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Nº1, 2020; VOL . 60 ISSN 0716-1336
Especial PandemiaUna Salud: Conectando la salud humana, animal y ambiental
Pandemia y escenario histórico social: Algunas reflexiones desde una mirada socio política de la salud pública
¿Cómo se narra elCoronavirus?Incertidumbre e historias globales
Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.
COLEGIO MÉDICO DE Chile (AG)
Presidenta Dra. Izkia Siches PasténVicepresidente Dr. Patricio MezaSecretario General Dr. José Miguel BernucciProsecretario Dra. Inés GuerreroTesorero General Dr. Jaime Sepulveda
Editor Jefe Yuri Carvajal B. Médico Cirujano. Doctor en Salud Pública. Profesor Asistente, Universidad de Chile.
Editor Asociado Claudio Pérez O. Médico. Residente de Medicina Interna. Universidad de Santiago. Hospital San José
Comité Editor
María Paz Bertoglia Kinesiologa, Magíster en Epidemiología. Magíster en Bioestadística. Estudiante de docto- rado en Salud Pública. Escuela de Salud Pública. Universidad de Chile
Sebastián Godoy Rivas Sociologo.Cleofe Molina Alvarez Médico-Cirujano , Universidad de Chile, Especialista en Pediatría, especialista en Gerencia
para el Desarrollo , Flacso-Chile. Escuela de Medicina . Universidad de Santiago de Chile .Sebastián Moller Sociologo. Doctorante en Ciencias Políticas y Sociales, Universidad catolica de Lovaina,
Lovaina la Nueva, BélgicaCarlos Montoya-Aguilar Médico pediatra. Profesor Titular de Salud Pública, Universidad de Chile .Iv á n Serra Canales Médico Cirujano. Epidemiologo. Profesor Titular de Salud Pública, Universidad de Chile.Jaime Sepúlveda Salinas Médico Pediatra, egresado Magister Sociología, Diplomado en Salud Ocupacional y en
Gestion en Salud. Dpto de Salud Pública, Consejo Regional Santiago. Colegio Médico de Chile
Ruth Urrutia Doctora en Ciencias de la Educacion mencion Educacion Intercultural, Universidad de Santiago. Magister en Gerencia y Políticas Públicas, Universidad Adolfo Ibánez. Profesora de Filosofía, Universidad de Concepcion.
Mirtha Parada Doctora en Ciencias Farmacéuticas, Universidad de Chile. Química Farmacéutica, repre-sentante Colegio de Químicos Farmacéuticos y Bioquímicos de Chile AG.
René Miranda Químico Farmacéutico, representante Colegio de Químicos Farmacéuticos y Bioquímicos de Chile AG.
Editores invitados
Fabiola Jaramillo Castell Médico PsiquiatraSebastián Villarroel González Médico Salubrista. Servicio de Salud del Reloncaví
Secretaría: Bibliotecaria Jocelyn Novoa [email protected]
Fotografías Fotografo Cristobal Saavedra Vogel. Fotografías tomadas en Campamento Japon en la comuna de Maipú, RM. Abril 2020
Cuadernos Médico Sociales, revista de salud pública del Colegio Médico de Chile. Fundada en el ano 1959. Publicacion trimestral. Cuadernos Médico Sociales Nº1, 2020; Vol. 60
Esmeralda 678, Santiago de Chile.
ProduccionPalco [email protected]
ImpresionAndros Impresores
ESPECIAL PANDEMIA
Cuadernos Médico-Sociales respecto del brote 3Yuri Carvajal Bañados
Una Salud: conectando la salud humana, animal y ambiental 9Mauricio Canals, Dante Cáceres
Chile: Pandemia y escenario histórico social: Algunas reflexiones desde una mirada socio política de la salud pública 21
Jaime Sepúlveda
¿Como se Narra el Coronavirus? Incertidumbres e Historias Globales 25Diego Armus
Hilos virales y líneas epidémicas. Tecno-políticas del COVID-19 en salud pública 31Sebastián Villarroel
Salud Pública, Medicamentos y Pandemia 39Mirtha Parada
COVID 19, una lupa sobre la vejez 43Fabiola Jaramillo, Sergio Minue, Alex Oyarzo
COVID-19 y “procesiones” de un cambio social para América Latina 47Sebastián Godoy
El Dolor psíquico, la pandemia que seguirá al coronavirus… 53Fabiola Jaramillo
Una nota sobre la epidemia por el Corona virus 2019: Chile 2020 57Carlos Montoya
¿Donde se hospitalizarían nuestras autoridades? 59Antonio Infante
HOMENAJES
Claudio Sepúlveda Álvarez 1944-2020 60Jaime Sepúlveda
Patricio Hevia Rivas 62Yuri Carvajal
El Cáncer nos Arrebata un gran médico. Vuela Alto doctor Patricio Hevia. 63Patrimonio Salud Minsal
RESEÑAS 65
ÍNDICE
ISSN 0716-1336 Cuadernos Médico Sociales
Nº1, 2020; Vol 60Acceso al texto completo en el sitio: http://cms.colegiomedico.cl
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PRESENTACIÓNCuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 3-7
PresentaciónCuadernos Médico-Sociales respecto del brote
Yuri Carvajal Banados1
1 Director Cuadernos Médico Sociales
N uestra revista se inscribe en la tradi-cion de medicina social, que durante buena parte del siglo XX abordo las
enfermedades como una cuestion colectiva, que requería por supuesto biología y medicina, pero también ampliaba su campo a las ciencias sociales y humanidades.
Existen muchas tensiones intelectuales en el abordaje de este brote y nos parece importante sobre todo ensanchar el horizonte de compren-sion de lo que sucede.
Este dossier especial es parte de una invitacion hecha por nuestro equipo editorial a reflexionar en medio de pcr, números de contagiados, ven-tiladores mecánicos y alarmas, acerca de la en-fermedad como algo más colectivo, intrincado y borroso que aquello que describe una curva en serie de tiempo.
Así como en los anos 60 el agua potable era parte esencial del maneje de las diarreas, sin des-merecer las cunas metabolicas y los esfuerzos de hidratacion, creemos que ideas potables en salud pública son imprescindibles para abordar este problemático brote.
Por un lado porque la condicion de alarma y la medidas tomadas han reducido la posibilidad, condiciones y espacio para el debate, tensionando la serenidad para reflexionar. Pero más importan-te, porque estamos ante un imprevisible sospecha-ble, pero no plenamente comprensible. Estamos en medio del futuro, cuando bruscamente el sue-no del progreso ha colapsado y sin embargo, no tenemos nociones que nos permitan hablar de ese futuro que está aquí, como algo presente.
Necesitamos ejercitarnos intelectualmente para adentrarnos en aquellos componentes concep-tualmente inéditos de este brote y de sus efectos.
Y esa tarea, no puede ser más que un esfuerzo colectivo y localizado.
En nuestra invitacion a este dossier, propusimos tres ideas muy básicas. Hicimos un par de debates virtuales y el resultado es lo que Uds. tienen ahora en la pantalla de sus equipos y que esperamos muy pronto, puedan además leer como número impre-so especial de Cuadernos.
1 UNA CRISIS DE SALUD PÚBLICA CON MUY POCA SALUD PÚBLICA
Por su alcance masivo, por sus consecuencias y por su tension sobre la organizacion de salud pública, tanto clínica como epidemiologica, lo que estamos viviendo en torno al brote de enfermeda-des respiratorias identificadas como COVID-19, es una crisis de proporciones.
No existen señales que lleven a pensar que su magnitud demográfica se equipare a brotes como la peste bubonica, la viruela en la conquista de América o la gripe espanola.
Su abordaje sin embargo es radicalmente distin-to de esos episodios. Si tuviéramos que describir los rasgos que perfilan este caso, señalaríamos que ha estado abrumado por decisiones basadas en es-tadísticas tratadas como infalibles, pero que a poco andar han revelado su fragilidad e inestabilidad. El espectro clínico ha oscilado polarizadamente entre la gravedad extrema de casos que requieren todo el espectro de la medicina tecnificada para su sobrevida y el hallazgo casi azaroso del RNA viral en personas sanas. Poca clínica ha cubierto el espacio entre esos dos patrones. La contagiosidad de virus y la efectividad de las medidas para redu-cir su transmision también han tenido un curso turbulento y una indeterminación excesiva aun
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para cabezas exageradamente indeterministas.Pero desde el punto de vista de las decisiones
de Salud Pública, las herramientas en uso han sido asentadas en modelaciones cuantitativas, paramé-tricas, sustentadas en ecuaciones determinísticas. Todo eso está muy bien, solo que transformadas en una vision periodística dominante, sin dibu-jarlas como un producto colectivo, contextual y con una básica comprension de los supuestos que en ellas se consideran, es decir desprovistas de la reflexividad propia de las ciencias sociales, así como de territorialidad, dejan de ser herramientas y se vuelven dogmas o consignas. La ecuacion de Reed-Frost ha pasado ser el gran arma intelectual de comprension y se ha dejado en el olvido la his-toria de las enfermedades transmisibles y el deba-te no resuelto entre epidemiología de enfermeda-des cronicas y epidemiología de las enfermedades de contagio.
Tampoco hemos logrado situar ecologicamen-te este brote. No es solo el olvido de la tríada huésped-ambiente-agente, sino a ubicarnos en la catástrofe planetaria marcada por el acoso de la biodiversidad, expresado en la crueldad de los mercados húmedos, pero también en el extracti-vismo y su consecuente idolatría por el crecimien-to, en aquello que a falta de mejor nombre, deno-minamos por ahora antropoceno.
2 UNA CRISIS DE SALUD PÚBLICA CON MUY POCO DE PÚBLICA
El secretismo de cifras y modelos, con su rever-so de voces catastrofistas, han hecho de esta crisis una cuestion mantenida en la esfera más nuclear de gobierno. La metáfora abusada de la guerra ha servido para mantener en reserva cifras y ar-gumentos. Los ciudadanos hemos debido adap-tarnos en nuestra vida plena, así pública como privada, a decisiones cuya justificación resulta inescrutable. Es verdad que las medidas de salud pública pueden aplicarse sea por la fuerza o con participacion ciudadana y debate abierto. Solo que su sustentabilidad de largo plazo y su valor ético transitan necesariamente por el segundo camino.
Mientras nuestros datos más íntimos se albergan en servidores de distintas empresas privadas, los datos del brote han sido administrados en reserva estatal por un pequeno conglomerado de gestores de datos, que a juzgar por los resultados, no han producido ningún saber nuevo y valioso, pese a su celo estadístico. Y ha sido lamentablemente así, porque el saber nace de la actividad pública. Tanto el conocimiento técnico como el científico
se alimentan de la publicidad de sus esfuerzos. El secretismo produce esterilidad cognitiva, como lo han mostrado con creces las organizaciones tota-litarias. La inteligencia no es una capacidad indivi-dual, sino colectiva. En la produccion de saberes, se requiere un colectivo heterogéneo y plural. El conocimiento como la vida necesitan democracia intelectual.
A eso se refería Dewey cuando hablaba de pro-ducir un público. Necesitamos más que nunca que este brote produzca un público, nos involucre y afecte, pero no por medio del temor y la alarma, sino a través de una comprensión, de una expe-riencia, de una comunidad.
Lamentablemente debemos decir que esta cri-sis ha debilitado el carácter público de la salud pública.
UNA CRISIS DE SALUD PÚBLICA PARA LA SALUD PÚBLICA
El despliegue veloz de técnicas de pcr a nivel na-cional y la adecuacion de las urgencias, así como el manejo de la mayoría de los pacientes, han sido realizadas por el sector público de salud , pese a estar asfixiado clínica y financieramente desde hace anos, por la microeconomía y el gerencialis-mo de los gestores, sin considerar la desaparicion de la epidemiología en los establecimientos, bajo el penoso argumento de que eso le corresponde a la autoridad sanitaria y no a los prestadores de salud.
Todos contemplamos como nuestro sector pú-blico de salud se ha revelado en la tension, vigo-roso, creativo, generoso.
Si bien casi no se habla de este logro, es una leccion a recoger por la salud pública. Sobre todo porque hay pocos signos de una inflexión con-ceptual entre las elites dirigentes hacia su fortale-cimiento estratégico.
Corresponderá pues a nuestra disciplina valorar, documentar y explicar el rol del sector público de salud en la evolucion del brote en Chile. En el ano 90 la frontera norte del país, separo dos rumbos radicalmente opuestos para el Colera.
El curso rampante que el brote ha tomado en Chile, a 50 días de la ocurrencia del primer caso, no puede ser comprendido sin este actor institu-cional y sin la confianza con que, pese a sus limi-taciones, fragilidades y dificultades, la mayoría de los chilenos siguen buscando en él, acciones de salud y propuestas de medidas.
Al cierre de este dossier nos sorprendimos del tamano del volumen, de la calidad de los
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PRESENTACIÓN
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colaboradores y de las energías desplegadas. Quedamos con muchas ideas circulando y los invitamos a escribir, porque creemos que pronto tendremos un nuevo dossier. Nos preparamos para una larga marcha junto a Uds.
¿MEJORÓ LA SITUACIÓN AMBIENTAL EN ESTOS DÍAS?
Esta es una pregunta importante difícil de responder. Tomamos algunas mediciones de Calidad de Aire del sistema SINCA y comparamos el primer cuatrimestre actual con el mismo período el ano 2019 y traza-mos una línea de referencia usando la mediana del valor de abril de este ano.
Lo hicimos para 5 lugaresy sólo tres contaminantes: Para Calama, Ventanas y Coronel examinamos el comportamiento de dióxido de azufre. Para Las Condes e Independencia de material particulado 2.5 y Ozono. Y para Valparaíso, solo material particulado 2.5.
DIÓXIDO DE AZUFRE
La representacion de Calama no es optimista. Si marzo 2020 fue mejor, abril tiene desempeno parecido respecto del 2019 y los valores extremos superiores de febrero. Para Coronel, también abril 2020 es un mes semejante al del 2019.
Distribución de mediciones publicadas de SO2en estación centro Calama red SINCA
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Distribución de mediciones publicadas de SO2en estación Kingston College Coronel red SINCA
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Distribución de mediciones publicadas de SO2en estación Ventanas red SINCA
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Ventanas también expresa la misma evolución.
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Distribución de mediciones publicadas de mp25en estación Cerro Ñielol, Temuco, red SINCA
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Distribución de mediciones publicadas de Ozono en estación Las Condes red SINCA
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Distribución de mediciones publicadas de Ozono en estación Independencia red SINCA
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Pero la contaminacion por ozono empeoro en Las Condes e Independencia. Valparaíso no mide ozono.
En suma, respecto de la pregunta inicial, no hay una respuesta categorica.
MATERIAL PARTICULADO
La situacion mejoro para las Condes y para Independencia con cuarentenas. Pero también para Valparaíso sin esta medida. En Temuco sin embargo es peor.
Distribución de mediciones publicadas de MP2.5 en estación Las Condes red SINCAenero-abril 2019 y enero-abril 2020
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Distribución de mediciones publicadas de Material Particulado en estación Independencia
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ESPECIAL PANDEMIACuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 9-18
Una Salud: conectando la salud humana, animal y ambiental
Mauricio Canals1
Dante Cáceres2
INTRODUCCIÓN
E l concepto Una Salud (“One Health”) integra fundamentalmente tres componentes: Salud Humana, Salud Animal y Salud Ambiental. Es una estrategia mundial para aumentar la cola-boracion y comunicaciones interdisciplinarias en todos los aspectos de la atencion médica para
humanos, animales y el medio ambiente. En su declaración de principios, en su sitio oficial, la iniciativa -Una Salud- propone que “la sinergia lograda avanzará la atencion médica para el siglo XXI y venideros al acelerar los descubrimientos de la investigación biomédica, mejorar la eficacia de la salud pública, ampliar rápidamente la base de conocimiento científico y mejorar la educación médica y la atención clínica. Cuando se implemente adecuadamente, ayudará a proteger y salvar millones de vidas en nuestras generaciones presentes y futuras”.
Modelos conceptuales como salud ecosistémica, medicina de la conservacion y “Una Salud” apuntan al concepto de una salud humana interdependiente con la salud animal y un medio ambiente saludable. Este concepto es en realidad muy antiguo y ya se encontraba presente en los escritos de Hipocrates, quien hace más de 2 mil anos desarrollo el concepto ecologico de enfermedad (1).
El concepto se fue enriqueciendo con el reconocimiento de la relacion entre salud humana y animal por R. Virchow y W. Osler y de la participacion de los microorganismos e insectos vectores por muchos autores de gran renombre como L. Pasteur, R. Koch, C. Laveran, P. Manson, D. Bruce, R. Ross etc, en los diez anos de oro de la epidemiología, en el siglo XIX; época en que se acuno el concepto de tríada ecologica de la enfermedad. Posteriormente los conceptos “una medicina” de C. Schwabe y salud pública veterinaria de JH Steele en el siglo XX enriquecieron aún más la idea. Un gran impulso ocurrio en 2004, cuando la Wild Life Conservation Society (WCS) organizo un congreso que apuntaba hacia la medicina de la conservacion y lo llamo “One World-One Health”, estableciendo 12 ideas conocidas hoy como los principios de Manhattan (2):
“Instamos a los líderes mundiales, la sociedad civil, la comunidad sanitaria mundial y las instituciones científicas a:
1. Reconocer el vínculo esencial entre la salud humana, de los animales domésticos y la vida silvestre y la amenaza que representa la enfermedad para las personas, sus suministros de alimentos y economías, y la biodiversidad esencial para mantener los ambientes saludables y los ecosistemas funcionales que todos necesitamos.
2. Reconocer que las decisiones sobre el uso de la tierra y el agua tienen implicaciones reales para la sa-lud. Las alteraciones en la capacidad de recuperacion de los ecosistemas y los cambios en los patrones de aparición y propagación de enfermedades se manifiestan cuando no reconocemos esta relación.
3. Incluir la ciencia de la salud de la vida silvestre como un componente esencial de la prevencion, vigi-lancia, monitoreo, control y mitigacion global de enfermedades.
4. Reconocer que los programas de salud humana pueden contribuir en gran medida a los esfuerzos de conservacion.
1 Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Correspondencia a: [email protected] Programa de Salud Ambiental, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
10Canals M.
5. Disenar enfoques adaptativos, holísticos y prospectivos para la prevencion, vigilancia, mo-nitoreo, control y mitigacion de enfermedades emergentes y resurgentes que tengan en cuenta las complejas interconexiones entre especies.
6. Buscar oportunidades para integrar comple-tamente las perspectivas de conservacion de la biodiversidad y las necesidades humanas (inclui-das las relacionadas con la salud de los animales domésticos) al desarrollar soluciones a las amena-zas de enfermedades infecciosas.
7. Reducir la demanda y regular mejor el co-mercio internacional de vida silvestre y carne de animales silvestres no solo para proteger a las poblaciones de vida silvestre, sino también para disminuir los riesgos de movimiento de enferme-dades, transmision entre especies y el desarrollo de nuevas relaciones entre patogenos y hospeda-dores. Los costos de este comercio mundial en términos de impactos en la salud pública, la agri-cultura y la conservacion son enormes, y la comu-nidad global debe abordar este comercio como la verdadera amenaza para la seguridad socioecono-mica mundial.
8. Restringir el sacrificio masivo de especies de vida silvestre en libertad para el control de enfer-medades a situaciones donde existe un consenso científico internacional multidisciplinario de que una poblacion de vida silvestre representa una amenaza urgente y significativa para la salud hu-mana, la seguridad alimentaria o la salud de la vida silvestre en general.
9. Aumentar la inversion en la infraestructura mundial de salud humana y animal acorde con la naturaleza grave de las amenazas de enferme-dades emergentes y re-emergentes para las per-sonas, los animales domésticos y la vida silvestre. La mejor capacidad para la vigilancia de la salud humana y animal y para el intercambio de infor-macion clara y oportuna (que tiene en cuenta las barreras del idioma) solo puede ayudar a mejorar la coordinacion de las respuestas entre las agen-cias gubernamentales y no gubernamentales, las instituciones de salud pública y animal, los fabri-cantes de vacunas / farmacéuticos, y otras partes interesadas.
10. Establecer relaciones de colaboracion entre los gobiernos, la poblacion local y los sectores pú-blico y privado (es decir, sin fines de lucro) para enfrentar los desafíos de la salud global y la con-servacion de la biodiversidad.
11. Proporcionar recursos y apoyo adecuados para las redes mundiales de vigilancia de la salud de la vida silvestre que intercambian informacion
sobre enfermedades con las comunidades de sa-lud pública y de sanidad animal agrícola como parte de los sistemas de alerta temprana para el surgimiento y el resurgimiento de amenazas de enfermedades.
12. Invertir en educar y sensibilizar a las per-sonas del mundo e influir en el proceso de po-líticas para aumentar el reconocimiento de que debemos comprender mejor las relaciones entre la salud y la integridad del ecosistema para tener éxito en mejorar las perspectivas de un planeta más saludable.”
Posteriormente este concepto ha sido recogi-do en diversas organizaciones como FAO, OIE, WHO, CDC, UNICEF, UNSIC, y el Banco Mundial, acunándose el concepto tripartito Salud Humana-Animal-Ambiental en 2010, y el pri-mer congreso mundial de Una Salud en 2011 en Melbourne, Australia.
La iniciativa Una Salud es un enfoque multi-disciplinario que integra las ciencias ambienta-les, ecología, medicina veterinaria, salud públi-ca, medicina humana, la microbiología, biología molecular y la economía de la salud en las escalas individual, poblacional y ecosistémica (3) (Figura 1). Este es un enfoque eco-sistémico en el marco de la ecología humana, retomado con intensidad ante las evidencias del cambio global. Aunque los seres humanos somos parte de la biosfera (eco-sistema), se puede pensar que nuestro sistema so-cial (las personas, su poblacion, su organizacion y su comportamiento), se encuentran inmersos e interactúan con el ecosistema por medio del flujo de materia energía e informacion realizando acti-vidades humanas que afectan el medio ambiente y obteniendo servicios ecosistémicos de nuestro entorno (4). Así en este contexto, la salud huma-na, una característica propia de nuestro sistema social depende del nuestro entorno físico y bio-logico (5).
La utilidad del concepto se hace especialmente ventajoso en el periodo historico en que vivimos desde mediados del siglo XX, el Antropoceno, que podemos considerar una extensión del perío-do industrial, pero con una magnitud del efecto sobre el ecosistema muy diferente. Siendo el hom-bre un ingeniero ecosistémico, en la construccion de su propio nicho, ha llevado el efecto sobre la naturaleza a extremos no vistos. El régimen de subsistencia de la humanidad sigue siendo la agricultura, ganadería, el comercio y los servicios como el trasporte, pero a un nivel intensivo, y con innovaciones tecnologicas como energías no-bio-logicas, informática, internet, ingeniería genética,
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robotica, etc. El uso de energía se ha triplicado, con respecto a la era industrial llegando a 1GJ/individuo día (6) y ya es evidente el cambio climá-tico. Es en este contexto donde el concepto “Una Salud” se hace más útil, lo que ilustramos a conti-nuacion con la relacion entre cambio climático y salud y tres ejemplos más específicos.
CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD
El cambio climático es un problema global con impacto potencial sobre la salud animal y huma-na. En 2013, en su quinto informe de evaluacion, el Panel Intergubernamental sobre el Cambio Climático (IPCC) estimo el incremento de la tem-peratura global en al menos 0,85 °C respecto a los niveles pre-industriales y proyecto un aumento entre 0,9 y 5,8 °C para el ano 2100, dependien-do del escenario climático (7). Actualmente, los aspectos como cambio climático, deplecion de la capa de ozono, degradacion de tierras, escasez agua y pérdida de la biodiversidad y funcion eco-sistémica, son considerados factores determinan-tes de la salud humana (5, 8,9).
Recientemente se han realizado estudios multi-disciplinarios producto de la colaboracion de 35 instituciones académicas líderes, la ONU y agen-cias intergubernamentales de todos los continen-tes (8,9). Los informes de 2018 y 2019 se basan en la experiencia de una gran diversidad de ex-pertos, como es el caso de: científicos climáticos, ecólogos, matemáticos, geógrafos, ingenieros, ex-pertos en energía, alimentos, ganado y transporte,
economistas, científicos sociales y políticos, pro-fesionales de la salud pública y médicos. En estos estudios se utilizaron 41 indicadores para propor-cionar un sistema de monitoreo global dedicado a estudiar las dimensiones de salud de los impactos y la respuesta al cambio climático. Se propone que un clima que cambia rápidamente tiene implica-ciones nefastas para todos los aspectos de la vida humana, exponiendo a las poblaciones vulnera-bles a condiciones climáticas extremas, alterando los patrones de las enfermedades y comprome-tiendo la seguridad alimentaria, el agua potable y el aire limpio (Figura 2). Estos impactos aumen-tan la desigualdad y comprometen muchos de los imperativos de salud pública nacionales y mun-diales. Las implicaciones sanitarias, economicas y sociales del cambio climático proporcionan una justificación suficiente para la rápida aceleración de los esfuerzos de mitigacion y adaptacion.
Del análisis de los indicadores, los autores del reporte en 2018 derivan 4 mensajes clave: 1) los cambios en la frecuencia de las olas de calor, la reduccion de la capacidad laboral, los cambios en la transmision y distribucion de las enfermedades transmitidas por vectores y la seguridad alimen-taria proporcionan una alerta del gran impacto en salud pública que se espera si las temperaturas siguen aumentando. Las tendencias en los impac-tos, las exposiciones y las vulnerabilidades del cambio climático muestran un nivel de riesgo in-aceptablemente alto para la salud actual y futura de las poblaciones en todo el mundo, 2) la falta de progreso en la reduccion de emisiones y de la
UNA SALUD
Salud ambiental - Ecología - Medicina - Salud - Medicina - MicrobiologíaVeterninaria pública humana - B. Molecular
Escalas de Salud:Individuo - Población - Ecosistema
INFECCIOSAS- Bacterias- Virus- Vectores- Parásitos-Resistencia antimicrobiana- Bioamenazas- Seguridad alimentaria
INTERVENCIÓN- Vigilancia- Vacunas- Control de vectores- Sanitización
NO INFECCIOSAS- Metabólicas- Osteo-articulares- Cáncer y Cardiovasculares- Exposición ambiental
Fígura 1.-Ámbito y escalas de interés de la iniciativa Una Salud (modificado de www.onehealthinitiative.com).
ESPECIAL PANDEMIA
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capacidad de adaptacion amenaza la vida huma-na y la viabilidad de los sistemas nacionales de salud, 3) a pesar de estos retrasos, varios sectores han visto el comienzo en la disminucion de las emi-siones de carbono, aunque la escala de la respues-ta al cambio climático será el factor determinante para moldear la salud de las naciones en los siglos venideros. 4) asegurar una comprension generaliza-da del cambio climático como un problema central de salud pública será crucial para brindar una res-puesta rápida, con la profesion de la salud recién comenzando a enfrentar este desafío (8).
En el reporte de 2019 se afirma que el progreso actual es inadecuado y, aunque hay algunos indi-cadores que han iniciado un cambio, como el re-conocimiento del vínculo salud-clima, el calenta-miento está ocurriendo más rápido de lo que los gobiernos pueden o están dispuestos a responder. Se necesitan nuevos enfoques audaces para la for-mulacion de políticas, la investigacion e innova-cion para cambiar de rumbo. Un desafío sin pre-cedentes exige una respuesta sin precedentes que tomará el trabajo de 7,5 mil millones de personas para asegurar que la salud de un nino nacido hoy no quede definida por un clima cambiante (9).
ENFERMEDADES EMERGENTES Y TRANSMITIDAS POR VECTORES
El cambio climático ha significado un cambio en la prevalencia y aparicion de nuevas enferme-dades infecciosas, muchas de ellas zoonoticas y
transmitidas por insectos hematofagos (10,11), ya que puede alterar los patrones espaciales y temporales del reservorio y de la transmision de enfermedades (12-16), emergiendo nuevas enfer-medades y re-emergiendo otras. Entre las enfer-medades reemergentes destacan la tuberculosis y la malaria multirresistente, la impresionante ex-tension del dengue y del virus del Nilo Occidental (WNV), el resurgimiento de la plaga, el colera y las enfermedades transmitidas por garrapatas. Entre las enfermedades emergentes se encuentran los virus Marburg, Hendra, Nipah, Ebola, síndrome pulmonar por Hantavirus (HCP), SARS, MERS, la cepa de E. coli O157-H7, Ciclosporidios y Criptosporidios (10, 17, 18). La mayoría de estas enfermedades son zoonoticas, donde el factor más importante es la transgresion de la barrera entre especies, concepto conocido como “derra-me” o “spillover” (16).
Los eventos climáticos extremos como el fenó-meno climático ENSO (El Nino y la Nina), las olas de calor, sequías, inundaciones, huracanes y ciclones favorecen aumentos en la prevalen-cia de enfermedades como la Malaria, Dengue, Chikungunya, síndrome cardiopulmonar por Hanta virus, cólera, tifoidea, criptosporidiosis, fi-lariasis y leptospirosis, ya sea por aumento de la humedad y cuerpos de agua como por efecto di-recto de la temperatura (16). También las activida-des humanas favorecen aumentos en diversas en-fermedades transmitidas por vectores o agua (19). Por ejemplo, las represas y regadíos favorecen la
Emisión de gasesde efecto invernadero
CAMBIOCLIMÁTICO
AdicificaciónOceano
MaterialParticulado
Factores sociales
Pérdida de viviendas
Pobreza
Migraciones
Conflictos violentos
Determinates sociales de la salud
Menor productividad de mar y lagos
Disminución productividad agrícola
Pérdida de biodiversidad
Colapsoecosistémico
Disminución capacidad de trabajo
Diarrea bacteriana
Desnutrición Patología mental Patología CV Patología Respiratoria Floración algal Enfermedades por vectores
Temperaturas altas y extremas
Cambio patrón de lluvias
Elevación del nivel del mar
ClimaExtremo
Ozono
Polución
Pólen
Inundaciones Olas de calor Sequías Incendios
Figura 2.- Diagrama de los efectos del cambio climático y su relación con la salud (modificado de ref 8).
13Cuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 9-18
esquistosomiasis, malaria, helmintiasis y oncocer-cosis, la intensificación de la agricultura la malaria y fiebres hemorrágicas, la urbanización y hacina-miento y la deforestacion, colera, leishmaniasis y dengue, mientras que la reforestacion favorece las enfermedades transmitidas por garrapatas como la enfermedad de Lyme y otras rickettsiosis (20).
Los factores determinantes de todos estos efectos son el aumento de la poblacion humana y nuestra ingeniería ecosistémica, que no es más que la intervencion de la naturaleza (Figura 3). En el caso de las enfermedades infecciosas el cambio climático afecta todos los componentes del nú-mero reproductivo de las enfermedades (R0): la prevalencia en el reservorio, las tasas de contacto y la probabilidad que el contacto resulte en infec-cion (21,22).
Uno de los principales componentes de la bios-fera en el cual se sostiene prácticamente toda la vida, son los macroorganismos, los más afectados. Cambios como la acidificación del mar, la eutro-ficación de cuerpos de agua y el aumento de la temperatura cambian las tasas reproductivas de los microorganismos, alterando la probabilidad de contacto y dosis umbrales de infeccion en el hom-bre y animales. Así se favorece la transmision de enfermedades vectoriales, y la proliferacion bacte-riana en cultivos y alimentos vegetales y animales, lo que se potencia con el extraordinario aumento de la capacidad de transporte en el mundo (16,19).
En el caso de las enfermedades transmitidas por vectores el cambio climático afecta las poblacio-nes animales silvestres y domésticas que constitu-yen el reservorio y también a los vectores, espe-cialmente a los artropodos que son especialmente sensibles a humedad y temperatura (16), lo que ha resultado en un notable incremento de transmi-sion de enfermedades. Como ejemplo entre 1950 y 2017 se han estimado aumentos en la capacidad de transmision de 9,1% y 11,1% en Aedes aegypti y A. albopictus, respectivamente, vectores de den-gue, Zika, Chikungunya y fiebre amarilla y de un 27.6% en los mosquitos Anopheles spp., vectores de malaria (8).
La toma de conciencia de estos aspectos debiera tener profundas repercusiones en la investigacion, ensenanza de la medicina, el enfoque de la salud pública y la toma de decisiones en los anos veni-deros (Figura 4).
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS.
La resistencia a antimicrobianos es hoy un pro-blema crítico de salud a nivel mundial, al cual no está ajeno Chile. La capacidad de generar nuevos antibioticos está siendo superada por la tasa de aparicion de resistencia a ellos (23, 24). La resis-tencia a antibioticos se ha descrito desde los anos 40, Penicilinas y Sulfonamidas (25), habiéndose incrementado en forma casi exponencial en los últimos 20 anos, incluyendo a las Cefalosporinas y Carbapenémicos entre otros (26). Esta resisten-cia está dada principalmente por la produccion de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) que inactivan a los antimicrobianos β-láctamicos, que son los más más prescritos en todo el mundo tanto a nivel humano como veterinario (27). Otros ade-más son capaces de producir carbapenemasas que inactivan a los Carbapenémicos, que son la prime-ra eleccion de tratamiento para las bacterias pro-ductoras de BLEE (27). Este tipo de resistencia se está convirtiendo en un problema de salud pública muy grave en todo el mundo ya que se agotan las opciones terapéuticas para los pacientes infectados con enterobacterias multirresistentes. Las bacterias más temibles se pueden agrupar nemotécnica-mente en el grupo ESKAPE (Enterobacteriaceae (Escherichia coli), Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanni, Pseudomona aeruginosa y Enterococcus spp.) (28), siendo consideradas como críticas A. baumanni, P. aeruginosa y las Enterobacteriaceae por la WHO.
El problema de la obtencion de fármacos en general, tiene diversas aristas. Por una parte, se
Contaminación
Actividades humanasPoblación
Aumento de tasas de contacto y probabilidad de infección
Enfermedad emergente o re-emergente
Hacinamiento
Clima favorable
Aumento de Ro
Aumento deTemperatura
Intervención de lanaturaleza
ColonizaciónMigraciones
Figura 3.- Diagrama de los factores determinan-tes de la emergencia y re-emergencia de enfer-medades infecciosas (modificado de ref.16).
ESPECIAL PANDEMIA
14Canals M.
encuentran efectos adversos o colaterales que es-tos están teniendo en poblaciones naturales. Se ha reportado el efecto disruptor endocrino de pro-ductos químicos producidos por el hombre, que conduce a alteraciones en el neurodesarrollo y conducta reproductiva (29), malformaciones con-génitas por pesticidas (30), ecotoxicidad por na-nomateriales (31), efectos mutagénicos de drogas anticancerígenas (32) en poblaciones naturales de anfibios, alteraciones conductuales mediadas por fármacos siquiátricos en peces (33) y reduccio-nes en poblaciones naturales de buitres (34), ente otras. Por otra parte, está la resistencia a anti-microbianos. En esta hay que incluir los agri-cidas (pesticidas, insecticidas, etc), los biocidas (productos de consumo, aditivos en alimentos y en las granjas, etc) y los antibioticos usados en hombres y animales. Estos terminan inducien-do co-resistencia y resistencia cruzada en los micro-organismos mediada por la presion selec-tiva que establecen, las mutaciones y la transfe-rencia de plasmidios que contribuyen a ampliar el resistoma bacteriano, entendido este como el conjunto de genes que contribuyen a la resis-tencia de las bacterias incluidos los antibioticos (35). Este es un problema en que intervienen diversos componentes en los que destaca la re-lacion salud humana-animal y ambiente (Figura 5) (36). El sistema social está constituido por la industria farmacéutica, las instituciones de cuidado humano como hospitales, sanatorios y otros, las vías y medios de comunicacion y
transporte que permiten el intercambio de mi-cro-organismos y la poblacion humana. Por otra parte, está el ambiente y las vías de interac-cion entre el sistema social y el medio ambiente a través de las acciones humanas y la elimina-cion de desechos (aguas servidas) y los servicios ecosistémicos que obtenemos de éste (4). En el compartimento animal son claves los animales de interés productivo, los animales del entorno doméstico incluidas nuestras mascotas y la vida silvestre (36). En este compartimento es de es-pecial importancia la ganadería. Por ejemplo, en Estados Unidos, el uso de antibioticos en sector agrícola aumento en un 17% entre 2009 and 2013 (37) y el 80% de todos los antibioticos son utilizados por la ganadería. Por otra parte, proyecciones de la ONU sugieren que el uso de antibioticos en ganadería aumentará en un 67% al 2030, a casi el doble en Brasil, Rusia, India, China y Sudáfrica, por un aumento en el consumo de carnes y cambios en los cultivos donde se usan los antimicrobianos. Como no se producen medicamento en Chile, todos los antimicrobianos utilizados en este país deben importarse. En Chile entre 1998 y 2015, 95% (7.775 toneladas) de Tetraciclinas, Fenicoles y Quinolonas importadas a Chile eran para uso veterinario. Entre 2000 y 2015 se importo un promedio de 226 toneladas de tetraciclinas por ano para uso veterinario entre 2000 y 2015, mientras que solo se importaron 2,5 tonela-das por ano, cien veces menos, que, para uso
CAMBIOCLIMÁTICO
Cambios regionalesT, PP, HR
Dinámica detransmisión
Desarrollopatógenos
Habitat devectores
Medidas de adaptación y control
InfluenciasModeradoras
INVESTIGACIÓN
Desarrollovectores
Longevidadvectores
Abundancia y distribución de
hospederos
Alteraciones en:
-Temporada e intensidad de transmisión
- Distribución de enfermedades
-Riesgos de enfermedades
Figura 4.- Relación entre el cambio climático, las poblaciones animales, las enfermedades y la población humana en el caso de las enfermedades transmitidas por vectores. Se señalan con flechas negras las interfaces clave de investigación en este tipo de enfermedades (modificado de ref. 13).
15Cuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 9-18
humano, en el mismo período (24). Finalmente, el nicho de los microrganismos es fundamental para la vida, vulnerable, y a la vez es el que a través de inmensa capacidad de sobrevivir ge-nera la resistencia a los antibioticos (19), lo que a la larga termina afectando a la salud humana, componente básico del sistema social.
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
La contaminacion ambiental es la principal causa de mortalidad en el mundo. Es responsa-ble aproximadamente del 16% de la mortalidad mundial, tres veces más que HIV/SIDA, TBC y Malaria combinadas y 15 veces más que to-dos los conflictos violentos. A pesar de esto, los efectos de la contaminacion química en la salud humana son actualmente subestimados. Desde 1950 se han sintetizado más de 140.000 nuevos químicos y pesticidas, y en menos de la mitad se ha estudiado su efecto en la salud humana. Entre los ejemplos historicos están el asbesto, el DDT, bifenilos policlorinados y clorofluorocarbonados (38). Estos incluyen disruptores endocrinos, neu-rotóxicos, herbicidas, desechos farmacológicos y nanomateriales.
Un estudio reciente del impacto de la con-taminacion en la salud ha hecho las siguientes propuestas: 1) Hacer de la prevencion de la con-taminacion una alta prioridad a nivel nacional e internacional e integrarla en los procesos de planificación del país. 2) Movilizar, aumentar y centrar el financiamiento y el apoyo técnico in-ternacional dedicado al control de la contami-nacion 3) Establecer sistemas para monitorear la contaminacion y sus efectos sobre la salud. Los datos recopilados a nivel nacional y local son esenciales para medir los niveles de conta-minación, identificar y asignar la responsabilidad
adecuada a cada fuente de contaminacion, eva-luar el éxito de las intervenciones, orientar la aplicacion, informar a la sociedad civil y al pú-blico, y evaluar el progreso hacia los objetivos. 4) Construir asociaciones multisectoriales para el control de la contaminacion. 5) Integrar la mitigacion de la contaminacion en los procesos de planificación de enfermedades no transmisi-bles.6) Investigar la contaminacion y el control de la contaminacion.
Se necesita investigacion para comprender y controlar la contaminacion y para impulsar el cambio en la política de contaminacion. La in-vestigacion relacionada con la contaminacion debe: 1) Explorar los vínculos causales emer-gentes entre la contaminacion, la enfermedad y el deterioro subclínico, por ejemplo, entre la contaminacion del aire ambiente y la disfuncion del sistema nervioso central en ninos y ancianos; 2) Cuantificar la carga global de enfermedades asociadas con contaminantes químicos de toxi-cidad conocida como plomo, mercurio, cromo, arsénico, asbesto y benceno; 3) Identificar y ca-racterizar los resultados adversos para la salud causados por contaminantes químicos nuevos y emergentes; 4) Identificar y mapear las exposi-ciones a la contaminacion, particularmente en países de bajos y medianos ingresos; 5) Mejorar las estimaciones de los costos economicos de la contaminacion y las enfermedades relaciona-das con la contaminación; y 6) Cuantificar los beneficios sanitarios y económicos de las inter-venciones contra la contaminacion y equilibrar estos beneficios con los costos de las interven-ciones (38).
Briggs et al. (1996) (39) en su modelo presion, medio ambiente y respuesta (Figura 6) muestran el carácter ecosistémico y cíclico de la genera-cion de contaminantes y como la presion de las actividades humanas en diversos ámbitos (pro-ductivos y de servicios) impactan y alteran el medio ambiente por la generacion de desechos, a nivel de las diversas matrices ambientales don-de se sostienen los agentes abioticos y bioticos. Estos impactos generan la informacion que se traduce en las respuestas de los agentes econo-micos, sociales y ambientales, ya sea a nivel local, regional o global, implementando políticas de corto y largo plazo, que se convierten en regula-ciones de diverso orden, que sirven para la toma de decisiones que impactarán al medio ambiente y las actividades humanas. Esto genera informa-ción científica que a su vez se usará en la toma de decisiones.
SISTEMA SOCIAL
AB
INDUSTRIA
FARMACÉUTICA
POBLACIÓN
HUMANA
HOSPITALES Y
SANATORIOS
ECOSISTEMA
AB
MICRORGANISMOS
ANIMALES
PRODUCTIVOS
ANIMALES
SILVESTRES
ANIMALES DOMESTICOS
Y MASCOTAS
SERVICIOS
ECOSISTÉMICOS
ACCIONES HUMANAS
- CONTAMINACIÓN
- AGUAS SERVIDAS
AB
Figura 5.- Diagrama de los factores claves del sis-tema social y el ecosistema determinantes de la resistencia a antibióticos
ESPECIAL PANDEMIA
16Canals M.
ACCIONES EN CHILE
En Chile, desde 2014 se organizo el grupo “Una Salud” con la convergencia de la Facultad Ciencias Veterinarias Universidad de Chile, Escuela de Ciencias Veterinarias Universidad Andrés Bello, Esc. Veterinaria Universidad de Concepcion, Esc. Veterinaria Universidad Catolica, Instituto de Ciencias Biomédicas Univ. Autonoma, Fac. Medicina, Universidad del Desarrollo, One Health Institute California Davis University, One Health, San Diego State University, One Health Queensland University, Instituto de Salud Pública, MINSAL, SERNAPESCA, SAG, ACHIPIA, OPS/OMS y la FAO. Este grupo in-corpora profesionales de la salud, médicos veteri-narios y profesionales de las ciencias ambientales que han planteado sus líneas de accion en salud humana, cambio climático, salud ambiental, sa-lud animal (animales productivos y de companía), agentes infecciosos, enfermedades transmitidas por vectores, resistencia antimicrobiana, deter-minantes sociales, redes y movilizacion social. Han propuesto como objetivos: 1) Difundir el concepto - Una Salud- a nivel nacional e inter-nacional, 2) Promover las redes de trabajo entre grupos de interés multidisciplinarios, 3) Facilitar el acceso a informacion de calidad, 4) Fortalecer los liderazgos multidisciplinarios, 5) Establecer una plataforma de informacion en un lenguaje simple y de fácil comprensión libre de conflictos
de interés, 6) Generacion de acciones colaborati-vas, 7) Canalizacion de acciones de difusion ha-cia grupos de interés y la comunidad en general 8) Ser un puente científico hacia movimientos de la sociedad civil, 9) Ser el referente nacional para las plataformas internacionales One Health Commission y One Health Platform.
Desde 2016, se vienen realizando congresos en distintos lugares, asociados con instituciones como universidades, ISP y sociedades científicas, especialmente el “One Heath day” que se reali-za todos los anos en la Universidad de Chile. Actualmente hay grupos de trabajo de enferme-dades emergentes y re-emergentes, vigilancia de agentes infecciosos, resistencia antimicrobiana, cambio climático, salud y ambiente, sociedad civil y seguridad alimentaria. Entre los desafíos que se ha propuesto este grupo está el avanzar hacia un modelo de vigilancia ministerial basado en “Una salud”, la formación de una sociedad científica en 2020, la creacion de una fundacion y la postula-cion al congreso mundial “Una Salud” en junio de 2024 (40).
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DECISIONES YACCIONES
INFORMACIÓN
MEDIOAMBIENTE
AireAgua
BosquesDiversidad biológica
SuelosRecursos MarinosRecursos Mineros
Asentamientos urbanos
PRESIÓN(ACTIVIDADES
HUMANAS)
AgriculturaEnergía
IndustrializaciónMinería
TransportePesca y acuicultura
Urbanización
RESPUESTA DE LOS AGENTES ECONÓMICOS,
SOCIALES Y AMBIENTALES
Políticas globales y sectorialesLegislación
InstitucionalidadInstrumentosParticipaciónInformaciónEducación
SALUDAcuerdos Internacionales
PRESIONESDESECHOS
DECISIONESACCIONESRECURSOS
INFORMACIÓN
Generación y circulación ecosistémica decontaminantes
Figura 6.- Diagrama de la generación y circulación de contaminantes (modificado de ref. 39).
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ESPECIAL PANDEMIACuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 21-22
Chile: Pandemia y escenario histórico social: Algunas reflexiones desde una mirada socio política
de la salud públicaJaime Sepúlveda Salinas1
13 Abril 2020
Q ué hay tras las cifras oficiales de contagiados, hospitalizaciones, muertes por el coronavirus? Quienes son y serán los(as) más afectados? ¿Quiénes recibirán más oportunamente la atencion? ¿Quiénes sufrirán más los efectos de la crisis economica que acompana la pandemia?
¿Cómo se presenta nuestra sociedad ante la pandemia? 1. Población expuesta más vulnerable al riesgo 2. La respuesta del Estado y la política de salud pública 3. Una mirada crítica. Los desafíos de la participacion social
1 POBLACIÓN EXPUESTA MÁS VULNERABLE AL RIESGO
En la realidad país la lógica de exclusión y de injusticia social propia del modelo establecido en las últimas décadas, ha llevado a amplios sectores de la población a vivir en condiciones de extrema vulnerabilidad social, lo que se traduce, en el plano de su salud física y mental, en una importante gradiente en todo tipo de pato-logías si se le compara con sectores de ingresos medios y altos: obesidad, HTA, diabetes, ansiedad, depresion, consumo de sustancias, discapacidad, para citar algunas
Se trata de poblacion altamente vulnerable,2 que tiene un riesgo diferenciado a contraer la enfermedad, a no ser detectada a tiempo (acceso no oportuno al test de pesquisa) y el riesgo de vivir el aislamiento en condicio-nes estresantes de confinamiento,3 dada la precariedad de las viviendas: hacinamiento, falta de condiciones de higiene (lo que aumenta riesgo de contagio intrafamiliar), todo lo cual aumenta el riesgo de violencia intrafa-miliar, el consumo de alcohol y el posible impacto sobre la salud física y mental de ninos(as) y adolescentes.
Su mayor exposición al riesgo de contagio está dada por la obligada necesidad de salir a trabajar (para ase-gurar ingreso familiar en medio de despidos, alta informalidad del empleo, mujeres doble carga), horas en el transporte público, colas en aprovisionarse de alimentacion y de insumos básicos. Un sector doblemente expuesto son los trabajadores(as) de la salud en sus puestos de trabajo.4
Situacion aún más crítica de contagio la soportan los(as) migrantes, personas viviendo en la calle, adultos mayores en residencias precarias, presos(as) en las cárceles.
2 ¿QUÉ RESPUESTA OFRECE EL SISTEMA PENSANDO EN LA SALUD PÚBLICA?5
El Estado y sus instituciones buscan responder bajo la orientacion de una mirada sanitaria conducida desde el Ministerio de Salud : Pesquisa precoz (Testeo), aislamiento de casos, trazabilidad y vigilancia de
1 Editor2 En 2017 según la CASEN, 438.882 hogares en el país estaban en situacion de pobreza y 128.081 en situacion de pobreza extrema (Informe de Desarrollo Social 2018. Ministerio de Desarrollo Social)3 La cuarentena refuerza la injusticia, la discriminación social la exclusión social y el sufrimiento injusto (Boaventura de Sousa Santos)4 Entiéndase en este caso como riesgo ocupacional a contraer la enfermedad Covid19, por lo que debe ser tratada como enfer-medad profesional.
22Sepúlveda Salinas J.
contactos. Registro epidemiologico permanente de los hechos.
Medidas epidemiologicas de proteccion : cie-rre de fronteras, cierre de escuelas y de lugares de concentracion de personas. Cuarentenas y toque de queda asegurando abastecimiento y servicios básicos. Campanas de promocion de medidas de proteccion personal: distanciamien-to social, uso de mascarillas, lavado de manos, etc.
Habilitacion de la red se servicios (públi-co y privado) para responder a la demanda de atencion de pacientes: Personal de salud, espe-cialistas, camas críticas con su equipamiento. Insumos, medicamentos, telemedicina, etc.
Soporte administrativo sanitario a nivel na-cional y de regiones.
3 ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LA INSUFICIENCIA DE LA RESPUESTA SOCIO SANITARIA FRENTE A LA PANDEMIA.
Restricciones que son propias de un modelo que amén de explicar la vulnerabilidad y des-proteccion social de un importante sector de la poblacion, ha conducido a la desintegracion y mercantilizacion del sistema de salud, restando al ente rector (Ministerio de Salud) de su capa-cidad de planificación y gestión de acciones de salud pública de mayor alcance.
El modelo fragmentado de atención, con défi-cit de recursos de todo tipo significa una mayor discriminacion en el acceso y oportunidad de la atencion de aquellos grupos más vulnerables (Fonasa 1-2) Estos sectores dada sus condicio-nes sociales y de comorbilidad pagarán el ma-yor costo en vidas que se cobrará la pandemia.
ALGUNOS HECHOS A CONSIDERAR
- En el diagnostico epidemiologico no se in-cluye adecuadamente variables estructurales económico sociales que permitan identificar poblaciones más vulnerables para protegerlas y
atenderlas de forma preferente e integral a ni-vel territorial. La dimension del impacto sobre la salud mental de la pandemia no se atiende adecuadamente (miedo, ansiedad, incertidum-bre, estrés por el riesgo de contraer el virus y/o de disponer o no de trabajo e ingresos de sub-sistencia en la coyuntura).
- La poblacion no participa como sujeto ac-tivo, organizada y movilizada en la autodefensa y cuidado de su salud. La red de atencion pri-maria ni los municipios coordinan, deciden y ejecutan un plan de control local de la epidemia ni se preparan adecuadamente para gestionar su impacto sobre la crisis de empleo e ingresos que acarrea sobre los más vulnerables.
- La información oficial que se entrega es in-completa y no permite socializar datos que per-mitan a actores de la sociedad civil compren-der mejor la evolucion de la pandemia y poder proponer acciones efectivas de contencion, así como controlar la gestion del Estado en esta materia. Es clave desagregar la informacion a nivel comunal para controlar brotes oportu-namente y hacer participar a la poblacion en el alzamiento de restricciones a la circulacion cuando coresponda.
En el futuro cercano – y en medio de la crisis socio sanitaria que acarrea la pandemia---- se maduran condiciones socio políticas que abren espacio a la reflexión profunda sobre un nuevo modelo de sociedad, acerca de un pacto social que lleve a una economía del bien común y de respeto a la naturaleza, a profundizar una de-mocracia directa y participativa y a un nuevo rol del Estado en la economía y en las políticas públicas. Se avecina una nueva Constitucion basada en derechos, donde se garantice que la salud pública pueda responder sin eufemismos a su mision de estar al servicio del bienestar co-lectivo y de la justicia social.
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¿Cómo se Narra el Coronavirus? Incertidumbres e Historias Globales
Diego Armus1
E scribir y pensar una epidemia es mucho mas fácil que vivirla. Donde sea, en Buenos Aires, Nueva York o Wuhan. Se trata de un evento público extraordinario de notable intensidad y dramatismo que pone al descubierto la distancia entre la experiencia individual y social y el modo en que se
la narra. Al final de la segunda década del siglo XXI, y con una abundancia que no pocas veces satura, se escribe, lee y escucha una epidemia en tiempo real. La urgencia y el miedo, los medios de comunicacion impresos, audiovisuales y digitales, y la propia dinámica de produccion y circulacion de estos medios, todos ellos, invitan a narrarla.
La coyuntura de la epidemia es nebulosa por excelencia. Y las muchas incertidumbres que reinan en ella parecen habilitar a quienes creen tener algo que decir, a quienes están -por los motivos que fueran- acostumbrados a opinar públicamente, a quienes no titubean en hacer vaticinios de todo tipo. Proliferan, entonces, las narrativas. Son inevitablemente improvisadas y las mas de las veces sinceras y legítimas.
1 NARRATIVAS
Algunas epidemias del pasado nos dejaron relatos -impresiones- a la manera de diarios personales que buscaban dar cuenta de una experiencia personal que también era colectiva. Describen un mundo marcado por la incertidumbre. Nada mas. Ni nada menos.
Con esta epidemia que estamos viviendo esos relatos no faltan pero parecen haber sido desplazados por otro tipo de narrativas. Hay de todo. Algunas son cautelosas. Otras son lecturas montadas sobre teorías conspirativas, o comentarios irresponsables, o reflexiones que por su audacia motivan dudas. También abundan los diagnosticos prospectivos sobre la economía, la sociedad, la cultura, la vida cotidiana después de la epidemia, el capitalismo, el post-capitalismo. La urgencia convoca a filósofos, ensayistas, cientistas sociales y economistas. En una notable variedad de tonos – distopicos y utopicos, apocalípticos y esperan-zados, amateurs o mas o menos informados– tienden a subrayar que ya nada será como lo conocimos. Esta proliferación de interpretaciones tal vez tenga una de sus mas ambiciosas expresiones en la compilación titulada “Sopa de Wuhan”. Se trata de una docena y media de ensayos escritos en tiempo record en varios continentes. Compilados en marzo, han animado la reflexión de ensayistas locales que discuten, celebran o refinan esos muy arriesgados ejercicios de futurología o muy apresuradas afirmaciones. (No resisto pensar en el caso de uno de los autores, un filósofo por muchas razones muy reconocido en estos años, que se animaba a escribir en febrero -sí, febrero!!!- sobre la “gripita” que había traído el Covid-19. El título de la antología también parece poco meditado, sugiriendo que el virus tiene nacionalidad. Son ejemplos de una cultura del apuro -constitutiva e inevitable en el periodismo- que en tiempos de epidemia ha penetrado de la mano de los medios digitales en otros ámbitos y circuitos mas lentos).
Junto a estos intelectuales están, por supuesto, los opinologos y tuiteros que, como la mayoría de la socie-dad que no opina públicamente, debieron hacer a las corridas cursos introductorios de epidemiología básica. Con esas precarias herramientas editorializan y comentan. Hace un par de semanas, un tuitero resumía lo que había dicho el celebrado filósofo –“no es mas que una gripita”- y apenas una semana mas tarde, y estratégi-camente desmemoriado, pontificaba que frente a la magnitud del desastre la salud pública no podía ser mas que impotente.
1 En Revista Ñ (Buenos Aires, abril 22, 2020) Ver: https://www.clarin.com/revista-enie/ideas/-narra-coronavirus-incertidumbres-historias-globales_0_ot977nECw.html
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Muy centradas en lo que vendrá o en las urgen-cias traídas por la epidemia, estas narrativas des-pliegan algunos temas recurrentes: cuánto control y vigilancia y cuánta libertad puede acarrear la post-epidemia; el rol del estado y del sector priva-do en la prevencion y gestion de la salud pública; las limitaciones de las respuestas nacionales frente a problemas de la salud global; las desigualdades sociales frente al flagelo de la epidemia y frente a la golpeada economía que deje la epidemia como herencia; los hábitos cotidianos, en público y en privado.
Mas allá de sugestivas u ocurrentes preguntas o vaticinios, me parece que lo que tienen en co-mún casi todas estas narrativas es la incomodidad o incapacidad de lidiar con las incertidumbres de la coyuntura epidémica. Leí una frase estos días que, de algún modo, lo sintetiza: “el Covid-19 es un virus, la pandemia es la pobreza”. Esta frase, sin duda sensible frente a uno de los mas acucian-tes problemas contemporáneos, no termina de resaltar suficientemente que se trata de un virus desconocido, que circula y contagia con gran ve-locidad y que por ser nuevo está banando de in-certidumbres al mundo, en Oriente y Occidente, en el norte y el sur. A la pobreza, lamentablemen-te, la conocemos mucho mas.
A diferencia de estas narrativas, los relatos personales sí le dan el lugar que merecen a las incertidumbres asociadas a una epidemia. Las vi-vencias de los enfermos o los que temen enfer-marse, las de la gente común -los anonimos, los “celebridades”, los que tienen el oficio de relatar la experiencia individual o colectiva sin edito-rializar- están saturadas de incertidumbres. Por distintas razones algo similar ocurre con los epi-demiologos, infectologos y profesionales de la salud. Ellos saben y entienden que una epidemia -especialmente cuando se trata de una nueva epi-demia- está marcada a fuego por incertidumbres biomédicas y de salud pública. Para ellos, la epi-demia es todo presente, pero no para vislumbrar lo que vendrá sino para identificar y utilizar en la neblina un arsenal de recursos escasos que aún deben probar su eficacia. Entre ellos hay debates e intercambios, y ellos saben que seguramente tarde o temprano todo lo que hayan hecho ter-minará politizándose. Pero su foco es el virus y las medidas de salud pública. Lo confieso: me gustaría que ellos -directamente o mediados por el periodismo informado y responsable- sean los que estén en la tapa y en las secciones de opi-nion de los diarios, en la television, en todos los medios.
2 HISTORIA
Cuando no se mira al pasado en clave anacroni-ca – esto es, cuando se trata de evitar reconstruir e interpretar eventos de una época con la perspec-tiva y sensibilidades de otra- las incertidumbres están omnipresentes. No se me escapa que hay narrativas historicas que olvidan que cada enfer-medad es peculiar y única y terminan hablando de epidemias en plural, estandarizándolas, ignorando lo que los historiadores tratan de hacer mejor -ha-blar, escribir y conjeturar tomando en cuenta un lugar y un tiempo específicos, esto es, localizando la epidemia y evitando miradas trans-historicas. En otras palabras: se trata de hablar de la epide-mia de cólera, de la influenza, del HIV-Sida, del dengue, del sarampion, del Covid-19. No de las epidemias, en plural. Cada epidemia es única, re-sultante de un microrganismo y del modo en que una sociedad la confronta, reacciona e interpreta.
Hace unos días, una amiga formulaba esa pre-gunta que suele aparecer en momentos de crisis: Qué dice la historia? Soy de los que piensan que la historia no es escuela del presente, no da lec-ciones, y no puede definir una detallada hoja de ruta para evitar equivocaciones. Solo puede ofre-cer lineamientos generales, esbozar un sentido de complejidad de la experiencia social e individual en el pasado.
Las enfermedades y las epidemias son parte de la experiencia humana. Es cierto que algunas son evitables y es particularmente irritante cuando no se hace lo que se debe para evitarlas. Pero no es menos cierto que desde siempre las relaciones en-tre sociedad y medio ambiente han sido inestables. Muchas epidemias emergieron como resultado de un desequilibrio donde factores no humanos -como las mutaciones genéticas- o intervencio-nes humanas -como las alteraciones en el entorno medioambiental- se enhebraban con contextos sociales particulares. Los períodos marcados por las grandes migraciones humanas han intensifica-do los brotes epidémicos, no pocas veces recu-rrentes, sucesivos y asociados a diversos microor-ganismos. Fueron décadas en que se aceleraba la globalizacion del mundo. En las Américas no es difícil encontrarlos desde los tiempos de la con-quista (aunque todo indica que no faltaron en los tiempos pre-colombinos). Pero en los siglos XVI y XVII, entre fines del siglo XIX y comienzos del XX y en la actualidad, han sido particularmente ostensibles.
En esta larga historia, y en tanto fenomenos sociales, las epidemias despliegan una suerte de
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dramaturgia que en líneas generales parece repe-tirse. Su primer acto consiste en la irrupcion del brote epidémico en un lugar, un espacio delimita-do. Luego aparecen los empenos por ignorarlo u ocultarlo. Cuando esto se ha revelado infructuoso, cuando el brote ya ha sido reconocido y aceptado, la epidemia se carga de significados y tensiones de todo tipo, tanto de carácter individual como colectivo. Finalmente, y después de hacer mas o menos estragos, el brote epidémico se desvanece y el olvido lo transforma en una huidiza referencia del pasado.
Una serie de topicos son recurrentes en esta dramaturgia. Uno que nunca falta es el modo en que los contemporáneos buscan entender como el mal pasa de una persona a otra y donde se ha originado -por lo general un lugar sucio. Pero hay muchos mas. Las respuestas prácticas -indivi-duales y colectivas- para enfrentar el mal, entre ellas el escape de algunos de la zona infectada o el empeno por aislarse tanto como se pueda del mundo exterior. También las justificaciones y ex-plicaciones que intentan darle sentido al flagelo, recurriendo a la identificación de responsables, estigmatizando a supuestos portadores del mal, por lo general “otros” signados por su condicion social, raza, etnia, religion, nacionalidad, género, edad o lo que resulte mas útil (aunque también esos “otros” pueden reaccionar articulando sus propias explicaciones, marcando sus blancos en el poder político de turno o en las elites que buscan terminar con ellos). Y, por supuesto, las prácticas religiosas que pueden ofrecer a los creyentes no solo sosiego y algo de calma frente al miedo y lo incomprensible sino también interpretaciones del flagelo como castigo o rituales destinados a exor-cizar a ese enemigo invisible.
Pero aun cuando estos y otros topicos presen-tes de la dramaturgia han estimulado y estimulan la produccion de narrativas que parecen ser casi universales y atemporales, lo cierto es que están cargados de particularidades que son propias de cada epidemia. Allí están la identificación del mi-croorganismo específico que las dispara, el modo en que circula, la familiaridad, novedad, duracion y recurrencia del evento epidémico, su geografía mas o menos extensa, el medio ambiente y clima que facilitan su propagacion. Y, por supuesto, su socialmente diferenciado impacto puesto que la epidemia, aun teniendo víctimas potenciales en cualquiera, dista de ser democrática y siempre ter-mino afectando mas a los mas vulnerables.
También es específica la manera en que se com-bate al flagelo. La respuesta bélica frente a un
enemigo mas o menos invisible es recurrente pero fue diferente según se trate de enemigos cono-cidos para los que se pueden accionar recursos con mas facilidad, o de enemigos nuevos frente a los cuales reina la improvisacion, la ignorancia, la sorpresa. Esa respuesta bélica se evapora o no termina de materializarse frente a ciertas enfer-medades, reincidentes y conocidas pero alejadas de los centros de poder; entonces devienen en en-demias, enfermedades evitables que han logrado instalarse, naturalizarse, en la vida de muchos, por lo general los mas pobres. Quiero decir: Cuándo una enfermedad deviene en epidemia? Cuánto tiempo se necesita y con qué velocidad de pro-pagacion se adquiere ese estatus en la agenda de la salud pública? La epidemia de fiebre amarilla de 1871 fue corta; la tuberculosis estuvo omni-presente mas de medio siglo; el HIV-Sida pronto cumplirá cuatro décadas.
El olvido tampoco es similar en todas las epi-demias. Cuando una epidemia no fue recurrente suele perderse en el tiempo. De la pandemia de influenza de 1918 varias generaciones en el siglo pasado y el actual -y no importa su nivel educa-tivo y el país- no tenían el mínimo registro hasta hace un par de semanas. Algo similar ocurre con la epidemia de polio, en los anos cincuenta. La epidemia de SARS -otro virus corona que hizo estragos apenas una década y media atrás-, parece haber contribuido en algunos de los países que mas la padecieron a dar forma a una cultura de la cuarentena bien aceptada en el poder y en la sociedad que, sin embargo, no logro movilizar re-cursos para desarrollar un medicamento antiviral o una vacuna.
3 INCERTIDUMBRES
No es difícil seguir ilustrando con otros ejem-plos la importancia de hablar de una epidemia y no de epidemias en general. Las particularidades -biologicas y socioculturales- de estos eventos remiten, otra vez, al tema de las incertidumbres. Como en el pasado, las estamos viviendo frente a la epidemia del Covid-19.
La incertidumbre biomédica es una de ellas. Con la revolucion pasteuriana en el último tercio del siglo XIX, pierden relevancia muchos de los recursos que por siglos acompanaron la relacion de los individuos y las sociedades con las epide-mias. Las supersticiones y creencias de todo tipo que permearon el modo en que las elites y la gen-te común vivían las epidemias deja de ser lo que fue por siglos. En primer lugar, porque distintas
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instancias del estado se abocan a tratar de “gober-nar” la crisis en nombre de lo que se daba en lla-mar la ciencia sanitaria, donde convergían nuevas tecnologías, prejuicios sociales y vigilancia médi-ca. Luego, porque con la consolidacion del saber y poder de nuevos expertos -los médicos y sanita-ristas- se legitimarán las acciones de salud pública que con mas o menos velocidad terminaron mo-delando infinidad de aspectos influenciando de la vida pública y la privada.
La biomedicina se lanzó a identificar invisibles microorganismos específicos que por bastante tiempo invitaron a explicar las enfermedades de modo mono-causal: una germen, virus o bacteria, equivalían a una enfermedad. Fue un triunfo me-nos contundente de lo que suele creerse puesto que identificar el microorganismo específico era un primer paso pero ello no significaba entender como y a qué velocidad se propagaba, a quienes afectaba, por cuánto tiempo, cuánto enfermaba y cuánto mataba y como se lo combatía. Por eso, durante las epidemias las explicaciones biomédi-cas de lo que estaba pasando distaban de ser sufi-cientes. Así, se navegaba en un mar de creencias muy dispares -tradicionales, religiosas, científicas- que competían en entre sí y marcaban al poder político que se proponía gobernar la crisis. En este contexto aparece la retórica bélica contra el invisible microorganismo invasor y la necesidad de defenderse. Frente a el, la biomedicina desplie-ga la idea y el recurso de la “bala mágica”, la solu-cion puntual y efectiva que debería terminar con la epidemia. En verdad, la historia de las enfer-medades registra muy pocos casos de balas real-mente mágicas; la viruela es una de ellas, aunque fueron necesarias muchas décadas hasta que esa vacuna hizo posible erradicar completamente la enfermedad.
Las incertidumbres biomédicas exceden con creces la búsqueda de la bala mágica. Allí están el arsenal de posibles intervenciones -específicas o no- destinadas a lidiar con la enfermedad, entre ellas las terapias y medicamentos para los cua-les los protocolos científicos de efectividad son inevitablemente lentos y por deben enfrentar el dilema ético de qué hacer con los enfermos dis-puestos a probar con lo que haya disponible a los fines de curarse. En la historia de las enfermeda-des este es uno de los temas mas controvertidos, menos claros. Por lo general se carece de res-puestas convincentes cuando se trata de evaluar la efectividad de una intervencion médica y su rol en el desarrollo de inmunidades colectivas, entre otras tantas razones porque en la adquisicion de
esas inmunidades también cuentan otros facto-res como las condiciones materiales de existen-cia. Puesto en esos términos, la mono-causalidad alentada por la revolucion pasteuriana se revela poco convincente.
En tiempos de epidemia a las incertidumbres biomédicas se suman las incertidumbres de la sa-lud pública. No me refiero a las políticas sociales que lidian con asuntos ya problematizados, bien o mal y propios de tiempos no epidémicos -asuntos como la pobreza, la accesibilidad a los servicios de atencion de la salud, la vivienda insalubre en un barrio insalubre que enferman. Me refiero, en cambio, a la gobernabilidad de la crisis traída por la epidemia, a las medidas específicas que deben tomarse para lidiar exitosamente con una emer-gencia que es también específica. Antes que ilus-trar con ejemplos del pasado, de otras epidemias, solo se trata de seguir las noticias que, día a día, descubren la variedad de tácticas e iniciativas para enfrentar al Covid-19: cuándo definir que esta epidemia es una prioridad que debe sumarse a otras epidemias ya existentes; cuándo limitar la llegada de extranjeros y de dónde; qué controles imponer en puertos y aeropuertos; cuándo es el momento de los barbijos y los guantes; cuánto coordinar con la comunidad internacional; hasta qué punto la política de salud pública frente a la epidemia logra opacar las mezquindades y grietas de la política; qué priorizar: evitar la propagacion del contagio o buscar una cura; cuánta y por cuán-to tiempo y cuán estricta el distanciamiento social o la cuarentena; como manejar las razones de la salud pública y las de la economía -en el sector público, el privado, en el empleo formal y el in-formal; cuán centralizado debe ser el gobierno de la crisis. Es innecesario seguir ilustrando la mag-nitud, trascendencia y complejidad que acarrea intentar gobernar la crisis de la epidemia. Por la brutal mazmorra que impone la disponibilidad de recursos limitados. Por las incertezas sobre cuál es la agenda que promete mejores resultados. Por eso, frente al mismo Covid-19 se despliegan una notable variedad de estrategias nacionales -la chi-na, la neozelandesa, la surcoreana, la italiana, la japonesa, la argentina- que a veces, como en el caso de Estados Unidos es cuestionada por los estados provinciales.
Y no debe sorprender que en tiempos de in-certidumbres biomédicas y de salud pública pro-liferen explicaciones conspirativas, como la que atribuye a la tecnología del 5G la produccion de ondas que le facilitan al virus el trabajo de conta-giar. Es solo una de las tantas.
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4 LEGADOS
Por fin, y aunque la lista puede seguir, una úl-tima incertidumbre. La del legado de la epide-mia. No me refiero a la muerte y desolación que acarrea. O al modo en que se evaluará lo que se hizo o se pudo haber hecho para gobernarla -un ejercicio siempre difícil, por el riesgo de mirar ese evento extraordinario cuando el evento ya pasó, sin tomar en cuenta las incertidumbres que lo saturaban mientras se desenvolvía. Tampoco me refiero a esas especulaciones articuladas a las apu-radas, que ven en el Covid-19 un parteaguas, el evento decisivo que marca un futuro distinto al actual -eso de “ya nada será igual”.
Me refiero a otro tipo de legados: Una revalo-rizacion de la salud pública a nivel nacional? Un nuevo consenso internacional frente a las próxi-mas pandemias? Ojalá. Pero la historia de las epidemias revela un balance mucho mas variado y también mas modesto en materia de legados directamente derivados de la epidemia. Quienes estudiaron la devastadora influenza de 1918 en Estados Unidos dicen que esos legados no fue-ron tantos, y tal vez el mas importante, el uso del distanciamiento social como efectiva medida de contencion, quedo rápidamente archivado en los muy dinámicos y expansivos años veinte. Al des-puntar el siglo XXI la epidemia del SARS logro generalizar en muchos lugares del mundo la prác-tica de taparse la boca no con las manos sino con el interior del codo cuando se tose; también logro haber entrenado a unos pocos países de extremo oriente a responder con rapidez frente a un even-tual brote epidémico. Son ejemplos, diversos pero muy modestos.
Este Covid-19 es un virus que nos visita por pri-mera vez y sobre el que todavía se sabe muy poco. Lo hace como pandemia, en una época donde el mundo está tremendamente comunicado y a una notable velocidad. No es la primera epidemia en los tiempos de masiva circulacion en avion ni la
primera que ocurre en tiempos de notables movi-mientos de poblacion y de calentamiento global. Es la primera pandemia en los tiempos de Twiter, Facebook, Zoom, “fake news” y los blogs, de la telemedicina, de la violencia doméstica y de géne-ro que siguen haciendo titulares. La primera que en algunos países Tal vez logre difundir la cos-tumbre de lavarse las manos con cuidado y mucha frecuencia, que el uso del barbijo deje de ser un exotismo oriental, que los gobiernos establezcan la salud colectiva como prioridad de estado y de ese modo enfrentar las incertidumbres de futuras nuevas epidemias con mas y mejores recursos. Tal vez, puesto que el presente y el futuro no son muy buenos alumnos del pasado.
En medio de un mar de incertidumbres de todo tipo, esta epidemia está siendo narrada desde infinidad de perspectivas. (Esta misma nota es parte de esa proliferacion). Algunas de estas narrativas son tan generales que pueden leerse como apenas algo mas que ecos de lo que Tucídides escribio sobre las epidemias de una Grecia clásica en crisis. Por eso son incapaces de navegar las incertidumbres. Las narrativas mas enfocadas – las que cuentan la experien-cia individual y colectiva así como el registro de los epidemiologos y los profesionales de la salud- están localizadas y no le escapan a las incertidumbres. Transmiten la resiliencia nece-saria para tolerarlas mientras viven con ellas o mientras esbozan respuestas mas o menos efi-caces para controlarla.
Cuando esta pesadilla haya terminado -de la mano de terapias y vacunas eficaces o por haberse logrado la inmunidad colectiva necesaria- habrá tiempo suficiente para la reflexión detenida, la que no está marcada por la urgencia, la improvisacion, el temor y otras tantas cosas. Esperemos que en-tonces podamos discutir el Covid-19 como una epidemia del pasado reciente, específica y en sus dimensiones biologicas, medioambientales, cultu-rales y políticas.
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Hilos virales y líneas epidémicas. Tecno-políticas del COVID-19 en salud pública
Sebastián Villarroel1
“Para combatir algunas enfermedades basta con romper el eslabón más débil y accesible de la cadena causal; para otras,
tal vez sea necesario alterar varios elementos ecológicos del proceso. Ahora bien, el concepto fundamental sigue siendo el
mismo. Actualmente hay que conocer el equilibrio variable entre el microbio, el hombre y su ambiente y aprender a aplicar
la tecnología de salud pública para alterar el equilibrio a favor de la humanidad”
“Sin embargo, cuando el personal de salud pública deje de ejercer funciones policiales para dedicarse a la ciencia de la
vigilancia eficaz, surgirá una nueva era del control internacional de enfermedades transmisibles”(Bond, 1972)
HILOS Y TRAZOS. TEJIENDO TEXTOS Y NARRATIVAS
Un hilo es un filamento de cualquier tipo. Se puede embrollar con otros hilos o estar suspendido en un espacio tridimensio-nal. No se inscriben en superficies (Ingold, 2007, pp 68-70)
B ajo observacion microscopica, las moléculas de RNA del coronavirus se pueden describir como hilos que, escribiendo en las células, pueden dejar una marca duradera a través de un movimiento continuo, transformándose en trazos. La palabra inglesa para escritura, writing, remite a la graba-
ción de trazos. La expresión global de millones de trazos es la pandemia conocida en un mundo revuelto, donde cada nuevo dato, noticia y articulo académico intenta ser más verosímil que el anterior, parte de lo que advirtiese la OMS con el atractivo neologismo de la infodemia (Zaracostas, 2020).
La mortalidad que genera el virus no es solo asunto de hilos moleculares, modelos epidemiologicos y big-data capturada de la realidad observada y devuelta impresa para imaginar posibles soluciones y tomar decisiones. También es un asunto de definiciones normativas, cálculos tecnopolíticos y representaciones simbólicas sobre las cuales la biología del patógeno exige considerar su triangulación con el huésped y el ambiente en contextos específicos, con respuestas políticas y culturales diferenciadas. La esperanza tera-péutica biomédica para controlar la mortalidad y superar la crisis se sostiene en las vacunas, tecnologías ejemplares que surgen de la transdisciplinariedad que necesitamos estos días (Chen & Chen, 2020), y en la trepidante lista de candidatos a tratamiento efectivos aprobados o por aprobar, desde el oneroso remdesi-vir hasta la ahora modesta famotidina (Borell, 2020).
Además de dejar huellas, los trazos pueden volver a hilos. La potencia del virus radica en su ca-pacidad de escribir, tejerse y dejar huellas. Los hilos del virus permiten tejer textos para tratar de comprender sus movimientos y efectos, mientras los hilos de la informacion que circula mutan y se contagian viralmente. Los intentos de higiene sanitaria, política y académica sucumben a la fuerza arrolladora de un virus que se teje en nuestro ADN mostrándonos que, como senala Coccia, no somos
más que identidades genéticas de bricolaje multiespecífico. Una pandemia que nos obliga a una metamorfosis masiva de todas las formas de vida que conocemos (Coccia, 2020). Se fragmenta el hiper-rendimiento y se retuerce el proyecto capitalista con desenlace desconocido. Momento de psicodeflación dice Berardi (2020), al tiempo que la aceleracion de la produccion de informacion se complejiza, difunde y sedi-menta en espacios y tiempos que no alcanzaremos a conocer. Las posibilidades de narrativa y análisis son tan vastas como las vivencias de las personas.
Se reviven los historicos ecos de la guerra. Defensas y ataques, tasas de reproduccion y de mortalidad, batallas y trincheras, estrategias y poblacion objetivo. Las ramas de la medicina, de las ciencias básicas
1 Médico Salubrista. Servicio de Salud del Reloncaví
32Villarroel González S.
y de la salud pública muestran sus arsenales con la promesa de ofrecer soluciones en medio de un estallido informativo. Las atractivas metá-foras toman especial simbolismo para los pro-fesionales y técnicos de la salud. El insidioso discurso de héroes permite ocultar la condicion de humanos y ciudadanos de un mismo terri-torio, y simular esperanzas y triunfos aun en condiciones de incertidumbre y precariedades materiales en el trabajo diario (Wexler, 2020). Levantar héroes en el proceso entrana peligro, porque los héroes se construyen al final de los relatos épicos, ante la evidencia del triunfo o la tragedia, y se reconocen porque sus acciones acontecen en el territorio, no en la simulacion de discursos mediáticos. Además de héroes, se exponen los racismos en las periferias hacina-das y empobrecidas de la poblacion migrante (Andrade, 2020), y los excluidos con mayor riesgo de muerte, bajo la etiqueta de grupos desaventajados en condiciones de inequidad (Chen & Krieger, 2020). Si existe una virtud en el llamado de héroes, además de la posible glo-ria y nobleza esperada, será la provocacion a re-plantearnos nuevamente la condicion humana y qué estamos dispuestos a hacer colectivamente para protegerla, evaluando el rol de autoridades y gobiernos (Chernilo, 2020).
Las poblaciones excedentes que señala Bauman, ahora son expuestas por la pande-mia a la responsabilidad individual que pro-mueve autogestionarse, vigilarse y prevenirse en el marco del (neo) liberalismo conocido, y que se refuerza por la reaparicion de la histo-rica policía sanitaria. El premio a los cuerpos capaces del darwinismo social orilla a los cuer-pos incapaces, que eventualmente pueden ser sacrificados, atribuyendo responsabilidades en ausencia de facultades y condiciones materiales que les permitan ejercerlas (Castiel & Álvarez-Dardet, 2010). De la prevencion como salud anticipatoria al autocuidado en salud y la su-pervigilancia sanitaria como salud persecuto-ria, la higiene sanitaria sin medios materiales para su ejercicio arrastra la probabilidad de higiene moral con carácter punitivo ante su no consecucion. Sin embargo, la responsabi-lidad surge cuando hay espacio para la polí-tica, por medio de la accion común, dentro del andamiaje legal. Luego, la responsabilidad política es colectiva y se vincula al cuidado de los otros, especialmente los más débiles (Butler, 2017). Aquello es solidaridad, el va-lor del otro.
ARGUMENTOS Y TRAMAS. PREVENCIONES
Los argumentos no avanzan sobre una superficie, avan-
zan a lo largo de un sendero en movimiento, como las líneas
que se dibujan en un croquis. Lo que cuenta la historia no
existe, sino más bien acontece, tratándose de una actividad
en marcha. (Ingold, 2007, pp 130-139)
La historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark, y el triángulo epidemiologico, como pa-radigmas fijados en el mapa de la salud pública, se siguen nutriendo de la construccion de cono-cimiento científico en movimiento: retoman los hilos de hechos pasados para prolongarlos hasta formar una nueva trama. Comparten la persis-tencia del hospitalo-centrismo y el paternalismo biomédico arraigados en nuestras organizaciones sanitarias que, pese a las recurrentes críticas de los salubristas, en tiempos de pandemia se ven ampli-ficados. Prima facie, aún no hemos sido capaces de poner la prevencion primaria delante de la pre-vencion secundaria y terciaria. Cabrá preguntarse y explorar si las medidas de distanciamiento físico y las cuarentenas “dinámicas” implementadas en Chile, políticas públicas de prevencion primaria de los contagios, son efectivas en su rol o más bien lo son las medidas de cuidado individual, so pena del miedo y la angustia como operadores subjeti-vos de las conductas restrictivas de la poblacion, mediante la sobredependencia de mecanismos asociativos familiares precarios ante la subordi-nacion negativa de las políticas economico-so-ciales (Andrenacci, 2012). La prevencion secun-daria, basada en diagnostico precoz, estudio de contactos y ruptura de las cadenas de contagios, sigue siendo la gran tarea clínico-epidemiologica de instituciones y redes de salud, en particular de la atencion primaria. Por su parte, la prevencion terciaria, término en desuso, se visibiliza primero con hospitales, camas críticas y ventiladores, arri-ba de la pirámide. La prensa expone sus recursos, sus prácticas, sus testimonios y sus ausencias. La atractiva muerte contable siempre está más cerca de los hospitales que de la atencion primaria.
La extensa red de atención primaria de salud, aquella levantada en el mismo territorio que la mayoría de la poblacion abajo de la pirámide, apa-rece después en la secuencia. La logica no ha cam-biado. El primer nivel de atencion se ha organiza-do generando prácticas y estrategias que intentan adaptarse localmente al territorio que habitan, a mayor distancia de la medicina basada en la evi-dencia, pero de gran cercanía con las personas:
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no olvida que las redes sociales anteceden a las redes sanitarias. Bien senala Gavilán que se trata de un trabajo «poco heroico» de poca resonan-cia en los medios de comunicación, exponiendo también que efectivamente la atencion primaria está actuando en todas las fases de esta pandemia: prevencion, respuesta, contencion, mitigacion y recuperacion, avizorando un potencial enorme para construir conocimiento que esperamos ocu-rra al interior de la salud pública y no a su costado (Gavilán, 2020). En momentos que en Chile se explora su reorganización en centros diferenciales de atencion respiratoria, posibles clausuras transi-torias y reprogramacion de controles cronicos, la atencion primaria atestigua variados mecanismos de adaptacion institucional en tiempos de crisis, incluyendo aquellas que promueven el crecimien-to de la evaluacion clínica remota (Greenhalgh, Koh & Car; 2020) y levantan preguntas sobre el rol del autocuidado de pacientes como mecanis-mo de transferencia de responsabilidades clínicas a las personas, y posible espacio para reformular programas y necesidades de atencion (Thornton, 2020)
REDES Y CONEXIONES. MAPEAR Y CONOCER
Las líneas de una red en el mapa, en su sentido con-
temporáneo, unen puntos. Son conectores. Es la ocupación
del mundo habitado, lanzando sobre éste una red de cone-
xiones que reemplazan el tejido de los senderos y caminos
que unen lugares e historias de vida. Estas conexiones son
líneas de ocupación: facilitan el transporte, tráfico de entra-
da y salida de algo que transitará por ellas. (Ingold, 2007. Pp 118-121)
Los datos epidemiologicos transportados a tra-vés de redes de transmision entre distintos puntos de un mapa, conectan diversos agentes. Cuando crecen los datos, los modelos de proyeccion y esce-narios futuros, crecen las líneas de ocupacion que no solo conectan, también dividen y crean fron-teras en las superficies de los mapas: cuarentenas, barreras y aislamientos con traducciones territo-riales múltiples. No hay garantía de traduccion en medidas democráticas y justas de política pública, porque los conectores pueden estar disociados de las prácticas clínicas de los equipos de salud, de los movimientos de las personas en el territorio y de sus desigualdades sociales y materiales.
Hoy, el demos de la epidemiologia se ha situa-do preferentemente en el mapa y se ha refugiado en el análisis de puntos y cadenas de transmision.
Su demos no es el mismo demos de la democra-cia, exponiendo el distinto trato entre puntos del mapa y lugares del territorio, entre habitantes y poblacion objetivo, entre líneas de ocupacion y senderos de vida. El demos de la pandemia ha apa-recido mejor en la práctica clínica de los equipos de salud y un pueblo autocuidado, que rescatan mejor las propuestas de la llamada epidemiolo-gia sociocultural y su articulacion con los proce-sos y escenarios sociales concretos y localizados (Hersch-Martínez,2013). Pero aún no hay traduc-tores efectivos para la epidemiologia biomédica, que no ha sabido leer mejor fuera del modelo hegemónico biomédico, que no pocas veces ex-propia la salud del territorio en sus patrones de atencion-intervencion-curacion.
El conocimiento científico, hoy fundado en la mecánica del movimiento de las disciplinas y el dominio de sus técnicas, integra materiales y sa-beres por acumulación de datos y líneas de cone-xión que eventualmente cruzarán la frontera de la comunidad científica. Higienizando la incerti-dumbre e intentando depurar las imprecisiones con certidumbre probabilística, los grupos aca-démicos muestran sus capacidades para construir conocimiento y saber-poder, para alimentar a los policy-makers a implementar políticas basadas en la evidencia. En estos meses, la industria editorial ha decidido publicar para el público la produccion científica asociada a al virus, sin costos de acceso, mientras la prensa celebra a la academia para mos-trarnos que las técnicas y las ciencias nos salvarán con hechos científicos. No obstante, la expecta-tiva de una inédita colaboracion universal choca con gobernantes que creen cada vez menos en estos hechos, y con medios que reverberan livia-namente la pos-verdad y promueven la existencia de un pueblo que preferiría hechos alternativos (Latour, 2019).
Las líneas de montaje de la produccion cien-tífica serial, se representan mayoritariamente en gráficos que conectan puntos dentro de 2 líneas rectas llamadas ejes de coordenadas, que actúan como guías para seguir el epicentro sanitario ac-tual, las curvas epidémicas. Los vaticinios cuan-titativos basados en herramientas científicas son necesarios para imprimir anclajes de realidad que reduzcan la incertidumbre: modelos matemáti-cos que anticipen transmision presente y futura del virus para alimentar las decisiones de polí-tica pública (Kissler et al, 2020; Wenham, 2020) y consolidados jerárquicos de categorías de evi-dencia científica para resumir hechos en plena produccion y circulacion (Park, 2020), bajo la
ESPECIAL PANDEMIA
mirada epistemologica de un sur que reclama la ruptura de la dependencia de la industria científica editorial del hemisferio norte, en otra expresión del creciente giro descolonizador (Martinovich, 2020). Para aspirar a cumplir la noble tarea de ha-bilitar a gobernantes a cumplir sus responsabili-dades sociales, la investigacion no debe bajar sus estándares científicos de producción en tiempos de crisis, reevaluando también los sistemas de in-centivos usados para investigar para y por el bien común, imperfectos en situaciones habituales y probablemente inefectivos en el contexto de crisis pandémica (London & Kimmelman, 2020).
LÍNEAS RECTAS Y FRAGMENTACIÓN. REGLAS Y GOBIERNO
Las líneas rectas son omnipresentes. Símbolo virtual de
modernidad, las vemos en todas partes, incluso cuando no
existen. Son indicadores de triunfo del pensamiento racio-
nal en oposición a la percepción sensorial, del conocimiento
cuantitativo sobre lo cualitativo. La rectitud de la domes-
ticación patriarcal medida y ordenada sobre las curvas fe-
meninas aleatorias e irregulares de la naturaleza […]. La
razón, la certeza, la autoridad y el sentido de dirección que
ofrece la línea recta están cuestionadas: las líneas rectas se
han fragmentado, van de un punto de ruptura a otro, pun-
tos que han dejado de ser localizaciones para transformarse
en dislocaciones, en distopias. (Ingold, 2007. Pp 211-231)
Los hechos científicos y la verdad han sido des-pojados del apoyo interpretativo que le otorgan las instituciones y agencias gubernamentales (Zabala, 2020). La capacidad de los gobiernos de proteger a sus ciudadanos, la oficialidad de la data para la deliberacion pública y las respuestas sanitarias de cada país se ven expuestas al escrutinio público, como medidas de transparencia, confianza y res-ponsabilidad. Con un espacio público extraviado, las capacidades de co-laborar para recomponer un bienestar compartido deben volver a los go-biernos y sus agencias. Instalada la negacion de hechos científicos en la política y abandonada la idea de un mundo común por las elites dirigentes, la pandemia propicia el momentum necesario para repensar que las posiciones políticas, el capitalis-mo y su desregulada globalizacion, las desigual-dades sociales y la pandemia se explicarán mejor desde el nuevo régimen climático (Latour, 2019). La pandemia nos exige repensar la salud pública como una salud inter-especies (Carvajal, 2020).
Los gobiernos deben gestionar la tension en-tre economía y salud poblacional sin olvidar su mandato original de proteger a la poblacion
(Erikson, 2020). La evidente interdependencia en-tre poblaciones y economías saludables, recuerda la importancia de los cuerpos y su trabajo vivo, base de toda cadena productiva de logica capita-lista como crítica en el marco de la cuestion am-biental y la ecología política (Costa & Loureiro, 2016). También es momento de entender que los centros de cálculo, modelacion e instruccion del norte deben ser cuestionados, y que las injusticias sociales se explican también por las injusticias epistemologicas de largo aliento, dentro de las cuales la salud publica global también forma par-te como una moderna forma de colonialidad del poder (Richardson, 2019), que replicamos nacio-nalmente con una racionalidad occidental que en-tierra propuestas y saberes populares, y se percibe como violento monoculturalismo sanitario por parte de los pueblos indígenas (Comunidad de Historia Mapuche, 2020)
Nuestra lesionada democracia no se sostiene sin transparencia de informacion ni participacion in-cidente de la ciudadanía. Para aprender democra-cia, hay que mirar abajo y al lado primero, y luego de abajo a arriba, como los ninos. Los gobiernos deberán aprender a higienizarse de los excesos del gerencialismo importado, el egoísta liderazgo corpo-rativo y los resultados exitosos. Sin conocimiento público de la informacion que gobiernan y de la articulacion que logran entre distintas agencias públicas, sus capacidades se pueden trasformar en discapacidades institucionales, y el virus nos mues-tra que algunas de ellas requieren rehabilitacion. Una salud pública vaciada de salud colectiva nos debe hacer sospechar del exceso de demanda en la red asistencial, antes, durante y después de la pandemia, pues quizás es la pérdida de capacidad de respuesta de los servicios públicos, las malas condiciones de trabajo, el rezago de las estrate-gias preventivo-promocionales y la exclusión de capacidades locales las que expliquen mejor la de-manda de atencion de salud de las personas. El supuesto de una descentralizacion nacional que mejore la informacion de las necesidades locales, promueva la participacion comunitaria e incenti-ve la corresponsabilidad política de los gobiernos locales igualmente deberá ponderarse, atendien-do la posible profundizacion de desigualdades territoriales que desbordan el quehacer sanitario (Jiménez-Rubio & García-Gomez, 2017)
La construccion de bibliotecas de datos y evi-dencia que se empolvan rápidamente por falta de mediadores institucionales y políticos también ha mostrado limitadas capacidades para canalizar la energía tecno-política que se deriva de los datos.
Villarroel González S.
35Cuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 31-36
El virus, la epidemia y la infodemia exponen la ne-cesidad de un centro nacional de datos, de carác-ter público y autonomo, para integrar la infraes-tructura sectorial y colaborar por el bien común desplazando la competencia (Pagani & Kosovky, 2020)
La toma de decisiones informada, además de la suficiencia y confiabilidad de la data, está con-dicionada por capacidades de gobierno nacional y regional heterogéneas, altamente dependien-tes del nivel central y gestionadas por directivos transitorios, cuyas agendas están concentradas en un menú político gerencial y electoral. La frag-mentacion de redes de salud, bien conocida por la academia y los equipos de salud, hoy requiere más que conectores, guías y directrices ministe-riales. Como senala Spinelli, lo político, la política, el gobierno y la gestion deben distinguirse, pero trabajarse conjuntamente para que las institucio-nes se movilicen entre el deber-ser de las políticas públicas del Estado y el poder-hacer de las capaci-dades de gobierno (Spinelli, 2012). La ausencia de esa necesaria interseccion se acerca al riesgo de gobernar sin gobierno y gestionar sin dirigir. Las capacidades para la gestion se obtienen como un proceso de aprendizaje – se aprende haciendo- donde la racionalidad técnica es, en el mejor de los ca-sos, solo una parte de la gestion sanitaria (Spinelli, 2017). Con la pandemia, las instituciones seguirán aprendiendo, es parte de su vocacion y la necesi-dad de incorporar nuevas tecnologías.
Sobrexpuestos a la información y abundancia de datos, el triángulo epidemiologico de este virus seguirá dibujándose con incertezas. La política, las instituciones y las redes de salud no tienen todas las respuestas para superar la crisis, en parte por-que no se han hecho todas las preguntas. En el intertanto, guardaremos algunas certezas del fe-nomeno epidemiologico que corre estos días, el mismo que aún no es arrancado totalmente del sentido común: seguirán ahí el tiempo, los lugares y las personas.
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Villarroel González S.
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Salud Pública, Medicamentos y PandemiaQ. F. Mirtha Parada Valderrama PhD1
L as autoridades de salud de Chile se enteraron por medio del telégrafo, que los barcos con los medicamentos adquiridos en Europa no llegarían a puerto. En el mismo ano, se reúne el consejo directivo del Instituto Bacteriologico (IB) con carácter de urgente para analizar la situacion de dis-
ponibilidad de medicamentos y vacunas para la poblacion chilena, tomando en cuenta las circunstancias de la guerra. Las distintas áreas técnicas indican que hay abastecimiento de productos biologicos, ya que desde hace varios anos se fabrican diversas vacunas virales y sueros antibacterianos y que, a pesar del bloqueo y el obstáculo para el ingreso de materias primas, los técnicos indican que podrán resolver la situacion. Se informa también que en relacion con el medicamento cardiotonico proveniente de Francia, este no podrá llegar, por lo que académicos de la facultad de medicina de la Universidad de Chile con los que se trabaja en colaboracion, le proponen al director del IB fabricarlo localmente. Se informa además que, respecto a penicilina, los investigadores se encuentran en buen camino para desarrollar un método de fabricacion, ya que no pueden contar con la importacion desde EE. UU. pues éstos a pesar de que ya están produciendo penicilina a gran escala, lo han declarado secreto de Estado y solamente producirán para sus solados heri-dos en la guerra.
A partir del año 1942 los científicos chilenos del IB, producen penicilina en escala piloto, por medio del método de cultivo en profundidad, utilizando para ello tecnología y recursos propios. Por otra parte, ya se ha abastecido a todos los hospitales de Chile con el medicamento cardiotonico, luego de cumplir todas las etapas de cultivo, cosecha y estandarizacion de la droga vegetal. El IB continua con la fabricacion de vacunas, sueros, insulina y aceite de bacalao y también la fabricacion estatal de otros medicamentos por el laboratorio que apoya al IB, conocido como “Laboratorio Chile”, abasteciendo a todos los usuarios que lo requieren.
Durante el periodo de la guerra e incluso después, se abastece a todos los hospitales con medicamentos subsidiados por el Estado, producidos por los laboratorios del IB y Laboratorio Chile. Terminada la guerra, la ONU favorece a cuatro países en el mundo para producir penicilina, apoyándolos en la construccion de una planta de produccion, uno de ellos Chile, reconocido por sus destacados esfuerzos para suministrar de medicamentos necesarios a su país en circunstancias de guerra.
En enero del ano 2020 los ciudadanos chilenos se informan por senal de internet, noticias de la tele-vision por cable, redes sociales, radios digitales y otros medios electronicos, que un nuevo corona virus, proveniente de animales exóticos en los mercados de China, está afectando a una ciudad de este gran país. Los chilenos vemos con distancia y poco interés esta informacion, algunos de los que preparan sus viajes de vacaciones a Asia, toman precauciones mínimas, los que van a Europa no le dan importancia, pues el virus no está por esos lados. En febrero de 2020, el COVID-19 ya ha llegado a Italia por causa de algunos viajeros provenientes de China. Comienzan a llegar a Chile los paseantes de sus vacaciones en el extranjero y se sabe que el virus se ha expandido por Italia, se toman medidas en el aeropuerto y luego de algunos días se confirma un primer infectado chileno proveniente del sudeste asiático, al día siguiente aparece otro infectado y así en una escala ascendente nos empezamos a enterar de casos.
La autoridad sanitaria chilena, comienza a tomar medidas y la OMS declara pandemia mundial. Cada vez las medidas son más estrictas. La autoridad sanitaria adelanta la vacunación contra la influenza con vacuna que adquirio con anterioridad proveniente de países nordicos, porque en Chile ya no se fabrican vacunas y, por lo tanto, no hay estos medicamentos biologicos con cepas locales.
Por causa de esta pandemia se están cerrando los puertos de entrada al país por precaucion y porque los países productores también están afectados, se prevé un desabastecimiento de medicamentos, pues Chile
1 Colegio de Químicos Farmacéuticos y Bioquímicos A.G.
Cuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 39-40 ESPECIAL PANDEMIA
Larraín J.40
en el ano 2020, no posee ningún centro ni estatal ni privado, que elabore medicamentos y/o mate-rias primas. El cierre de la industria estatal comen-zo a partir del ano 1973, las plantas productoras comenzaron a quedar obsoletas y se abandonaron o vendieron a privados, dejando solo el recuerdo de un pasado glorioso escrito en las Actas del IB.
Actualmente Chile es totalmente dependiente de los mercados internacionales en tema de medi-camentos, principalmente se importan productos terminados, semi-elaborados, a granel y en algu-nos casos materias primas. Chile ya no fabrica vacunas todas son importadas y las vacunas esta-cionales vienen con cepas de virus del hemisferio norte, que ya han mutado y conferirán inmunidad parcial, no existe una fabricación en Chile que pu-diera utilizar cepas locales como materia prima. Se han privatizado hospitales, laboratorios y todos los servicios de salud. Ya no existe convenio de cooperacion con la Universidad de Chile. En el mundo impera la ley del más fuerte y el indivi-dualismo y la competencia se ha extendido por todo el planeta, todos quieren descubrir la vacu-na contra el COVID-19 para vendérsela al resto y obtener un reconocimiento internacional como el premio nobel de medicina, que además de reco-nocimiento internacional lleva asociado numero-sas divisas. EE. UU. por su parte, al igual que en la década de 1940 intenta comprar la invencion
de un laboratorio de una pequena ciudad del sur de Alemania para usarla de forma exclusiva en los ciudadanos norteamericanos.
Ya Chile está en la curva ascendente de con-tagios y también han aumentado los números de personas fallecidas, hoy los chilenos no tenemos a que echar mano en caso de una emergencia en cuanto a disponibilidad de medicamentos, insu-mos médicos y equipamiento necesario para com-batir una pandemia como ésta.
Lo que aquí se relata no es casual, es conse-cuencia de una política economica impuesta por un sistema dictatorial, que fue destruyendo de a poco todo aquello vinculado a lo social, solidario, cooperativo. Esta gran pérdida se concreta con la Constitucion de 1980, ya que este documento en su artículo 19°, establece el principio de subsidia-riedad, lo cual quiere decir que el Estado se retira de la entrega de servicios sociales como la salud.
Si bien no podemos volver al pasado, si pode-mos cambiar el presente rescatando algunos as-pectos del pasado como lo social/solidario y tal vez podríamos comenzar proponiendo que las instituciones del Estado usaran sus dependencias para fabricar medicamentos, insumos médicos y equipos de laboratorio, necesarios para ayudar a combatir esta emergencia sanitaria.
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ESPECIAL PANDEMIACuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 43-45
COVID 19, una lupa sobre la vejezFabiola Jaramillo Castell1
Sergio Minué Lorenzo2
Alex Oyarzo Cuevas3
(a) Médica Psiquiatra, Máster en Salud Pública y Gestión Sanitaria, Doctoranda en Economía.
(b) Médico de Familia, Doctor en Economía, profesor Escuela Andaluza de Salud Pública.
(c) Kinesiólogo, Gerontólogo, Máster en Salud Pública y Gestión Sanitaria, Doctorando Ciencias de la Salud
Granada, 26 de abril 2020
“Envejecer también es cruzar un mar de humillaciones cada día;
Es mirar a la victima de lejos, con una perspectiva
que en lugar de disminuir los detalles los agranda.
Envejecer es no poder olvidar lo que se olvida.”
Envejecer. Silvina Ocampo
S istemas sanitarios, recursos de soporte social disponibles, formas de diseno de las medidas de con-trol para disminuir o evitar la movilidad social y con ella la propagacion del virus, diferencias cultura-les tanto para enfrentar la pandemia como sus futuras consecuencias, son factores a evaluar al mirar
resultados globales, la situacion de Europa es un llamado de atencion que generan las cifras de victimas fatales, donde los la gran mayoría son adultos mayores que vivían en algún dispositivo residencial.
Existen diversas teorías que explican que el envejecimiento conlleva cambios normales (Sergiev et al., 2015). Estos cambios (biologicos, psicologicos y sociales) no necesariamente se relacionan con estados pa-tologicos, pero si suponen un riesgo mayor de caer en lo que se conoce como síndrome de fragilidad y por ende, en un mayor riego de enfermar (Kojima et al., 2019). Existen condiciones normales que predisponen a una persona mayor a padecer escenarios mas graves frente a diversas infecciones, dentro de las cuales, está COVID-19(Lopez et al., 2018)(Sergiev et al., 2015). Al enfrentarse a una enfermedad, la persona ma-yor muestra una menor capacidad de adaptabilidad biologica para contrarrestar los efectos producidos o inducidos por el patogeno (Khan et al., 2017).
La sociedad moderna actual ve al “viejo” como un ente sin rol definido, por lo que en un porcentaje amplio, éstos viven en residencias de mayores (Hogares de Ancianos, Casas de Reposo, etc.) (Chamorro, 2002). Dada la organización interna de estos dispositivos, sumado a numerosas falencias técnicas y defi-ciencias en el control por parte de la Atencion Primaria, las residencias se presentan como un factor de riesgo en si mismo para la aparición de enfermedades infectocontagiosos (Richards, 2002). En definitiva, los residentes de hogares presentan un riesgo elevado (en comparacion a la poblacion general) de adquirir enfermedades como COVID-19 (Furman et al., 2004)(Loeb et al., 1999).
A PROPÓSITO DE LA SITUACIÓN EN EUROPA
Hasta la fecha, el impacto de la pandemia COVID-19 en los países más ricos del mundo ha sido de gran magnitud. A 26 de abril de 2020 el número de fallecidos en la Union Europea alcanzaba los 119000 (Worldometer, 2020), cerca del 60% de las muertes ocurridas en el mundo; si se anaden los 55.094 fallecidos
1 Médica Psiquiatra, Máster en Salud Pública y Gestion Sanitaria, Doctoranda en Economía. Correspondencia a: [email protected] Médico de Familia, Doctor en Economía, profesor Escuela Andaluza de Salud Pública.3 Kinesiologo, Gerontologo, Máster en Salud Pública y Gestion Sanitaria, Doctorando Ciencias de la Salud
44Jaramillo Castell F.
en Estados Unidos, entre este país y la Union Europea comprenden el 85% de las muertes totales; el número de muertes en Latinoamérica y Caribe a esa fecha es de 7950, poco mas del número de fallecidos en Bélgica.
La severidad de la infección por SARS-CoV-2 se incrementa con la edad y con la existencias de enfer-medades concomitantes, en especial respiratorias, cardiovasculares, y metabolicas. Europa es el continente más envejecido, con cifras de adultos mayores cercanas o superiores al 20% de la poblacion en la gran mayoría de los países (Banco Mundial, 2020), muy por encima de otras regiones como Latinoamérica con el 8% en promedio. Por esta razon era previsible que la infeccion le afectara especialmente a Europa y así ha sido. Todos los países con tasas por encima de 300 muertos por millon de habitantes son europeos y tienen un porcentaje de poblacion mayor de 65 anos cercana o superior al 20% (ver tabla 1). Solo esos cinco países suman más de 100.000 muertes, casi la mitad de la cifra mundial. El 92% de los fallecidos a 12 de abril del 2020 en el mundo tenían más de 70 anos (Pollock et al., 2020)
Si bien es cierto que otros países del mundo tie-nen porcentajes similares de adultos mayores sus tasas por millon son mucho menores: por ejem-plo Alemania (21% de > 65 anos y 71 de tasa por millon) y Japon ( 28% de >65 y 3 de tasa por mi-llon). Por lo tanto no es solo la demografía lo que explica esta situación sino especialmente la forma de tratar a las personas más vulnerables a esta pandemia (ancianos y personas con comorbilida-des), aspecto en el que la capacidad de respuesta del sistema sanitario y social es clave.
Más de la mitad de los muertes ocurridas en Europa se han producido en residencias de adul-to mayor según la OMS (The Washington Post, 2020). Esas cifras alcanzan el 68% en países como Espana, que, sin embargo tiene un menor porcen-taje de poblacion adulta mayor en residencias que otros países Europeos. Probablemente la cifra sea aún mayor (Rada, 2020) debido al infra-registro de los fallecimientos ocurridos en residencias.
Las condiciones en que se encontraban la mayo-ría de dichos establecimientos explican en buena medida las cifras (García Rada,2020): falencia de personal sanitario, alta rotacion de los mismos, pre-cariedad laboral, falta de capacitación, deficientes condiciones higiénicas, entre otras. Un 70% de ellas son privadas, el 30% restante son publicas y mixtas. Las dos regiones espanolas con mayor número de personas en residencias ( Madrid y Cataluna) son también las dos con mayor número de fallecidos como consecuencia de la pandemia. En ambos ca-sos, y de forma especial tras la crisis economica de 2008, las residencias de mayores se convirtieron en
un negocio prospero, objeto de inversion de fon-dos de capital riesgo ( hedge funds) y empresas constructoras, que para aumentar el precio de la accion redujeron la inversion en recursos humanos e infraestructura (CTXT, 2020).
Todo ello se produjo en un escenario global de reduccion del gasto público, especialmente en sa-lud y servicios sociales. En Reino Unido, por ejem-plo, el gasto público en servicios sociales se redujo un 49% entre 2010 y 2018 (Audit Office, 2018).
En cierta forma la pandemia se comporto como una enfermedad nosocomial puesto que la mayor parte de las muertes se produjeron en residencias y hospitales.
Todo ello tiene una relacion estrecha con el mo-delo de organizacion social ante la vejez. Europa incremento muy sustancialmente la esperanza de vida de su poblacion después de la II Guerra Mundial, que no siempre se acompano de un in-cremento de la vida en buena salud.
De los viejos modelos de respeto a los ancia-nos, de fuerte impronta cultural hasta principios del siglo XX, se fue evolucionando hacia modelos de “retiro” de los adultos mayores en lugares es-pecíficos ( residencias, hogares) que permitieran a las personas en edad productiva no tener que ocuparse de la atencion a sus mayores. El modelo residencial permite “calmar la conciencia” ante el envejecimiento de los mayores, puesto que se en-tendía que su ingreso en residencias garantizaba un trato y cuidado adecuado, que se complemen-taba con visitas ocasionales del resto de la familia.
Dos factores además fueron particularmente
Tabla 1: Comparación de países con mayor tasa de muertes por COVID-19 por millón de habitantes.Número de fallecidos Tasa de muertos por Millón de
habitantes
Porcentaje de población mayor de
65 años
Bélgica 7094 612 19%
España 23190 496 19%
Italia 26644 441 23%
Francia 22856 350 20%
Reino Unido 20732 305 18%
Fuente: elaboración propia
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relevantes: el elevado porcentaje de profesiona-les sanitarios infectados debido a la escasez de los equipos de proteccion (más del 20%) que acabaron convirtiéndose también en vehículos de transmision ante la necesidad de seguir traba-jando aún enfermos. Así mismo y a diferencia de otros países europeos, la cultura espanola facilita y fomenta el contacto entre las personas, y el nú-mero de contactos de cada persona ingresada en las residencias era muy elevado. Ambos factores determinaron una rápida transmision de la enfer-medad que junto al colapso del sistema sanitario contribuyeron al elevado número de muertes.
Es imperativo tomar en consideracion estos factores para planificar estrategias de salud públi-ca que minimicen el impacto posibles brotes en dispositivos residenciales de adultos mayores en Chile, sobre la base de lo ocurrido en Europa.
Como cualquier análisis del proceso salud-en-fermedad-atencion, las residencias de adultos ma-yores responden a un sistema complejo en que hay múltiples factores que podrían explicar las condi-ciones en que se desarrolla el fenomeno COVID/residencias desde las determinaciones sociales pasando por las condiciones biologicas de los adultos mayores , y sin duda la falta de políticas publicas de proteccion a la vejez. Posiblemente la crisis sanitaria por la pandemia del COVID- 19 llegara en un sistema de residencia en crisis, donde el COVID vino a amplificar con un efecto lupa la forma en que éstas se están organizando, poniendo de manifiesto una realidad ya existente, muchas veces invisible a los ojos de los Estados.
Este fenomeno no es capaz de ser interpreta-do exclusivamente desde las ciencias actualmente convocadas a asesorar tanto a lo gobiernos como a los medios de comunicacion (epidemiologos, economistas, escasamente personal sanitario). Aquí radica la importancia de contar con las cien-cias sociales para ayudar a desenredar el mundo simbolico detrás y dentro de la pandemia.
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COVID-19 y “procesiones” de un cambio social para América Latina
Sebastián Godoy Rivas1
L os inicios de esta segunda década del siglo XXI serán recordados como un hito historico, social y economico que marco a una generacion completa. Probablemente las futuras páginas de la his-toria global tendrán un capítulo dedicado a esta declarada Pandemia COVID-19 (1), situacion de
crisis para los Estados y sus sistemas sanitarios, pero igualmente para las economías, sistemas políticos, realidades sociales y expresiones culturales. Este histórico momento puede ser comparado en sus impactos múltiples con las Guerras Mundiales y/o la Gran depresion de 1929, sucesos que marcan profundamente la historia del siglo pasado. Con los antecedentes de la historia, la comprension subjetiva de este momen-to, y la proyeccion del futuro para nuestra sociedad, es posible plantear un primer cuestionamiento sobre nuestras formas de vida social: ¿estamos vivenciando un profundo cambio social, los países y sociedades volverán a ser las mismas post COVID-19?
A modo de respuesta preliminar, es posible convocar hacia una reflexión crítica desde y para América Latina, donde considerando las realidades diversas de nuestro continente, se logra graficar un proceso de transicion social hacia ‘algo distinto’, con ‘fe en que vendrá algo mejor’, pero lo desconocemos; la procesion de un ‘algo’ que evoca el tránsito mariano (Nuestra Sra. del Tránsito, figura religiosa de profundas raíces en nuestras culturas) (2). Es preciso plantear una transicion puesto que se entremezclan cambios para asumir nuevas condiciones de vida en consideracion a los efectos del Coronavirus, con la fe de poder realizar las mejoras que la modernidad y el desarrollo adeudan a muchos grupos sociales postergados por estas tierras. Transformaciones sociales hacia ese “algo mejor” que se visibilizan como la figura del Coronavirus (se ha difundido por distintos medios fotografías microscópicas del virus, imagen reproducida en gráficas y do-cumentación de planes de acción sanitaria de los gobiernos), facilitando tanto la identificación icónica de la informacion sanitaria COVID-19, como también la observacion de nuestras realidades locales, entre ellas la pobreza y extrema desigualdad socioeconómica. Se observa el tránsito por la globalidad posmoderna del “quédate en casa / fique em casa / reste chez toi”; sin embardo se trata de un tránsito inconcluso y particular para cada realidad latinoamericana, lo usualmente híbrido de nuestras culturas (3).
La emergencia sanitaria ha modificado agendas y programaciones en todos los países, tanto en gestiones públicas como también del sector privado. La respuesta de los Estados permiten poner en escena distintas expresiones sociales, con las cuales es posible comprender aspectos estructurales de nuestra sociedad, al mismo tiempo reconocer diversas microrealidades; el llamado global a “quedarse en casa” puede ser una opcion si se cuenta con medios de soporte (economico, tecnologico), pero igualmente puede implicar una injusta medida que afecta derechos fundamentales de las personas, donde quedarse en casa es sinónimo de una dura sobrevivencia para las clases sociales excluidas de Latinoamérica. Al mismo tiempo, estas decisiones gubernamentales permiten observar la hibridez, al reproducirse una nueva solidaridad social que opera a través del aislamiento físico o confinamiento en casa, respuesta sanitaria contra la propagacion del virus, un ejemplo de decision política de los go-biernos asiáticos y europeos, con un fuerte apoyo mediático en las actuales redes sociales de internet (denominados influencers transmitiendo el mensaje en Instagram o viralizando por WhatsApp). Así se redescubre la hiperconectividad que el internet permite mediante los modernos teléfonos celulares disponibles en el mercado, superando barreras culturales, ideologicas y religiosas, saltándose fronteras geográficas y físicas con un mensaje de responsabilidad sanitaria y ética social, una expresión de la posmodernidad que incluye a Latinoamérica.
1 Sociologo
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El confinamiento (en híbridas modalidades: para el total de la poblacion nacional, para gru-pos de riesgo, por sectores territoriales, etc.) se ha propuesto e implementado por los gobiernos con una intencionalidad sociosanitaria. Medidas que surgen a proposito del virus, pero justamente en momentos de movilizacion social, inmediata-mente posterior a las grandes congregaciones y marchas en varios países de América del Sur, el “estallido social de octubre 2019” en Chile (4) o las grandes protestas de Colombia (5), entre otras sucedidas en diversos países. El COVID-19 se presenta en escena justamente en medio de un proceso de historicidad liderado por movimien-tos sociales (diferentes a los clásicos movimien-tos sociales, estructurados desde la identidad de clase social y los metadiscursos), que producen nuevas formas de accion colectiva, proyectando una emancipacion político-cultural contra el mo-delo neoliberal, el mismo que genera exclusión y segregación, que conflictúa a nuestra América Latina. Durante la segunda mitad del ano 2019, se hizo crisis frente a las promesas no cumplidas de la modernidad, frente a las consecuencias del neoliberalismo, donde cotidianamente grandes proporciones de la poblacion sufre distintas di-mensiones de la exclusión social y de la pobreza (6). El Coronavirus provoco el transito desde la protesta social, hacia el “quédate en casa”, y jus-tamente quedarse en casa se hace impracticable para quienes historicamente se les ha bloqueado el acceso a las “las bondades del modelo”, para los que sonaron con una nueva sociedad en los setenta, al igual para quienes pateaban piedras en los ochenta, para los que sobreviven en los “gue-tos de pobreza” creados mediante las políticas de vivienda social en los noventas, para estudiantes de los anos dos mil que despertaron a Chile con la “revolucion pingüina”, pero después fueron pre-carizados con el sistema de financiamiento de la Educacion Superior, al igual que a esa juventud universitaria que nuevamente levantaron al movi-miento estudiantil ya en los anos dos mil once. Esta emergencia sanitaria, con sus consecuencias sociales, economicas y culturales, agrega nuevas formas de vulnerabilidad social, donde las estruc-turas sociales tendrán que realizar la “procesion” y adaptar sus formas de vida considerando ahora los efectos del COVID-19 en sus vidas, familias, barrios, en sus proyectos de vida.
Los impactos socioeconomicos que la pande-mia imprimirá en América Latina serán profun-dos en diversos aspectos, por ello el “quédate en casa” se transforma tanto en una “responsabilidad
sociosanitaria” para con la condicion de salud propia, de la familia y de la comunidad, como también se constituye en un acto de solidaridad o ética social, que en el contexto de latinoameri-cano se representa mediante actos de solidaridad popular y reivindicadores de la clase, como la olla común (o denominada como “comedores popu-lares/solidarios”), se comienzan a organizar y a convocar para quienes necesiten sobrevivir. Con esta expresión se ponen en valor las antiguas re-des sociales y de clase, fuertemente combatidas por las dictaduras, tan despreciadas por los go-biernos neoliberales, esas mismas redes se están multiplicando como respuesta popular, con nue-vas dimensiones (identidades indígenas, género, territorio y medio ambiente, derecho a la salud, a la educacion, mayor equidad social, etc.), tam-bién nuevas expresiones como voluntariado para atencion social de adultos mayores, produccion artesanal y a pequena escala de implementos de proteccion personal para funcionarios de la salud, asistencia en requerimientos domésticos entre ve-cinas y vecinos, etc. Desde América Latina se debe volver a imaginar y proyectar una nueva sociedad, con un nuevo tipo de solidaridad, apuntando a las necesidades de las personas y grupos sociales, no a una sociedad donde la competencia y la acumu-lacion son sus objetivos últimos. Es paradojico lo que estamos viviendo, el aislamiento social se ha transformado en una nueva expresión de solidari-dad social, donde se reconoce una deuda ética con los excluidos: la gente indigente (en situación de calle), la infancia violentada, la violencia de géne-ro, problemáticas humanas que nos amarran a ese proyecto de modernidad que el continente intenta superar/olvidar, pero que su propia historia obli-ga a remirar y asumir.
Pero hay veces donde “la procesion” tiene cier-tas dificultades en el camino, las cuales deben ser enfrentadas diferencialmente entre los grupos sociales, quienes tienen recursos para sobrellevar los problemas y los que deben asumir una nueva vulnerabilidad, sobreviviendo a la contingencia. En este punto nos centraremos en el país de ori-gen de la presente editorial, el Gobierno de Chile acuno un término que genero un profundo de-bate sociopolítico en diversas esferas de la reali-dad nacional, un acto fallido denominado “Nueva Normalidad”. Este término tiene su hito de par-tida el 17 de abril, cuando el Ministro del Interior del Gobierno de Chile emite el Oficio Circular N° 18 (7), donde imparte las medidas generales para el “retorno gradual de las funciones en los ministerios y servicios públicos”. El documento
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público que apuntaba a un supuesto retorno de funcionarias y funcionarios de los organismos del Estado (el Estado mantuvo pleno funciona-miento, tanto en forma presencial como median-te teletrabajo), fue acompanado por un discurso político orientado por otro supuesto, el volver a la normalidad en una nueva condicion referida a la pandemia, por lo tanto se planteaba no solamente el “retorno al trabajo” del sector público, también el retorno de las clases en el sector educativo, la apertura del comercio y la flexibilización de cier-tas medidas sanitarias (8,9) , propuesta política que tuvo una fuerte oposicion de diversos actores de la escena política, economica y social del país, inclusive desde sectores oficialistas. Esta critica-da “nueva normalidad”, finalmente fue elimina-da del discurso político gubernamental y se opto por plantear un “retorno seguro”; sin embargo se debe elevar una crítica más profunda, más allá de las consecuencias sanitarias vinculadas con este llamado de retorno en el momento más alto del número de contagios y de circulacion viral, según proyecciones del propio Gobierno. Nos debe lla-mar la atencion el llamado a una “normalidad”, un constructo profundamente relativo, que de-pende de los valores y principios hegemonicos de un momento historico dado, en una sociedad en específico. Justamente la sociedad chilena se en-cuentra en un proceso de historicidad que rompe con la “normalidad” del modelo de sociedad y desarrollo impuesto desde la dictadura, iniciando la construccion de sus patrones valoricos y prin-cipios rectores para una nueva sociedad, proceso acelerado durante la gran movilizacion emancipa-dora iniciada en octubre del 2019, la que provoco un “momentum constituyente” que ningún sector político de centro izquierda pudo implementar a pesar de ser gobierno, situacion que ha remecido las bases políticas y economicas del modelo neo-liberal chileno. Entonces el volver a una “nueva normalidad” supondría que la sociedad debiese asumir estas nuevas vulnerabilidades evidencia-das a partir de la pandemia, pero manteniendo el “normal” ritmo del modelo de desarrollo in-telectualmente inspirado en Milton Friedman (los “Chicago boys” de la Pontificia Universidad Catolica de Chile, que posteriormente mandata-ron las políticas economicas neoliberales de la dictadura), apelando a las “bondades del modelo”. La sociedad chilena ya se encuentra en su proce-sion de la “Virgen del Tránsito”, donde se perdie-ron vidas, explotaron globos oculares, se violaron derechos humanos en forma generalizada y siste-mática (10–12). La clase política profundamente
cuestionada en las movilizaciones (tanto del sec-tor oficialista como de las oposiciones), tiene el deber moral de dar continuidad a los procesos de transformacion política y social demandados por la sociedad chilena, por las grandes mayorías que se expresaron en las calles, barrios, establecimien-tos educacionales y sectores productivos, porque la “procesion” se debe realizar de “buen fe”, para un mejor futuro, una nueva sociedad, ahora con un nuevo monaguillo, el COVID.19.
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7. Blumel G, Briones I. Oficio circular N° 18 Fecha 17.04.2020 Ministerio del Interior y Seguridad Pública, Ministerio de Hacienda. Santiago, Chile; p. 2.
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50Godoy Rivas S.
8. Urrejola J. El llamado a la “ nueva norma-lidad ” que podría revivir las protestas en Chile [Internet]. Deutsche Welle. 2020 [cita-do 27 de abril de 2020]. p. 1–4. Disponible en:https://www.dw.com/es/el-llama-do-a-la-nueva-normalidad-que-podría-revi-vir-las-protestas-en-chile/a-53237709
9. Paúl F. Coronavirus en Chile | “ Nueva normalidad “: la “ arriesgada “ y polémi-ca apuesta del país para retomar la activi-dad economica y escolar en medio de la pandemia. [Internet]. BBC News Mundo. 2020 [citado 27 de abril de 2020]. p. 1–20. Disponible en: https://www.bbc.com/mundo/noticias-america-latina-52394763
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El Dolor psíquico, la pandemia que seguirá al coronavirus…
Fabiola Jaramillo Castell1
Granada, 26 de abril 2020, día 43 de cuarentena obligatoria.
“Desde cualquier ventana: el temor, el dolor psíquico, el sufrimiento, se hacen parte de la escena básica, al igual que el
virus, aunque no se ve…se respira...”
E n enero de 2020 se comenzo a escuchar que en Wuhan (China) personas estaban enfermando por un nuevo virus, que provenía de un mercado de animales de piezas vivas y frescas para con-sumo como alimento o para la preparacion de la medicina tradicional china. El resto del mundo
mirábamos a la distancia escépticamente este fenomeno sintiéndonos inmunes, mirando la particularidad cultural, pero cerrando los ojos a la implicancia global de mantener relaciones comerciales con la “gran fábrica mundial”.
El SARS-CoV-2 (nuevo coronavirus) que causa la enfermedad llamada COVID-19es declarada como emergencia internacional de Salud Pública por la OMS el 31 de enero de 2020. Las características de alta transmisibilidad y rápida propagacion persona a persona han sido las responsables de cientos de miles de muertes a nivel mundial en pocas semanas y la justificación para las medidas de confinamiento domiciliario y cuarentenas obligatorias en sus diferentes modalidades.
Buena parte de Europa se enfrenta a la peor crisis sanitaria en la historia reciente y sus esfuerzos por detener el avance son erráticos, con un presente que fluctúa entre minutos de silencios por las miles de muertes diarias y un euforizante mensaje de calma “todo va a estar bien”, entre arengas que saludan a los héroes (sanitarios) y la metáfora de la guerra que permite precarizar la respuesta sanitaria, orgullosos los sanitarios de ser la primera línea, siendo mandados al frente de batalla, siguiendo la metáfora, muchos sin saber disparar un fusil y con ropa de entrenamiento.
¿Y SI LA PENSAMOS COMO UN CATÁSTROFE NATURAL?
La pandemia por COVID-19 reúne las condiciones para considerarla un desastre sanitario basándonos simplemente en la clásica definición de desastre en salud de la OMS que habla de un “evento catastrófico, repentino o previsible, que trastorna seriamente el funcionamiento de una comunidad o sociedad y causa unas pérdidas humanas, materiales, economicas o ambientales que desbordan la capacidad de la comuni-dad o sociedad afectada para hacer frente a la situacion a través de sus propios recursos”. De aquí surgen algunas ideas a plantear: el poder usar la experiencia acumulada para enfrentar catástrofes que tiene Chile, la tradicion de administrar pobreza en los servicios sanitarios (siempre tensionados desde lo presupues-tario), o la idea de comunidad afectada y su capacidad de respuesta también largamente entrenada por las diferentes demandas historicas en emergencias.
EL IMPACTO DE LA COVID-19 EN LA SALUD MENTAL:
La repercusión se producirá en diferentes ámbitos de la vida de las personas, y de forma espe-cial en la salud mental; sabemos que los desastres naturales deterioran los apoyos de los que dis-ponen habitualmente las personas, acrecentando la posibilidad de que emerjan diferentes tipos de
1 Médica Psiquiatra, Máster en Salud Pública y Gestion Sanitaria, Doctoranda en Economía
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problemas sociales y por supuesto agravando los problemas de desigualdad e injusticia social ya existentes.2
Es así como las personas expuestas a un evento potencialmente traumático transitan por diferentes trayectorias, apareciendo en la literatura personas resilientes (35-65%), aque-llos con recuperacion gradual (15-25%), los de Inicio tardío (<15% ), con disfuncion cronica, presentando niveles clínicos de trastorno de estrés postraumático (TEPT), en un 5%.3 La importancia de tener clara esta distribucion ra-dica en poder proyectar la necesidad de acom-panamiento y apoyo desde el nivel de atencion que se requiera, donde la mayoría de las vi-vencias de miedo, de ansiedad son normales, incluso necesarias, el miedo es un mecanismo de defensa que finalmente nos protege desde la alerta adaptativa. Por esta razon debemos evitar activamente caer en el sobre-diagnos-tico y sobre-tratamiento, especialmente aquel basado exclusivamente en la farmacoterapia sin intentar comprender el fenomeno desde la mirada de cada individuo y del rol en su comunidad.
Hoy ya hay un gran porcentaje de pobla-cion que está sometido a estresores como el temor y el riesgo de contagio, la precarie-dad laboral, desempleo, sobrendeudamiento, todo con un grado muy importante de incer-tidumbre, a los que se anade lo que supone el confinamiento domiciliario o cuarentena, con la imposibilidad de poder responder a la demanda de teletrabajo, o tele educacion (acceso a internet y/o computador), con-ciliacion familiar, sobrecarga de cuidado-res terciarios (mayoritariamente mujeres), o hacinamiento, entre otras determinaciones sociales. Partiendo de la base, como refiere Boaventura de Sousa,4 que “cualquier cuaren-tena es siempre discriminatoria, siempre será más difícil para los grupos que tienen en co-mún una vulnerabilidad especial que precede a la cuarentena y se agrava con ella”.
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EL EFECTO CUARENTENA:
Las consecuencias en salud mental en tiem-pos de cuarentena son conocidas, aunque no hay evidencia de la implicancia de permanecer en esta di-námica social en este contexto global y por periodos prolongados. Un reciente revision 5muestra las im-plicancias descritas sobre el impacto psicologico de la cuarentena (reportando estresores de ésta como duracion, suministros e informacion inadecuados), y post cuarentena como las repercusiones economicas y el estigma. Con el consiguiente aumento del riesgo de violencia de género, maltrato infantil, consumo de alcohol y drogas, así como exacerbaciones de problemas de salud mental previos.
Una mencion especial requiere la salud mental del personal sanitario con altos niveles de angustia motivados por el riesgo de enfermar e infectar a su familia, estrés sostenido por sobredemanda y frus-tracion asociados al lugar de trabajo, al que se su-man los estresores de la poblacion general a la que pertenecen, fraguándose como factores de riesgo psicológico para aparición de psicopatología, exa-cerbación de patología preexistentes e incluso riesgo de suicidalidad.6
El confinamiento que tiene como objetivo la dis-tancia física para evitar el contagio, permitio, en mu-chos países, cambiar el rito mortuorio que trasgrede todas las costumbres culturales de despedida de un ser querido, con las consiguientes dificultades en la elaboracion de los procesos de duelo, apareciendo como factor de riesgo de duelos complicados los factores situacionales, intrapersonales, interpersona-les y de afrontamiento, como por ejemplo, la pérdida traumática o repentina durante emergencias o desas-tres de salud pública donde no pueden despedirse en los últimos momentos de vida ni realizar rituales funerarios.7
El aislamiento físico se convierte indiscutible-mente en aislamiento social y los esfuerzos deben estar puestos en evitar su asociacion al aislamiento emocional; las personas que mejor podrán hacer frente a la esta dinámica serán los que puedan ex-presar sus emociones, construir relato de vivencia y
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sobre todo tener con quien compartirlo; los ninos y ninas representan un gran desafío en la elaboracion de esta experiencia y se hace urgente poder trabajar-lo desde la especificidad que ello requiere.
¿LA EXPERIENCIA EN CATÁSTROFES NATURALES DE CHILE LE SERVIRÁ ESTA VEZ?
Las decisiones en situaciones de urgencia son un elemento vital, orientadas al bien colectivo, siendo esta es la base por la que hoy se toman medidas de salud pública como restringir las libertades de movilidad; habitualmente están pensadas para te-ner efectos en el corto plazo, es la naturaleza de las emergencias. Chile hará lo que sabe hacer, por-que el pueblo tiene experiencias en emergencias y desastres, (erupcion de volcanes, terremotos, alu-viones, etc.) porque Chile estaba en crisis, venía de hacer estallar la comodidad de la inercia, con un movimiento social que entro en hibernacion para enfrentar esta otra crisis. También este aprendi-zaje deja una huella mnémica sobre las repercu-siones en el mediano y largo plazo como son las de salud mental, siempre poco relevadas. Quizá el coronavirus sea la pandemia infecciosa más im-portante en la historia documentada, pero convi-ve con otra pandemia, menos mediática, como los problemas de salud mental, que puede agravarse aún más en este contexto.
No es difícil imaginar un escenario traumá-tico agregando tránsitos mórbidos a la ansie-dad, el ánimo, los duelos (frente a todas las perdidas, no solo fallecimiento) tanto en los individual como en lo colectivo. Donde el pro-ceso salud-enfermedad-atencion está inmerso en las variables culturales que determinan las particu-laridades de aproximación de cada territorio; don-de los procesos historicos sociales condicionan
8 Boris Cyrulnik, neurologo y psiquiatra: “Después de una catástrofe, siempre hay una revolucion” [Internet]. [cited 2020 Apr 27]. Available from: https://www.xlsemanal.com/conocer/psicologia-conocer/20200421/boris-cyrulnik-neurologo-y-psiquia-tra-resiliencia-recuperarse-trauma-crisis-coronavirus.html
la forma de respuesta sanitaria, y en definitiva la forma de acercarse al fenomeno.
Por esto, es tan importante darle hoy una mirada profunda y estructural, que permita desfragmentar en la práctica el orden simbó-lico de las redes dando paso a su integración.
Es fundamental evaluar las causas que nos condujeron al desastre, si no se hace este ejer-cicio reflexivo, como dice Boris Cyrulnik8 estamos condenados a que se repita. Así, es conocida la tendencia a reconstruir poblados en el espacio inundado por un tsunami, o en la ladera de un cerro afectado por derrumbes o aluviones. Durante una crisis hay que prote-gerse. Pero esto no basta. Hay que compren-der las causas y esta comprension nos lleva a organizar nuestras vidas en común de una ma-nera diferente. Esta reflexión apunta a visuali-zar la necesidad del abordaje de la interaccion entre estas dos pandemias que amenaza buena parte de la poblacion mundial y poder plan-tearnos readecuaciones socioculturales de los territorios y los sistemas sanitarios con capa-cidad de respuesta. Relevando la importancia de estar preparados para abordar emergencias sanitarias sin tener que abusar de la metáfora de la guerra.
COVID- 19 se transforma en un desafío para re-pensar la salud mental en el contexto de la crisis de salud pública donde se hace ma-nifiesta la responsabilidad social de garantizar el acceso a la salud. El significado y la repre-sentacion del COVID-19 puede ser una opor-tunidad, para visualizar la necesidad que tene-mos de redisenar el contrato social, adecuando el modelo para construir una nueva forma de vivir juntos, de hacer sociedad.
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Montoya-Aguilar C.
Una nota sobre la epidemia por el Coronavirus 2019:
Chile 2020
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
L a epidemia y los esfuerzos por controlarla nos han dado un repaso vivo de la epidemiología de las enfermedades infecciosas causadas por virus y de los modos de gestionar dichos esfuerzos.
Las cifras publicadas diariamente por el Ministerio de Salud relatan bien el proceso de contagios y de fallecimientos por el Covid-19, ocurridos a partir del 0.4 / 0.1 del 2020 en Chile. Los incrementos cuotidianos no han sido “explosivos” como en Italia, Francia, España y Estados Unidos. Sólo se distinguen “bloques” de tres días en los que hubo cierta aceleracion de los contagios y muertes: 2 a 4 de abril; 8 a 11 de abril; 16 a 18 de abril. Estos bloques podrían estar asociados a irrupciones regionales. Tales comporta-mientos regionales (y comunales), merecen un examen profundizado, ya que pueden ayudar a identificar factores pronosticos y elementos para la evaluacion de las medidas de control que se han ejecutado.
La calidad de la información acumulada puede haber influido en que Chile haya sido invitado por las organizaciones multinacionales a informar acerca de las características de la pandemia en América.
Para ponderar la situacion relativa de dicha pandemia en Chile – y supongo que la misma preocupacion ha asaltado a otros salubristas de la Region – quise ver qué pasa con las demás causas de morbilidad y mortalidad. No encontré cifras recientes en los sitios web del Ministerio. Al formular la demanda en inglés aparecieron en internet, en el sitio de una empresa privada (Statista.com) las cifras más recientes de muer-tes por grandes grupos de causas de Chile (2017). Sumaban “más de 106 000”. Lo importante es que en este período de la pandemia –y así lo ha apreciado el ministro (El Mercurio, 23.04-2020), han disminuido las consultas y controles por esas grandes causas y las de carácter preventivo que corresponden a niños y gestantes. Es tarea de los responsables de los respectivos programas promover que la pobla-cion no postergue – por el “factor coronavirus”, que desordena nuestras actividades-- tales consultas y los exámenes pertinentes. De lo contrario, aparecerá en el futuro próximo un empeoramiento de nuestros indicadores de salud y una sobrecarga de trabajo del sector público del sistema de atencion de salud, que se sumará a la demanda incrementada por las secuelas físicas y psicologicas de la epidemia.
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¿Dónde se hospitalizarían nuestras autoridades?
Antonio Infante1
P robablemente a todos quienes trabajamos en salud, nos guste o no el personaje, nos emociono el discurso del Primer Ministro Inglés Boris Johnson, al salir de alta de un hospital público, sin carnet Covid, después de una hospitalizacion por el virus Corona. Una férrea y emocionada defensa del
sistema público de salud y de sus trabajadores y trabajadoras, algo que semanas antes también había hecho el francés Macron, sin necesidad de hospitalizarse. A reglon seguido me hice la pregunta que encabeza esta columna. La respuesta es obvia, en nuestro sistema dual no es pensable que una alta autoridad de gobierno se hospitalice en un hospital público. A lo más en un hospital universitario.
Como podemos lograr que los líderes criollos se entusiasmen y emocionen con la red pública de salud. ¿Tenemos alguna esperanza de fortalecimiento del sistema público en estas circunstancias y con este lide-razgo? Los hechos apuntan en la direccion contraria y el tímido reclamo por el alza de los planes de las ISAPRE muestra donde tienen su corazoncito.
El ejemplo más claro de lo que senalo es como el Ministerio de Salud ha tirado por la borda el capital más preciado del sistema de salud chileno, sus consultorios (CESFAM), de reconocida experiencia para enfren-tar emergencias como incendios, terremotos o aluviones. No solo ha desaprovechado la cobertura de esa red y su proximidad con las personas, sino que además ha entrado en disputa con las autoridades locales que probablemente habrían amenazado su protagonismo. Contribuye a ello además la falta de experiencia ministerial en el trabajo territorial, todos sus directivos superiores provenien del mundo hospitalario y de clínicas.
Los consultorios de salud tienen a su cargo en promedio de 30 a 40 mil personas y cuentan con profe-sionales que conocen su territorio en detalle. Ellos, dotados de test para pesquisar portadores del corona, evitarían viajes a hospitales y recomendarían cuarentenas en hogares, acompanando regularmente a esas familias en sus necesidades.
Pero además cada consultorio cuenta con un Consejo Local al que asisten dirigentes sociales de reconoci-da trayectoria en sus barrios, que serían aliados estratégicos en la planificación local de medidas que amor-tiguaran la expansión de la pandemia. Tomar medidas a esa escala probablemente evitaría cuarentenas en áreas densamente pobladas, donde habitan familias que viven en escasos metros cuadrados y que privadas de libertad para salir a sus trabajos, quedan a merced de la caridad pública.
En dictadura fueron los grupos de salud de las poblaciones los que ayudaron solidariamente a sus veci-nos a solucionar problemas cotidianos, que los consultorios desprovistos de los más elementales recursos no podían resolver. Para que decir el apoyo a los jovenes que eran heridos en las protestas callejeras. Esa red se puede reconstruir fácilmente si se entrega al nivel local la responsabilidad de prevenir, pesquisar y acompanar a las personas afectadas por la epidemia.
Todavía es tiempo para enmendar rumbos. Un poquito de humildad de las autoridades; entregar la capa-cidad de pesquisa y seguimiento a los consultorios municipales, acostumbrados a manejar la confidencia-lidad de su informacion; y dejar que los municipios en conjunto con sus vecinos apliquen las medidas que localmente sean adecuadas, asesorados por los especialistas y las universidades.
Chile es diverso, un mosaico, y una conduccion hegemonica desde el nivel central cometerá más errores que una descentralizacion inteligente, basada en la red local de salud de cada comuna.
1 Médico Salubrista
Infante A.
ESPECIAL PANDEMIA
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Claudio Sepúlveda Álvarez 1944-2020
Notas a la memoria de un salubrista ejemplar
E n un otonal día de abril, acompanando las hojas que caen, nos ha dejado quien fuera un huma-nista cabal, testigo y protagonista comprometido y apasionado de una desafiante historia que intensamente le toco vivir. Su sabiduría y erudicion demostrada en el ejercicio de su condicion de
salubrista y antropologo, nos deja un inapreciable legado de ensenanzas y valores que sin duda enriquecen la teoría y praxis de la salud pública y el derrotero de una sociedad más justa y solidaria y una salud digna como meta colectiva de la humanidad.
El Dr Sepúlveda debio desarrollar parte importante de su vida profesional fuera del país como conse-cuencia obligada del golpe militar de 1973.
Una semblanza de lo que fue su obra es posible recrearla a partir de lo informado en las “notas memo-
riales” contenidas en su libro “Obra Salubre”… De hombres y sombras, en Chile y Naciones Unidas,. (04/2017). En palabras del autor…la “Obra Salubre” dio origen a la “Obra escrita”
Nacio en Concepcion en 1944 titulándose de Médico y bachiller en Antropología en la Universidad de Concepcion y de Magister en Salud Pública en la Universidad de Chile (1969). Recién egresado se casa y su esposa Doris lo acompana desde entonces.
Entre 1969 y 1973 se desempeña como Director de Planificación del Ministerio de Salud y del SNS du-rante el gobierno de la Unidad Popular (en el libro se narra detalladamente el quehacer de aquellos anos).
Posterior al Golpe, que lo sorprende participando en un Curso de Planificación de Salud CEPAL/OPS en Perú, C. Sepúlveda inicia su carrera de funcionario internacional desarrollando por casi 30 anos una laboriosa trayectoria de estudios, docencia, investigacion social y asistencia técnico política en salud pú-blica, prestando servicios en países tales como Tailandia, Turquía, Colombia, Perú y en varios países de Asia, el cercano Oriente, América Central y El Caribe.
Una breve resena del quehacer en este historico periplo: *Permanece en Thailandia entre 1974 y 1989. En un primer período con OMS se desempena en el
Instituto de Naciones Unidas para el Desarrollo de Asia (Curso de Planificación de Salud. Consultorías) Desde 1977 a 1980 trabaja con UNICEF en un Programa de Salud y Desarrollo en temas como:
-Medicion del desarrollo y la salud: Atlas del Nino en el Desarrollo. Asia. -Los servicios comunitarios: Atencion Primaria de Salud .Conferencia de Alma Ata 1978. - La Industria Farmacéutica en los países de ASEAN (Investigacion). -Proyectos Atencion Primaria, Medicamentos, Alma Ata.
Entre 1980-84 junto al Programa de Salud se incorpora a las tareas de la Comision Economica y Social para Asia Pacífico . De allí se traslada como Consejero en Planificación, Nutrición a la Oficina de UNICEF para el Asia del Este (1984-89).
*Desde Thailandia viaja el ano 1989 a Turquía asumiendo el cargo de Representante de UNICEF, pues-to que desempeno hasta 1995.
*En 1995-99 es nombrado Senior office en Oficina Regional UNICEF Bogotá, Colombia, desde don-de cumple destacada labor en la organizacion y realizacion de la Conferencia Cumbre Iberoamericana Infancia Panamá 2000. Ese ano se le designa como Director Regional Adjunto UNICEF (Américas), aco-giéndose posteriormente a jubilacion y regresando a Chile el ano 2002.
El autor en el cierre de su libro cuestiona, en un somero balance, el impacto efectivo de las múltiples
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Homenajes
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acciones desarrolladas: conferencias ministeriales, acuerdos solemnes firmados, reuniones técnicas, cientos
de graduados en el Asia Pacífico; “papers y libros”.... material en reposo de bosques enteros…. y se pregunta…. “En treinta anos - persona de servicio, cooptando buen número adicional entre quienes colaboraron…….. Qué queda?
Y concluye… “Y, sin embargo, el rol del Funcionario Internacional, como el del Salubrista en toda esfera,
---así lo creo----, ha de seguir cumpliéndose… Requiere identificar el tiempo social
necesario para impacto; y mejorar la efectividad (también la eficiencia…) de la accion….. sin que mucho importen…éstas….las palabras….”
“Pasar la llama”
Aparte de la síntesis de lo relatado respecto a su historia profesional, cabe destacar que es autor de pu-blicaciones y libros de su especialidad consagrados a la planificación social, la organización comunitaria, la industria farmacéutica, la situación de la Infancia (en Asia y el Pacífico) incluyendo un extenso ensayo sobre el derecho a la salud en Chile y Tailandia
Publico además, dada su tendencia de escritor, varios libros entre los cuales están “Ambar”, “Refugiado del Irak” y un voluminoso “Gran Mito de Kar-tos”, Origen geolinguístico del poder, de 1700 páginas, que discute la palabra misma. Escribio artículos en Cuadernos Médico- Sociales y en Vida Médica y capí-tulos en libros colectivos (“Hojas Médicas en otono”)
En Ambar, (Contra el olvido) el autor presenta una colección de relatos autobiográficos donde se plantea el tema del re-encuentro en el tiempo y en el espacio con una generacion de personajes a quienes les toco vivir “la tragedia de miles de chilenos, desarticulados como lo fueron de sus entornos sociales y proyectos de vida hasta el momento del Golpe militar…En palabras del poeta Gonzalo Rojas ”un libro limpio, bal-buceante a veces, que no quiere demostrar nada sino la vida, la vida vivida”
Consejero General (Concepción) del Colegio Médico de Chile. Miembro del Comité editorial de Cuadernos Médico Sociales en dos períodos 1970-73; 2005-10; 2013, revista en la cual publico una decena de artículos sobre temas de planificación, infancia, gasto en salud, sistema de salud, reforma sanitaria, atención prima-ria, entre otros temas..
Claudio Sepúlveda fue un hombre lleno de ideas, comprometido con una vision del cambio social, de gran sensibilidad y amplia cultura, un maestro cuya sapiencia quizá no ha sido oportunamente aprovecha-da. Queda por delante la tarea de encontrarnos con su “Obra Salubre” y sus demás escritos, para entonces rescatar el valioso patrimonio que allí se conserva.
Dr. Jaime Sepúlveda Salinas
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Patricio Hevia Rivas
Visitando las urgencias de San Antonio, en medio del brote COVID, veo el mail de la Sociedad Chilena de Historia de la Medicina que me cuenta de tu muerte.
En el sol de mayo vuelvo a junio de 1988, Academia de Humanismo Cristiano, mediodía, sandwich de miga de pan y conversacion sobre salud pública en la perspectiva de la democracia. De pronto veo a un colega con propuestas más radicales aun que las mías. Trato de identificar políticamente a ese desconocido. Anos después te reirías de mi presurosa y por supuesto errada asignacion de militancia. Con tu risa lenta y suave, que resolvía y apagaba cualquier litigio.
Pero ese fue mi primer salto en la larga marcha de hacer mi tradicion. Fuiste el primer interlocutor, aun-que en ese momento eras un enigma. Ese hilo me llevo a Gustavo Molina, Hugo Behm, Danuta Rajs, Erica Taucher. Una tradicion en que me fuiste mostrando las líneas de construccion.
Recuerdo tu trabajo en la unidad de patrimonio, el curso de historia oral con las companeras de Casa Oswaldo Cruz. Allí vi el San José antiguo que era tu gran tarea patrimonial.
Me visitaste en Puerto Montt y te recuerdo un diálogo vivaz y profundo con los pobladores, que tampo-co sabían quien era ese senor delgado, elegante y locuaz.
Hablamos de la explosión de ciclopropano en el pabellón del Manuel Arriarán en 1963. Supe de Ana María. Escribí luego sobre la lancha médica que llevaba su nombre en el Hospital de Achao. Me pasaste una grabacion muy borrrosa de la época y los discursos en el parlamento de homenaje de Salvador Allende y Juan Barros.
Me llevaste a la Sociedad Chilena de Historia de la Medicina y luego me pediste que fuera parte de su directorio.
En los tiempos de mi doctorado me recibiste con ternura como un visitante asiduo de la unidad de patri-monio y vi crecer la sala de conferencia, el museo, las publicaciones. Me presentaste a Carlos Montoya y me empujaste a colaborar en las entrevistas de Tegualda. Crucé varias veces por el cementerio y vi el mausoleo donde están los restos de Ana María. En esos días también leí ¿Hacia donde va la medicina social? en revista Mensaje del ano 1971. Hoy vuelvo a leerlo y pido a los lectores que lo lean.
Cuando asumí el trabajo editorial de Cuadernos nos volvimos a reencontrar. Me regalaste el libro de la Casa de la Cultura del Colegio Médico. Seguías presuroso al hablar, agudo políticamente, radical. Pero ya cargabas unas historias de hospitalizaciones complejas.
En tu texto de 1971 están nuestras banderas de defensa de un Servicio Nacional de Salud (intento cohe-rente de medicina social, dices), que en medio de esta crisis, se vuelven aún más altas. Pero también está la democratizacion y la descentralizacion, sin las cuales ningún horizonte ético en la salud colectiva es posible.
En estos tiempos difíciles y extraños, el alerce que eras vuelve a la tierra. Te hundes para volverte raíz de nuestras raíces.
Dr. Yuri Carvajal
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El Cáncer nos Arrebata un gran médico Vuela Alto doctor Patricio Hevia
Siempre será recordado como un médico y un mejor servidor público.
Quiénes somos parte del Patrimonio de Salud (Hospital San José Antiguo) lo despedimos dando gracias a Dios por haber tenido la bendicion de compartir con usted un hermoso lugar para disfrutar y
compartir con otras asociaciones de trabajo socialLos comuneros del Centro Cultural San José. Patrimonio Nacional. Lamentamos su partida.
Doctor Patricio Hevia Descansa en Paz.
Enviamos a la familia nuestras condolencias y un abrazo fraterno, porque durante muchos anos fuimos parte de ellos, casi su sexto hijo. Seguiremos velando por su legado...Descansa en Paz Dr. Patricio Hevia
Rivas.Un poco de su legado....
IN MEMORIAMDr. Patricio Hevia RivasSalubrista, pediatra y padre del Patrimonio Cultural de la Salud de Chile
H ijo de padre médico, desde muy temprana edad se relaciono e intereso por la medicina desde la mirada social; es decir, de ofrecer una mejor oportunidad de salud a quiénes lo necesitaban. Esta idea lo lleva a estudiar medicina en la Universidad de Chile, recibiéndose en 1961 como Médico
Cirujano e iniciando de inmediato la especialidad de pediatría, realizando su beca como médico residente en Pediatría, en el Hospital Manuel Arriarán y Roberto del Río, hasta 1964, siendo discípulo del Profesor y Dr. Julio Meneghello. Mientras cursaba la carrera contrae matrimonio con la Dra. Ana María Juricic, con quien tuvo dos hijas, quién fallece junto a otros profesionales, paramédicos y pacientes, mientras ejercían su profesión, en los pabellones del Hospital Arriarán, donde una fuerte explosión, un lunes 6 de mayo de 1963, termino con los suenos de jovenes profesionales y dejando a los primeros mártires de la salud.
En 1967, obtiene la Licenciatura en Salud Pública, en la Universidad de Chile, desempenándose luego, como Académico en la Escuela de Salud Pública de la misma Universidad. Fue Director del Centro de Salud Quinta Bella, Área Norte de Santiago, entre 1965-1970 y hasta 1971 subdirector del Hospital San José.
Entre 1971 y 1973, se desempeno como Jefe del Departamento de Fomento de la Salud de la Direccion General del Servicio Nacional de Salud, Chile y después del año ‘73, se radicó en México, junto a su nue-va esposa e hijos, ejerciendo su profesion y ocupando cargos como: Jefe del Departamento de Medicina Social del Instituto Nacional de Pediatría, 1974-1980 y Jefe del Departamento de Salud Comunitaria del DIF, México: 1980-1985.
A mediados de la década de los ‘80, retoma sus actividades en Chile y ejerce como Asesor Nacional en Proyecto PESMIB-Chile (1985-1990); entre 1990 y 1994, fue Asesor Internacional en Sistemas y Servicios de Salud de OPS/OMS Perú y Venezuela y posteriormente hasta 1998, Representante de OPS/OMS en Ecuador.
En 1998 se instala definitivamente en Chile, incorporándose como docente en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y paralelamente, asume hasta el ano 2001, la Direccion del Servicio de Salud Metropolitano Norte, teniendo los primeros acercamientos con el tema patrimonial, pues constituye un equipo de trabajo para postular y posteriormente, obtener la declaratoria de Monumento Historico, del Antiguo Hospital San José de Santiago.
Después de haber sido integrante de la Comision de Patrimonio del Ministerio de Salud, entre el 2000 y
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2001 y gracias a su perseverancia en rescatar y poner en valor el Patrimonio de la Salud Pública de Chile, logro convencer a la autoridad Sanitaria del momento, de crear la Unidad de Patrimonio Cultural de la Salud en septiembre de 2002, la que se inauguro el 8 de agosto de 2003, al interior del Antiguo Hospital San José de Santiago y en la que ejercio como Jefe hasta abril del ano 2013, donde vuelve al Servicio de Salud Metropolitano Norte, haciéndose cargo de los temas patrimoniales hasta abril de 2014, donde se acogio a retiro.
El Dr. Patricio Hevia Rivas, durante sus anos de ejercicios de la profesion, ha dejado una huella imbo-rrable en cada uno de los escenarios donde se desempeno, participando en múltiples congresos, cursos y seminarios, publicando más de 60 artículos en libros y revistas nacionales e internacionales, que lo hicieron merecedor el año 2013 de la condecoración “Orden de la Cruz“, con la distinción de Gran Oficial; premio que otorga el Presidente de la República, a personas que se hayan destacado por su trabajo en la administra-cion de Salud, innovando y siendo líderes en sus áreas de desempeno; como también el reconocimiento de pobladores del Barrio Valdivieso, que consiguieron con las autoridades de la Comuna, cambiar el nombre del CESFAM Valdivieso, por el de “Dr. Patricio Hevia Rivas”, quién el ano 1966, había sido uno de los gestores del lugar.
En la madrugada de hoy martes 5 de mayo, bajo un escenario sanitario muy complejo, debido a la Pandemia, el Dr. Patricio Hevia Rivas, aquejado de un cáncer y otras complicaciones nos dejo físicamente, pero su legado y perseverancia por el rescate y puesta en valor del Patrimonio de la Salud de Chile, ya tiene raíces y su nombre estará por siempre presente en quienes trabajamos el patrimonio sanitario.
Patrimonio Salud MinsalMayo 2020
Homenajes
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RESEÑASCuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (1): 65
E n primer lugar dos libros de ASPO: Aislamiento Social Preventivo Obligatorio, editorial argentina (https://
www.instagram.com/pablo.amadeo.editor/) que ha nacido en medio de la pandemia, publicando antologías de textos de distintas perspectivas. Su primer volumen, Sopa de Wuhan, es un cúmu-lo de estrellas intelectuales: Giorgio Agamben; Slavoj Zizek; Jean Luc Nancy; Franco “Bifo” Berardi; Santiago Lopez Petit; Judith Butler; Alain Badiou; David Harvey; Byung-Chul Han; Raúl Zibechi; María Galindo; Markus Gabriel; Gustavo Yánez González; Patricia Manrique y Paul B. Preciado.
Creo que de los notabilísimos solo fal-to Yuval Noah Harari, el gran autor de an-tes de la crisis, también valioso comentarista del momento, en https://www.lavanguardia.com/internacional/20200405/48285133216/yuval-harari-mundo-despues-coronavirus.html. Y una entrevista brillante de Emanuele Coccia, traducida en https://lavoragine.net/virus-fuerza-metamorfosis-emanuele-coccia/.
Los escritos de Sopa de Wuhan tienen la pluma urgente, su enfoque es amplio y las perspectivas, diversas. Su gran mérito es habernos oxigenados en un momento en que nos creíamos solos contra un sentido común muy obvio.
E l segundo libro de ASPO, Fiebre, es más local y punzante. Más ecologico, antipa-triarcal y por tanto, mas útil ya, cuando
han pasado semanas de encierro.También es importante considerar Contagio
Social, un texto que analiza economía, ecología y política desde China. Traduccion del equipo edi-torial de Lazo Negro, también disponible en for-mato pdf descargable.
Este libro en buena parte de su análisis, remite al trabajo de Rob Wallace BIG FARMS MAKE BIG FLU.Dispatches on Infectious Disease, Agribusiness, and the Nature of Science, del ano 2016, publicado por Monthly Review, que con-tiene las reflexiones y experiencias de un biólogo
evolucionista estudiando los orígenes de la H1N5. Este libro conecta con los trabajos de David
Quammen, cuyos libros no hemos logrado tener a mano, pero en entrevistas parece también un aporte: https://elpais.com/ciencia/2020-04-18/somos-mas-abundantes-que-cualquier-otro-gran-animal-en-algun-momento-habra-una-correc-cion.html.
Para terminar, recomendamos también el libro clásico de Laure Garriet, Coming Plague, del ano 1994 publicado por Penguin Books en 1995, un clásico en la historia de los virus más demoniza-dos de la segunda mitad del siglo XX: Influenza, VIH, Ébola, Hanta. Un libro denso, amplio y vi-gente, pese a los anos.
La FiebreASPOPablo Amadeo
Sopa de WuhanASPOPablo Amadeo
En el plano nacional, consideramos el artículo de Jaime Hurtubia publicado en El Mostrador el el 21 de abril, lo mejor que se ha publicado localmente: https://www. elmostrador.cl/destacado/2020/04/21/ covid-19-y-el-retorno-a-una-mala-normalidad/.
Resenas
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL
Cuadernos Médico Sociales publica trabajos originales sobre Salud Pública y Medicina Social, en espanol, inglés o portugués, en cuatro números al ano (marzo, junio, septiembre, diciembre).
Dentro de los objetivos de Cuadernos Médico Sociales se encuentra estimular la reflexión y la in-vestigación científica en el ámbito de la Salud Pública y de la Medicina Social, difundir temas relevantes a estas áreas del conocimiento, donde se integren quienes estudian o trabajan en las distintas disciplinas (ciencias naturales, biologicas, sociales y/o de la conducta, humanidades médicas y otras) e instituciones relacionadas con la salud colectiva. Hacer llegar a las autoridades, dirigentes, profesionales y estudiantes de postgrado aquellas experiencias, análisis y resultados de investigaciones que contribuyan a desarrollar una concepcion integral de la salud y de la atencion de salud.
Se preferirá resultados de investigaciones y/o experiencias en torno a ámbitos específicos de la Salud Pública y de la Medicina Social, tanto de metodología cuantitativa como cualitativa, que contribuyan a desarrollar una concepcion integral de la salud y de la Atencion de Salud. Se publican también Notas, Comentarios, Resenas y Cartas al editor.
Los trabajos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a revisión por expertos. La nó-mina de revisores consultados se publica una vez al año. La revista se reserva el derecho de hacer modifi-caciones de forma al texto original.
FORMA Y PREPARACIÓN DE MANUSCRITOS
Un Manuscrito en proceso de revision en Cuadernos Médico Sociales no podrá ser enviado a otro me-dio de publicación para los mismos fines. Se sugiere que los trabajos enviados se ajusten a las siguientes instrucciones:
1. 1. La extensión máxima será de 20 páginas a espacio sencillo1, tipo Arial 11 con un margen de 3 cm., incluyendo tablas y gráficos. Las ilustraciones y tablas deben enviarse en páginas separadas, indican-do claramente el título, Tabla xx o Figura xx. En el caso de los cuadros en su parte superior y de las figuras en su parte inferior, numeración, fuentes y el sitio en que serán intercaladas; deben venir en el archivo original y no ser insertados como “objetos”. No se usarán colores. Las notas al texto deben venir al final de cada página con números correlativos. Las tablas no deben contener grises en su interior, ni líneas verticales. Una línea horizontal sobre los títulos de las columnas y otra debajo. La tabla termina con una línea horizontal. No incorpore más líneas en su interior.
2. Los artículos de investigacion deben dividirse en las siguientes secciones:a. Título y autores. El título puede tener hasta 84 caracteres, incluyendo los espacios entre las palabras y además debe estar traducido al inglés. Los autores figurarán con el nombre y apellido; en nota al pie se consignará la profesion, cargo y principal grado académico. Se colocará la direccion electronica del autor a cual deberá dirigirse la correspondencia.b. Resumen. No debe tener más de 250 palabras, con los objetivos, métodos, resultados y conclu-siones principales. Agregar una version en inglés. Colocar entre dos y seis palabras clave (descripto-res), según la nomenclatura consignada en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htmc. Introducción. Describa brevemente el objetivo de la investigación y explique su importancia. d. Material y Métodos. Describa los procedimientos y materiales utilizados, incluyendo los deta-lles necesarios que permitan repetir la experiencia en futuras investigaciones. e. Resultados. Presente sus resultados en secuencia lógica. No repita en el texto todos los datos presentados en tablas o ilustraciones. Enfatice o resuma solamente las observaciones importantes.f. Discusión. Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de ellos. Incluya en esta seccion las implicancias de sus hallazgos, tanto como sus limitaciones. Evite detalles ya presentados en las secciones Introduccion y Resultados. g. Conclusiones y perspectivas
1 Los autores que deseen enviar trabajos más extensos, serán recibidos por el comité, para una evaluación especial.
h. Referencias. Limite las referencias (citas bibliográficas) idealmente a 30. Incluya las referencias aparecidas en revistas chilenas, incluyendo las publicaciones pertinentes aparecidas Cuadernos Médico Sociales. Las eferencias deben seguir formato APA. Incluirlas en el texto con el apellido del pirmer autor entre paréntesis.
Además cada autor deberá especificar Institución de afiliación, si trabaja en más de una, especificar la principal o la que el autor desea que aparezca. Indicar además ciudad y país.
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Mail para correspondencia:
Cuadernos Médico Sociales, revista de salud pública del Colegio Médico de Chile.
Fundada en el año 1959.
Publicación trimestral.
Cuadernos Médico Sociales
Nº1, 2020; Vol. 60
Fotógrafo Cristóbal Saavedra Vogel.
Fotografías tomadas en Campamento Japón en la comuna de Maipú, RM. Abril 2020
Esmeralda 678, Santiago de Chile.