evidencia vs experiencia en prácticas neonatales

PRÁCTICASNEONATALES

EVIDENCIA vs EXPERIENCIA

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PRÁCTICASNEONATALES

EVIDENCIA vs EXPERIENCIA

¿Cual es el momento óptimo del pinzamiento del cordón umbilical?

¿Qué hay de nuevo en reanimación neonatal?

Manejo pos reanimación del neonato asfixiado.

Puntaje de Apgar ampliado.

¿Es el oxígeno más tóxico de lo que actualmente creemos?

Asistencia respiratoria no invasiva.

Resistencia bacteriana y uso de quinolonas en neonatología.

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“Another thing very injurious to the child, is the tying and cutting of the navel string too soon; which should always be left till the child has not only repeatedly breathed but till all pulsation in the cord ceases. As otherwise the child is much weaker than it ought to be, a portion of the blood being left in the placenta, which ought to have been in the child”. Erasmus Darwin, Zoonomia, 1801.

Erasmus Darwin12 diciembre 1731 – 18 abril 1802

"Otra cosa muy perjudicial para el niño, es la ligadura y el corte delcordón umbilical demasiado pronto, el cual siempre debe ser dejadohasta que el niño haya respirado no sólo en repetidas ocasiones, pe-ro hasta que todas las pulsaciones en el cordón cesen. Como de locontrario el niño es mucho más débil de lo que debería ser, una partede la sangre que se queda en la placenta, debería estar en el niño”.

EACs sobre el pinzado del cordón umbilical en recién nacidos de término.

¿Cuál es el momento óptimo del pinzamiento del cordón umbilical?

Autores, año y lugar N Momentodel clampeo

Resultados significativos

Conclusiones

Chaparro y col. (2006); México

Mujeres 37-42 sem, embarazo normal, único, nacimiento vaginal, LM 6m, sin RCIU, ni MFC mayores; 358 infantes.

EC: CC a los 10 s (media = 16.5 s); DC: CC a los 2 min (media = 94 s); cabeza a nivel del útero.

POV: A los 6 m, DC infantes tenían alto MCV (81 vs 79.5 fL; P = .001), ferritina (51 vs 34 mL; P = .0002), y hierro total (48 vs 44 \0x03BCg/dL, P = .0003) que infantes con EC. Dif HCT en período neonatal 62% vs. 60%; P = .003. Después del nacimiento, HCT > 70%: DC 13% vs. EC 8%; P < .15. Ic-tericia: DC 17% vs. EC 14%; P≤ .36.

El estudio más grande hasta ahora para observar resultados a largo plazo. Conservadoramente usaron sólo un retardo de 2 min. No hubo DS en HGB o HTC a los 6m, pero los depósitos de hierro aumentaron entre 27-47 mg en niños con DC. No se observaron efectos dañinos.

Cernadas y col. (2006); Argentina

276 RNT; naci-mientos vaginal y cesáea, embarazo normal, sin complicaciones

EC: CC a los 15 s (n = 93); IC: CC al 1 min (n = 91); DC: CC 3 min (n = 92)

POV: Hto venoso a las 6h: EC 54% vs. IC 57% vs. DC 59%. HCT <45% más alto con EC a las 6 y 24h HCT > 65% fue mas alto con DC a las 6 y 24h sin síntomas clínicos.

No se observaron efectos dañinos. A las 24-48h, 16.9% de los neonatos con EC tenían HCT <45%. No hubo aumento de hemorragia materna posparto. Los autores recomiendan DC.

Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: A randomisedcontrolled trial. Lancet. 2006;367:1997-2004.Cernadas J, Carroli G, Pellegrini L, Otano L, Ferreira M, Ricci C. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematocrit values and clinical outcome at term: A randomized controlled trial. Obstetrical & Gynecological Survey. 2006;61:564-565.

RESUMEN DE LOS ESTUDIOS

CC = cord clamping; DC = delayed cord clamping; EC = early cord clamping; HCT = hematocrit; HGB = hemoglobin; IC = intermediate cord clamping; IUGR = intrauterine growth restriction; MCV = mean corpuscular volume; NB = newborn; LC = late cord clamping; POV = primary outcome variable.

EACs sobre el pinzado del cordón umbilical en recién nacidos de término.

Autores, año y lugar N Momento del clampeo

Resultados significativos

Conclusiones

Emhamed, van Rheenen,y Brabin(2004); Libia

Mujeres 37-42 sem; embúnico; excluye MFC mayores,complicaciones maternas; cordón nucalapreta-do, necesidad de reanimación; 102 RN > 2500 g.

EC: inmediato (n = 45); DC: después que el cordón dejó de pulsar (n = 57); después oxitocinaCC

RN con DC teníansignificativa-mente más alto el HCT (53% vs. 49%; P = .004) y la HGB 17.1 vs. 18.5 g/dL (P = .0005) a las 24h. Tres RN con DC tuvieron policitemia asintomáti-ca; dos RN con EC requirieron de fototerapia.

No hubo complicaciones perina-tales con DC en este estudio. Los autores recomiendan que DC es seguro, una intervención simple para incrementar la masa eri-trocítica.

Gupta y Ramji(2002); India

RNT (n = 102) nacidos de madres anémicas (HGB <10 g/dL); nacimiento vaginal, sin necesidad de reanimación; sin MFC mayores.

EC: inmediato (n = 53); LC: con placenta a nivel de vagina (n = 49); RN sostenido 0-10 cm debajo del introito.

A los 3m de edad (n = 58), los lactantes con LC tenían altos niveles de ferritina sérica (118 vs. 73; P = .001). El OR para anemia a los 3m fue 7.7 veces más alto que el grupo EC (95% CI, 1.84-34.9).

RN con EC pesaron 2707 g, con LC 2743 g. Los depósitos de hierro en neonatos nacidos de madres anémicas mejoraron con LC (ictericia y policitemia no se incluyeron).

RESUMEN DE LOS ESTUDIOS

Emhamed MO, van Rheenen P, Brabin BJ. The early effects of delayed cord clamping in term infants born to Libyan mothers. Trop Doct. 2004;34:218-222.Gupta R, Ramji S. Effect of delayed cord clamping on iron stores in infants born to anemic mothers: A randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2002;39:130-135.


CC = cord clamping; DC = delayed cord clamping; EC = early cord clamping; HCT = hematocrit; HGB = hemoglobin; IC = intermediate cord clamping; IUGR = intrauterine growth restriction; MCV = mean corpuscular volume; NB = newborn; LC = late cord clamping; POV = primary outcome variable.

Pinzado temprano vs tardío del cordón umbilical en neonatos de término: revisión sistemática y meta-análisis de estudios controlados.

RESUMEN DEL META-ANÁLISIS

Estudios N Momento del clampeo

Resultados significativos Conclusiones

15 EAC 1912 RN LC: al menos 2 min (n = 1001); EC: en la mayoría de los estudios (n = 911) inmediata-mente después del nacimiento

Los beneficios sobre los 2 a 6m de edad con LC incluyeron mejoría de las mediciones del estado hematológico como HCT (WMD, 3.70%; 95% IC, 2.00%-5.40%); estado del hierro como medición de concentración de ferritina (WMD, 17.89; 95% IC, 16.58-19.21) y depósitos de hierro (WMD, 19.90; 95% IC, 7.67-32.13); y una reducción clínicamente importante en el riesgo de anemia (RR, 0.53; 95% IC, 0.40-0.70). Los RN con LC tuvieron un riesgo aumentado de presentar policitemia asintomática (7 estudios [403 neonatos]: RR, 3.82; 95% IC, 1.11-13.21; sólo 2 estudios de alta calidad [281 lactantes]: RR, 3.91; 95% IC, 1.00-15.36).

El retardo del clampeo del

cordón umbilical en los RNT por

un mínimo de 2 minutos

después del nacimiento es

beneficioso para el RN,

extendiéndose durante la

infancia.

Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52.


LC = late cord clamping; EC = early cord clamping; HCT = hematocrit; WMD: diferencia media ponderada

http://jama.ama-assn.org/

Clampeo precoz versus tardío del cordón umbilical en prematuros.Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello JDe La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de julio de 2004.


El clampeo tardío del cordón, con un retraso de 30 a 120 segundos, parece estar asociado con una menor necesidad de transfusión y una menor inciden-cia de hemorragias intraventriculares.

Efecto del momento del clampeo del cordón umbilical de neonatos de término en los resultados maternos y neonatales.McDonald SJ, Middleton PThe Cochrane Collaboration, currently published in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3, Copyright © 2008.This version first published online: April 16. 2008.

Retardar el clampeo del cordón umbilical al menos 2 a 3 minutos, parece no aumentar el riesgo de hemorragia pos parto. Además, el clampeo tardío del cordón umbilical puede ser ventajoso para el lactante por mejorar el estado del hierro.

Una Revisión Sistemática y Meta-Análisis de un Retardo Breve en Clampear el Cordón Umbilical en Recién Nacidos Pretérmino.

Autores, año y lugar NMomento

del clampeoResultados

significativosConclusiones

Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J(2008);UK, Australia, Uruguay

EAC 454 RN 37 semanas

DCC (30 segundos o más) vs ICC (menos de 30 segundos) después del nacimiento

Los principales beneficios de la intervención fueron un mayor volumen sanguineo durante las primeros 24 h de la vida, menos necesidad de transfusiones (p = 0.004) y menos frecuencia de la hemorragia intraventricular (p = 0.002).

El procedimiento de retardar el clampeo del cordón de al menos 30 segundos es seguro y no compromete al RN pretér-mino en la fase inicial de adaptación pos parto.

DCC = delayed cord clamping; ICC = inmediate cord clamping.

Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. A Systematic Review and Meta-Analysis of a Brief Delay in Clamping the Umbilical Cord of Preterm Infants. Neonatology 2008 Feb;93(2):138-144.


RESUMEN DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y EL META-ANÁLISIS


Recomendación

• La ligadura tardía del cordón umbilical debería considerarse en todo bebé nacido en un establecimiento de escasos recursos, independientemente de la edad gestacional.

Grado de recomendación: Fuerte

van Rheenen PF and Brabin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ 2006;333;954-958.


Chaparro C, Lutter C y Camacho AV. Prácticas esenciales del parto para la salud y nutrición de la madre y el recién nacido.Agosto del 2007. OPS-OMS.


Chaparro C, Lutter C y Camacho AV. Prácticas esenciales del parto para la salud y nutrición de la madre y el recién nacido. Agosto del 2007. Organización Panamericana de la Salud.

¿Qué hay de nuevo en reanimación neonatal?ERC M

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http://www.erc.edu/new/

http://www.erc.edu/new/


1. Uso de O2.

2. Manejo del nacimiento con LAM.

3. Homeostasis térmica para el neonato pretérmino pequeño.

4. Estrategias de ventilación inicial.

5. Dispositivos para asistencia ventilatoria.

6. Uso de CPAP.

7. Uso de detectores de CO2 para confirmar la posición correcta del TET.

8. Medicaciones y la ruta óptima de administración.

9. Estrategias pos reanimación que minimizan la lesión neurológica.

10. Aspectos éticos relacionados sobre cuando iniciar e interrumpir la reanimación.

New guidelines expected in 2010

http://www.erc.edu/index.php/news/en/tid=11/

van Rheenen PF and Brabin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ 2006;333;954-958.

El momento más temprano para evaluar si la ventilación es efectiva, es cerca de 60 segundos después del nacimiento. Todos estos pasos pue-den realizarse mientras el cordón no se ha pinzado.

Cuando se requiera reanimación, la posición preferida para el RN debería ser entre las piernas de la madre, cuando la ventilación con bolsa y máscara no es factible si el RN es colocado en el abdomen materno.


Reanimación neonatal y pinzamiento del cordón umbilical.


Este meta-análisis apoya la hipótesis que el aire ambiente es superior al oxígeno al 100 % como la opción ini-cial para reanimar a RN clínicamente deprimidos resultando en una baja tasa de mortalidad.

Reanimación con aire ambiente del recién nacido deprimido : una revisión sistemática y meta-análisis.

Rabiab Y, Rabicde D, Yeeabc W. Room air resuscitation of the depressed newborn: A systematic review and meta-analysis.

Resuscitation 2007 March;72(3):353-363.

Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M. Resuscitation of Newborn Infants with 21% or 100% Oxygen:

An Updated Systematic Review and Meta-Analysis.Neonatology 2008 July 9;94(3):176-182.


Hay una reducción significativa del riesgo de mortalidad neonatal (RR 0.69, 95% CI 0.54, 0.88) y una tenden-cia hacia una reducción del riesgo de EHI en RN reanimados con O2 al 21 %.

Reanimación neonatal con oxígeno al 21% o al 100%: una revisión sistemática actualizada y meta-análisis.


Berger TM, et al. Prise en charge et réanimation du nouveau-né. Recommandations révisées de la Société Suisse de Néonatologie (2007). Die deutsche Fassung dieses Artikels ist in der Paediatrica erschienen (Vol. 18, Nr. 3, 2007, S. 36–45).


No iniciar reanimación en:

RNPR 23 semanas completas o 400 g.

DC incompatibles con la vida.

En condiciones con pronóstico incierto en las cua-les la sobrevida es límite, la morbilidad relativa-mente alta, y el daño anticipado del niño es eleva-do, la decisión de los padres debe ser apoyada encuanto al inicio o no de la reanimación.

Las pautas siempre deberían ser interpretadas se-gún resultados regionales y principios sociales.

283 g

21 sem

17 cm

Escobedo M. Moving from experience to evidence: changes in US Neonatal Resuscitation Program based on International Liaison Committee on Resuscita-tion Review. J Perinatol. 2008 May;28 Suppl 1:S35-40.


Detener/Suprimir la reanimación

Luego de 10 minutos de esfuerzos de reanimación adecuados, y sin signos de vida.

National Swedish guidelines for neonatal resuscitation 2006

© BMJ Publishing Group Limited 2008. All rights reserved.

Manejo pos reanimación del neonato asfixiadoERC M

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http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/

Agarwal R, Jain A, Deorari AK, Paul VK. Post-resuscitation management of asphyxiated neonates. Indian J Pediatr. 2008 Feb;75(2):175-80.

Manejo

pos reanimación

del neonato

asfixiado

Mantener ventilación y oxigenación

Mantener glicemia normal

Mantener adecuada perfusión

Tratar convulsiones

Mantener calcemia normal

Mantener un hematócrito

normal

Manejo pos reanimación del neonato asfixiado

Hipotermia para tratar la encefalopatía hipóxica-isquémica neonatal. Una revisión siste-mática.

Shah PS, Ohlsson A, Perlman M,Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 October;161(10):951-958.

En neonatos con EHI pos asfixia intraparto, la hipotermia es efectiva en reducir la mortalidad y las discapacidades del neurodesarrollo moderadas a severas en combi-nación o por separado, y es una intervención segura.

Enfriamiento para los recién nacidos con encefalopatía hipóxica-isquémicaJacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3, Copyright © 2008.This version first published online: 17 October 2007 in Issue 4, 2007.Date of most recent substantive amendment: 28 June 2007.

Hay evidencia de 8 EAC incluidos en esta RS (n = 638) que la hipotermia terapéutica es beneficiosa para RNT con EHI. El enfriamiento reduce la mortalidad sin aumentar las discapacidades mayores en los sobrevivientes. Las ventajas del enfria-miento en la supervivencia y el neurodesarrollo pesan más que los efectos adversos a corto plazo.


Hipotermia terapéutica en neonates. Revisión de los actuales datos clínicos, recomenda-ciones de ILCOR y sugerencias para la implementación en las UCIN.

Hoehn T, Hansmann G, Bührer C, et al.Resuscitation 2008 July; 78(1):7-12.

Las guías ILCOR sobre hipotermia para el tatamiento de la EHI neonatal deben revisarse urgentemente. Hay evidencia avalada por los NICHD que el enfriamiento corporal dismi-nuye significativamente mortalidad y discapacidad. Los meta-análisis publicados hasta ahora indican un efecto benéfico fuerte y consistente, con un NNT entre 6 y 8. Propone-mos que debería publicarse una declaración de consenso que apoye y guíe la introduc-ción de la hipotermia en la práctica neonatal rutinaria.

Neuroprotección con hipotermia para recién nacidos de término con encefalopatía hipóxico-isquémica: revisión del aprendizaje

Debillon T, Cantagrel S, Zupan-Simunek V, Gressens PArch Pediatr. 2008 Feb;15(2):157-61.

No hay efectos adversos con hipotermia a corto pla-zo. A largo plazo (18 meses) hubo una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad y la discapacidad severa.


Liu Z, Xiong T, Meads C.Department of Public Health and Epidemiology, University of Birmingham, Birmingham, UK.BMJ. 2006 Aug 19;333(7564):374. Epub 2006 May 11.

El tratamiento con el oxígeno hiperbárico posiblemente reduce la mortalidad y se-cuelas neurológicas en RNT con EHI. Debido a la pobre calidad metodológica de losestudios es necesario impulsar EAC de alta calidad para investigar estas conclusio-nes. La literatura médica china puede ser una fuente rica de evidencia para infor-mar la práctica clínica y otras revisiones sistemáticas.


Eficacia clínica del tratamiento con oxígeno hiperbárico para EHI neonatal: una revi-sión sistemática de literatura china.

Óxido nítrico y superóxido perivascular en hipoxia-isquemia cerebral neonatal.

Fabian RH, Perez-Polo JR, Kent TANeurology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008 Aug 1.

El flujo sanguíneo cerebral disminuye después de reanimación hiperóxica, pero no de reanimacion normóxica luego de lesión hipóxico-isquémica acompañada por una reducción de la producción perivascular de NO y un aumento del superóxido.

Eficacia de la terapia con oxígeno hiperbárico bajo diferentes presiones en la encefalopatía hipóxica-isquémica.

Zhou BY, Lu GJ, Huang YQ, Ye ZZ, Han YKDepartment of Neonatology, Bao'an Maternal and Child Health Care Hospital of Shenzhen, Shenzhen, Guangdong 518103, China.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi/Chin J Contemp Pediatr. 2008 Apr;10(2):133-5.

La terapia con el HBO con atmósferas absolutas a 1.4, 1.5 o 1.6 son seguras y efica-ces para EHI neonatal. La capacidad antioxidante aumenta con el incremento de la presión del HBO en los neonatos con EHI.

Efectos de la NAC pos-reanimación en la producción de radical libres cerebrales y la perfusión durante la reoxigenación de cerditos recién nacidos hipóxicos.

Lee, Tze-fun; Tymafichuk, Corinne N.; Bigam, David L.; Cheung, Po-Yin Pediatric Research. POST ACCEPTANCE, 23 April 2008

En cerditos recién nacidos con hipoxia-reoxigenación, la administración pos-resucitación de NAC reduce la producción peróxido de hidrógeno cerebral y el estrés oxidativo, probablemente por un mecanismo relacionado con la taurina. (30 mg/kg bolus then 20 mg/kg/h infusion).

El tratamiento con NAC pos-reanimación reduce el peróxido de hidrógeno cerebral en el cerebro de cerditos hipóxicos.Lee TF, Jantzie LL, Todd KG, Cheung PYIntensive Care Med. 2008 Jan;34(1):190-7.

En cerditos recién nacidos con hipoxia-reoxigenación, la administración pos-reanimación de NAC reduce el estrés oxidativo cerebral y mejora la perfusión cerebral. (20 or 100 mg/kg/h).

La NAC reduce la lesión cerebral hipóxica-isquémica lipopolisacarido-sensibilizada.Wang X, Svedin P, Nie C, Lapatto R, Zhu C, Gustavsson M, et al..Ann Neurol. 2007 Mar;61(3):263-71.

La NAC proporciona neuroprotección sustancial contra la lesión cerebral en un modelo que combina la infección/inflamación e hipoxia-isquemia. La protección por NAC estuvo asociada con mejora del estado redox e inhibición de apoptosis. (200mg/kg) .


Puntaje de Apgar ERC M

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Puntaje de Apgar

The Apgar Score. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice. PEDIATRICS Vol 117, Number 4, April 2006.

Puntaje de Apgar ampliado

The Apgar Score. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice. PEDIATRICS Vol 117, Number 4, April 2006.

¿Es el oxígeno más tóxico de lo que

actualmente creemos?

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“Los médicos son personas que prescriben

medicamentos que conocen poco,

para curar enfermedades que conocen menos,

a personas de las que no conocen nada”

Voltaire (París, 1694-1778)


http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Voltaire.jpg

EAC seleccionado de 578 casos de leucemia infantil (1973-1989), mos-tró una asociación con: Reanimación con O₂ 100% (OR = 2.57, 95% CI 1.21-6.82). O₂ 100% por 3 min o más (OR = 3.54, 95% CI 1.16-10.80).

Asociación entre uso de O2 y cáncer

Naumburg E, Bellocco R, Cnattingius S, Jonzon A, Ekbom.A. Supplementary oxygen and risk of childhood lymphatic leukaemia. Acta Paediatrica. Volume 91, Issue 12, Page 1328-1333, December 2002 .

Collaborative Perinatal Project 54,795 niños nacidos 1959-1966 se si-guieron por 8 años. Tasa de riesgo (HR) leucemia con O₂ suplementario a cualquier FiO₂

fue de 1.77 (95% CI = 0.94-3.35). O₂ suplementario de 0 a 2 min HR fue 0.69 (95% CI=0.17-2.88). O₂ suplementario más de 3 min HR fue 2.87 (95% CI=1.46-5.66).

Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA. Childhood Cancer Following Neonatal Oxygen Su-pplementation. The Journal of Pediatrics. Volume 147, Issue 1, Pages 27-31 (July 2005).

El crecimiento fetal ocurre ópti-mamente a los niveles de

PaO2 de 35-40 mm Hg SpO2 de 70-80%

Nicolini et al. Maternal and fetal arterial and venous oxygen saturation and partial pressure in late pregnancy. Lancet 1990;336:768-772. Sola A, Chow L, and Rogido M. SPECIAL ARTICLE. Pulse oximetry in neonatal care in 2005. A comprehensive state of the art review. An Pediatr 2005;62(3):266-81.

Deulofeut R, Critz A, Adams-Chapman I, and Sola A. Avoiding hyperoxia in infants 1250 g is associated with improved short- and long-term outcomes. J Perinatol 2006;26:700-705.Higgins RD, Bancalari E, Willinger M, Raju TNK. SPECIAL ARTICLE. Executive Summary of the Workshop on Oxygen in Neonatal Therapies: Controversies and Opportunities for

Research. Pediatrics 2007 April;119(4):790-6.Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in the neonatal period. Neonatology 2007 Jun;91(4):319-22.


El crecimiento fetal ocurre ópti-mamente a los niveles de

PaO2 de 35-40 mm Hg SpO2 de 70-80%

Nicolini et al. Maternal and fetal arterial and venous oxygen saturation and partial pressure in late pregnancy. Lancet 1990;336:768-772. Sola A, Chow L, and Rogido M. SPECIAL ARTICLE. Pulse oximetry in neonatal care in 2005. A comprehensive state of the art review. An Pediatr 2005;62(3):266-81.

Deulofeut R, Critz A, Adams-Chapman I, and Sola A. Avoiding hyperoxia in infants 1250 g is associated with improved short- and long-term outcomes. J Perinatol 2006;26:700-705.Higgins RD, Bancalari E, Willinger M, Raju TNK. SPECIAL ARTICLE. Executive Summary of the Workshop on Oxygen in Neonatal Therapies: Controversies and Opportunities for

Research. Pediatrics 2007 April;119(4):790-6.Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in the neonatal period. Neonatology 2007 Jun;91(4):319-22.


Niveles convencionales:

SpO2 85-93%PaO2 45-75 torr

- No detecta hiperoxemia.- No fue diseñado para eso.- SpO2 >95% no permiten

predecir PaO2 y la hipero-xemia es muy probable.


REVIEW ARTICLE

Oxygen as a neonatal health hazard: call for détente in clinical practice.Sola A, Rogido MR, Deulofeut R.Acta Paediatrica 2007 Jun;96(6):801-812.

Conclusión

El uso inapropiado de oxígeno es un riesgo para la salud neonatal aso-ciado con envejecimiento, daño al ADN y cáncer, ROP, lesión al cerebro en desarrollo, infección y otros. La exposición neonatal a O2 puro, aún cuando sea breve, o al oxímetro de pulso >95% cuando respira O2 su-plementario deben evitarse tanto como sea posible.

Shoji H, Shimizu T, Shinohara K, Oguchi S, Shiga S, and Yamashiro Y. Suppressive effects of breast milk on oxidative DNA damage in very low birthweight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2004;89;136-138.

Korchazhkina O, Jones E, Czauderna M, Spencer SA. Effects of exclusive formula or breast milk feeding on oxidative stress in healthy preterm infants. Arch. Dis. Child. 2006;91;327-329.


La leche humana contiene

muchos tipos de

antioxidantes y se considera que previene

enfermedades mediadas por

radicales libres de oxígeno en

los lactantes de muy bajo al

nacer. Ésta es la

primera evidencia

directa de la acción

antioxidante de leche humana

en los lactantes de

MBPN.

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Reportes recientes sugieren que el éxito de la CPAP sola aumenta conel aumento de la EG y que la CPAP sola es poco probable que sea exito-sa para más que una minoría de neonatos con peso 600 g ó EG 24semanas.

La CPAP podría ser una alternativa conveniente a intuba-ción y ventilación para proveer apoyo respiratorio en un sub-grupo de RN pretérmino, que son relativamente más maduros y mues-tra un manejo respiratorio adecuado.

Aminofilina.

Finer N. To intubate or not—that is the question: continuous positive airway pressure versus surfactant and extremely low birthweight infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006; 91: F392-F394.

Morley CJ, COIN trial collaborators. Nasal CPAP or ventilation for very preterm infants at birth: a randomised controlled trial e The COIN trial. E-PAS 2007;61:6090.1.Sinha SK, Gupta S, Donn SM. Immediate respiratory management of the preterm infant. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine ©2008;13:24e29.

Bancalari E,. Caffeine for Apnea of Prematurity. N Engl J Med 2006 may;354:20.

C P A P

La CPAP es un método no invasivo con beneficios en el tratamiento del SDRen el RNPR de 28-32 semanas de gestación. El uso temprano de CPAP puedereducir: la necesidad de surfactante, de ventilación mecánica y de PDA.

Zaharie G, Ion DA, Schmidt N, et al. Prophylactic CPAP versus therapeutic CPAP in preterm newborns of 28-32 gestational weeks.Pneumologia. 2008 Jan-Mar;57(1):34-7. Copyright © 2008, Societata Romana de Pneumologie.

La CPAP-N es un tratamiento eficaz del SDR. Debido a la experiencia existen-te desde hace mucho tiempo de la CPAP-N temprana como la opción de apo-yo respiratoria primario en RNPR, este abordaje es a veces llamado “el mo-delo escandinavo”. La ventilación mecánica es potencialmente dañina a lospulmones inmaduros y los estudios de cohorte han demostrado que los cen-tros que usan más CPAP y menos VM han reducido las tasas de DBP.

Bohlin K, Jonsson B, Gustafsson AS, Blennow M.Department of Neonatology, Karolinska University Hospital/Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. Continuous positive airway pressure and surfactant.Neonatology. 2008;93(4):309-15. Epub 2008 Jun 5.

Cánula nasal de alto flujo vs CPAP nasal para enfermedad respiratoria neonatal: un estudio retrospectivo.

Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA and DiGeronimo RJJ Perinatol. 2007 Feb;27(2):85-91.

La cánula nasal de alto flujo humidificado (HHFNC) fue bien tolerada por RNPR. Cuando se comparó a neonatos manejados con CPAP-N, no hubo diferencias en los resultados adversos (mortalidad, días de ventilador, DBP, infecciones, entre otros) después del uso de HHFNC. Más niños fueron intubados por falla de la CPAP-N tem-prana comparada a la HHFNC temprana (40 al 18 %).

Cánula nasal de alto flujo como un dispositivo para proporcionar presión positi-va continua de la vía aérea en neonatos.

Spence KL, Murphy D, Kilian C, McGonigle R, Kilani RAJ Perinatol. 2007 Dec;27(12):772-5.

La HFNC entrega una presión intrafaríngea significativa y es potencialmente una opción bien tolerada y viable para proporcionar CPAP en flujos 3 L/minuto en neonatos con SDR.

ERC M

EM

BER –

SO

NIC

PED

–ALAPE –

SO

NIM

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SIB

EN

–G

RU

NAM

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Resistencia bacteriana y uso de quinolonas


La restricción del uso de fluoroquinolonas en menores de 17 años se basa en la artropatía asociada en estudios animales que se extrapolaron al hombre. Por diversas razones se han usado igual en niños y hoy se cuenta con más de 10.000 casos tratados.

Las RAM gastrointestinales (2 a 6 %), cefalea ( 1%) y rash alérgico (1%). Más raras convulsiones, alteración de pruebas hepáticas (2%) y nefrotoxicidad( 1%).

Alteración de la coloración dental (verdosa) en 2 niños.

Interferencias con teofilina, cafeína y cimetidina (clearance).

Schaad UB. Pediatric use of quinolones. Pediatr Infect Dis, 1999;18(5):469-470.

Farmacología

Uso de quinolonas en Neonatología

En dos grupos de 9 RN y sus controles se usó ciprofloxacina (como terapia “salva vida” para sepsis debida a agentes bacterianos

multirresistentes. No hubo diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos en el crecimiento y desarrollo a los 42 meses de segui-miento. No se observó ningún problema osteoarticular ni deformidad articular en el grupo de la ciprofloxacina.

Hasta 1998 se había reportado el uso en 27 RN (24 a 37 sem). Todos ellos con infecciones por gérmenes multirresistentes: Enterobacter cloacae (9), Pseudomona aeruginosa (8), Klebsiellapneumoniae (8). En 11 casos se usó asociada y en 16 sola. Se obtuvo mejoría y negativización de cultivos, incluso meníngeos. La dosis media administrada fue de . Se observó que se eliminaba más lentamente que en otras edades y la dosis recomendada fue de

. El seguimiento a 4 años no mostró diferencias en el crecimiento de los pretérminos tratados.

Gürpinar AN, et al. (Turkey). The effects of a fluoroquinolone on the growth and development of infants. J Int Med Res. 1997 Sep-Oct;25(5):302-6.Van den Oever HLA , et al (Noruega). Ciprofloxacin in preterm neonates: case report and review of the literature. Eur J Pediatr, 1998 Sep;157(10):843-845.

Evidencias actuales para su uso en Neonatología



Reporte de 4 casos de neonatos con meningitis nosocomial tratados con ciprofloxacina . Un neonato tuvo una recaída de la meningitis tres meses después, aunque curó, desarrolló retardo psico-motor. Los reportes de casos publicados actualmente en Medline sobre el uso de quinolonas en meningitis neonatal están revisándose.

Reporte de 1 caso de infección meníngea por Stenotrophomonas malto-philia multirresistente (30 sem, y 1424 g). Sólo presentó alteración tran-sitoria de transaminasas hepáticas. Se usó ciprofloxacina a en 2 dosis IV diluìdas a pasar en 1 hora. Respuesta exitosa.

Krcméry V. Ciprofloxacin in treatment of nosocomial meningitis in neonates and in infants: report of 12 cases and review. Diagn Microbiol Infect Dis. 1999 Sep;35(1):75-80.Wen-Tsung Lo, et al (Taiwan). Successful treatment of multi-resistant Stenotrophomonas maltophilia meningitis with ciprofloxacin in a pre-term infant.Eur J Pediatr 2002 Dec;161(12):680-2.



Se estudiaron 20 prematuros. No hubo diferencias en el pick y niveles sanguíneos, entre los <1500g y los mayores a ese peso. No presentaron RAM. La concentración inhibitoria mínima para la mayoría de los gérmenes Gram (-) multiresistentes fue de 0.38 g/mL,y de 1.2 g/mLpara los Gram (+). Se concluye que para los Gram (-) bastan

y que para los Gram (+) se debe aumentar 1 dosis día adicional, es decir

Estudio de casos y controles, RN MBPN (n= 205 bebés, 61 casos y 144 controles). Los niños con infecciones nosocomiales fueron tratados con ciprofloxacina a por 3 o más días. Se observó que no había efectos adversos en el crecimiento lineal a los 12 meses de edad corregida.

Aggarwal P, et al (India). Multiple Dose Pharmacokinetics of Ciprofloxacin in Preterm Babies. Indian Pediatrics, October 2004;41:1001-1007.Dutta S, et al (India). Ciprofloxacin Administration to Very Low Birth Weight Babies has no Effect on Linear Growth in Infancy. J Trop Pediatr, April 2006; 52:103-106.



Se trataron 30 RN con ciprofloxacina en dosis iniciales de según la respuesta. Se observó que en el 93,4%

(28/30 casos) se erradicó el microorganismo. No se observaron compli-caciones. Se concluyó que es exitoso su uso en RN con sepsis por Pseu-domonas multirresistentes.

Se trataron y siguieron 116 RN (100 controles) y se observó que no exis-tían efectos adversos hepático, renal, hematológico a corto plazo. No hu-bo evidencia de artropatía ni alteraciones en el crecimiento al final del 1er año de vida. Concluyen que

Belet N; et al. Ciprofloxacin treatment in newborns with multi-drug-resistant nosocomial Pseudomonas infections. Biol Neonate, Jun 2004;85 (4):263-8.Drossou-Agakidou V. Use of Ciprofloxacin in neonatal sepsis: Lack of adverse effects up to one year. Pediatr Infect Dis J, 2004 Apr 23(4):346-9.

Las infecciones neonatales actualmente causan cerca de 1,600.000 de muertes por año en países en desarrollo. La introducción de intervenciones eficaces por lo tanto tiene el gran potencial para

disminuir la mortalidad neonatal.

Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwansambo C and Heath PT. Neonatal sepsis: an international perspective. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005; 90;220-224.


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Otros

SAM

Asfixia

Neumonía

Malformación

Sepsis

SDR

“No podemos solucionar los problemas

actuales con la misma forma de pensar con que los creamos”

evidencia vs experiencia en prácticas neonatales

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