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E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE EL

COLEGIO – UNIDADES FUNCIONALES PERIFERICAS

Código

GDHC-PR03 PROCEDIMIENTO PARA LA CUSTODIA, ALMACENAMIENTO,

CONSULTA Y DADO DE BAJA DE HISTORIA CLINICA Versión

PROCESO GESTIÓN DOCUMENTAL HISTORIAS CLÍNICAS V01-2018

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PROCEDIMIENTO PARA LA CUSTODIA, ALMACENAMIENTO, CONSULTA Y DADO DE BAJA

DE HISTORIA CLINICA

Elaboró (10-2018) Revisó (10-2018) Aprobó (10-2018)

Coordinador Gestión Documental de Archivo

Coordinadora de Calidad Gerente

Wilson Avellaneda Dra. Jazmín Ávila Dra. Martha Inés Bautista Junca



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TÉRMINOS DESCONOCIDOS No TÉRMINO DEFINICIÓN

1 Historia Clínica

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos

médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene

en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa

autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

2 Custodia y conservación de la Historia clínica

La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicios de salud

que la generó en el curso de la atención y durante15 años, cumpliendo los procesos

de gestión documental de la historia clínica en la Resolución No 0839 del 23 de marzo

de 2017Art 3 (Retención y Tiempos de conservación documental)

El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su

representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las

disposiciones legales vigentes.

3 Recepción de documentos

Conjunto de operaciones de verificación y control que se realizan para admitir

documentos remitidos por el profesional médico que atendió al paciente, un usuario o

una entidad.

4 Historia

Clínica para

efectos

archivísticos

Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los

que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás

procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un

paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

5 Archivo de

Gestión:

La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, los

cinco(5) primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo gestión.

(Res 839/2017)

6 Archivo

Central

La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia; los

10 años siguientes en el archivo central contados a partir de la fecha de la última

atención.(Res839)

OBJETIVO

Garantizar la custodia, almacenamiento, unificación, conservación y dado de baja de la historia clínica

en el archivo físico o magnético de la E.SE. Hospital Nuestra Señora del Carmen de El Colegio y Puestos

de Salud.

Controlar la salida y entrada de todas las historias clínicas o sus anexos, que sean solicitados como

consulta por parte de los pacientes o su representante legal, entes judiciales, consulta médica o

auditoria médica siguiendo las especificaciones de la Resolución 1995 de 1999.



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7 Archivo

Historias

clínicas de

víctimas de

violación de

derechos

humanos o

infracciones

graves al

Derecho

Internaciona

l

Humanitario.

Los términos de retención y conservación documental se duplicarán. Si al momento

de tener en custodia una historia clínica, esta llegare a formar parte de un proceso

relacionado con delitos de lesa humanidad, la conservación será permanente, lo cual

deberá garantizar la entidad a cuyo cargo se encuentre la custodia, utilizando para tal

fin los medios que considere necesarios.

Cumplidos dichos términos, con miras a propender por la entrega de la historia clínica

al usuario, su representante legal o apoderado responsable de su custodia, de forma

previa al proceso de disposición final de que trata el articulo siguiente, dr publicará

como mínimo dos(2) avisos en un diario de amplia circulación nacional, definidos por

la entidad responsable de dicha publicación, con un intervalo de ocho(8) días entre el

primer y el segundo, en los que indicará el plazo y las condiciones para la citada

entrega, plazo que podrá extenderse hasta por dos(2) meses más, contados a partir

de la publicación del último aviso.

8 Disposición final del expediente de Historia Clínica en Resolución No. 0839

Del 23 de

marzo/2017

La disposición final y la consecuente eliminación de historias clínicas, procederá por parte del responsable de su custodia, siempre que concurran las siguientes condiciones: 1.Que se haya cumplido el tiempo de retención y conservación documental 2. Que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere el artículo tres (3) de la Resolución 0839(Retención y Tiempos de conservación documental del expediente de la historia clínica), salvo lo previsto para las entidades a que refiere el párrafo de dicho artículo. 3.Que se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a terminar si la información contenida en las historias a eliminar posee o no valor secundario(científico, histórico o cultural, en los términos establecidos por el Archivo General de la Nación, de lo cual se dejará constancia en una acta, que será firmada por el representante legal de la entidad y por el revisor fiscal cuando a ello haya lugar, acompañada del respectivo inventario en el que se identifique la valoración realizada a cada una de aquellas. En el caso de profesionales independientes, una vez realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita únicamente por dicho profesional. Las entidades pertenecientes al SGSSS que se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con posteriodad a la entrada en vigencia de la presente resolución y las entidades, los mandatos y Patrimonios Autónomos de Remanentes que como consecuencia de procesos de liquidación o cierre definitivo de servicios, hayan recibido y tengan bajo su custodia historias clínicas, deberán: 1. Identificar cada una de las historias clínicas a eliminar, de lo cual levantarán un acta denominada “acta de eliminación”, indicando la fecha y el número de expedientes a eliminar, que será firmada por el liquidador, el representante legal de la entidad que haya recibido las historias clínicas o quien éste delegue, por el mandatario o por el vocero del Patrimonio Autónomo de Remanentes según corresponda. Dicha acta adicionalmente deberá contener el señalamiento expreso de que ha cumplido con los tiempos de retención y conservación establecidos en el artículo tres (3), a la cual deberá anexarse el acta que contenga el análisis sobre el valor secundario de las Historias Clínicas. 2. Elaborar el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de Nventario Documental y su Instructivo, reglamentado por el Archivo General de la Nación, que deberán publicar en medio de amplia difusión o en su página de internet. 3. La eliminación de Historias Clínicas deberá estar respaldada en las tablas de retención documental o las tablas de valoración documental. Este último instrumento archivístico se elaborará y aplicará cuando posean fondos documentales acumulados, todo acorde a la debida sustentación técnica, legal o administrativa, consignada en los correspondientes conceptos técnicos. Parágrafo 2: la eliminación se deberá llevar a cabo por series y subseries documentales y no por tipos documentales. Por ningún motivo se podrán eliminar documentos individuales de una historia clínica o una serie, excepto que se trate de copias idénticas o duplicados.



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8 Acceso a la

Historia

clínica

Se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo

con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal

sobre su contenido.

Tiene acceso el Usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales o las personas

que establezca la ley con los fines que la legislación determine

No CONDICIONES GENERALES

1

Se debe disponer de un espacio físico exclusivo independiente que cuente permanentemente con

seguridad o candado físico en cada puesto de salud y en el hospital Nuestra Señora del Carmen de

El Colegio, con acceso restringido.

2

La llave estará bajo la custodia de la Auxiliar de enfermería de la unidad de atención periférica y de

la Coordinación de Archivo y Auxiliar de archivo del hospital quienes en todos los casos son los

cargos responsables de la custodia, almacenamiento, control y seguimiento de las consultas,

proceso de dado de baja de las historias clínicas físicas de los pacientes atendidos y almacenados

en el archivo.

Ningún funcionario diferente a los cargos encargados dentro de cada puesto de salud o el hospital,

o pacientes o entes diferentes pueden acceder a los archivos de historia clínica sin previo visto

bueno y acompañamiento del responsable del área

3

Todos los documentos que componen la historia clínica de cada paciente debe ser foliados o

enumerados en forma consecutiva, de acuerdo al orden cronológico en el cual van llegando al

archivo de la institución, esta tarea está bajo la responsabilidad del auxiliar de archivo en el

hospital o auxiliar de enfermería en puestos de salud

4

Toda historia clínica o los anexos que requieran sacarse del archivo deben llevar un registro de

control de entrada y salida del archivo para su custodia. GDHC - F04 Formato Control De Entrada

Y Salida De Historias Clinicas Del Archivo Central Para Uso Interno Cuando la historia clínica es

devuelta al archivo se debe diligenciar fecha de devolución, hora, numero de folios, nombre del

responsable que devuelve, firma de quien devuelve y observaciones por parte del Auxiliar de

Archivo.



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5

Para solicitar la consulta de los documentos archivados en la Historia clínica de todo paciente

atendido en la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen de El Colegio y/o Puestos de Salud el

auxiliar encargado del archivo debe registrar los siguientes datos en el formato control de

consultas de Historia clínica:

Justificación de la solicitud si corresponde a préstamo de documentos carpeta historia clínica física

o si es para trámites internos

1. Fecha de salida

2. Documento de identidad

3. Nombre del solicitante

4. Servicio o área

5. Numero de folios prestados

6. Nombre quien entrega la historia

7. Fecha de devolución

8. Nombre de quien devuelve

9. Nombre del funcionario de archivo que recibe.

10. El término de tiempo perentorio para su devolución es máximo de dos (2) días.

Una vez vencido el plazo de devolución de la Historia clínica al archivo es responsabilidad del

auxiliar de archivo exigir al funcionario la devolución inmediata

6

El registro de la salida de la historia clínica se realiza en medio magnético en el sistema de información en la siguiente ruta: Ingresar a la HC con el usuario y clave asignada

Pestaña de consultas Desplegar el icono de consultar hC

Registrar el documento del paciente Registrar el tipo de HC que va a buscar Escoger el rango de fecha que se necesite

Imprimir El registro de la salida de la historia clínica se realiza en medio físico en el libro control.

8

Para Consultas o Auditorias de las historias clínicas por parte de entes de vigilancia y control,

Auditores de EPS se debe presentar solicitud por escrito a la E.S.E. Hospital Nuestra Señora del

Carmen de El Colegio, y/o Puestos de Salud; describiendo las historias clínicas se van a consultar

o auditar, especificando el motivo de la consulta o la auditoria, y una vez aprobado por la

coordinación medica, se puede facilitar las historias solicitadas, y sin excepción alguna este

proceso debe ser acompañado por un funcionario asistencial o administrativo verificando la

información suministrada.

9

Cada funcionario asistencial médico y paramédico cuenta con un usuario y clave individual,

personal e intransferible, el cual es utilizado para el acceso a la Historia Clínica Electrónica en

la red de la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen de El Colegio, y Puestos de Salud, donde ya

está implementada, El tiempo y uso de este clave de acceso queda registrado en el sistema y su

utilización adecuada es responsabilidad del funcionario dueño de la clave.

10

De acuerdo con el artículo 4° del Decreto 1725 de 1999 se entregan copias de los anexos de la

historia clínica cuanta vez lo solicita o lo requiera el usuario; el equipo de salud (profesionales,

técnicos y auxiliares que realizan atención clínico asistencial directa al usuario); las autoridades

judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y las demás personas determinadas que

ordene la ley. El cobro está establecido por el E.S.E Hospital Nuestra Señora del Carmen de El

Colegio, remitiendo al usuario a facturación para cancelar el valor correspondiente.



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11

El tiempo para entregar copias de la historia clínica a equipos de la salud de la misma institución

es de 5 días hábiles, Sin embargo, para las solicitudes de copias de historias clínicas por parte de

las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y las demás personas

determinadas que ordene la ley el tiempo máximo es de ocho días hábiles, ya que este tipo de

solicitud debe ser revisada por la coordinación médica quien da la autorización de las copias

12

Cuando un prestador En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, requiera

información contenida en la historia clínica podrá solicitar copia al prestador a cargo del archivo de

las mismas, previa autorización del usuario o su representante legal.

13

Cuando es remitido el paciente a una IPS de mayor complejidad desde los puestos de salud o

desde el Hospital Nuestra Señora del Carmen de El Colegio, dentro del formato de traslado de

ambulancia Básica debe quedar registro y firma del paciente donde se evidencia formalmente

todos los documentos anexos a la Historia clínica que se trasladan a la IPS de referencia para

apoyo y continuidad de la atención en salud.

14

La custodia de la historia clínica es responsabilidad de la E.S.E. Hospital Nuestra Señora del

Carmen de El Colegio, y de cada puesto de salud Como Prestador de servicios de salud que la

generó en el curso de la atención; y debe cumplir los procedimientos de archivo señalados en la

Resolución 1995 de 1999. El archivo de historias clínicas es un área restringida, con acceso

limitado al personal de salud autorizado, lo cual debe garantizar candado y seguridad física para la

custodia de la historia clínica.

15

En los eventos en que existan múltiples historias clínicas o sus anexos como por ejemplo un

paciente con Historia Clínica en puestos de salud y en el Hospital Nuestra Señora del Carmen de El

Colegio, es necesario contar con previa autorización del usuario o su representante legal para

poder solicitar a otra IPS copia de la Historia Clínica o sus anexos.

16

Los requisitos para acceder a la información de entrega a solicitudes de copias de historia clínica

son:

1. Cuando es el mismo usuario: copia del documento de identidad.

2. Cuando es menor de edad: Copia del registro civil de nacimiento y/o documentación que lo

acredite como representante legal, Copia del documento de identidad del representante legal;

copia de la cédula de ciudadanía de la persona autorizada. 3. Cuando tiene una discapacidad

diferencial (mental o física) copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de

unión marital de hecho según el caso; con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular

de la historia clínica, copia de certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental

del paciente, copia de la cédula del solicitante, para acreditar como interesado.

4. Con autorización para terceros (personas que estén al cuidado del paciente): Autorización

escrita del solicitante con firma y huella, copia del documento de identidad del solicitante, copia de

la cédula de ciudadanía de la persona autorizada.

5. Cuando es paciente fallecido: Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de

unión marital de hecho según el caso; con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular

de la historia; copia del certificado de defunción, para demostrar que el paciente halla fallecido;

copia de cédula de ciudadanía del solicitante, para acreditar como interesado.

17

En todos los casos de consulta de Historia clínica independiente de la forma por la cual es

solicitada (verbal o escrita) la auxiliar de enfermería de cada puesto de salud o el área de SIAU

del Hospital Nuestra Señora del Carmen de El Colegio debe diligenciar el formato GDHC-

F02_Formato_Solicitud_Consulta_Copia_HC el cual debe estar firmado por la Coordinación médica,

y paciente en el momento de la o solicitante con huella del solicitante, dichos formato deben ser

archivados en la HC de cada paciente



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18

En todos los casos de consulta de Historia clínica y/o entrega de copia de sus anexos debe quedar

previa autorización con firma de aceptación por parte del paciente especificando si la copia va dirigida a otra IPS, EPS, área de auditoria médica, o el mismo paciente o su acompañante autorizado o a su cuidador en caso de que sea un paciente con algún tipo de discapacidad comprobada con certificado Médico. Siguiendo los requisitos establecidos en el procedimiento para su consulta y el formato GDHC-F02_Formato_Solicitud_Consulta_Copia_HC

19

Cuando se solicita copia de la Historia clínica o sus anexos por parte de otra entidad o apoderado diferente al usuario se deben solicitar los soportes que evidencien el visto bueno del paciente o el trámite a seguir en cada caso así:

I. Copia o anexos de Historias clínicas solicitadas por EPS: solicitud formal dirigida al

hospital Nuestra Señora del Carmen de El Colegio, o sus puestos de salud y firmada y nombre del funcionario, Cargo y datos de contacto del funcionario y de la EPS que lo solicita.

II. Copia o anexos de Historias clínicas solicitadas por IPS: Solicitud formal dirigida al

Hospital Nuestra Señora del Carmen del El Colegio, o puestos de salud. firmada por el paciente que lo solicita, fotocopia del documento de identidad del paciente

III. Copia o anexos de Historias clínicas solicitadas por entes judiciales: Solicitud formal dirigida al Hospital Nuestra Señora del Carmen del El Colegio o puesto de salud firmada por el funcionario, nombre, Cargo y datos de contacto del funcionario y entidad solicitante.

IV. Copia o anexos de Historias clínicas solicitadas por el paciente: Formato Solicitud

Copia de Historia Clínica en Puestos de Salud y/o Hospital Nuestra Señora del Carmen del El Colegio o puesto de salud con firma y huella del paciente, o su acompañante o adulto responsable y fotocopia del documento de identidad del paciente.

V. Copia o anexos de Historias clínicas solicitadas por el Familiar en primer grado de

consanguinidad por un externo autorizado por el paciente: Copia del documento de identidad del paciente y del usuario o familiar autorizado, documento, registro civil, acta de matrimonio, o acta defunción; que certifique parentesco con el paciente. En caso de autorización a terceros o representantes legales se debe solicitar copia de los certificados de potestad del paciente o poder de autorización con firma y huella del paciente y de la persona autorizada.

20

La ESE debe entregar copia de la historia clínica únicamente al usuario o a su representante legal

cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas establecidas para la entrega de esta información.

21

La E.S.E. Hospital Nuestra Señora del Carmen del El Colegio y Puestos de Salud, dispone de un archivo de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión y central de la siguiente forma: Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos, y de

los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. Archivo Central: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, se conservará en el mismo 15 años, para un total de 20 años después de la última atención.



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22

La ley 41/2002 establece que los prestadores de salud tienen la obligación de conservar la

documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, para

la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado, como mínimo en archivo de gestión

cinco (5) años contados desde la fecha de la apertura de la historia clínica y diez (15) años más

contados a partir del último registro intervención en salud en la E.S.E Hospital Hospital Nuestra

Señora del Carmen de El Colegio y/o Puesto de Salud.

23

La retención y tiempo de conservación de la historia clínica por un periodo mínimo de 20 años

contados a partir de la fecha de la última atención, cinco (5) años en el archivo de gestión y quince (15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, deberá informarse al archivo General de la Nación del volumen de historias que cumplieron su tiempo de retención para que se seleccione de acuerdo al valor secundario de las mismas, las cuales podrán ser trasladadas al archivo histórico, mediante el diligenciamiento del formato de inventario de traslado o bajas de historia no utilizada.

24

La seguridad del Archivo de historias clínicas de la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen del El

Colegio y Puestos de Salud, debe asegurarse las condiciones de los archivos de historias verificando que se garantice la integridad física y técnica, sin adulteración de la información; en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin.

25

La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen del El Colegio y Puestos de Salud, cuenta con

personal idóneo con valores éticos y sentido de pertenencia que garanticen la prestación de un servicio eficiente y la seguridad de los documentos de la historia clínica. Cada una de las áreas de archivo se encuentran dotada de extintores.

26

Las historias clínicas se encuentran agrupadas en carpetas legajadas con gancho plástico. Se

utiliza estantería fija o móvil(vagones) para el archivo y/o almacenamiento, garantizando la manipulación de las mismas y en un área restringida.

27

Para el ingreso de Documentos clínicos al archivo: Por parte del servicio de hospitalización el área

de facturación una vez ha realizado el cierre de un ingreso deberá entregar al área de archivo en un tiempo no mayor a dos días hábiles posteriores a la prestación del servicio, todos los soportes de historia clínica, con una relación donde indica nombre del paciente, número de identidad y número de folios, de la misma forma se reciben de las áreas asistenciales los consentimientos informados, record de ambulancias y salidas voluntarias. El auxiliar del archivo revisa la verificación documental identificando que coincida con la relación de pacientes y la cantidad de folios entregados, clasifica los documentos, ordena y archiva por el documento de identidad del usuario.



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28

Si durante la recepción de los documentos soportes de historia clínica al archivo el auxiliar de

archivo evidencia que están mal diligenciados o presentan inconsistencias al procedimiento como por ejemplo; los nombres del paciente en todos sus anexos no coinciden, o la no entrega de soportes en los plazos establecidos, o mal enganchados, o la no verificación previa de que los archivos entregados al archivo corresponden al mismo paciente reportado para archivo, entre otras inconsistencias debe proceder a devolver al funcionario asistencial responsable del diligenciamiento de la historia clínica dejando trazabilidad y realizando seguimiento de la devolución al servicio y su corrección para completar y corregir las inconsistencias presentadas. Toda consistencia en los soportes una vez entregadas a los funcionarios asistenciales si no son

corregida y persiste el error; como mejora se remiten los soportes al comité de historias clínicas para que realicen el respectivo seguimiento.

29

Los siguientes son los pasos para la recepción de la documentación soportes de historia clínica

que llega al archivo de los servicios para su conservación y custodia:

1)EN el GDHC F05 formato de registro de soportes entregados al archivo el líder de cada proceso

debe entregar la relación de los documentos que entrega al archivo en físico

2) Ordenamiento del soporte numéricamente según documento de identidad.

3) Ubicar en los archivos gestión y/o carpeta de historia clínica.

4) Organizar en el interior de la carpeta de historia, cronológicamente por fecha.

5) Archivar en carpeta física; legajados con ganchos plásticos.

30

Con el fin de permitir mayor disponibilidad y facilitar el acceso a las historias clínicas, debe asignarse un sistema que responda a la unificación de la información; para facilitar el manejo y la localización de la información en la Historia clínica, es preciso que sus documentos estén ordenados de manera homogénea, para garantizar la atención.

31

Todos los documentos deben ir legajados con ganchos plásticos, para proteger la documentación

y evitar pérdidas. La organización al interior de las carpetas debe ser de forma cronológica por fecha de atención, el documento que generó la apertura del expediente irá al principio y el más reciente al final. De esta manera se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros servicios que pueden ser de utilidad.

32

Cada uno de los registros debe ir foliado en la parte superior derecha, siguiendo el orden

cronológico. Si el expediente genera más de doscientos documentos, debe abrirse otra carpeta con la misma identificación, escribiendo tomo dos. Esto para evitar la incomodidad para consultarlo; una vez organizado los documentos al interior de la E.SE. Hospital Nuestra Señora del Carmen del El Colegio y Puestos de Salud, de conservación (carpeta), debe ubicarse en el estante correspondiente al documento de identidad.

33

La unificación de los documentos caso menor de edad que cuando ha dejado de venir y ya tiene otro documento; el usuario debe aportar la documentación anterior y la actual para dejarlo en el número de documento de identidad vigente; se le actualiza carpeta de historia clínica con el número actual, descarga de documentación y se deja en sola historia clínica conservando la secuencia cronológica y se archiva en el estante correspondiente al documento de identidad.



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34

Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe

estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada. Resolución 1995, cap2 párrafo 2. Para garantizar este requisito es necesario utilizar sin excepción en todas las sedes el GDHC F03 formato de apertura de historia clínica

35

Ningún archivo de historia clínica podrá darse de baja o destruirse sin previo análisis de tiempo de

retención (20 años) ni visto bueno y evaluación del comité de Historia clínicas.

36

Para garantizar que en una única carpeta de Historia clínica por paciente se conserven todos los

documentos se debe asegurar por parte del auxiliar de archivo los siguientes pasos: 1. Solicitar y validar documentación de identidad anterior y actual al usuario, (en caso de que

se cuente con documento de identidad diferente al registrado en la carpeta del archivo en Historia clínica actual, se debe asignar otra nueva carpeta actualizada con el último documento de identidad donde se migre todo el archivo) por ejemplo los pacientes que tiene registro civil y pasan a tarjeta de identidad y/o posteriormente a cédula de ciudadanía (en caso de que estos números de identificación no sean iguales y pertenezcan al mismo paciente según se pueda evidencia en los documentos que presente el usuario)

2. Diligenciar carpeta nueva de historia clínica con documentación vigente

3. Descarga y/o documentación de historia anterior y pasar a la carpeta vigente

4. unificar en una sola todos los anexos de la HC del paciente Foliar documentación siguiendo el orden cronológico de la documentación interna

37

Las precauciones que se deben tener en cuenta para el área de almacenamiento son: lejos de

humedad; para evitar deterioro a la documentación causando perdida de la información en físico;

no haber cables eléctricos; no objetos que causen incendios internos a la documentación; en tal

caso hay un extintor para tal fin. Las historias clínicas se conservarán en un área restringida con

puerta hermética de un solo acceso para controlar el área; conservando las historias clínicas en

condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteraciones o alteración de la

información.

38

Los tipos de documentos que hacen parte de la historia clínica en la información de la atención en

salud brindada al usuario son las siguientes: Hoja de Identificación; Historia clínica de Ingreso,

signos vitales, ordenes médicas, tratamiento, hoja de evolución; hoja informe quirúrgico; hoja

informe de anestesia, hoja de medicamentos, hoja de líquidos, hojas de enfermería, hoja de

atención obstetricia, hoja de remisión, consentimientos informados. Y demás documentos

considerados por la institución.

Todos los profesionales asistenciales deben entregar sin excepción los documentos que hacen

parte del historia clínica al área de archivo y generados diariamente durante su jornada laboral

relacionándolos en el formato

39

La E.S.E. Hospital Nuestra Señora del Carmen de El Colegio y los Puestos de salud define las

políticas y criterios relacionadas para archivar historias clínicas de pacientes fallecidos basados en

los listados que se descargan del aplicativo RUAF, periódicamente cada mes; desarchivándolas del

archivo gestión o archivo central; trasladándolas al archivo de fallecidos.



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40

Los médicos y personal asistencial del puesto de salud en caso de necesitar la consulta de los

anexos de la Historia clínica del paciente deben solicitar a través de correo electrónico

institucional al área de archivo la copia escaneada de los anexos según aplique a la intervención

a realizar.

Se debe evitar reproceso de solicitudes a través del paciente u otros medios de comunicación

informales, para que se traslade al Hospital o a otro puesto de salud y reciba la atención integral

que se podría solucionar solicitando consulta de la Historia clínica de su IPS de atención.

ACTIVIDADES PARA EL AMACENAMIENTO

RESPONSABLE No ACTIVIDAD OBSERVACIÓN

Profesional Asistencial

que diligencia la

Historia clínica

1 Entregar diariamente o máximo en 48 posteriores a la atención del paciente todas las historias clínicas o sus anexos completamente diligenciados durante las jornadas extramurales, atención domiciliaria, servicios prestados en la unidad móvil o historias clínicas utilizadas como contingencia de la no disponibilidad del sistema

Incluye

consentimientos

informados

resultados de

ayudas

diagnósticas,

entre otros

especificados en

las condiciones

generales

Auxiliar de Archivo en

el Hospital y en

puestos de salud

Auxiliar de Enfermería

2 Verificar que los documentos cumplan con los requisitos de historia clínica antes de ser recibidos para archivar (diligenciamiento completo, sin tachones ni enmendaduras)

En caso de

inconsistencias

devolver

soportes al

profesional

médico tratante

para su

corrección e

informar al líder

del proceso para

retroalimentació

n en comité de

Historias clínicas


el Hospital y en

puestos de salud


4 Ordenar soportes por número de identidad y cronológicamente



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el Hospital y en

puestos de salud


5 Validar si el paciente ya tiene creado el archivo de Historia clínica manual y Ubicar historia clínica en el estante de archivo o crear una carpeta física nueva diligenciando los campos establecidos completamente

GDHC F03

formato de

apertura de

historia clínica


el Hospital y en

puestos de salud


6 Organizar y archivar los soportes recibidos en la carpeta de historia clínica cronológicamente por fecha y foliar consecutivamente la cantidad de hojas recibidas y archivadas.


el Hospital y en

puestos de salud


7 Realizar actividades de mantenimiento que garanticen el cumplimiento de las políticas establecidas para archivo Organizar las carpetas por orden numérico consecutivo según los documentos de identidad del paciente, se debe tener especial cuidado de conservar un espacio necesario para ingresar nuevas carpetas por cada uno de los módulos o entrepaños de cada estante de tal forma que se pueda ingresar nuevas carpetas y se conserve el orden numérico


el Hospital y en

puestos de salud


8 Identificar las Historias clínica que tengan más de 20 años posteriores a su último registro de atención en salud.


el Hospital y en

puestos de salud


9 Elaborar inventario de baja de historia clínica no utilizada, con su respectiva acta.

Coordinador de

Estadística

9 Informar al comité de Historias clínicas los inconvenientes presentados y necesidades de mejora al proceso de archivo de Historia clínica.

Coordinador de

Estadística

10 Archivar y/o Guardar listados y actas en el área de archivo de la ESE y Puesto de Salud.

ACTIVIDADES PARA LA CONSULTA DE HISTORIAS CLÌNICAS

Líder de SIAU en el

Hospital

1 Recibir la solicitud de Historia clínica por medio de correo electrónico, verbal, carta con la solicitud,

GDHC-

F02_Form

ato_Solicit

ud_Consul

ta_Copia_

HC Líder de SIAU en el

Hospital


en puestos de salud

2 Diligenciar el formato GDHC-

F02_Formato_Solicitud_Consulta_Copia_HC


Hospital


en puestos de salud

3 Validar que la solicitud cumpla con los requisitos para la consulta

incluyendo todos los soportes según aplique al caso



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Hospital


en puestos de salud

4 Tramitar el visto bueno y firma de la Coordinación médica, en caso

de los puestos de salud se envía vía correo electrónico el formato

completamente diligenciado a la líder de SIAU, especificando las

novedades de la consulta


Hospital


en puestos de salud

5 Entregar la solicitud diligenciada al auxiliar de enfermería en

puestos para que la entregue al paciente y en el hospital la líder

de SIAU entrega al paciente directamente


Hospital


en puestos de salud

6 Solicitar al paciente o representante legal el pago o costos de

papelería necesarios según las tarifas establecidas por la

institución para la generación de copias, impresiones o las copias

Facturar

Líder de Software de

Historia Clínica para

copias del sistema o

auxiliar de archivo en

caso de copias físicas

7 Buscar el archivo de la Historia clínica, imprimir sacar fotocopias o

escanear los soportes de la HC solicitados

Líder de SIAU para




8 Registrar la trazabilidad y entrega de las copias en GDHC F04 -

Formato_Control_ Entrada_Salida_HC

La recepción de los documentos de HC por parte del paciente se

deben hacer firmar en el GDHC-

F02_Formato_Solicitud_Consulta_y entrega Copia_HC

Líder de SIAU para




9 Entregar al solicitante las copias de los anexos

Auxiliar de archivo 12 Realizar seguimiento a la devolución de los folios originales que

hayan salido de archivo en calidad de préstamo o consulta y que

lleven más de 48 horas desde la salida

Auxiliar de archivo 13 registrar la devolución o retorno del archivo de la HC prestada en

el sistema o físico

Auxiliar de archivo 14 Archivar y /o guardar Historia clínica física.



Código




Página 14 de 14

Coordinador de

Gestión Documental e

historias clinicas

15 Informar al comité e historias clínicas las dificultades encontradas

durante el proceso de consulta que permitan mejorar

continuamente el proceso establecido

Control de Cambios al Documento

Fecha del

cambio

Versión actual

Justificación del Cambio

Parte del

Documento donde se

requiere el Cambio

Cambio

que se le realiza al

documento

Versión Nueva

Nombre y Cargo

de quien

elaboro el

Cambio:

Nombre y

Cargo de quien Aprobó

el Cambio:

e.s.e hospital nuestra seÑora del carmen de el …...la custodia de la historia clínica estará a...

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