evaluación ámbito monitorización y evaluación de pci · 7.1 el establecimiento monitoriza y...

Jornada “Evaluación de elementos básicos de programas infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) ”

Evaluación ámbito Monitorización y

evaluación de PCI

Dr. Fernando Otaíza O´Ryan MSc

[email protected]

Programa Control de IAAS-MINSAL. Abril 2015

Intención

Evaluar que el PCI del establecimiento ha monitorizado, evaluado e identificado aspectos que requieren mejoría en

• el cumplimiento de las metas programadas

• el desarrollo de las actividades de prevención y control


7.1 El establecimiento monitoriza y evalúa regularmente su programa de infecciones

a) Diagnóstico de situación de infecciones*

b) Cumplimiento de medidas de control para problemas identificados de infecciones *

c) Cumplimiento de objetivos programáticos locales*

d) Evaluación del impacto de las intervenciones en las IAAS*

e) Las principales prácticas de prevención se cumplen*


Diagnóstico de situación de infecciones* registrar CUMPLE si tiene un diagnóstico que comprende los siguientes tres aspectos

a) Información de todas las infecciones en vigilancia

a) sus tendencias,

b) tasa acumulada del último año completado comparada con los indicadores nacionales de referencia cuando exista

c) su etiología (porcentajes de los agentes etiológicos).

b) informe sobre brotes de infecciones, con datos de agente, fecha de inicio y término, número de casos y expuestos, servicios afectados y curva epidémica. Para cada brote debe existir un análisis de sus causas, las intervenciones realizadas y evaluación de su impacto.

c) informe de resistencia antimicrobiana en agentes aislados de IAAS, con detalle del agente, antimicrobiano y porcentaje de cepas resistentes.


Cumplimiento de medidas de control para problemas identificados de infecciones * Registrar CUMPLE si: 1. hay informes con las medidas de control adoptadas

para los problemas identificados (programas de supervisión de prácticas u otras medidas de intervención), con datos sobre el grado de cumplimiento y conclusión de lo observado.

2. Al menos debe existir evaluación de las intervenciones para cada tipo de IAAS que tiene tasas mayores al del indicador de referencia nacional.


Cumplimiento de medidas de control para problemas identificados de infecciones *

Problema identificado

Acción Cumpli-miento

conclusión Acción

Tasas de ITS sobre el doble de lo esperado según indicador MINSAL

Supervisar indicación médica de instalación

90% Insatisfactorio Revisión de indicación médica con el equipo y jefe de servicio

Supervisar instalación con barreras completas de técnica aséptica

100% Satisfactorio

Precauciones estándares al tocar el circuito

80% Insatisfactorio Capacitación del personal que toca circuito




Acción Cumpli-miento

conclusión Acción

Tasas de ITU de 5,3% mientras que indicador MINSAL es 1,7%

Supervisar indicación médica de instalación de CUP


Cumplimiento de objetivos programáticos locales* Registrar CUMPLE si:

• hay informes sobre cumplimiento de actividades establecidas para cada año como objetivos programáticos locales.

• Debe especificar cuántas de las actividades programadas se realizaron (incluye la evaluación de la cobertura de las actividades de capacitación programadas, actualización o incorporación de normativa y otros).

objetivo realizado ¿Cumple?

Capacitar 26 médicos de S. Urgencia en Precauciones estándares

Se envió folleto. 4 médicos hicieron curso online

Elaborar instructivo sobre uso de antisépticos

Instructivo elaborado y distribuido a servicios cirugía


Evaluación del impacto de las intervenciones en las IAAS* Registrar CUMPLE si:

hay análisis del impacto de las intervenciones realizadas

– en los procesos (nivel de cumplimiento en prácticas de atención) o

– en los resultados (variación en las tasas de infecciones).

En este elemento no requiere documentar mejoría de los procesos o tasas, sino que el PCI conozca si hubo modificaciones como resultado de la intervención.




Acción ¿Indicador?

Tasas de ITS sobre el doble de lo esperado según indicador MINSAL




objetivo realizado ¿Indicador?


Se envió folleto. Se enseñó a entrar a curso online






Acción ¿Indicador?

Tasas de ITS 5,2%o y lo de lo esperado según indicador MINSAL 2,9%o


Tasa de ITS = 4,5 %o Precauciones estándares cumplimiento 90%



objetivo realizado ¿Indicador?


Se envió folleto. Se enseñó a entrar a curso online

4 médicos hicieron curso online



Instructivo entregado a supervisoras


Las principales prácticas de prevención se cumplen*

• Este recuadro no se llena directamente

• Se hace el registro en la tabla complementaria CUMPLIMIENTO DE PRÁCTICAS SEGÚN OBSERVACIÓN que se completa por verificación que las prácticas para la prevención y control de infecciones se cumplen mediante observación directa en los servicios clínicos por parte del evaluador


Prácticas Registrar 1 en la línea de la práctica si se cumplen todas:

Higiene de manos

1. existe lavamanos con agua de temperatura regulable

1. disponibilidad de jabón y toalla desechable

1. dispositivo con solución alcohólica

1. las instalaciones y condiciones para la higiene de manos existen en cada sala donde se atienden pacientes

Aislamiento de pacientes

1. pieza individual o posibilidad y procedimientos para habilitarla

1. baño exclusivo para la pieza

1. instalaciones para la higiene de manos dentro de la sala

1. si se hospitalizan pacientes con tuberculosis, varicela u otra infección de transmisión aérea, la sala tiene sistema de ventilación forzada hacia el exterior

Prevención de accidentes cortopunzantes

1. acceso a recipiente para desechos cortopunzantes en el lugar de procedimientos (sala de pacientes o en el carro habilitado para este fin)

1. los envases son impermeables resistentes a las punciones

1. los envases se encuentran llenos bajo el nivel superior (3/4 de su capacidad) y no protruyen agujas ni otro artículo

Uso de equipo de protección personal

1. disponibilidad y uso en áreas que requieren de su uso (aislamiento u otro)

1. en áreas de pacientes con TBC, uso de mascarilla de alta eficiencia (N95 u otra equivalente)

1. uso de mascarilla, guantes o antiparras

Mantención de catéter vascular central y periférico

1. colocación de fecha de instalación en cada sitio de inserción

1. sitio de inserción cubierto con material estéril

1. vías periféricas: retiro antes de 72 horas.

Mantención de catéter urinario

1. catéter sin acodamientos

1. catéter sin filtraciones

1. bolsa recolectora bajo nivel de la vejiga con fijación de catéter

1. vaciamiento de bolsa recolectora con técnica aséptica, al menos uso de guantes individuales para cada procedimiento

Mantención de tubo endotraqueal en ventilación mecánica

1. aspiración con técnica aséptica y guantes estériles en ambas manos

1. aspiración de tubo con ayudante

1. sonda de aspiración estéril

Profilaxis antibiótica en cirugía

1. antibioprofilaxis en todo paciente operado definido de acuerdo a riesgo local

1. primera dosis no supera 30 minutos antes de la cirugía

Preparación pre quirúrgica de la piel

1. lavado de zona operatoria

1. eliminación del vello en forma no invasiva y en ningún caso se rasura la zona quirúrgica para eliminar el vello

Proceso de esterilización

1. esterilización centralizada

2. definición de métodos de esterilización y sus controles

3. materiales con fecha de esterilización dentro de vigencia

4. no se utilizan métodos de procesamiento de material diferente a los métodos de esterilización autorizados a nivel nacional

Proceso de desinfección de alto nivel

1. uso de desinfectantes de acuerdo a norma nacional

1. tiempo de exposición según desinfectante en uso

1. registro de los tiempos en cada proceso


Higiene de manos

existe lavamanos con agua de temperatura regulable

disponibilidad de jabón y toalla desechable

dispositivo con solución alcohólica

las instalaciones y condiciones para la higiene de manos existen en cada sala donde se atienden pacientes


Aislamiento de pacientes

pieza individual o posibilidad y procedimientos para habilitarla

baño exclusivo para la pieza

instalaciones para la higiene de manos dentro de la sala

si se hospitalizan pacientes con tuberculosis, varicela u otra infección de transmisión aérea, la sala tiene sistema de ventilación forzada hacia el exterior


Prevención de accidentes cortopunzantes

acceso a recipiente para desechos cortopunzantes en el lugar de procedimientos (sala de pacientes o en el carro habilitado para este fin) los envases son impermeables resistentes a las punciones

los envases se encuentran llenos bajo el nivel superior (3/4 de su capacidad) y no protruyen agujas ni otro artículo


Uso de equipo de protección personal

disponibilidad y uso en áreas que requieren de su uso (aislamiento u otro)

en áreas de pacientes con TBC, uso de mascarilla de alta eficiencia (N95 u otra equivalente)

uso de mascarilla, guantes o antiparras


Mantención de catéter vascular central y periférico

colocación de fecha de instalación en cada sitio de inserción

sitio de inserción cubierto con material estéril vías periféricas: retiro antes de 72 horas.


Mantención de catéter urinario

catéter sin acodamientos

catéter sin filtraciones

bolsa recolectora bajo nivel de la vejiga con fijación de catéter vaciamiento de bolsa recolectora con técnica aséptica, al menos uso de guantes individuales para cada procedimiento


Mantención de tubo endotraqueal en ventilación mecánica

aspiración con técnica aséptica y guantes estériles en ambas manos

aspiración de tubo con ayudante

sonda de aspiración estéril


Profilaxis antibiótica en cirugía

antibioprofilaxis en todo paciente operado definido localmente de acuerdo a riesgo

primera dosis no supera 30 minutos antes de la cirugía


Preparación pre quirúrgica de la piel

lavado de zona operatoria

eliminación del vello en forma no invasiva y en ningún caso se rasura la zona quirúrgica para eliminar el vello


Proceso de esterilización

esterilización centralizada

definición de métodos de esterilización y sus controles

materiales con fecha de esterilización dentro de vigencia no se utilizan métodos de procesamiento de material diferente a los métodos de esterilización autorizados a nivel nacional 1

[1] procesamiento con amonios cuaternarios, con pastillas de formalina,

ampollas de oxido de etileno en bolsas plásticas, esterilización flash como

forma rutinaria para esterilizar material y uso de agentes químicos por

inmersión como esterilizantes, entre otros.

Incluye proceso de eliminación de microrganismos inapropiado para el uso

que tendrá el material (ver Clasificación de Spaulding). Programa Control de IAAS-MINSAL. Abril 2015

Proceso de desinfección de alto nivel

uso de desinfectantes de acuerdo a norma nacional1

tiempo de exposición según desinfectante en uso

registro de los tiempos en cada proceso

[1] procesamiento con amonios cuaternarios, con pastillas de formalina,

ampollas de oxido de etileno en bolsas plásticas, esterilización flash como

forma rutinaria para esterilizar material y uso de agentes químicos por

inmersión como esterilizantes, entre otros.

Incluye proceso de eliminación de microrganismos inapropiado para el uso

que tendrá el material (ver Clasificación de Spaulding). Programa Control de IAAS-MINSAL. Abril 2015

evaluación ámbito monitorización y evaluación de pci · 7.1 el establecimiento monitoriza y...

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