo & Gonzalez, 2010)

Unas palabras que necesariamente entran en cualquier definicin de la epidemiologa han de ser enfermedad y poblacin. Sin duda, la ocupacin de la epidemiologa ser estudiar la enfermedad en la poblacin. Las epidemias (enfermedades casi siempre infecciosas que afectaban grupos poblacionales) como ejemplo clsico, fueron combatidas con las tcnicas epidemiolgicas (descripcin, comparacin e intervencin). Ello establece un objetivo: preservar al ser humano. (Restrepo & Gonzalez, 2010)

Las frecuencias (como expresin de ocurrencia), sin duda, han de acompaar cualquier definicin. Y qu decir de la etiologa, probablemente sin esta palabra no existiran los grandes xitos que la epidemiologa se ha anotado. Pero hoy no se habla solo de la enfermedad, se habla de la salud, por ende, la epidemiologa tiene que ver tambin con la bsqueda de la etiologa para mantener la salud. Por ello, la definicin de epidemiologa deber contemplar, poblacin, enfermedad, salud, frecuencias (ocurrencias).Como una propuesta de definicin se propone: Es el uso del mtodo cientfico en el estudio de la enfermedad y la salud de la poblacin, buscando la causa para, as entender, qu se puede hacer en beneficio del hombre. (Restrepo & Gonzalez, 2010)

SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGA La salud pblica son las acciones colectivas dirigidas a mejorar la salud de la poblacin. La epidemiologa es uno de los instrumentos de la salud pblica, los primeros estudios epidemiolgicos trataban de las causas (etiologa) de las enfermedades transmisibles, tarea que sigue siendo fundamental ya que puede llevar a descubrir mtodos preventivos. En este sentido, la epidemiologa es una ciencia mdica bsica cuyo objetivo es mejorar la salud de la poblacin, especialmente de quienes estn en peores condiciones. (Kjellstrm, 2008)La epidemiologa estudia tambin la evolucin y el resultado final de las enfermedades en individuos y en grupos. Causas de enfermedad.- Algunas enfermedades son causadas exclusivamente por factores genticos, pero la mayor parte de las enfermedades dependen de la interaccin entre lo gentico y lo ambiental. Ambos componentes, genes y ambiente, estn presentes por ejemplo en la diabetes. En ese contexto, el ambiente se define en su sentido ms amplio e incluye cualquier factor biolgico, qumico, fsico, psicolgico, econmico o cultural que pueda afectar a la salud. Los comportamientos personales interactan con toda esta gama de factores y la epidemiologa se utiliza cada vez ms para estudiar tanto sus influencias como la intervencin preventiva destinada a la promocin de la salud. (Kjellstrm, 2008)Condiciones de salud de poblaciones.- A menudo se utiliza la epidemiologa para describir el estado de salud de la poblacin o grupos especficos de la misma. El conocimiento de la carga de enfermedad en las distintas poblaciones es esencial para las autoridades sanitarias, que han de utilizar recursos limitados para lograr el mejor efecto posible, lo que obliga a identificar programas sanitarios prioritarios de prevencin y de atencin de salud. En algunos campos especializados como la epidemiologa ambiental y la epidemiologa ocupacional o laboral el objeto principal de estudio son poblaciones en las que hay alguna exposicin ambiental especfica. (Kjellstrm, 2008)Evaluacin de intervenciones especficas.- Los epidemilogos estudian por ejemplo la duracin adecuada de la estancia hospitalaria en cuadros clnicos especficos, el valor del tratamiento de la hipertensin, la eficiencia de las obras de ingeniera sanitaria para contrarrestar las enfermedades diarreicas o el efecto sobre la salud pblica de la reduccin de los aditivos de plomo en la gasolina (Kjellstrm, 2008)LOGROS DE LA EPIDEMIOLOGA Viruela La viruela ilustra tanto los logros como las frustraciones de la moderna salud pblica. A finales del siglo XVIII se demostr que el contagio humano de la vacuna* confera proteccin contra la viruela, pero pasaron 200 aos hasta que los beneficios de este descubrimiento se aceptaron y aplicaron en todo el mundo, durante muchos aos la OMS coordin una campaa activa de eliminacin de la viruela. (Kjellstrm, 2008) La epidemiologa desempe un papel central en obtener informacin sobre la distribucin de los casos, el modelo, los mecanismos y los niveles de la transmisin; localizar geogrficamente los brotes de la enfermedad; y evaluar las medidas de control El que no hubiera un reservorio animal intermedio y el escaso nmero de casos secundarios infectados por un caso primario fueron aspecto crticos en la erradicacin de la viruela. 1967 la OMS propuso un plan de erradicacin de la viruela en 10 aos se producan anualmente en 31 pases entre 10 y 15 millones de casos nuevos de viruela, con dos millones de muertes. En 1967-1976 reduccin muy rpida.En 1976 solo se registraron casos en dos pases.En 1977 el ltimo caso de viruela de aparicin natural.Fue erradicada el 8 de mayo de 1980. Con compromiso poltico mundial, un objetivo definido, un calendario preciso.Pero la preocupacin reciente por la posibilidad de uso de la viruela como arma biolgica ha hecho que la OMS contine manteniendo y asegurando que existen reservas.Fiebre reumtica y cardiopata reumtica.La fiebre reumtica y la cardiopata reumtica se asocian con la pobreza, en especial con las malas condiciones de vivienda, que favorecen la propagacin de las infecciones estreptoccicas de las vas respiratorias altas. En muchos pases ricos la frecuencia de la fiebre reumtica comenz a declinar a principios del siglo XX, mucho antes de la introduccin de frmacos efectivos como las sulfamidas y la penicilina. Actualmente, en los pases ricos la enfermedad prcticamente ha desaparecido. Los estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto los factores sociales y econmicos que inducen brotes de fiebre reumtica y contribuyen a la diseminacin de la faringitis estreptoccica. (Kjellstrm, 2008)

Tabaco, asbesto y cncer de pulmnEl cncer de pulmn era una enfermedad rara hasta que a partir de los aos treinta del siglo XX. Hoy se sabe con certeza que fumar es la principal causa de esta epidemia de cncer de pulmn. Los primeros estudios epidemiolgicos que relacionaban el cncer de pulmn con el tabaco se publicaron en 1950. En cinco estudios de casos y controles se hall que fumar se asociaba con cncer de pulmn en varones. Hoy se sabe tambin que el polvo de asbesto (amianto) y la contaminacin atmosfrica urbana tambin contribuyen a producir cncer de pulmn. Adems, el humo del tabaco y el asbesto interaccionan dando lugar a tasas de cncer de pulmn extraordinariamente elevadas en los trabajadores que fuman y que estn expuestos a polvo de asbesto. Los estudios epidemiolgicos pueden proporcionar mediciones cuantitativas sobre la contribucin de distintos factores ambientales a la causacin de la enfermedad. (Kjellstrm, 2008)Sida y VIHEsta fue definida como patolgica especfica en 1981, en Estados Unidos. En 1990 se estimaron los infectados por VIH en unos 10 millones, desde entonces, 25 millones de personas han muerto de sida y otros 40 millones padecen la infeccin por VIH, lo que hace del sida una de las epidemias infecciosas ms dainas de la historia.EL 3,1 millones de muertes por sida que ocurrieron en el 2005, aproximadamente 95% fueron en pases de ingreso per cpita medio o bajo; 70% en frica, 20% en Asia.27 La mayor parte de quienes contrajeron una infeccin por VIH en el 2005El sida tiene un largo periodo de incubacin. Sin tratamiento, la mitad de los infectados por el VIH desarrollan sida en los nueve aos siguientes a la infeccin.El virus se encuentra en la sangre, el semen y la secrecin uterovaginal y se transmite fundamentalmente mediante el coito o el uso de agujas contaminadas. No obstante, el VIH tambin puede transmitirse por transfusiones de sangre o de hemoderivados contaminados; y de la madre infectada al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia. (Kjellstrm, 2008)USOS Y APLICACIONES DE FARMACOLOGIA.La epidemiologa se ha definido como "el estudio de la distribucin y de los determinantes de los estados o fenmenos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al control de los problemas sanitarios". Los epidemilogos no solo estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino que tambin se ocupan de los estados de salud ms en positivo y, sobre todo, de los medios para mejorar la salud. Adems, los epidemilogos entienden el trmino "enfermedad" en un sentido muy general, referido a todos los cambios desfavorables de la salud, incluyendo tambin lo relativo a lesiones y traumatismos y salud mental.USOSIncrementar el conocimiento cientfico en salud es uno de los fines de la epidemiologa. El cual incluye: Conocer la historia natural y social de las enfermedades. Identificacin de nuevos sndromes, como la fiebre hemorrgica de Marburg, el SARS (sndrome respiratorio agudo severo), enfermedades reumticas, nuevos tipos de cncer, Etc. Obtener una comprensin ms profunda de los procesos biolgicos que definen el comportamiento de las enfermedad. (J. Marco, 2006)Estudio de casualidad de los eventos de salud. Evaluar nuevos mtodos de diagnstico, tratamiento y prevencin .Desarrollo de nuevas estrategias de investigacin y anlisis de evidencia cientfica. Apoyar la investigacin de las ciencias bsicas, con las que se retroalimenta. En la actualidad toman fuerza la epidemiologia molecular y la epidemiologia gentica. A menudo se utiliza la epidemiologa para describir el estado de salud de la poblacin o grupos especficos de la misma. El conocimiento de la carga de enfermedad en las distintas poblaciones es esencial para las autoridades sanitarias, que han de utilizar recursos limitados para lograr el mejor efecto posible, lo que obliga a identificar programas sanitarios prioritarios de prevencin y de atencin de salud. En algunos campos especializados como la epidemiologa ambiental y la epidemiologa ocupacional o laboral el objeto principal de estudio son poblaciones en las que hay alguna exposicin ambiental especfica. (R. Bonita, 2008)Para combatir la enfermedad, el saber la causa es un elemento importante, que no indispensable. La historia ha demostrado cmo a pesar de no saber la causa, la epidemiologa ha contribuido a desarrollar una serie de medidas protectoras que protegen al ser humano. Por ejemplo, el mdico James Lind en 1740 a travs de un sencillo experimento, descubri cmo combatir el escorbuto mucho antes de saber cul era la causa. Pero al saber la causa, esta tarea se facilita enormemente. Es ms bajo esta condicin, la enfermedad puede ser derrotada. Hoy surge con la misma fuerza la bsqueda de la causa que puede mantener sano al ser humano. Pero no cabe duda que la humanidad est ms entrenada en torno el estudio de la etiologa de la enfermedad. (G. Restrepo, 2010)APLICACIONESComo uno de los propsitos fundamentales de la epidemiologa es la salud de la poblacin en estas reas es muy amplio el campo de accin de la epidemiologa: Establecer las caractersticas bsicas de la poblacin: demogrfica, sociales, culturales e histricas. Diagnstico poblacional de salud o anlisis de la situacin en salud (AS1S): incluye medicin de morbilidad (prevalencia e incidencia) y mortalidad por causa, frecuencia y distribucin, con la integracin de componentes, ambientales, sociales y econmicos. Clculo del riesgo de enfermar del individuo en la comunidad y prediccin del comportamiento de las enfermedades, a nivel comunitario e individual. Vigilancia en salud pblica (epidemiolgica) e investigacin de epidemias. Planeacin, diseo. Direccin y operacin de sistemas de informacin en salud. (J. Marco, 2006)Un interesante ejemplo de la utilidad del pensamiento etiolgico, o lo que es lo mismo, causal de la epidemiologa, es la investigacin de Semmenweis en torno a la fiebre puerperal en 1840. A travs de un juicioso anlisis Semmenweis logr establecer lo que se poda hacer para combatir la fiebre puerperal an antes de saber la existencia de los microbios responsables de las infecciones. Estableci que un lavado adecuado de las manos antes de valorar a las mujeres en trabajo de parto poda disminuir la incidencia (aparicin de casos nuevos) de la temible enfermedad. Si bien Semmenweis no descubri al estreptococo, responsable etiolgico de la fiebre puerperal, s descubri que en la causa de la fiebre puerperal, el no lavado de las manos es un factor esencial. Interviniendo sobre este componente causal, logr modificar la distribucin de la enfermedad. (G. Restrepo, 2010).El estudio de la evolucin de las enfermedades en grupos e individuos, desarrollndose as la denominada epidemiologa clnica. Aplicando mtodos epidemiolgicos para ayudar a los profesionales a decidir la mejor conducta con un paciente en particular.Para comprender el modo en que las aplicaciones de la Epidemiologa se han ido ampliando habra que incluir en este relato el entrecruzamiento que se produce con lo que especialmente en Amrica Latina se denomina Medicina y Social. Tomaron el nombre de Gurin pero se trata de un movimiento diferente, en otra poca y en otro continente Este movimiento, que en Brasil recibe el nombre de Salud Comunitaria, surge a fines de la dcada del 60 como respuesta a la crisis de la salud pblica y al agotamiento del modelo econmico desarrollista.As, Almeida Filho (1992) propone un claro cuestionamiento de los modelos positivistas. Suepidemiologasinnmerosseinspiraenlalgicadelascienciassociales.

El discurso y las prcticas de la Medicina Social o Salud Colectiva fueron incorporados en la Epidemiologa Crtica ,la que fue apartndose de los modelos tradicionales o hegemnicos de investigare intervenir en salud pblica. Estudia el proceso de salud enfermedad en el contexto socio histrico, tomando en cuenta los efectos de los cambios a lo largo del tiempo.El desarrollo permanente del mtodo epidemiolgico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a continuacin: Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios y la prioridad para la asignacin de recursos. Deteccin de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. Identificacin de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias. Identificacin de grupos de riesgo en la poblacin. Determinacin del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.CAMPOS DE ACCIN DE LA EPIDEMIOLOGIA Susser (1991) establece que la epidemiologa puede ser utilizada en casi todos los campos de la salud humana, incluyndola en la evaluacin de las acciones, servicios, programas y polticas de salud. Esto a conducido a la epidemiologa a campos de saber en los cuales con anterioridad no era concebible su presencia, como la economa y las ciencias polticas, adquiriendo una legitima proximidad a las ciencias sociales. Existe un amplio con censo sobre la identificacin de 4 grandes campos de accin de la Epidemiologa: Estudios de la situacin de salud en diferentes grupos de poblacin y de sus determinantes. Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades y otros problemas de salud o eventos positivos de salud. Investigacin de los determinantes de la salud y explicacin de los problemas prioritarios. Evaluacin de los servicios de salud y de las acciones o intervenciones en las poblaciones, as como tambin la valoracin del ambiente, de las condiciones de vida y de la tecnologa en la salud. (Olivero, 2013)