evaluación de los criterios diagnósticos del trastorno por preocupación excesiva (trastorno de...
DESCRIPTION
Evaluación de los Criterios Diagnósticos del Trastorno por Preocupación Excesiva (Trastorno de Ansiedad Generalizada): Síntomas Físicos vs. Síntomas CognitivosTRANSCRIPT
1
Evaluación de los Criterios Diagnósticos del Trastorno por Preocupación Excesiva (TAG): Síntomas Físicos vs. Síntomas Cognitivos. Excessive Worry Disorder (GAD) diagnostic criteria evaluation: physical symptoms vs. cognitive symptoms. Enzo Cascardo, Médico Especialista en Psiquiatría Director de CentroIMA (Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad) Scalabrini Ortiz 3355, 4to. I Capital Federal [email protected] Daniela Roisman Médica de staff de CentroIMA (Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad) Scalabrini Ortiz 3355, 4to. I Capital Federal [email protected] Centro de Investigaciones Médicas en Ansiedad Resumen El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una entidad frecuente pero subdiagnosticada que puede afectar diferentes áreas del funcionamiento de los pacientes. El diagnóstico incorrecto del TAG se debe a la presencia habitual de comorbilidades y a que la ansiedad es un síntoma propio de otros trastornos y frecuentemente se presenta como un rasgo caracterológico, entre otros factores. Los síntomas característicos del TAG incluidos en los principales sistemas de clasificación diagnóstica de los trastornos mentales, como el DSM o la CIE, pueden ser de índole física o cognitiva. No obstante, los síntomas que mejor caracterizan a los pacientes con TAG son los cognitivos, ya que los síntomas físicos pueden observarse en individuos con otros cuadros como estrés, trastornos adaptativos o episodios depresivos. Asimismo, la frecuencia de síntomas físicos característicos del TAG en la población considerada normal puede asemejarse en cierta medida a la verificada en caso de esta patología. El presente estudio preliminar se llevó a cabo para evaluar cuáles son los síntomas cognitivos, físicos o de ambos tipos que permiten distinguir mejor a los sujetos con TAG de la población considerada normal. De acuerdo con los resultados obtenidos, la característica más importante a considerar a la hora de evaluar a un paciente con TAG es la presencia de la distorsión cognitiva mas característica, es decir, la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo. Palabras Clave: Preocupación excesiva, ansiedad generalizada, síntomas cognitivos, distorsiones cognitivas. Summary Generalized anxiety disorder (GAD) is a frequent but misdiagnosed entity that affects multiple areas of patient’s functioning. GAD misdiagnosis is related to several issues, including comorbidity with other disorders and habitual presence of anxiety as characterological trait or in patients suffering from different psychiatric disorders. GAD
2
typical symptoms included in the most important key diagnosis tools for mental health, such as DSM or CIE, are either cognitive or somatic symptoms. However, most distinctive symptoms present in patients suffering from GAD are that of cognitive nature because somatic symptoms are present, for instance, in patients with stress, adjustment disorder or depression. Likewise, frequency of somatic symptoms typical of GAD in normal population can be roughly analogous to that verified in GAD cohorts. This preliminary survey was performed to evaluate which cognitive and/or somatic symptoms distinguish better GAD patients from normal population. According to the results, cognitive distortion is the most important feature to consider for GAD diagnosis, more specifically, overestimation of likelihood of future negative events. . Key words: Excessive worry, generalized anxiety, physical symptoms vs. cognitive symptoms, cognitive distortions Introducción De acuerdo con los criterios incluidos en el DSM IV (3), el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es una entidad que se caracteriza por síntomas físicos como inquietud, impaciencia, fatigabilidad fácil, concentración dificultosa, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño. Sin embargo, dichas manifestaciones son muy inespecíficas y pueden observarse en presencia de una reacción por estrés, un trastorno adaptativo o un episodio depresivo, entre otros cuadros. Ahora bien, la especificidad diagnóstica aumenta cuando consideramos, dentro del cuadro clínico, los criterios correspondientes a los síntomas cognitivos. Estos síntomas incluyen una preocupación excesiva y difícil de controlar sobre una amplia gama de acontecimientos que se prolonga más de 6 meses. La conceptualización del TAG fue cambiando a medida que transcurrieron los años y conforme fueron apareciendo nuevas ediciones de los manuales diagnósticos. En el presente estudio prestaremos especial atención a la descripción del concepto “ansiedad” y “preocupación excesiva”. En el DSM III (1) se incluía el término “ansiedad persistente”. Sin embargo, es difícil definir al TAG como “ansiedad persistente” ya que el conjunto de síntomas y signos a los que denominamos “ansiedad” puede diferir según el observador. En cambio, en el DSM III R (2) se hablaba de “preocupación irreal”, aunque actualmente hay acuerdo general acerca de que los pacientes con TAG se preocupan por las mismas cuestiones que los individuos “normales” (4, 11, 14). La definición de TAG elaborada por la escuela europea e incluida en la CIE10 (19) expresa el concepto de “ansiedad generalizada y persistente, libre y flotante, con síntomas dominantes altamente variables y múltiples preocupaciones y presentimientos”, y también resulta ambigua e inespecífica. Por último, en el DSM IV se formula el criterio “ansiedad y preocupación excesiva sobre varias áreas”. De acuerdo con lo antedicho, los criterios diagnósticos del TAG han ido cambiando con el correr de los años y el concepto de Ansiedad excesiva fue reemplazado por el de Preocupación excesiva. Entonces, ¿por qué no denominar al TAG “Trastorno por Preocupación Excesiva” (11, 23) si ese es el síntoma clave que sostiene al paciente en una estructuración cognitiva desadaptativa, distorsionada e inconveniente? Este es el punto al cual queremos llegar: ¿Qué quiere decir preocupación excesiva? ¿Son los síntomas físicos o los cognitivos aquellos que permiten diferenciar mejor a los pacientes con TAG de la población sin TAG?
3
La preocupación puede calificarse de muchas maneras. Además, el significado del término “preocupación excesiva” difiere según el autor considerado (5, 9, 10, 16, 18, 22, 25, 29). Entre los significados existentes se incluyen:
• Preocupación irreal. • Preocupación sobre cuestiones menores. • Preocupación frecuente e intensa. • Preocupación persistente durante la mayor parte del día. • Preocupación focalizada en cuestiones poco importantes. • Preocupación desproporcionada a las circunstancias objetivas de la vida. • Preocupación mayor que la deseada o la esperada por los otros.
También observamos con frecuencia que a nuestros pacientes les resulta difícil y confuso valorar su preocupación como excesiva debido a que, entre otras variables, la preocupación en un individuo que padece un TAG suele ser egosintónica (11, 22, 27, 28). Es habitual escuchar a los pacientes referir que “preocuparse está bien”, que de ese modo “uno se prepara mejor para resolver los problemas”, que “los que no se preocupan son irresponsables” y otras expresiones similares. Por lo tanto, siempre es oportuno preguntarse si la valoración de la preocupación se corresponde con las características objetivas de la experiencia actual del sujeto. Creemos que lo más útil es conceptualizar a la preocupación del modo más objetivo posible. En este sentido, debería utilizarse menos la expresión “preocupación excesiva”, ya que resulta ambigua y subjetiva, y emplear “preocupación incontrolable” o, mejor aún, “preocupación persistente”. Dicha conceptualización es más objetiva ya que se asocia con la cantidad de tiempo durante el cual un individuo está preocupado a lo largo del día. Cuanto mayor sea la capacidad del individuo para controlar la preocupación y apartarla de su mente, mayor porcentaje del día pasará sin preocupación. En el gráfico 1 observamos el mecanismo cognitivo del TAG: cuando en estos pacientes la situación preocupante se hace conciente, ya sea mediante pensamientos o imágenes, se instala la preocupación excesiva. Esta se sostiene en dos distorsiones cognitivas fundamentales que observamos en todos nuestros pacientes con TAG (4, 11):
1. Sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo. 2. Pensamiento catastrófico.
La primera distorsión hace referencia a cogniciones en las que una persona sobreestima la probabilidad de que ocurra un evento negativo que no es probable, o resulta poco probable, que suceda. En cambio, el pensamiento catastrófico se corresponde con la tendencia a considerar un evento como intolerable, inmanejable e imposible de ser enfrentado con éxito cuando en realidad es menos catastrófico de lo que parece y no existen señales de que tal gravedad extrema fuera a ser alcanzada. Es decir, las distorsiones cognitivas son pensamientos que generan la producción de conclusiones negativas exageradas sobre eventos menores. En el presente trabajo vamos a reflexionar sobre algunos de los criterios para el diagnóstico de TAG incluidos en los manuales internacionales de clasificación de los trastornos mentales (DSM, CIE10). El objetivo del estudio fue identificar cuáles son los síntomas cognitivos, físicos o de ambos tipos que permiten distinguir mejor a los sujetos con TAG de la población sin TAG. En el presente artículo se informarán los resultados preliminares de dicho estudio. Pacientes y métodos
4
El presente estudio retrospectivo se llevó a cabo en 118 pacientes atendidos en el CentroIMA que reunían los criterios diagnósticos de Trastorno de Ansiedad Generalizada incluidos en el DSM-IV. Los datos para realizar el estudio fueron obtenidos a través de un cuestionario semiestructurado autoaplicado incluido en la ficha de admisión de la institución y tres entrevistas llevadas a cabo por un profesional con experiencia. Además, se administró el Cuestionario Autoaplicado para TAG a los pacientes con TAG (grupo en estudio) y a 101 acompañantes reclutados en la sala de espera que conformaron el grupo control. Gráfico 1: Mecanismo Cognitivo del TAG
9
Situación Preocupante
SEPOENPensamiento Catastrófico
Intolerancia a la incertidumbre
Aumento del control
AUMENTO DE LA PERCEPCION DE
AMENAZA
Responsabilidad patológica
Evocaciones Ansiosas
Mecanismo Cognitivo del TAG
PREOCUPACIÓN EXCESIVA
El Cuestionario Autoaplicado para TAG es una herramienta en etapa de evaluación que incluye 11 ítems a puntuar en una escala de 0 a 10. Cuánto más alto es el puntaje, mayor es la intensidad del síntoma. El diseño del Cuestionario Autoaplicado para TAG respondió en principio a los siguientes objetivos:
• diferenciar población con TAG de población sin TAG • diagnosticar y medir la “preocupación excesiva” • evaluar la “capacidad para controlar” dicha preocupación • evaluar impacto del TAG sobre el funcionamiento social y global de los
individuos • evaluar cada uno de los criterios diagnósticos del DSM-IV
En el presente estudio descartamos el concepto de “preocupación irreal” puesto que en todos los estudios previos se muestra que los pacientes con TAG se preocupan por las mismas cuestiones que la población normal (11, 13).
5
Resultados y Discusión En el gráfico 2 observamos las áreas de preocupación de nuestra muestra de pacientes y su comparación frente al grupo control. Ambos grupos se sienten preocupados por las mismas cuestiones y, por lo tanto, el tema no es “de qué se preocupan” sino “cómo se preocupan”. Gráfico 2: Focos de Preocupación (en porcentajes) De acuerdo con los resultados obtenidos, concluimos que los síntomas que permiten diferenciar en mayor medida a los pacientes con TAG del grupo control son aquellos de índole cognitiva, como veremos más adelante. Uno de los tópicos de la ficha de admisión de CentroIMA es una transcripción, casi literal, de los criterios A y B para el diagnóstico de TAG incluidos en el DSM IV. Concretamente, el paciente debe responder de manera afirmativa o negativa ante el siguiente enunciado: “me preocupo excesivamente (sin poder controlarlo) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral, el futuro económico, mi salud o la de mis seres queridos y otras cuestiones, aunque sean menores”. Como resultado observamos que el 83% de los pacientes con TAG respondió de manera afirmativa (tabla1). Dicho porcentaje se obtuvo en la población total de pacientes sin distinguir entre aquellos que presentaban el trastorno como diagnóstico principal o secundario. A medida que purificamos la muestra observamos una correlación positiva con la frecuencia del síntoma cognitivo mencionado, es decir, la “preocupación excesiva e incontrolable”. Al considerar a los pacientes que presentaban TAG como diagnóstico principal en presencia o ausencia de comorbilidades, la frecuencia de respuestas afirmativas en términos de “preocupación excesiva e incontrolable” fue 88%. En los pacientes con TAG puro, sin comorbilidades, dicha frecuencia alcanzó el 91%. La frecuencia de “preocupación excesiva e incontrolable” entre los pacientes con trastornos de ansiedad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7
TAGControl
1. salud 2. familia 3. futuro laboral 4. puntualidad
5. futuro económico 6. cuestiones menores 7. otras
6
diferentes del TAG arrojó un porcentaje muy inferior en comparación con el obtenido en la población con TAG (28.7%). Tabla 1: La Preocupación Excesiva e Incontrolable en el TAG: Comparación de casos puros y comórbidos, y con otros Trastornos de Ansiedad
Porcentaje de pacientes con preocupación excesiva e incontrolable
TAG total 83 % (n: 98/118)
TAG como diagnóstico principal 88 % (n: 67/76)
TAG puro: 91 % (n: 28/31)
Otro Trastorno de Ansiedad (no TAG) 28.7 % (n: 93/324)
A continuación comparamos la frecuencia de los diferentes síntomas enumerados en el DSM IV, entre el grupo TAG y el grupo control. Respecto de los síntomas físicos, las diferencias entre ambas poblaciones no fueron tan elevadas como las correspondientes a los síntomas cognitivos. En los gráficos 3 a 7 vemos que la diferencia entre la muestra de pacientes y el grupo control en términos de impaciencia, cansancio excesivo, contracturas musculares y concentración dificultosa e irritabilidad no fue tan elevada como la diferencia obtenida al considerar los síntomas cognitivos. Podríamos decir entonces que hay muchas personas que no tienen TAG pero presentan este tipo de sintomatología en algún momento de su vida. Gráfico 3: Impaciencia (puntajes de 0 a 10) Gráfico 4: Cansancio excesivo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
7
Gráfico 5: Contracturas musculares Gráfico 6: Concentración dificultosa Gráfico 7: Irritabilidad
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (CO) Lineal (ES)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (CO) Lineal (ES)
8
Cuando evaluamos las características del sueño vemos que, si bien la cantidad de horas no está tan afectada (gráfico 8), sí lo está la calidad del sueño (gráfico 9). Es decir, los pacientes con TAG refieren sueño no reparador con una frecuencia mucho mayor que los integrantes del grupo control. Gráfico 8: Cantidad de Sueño (horas de sueño) Gráfico 9: Calidad de Sueño (sueño no reparador) En cuanto a los síntomas cognitivos, el porcentaje diario de preocupación, la posibilidad de poder controlarla o apartarla de la mente y la interferencia con la actividad global (gráficos 10, 11 y 12), vemos un área más amplia entre las líneas de tendencia correspondientes a los pacientes con TAG y al grupo control. Es decir, los síntomas cognitivos permiten diferenciar en mayor medida una población de la otra. Decimos que la preocupación es excesiva cuando está presente a lo largo del día y se verifica en los individuos que pasan preocupados mayor porcentaje de tiempo.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
9
Gráfico 10: Porcentaje diario de preocupación Gráfico 11: Control de la preocupación Gráfico 12: Preocupación: Interferencia con la Actividad Global
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 20 40 60 80 100 120
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
10
Asimismo, la preocupación se considera persistente cuanto menos logra el paciente controlarla o apartarla de su mente cuando se lo propone. Para observar esta correlación comparamos el porcentaje del día que está presente la preocupación entre el total de la muestra y los individuos que menos lograban controlar su preocupación, es decir, los que puntuaban 7 o más (sobre 10) al plantear la siguiente pregunta: ¿En qué grado puede usted controlar la preocupación o apartarla de su mente cuando se lo propone? Como podemos observar en el gráfico 13, los sujetos que menos pueden controlar su preocupación (puntaje > 7) son aquellos que pasan preocupados un porcentaje mayor del día (preocupación persistente = preocupación excesiva). Debe destacarse que la pregunta planteada resulta mucho menos subjetiva que peguntar simplemente “¿se preocupa usted excesivamente?” Gráfico 13: Correlación: control y porcentaje de preocupación a lo largo del día Por otra parte, y como hemos dicho antes, la distorsión cognitiva fundamental en los pacientes con TAG es la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo (SEPOEN). Entonces, ¿por que no preguntar acerca de esta distorsión? En el gráfico 14 podemos apreciar cómo responden los pacientes con TAG y los integrantes del grupo control ante la evaluación de la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo. El presente análisis se ve limitado por la inclusión de una cantidad reducida de participantes (n=47). Si bien los datos obtenidos son preliminares, es indudable que la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo es el síntoma que permite distinguir en mayor medida a los pacientes que padecen TAG de aquellos que no presentan el trastorno.
50 % de las veces
siempre logro controlar la preocupación
nunca logro controlar la preocupación
0 2 5 10 1 3 4 6 7 8 9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111
TOTALcontrol 7 o más
11
Gráfico 14: Sobre-estimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo
Conclusiones El subdiagnóstico del TAG es frecuente (8, 11, 14, 15) y tal déficit diagnóstico se ve favorecido por algunas de las características de la población con TAG. Entre dichas características se incluye la presencia de comorbilidades, ya que el trastorno se observa en forma pura en escasas oportunidades (8, 11, 12, 14, 21), y la cantidad limitada de pacientes que refieren ansiedad como padecimiento principal durante la consulta (31). Asimismo, la ansiedad es un síntoma propio de otros trastornos y con frecuencia se presenta como un rasgo caracterológico. Estas variables aportan dificultades a la hora de efectuar el diagnóstico de TAG. Además, los manuales internacionales de diagnóstico (DSM o CIE) no incluyen la estructuración cognitiva típica de los pacientes con TAG entre sus criterios. Los resultados obtenidos permiten señalar que si bien es fundamental considerar los síntomas físicos a la hora de evaluar a un paciente con TAG, es muy importante tener en cuenta los síntomas cognitivos asociados con la preocupación persistente e incontrolable. La característica más importante, que siempre tenemos que identificar en nuestros pacientes es la presencia de la distorsión cognitiva fundamental, es decir, la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra un evento negativo. Teniendo en cuenta este síntoma clave (SEPOEN) podremos ajustar mucho mejor el diagnóstico y la individualización de nuestros pacientes con TAG, y, seguramente comprobaremos una tasa de comorbilidad bastante menor, si bien se requiere de nuevos estudios para avanzar en el esclarecimiento de este último punto. Bibliografía 1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM III.
(1980) Masson, S.A. 2. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM III
R. (1987) Masson, S.A.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47
ES CO Lineal (ES) Lineal (CO)
12
3. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM IV. (1994) Masson, S.A.
4. Barlow D. "Clinical Handbook of Psychological Disorders". The Guilford Press. 1993. 5. Bienvenu, O. J., Nestadt, G. & Eaton, W. W. Characterizing generalized anxiety: Temporal and
symptomatic thresholds. J. Nerv. Ment. Dis. 186:51-56; 1998 6. Borkovec & col: Generalizability of DSM III-R; J. of Anxiety Disorders; 1995: 9: 303-315. 7. Borkovec TD, Roemer L Perceived functions of worry among generalized anxiety disorder
subjects: distraction from more emotionally distressing topics? J Behav Ther Exp Psychiatry. 1995;26:25-30.
8. Brawman-Mintzer O, Lydiard RB, Emmanuel N, et al: Psychiatric comorbidity in patients with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 150:1216-1218, 1993
9. Brown, T. A. (1997). The nature of generalized anxiety disorder and pathological worry: current evidence and conceptual models. Canadian Journal of Psychiatry (Revue Canadienne de Psychiatrie) 42, 817–825.
10. Campbell, L. A., Brown, T. A. & Grisham, J. R. (2003). The relevance of age of onset to the psychopathology of generalized anxiety disorder. Behavior Therapy 34, 31–48.
11. Cascardo E, Resnik P. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Polemos. 2006. 12. Cascardo E. Resnik P: Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad. Análisis de una población clínica,
XVI V Congreso Mundial de Estados Depresivos, Simposio Internacional de Desordenes Cognitivos , 2003.
13. Cascardo E. Resnik P: Trastorno de Ansiedad Generalizada: Categorización de antecedentes y síntomas. Anxia, 2000:1:20-25.
14. Cascardo E. Resnik P: Trastorno de Ansiedad Generalizada: Comorbilidad, Subdiagnóstico, Sobreprestación y Síntomas Principales, XVI Congreso Argentino de Psiquiatría (APSA), 2000.
15. Cía AH “La Ansiedad y sus Trastornos” Polemos, 2002. 16. Craske, M. G., Rapee, R. M., Jackel, L. & Barlow, D. H. (1989). Qualitative dimensions of worry in
DSM-III-R generalized anxiety disorder subjects and nonanxious controls. Behaviour Research and Therapy 27, 397–402.
17. Dugas & col: GAD: a preliminary test of a conceptual model. Behav. Res. Ter. ; 1998, 36: 215-226 18. Hoyer, J., Becker, E. S. & Margraf, J. (2002). Generalized anxiety disorder and clinical worry
episodes in young women. Psychological Medicine 32, 1227–1237. 19. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (c)
Ginebra, OMS, 1992 20. Kessler RC., PhD; Berglund P, MBA; Demler O, MA, MS; Jin R, MA;. Merikangas K R, PhD;
Walters EE, MS. Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005. 62:593-602.
21. Kessler RC., PhD; Wai Tat Chiu, AM; Demler O, MA, MS; Walters EE., MS. Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry; 2005. 62:617-627.
22. Kessler, R. C. & Wittchen, H. U. (2002). Patterns and correlates of generalized anxiety disorder in community samples. Journal of Clinical Psychiatry 63 (Suppl. 8), 4–10. anxiety disorder: discrepant diagnoses and associated disability. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 36, 45–51.
23. Resnik P, Cascardo E., ¿De que hablamos cuando hablamos del TAG? Trastorno de Ansiedad Generalizada: Diagnostico diferencial conceptual, Anxia 4:23-28, 2001.
24. Rickels K., Rynn M: What is Generalized Anxiety Disorder? ; J. Clin: Psych.; 2001: 62 (suppl. 11) 25. Roemer, L., Molina, S. & Borkovec, T. D. (1997). An investigation of worry content among
generally anxious individuals. Journal of Nervous and Mental Disease 185, 314–319. 26. Roemer, L., Orsillo, S. M. & Barlow, D. H. (2002). Generalized anxiety disorder. In Anxiety and Its
Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic (2nd edn) (ed. D. H. Barlow), pp. 477–515. Guilford: New York.
27. Ruscio AM, Lane M, Roy-Byrne P, Stang PE, Stein DJ, Wittchen HU, Kessler RC. Should excessive worry be required for a diagnosis of generalized anxiety disorder? Results from the US National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 2005, 35, 1761–1772.
28. Ruscio, A. M. & Borkovec, T. D. (2004). Experience and appraisal of worry among high worriers with and without generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy 42, 1469–1482.
29. Sanderson, W. C. & Barlow, D. H. (1990). A description of patients diagnosed with DSM-III-R generalized anxiety disorder. Journal of Nervous and Mental Disease 178, 588–591.
30. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC et al: DSM-III R Generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51:355-364, 1994
13
31. Wittchen HU, Kessler R, et al. Generalized Anxiety and Depression in Primary Care: Prevalence, Recognition, and Management. J Clin Psychiatry; 63[suppl 8]:24–34. 2002