prestador: normas operativas

26
1 CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS NORMAS OPERATIVAS PARA LA ATENCIÓN DE SOCIOS Pueden requerir asistencia médica quienes acrediten su condición de socios presentando: Credencial de OBRA SOCIAL y documento de identidad. Debe observarse en la credencial la fecha de vigencia y verificar que la misma pertenezca a un plan para cuya atención esté habilitado el prestador. 1.1- Credencial del Socio: Cada convenio establece los planes médicos y las prestaciones específicas para los cuales, cada prestador, se encuentra habilitado para brindar servicio. 1- IDENTIFICACIÓN DE SOCIOS : 2- PLANES HABILITADOS:

Upload: others

Post on 04-Oct-2021

17 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

1

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

NORMAS OPERATIVAS PARA LA ATENCIÓN DE SOCIOS

Pueden requerir asistencia médica quienes acrediten su condición de socios

presentando: Credencial de OBRA SOCIAL y documento de identidad.

Debe observarse en la credencial la fecha de vigencia y verificar que la misma

pertenezca a un plan para cuya atención esté habilitado el prestador.

1.1- Credencial del Socio:

Cada convenio establece los planes médicos y las prestaciones específicas para

los cuales, cada prestador, se encuentra habilitado para brindar servicio.

1- IDENTIFICACIÓN DE SOCIOS :

2- PLANES HABILITADOS:

Page 2: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

2

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

2.1- Planes Vigentes:

BRONCE

PLATA.

ORO (Sistema ABIERTO)

Al recibir una urgencia, tanto que sea derivada por nuestra Coordinación de

Emergencias Médicas “CENTRO COORDINADOR” o que se presente

espontáneamente por guardia, verifique que la persona sea socio activo de

OBRA SOCIAL, es decir que pertenezca efectivamente a éste Sistema de

cobertura médica, independientemente del estado de su cuenta (deudor/

moroso/ al día) .

La atención de socios-pacientes en Guardia, incluye la consulta médica

propiamente dicha y los exámenes/ estudios que de ella se desprendan, en pos

de la confirmación diagnóstica de esa misma atención.

El importe de los medicamentos, materiales descartables y sustancias de

contraste implicadas en la atención en GUARDIA, deben ser facturadas a OBRA

SOCIAL, bajo ningún concepto se solicitará pago alguno por parte del socio-

paciente.

Asimismo, y de requerir un pase a un nivel de mayor complejidad (internación),

se indica verificar que el lugar de derivación se encuentre habilitado para la

atención del PLAN MÉDICO por el cual ha optado el socio y que figura en la

credencial del mismo, solicitando a OBRA SOCIAL la autorización

correspondiente.

3- ATENCIÓN DE URGENCIAS

:

Page 3: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

3

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

El prestador debe requerir la acreditación correspondiente (credencial) al socio

que solicita atención tanto de consultas como de estudios diagnósticos o

prácticas, teniendo en cuenta si la Institución está habilitada para brindar servicio

al plan al cual pertenece el asociado.

En los casos que corresponda, tal como se especifica en el punto 9, solicitar

autorización previa, a los teléfonos 0000000000000.

En todos los casos se debe efectuar autorización previa al inicio del tratamiento.

Cada vez que el socio-paciente concurra a una sesión debe firmar la planilla

con lo que se comprobará su concurrencia. De modo que solo así, será liquidada

la prestación.

La ausencia del paciente no habilitará al prestador a facturar la prestación.

Por otra parte, junto con dicha planilla, debe presentarse la orden médica con la

indicación del número de sesiones requeridas.

La facturación deberá ser presentada cuando se haya finalizado el tratamiento

autorizado.

5- PRÁCTICAS POR SESIÓN:

4- ATENCIÓN DE CONSULTAS Y PRÁCTICAS AMBULATORIAS:

Page 4: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

4

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

En caso de prácticas que requieran materiales descartables, sustancias de

contraste, radioisótopos o medicamentos que no se encuentren incluidos dentro

de la normativa o valores acordados o que por sus características requieran de

autorizaciones especiales, deberán ser particularmente autorizadas por OBRA

SOCIAL. Recordando que no corresponde su facturación al asociado.

7.1- Consideraciones generales:

Solamente se reconocen aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en

los respectivos contratos. En el supuesto caso que se indique una nueva

práctica diagnóstica y /o terapéutica que no esté incluida dentro de la relación

contractual, el prestador deberá informar previamente (con por lo menos 96 hs

de antelación) a OBRA SOCIAL enviando descripción, fundamentación y

presupuesto para ser evaluados por Auditoría Médica y el sector de

Contrataciones. El no cumplimiento de este requisito podría generar el no pago

de la factura.

Toda internación o cirugía que sea requerida para un socio de OBRA SOCIAL,

debe ser autorizada previamente a fin de que podamos realizar la coordinación

adecuada de la misma, ya sean de carácter URGENTE O PROGRAMADO.

7- INTERNACIONES

6- MEDICAMENTOS Y DESCARTABLES ESPECÍFICOS, ESPECIALES,

SUSTANCIAS DE CONTRASTE Y MATERIAL RADIACTIVO:

Page 5: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

5

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

Caso contrario de no ser informado en un plazo de 24 hs., desde el momento

de la internación, no se reconocerá posteriormente la misma.

En el caso de internaciones quirúrgicas se debe solicitar la autorización con el

detalle del código de cirugía (si se trata de una práctica nomenclada) o del

módulo quirúrgico para el que se tramite la autorización. No son aceptadas

indicaciones genéricas. (Ej: “Artroscopia de rodilla”, sin aclarar si es simple o

compleja)

Las solicitudes de internaciones programadas deben ser completadas y firmadas

unicamente por el clínico responsable, como así también por los cirujanos para

los casos quirúrgicos. El sello aclaratorio de los profesionales efectores, con

descripción de la especialidad y el número de matrícula habilitante es requisito

para la validación de la orden. No se acepta el sello de la institución, sin firma

del profesional actuante. En el caso de urgencias, se acepta que el responsable

sea el médico de guardia o del servicio donde se internará el paciente.

7.2- Requisitos para la autorización de internaciones:

Recuerde que en el pedido deben constar los siguientes datos:

Nombre y Apellido del socio.

Número de socio, (Plan).

Edad.

Detallar sector de internación solicitado Ej. UTI / UCO/ PISO.

Tiempo estimado (previsto) para la internación.

Diagnóstico presuntivo.

Fecha de prescripción.

Sello.

Firma del profesional.

Page 6: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

6

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

7.3- Requisitos para la derivación a otras Instituciones/ Cuidados Domiciliarios:

En caso que se requiera el traslado del socio a otra Institución, el médico

tratante deberá enviar al CENTRO COORDINADOR 000000000 :

Resumen de HC por escrito, detallando la condición del paciente.

Orden de traslado, especificando tipo de móvil que se requiera (traslados

simple, UTI, etc.)

En caso que el paciente sea externado con requerimiento de cuidados

domiciliarios se deberá enviar al CENTRO COORDINADOR 0000000000

la siguiente información.

Resumen de HC.

Detalle del tratamiento médico a seguir: medicamentos, descartables,

prestaciones de apoyo y /o seguimiento clínico, según corresponda.

De requerir traslado, orden médica.

7.4- Internaciones y /o Cirugías de urgencia:

El prestador debe solicitar la autorización de toda internación dentro las 24 hs.

de producida la misma, y/o estudios de alta complejidad de socios-pacientes de

OBRA SOCIAL. Para los casos de urgencias, el servicio del CENTRO

COORDINADOR funciona los 365 días del año, las 24 hs., por lo que le

recomendamos comunicarse al Tel 00000000000.

OBRA SOCIAL cuenta con equipo médico propio para el seguimiento y atención

de nuestro asociado, por lo que solicitamos sea declarada la internación de

forma inmediata. En caso de no contar con la especialidad solicitada o de existir

algún inconveniente por parte de OBRA SOCIAL, se dará autorización a la

Institución para realizar la atención médica. De no contar con dicha autorización

no se reconocerá la práctica realizada.(*)

Page 7: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

7

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

(*) No aplicable a prestador con sistema cerrado de atención.

7.5- Internaciones y /o cirugías programadas:

El prestador debe solicitar la autorización de toda internación o estudios de alta

complejidad de pacientes afiliados de OBRA SOCIAL con antelación de 72 hs

hábiles, para ello deberá comunicarse de lunes a viernes de 9.30 a 18.30 hs al

Tel 00000000000

No se considerarán órdenes de internación en

las que no se exprese el diagnóstico.

Tanto en internaciones de urgencias como programadas para los casos de

necesidad de medicación de alto costo, prótesis u órtesis, el prestador debe

solicitar la provisión del mismo a OBRA SOCIAL .(*)

Asimismo se requiere la autorización de toda práctica de Alta complejidad.

(*) Excepción los acordada previamente en convenios respectivos.

7.6- Internaciones para el tratamiento del dolor:

Debe aclararse taxativamente cuando los procedimientos para los que se solicita

la internación tengan como motivo el tratamiento del dolor.

Page 8: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

8

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

LAS AUTORIZACIONES/ PRESCRIPCIONES:

TIENEN UNA VALIDEZ DE 60 DÍAS

8.1- Deben ser autorizadas:

Todas las prácticas quirúrgicas.

Todas las prácticas no incluidas en el PMO (excepto las descriptas en el

Anexo I )

Toda prestación que se brinde por sesiones como ser :

Fisioterapia / Kinesiologia/ Laser/ Magnetoterapia/ Iontoforesis/

RPG/ Estimulación Temprana/ Tratamiento Esclerosante/

Ejercicios ortópticos/ Rehabilitación Cardíaca/ Fonoaudiología/

etc

En caso de prácticas diagnósticas que por su naturaleza requieran

materiales descartables, sustancias de contraste y/o radiactivo,

radioisótopos o medicamentos, están conceptualmente incluidos en la

práctica diagnóstica autorizada, conjuntamente con la leyenda : “Material

descartable, radiactivo y sustancia de contraste a cargo de Sistema

Medico Consejo – OBRA SOCIAL”

8- NORMAS GENERALES

Page 9: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

9

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

DESDE EL CÓDIGO 01.01.01 HASTA EL CÓDIGO 13.03.04 DEL PMO,

Requieren autorización todas las prácticas quirúrgicas propiamente dichas.

Excepto los códigos desde el 12.19.01 al 12.19.36

CAPÍTULO 14 DEL PMO –ALERGIA- :

Sólo la práctica 14.01.04. -Tratamiento desensibilizante- Requiere

autorización.

CAPÍTULO 15 DEL PMO –ANATOMIA PATOLÓGICA :

Todos los mencionados requieren autorización.

15.01.04 –Biopsia por congelación y estudio diferido-

15.01.05 – Estudio biópsico seriado y semiseriado, mínimo 15

15.01.08 y 09– Necropsia de neonato y lactante / adulto.

CAPÍTULO 16 DEL PMO –ANESTESIA :

Todas las prácticas comprendidas en éste capítulo requieren autorización.

CAPÍTULO 17 DEL PMO –CARDIOLOGIA :

Todos los mencionados requieren autorización.

17.01.02 – Electrocardiograma a Domicilio

17.01.03 - Electrocardiograma del Haz de His

9- GUIA DE AUTORIZACIONES

Page 10: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

10

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

17.01.05 - Sobrestimulación cardíaca

17.01.06 – Electrocardiograma con derivación intraesofágica

17.01.17 – Rehabilitación del Cardiópata

CAPÍTULO 18 DEL PMO – ECOGRAFIA :

Ninguno de los códigos de éste capítulo requiere autorización.

CAPÍTULO 19 DEL PMO – NUTRICIÓN :

Ninguno de los códigos de éste capítulo requieren autorización.

CAPÍTULO 20 DEL PMO – GASTROENTEROLOGIA :

Todos los mencionados requieren autorización.

20.01.23 - Canulación endoscópica de ampolla de vater para

colangiografía retrógrada.

20.01.28 - Dilatación esofágica con control endoscópico por cualquier

mecanismo

20.01.34 – Polipectomía endoscópica gástrica.

20.01.35 – Polipectomía endoscópica colónica.

CAPÍTULO 21 DEL PMO – GENÉTICA HUMANA :

Todos los códigos de este capítulo requieren autorización

Page 11: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

11

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

CAPÍTULO 22 DEL PMO – GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA :

Ninguno de los códigos de éste capítulo requieren autorización

CAPÍTULO 24 DEL PMO – HEMOTERAPIA :

Todos los códigos de este capítulo requieren autorización

CAPÍTULO 25 DEL PMO – REHABILITACIÓN MÉDICA:

Todos los códigos de este capítulo requieren autorización

CAPÍTULO 26 DEL PMO – MEDICINA NUCLEAR :

Todos los códigos de este capítulo requieren autorización.

CAPÍTULO 27 DEL PMO –NEFROLOGÍA :

Todos los códigos de este capítulo requieren autorización.

CAPÍTULO 28 DEL PMO –NEUMONOLOGIA:

Ninguno de los códigos de éste capítulo requieren autorización

CAPÍTULO 29 DEL PMO – NEUROLOGÍA :

Ninguno de los códigos de éste capítulo requieren autorización

CAPÍTULO 30 DEL PMO – OFTALMOLOGÍA :

Ninguno de los códigos de éste capítulo requieren autorización

Page 12: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

12

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

CAPÍTULO 31 DEL PMO – OTORRINOLARINGOLOGÍA:

Ninguno de los códigos de éste capítulo requieren autorización

CAPÍTULO 33 DEL PMO – PSIQUIATRIA :

Prestaciones no autorizadas a realizar dado que OBRA SOCIAL cuenta con

un Servicio de Salud Mental propio.

CAPÍTULO 34 DEL PMO – RADIOLOGÍA :

Ninguno de los códigos comprendidos entre el 34.01.01 al 34.06.08 de éste

capítulo requieren autorización

Las prácticas comprendidas entre 34.07.01 hasta 34.08.22 Requieren

autorización.

Las prácticas comprendidas entre 34.09.08 hasta 34.10.13 Requieren

autorización.

CAPÍTULO 35 DEL PMO – TERAPIA RADIANTE:

Las prácticas comprendidas entre 35.01.01 hasta 35.02.03 Requieren

autorización.

CAPÍTULO 36 DEL PMO – UROLOGÍA:

Ninguno de los códigos de éste capítulo requieren autorización.

Page 13: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

13

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

CAPÍTULO LABORATORIO:

Ninguno de los códigos de éste capítulo requieren autorización.

Únicamente requerirán autorización una prescripción de más de 20 (veinte)

ítems y las siguientes No Nomencladas :

670704 – Ácidos grasos de cadena muy larga

670705 – Acilcarnitina en sangre

670527 – Antic. a Ovario

670706 – Antic. al receptor de FSH

670034 – Antic. cocleares (prot. De 68kDa)

670707 – Aril Sulfatasa en leucocitos

670708 – Bandas oligoclonales

670709 – Carnitina total y libre

670710 – Cromogranina A

670711 – D- HLA DQ B (Patrón genético)

670712 – D – IA/BC (Ac. a insulina – cap. unión)

670713 – H-Antic. a plaquetas CD61 + IgG

670714 – H-Antic. a plaquetas CD61 + IgM

670715 – Cultivo mixto linfo. act. bloq.

670716 – Inmunofenotipificación de leucemias

670717 – Inmunoglobulinas G – subclases

670718 – Leflunomida

Page 14: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

14

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

670719 – Leptina en suero

670671 – Prolactina – Cromat. Macromoleculas

670720 – Proteina básica de mielina

670721 – Voriconazol

La facturación debe ser presentada a nombre OBRA SOCIAL (conforme los

datos que le suministramos en el encabezamiento de esta misma página), del 1

al 10, o día hábil posterior, en el mes siguiente al de la prestación de los

servicios.

Las facturas presentadas fuera del plazo indicado, serán consideradas como

prestaciones del siguiente período.

Se aceptan Facturas A ( en caso de ser el prestador responsable inscripto ante

el IVA) con la correspondiente discriminación del IVA de acuerdo a la condición

10- Facturación de PRESTACIONES :

OBRA SOCIAL EJEMPLO:

AV. CORDOBA 0000 . – CABA -

Cuit: 00-00000000000-0

CONDICION DE IVA

Ganancias: EXENTO

Page 15: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

15

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

del socio frente al mismo (gravados o exentos); y Facturas C para todos aquellos

prestadores cuya condición fiscal sea la de Monotributista.

10.1- Liquidación / Facturación de consultas médicas:

Cada consulta debe ser registrada en las planillas que OBRA SOCIAL entrega

para tal fin, las misma deben estar debidamente completadas, en caso que la

institución tenga bono interno, puede entregar el mismo. No se aceptan

fotocopias del detalle de éstas.

En caso de que el paciente realice más de tres consultas en un mismo mes o

más de una consulta en el mismo día, se debe adjuntar fotocopia de la Historia

Clínica del paciente o informe médico, teniendo en cuenta también las Normas

de Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas.

Todas las modificaciones o enmiendas en planillas deben ser salvadas

conjuntamente por el prestador y el socio.

El detalle individual debe contener los siguientes datos:

Fecha de la prestación

Número de socio

Apellido y nombre del socio

Tipo de consulta (consultorio o domicilio)

Diagnóstico presuntivo o motivo principal de la consulta

Observaciones: Prácticas solicitadas

Firma del socio (conformidad de la prestación)

Page 16: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

16

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

10.2- Liquidación / Facturación de prácticas médicas:

A la liquidación deben adjuntarse las órdenes originales de las prácticas

debidamente autorizadas por OBRA SOCIAL. Asimismo se deben remitir las

órdenes de las prácticas que no requieran autorización previa.

En el caso de prácticas de alta complejidad, además de los requisitos anteriores

se debe adjuntar informe ( Ver Anexo II).

En todas, es fundamental la firma del socio-paciente OBRA SOCIAL, con la

correspondiente aclaración y fecha.

En el caso de prácticas de laboratorio, las mismas deben ser presentadas

detallando código por código, con precio unitario, excluyendo de cada uno el

código 998 (extracción de muestra).

10.3- Liquidación / Facturación de prácticas por sesión:

Deben remitirse las planillas completas con firma del paciente, en original,

adjunto el pedido médico correspondiente.

10.4- Liquidación / Facturación de prácticas quirúrgicas ambulatorias:

Se deben agregar a los requisitos detallados en el punto “prácticas médicas”, el

protocolo quirúrgico.

En caso de facturar prácticas que incluyan prótesis, se debe acompañar con el

certificado de implante y sticker correspondiente.

Page 17: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

17

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

10.5- Consideraciones generales:

En el caso de los planes que contemplan el pago de co-seguros, el prestador

debe facturar la diferencia entre ese co-seguro y el arancel pactado para la

prestación. El detalle de la facturación debe especificar el valor de la práctica y

el del co-seguro descontado con relación a las mismas.

Co-seguros: Ver Anexo III

Se debe facturar por separado:

Prestaciones ambulatorias (gravado)

Prestaciones ambulatorias (exento)

Internaciones (gravado)

Internaciones (exento)

La condición del socio se puede verificar en la misma credencial , la cual lleva

una letra G precediendo al número de socio en el caso de que sea gravado.

A los efectos de agilizar el proceso de liquidación solicitamos adjuntar a la

liquidación un soporte TXT (Ver Anexo IV).

10.6- Liquidación / Facturación de internaciones:

El incumplimiento de las Normas de Facturación puede originar ajustes (débitos)

parciales o totales de las facturas presentadas.

Documentación a presentar:

Orden de internación de OBRA SOCIAL y sus prórrogas autorizadas.

Page 18: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

18

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

Fotocopia de la credencial o credencial provisoria y DNI del paciente.

Fotocopia de historia clínica (HC) completa, perfectamente legible, con una

relación ordenada cronológicamente de todos los datos. Debe constar la

firma y sello del médico actuante como así también la de los especialistas

interconsultores.

Evolución: deben consignarse los cambios operados en forma

diaria, como también las indicaciones médicas.

Protocolos quirúrgicos y de anestesia con tipo de anestesia:

tiempo, drogas utilizadas, cantidad de envases y dosis de las mismas,

observaciones, estado post anestésico, fecha y hora de inicio y

finalización, firma y sello del profesional actuante con Nº matrícula

habilitante. Cuando correspondiere, evaluación pre anestésica con su

asentamiento en la HC. Registros de uso de medicamentos, material

descartable, suturas y demás elementos utilizados en quirófano con firma y

sello del cirujano y responsable de enfermería.

Prácticas diagnósticas y terapéuticas: Debe constar la indicación

del médico y los protocolos de informes.

Epicrisis.

Hoja de prescripción médica con actualización diaria: La no

prescripción de una medicación será considerada como suspendida y no

será reconocida.

Registros de enfermería completos, sin enmiendas, letra legible y

con las correspondientes firmas.

En caso de tratarse de internaciones provocadas por accidentes

en la vía pública debe adjuntarse a la documentación la denuncia policial

correspondiente (igual para todos los casos en la que la ley lo exige).

Page 19: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

19

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

Para aquellos casos de internaciones mayores a los 30 (treinta) días, se

aceptará que la institución presente facturaciones parciales.

Los establecimientos de Rehabilitación deben cumplimentar las normas de

presentación de Historias Clínicas. Asimismo corresponde la presentación

de HC de pacientes de Hospital de Día o Módulos Mensuales de

rehabilitación ambulatoria.

10.6- Liquidación / Facturación de medicamentos/ elementos de alto costo:

Tanto en el caso de medicación de alto costo como en prótesis u órtesis, el

prestador debe solicitar la provisión del mismo a OBRA SOCIAL. No se aceptará

la facturación de estos elementos cuando hayan sido utilizados sin la solicitud o

autorización previa a OBRA SOCIAL.

En medicamentos de alto costo debe facturarse junto a la prescripción médica y

el detalle de hoja de enfermería. Y la copia del sticker .

De igual manera, los descartables de alto costo .

Desde la recepción de la nota de débito (el que se formaliza con el pago de la

factura a la institución), el prestador dispondrá de un plazo de 60 (sesenta) días

para subsanar los débitos y /o rechazar fundadamente los mismos, debiendo

comunicarlo fehacientemente a OBRA SOCIAL refacturando total o parcialmente

los ajustes efectuados. Vencido dicho plazo los débitos efectuados a las facturas

quedaran “firmes”.

11- REFacturación:

Page 20: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

20

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

En caso de sostenerse el ajuste, el tema será tratado en Auditoria Compartida,

dentro de los 30 días siguientes, plazo a partir del cual quedará “firme” el débito.

Cualquiera de las partes puede solicitar Auditoría Compartida antes de los

plazos mencionados.

Debe presentarse:

Factura por el importe reclamado, mes de la prestación y número de la

factura que originó el débito.

Fotocopia de la planilla de ajuste, identificando el Nº (ID) que identifica al

débito.

Detalle de los conceptos refacturados y argumento que sustente la

refacturación.

Monto total refacturado.

Son provistas por OBRA SOCIAL. La indicación de las mismas debe ser sólo

con las especificaciones técnicas, no pudiendo indicarse ninguna marca en

particular.

11- PRÓTESIS Y ORTESIS:

Page 21: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

21

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

PRESTACIONES NO NOMENCLADAS QUE NO REQUIEREN AUTORIZACION

12.18.01 – Infiltraciones musculares, periarticular

17.01.62 – Control de espiga de marcapasos

17.01.78 - Ergometría de 12 derivaciones computarizada

17.01.79 - ECG con riesgo quirúrgico

18.01.60 – Monitoreo ecográfico de ovulación

18.01.62 - Ecografía prostática p/vía transrectal

18.01.63 – Ecografía músculo esquelética

18.01.64 – Ecografía de cadera bilateral

18.01.65 – Doppler color arterial o venoso

18.01.68 – Doppler color arterial y venoso

18.01.70 – Ecografía de translucencia nucal

18.01.72 – Punción biopsia bajo control ecográfico

18.01.76 – Ecografía de parótida

18.01.77 – Ecografía tocoginecológica transvaginal

18.01.78 – Ecodoppler ginecológico

18.01.87 – Ecografía de pene

18.01.97 - Doppler peneano

ANEXO I

Page 22: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

22

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

18.02.02 – Ecodoppler periférico color

18.02.03 - Ecodoppler color circulación portal – suprahepático

18.02.04 – Ecodoppler color esplénico – cava

18.02.60 – Ecografía endoanal

18.02.63 – Punción tiroidea control ecográfico

18.02.64 – Scan fetal

18.03.01 – Ecodoppler cardíaco color

18.03.02 – Ecocardiograma de stress

18.05.01 – Ecodoppler cardíaco fetal color

18.60.01 – Ecografía de partes blandas

20.01.36 – Test de expulsión/retención de balón

20.01.61 – Manometría rectal

20.01.79 – Manometría esofágica

20.01.87 – Test de aire espirado p/ helic. Pillory

28.01.60 – Rinofibrolaringoscopía

28.01.64 – Espirometría computarizada

28.01.92 – Oximetría de pulso

28.01.93 – Test caminata de 6 minutos

28.01.94 – Oximetría de pulso nocturna

29.01.11 – Potenciales evocados de cualquier vía de conducto

30.01.23 – Retinofluoresceinografía - RFG bilateral

30.01.61 – Campo visual computarizada

Page 23: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

23

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

30.01.63 – Estudios de convergencia

30.01.64 – Ecometría y cálculo de dioptría

30.01.65 – Electrooculograma de AO

30.01.66 – Electroretinografía computarizada

30.01.68 – Test de Amsler

30.01.69 – Test de Lotmar

30.01.70 – Test de Lancaster

30.01.82 - Iconografía

30.01.84 – Test mirada preferencial

30.01.86 – Examen de retina - OBI

30.01.88 – Refractometría

30.01.90 – Test multiv. de contraste

30.01.93 - Test ojo seco

30.02.01 – Campimetría computarizada

30.02.02 – Paquimetría computarizada

30.02.04 – Topografía corneal

30.02.07 – Test visión de colores

30.02.13 - Ciclopejía

31.01.62 – Audiometría por juegos

Page 24: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

24

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

31.01.71 – Electrococleografía

31.01.72 – Timpanometría

31.01.73 – Test de glicerol

31.01.74 – Detección de hipoacusia pesquisa

31.01.87 – Otoemisiones acústicas

34.02.71- Espinografía de columna

34.02.72 – Espinografía de columna frente y perfil

34.06.82 – Mamografía focal.c/técnica magnificación

34.12.01 – Densitometría osea una región

34.12.02 – Densitometría osea columna / fémur

36.01.11 – Estudio urodinámico completo

36.01.12 – Penescopía

36.01.61 – Uroflujometría - flujometría

Page 25: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

25

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

PRÁCTICAS MEDICAS QUE REQUIEREN ADJUNTAR INFORME

Todas las prácticas que se realicen a domicilio.

17.01.62 - Control de espiga de marcapasos

17.01.81 - Control cardiodesf. Implantado

17.02.01 - Estudio electrofisiológico del haz de Hiss

17.02.02 - Estudio electrofisiológico completo cardíaco

18.01.66 – Ecodoppler transesofágico

18.01.91 - Ecografía tridimensional

18.03.02 – Ecocardiograma de stress físico o farmacológico

18.05.02 – Ecodoppler transcraneal

Todas las videoendoscopías y colangiografías.

Todo el capítulo 21 del PMO – Genética humana

Todo el capítulo 24 del PMO – Hemoterapia

Todo el capítulo 26 del PMO – Medicina nuclear

29.01.82 – Módulo de videoelectroencefalografía

Todas las polisomnografías

Del código 34.08.07 al 34.08.20 del PMO

Todas las Tomografías

ANEXO I I

Page 26: PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

26

CONTRATO DE EJEMPLO ENTRE FINANCIADOR Y

PRESTADOR: NORMAS OPERATIVAS

Todas las Resonancias, Angioresonancias y Alta Complejidad.

Todo el capítulo 35 del PMO – Terapia radiante.