Exploración clínica de la region inguinal

Examen de las regiones inguinaly crural¿Cómo diagnosticaremos una hernia?La hernia inguinocrural es aún hoy en día,al comienzo del siglo XXI, una patología quepodemos diagnosticar simplemente con laexploración clínica, con el examen directodel paciente.Muchos dolores inespecíficos en esa regióno, incluso, algo más altos son debidosal inicio de la aparición posterior de una hernia,por lo que es muy importante explorarbien los orificios herniarios.Es el primer gesto que debe hacer uncirujano frente a un cuadro de oclusión intestinal;muchos de ellos, en mujeres gruesasson debidos a una «traicionera» herniacrural desconocida y estrangulada.

Diagnóstico diferencialUna buena exploración nos permitirá diferenciarotras patologías de la región comola presencia de ganglios linfáticos aumentadosde tamaño que pueden aparecer en afeccioneshematológicas graves, enfermedad deHodking, metástasis, algunas enfermedadesvenéreas y también como reacción a infeccionesde piel o heridas tórpidas en el miembroinferior. Si existe sospecha de hidroceley dudas de hernia inguinoescrotal, la transiluminaciónde la región con una linternapotente es positiva para el primero y no veremostraspasar la luz en la hernia, aunquealgunas veces los dos procesos coexistan.

Qué situaciones nos podemos encontrarUna hernia reductible es aquella en laque el saco o su contenido puede devolverse

a la cavidad abdominal; la hernia puedeentrar y salir; sale casi siempre con la hiperpresióndel abdomen. Una hernia irreductibleo incarcerada es la que no podemosdevolver al interior de la cavidad, pero nohay inflamación del saco o su contenido, nidificultad en el riego sanguíneo de la misma;generalmente está «siempre fuera» y solo lemolesta al paciente por el bulto que apareceen la región; no hay compromiso en el tránsitointestinal y su evolución es larga. Unahernia estrangulada es aquella irreductible,que suele presentarse de forma aguda y condolor producido por falta de riego sanguíneo;

es el dolor agudo de la isquemia; se puede

acompañar de oclusión intestinal, si comprometeun asa y crea una situación de urgenciaquirúrgica a resolver de inmediato. Lahernia de Richter es una hernia estranguladaen la que solo está atrapado en el anillo constrictoruna parte de la pared de un asa intestinal;la consecuencia puede ser la gangrenasin signos de obstrucción intestinal.El contenido del saco herniario se puedesospechar a veces tras el examen físico; el epiplónda un tacto plástico y nodular; sospecharemospresencia de un asa intestinal al palparel saco o reducir su contenido, por el gas y elruido característico peristáltico de la misma. 

      En la ingle derecharelieve elíptico de unahernia inguinal indirectaque desciende al escroto.En la izquierda protrusiónglobular que correspondea una hernia inguinal directa.

Puntos anatómicos y deproyección a la piel de unahernia inguinal indirecta otradirecta y una crural.

Examen del conducto inguinalen el hombreMuchas veces la simple inspección de lazona es suficiente para el diagnóstico, relievesen la piel o asimetrías, que aparecen tantoen reposo como haciendo toser al paciente.Conviene inspeccionar y explorar al pacientede pie.Modo de explorar al pacientey diferenciar una hernia inguinaldirecta de una indirectaNos ocuparemos, en primer lugar, delexamen físico en el hombre, que padece conmayor frecuencia una hernia y cuya exploraciónes más sencilla por la constituciónanatómica de la región.Esta maniobra resulta siempre molestapara la persona que vamos a explorar y la debemospracticar con cuidado y delicadeza.El dedo del examinador, mejor con el paciente

de pie, aunque puede hacerse en decúbitosupino, se coloca en la parte más bajadel escroto en el hombre, invaginando el mismohacia el conducto inguinal. Si se ha invaginadolo suficiente, podemos llegar a travésdel anillo inguinal externo a palpar en ocasionesel interno, haciendo en ese momentoque el paciente haga fuerza con su vientre;notaremos sobre la punta de nuestro dedopropulsar el saco y su contenido, en formade una masa alargada y elíptica, si se tratade una hernia indirecta. La hernia inguinaldirecta casi nunca desciende al escroto, nopropulsa a través del orificio inguinal internoy la sensación de choque con nuestro dedoproviene de la pared posterior. Muchasveces es difícil, si no se tiene demasiada experiencia,diferenciar entre estos dos tipos dehernia y se han descrito errores de apreciaciónen más del 50 % de los cirujanos que las exploran(Ralphs 1980).La reductibilidad de una hernia debecomprobarse siempre con el paciente endecúbito.

Exploración de la región cruralLa inspección de la región nos puede orientaren pacientes delgados hacia el diagnósticode hernia crural, por el relieve que apareceráen dicha zona tras hacer toser al paciente.Las relaciones anatómicas y referencias deinterés vienen recogidas en la figura. La regióncrural no puede palparse tan bien como la inguinal.El anillo externo del conducto cruraldifícilmente puede percibirse por palpaciónen ausencia de hernia, pero debemos notar lapropulsión del saco en nuestros dedos con lahiperpresión abdominal provocada, si la hay.Es más clara la situación cuando se trata dehernias incarceradas o estranguladas, ya quese palpan con una mayor facilidad.La localización exacta está en relación

con la arteria femoral y el ligamento inguinal,por debajo de este e inmediatamente acontinuación de la arteria hacia el escroto enel hombre o los labios mayores en la mujer.Para explorar bien la región, primero hay

que delimitar el ligamento inguinal identificandola espina iliaca anterosuperior y laespina del pubis. A medio camino aproximadamenteentre estos dos puntos percibiremoslas pulsaciones de la arteria femoral inmediatamentepor debajo del ligamento. Si colocamosnuestro dedo índice de la manoderecha encima de la arteria femoral derechadel paciente a explorar, el de enmedioquedará encima de la vena femoral, el anulara nivel del conducto crural, encima de lasalida de la hernia.Debemos distinguir una posible variz dela vena safena, que aparecería en la exploraciónpor debajo del anillo crural y tambiénuna adenopatía crural (Ganglio de Cloquet),en ocasiones inflamado por procesos en elmiembro inferior o de vecindad; dos situacionesque se reconocen con facilidad y nodebemos confundir con una hernia crural.

La región inguinocrural en la mujerLa posible hernia crural se puede exploraren la mujer de la misma manera que enel hombre, como ya hemos descrito. No ocurrelo mismo con la exploración de la regióninguinal en el sexo femenino; no es tan fácilcomo en el hombre, porque no resulta posibleinvaginar los labios, pero por palpacióndel ligamento inguinal y del pubis, puede localizarse

exactamente el orificio inguinal externocon el dedo índice. Cuando la pacientetose, y tiene una hernia, se debe percibir elsaco y a veces puede seguirse hacia dentrodel conducto. Las situaciones de incarceracióno estrangulación no deben ofrecer ningunaduda.En la mujer, una hernia indirecta incipienteresulta muy díficil de descubrir; es útil,a veces, colocar nuestra mano abierta a niveldel anillo interno; al toser la enferma sepuede percibir en la palma de nuestra mano

un impulso cuando el saco herniario desciendea través del extremo superior del conducto.Esta misma maniobra resulta útil en elvarón, cuando un anillo externo muy pequeñoimpide introducir el dedo en el conducto.

Técnica para invaginar elescroto con el fin de palparel conducto inguinal.

El problema de herniaspequeñas no diagnosticablespor exploración clínicaEn ambos sexos, las hernias inguinalesmuy pequeñas o incipientes muchas vecesno las podemos percibir, como masas prominentesque apareceran al toser. Por estemotivo se emplean, sobre todo, en Estados

Unidos, herniografías para diagnosticarlascon pacientes que presentan dolor persistenteen la región. Hasta donde nosotros conocemos,en España, en mi hospital, con los mediosen que nos movemos los cirujanospreocupados por el problema de la hernia,en pacientes adultos, no es habitual practicaruna herniografía ante estas situaciones.En la actualidad no se practican en Españani se habla de ellas en ningún foro; deberánser sustituidas por exploraciones menos invasivascomo la resonancia nuclear Magnética,como veremos en el capítulocorrespondiente. Hay que pensar, frente a undolor en la región inguinocrural persistentesin otros hallazgos, en la posibilidad de quese trate de una hernia «que aparecerá» y deberemosexplorar muy bien los orificios herniarios,además de solicitar las pruebasradiológicas citadas.Otras veces, los cirujanos hemos sido requeridospor los traumatólogos para operar«osteopatías del pubis» en deportistas jóvenesy futbolistas, sobre todo, resolviéndolascon una «plastia de abductores», que es enrealidad una hernioplastia a lo Mc Vay. Durantela exploración en la intervención hemosencontrado muchas veces pequeñossacos directos o debilidades de la pared posterior.Estos pacientes mejoran de su cuadrodoloroso inguinal tras la intervención.