TRASTORNOS DEL HUMOR:“Trastorno

Bipolar”

Es una enfermedad mental en la que se presentan episodios o fases

maníacas, por un lado, y episodios o fases depresivas por el otro.

Es una Enfermedad de “Doble Forma”.

• Episodios de breve duración, y las fases de mayor duración.

• Es una enfermedad inestable, severa e incapacitante que suele poner en riesgo la vida

• Crónica

• Recurrente

• Interfase con restituto ad integrum

PRESENTACION

HISTORIA

• Hipócrates (460-337 a.C.) describe la manía y la melancolía, en relación a la alteración de los fluidos corporales con el cerebro.

• El término Manía se correlaciona con estado de inspiración, reacción de ira o temperamento hipertímico.

• Areteo de Capadocia (siglo I a. C.), fue quien vincula los estados de melancolía y manía como dos estados fenomenológicamente distintos de la misma enfermedad, con etiología en común.

• Pinel y Esquirol (siglo XIX): la melancolía y manía son síndromes separados de enfermedad mental.

• Falret (1851-1854): “Locura Circular” episodios de manía y melancolía en forma secuencial y los intervalos entre estos episodios.

• Baillarger: “Locura de doble forma” definición de la enfermedad según la transformación de manía en melancolia, pero no los intervalos entre episodios.

• Kraepelin (1893-1896): Dicotomía entre “Demencia Precoz” y “Enfermedad Maníaco-Depresiva”

• DSM IV: Trastorno Bipolar

• Espectro Bipolar: refleja la idea de que los trastornos del ánimo tendrían raíces hereditarias y/o biológicas y/o de desarrollo temprano similares, pero que se manifiestan fenotípicamente como enfermedades unipolares y bipolares.

EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia 1% de la población

• Representa el 10-15% de todos los trastornos del ánimo

• Incio alrededor de los 25 años

• Subdiagnóstico¿?

• Diagnóstico de Certeza: 8 a 10 años.

• No hay diferencias en la distribución según sexo

• Mujeres: mas frecuente la presentación depresiva

• Hombres: frecuente presentación Maníaca

• Elevada Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: 90% (trastornos de ansiedad, trastorno por abuso de sustancias)

ETIOLOGIA

• Origen Multifactorial, se desconocen causas concretas que lo producen.

• Herencia compleja de múltiples factores genéticos, con agentes de estrés físico y psicosocial que facilitan la progresión a TBP

CLASIFICACION• Según DSM IV:

- Trastorno Bipolar I: episodio de manía o mixto con o sin depresión.

- Trastorno Bipolar II: hipomanía con depresión mayor

- Trastorno Ciclotímico: hipomanía + síntomas depresivos leves > 2 años.

• Según Espectro Bipolar (Akiskal)

- Bipolar ½: esquizobipolar - Bipolar I: manía franca o episodio mixto- Bipolar I½: depresiones con hipomanías

prolongadas- Bipolar II: depresión con hipomanía - Bipolar II½: depresiones ciclotímicas - Bipolar III: hipomanía secundaria a antidepresivos - Bipolar III½: bipolaridad enmascarada o

desenmascarada por abuso de drogas - Bipolar IV: depresiones en temperamentos

hipertímicos (o ciclotímicos)- Bipolar V: Depresión cíclica recurrente (>5) con

síntomas hipomaníacos, antecedentes familiares de bipolaridad y respuesta + a estabilizadores

- Bipolar VI: Inestabilidad anímica y/o hipomanías en pacientes con demencia temprana

• Según la OMS:

Tipo I: Manía + Depresion

Tipo II: Depresión + Hipomanía

Bipolaridad Subsindrómica: al menos un síntoma hipomaníaco

CLINICA

• MANIA:

Humor intenso, anormal y persistente, expansivo o irritable, y aumento de la actividad o energía intencionadas en forma anormal y persistente, durante al menos una semana, la mayor parte del día, casi todos los días (Requiere internación)

Regla Mnemotéctica para Manía(Ánimo eufórico durante una semana con 3 de los siguientes síntomas o Humor

irritable con 4 síntomas con importante disfunción social u ocupacional)

• D istraibilidad: incapacidad de mantener la concentración.

• I nsomnio: disminución de la necesidad de dormir. O nivel de energía aumentado.

• G randiosidad: autoestima desproporcionadamente aumentada.

• F uga de Ideas: experiencia subjetiva de que los pensamientos vuelan.

• A ctividades: aumento de las actividades orientadas a un propósito (sexual, escolar, social, laboral, doméstica).

• S Presión al habla (Speech): aumento de la locuacidad.

• T Irreflexion (Toughtlessness): aumento de las actividades placenteras con posibles consecuencias dolorosas.

Criterios para el episodio maníaco

• A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

• B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

• 1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

• C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

• D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

• E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).

• Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

(el funcionamiento no está perturbado y los síntomas maníacos duran al menos cuatro días, se dx: hipomanía)

• HIPOMANIA:

Un período diferenciado de humor intenso, anormal y persistente, expansivo o irritable, y aumento de actividad o energía anormal y persistente, durante al menos 4 días consecutivos, la mayor parte del día, casi todos los días.

Criterios para el episodio hipomaníaco

• A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

• B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

• 1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

• C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.

• D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.

• E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

• F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

• Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.

DEPRESION BIPOLAR

• Síntomas Atípicos: aumento del sueño, aumento del apetito, sensibilidad al rechazo, reactividad del estado de ánimo.

• Psicosis: aumento de la culpa, agitación o retardo psicomotor.

• Estado depresivo mixto: episodio depresivo mayor junto a dos o tres síntomas maniformes.

• Depresión Ansiosa / Agitada: vínculo ansiedad y trastorno bipolar.

• Depresión Anérgica: retardo psicomotor característico de la depresión melancólica.

• Irritabilidad / Ataques de Ira

• Diferencias de Evolución de la Depresión Bipolar vs Unipolar:

- Edad de comienzo más temprana

- Recidivante

- Aparición en el posparto

- Ciclación Rápida: 4 episodios anuales o más

- Duración Breve de los episodios depresivos: 3-6 meses versus 6-12

- Personalidad hipertímica de base.

Rasgos del Temperamento Hipertímico

• Alegre y exuberante • Claro y jocoso • Hiperoptimista • Confianza excesiva en si-mismo y jactancioso • Nivel de energía alto, lleno de planes y

actividades • Versátil e intereses variados • Sobre- involucrado y entrometido • Desinhibido y arriesgado • Duerme poco (<6 hs)

Akiskal HS; Mallya G, Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73

• Diferencias en las respuestas al tratamiento antidepresivo en depresión bipolar vs unipolar:

- Manía inducida por antidepresivos

- Psicosis, estados mixtos o tendencia suicida inducidos por antidepresivos

- Ausencia de Respuesta aguda

- Tolerancia

- Ciclación rápida

EPISODIOS MIXTOS

• Presentan al mismo tiempo una combinación de síntomas depresivos y maníacos.

• Representan del 20 al 74% de los pacientes afectivos.

• Pueden presentar síntomas psicóticos, alto riesgo suicida y curso crónico

Criterios para el episodio mixto

• A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

• B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

• C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

• Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

Criterios para el diagnóstico deTrastorno ciclotímico

• A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

• Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.

• B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

• C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

• Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

• D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

• E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

• F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

DIAGNÓSTICO

• Clínica

• Tamizaje o Screening: MDQ (Mood disorder Questionnaire), BSDS (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale)

• Historia clinica exhaustiva y examenes de laboratorio y complementario según terapéutica a implementar.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES• ESQUIZOFRENIA:- Síntomas psicóticos de la manía- Hebefrenia: variabilidad en el humor, queja monótona.- Parafrenia Afectiva: oscilaciones y excitación psicomotriz.- Catatonía: lento y progresivo con rasgos melancólicos en

TB y súbito en la Esquizofrenia.- Psicosis Cicloides

• DEPRESION UNIPOLAR: realizar rastreo exhaustivo de síntomas hipomaníacos para diferenciar con distimia o depresión mayor.

• TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD:- Variabilidad en el humor, extrema en TLP- Cambios neurovegetativos en TB (sueño, alimentación)- TLP nunca cumple criterios de manía- Pensamiento ascelerado y disminución de necesidad de

dormir raros en TLP- Manía e hipomanía no suelen tener precipitantes tan claros

COMORBILIDAD

• Abuso de Sustancias – Trastorno control de impulsos

• Trastornos de Ansiedad

• Trastornos de Alimentación (Elevada en TB II)

TRATAMIENTO

1) PSICOEDUCACION

2) FARMACOLOGICO

3) PSICOTERAPIA

4) INTERNACION

FARMACOLOGICO

PSICOTERAPIA

• Terapia Cognitiva Conductual

• Terapia de ritmo social e interpersonal

• Terapia familiar y modelos de cuidado colaborativo