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DEPAHTAME\ITO ANATÓMICO

Estudio experimental de las hemorragias suprarrenales de origen ltipotalámico

L. Gonzalo-Sanz

RESUMEN

Las hemorragias suprarrenal·es de causa desconocida vienen a representar del 28 al 33 por 100 de las hemorragias que acaecen en este órgano. El autor cree que un cierto número de las hemorragias primitivas son de origen hipo­talámico. Experimentalmente demuestra que pegue ñas lesiones en distintos centros hipotalámicos provocan hemorragias y edemas focales en la glándula suprarrenal. Los centros hipotalámicos cuya lesión se muestra más efectiva en la producción de hemorragias suprarrenales son: región inf.undibular del tuber (el 79 por 100 de los animales _presentan hemorragias), región retro­quiasmática (78 por 100) y región mamilar (50 por 100).

La insuficiencia córticosuprarrenal se divide corrientemente en primaria y secundaria, sien­do la primaria responsable del 25 al 33 por 100 de los casos de enfermedad de Addison (Guttmann' 12, Friedman 6 y Labhart 15). Son, por tanto, relativamente frecuentes los casos de insuficiencia s,uprarrenal cuya 'etiología es desconocida por el clínico y el anatomopató­logo. En estos casos de insuficiencia córtico­suprarrenal primaria la corteza prácticamente desaparece y está sustituída por una amplia banda de tejido conjuntivo, que forma una orla alrededor de la medula suprarrenal. A eota atrofia cortical responsable de la insufi­ciencia suprarrenal y d~ causa desconocida se Ja designa con diversos nombres: atrofia cór­ticosuprarrenal primaria, necrosis citotóxica, 11adrenal contractionn, etc., nombres todos ellos que indican el ,desconocimiento de su etiología.

Nuestros trabajos experimentales sobre las hemorragias de la corteza suprarrenal,

producidas por alteraciones hipotalámi­cas, pueden arrojar alguna luz sobre la etiopatogenia de algunas de las insufi­ciencias suprarrenales que hasta ahora se consideraban originadas por una atrofia primaria de la corteza.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para observar la influencia de las le­siones hipotalámicas sobre las alteracio­nes suprarrenales hemos electrocoagula­do diversos territorios encefálicos en un lote de 54 cobayos de los cuales 8 mu­rieron a consecuencia de la intervención. Los 46 restantes fueron sacrificados a los 2 meses de verificada la electrocoagula-

'JO L. GONZALO-SANZ Val. 111

c1on, abriéndoles la vena cava inferior, ¡}revia anestesia profunda con tiobarbital. En la necropsia se recogieron para su es­tudio histológico el cerebro y las suprarre­nales. El cerebro se fijó en formol al l /4 y las suprarrenales en líquido de Bouin. Tanto los bloques encefálicos como las suprarrenales se incluyeron en para­fina. Los primeros se cortaron seriada­mente a 15 micras para la localización y

estudio de la extensión de las lesiones. tiñéndose los cortes por la hematoxilína­eosina. Los segundos se cortaron a cinco micras y se tiñeron por el HOPA (según Tonutti) y la hematoxilina-eosina. En la Tabla siguiente aparecen los centros en­cefálicos que se han electrocoagulado y el número de animales empleado en cada tipo de intervención.

Grupo N.º Región clectrocoagulada ----

9 r. preóptica 2 4 sección del rinencéfalo 3 4 órgano 3Llbcomisural y epífisis 4 5 6

5 4

20

hipotálamo anterior (r. retroguiasmática) hipotálamo posterior (cuerpo mamilar) hipotálamo medio (r. infundibular del tu bcr)

En once animales normales, que se to­rnaron como testigo, también se hicieron cortes suprarrenales para comprobar la existencia espontánea de hemorragias su­prarrenales. La localización de los centros hipotalámicos a electrocoagular la hemos verificado según método ya descrito en trabajos anteriores (Gonzalo 9· 10), valién­donos del atlas diencefálico del cobayo y del aparato de estereotaxís ideado por Escolar 1. ·'.

Las electrocoagulaciones se han veri­ficado con aparato mikroterm (Siemens) y electrodos de 0,3 mm. de diámetro, con una superficie activa de coagulación de 0.5 mm. En todos los casos hemos veri­ficado dos electrocoagulaciones (una a cada lado de la línea media), por tanto, el volumen de sustancia nerviosa destruído ha sido aproximadamente 0,131 mm. 3 •

Esto quiere decir que las lesiones provo­cadas han sido pequeñas y que no han

destruído toda la re12;ión prcóptica o todo el hipotálamo posterior, cte.. sino una parte muy pequeña de esos centros hipo­talámicos. En el grupo 6 (electrocoagu­lación de la región infundibular del tu­ber), de los 20 cobayos que lo componen. 15 presentaron una localización perfecta de las lesiones. es decir, que el núcleo infundibular del tuber y sus inmediacio­nes quedaron destruídos. De los 5 res­tantes, 4 mostraron destruída la parte la­teral de la región infundibular del tuber y en el último la lesión estaba localizada en pleno lóbulo anterior de la hipófisis.

RESULTADOS

En la siguiente Tabla quedan resumidos los resultados que hemos conseguido, en relación con las hemorragias suprarrena­les. lesionando distintos centros encefá­licos.

Cru¡rn N." de animales Región Resultados

2 3 4 5 6 7 8 9

9 4 4 1 4 9 4

l5 11

R. preóptica sección del rinencéfalo órgano subcomisural y epífisis lóbulo anterior de la hipófisis r. lateral del tuber r. retroquiasmática c. mamilar r. infundibular del tuber testigos

9 ( 4 4 (-1 ( 4 ( ~ -) 7(+),2(-) 2(+),2(-)

12 ( + ), 3 (-) 11 (-)

J1111io, J!JS9

1-'ig. l .--Cor!e sagital, esquemá!ico, de la ca­beza de cobayo.

l) nivel al que se verificó la sección del rinencéfalo.

2) e!ectrocoagulación en la r. retro­quiasmática.

Los resultados de la Tabla anterior permiten dividir las regiones cerebrales estudiadas, por lo que respecta a la hemo­rragia suprarrenal, en dos grupos: 1) re­giones cuya lesión no provoca ningún trastorno suprarrenal evidenciable. 2) re­giones que al lesionarlas provocan edema y hemorragia suprarrenal. Estas últimas regiones asientan todas ellas en el hipo­tálamo. La lesión de la región retroquias­mática da en un 78 por 100 de los coba­yos hemorragias suprarrenales; la región infundibular del tuber en un 70 por 100 y la región mamilar en un 50 por 100. Las hemorragias suprarrenales son bila -terales en todos los casos y localizadas. El territorio en el que corrientemente asientan es el que corresponde a la porción

91

3) electrocoagul:.ición en la r. infundi­bular del túber.

4) electrocoagu!ación en la r. mamilar. 5) Electrocoagulación en el o. subcomi­

smal. 6) Electrocoagulación en la r. prcóp­

tica.

Fig. 2.-Corte frontal, esquemático, del cere­bro de cobayo a nivel de la r. retroquiasmá­

tica. 1) zona electrocoagulada.

92 L. ;;oNZALü-.SANZ Jiu!. 111

Fig. 3.--Corte frontal del cerebro del cobayo a nivel de r. infundibular del túber.

1) Zona ele:::trocoagulada en el gru­po 8.

2) Zona electrocoagulada en• el gru­po 5.

Fig. 4.---Cortc frontal del cerebro de cobayo a nivel del cuerpo mamilar.

1) Zona electrocoagulada.

yuxtamedular de la corteza. Otro terri­torio cortical que muestra con frecuencia, más que focos hemorrágicos, alteraciones en su estructura, es el que se encuentra entre la zona fasciculada interna y la ex­terna. El estudio detenido de las lesiones que asientan en esta zona fasciculada, da la impresión de que se trata de zonas

edematosas, donde no se ha llegado a producir una hemorragia, pero que el edema ha sido lo suficientemente pro­longado e intenso para producir una al­teración y aun una necrosis focal de la corteza (figs. 5 y 6).

En todos los casos que presentan he­morragias suprarrenales se puede obser­var una vasodilatación, especialmente no­table en los sinusoides capilares de la zona reticulada (fig. 7). Los focos he­morrágicos se presentan, en el momento de sacrificar los animales, es decir a los dos meses de verificada la lesión hipo­talámica, en diversos estadíos de repa­ración. En unos casos la reparación es incipiente (figs. 8 y 9), en tanto que en ctros se encuentra bastante avanzada. La reparación se hace principalmente a base

Fig. 5.~-Territorio córticosuprarrenal necrosa­do por edema anterior.

HOPA-240 X

fllniu, 1959 ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LAS HEMORllAGIAS SUPHAl\RENALES 93

Fig. 6.-Territorio córticosuprarrenal edema­toso con los elementos parenquimatosos ne­

crosados (porción inf. de la microf.) HOPA-240 X

de la proliferación conjuntiva (fig. 10), por tanto los focos hemorrágicos total­mente reparados aparecen como cicatri­ces corticales. Sin embargo, hay que se­fialar que la reparación sólo en muy pocos casos es total. Los focos pequefios y cercanos al blastema interno eran los únicos que presentaban una reparación casi completa.

Los focos de desorganización cortical, localizados entre la zona fasciculada in­terna y la externa, eran los que mostraban un proceso reparador más perezoso.

Las lesiones cerebrales, responsables de estas alteraciones de la corteza suprarre­nal son muy pequefias, como ya indicamos en el capítulo: material y métodos, ya que su diámetro es de 0,5 mm. Tales le-

2

siones en los cortes seriados del diencé­falo aparecen totalmente reparadas, mos­trándose como pequeñas cicatrices, fáciles de reconocer sobre todo por la gran can­tidad de células neuróglicas que en ellas se concentran.

De los 11 animales normales tomados como testigos, ninguno presentaba hemo­rragias suprarrenales espontáneas.

DISCUSIÓN

Los resultados que hemos expuesto ma­nifiestan claramente que las lesiones hi­potalámicas, especialmente las que afec­tan la región infundibular del tuber y la región retroquiasmática, provocan con

Fig. 7.-Hemorragia suprarrenal en la región cortical yuxtamedular. Gran dilatación capilar

en sus inmediaciones. HOPA-240 X

91 L. GONZALO·SANZ lll

gran frecuencia hemorragias suprarrena­les. He aquí, pues, una causa más entre las que pueden determinar hemorragias suprarrenales.

La causa más antiguamente conocida como productora de hemorragias supra­rrenales es la sepsis meningocócica, que determina el síndrome de Waterhouse­Friderichsen. Posteriormente se ha com­probado que otras toxinas, la toxina dif­térica principalmente, también pueden producir hemorragias suprarrenales. To­nuttí ha sido sin duda el autor que ha estudiado experimentalmente de una ma­nera más precisa y detallada las condi­ciones necesarias para que una toxina pueda provocar hemorragias suprarrenales (Tonutti 22· 23 · 2-1). Estas condiciones se pue-

Fig. 8.-Foco hemorrágico suprarrenal delimi­tado del tejido sano por una franja de tejido

necrosado. Proceso reparador incipiente. HOPA-240 X

Fig. 9.- Foco hemorrágico suprarrenal con is­lotes de tejido cortical necrosado en su interior.

HOPA --240 X

den resumir en dos: l) acc10n tóxica di­recta sobre las células y capilares supra­rrenales, 2) estado hiperfuncional de la corteza. Estas condiciones las reúnen un cierto número de toxinas. En primer lu­gar todas las toxinas por el estado de alarma que determinan, provocan una

de ACTH la cual a su vez da lugar a una hiperfuncíón córticosuprarre­nal. En segundo lugar algunas toxinas tienen una acción inflamatoria sobre el endotelio capilar y sobre las células su­prarrenales. Es en estas circunstancias cuando el suero primero, después el plas­ma y por último los elementos formes de la sangre comienzan a abandonar el lecho vascular para producir el edema y la hemorragia subsiguiente. Cuando fal­ta una de las circunstancias anteriores:

]unio, 1959 E,;nrn10 EXPERIMENTAL DE LAS HEMORRAGIAS SUPRARRENALES 95

Fig 10.-~Hemorragia suprarrenal en una fase relativamente avanzada de reparación. El te­jido de reparación es conjuntivo, que desorga­rnza la estructura fasciculada de la corteza

(parte inferior). HOPA 96

bien la hiperfunción el caso, por ejemplo, de la hipofisectomía) o bien la acción tóxica el animal normal aun­que se inyecten cantidades elevadas de ACTH no se consigue la hemorragia) no se la suprarrenal. Es-tos estudios de Tonutti nos explican la de he-morragias que se pueden denominar En algunas infec-ciones y en otros estados de alarma, para aumentar la resistencia inespecífica del enfermo, se administra ACTH colocando al paciente en una situación propicia para que parezca una hemorragia suprarrenal. De aquí_, que varios autores atribuyan un buen número de estas hemorragias, al pa-

recer espontáneas, a la acción coadyuvan­te de ACTH. (Wilson y Roth 25 , Greene 11 ,

Moolten 16 , Herranz 13 , Altschule 1, etc.). Con todo. a pesar de irse conociendo

cada vez mejor los factores responsables de la hemorragia suprarrenal, quedan to­davía un cierto número de éstas cuya causa es desconocida y para las que se reservan nombres como necrosis cortical de la suprarrenal, hemorragia suprarrenal espontánea del adulto, apoplejía suprarre­nal espontánea e idiopática, necrosis he­morrágica simétrica de la suprarrenal, etc. Por otra parte el número de estas hemo­rragias creemos que es bastante más cre­cido que el que corrientemente se piensa. Algunos autores como Berte 3, estiman que la hemorragia suprarrenal es una le­sión muy poco frecuente, y sin duda lo es cuando se consideran como tales aque­llas tan amplias que quedan totalmente patentes con sólo observar macroscópica­mente la suprarrenal. Sin embargo, a nosotros (Gonzalo 8), ya nos llamó hace tiempo la atención la frecuencia con que se observan pequeñas hemorragias en las suprarrenales de pacientes fallecidos por las más variadas causas. Y más frecuen­tes todavía que estas hemorragias son las alteraciones de la estructura cortical que revelan antiguos focos de hemorragia o de edema. En muchas de estas pequeñas hemorragias suprarrenales espontáneas nosotros creemos que un factor muy a tener en cuenta es el factor hipotalámico, como hemos podido demostrar experi­mentalmente en este trabajo. Volviendo a insistir sobre lo que más arriba decíamos, las dos circunstancias que se requieren para que aparezca la hemorragia supra­rrenal son: 1) la hiperfunción de la glán­dula y 2) la lesión del endotelio capilar y de las células corticales. La hiperfun­ción de la glándula entraña una vasodi­latación y un aumento de la presión de la sangre en los capilares, en. estas cir­cunstancias si la pared de estos capilares se encuentra lesionada la salida del plas­ma y de los elementos formes de la san­gre es inminente. En definitiva, por tan-

L. GONZALO·SANZ Vol. JlJ

to, los dos factores son vasculares: au­mento de la presión de los capilares y lesión de la pared de éstos. Estas circuns­tancias se dan en los trastornos neurove­getativos de origen hipotalámico.

El hipotálamo, centro de primer orden en la integración del sistema vegetativo, interviene en la regulación neurovascular de la circulación de los órganos, espe­cialmente de aquellos, como las glándu­las de secreción interna, cuya secreción está también regulada por él a través de los sistemas hipotálamo-hipofisarios. Es natural, pues, que las lesiones hipotalá­micas produzcan alteraciones neurovascu­lares responsables de las hemorragias su­prarrenales como nosotros experimental­mente hemos demostrado.

En el hombre se dan circunstancias parecidas a las que experimentalmente provocamos en los animales. En efecto, el hipotálamo, centro de la vida emocio­nal, está sometido, sobre todo en las per­sonas emotivas, a excitaciones y choques intensos que se descargan sobre él desde los centros telencefálicos superiores a

través del cerebro interno (Sen y Anand 17· 18• 19· 20, Shealy y Peele 21 , Anand y Dua 2, Katsuky y col. 14, etc.). La irrita­bilidad hipotalámica, a su vez, va a re­flejarse sobre el mundo visceral produ­ciendo disfunciones variadas y contribu­yendo de manera notable a la producción de alteraciones orgánicas como sucede en el caso de las hemorragias suprarrenales que nos ocupan.

Las hemorragias suprarrenales que he­mos provocado en los cobayos por lesio­nes hipotalámicas, ordinariamente son pe­queñas y los focos hemorrágicos a los dos meses de la intervención, en su mayor parte, se encuentran en los estadios ini­ciales de reparación de la lesión. Cabe suponer, por tanto, que los focos hemo­rrágicos una vez reparados quedan redu­cidos a cicatrices córticosuprarrenales. Si las hemorragias se producen de manera repetida la corteza puede llegar a conver­tirse en una banda de tejido conjuntivo que orla a la medula y esto es lo que ocurre en las atrofias córticosuprarrena­les primarias.

SUiVIMARY

Experimental study of adrenal hemorrhage of hypothalamic origin

The influence of cerebral lesions in adre­nal cortex hemorrhages is studied. The ex­perimental animal is a guinea pig. The lesions are double ones (one on either side of the middle Jine) the diameter being 0,5 mm. The animals are killed two months after the ope­ration. In the following table the different

groups of animals are shown according to the location of the lesion and the resu!ts are obtained. The cases that presented he­morrhage or the adrenal cortex alteration are marked thus ( +) and those that did not, thus (-).

Group N. 0 of animals

1 2 3 4 5 6 7 8 9

9 4 4 1 4 9 4

15 11

Region

preoptic area section of the rinencephalon subcomisural organ and pineal body anterior lobe of the hypophysis lateral region of the tuber retrochiasmatic region mamillary body regían infundibularis tuberi control animal

Result

9 (---) 4 (-) 4 (-) 1 (-) 4 (-) 7 ( + ), 2 (-·) 2 ( +), 2 (-)

12 ( + ), 3 (-) 11 (-)

Junio , 1959 ESTUDTO EXPERIMENTAL DE LAS HEMORRAGIAS SUPRARRENAtES 9¡

Then, the hypotalamic regions and mainly the infundibular region of the tuber and the retrochiasmaüc region are the ones which are more effective in the production of adrenals hemorrhages (79 and 78 % respective cases).

The adren al hemouhagic · focuses are gene­rally small and located preferably in the cor­tical juxtamedular region. Another of the cor­tical regions which frequently appears injured is the one which is located between the internaI and .externa! fascicled zones. At this stage edema is more usual than hemorrhage. The adrenal lesions appear to be at different phases of reparatio.n. In sorne cases the reparation has hadly begun, in others it has reached an advanrnd stage. In a.11 the slowness of this pro­cess is striking as the completely repared fo-

cuses practically do not exist, while the focu­ses in the initial stages of reparation predo­minate.

The locatio.n of cerebral points for their electrocoagulatión was accomplished estereo­taxic procedure alread.y described by the author in former works (Gonzalo JI. JO). The lesion was brought on by electrocoagulation (mikroterm apparatus, Siemens). The brain of the animals worked on was cut in a series of sections in arder to ·locate th.e lesion and study its ampli tude. The adrenals were cut in to 5 micron slices and were dyed with hema.toxy­lin-eosin and HOPA (accordin to Tonrutti).

The cerebral cuts of a thickne·ss of 15 m1-crons were dyed with hematoxylin-eosin .

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