'^ROC0

2001; 10: 49 - 54

NEUROCIENCIAS

EN

COLOMBIA

Biopsia Esffereoffáclica Seriada

Experiencia en el Hospital Neurologico - FIRE

Benedetti J.C,, MD, Herrera RM,,MD, Ospino R., MD y Fandiño J,,MD.

Unidad de Cirugía Estereotáctica Oncología y Funcional

-Hospital Neurologico - LCE - FIRE, Cartagena de Indias

OBJETIVOS: Presentamos la experiencia en el Hospital Neurologico en biopsiaestereotáctica seriada(BES) de lesionesdel SNChaciendo énfasisen la sensibilidad diagnostica y la morbimortalidad en nuestros pacientes.

METODOS: Delos104 casos decirugía estereotáctica, serevisaron 60procedimientos consecutivos deBES practicadosen 54 pacientes en el Hospital Neurologico de la LCE.

RESULTADOS: La patología mas frecuentemente diagnosticada fue la tumoral, involucrando a los astrocitomas en un45% de los casos, seguidos por las metástasis en un 15%. Las lesiones fueron predominantes en el lóbulo frontal, tallocerebral y lesiones profundas de la línea media. La morbilidad se obtuvo en tres procedimientos que involucraron dosastrocitomas de el tallo cerebral y uno de la región talámica.

CONCLUSIONES: lasensibilidad diagnostica ennuestro trabajo deBES fue de98,3% ,con una morbilidad de 6,6% yunamortalidad de0%, locual hace deeste procedimiento unaherramienta degran utilidad diagnostica yenalgunas patologíasterapéutica.

Palabras Claves: Biopsia Estereotáctica Seriada, Sensibilidad Diagnostica.

OBJECTIVE: We present theNeurological Hospital (LCE) experience inStereotactic Biopsy of thelesions intheCNS withemphasis in the diagnostic sensibility , mortality and morbidity rates in our patients.

METHODS: From the 104 cases of Stereotactic Surgery, we reviewed 60 consecutives estereotactic biopsies who werepracitced on 54 pacients in the LCE-Neurological Hospital.

RESULTS: Themostcommon patology diagnosed were tumors, wich in45% of thecases involved Astocytomas who werefollowed in 15% by Metastasys. The lesions were predominant in the frontal lobe, brain stem and middle line deeplesions.The morbidity was obtained in three

Procedures: Two brain stem and one talamic Astocytomas.

CONCLUSION: The estereotactic biopsy is a main diagnostic modality forCNS lesions with a low mortality (0%) andmorbidity(6,6%) rates which makes this procedure a diagnostic tool of great valué.

El diagnostico preciso mediante el estudio histopatológico de las lesiones cerebrales (masas, infiltrantes, degenerativas,infecciosas), esdecrucial importancia paradirigir elmejortratamiento delasmismas. Losmétodos debiopsia estereotácticabrindan una mayor precisión, menos morbimortalidad, reducción deltiempo quirúrgico, reducción deltiempo derecuperación- hospitalización y reducción de los requerimientos anestésicos en relación con losprocedimientos convencionales pararealizar biopsias de lesiones cerebrales^

4,

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Aunque las técnicas de cirugía estereotáctica en humanosfueron desarrolladas por Spiegel y Wycis en 1947 , la biopsiaestereotáctica fue universalmente aceptada después de lapublicación de Conway en 1973 .El desarrollo de técnicassofisticadas en neuroimágenes con el advenimiento en los70s de la TAC, de la RM a mediados de los 80s y suacoplamiento con la estereotaxia mediante programascomputarizados, han hecho posible poder realizar biopsiasestereotácticas de lesiones intracraneales con alta precisión

. , ,3,4,5,6y segundad

En este trabajo presentamos nuestra experiencia en biopsiaestereotáctica seriada (BES) mostrando el universo de

nuestros casos, localización de las patologías, positividadde las biopsias y morbimortalidad.

\^¿ÍcÁo4^

De marzo/1999 hasta septiembre/2001 se han practicado enel Hospital Neurológico de la LCE-FIRE 104 procedimientosde cirugía estereotáctica (tabla 1), de los cuales se realizaron60 biopsias estereotácticas seriadas en 54 pacientes, 16mujeres y 38 hombres, con edades comprendidas entre 8meses y 77 anos. En todos los pacientes se utilizo el sistemaestereotáctico ZD (F.L.Fischer-Leibinger). Los

procedimientos se llevaron a cabo en tres etapas:!.- Bajoanestesia local con Xylocaina al 1% CE, sedación -

analgesia con 50 ugr de Fentanyl, se coloca anillo

estereotáctico ZD, con cuatro pines de apoyo (2 frontales,2 Occipitales). Se colocan placas localizadoras. 2.- Setraslada paciente a suit de TAC. Se practica TAC cerebralcontrastado con cortes de 0.5 mm de la base hasta el vertex.

Se localiza la lesión y se digitalizan las imágenes conprograma STEREOPLAN 2.0. Se calculan coordenadasestereotacticas.3.- Se traslada el paciente a salas de cirugía.Se coloca en soporte universal de estereotaxia y bajosedación asistida o BAG, en casos especiales, se practica

asepsia y antisepsia del campo operatorio. Se colocancampos quirúrgicos estériles. Se coloca unidad localizadorade el equipo ZD y se fijan coordenadas estereotácticas (A,B, C ). Mediante guía estereotáctica se practica incisión de

2.5 cms la cual compromete piel y tejido celular subcutáneo.Con guía estereotáctica se práctica agujero de trépano, concraneotomo eléctrico. Se vuelven a verificar coordenadas

estereotácticas. Se coagula duramadre con bipolar y seincide con bisturí # 15 en forma cruciforme. Se avanza agujade estereotaxia mediante sistema micrométrico. Se toman

biopsias seriadas: O -5 +5 (mm). Este procedimiento demoraentre 15 y 20 minutos. El paciente se traslada a su habitacióndonde permanece entre 24 horas para su observación.

Las muestras son enviadas de inmediato al laboratorio de

patología donde son procesadas y se envía el resultadopara establecer la naturaleza del diagnostico de cadapaciente y su plan de tratamiento.

Tabla 1. Procedimientos estereotácticos realizados en ei Hospital Neurológico-LCE-FIRE desde marzo de 1999 hasta mayo de 2001

Procedimiento Número de casos Subtotai( %)

Biopsia seriada (BS) 56

BS+drenaje absceso 1

BS+drenaje hematoma 1

BS + craneotomía evacuante 1

Biopsia aspirativa/ reservorio Omaya 1 60 ( 57,7%)Craneotomia Guiada(CG)GG + resección volumétrica Tumorai 29 29 ( 27,8%)CG+lesionectomía 8

GG + resección malformación AV 1

9 (8,6%)38 (36,5%)

DVP 1 (0,96%)DGP 1 (0,96%)Abordaje transesfenoidal guiado 1 (0,96%)Drenajeabsceso 3 (2,8%)

6( 5,8%)

Total 104

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La BES constituyen el 57,7% de los procedimientosestereotácticos en nuestra institución. A las 60 lesiones

biopseadas estereotacticamente se les realizo estudioanátomo- patológico(Tabla2). Aquí se muestra que en 48casos (80%)hubopredominiodepatologíatumoral glial (27casos = 56,2%) dentro de los cuales los más frecuentes fueron

Astrocitoma Grado 11 (13 casos = 27%), Astrocitoma Grado1con5 casos(10,4%) y los Astrocitomas de altoGrado(111 yIV) con 9 casos (18,7%). Las metástasis ocuparon el tercerlugar con 7 casos (14,6%) .Dentro de estos hallazgosencontramos lesiones infecciosas que interesan 4 casos(6,6%) distribuidos así: dos de encefalitis (50%), uno detoxoplasmosis (25%) y un absceso (25%). Tambiénencontramos lesiones compatibles con enfermedadneurodegenerativa (1,6%), en dos casos (3,3%) enfermedadesdesmielinizantes, lesiónisquémica(infarto)en un caso (1,6%)y vasculitis en un caso (1,6%).

Nuestra sensibilidad diagnostica fue del 98.3%, con un solodiagnostico histopatológico no concluyente al tratarse deuna lesión quística hipotalámica.

La localización de las lesiones (tabla 3) se estableció

predominantemente en región frontal izquierda (11 casos),frontal derecha , lesiones profundas de la línea media(pineal=4, hipotálamo =1, III ventrículo =1); tallo cerebral,

^ 5 . 4talamo y parieto - occipitales derechas , lo que da una ideade la complejidad del procedimiento por la localización delas lesiones.

En cuatro casos (3 biopsias en tumores de tallo y uno enuna lesión talámica) se reportaron complicaciones relativasa la realización del procedimiento distribuido así: un casode síndrome cerebeloso, un caso de hemiparesia, otro casopresento lesión de 111 par y aumento del grado de paresia enel último caso, encontrándose una morbilidad del 6,6%, conuna mortalidad de 0% (Tabla 4).

Tabla 2. Patologías encontradas en los procedimientos de biopsia guiada con marco estereotáctico.

Tumoral

Astrocitoma grado I 5Astrocitoma gradoí! 13Astrocitoma grado ii! 4Astrocitoma gradoIv 5

27

Oligodendroglioma 1CraneofaringiomaDisgerminoma 1Germinoma 1Linfoma primarioPineaioma 1

TNP 1

Hamartoma 2

Hemangioblastoma 1

Metástasis 5

Adenocarcinoma indiferenciado 2

Gaindiferenciadometastásico 2

9

Total 48

Sensibilidad diagnostica: 98,3%v_

(8,3)(21,6)(6,6)(8.3)

(45)

12 (20)(8,3)(3,3)(3,3)

(15)

(80%)

51.

Infecciosa %

Absceso 1

Encefaiitis (SIDA) 2

Toxoplasmosis 1

Total 4 (6,6%)

Otros %

Enfermedad neurodegenerativa 1

Enfermedad desmielinizante 2

Infarto isquémico antiguo 1

Gliosis reactiva 2

Vasculitis 1

No concluyente 1

Total 8 (13,3%)

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Tabla3. Localización de las lesiones abordadas por guía estereotácticaFrecuencia de eventos

Derecho Izquierdo Medial Total (%)

Frontal 5 2 1

Basa!

Area motora

AreaopercularPeriventricuiar

Intraventricular

Profundo

1

1

1

1

1

2

1

1

1

Pronto diencefálico

FrontoparietalPronto temporal

1

1

2

Pronto-occipital diencefálico 1 23 (38,3%)

TemporalTemporo-parieto-occipital

3 2

1

HipocampoAmigdala-hipocampo

1

1 8 (13,3%)

Tercer ventrículo

HipotálamoPonto-mesensecefálico

Mesencefálico ponto-bulbarPóntica

1

1

4

1

2

Pineal 4 13(21,6%)

Diencefalo 1 1 (1,67%)

Tálamo 4 4 (6,6%)

Mesencefalo-talámica 1 1 (1,67%)

Supra-paraselar 1 1 (1,67% )

Paraselar 3 3 ( 5 % )

Occipital 2 1 3(5%)

Parieto-occipital 1 1 2 (3,3%)

Cerebelo 1 1 (1,67%)16(26,7%)

Tabla 4. Morbimortalidad enlos procedimientos debiopsia guiada con marco estereotáctico HN- LCE/FIRE

Entidad

Síndrome cerebeloso (++)Aumento hemiparesiaHemiparesia izquierda 4/5III Par (++)

Mortalidad

numero de casos

1

1

1

1

152

% sobre total de procedimientos

4 (6,6%:

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La cirugía estereotáctica se ha convertido en unasubespecialidad indispensable en los servicios deneurocirugía, siendo los procedimientos estereotácticos yen especial la biopsia estereotáctica seriada (BES) una

herramienta diagnostica y en algunas oportunidadesterapéutica esencial en la practica neuroquirúrgica actual.La BES siempre debe contemplarse como procedimientode elección ante la evidencia de lesiones cerebrales únicas

o múltiples, con mas de una posibilidad diagnostico, sobretodo aquellas de difícil acceso por técnicas neuroquirúrgicasconvencionales, ya sea por su ubicación en áreaselocuentes o por su profundidad.

Los pilares para lograr las una mayor sensibilidaddiagnostica y mínima morbimortalidad son Un adecuadoplaneamiento estereotáctico (selección del blanco másrepresentativo, trayectoria mas corta, atravesar un soloplano pial, evitar estructuras vasculares y evitar áreaselocuentes) y la selección adecuada del paciente. En nuestraserie obtuvimos una sensibilidad diagnostica (SD) del 98.3% con una morbilidad del 6,6% sin ninguna mortalidad.Mundinger en su serie de 1293 pacientes sometidos a BESnos muestra una SD 99% con una morbilidad del 4% y unamortalidad del 0.6%. Lunsford et al en su serie de 102 BES

obtuvo una SD de 96% , una morbilidad del 6% y ningunamortalidad

^ Biopsiaestereotáctica en lesionestumorales t

La piedra angular del manejo racional de las neoplasiascerebrales es obtener tejido para diagnostico histológicode forma precisa. La biopsia estereotáctica guiadaimagenologicamente ha sido una alternativa relativamentesegura y efectiva tanto para craneotomia como para técnicascon aguja^. La BES debe siempre ser tenida encuentacuando el diagnostico definitivo del tumor no se ha logradoposterior a una resección tumoral. La BES ha demostradouna muy baja porcentaje de complicaciones y una altapositividad diagnostica, esta raramente indicado irradiarde manera empírica una lesión tumoral sin adecuadodiagnostico histopatológico.

El diagnostico tisular en gliomas y otros tumores intraaxialespuede ser obtenido por biopsia estereotáctica,frecuentemente con la ventaja de una muestra tisular másprecisa y mucho menos trauma quirúrgico en comparacióncon las técnicas convencionales a mano libre. El

acercamiento estereotáctico puede ser usado tanto parareducir la presión intracraneal producido por quistestumorales o por hidrocefalia obstructiva. En función deacortar el tiempo operatorio, el tiempo de recuperación ylas complicaciones quirúrgicas relacionadas, la biopsiaestereotáctica puede mejorar la evolución a corto plazo delos pacientes con gliomas.^

Las lesiones neoplásicas que comprometen el tallo cerebralconstituyen un reto para las tácticas estereotácticas yaunque baja la probabilidad de morbilidad debe ser tenido

en cuenta. En contraposición, el diagnóstico erróneo de

estas lesiones por imágenes se encuentra entre un 10-20%",

debido a la heteroginicidad patológica en esta área critica,

no justificándose en la actualidad la iniciación de

radioterapia empírica sin un adecuado diagnosticohistopatológico.

En nuestra serie de 60 lesiones biopseadas

estereotacticamente en 48 casos (80%) pertenecieron a

patología tumoral, con una morbilidad relativa del 6,25% (3

Casos) por tratarse de patologías ubicadas en el tallo

cerebral (2 de 8 procedimientos) y tálamo (1 de 4

procedimientos).

Bes en pacientes con sida

En este tipo de pacientes se debe establecer tanto el riesgopatológico del paciente como del equipo neuroquirúrgico,lo cual incluye las personas del quirófano como las deldepartamento de patología. Esta evaluación debe medir

las posibilidades de un diagnostico exitoso que puedamodificar el tratamiento y ejerza beneficios reales para elpaciente. Una indicación relativa deben ser los casos en

donde se sospeche PML (Leucoencefalopatia Multifocal

Progresiva). 10

Existen 3 indicaciones principales para biopsiaestereotáctica de lesiones cerebrales: 1. Una lesión sólida

solitaria vista en IRM acompaña de síntomas neurológicos,ya que hay mayores posibilidades de que tal lesión se deba

a un linfoma, mas que a un Absceso por Toxoplasma. 2.

Lesiones sólidas múltiples en IRM o TAC que norespondan a terapia antitoxoplasmosis de 2 semanas. 3.

Lesiones múltiples en TAC de un paciente que esta

neurológicamente muy inestable como para arriesgartratamiento antibiótico de 2 semanas.

En un estudio realizado por Nicolato y cois ,en pacientes

con SIDA, el protocolo de tratamiento se modifico en 85.2%

de casos (en 23 de 27 pacientes), y el régimen

antitoxoplasmosis empírico se cambio o suspendió en 81%de pacientes (17/21 casos) posterior a la BES^.

La utilidad BES en las demencias ha sido ilustrada en el12

trabajo realizado Waltregny y cois , donde un 33% de 28

pacientes diagnosticados con demencia les fue cambiado

el diagnóstico, los cuales incluían: Alzheimer, Pick,

Creutzfeld-Jakob y Kufs. BES es recomendada para laepidemiología y eficacia de tratamiento de los síndromesdemenciales.

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La biopsia estereotáctica seriada es un procedimiento conuna muy baja morbimortalidad lo cual hace de este

procedimiento unaherramienta degranutilidad diagnósticay en algunas patologías terapéutica.

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