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JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

Reseña histórica. Preguntas frecuentes sobre DSM-5.

“Deconstructing psychosis”.

Limitaciones del DMS-IV en psicosis.

Cambios del DSM-IV-TR al 5.

Catatonía en DSM-5.

Síndrome de psicosis atenuada.

Dimensiones de gravedad de psicosis.

Bibliografía. JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

1840: primer intento de sistematizar estudio de enfermedades mentales, recolectando la frecuencia de “idiotez” y “locura” en pacientes psiquiátricos institucionalizados. 1917: APA y Comisión Nacional de Salud Mental:

Reunieron datos estadísticos psiquiátricos. Desarrollaron el primer manual de diagnóstico psiquiátrico.

Tras 2ª Guerra Mundial, el ejército de EEUU desarrolla “Medical 203”, que abarca trastornos psiquiátricos de soldados y veteranos de guerra.


1949: CIE publica, en su 6ª edición (CIE-6), por primera vez, un apartado de trastornos mentales.

1952: DSM-I (basado en CIE-6, 106 diagnósticos).

1968: DSM-II (basado en CIE-8, 182 diagnósticos).

1980: DSM-III (265 diagnósticos).

1987: DSM-III-R (292 diagnósticos).

1994: DSM-IV (297 diagnósticos).

2000: DSM-IV-TR.

2013: DSM-5 (295 diagnósticos). JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

S. XIX-XX: Kraepelin identifica 2 patrones psicóticos (Psicosis maníaco-depresiva y Demencia precoz).

1908: Bleuer usa por 1ª vez el término “esquizofrenia”. Principios S. XX: Schneider describe sus síntomas de primer rango. DSM-I:

Se describe “reacción esquizofrénica”, aportando los criterios diagnósticos. 9 subtipos

(simple, hebefrénica, catatónica, paranoide, aguda indiferenciada, crónica indiferenciada, esquizoafectiva, infantil, residual). JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

DSM-II: se describe “esquizofrenia”. DSM-III:

Se describe “trastorno esquizofrénico”. Subtipo “hebefrénico” pasa a llamarse “desordenado”. Criterio A: “comienzo antes de los 45 años”.

DSM-III-R:

Vuelve a llamarse ”esquizofrenia”. Se elimina “comienzo antes de los 45 años”.

DSM-IV:

La duración mínima de síntomas psicóticos agudos se amplía de 1 semana a 1 mes. Se añaden síntomas (–) al criterio A. JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

1. ¿Qué es el DSM? Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, usado por los sanitarios de EEUU (y muchos otros lugares) como guía para el diagnóstico de enfermedades mentales. 2. ¿Incluye EL DSM guías de tratamiento? No. 3. ¿Cuál es su relación con la CIE? Complementarios (DSM se basa en CIE).


4. ¿Por qué ha sido revisado? Porque la versión anterior se completó hace 20 años. 5. ¿Cuál fue la base para los cambios? Avances teóricos experiencia clínica. 6. ¿Por qué se ha abandonado la tradición de usar números romanos para numerar la versión de DSM? Para facilitar la numeración de futuras revisiones (5.1, 5.2…).


13 WORK GROUPS (“grupos de trabajo”) (cada uno dedicado a un grupo de

patologías)

13 TASK FORCE (“fuerzas especiales”) (1 presidente de cada work group)

6 STUDY GROUPS (“grupos de estudio”) (para abordar temas transversales)

>160 expertos

7. ¿Cuál fue el proceso de modificación?

APA reclutó formó

Junta directiva de la APA aprobó los criterios diagnósticos. Comité de revisión científica de Salud Mental comprobó su

evidencia científica.

Comité de salud público los revisó.


8. ¿Cuál ha sido el impacto de dicha modificación? Ha durado 10 años.

Se han realizado 13 conferencias científicas

apoyadas por el INS. Ha generado publicaciones de 400 científicos de todo

el mundo. 9. ¿Cuánto ha supuesto económicamente?

Aún no se ha podido calcular (por el momento se han calculado 20-25 millones de dólares).

Los fondos proceden de la APA (sin subvenciones públicas ni privadas).


Es la 5ª sesión convocada por la APA para que los miembros del grupo de trabajo de psicosis expusieran sus ideas, de cara a establecer las bases del DSM-5. Por primera vez en la historia del DSM, estas ideas

se expusieron en público y se permitieron comentarios. 21 participantes.

16 y 17 de Febrero de 2006.


Jim Van Os (Países Bajos)

Con la definición de esquizofrenia del DSM-IV se pueden obtener 114 combinaciones distintas de síntomas. Hay que encontrar subtipos más

homogéneos. Es mejor agrupar síntomas en

dimensiones que pacientes en categorías (de cara al diagnóstico, pronóstico y tratamiento).


Eduard Vieta (España)

En cuanto al D/D entre esquizofrenia y TB psicótico: Episodios mixtos (clínica psicótica

+ afectiva) mal delimitados. Clínica psicótica congruente / no

congruente con el estado de ánimo mal definida.


Robin Murray (Reino Unido)

El sistema dicotómico actual (esquizofrénico/sano) no es útil. La psicosis debería llamarse

“trastorno de disregulación de dopamina” y cuantificarla mediante una escala de síntomas.


Jean Addington (Canadá)

Buscar factores de riesgo ultra-alto de desarrollar esquizofrenia (de cara a dx y tratamiento precoz), ejemplos: Síntomas (+) atenuados. Síntomas (-). Deterioro funcional reciente. Carga genética.

Criterios actuales de esquizofrenia sólo permiten identificar pródromos de manera retrospectiva (una vez diagnosticada).


El deterioro cognitivo del esquizofrénico es más predictivo de inadaptación social que otros síntomas recogidos en los criterios diagnósticos. Esquizofrenia y trastorno

esquizoafectivo desarrollan un patrón específico de deterioro cognitivo.

Richard Keefe (Reino Unido)


Deterioro cognitivo del esquizofrénico está más correlacionado con deterioro funcional que con síntomas (+). Proyecto MATRICS: se desarrollaron

tests neuropsicológicos que abarcaban las estructuras cognitivas más afectadas en esquizofrenia.

(en Septiembre de 2006 fue asesinado por un paciente).

Wayne Fenton (EEUU)


Michael Owen (Reino Unido)

No hay evidencias para distinguir la genética

que predispone a esquizofrenia y a trastorno bipolar.

Assen Jablesky (Australia)

A pesar de lo anterior, deberíamos buscar combinaciones de genes que apoyen el dx de esquizofrenia, y añadirlo como criterio

diagnóstico. JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

Francine Benes (EEUU)

Cada uno, esquizofrenia y TB, y cada subtipo de ellos, puede presentar una alteración genética distinta (ej: alteración en hipocampo determina mayor riesgo de esquizofrenia, pero no de TB). Los subtipos de esquizofrenia

del DSM-IV no son útiles, porque una alteración AP se correlaciona más fácilmente con un deterioro funcional que con un síntoma.


Raquel Gur (EEUU)

Stephen Lawrie (Reino Unido)

A pesar del avance en neuroimagen, aún no se tiene en cuenta en los criterios del DSM.

volumen del lóbulo temporal medial se da en esquizofrenia, pero

es específico. Buscar hallazgos de

neuroimagen específicos y añadirlos como criterios del DSM.


Carol Tamminga (EEUU)

John Davis (EEUU)

Es esencial el D/D entre esquizofrenia y TB con clínica psicótica para establecer estrategia

terapéutica.

Estudiar tto específico de cada subtipo. Tratamiento precoz para

evitar deterioro. Estudiar si efectos

secundarios de los antipsicóticos favorecen el deterioro de la esquizofrenia. JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

Bruce Rounsaville (EEUU)

Limitaciones en el D/D psicosis primaria VS inducida por tóxicos: Pacientes no dejan de consumir

periodos largos. Abusan de múltiples sustancias

simultáneamente. Efectos de un tóxico pueden

perdurar (1-15% de pacientes que toman psicoestimulantes continúan con síntomas psicóticos hasta 1 mes tras suspender el tóxico). Clínica de ambos es similar.

(falleció repentinamente mientras

nadaba en Enero de 2011) JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

Límite esquizofrenia / t. esquizoafectivo mal definido. Límite TOC / trastorno delirante mal definido.

Se da importancia excesiva a síntomas de primer

rango de Schneider. Subtipos de esquizofrenia tienen utilidad clínica.

Catatonía se abarca en distintos apartados, con

distintos criterios en cada uno. validez y estabilidad del diagnóstico de trastorno

esquizoafectivo.


Título del capítulo: “ESPECTRO de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”. “Espectro” sugiere: Continuidad entre los distintos trastornos psicóticos. Posibilidad de psicosis en población sin trastorno

psicótico. Diagnósticos ordenados en orden creciente de severidad de

psicopatología:

Trastorno Trastorno Trastorno Esquizofrenia Trastorno delirante psic. Breve esquizofreniforme esquizoafectivo

Se añade el TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO, en línea con CIE-10 (los criterios dx aparecen en el apartado “trast. de personalidad”).


Criterios dx: A. 2 de los siguientes durante 1 mes (o < si tratado con éxito):

• Delirios. • Alucinaciones. • Lenguaje desorganizado. • Comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. • Síntomas negativos.

(nota: sólo se requiere uno de los anteriores si es un delirio extraño o un

síntoma de primer rango de Schneider).

B. Disfunción social-laboral. C. Duración de 6 meses (incluyendo 1 mes del criterio A). D y E. Exclusión de otros trastornos. F. Si relación con trastorno generalizado del desarrollo, sólo se hará dx adicional de esquizofrenia si delirios o alucinaciones >1 mes. JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

Criterios dx: A. 2 de los siguientes durante 1 mes (o < si tratado con éxito):

• Delirios. • Alucinaciones. • Lenguaje desorganizado. • Comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. • Síntomas negativos.

(nota: sólo se requiere uno de los anteriores si es un delirio extraño o un

síntoma de primer rango de Schneider).

B. Disfunción social-laboral. C. Duración de 6 meses (incluyendo 1 mes del criterio A). D y E. Exclusión de otros trastornos. F. Si relación con trastorno generalizado del desarrollo, sólo se hará dx adicional de esquizofrenia si delirios o alucinaciones >1 mes.

A. 2 de los siguientes (obligatorio que 1 de ellos sea 1, 2 ó 3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado. 4. Comportamiento desorganizado o catatónico. 5. Síntomas (-). De esta manera: importancia de “síntomas (+) core” (1, 2 y 3). importancia de delirios extraños Son específicos y síntomas de primer rango, porque No claro límite entre delirio extraño / no extraño JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

Paranoide Desorganizada Subtipos Catatónica Indiferenciada Residual Clasificación del curso longitudinal: < 1 año desde el inicio de los primeros síntomas activos En remisión parcial (persisten síntomas residuales) En remisión total Con síntomas residuales interepisódicos Sin síntomas residuales interepisódicos Continuo No especificado (si síntomas residuales, se puede añadir “con síntomas (-) acusados”)

Episodio único

Episódico



Episodio único

Episódico

Desaparecen los subtipos por: No reflejan la heterogeneidad del

cuadro. estabilidad dx. utilidad clínica (en la práctica,

sólo se diagnosticaban paranoide e indiferenciada).



Episodio único

Episódico

Especificar: Actualmente en episodio agudo 1er episodio Actualmente en remisión parcial Actualmente en remisión total Curso Actualmente en episodio agudo Episodios múltiples Actualmente en remisión parcial Actualmente en remisión total No especificado Con catatonía. Gravedad actual, mediante escala dimensional (lo vemos luego, en el apartado “dimensiones de gravedad de psicosis”).


Criterios dx: se cumplen criterios A, D y E de esquizofrenia durante 1-6 meses.

Sin características de mal pronóstico. Tipos Con características de mal pronóstico: 2 de las siguientes:

• Síntomas psicóticos acusados el primer mes. • Confusión o perplejidad. • Buena actividad socio-laboral. • No aplanamiento afectivo.





Se añaden criterios: B. Descartar trastorno esquizoafectivo

y trastorno depresivo o bipolar con clínica psicótica.

C. Descartar secundario a sustancia o enfermedad médica.





Se añaden criterios: B. Descartar trastorno esquizoafectivo

y trastorno depresivo o bipolar con clínica psicótica.

C. Descartar secundario a sustancia o enfermedad médica.

Especificar: Con catatonía. Gravedad actual (igual que en esquizofrenia).


Criterios dx: A. Criterio A de esquizofrenia + episodio depresivo mayor,

maníaco o mixto. B. Se requieren 2 semanas con síntomas psicóticos aislados (así descartamos trastorno afectivo con clínica psicótica). C. Síntomas afectivos presentes durante una parte importante de

la enfermedad (así descartamos esquizofrenia con síntomas afectivos). D. Exclusión de otros trastornos. Bipolar. Depresivo Tipos





C. Episodios afectivos mayores deben estar presentes durante la mayor parte de la duración del total de las fases activa y residual de la enfermedad. De esta forma: Diagnóstico temporalmente más estable. Límite más claro con la esquizofrenia con

síntomas afectivos asociados.





C. Episodios afectivos mayores deben estar presentes durante la mayor parte de la duración del total de las fases activa y residual de la enfermedad. De esta forma: Diagnóstico temporalmente más estable. Límite más claro con la esquizofrenia con

síntomas afectivos asociados.

Especificar: Curso (igual que en esquizofrenia). Con catatonía. Gravedad actual (igual que en esquizofrenia).


Criterios dx: A. Ideas delirantes no extrañas durante 1 mes. B. No se cumple el criterio A de esquizofrenia. C. No deterioro psicosocial (excepto por efecto directo del delirio). D. Si episodios afectivos simultáneos, son breves. E. Exclusión de otros trastornos. Erotomaníaco De grandiosidad Celotípico Tipos Persecutorio Somático Mixto No especificado



Se elimina el concepto de que el delirio debe ser no extraño (si es extraño se pone en las especificaciones).



Se elimina el concepto de que el delirio debe ser no extraño (si es extraño se pone en las especificaciones).

Especificar: “Con contenido extravagante” (si el delirio es

extraño, que no es lo habitual). Curso (igual que en esquizofrenia). Gravedad actual (igual que en esquizofrenia).



Además, para facilitar el D/D con TOC delirante (ej: con delirio somático) y trastorno dismórfico corporal delirante, se establecen los dx de: TOC con síntomas psicóticos. Trastorno dismórfico corporal con

síntomas psicóticos.

De esta manera, se evitan dx mixtos

(ej: TOC + trastorno delirante).


Criterios dx: A. 1 de los siguientes: • Delirios. • Alucinaciones. • Lenguaje desorganizado. • Comportamiento gravemente desorganizado o catatónico.

B. Dura 1 día - 1 mes, con posterior retorno completo al nivel premórbido de actividad. C. Exclusión de otros trastornos. Con desencadenante grave (PSICOSIS REACTIVA BREVE). Tipos Sin desencadenante grave. De inicio en el postparto.




En el criterio A se especifica que tienen que estar presentes 1, 2 ó 3

Así, “comportamiento gravemente desorganizado o catatónico” no es criterio suficiente para realizar el dx.




Cambio de nomenclatura: Con factor de estrés notable (Psicosis reactiva breve). Sin factor de estrés notable.




Cambio de nomenclatura: Con factor de estrés notable (Psicosis reactiva breve). Sin factor de estrés notable.

Especificar: Con catatonía. Gravedad actual (igual que en esquizofrenia). JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

Criterios dx: A. Delirio en un individuo que tiene relación estrecha con otra

persona que ya tenía un delirio. B. El delirio de ambos es parecido. C. Exclusión de otros trastornos.

(especificarla)

Con ideas delirantes (si predominan delirios). Tipos Con alucinaciones (si predominan alucinaciones).




(especificarla)


Es eliminado (se describe un cuadro similar en el apartado “trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otros trastornos psicóticos” de la siguiente forma: “síntomas delirantes en la

pareja de un individuo con trastorno delirante”).




(especificarla)


Se añade criterio E: el trastorno causa malestar clínicamente significativo, o deterioro social, laboral u otro.

Especificar la gravedad actual (igual que en esquizofrenia). JG Fernández Macho. Salud Mental CHU Badajoz. 2015

Criterios dx: A. Alucinaciones o delirios (sin ser el paciente consciente de que son

provocadas por sustancias). B. Hay pruebas en Hª clínica, exploración o laboratorio de 1:

• Síntomas aparecen el mes siguiente al consumo de tóxicos. • El consumo de un medicamento es el causante de los síntomas.

C. Exclusión de otros trastornos. D. No aparece en el contexto de un SCA. De inicio durante la intoxicación. De inicio durante la abstinencia. Tipos


Criterios dx: A. Alucinaciones o delirios (sin ser el paciente consciente de que son

provocadas por sustancias). B. Hay pruebas en Hª clínica, exploración o laboratorio de 1:

• Síntomas aparecen el mes siguiente al consumo de tóxicos. • El consumo de un medicamento es el causante de los síntomas.

C. Exclusión de otros trastornos. D. No aparece en el contexto de un SCA. De inicio durante la intoxicación. De inicio durante la abstinencia. Tipos Se añade criterio E: el trastorno causa malestar clínicamente

significativo, o deterioro social, laboral u otro. Especificar la gravedad actual (igual que en esquizofrenia).


Psicosis postparto. Síntomas psicóticos < 1 mes que aún no han remitido (aún no cumplen criterios de trastorno psicótico breve). Alucinaciones auditivas persistentes aisladas. Delirios no extraños persistentes con períodos afectivos

superpuestos durante un tiempo importante. Incapacidad para determinar causa de un trastorno psicótico.


Psicosis postparto. Síntomas psicóticos < 1 mes que aún no han remitido (aún no cumplen criterios de trastorno psicótico breve). Alucinaciones auditivas persistentes aisladas. Delirios no extraños persistentes con períodos afectivos

superpuestos durante un tiempo importante. Incapacidad para determinar causa de un trastorno psicótico.

Se divide en: “Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro

trastorno psicótico”. Ejemplos: • Alucinaciones auditivas persistentes aisladas. • Delirios con episodios importantes del estado de ánimo superpuestos. • Síndrome de psicosis atenuada (lo vemos luego). • Síntomas delirantes en la pareja de un individuo con trastorno delirante.

“Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro

trastorno psicótico”. Útil en

No se cumplen criterios de otro dx Urgencias (información insuficiente)


1. Inmovilidad motora (catalepsia, inmovilidad cérea o estupor). 2. Actividad motora excesiva. 3. Negativismo extremo o mutismo. 4. Posturas extrañas, movimientos estereotipados, manierismos

marcados o muecas llamativas. 5. Ecolalia o ecopraxia.

Esquizofrenia (subtipo catatónico) Se reconoce en Trastornos afectivos Depresión mayor

3 contextos mayores TB tipo I Secundaria a enfermedad médica En esquizofrenia y trastorno afectivo mayor, su dx

requiere 2 de los 5 criterios: (en secundaria a enfermedad médica no es necesario):


Distintos criterios diagnósticos en los distintos apartados en los que se contempla. Infradiagnosticada: Por consistencia de sus criterios dx. Porque esquizofrenia catatónica se dx raramente

(al darse la catatonía de forma puntual en dicho trastorno, siendo un dx poco estable en el tiempo).

Se da en trastornos en los que no se contemplaba (tradicionalmente se usaba el término de catatonía idiopática, pero no está reconocido en manuales).


Mismos criterios, independientemente del cuadro donde se describa.

Se requieren 3 de los siguientes: 1. Estupor 7. Manierismo 2. Catalepsia 8. Estereotipia 3. Flexibilidad cérea 9. Agitación no influida por estímulos externos 4. Mutismo 10. Muecas 5. Negativismo 11. Ecolalia 6. Postura contra gravedad 12. Ecopraxia

(se adjunta una explicación a cada uno de los criterios, explicando en qué consiste cada uno)


Desaparece subtipo de esquizofrenia catatónica (catatonía pasa a ser especificador). Se añaden 4 trastornos para los que la catatonía

puede ser especificador: Trastorno psicótico breve. Trastorno esquizofreniforme. Trastorno esquizoafectivo. Trastorno psicótico inducido por sustancias.

Se añade CATATONÍA NO ESPECIFICADA.

Asociada a otro t. mental (a modo de especificador) 3 categorías Debida a otra afección médica Catatonía no especificada


CATATONÍA COMO SÍNDROME INDEPENDIENTE. Razones por lo que no se llevó a cabo: Presentación puntual acompañando a otra enfermedad:

estabilidad dx. Generaría dobles dx (catatonía + trastorno primario). Diferencias según el trastorno en que se presente: En esquizofrenia, responde peor a BZD y TEC. En trastorno psicóticos, responde a antipsicóticos.

Potencialmente mortal esencial el dx y tto precoz.


Mal pronóstico de esquizofrenia podría deberse a retraso en el tratamiento.

Esquizofrenia suele precederse de pródromos (síntomas atenuados).

Paciente con pródromos tiene x100 riesgo de desarrollar trastorno psicótico (pero también podría predisponer a trastornos afectivos o ansiosos).


Se añade a la sección 3 (apéndice) del DSM-5, como tema de investigación futura, ya que:

Estudios: evidencia de que sea buen predictor de

esquizofrenia

Riesgo de Falsos (+)

No se recomienda usar aún en práctica clínica

Se recoge en el apartado “otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico”. Característica principal: CONSERVACIÓN DE INSIGHT.


En la sección 3 (apéndice) del DSM-5 se propone una ESCALA DE MEDICIÓN DE LA GRAVEDAD DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS, como tema de investigación futura.

Síntomas (+) Síntomas (-)

6 dimensiones Desorganización sintomáticas Deterioro cognitivo Síntomas motores (catatonía…) Síntomas afectivos (depresión, manía)

Puntuar cada dimensión de 0 a 4 (según el juicio clínico subjetivo del evaluador) teniendo en cuenta la clínica de los últimos 7 días.

Objetivo: medir la gravedad del trastorno psicótico (posibilidad de obtener resultados evolutivos).


Síntomas (+)

Síntomas (-)

Desorganización Deterioro cognitivo

Síntomas motores

Síntomas afectivos


DSM-IV-TR Breviario Criterios Diagnósticos. 1ª Ed. Barcelona:

Masson; 2002.

Guía de Consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. 1ª

Ed. Madrid:Editorial Médica Panamericana; 2013.

American Psychiatric Association DSM-5 Development

[Internet]. Disponible a: http://www.dsm5.org/

Tandon, R. Schizophrenia and other Psychotic Disorders in

DSM-5: Clinical Implications of Revisions from DSM-IV. Abril

2013.

Bhati, MT. Defining Psychosis: The Evolution of DSM-5

Schizophrenia Spectrum Disorders. Curr Psyquiatry Rep.2013;

15:409.

Carpenter WT, Tandon R. Psychotic disorders in DSM-5

Summary of changes. Asian Journal of Psychiatry 6 (2013)

266-268.

Tandon R, Heckers S, Bustillo J, Barch DM, Gaebel W, Gur RE,

Malaspina D, Owen MJ, Schultz S, Tsuang M, Van Os J,

Carpenter W. Catatonia in DSM-5. Schizophrenia Research

150 (2013) 26-30.


http://www.dsm5.org/








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