INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICAESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICAY ESCUELAS DE PARTERASY ESCUELAS DE PARTERAS

Dr. Juan C Dr. Juan C GrignolaGrignola

DeptoDepto FisiopatologFisiopatologííaa

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como un La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como un sindromesindromecaracterizado por la rcaracterizado por la ráápida capida caíída (horas o dda (horas o díías) del IFG y la as) del IFG y la consecuente retenciconsecuente retencióón de metabolitos nitrogenados derivados del n de metabolitos nitrogenados derivados del metabolismo proteico (urea y metabolismo proteico (urea y creatininacreatinina) con severas ) con severas repercusiones en el metabolismo repercusiones en el metabolismo hidroelectroliticohidroelectrolitico y acidoy acido--base. base. En todos los casos existe alteraciEn todos los casos existe alteracióón variable de la diuresis. n variable de la diuresis. Generalmente Generalmente subdiagnosticadosubdiagnosticado y asociado con alta mortalidad (s/t y asociado con alta mortalidad (s/t cuando se requiere sustitucicuando se requiere sustitucióón dialn dialíítica)tica)Involucra un amplio espectro de posibilidades desde una mInvolucra un amplio espectro de posibilidades desde una míínima nima elevacielevacióón de la n de la creatininemiacreatininemia a la IRA a la IRA ananúúricarica. .

DEFINICIONDEFINICION

NonoliguricNonoliguric (urine output >400 ml/day), (urine output >400 ml/day), OliguricOliguric (urinary out(urinary out--put <400 ml/day), or put <400 ml/day), or Anuric Anuric (urinary output <100 ml/day).(urinary output <100 ml/day).Cuanto menor sea la diuresis mCuanto menor sea la diuresis máás severa es la injuria inicial, con s severa es la injuria inicial, con mayor probabilidad de disturbios electrolmayor probabilidad de disturbios electrolííticos y sobrecarga de ticos y sobrecarga de volumen, y peor pronvolumen, y peor pronóóstico.stico.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

INCIDENCIAINCIDENCIA3% a 7% de pacientes hospitalizados desarrollan IRA3% a 7% de pacientes hospitalizados desarrollan IRA..25% a 30% de pacientes cr25% a 30% de pacientes crííticos no seleccionados desarrollan algticos no seleccionados desarrollan algúún n grado de IRAgrado de IRA. 50% pacientes con . 50% pacientes con ShockShock ssééptico.ptico.5% to 6% de la poblaci5% to 6% de la poblacióón crn críítica requiere sustitucitica requiere sustitucióón renal dialn renal dialíítica.tica.Cuanto mCuanto máás crs críítica sea la poblacitica sea la poblacióón seleccionada > incidencia de IRA n seleccionada > incidencia de IRA y de diy de diáálisis.lisis.

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOSEl reconocimiento debe ser precoz (24El reconocimiento debe ser precoz (24--48hs) y con par48hs) y con paráámetros metros ffáácilmente cilmente mediblesmedibles::•• CreatininemiaCreatininemia•• DiuresisDiuresisSin embargo, estSin embargo, estáán n influinfluíídosdos no solo por el IFG y no brindan no solo por el IFG y no brindan informaciinformacióón acerca de la naturaleza y sitio de la injuria renal.n acerca de la naturaleza y sitio de la injuria renal.

•• CREATININEMIA CREATININEMIA ≥≥ 0.3 0.3 mg%mg% (25 (25 μμmolmol/l)/l) o,o,•• CREATININEMIA CREATININEMIA ≥≥ 50% (1.5 del valor basal) o,50% (1.5 del valor basal) o,•• diuresis < 0.5 diuresis < 0.5 mlml//kgkg/h (< 35 /h (< 35 mlml/h) por m/h) por máás de 6 horas.s de 6 horas.Siempre y cuando exista un estado de hidrataciSiempre y cuando exista un estado de hidratacióón n óóptima.ptima.Muchas veces la Muchas veces la diuresis anuncia la IRA previo al diuresis anuncia la IRA previo al de de creatininemiacreatininemia..

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOSSi bien el IFG se utiliza como medida de funciSi bien el IFG se utiliza como medida de funcióón renal global, NO es n renal global, NO es un un ííndice ideal ya que es difndice ideal ya que es difíícil de medir y es poco sensible sobre todo cil de medir y es poco sensible sobre todo en la IRA.en la IRA.IFG normal = 125 ml/min/1.73mIFG normal = 125 ml/min/1.73m2, con un CV de 15%, con un CV de 15%VarVaríía con la posicia con la posicióón, ejercicio y la dieta (n, ejercicio y la dieta ( ingesta de proteingesta de proteíínas)nas)Edad: Edad: 10 ml/min/1.73m10 ml/min/1.73m22 por dpor déécada luego de 40 acada luego de 40 añños.os.Sexo: Sexo: ♀♀ 8% de reducci8% de reduccióón de IFGn de IFGIFG se puede estimar mediante el aclaramiento de la creatinina.IFG se puede estimar mediante el aclaramiento de la creatinina.El clearance de creatinina, especialmente cuando se mide en un cEl clearance de creatinina, especialmente cuando se mide en un corto orto perperííodo de tiempo (2odo de tiempo (2--4 hs), tiene una limitada utilidad y puede 4 hs), tiene una limitada utilidad y puede sobreestimar el IFG cuendo la funcisobreestimar el IFG cuendo la funcióón renal estn renal estáá muy disminumuy disminuíída da debido al aumento adaptativo de la secrecidebido al aumento adaptativo de la secrecióón tubular de creatinina. IFG n tubular de creatinina. IFG = [Cr] = [Cr] uu ×× V / [Cr]V / [Cr]p p (Ecuaci(Ecuacióón de Cockroft o de Levey si [Cr]u y V no se tiene en cuenta)n de Cockroft o de Levey si [Cr]u y V no se tiene en cuenta)

ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DE LA IRAN DE LA IRA

RR

II

FF

LL

EEADQI: 3 grados de severidad: ADQI: 3 grados de severidad: RRiskisk ofof ARF; ARF; IInjurynjury ofof kidneykidney; ; FFailureailure ofof kidneykidney functionfunction y 2 y 2

consecuencias: consecuencias: LLossoss ofof kidneykidney functionfunction y y EESKD (JASN 2005; 16:1886SKD (JASN 2005; 16:1886--1903).1903).

ESTRATIFICACIESTRATIFICACIÓÓN DE LA IRA: N DE LA IRA: RIFLE modificadoRIFLE modificado

EstadEstadííoo CreatininemiaCreatininemia DiuresisDiuresis11 [[Cr]pCr]p ≥≥ 0.3mg% o 1.5 a 2 del basal < 0.5 0.3mg% o 1.5 a 2 del basal < 0.5 mlml//kgkg/h > 6hs/h > 6hs22 [[Cr]pCr]p > 2 a 3 veces del basal> 2 a 3 veces del basal < 0.5 < 0.5 mlml//kgkg/h > 12hs/h > 12hs33cc [[Cr]pCr]p > 3 del basal o > 3 del basal o ≥≥ 4mg% + 4mg% + < 0.3 < 0.3 mlml//kgkg/h/d/h/díía o a o

[[Cr]pCr]p ≥≥ 0.5mg%0.5mg% anuria por 12hsanuria por 12hsc c Los Los ptesptes que reciben terapia de sustitucique reciben terapia de sustitucióón renal se clasifican en el n renal se clasifican en el estadestadííoo 3 3 independiente del nivel de independiente del nivel de CrCr..

CritCrit CareCare 2007; 11:R312007; 11:R31

•• IRA PRE RENALIRA PRE RENAL: m: máás frecuente, causada por s frecuente, causada por hipoperfusihipoperfusióónn renal renal aguda (55aguda (55--60%), integridad del par60%), integridad del paréénquima renal estnquima renal estáá preservada preservada Mortalidad 7%.Mortalidad 7%.

•• IRA RENAL O PARENQUIMATOSAIRA RENAL O PARENQUIMATOSA: 35: 35--40%, enfermedades 40%, enfermedades que involucran los vasos renales, los glomque involucran los vasos renales, los gloméérulos, injuria tubular rulos, injuria tubular aguda mediada por isquemia o toxinasaguda mediada por isquemia o toxinas (NTA: 90% de las AKI (NTA: 90% de las AKI intrintríínseca), enfermedades tubulonseca), enfermedades tubulo--intersticiales agudas.intersticiales agudas.Mortalidad 50% con poco cambios en Mortalidad 50% con poco cambios en úúltimos 30 altimos 30 añños.os.

•• IRA POST RENAL U OBSTRUCTIVAIRA POST RENAL U OBSTRUCTIVA: < 5%, el par: < 5%, el paréénquima nquima tambitambiéén estn estáá indemne, pero hay obstrucciindemne, pero hay obstruccióón en algn en algúún nivel de las n nivel de las vvíías excretorasas excretoras

A diferencia de la IRA parenquimatosa, en la A diferencia de la IRA parenquimatosa, en la hiperazoemiahiperazoemia prerenalprerenal y y postrenalpostrenal se produce una recuperacise produce una recuperacióón completa luego de 1 a 2 n completa luego de 1 a 2 ddíías luego de resolver la causa: restitucias luego de resolver la causa: restitucióón de la perfusin de la perfusióón y del n y del flujo urinario previo a que ocurran los cambios estructurales.flujo urinario previo a que ocurran los cambios estructurales.

ClasificaciClasificacióón:n:

CAUSAS DE IRA PRERRENALCAUSAS DE IRA PRERRENALDeplecciDepleccióónn de volumen de volumen intravascularintravascularHemorragia: traumHemorragia: traumáática, quirtica, quirúúrgica, gastrointestinal, rgica, gastrointestinal, postpartumpostpartumPPéérdidas Gastrointestinales: vrdidas Gastrointestinales: vóómitos, diarreamitos, diarreaPPéérdidas Renales: diuresis inducida por drogas u osmrdidas Renales: diuresis inducida por drogas u osmóótica, diabetes insipida, insuficiencia tica, diabetes insipida, insuficiencia adrenaladrenalPPéérdidas cutrdidas cutááneoneo--mucosas: quemado, hipertermia, otras causas de pmucosas: quemado, hipertermia, otras causas de péérdidas insensiblesrdidas insensiblesPPéérdidas por rdidas por ““Tercer EspacioTercer Espacio””: pancreatitis, : pancreatitis, ‘‘crush syndromecrush syndrome’’, hipoalbuminemia, hipoalbuminemiaDisminuciDisminucióón del Gasto Cardn del Gasto CardííacoacoEnfermedades del miocardio, vEnfermedades del miocardio, váálvulas, pericardio, o sistema de conduccilvulas, pericardio, o sistema de conduccióónnHipertensiHipertensióón Pulmonar, embolia pulmonar, ARM/Peepn Pulmonar, embolia pulmonar, ARM/PeepVasodilataciVasodilatacióónn SistSistéémicamicaDrogas: antihipertensivos, reduccion de la poscarga, anestDrogas: antihipertensivos, reduccion de la poscarga, anestéésicossicosSepsis, falla hepSepsis, falla hepáática, anafilaxiatica, anafilaxiaVasoconstricciVasoconstriccióón Renal n Renal NorepinefrinaNorepinefrina, , ergotaminaergotamina, enfermedad hep, enfermedad hepáática, sepsis, tica, sepsis, hipercalcemiahipercalcemiaAgentes FarmacolAgentes Farmacolóógicos que afectan en forma aguda la autorregulacigicos que afectan en forma aguda la autorregulacióón y la tasa de n y la tasa de filtracifiltracióón glomerula n glomerula IECA en presencia de estenosis arteria renal o hipoperfusiIECA en presencia de estenosis arteria renal o hipoperfusióón renal severan renal severaInhibiciInhibicióón de la sn de la sííntesis de prostaglandinas secundaria a AINEntesis de prostaglandinas secundaria a AINE’’s en presencia de hipoperfusis en presencia de hipoperfusióón n renal.renal.

Si las causas de falla Si las causas de falla prerrenalprerrenal NO son NO son corregidas en un plazo corregidas en un plazo breve, o si la breve, o si la hipoperfusihipoperfusióónn es muy es muy severa, o cuando severa, o cuando éésta sta asienta en un asienta en un parparéénquima nquima previamente alterado, previamente alterado, los mecanismos que los mecanismos que inicialmente preservan inicialmente preservan el FG pueden el FG pueden contribuir a que se contribuir a que se produzca una IRA produzca una IRA parenquimatosa.parenquimatosa.

IRA IRA prerrenalprerrenal

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797--805805

IRA IRA prerrenalprerrenal

La La hipoperfusihipoperfusióónn renalrenal (disminuci(disminucióón del FSR) se identifica por n del FSR) se identifica por excreciexcrecióón urinaria de sodio menor a 10 n urinaria de sodio menor a 10 mEqmEq/l y fracci/l y fraccióón excretada de n excretada de sodio < al 1%, sodio < al 1%, UosmUosm > 500 > 500 mosmmosm//kgHkgH22OO..

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797--805805

Por obstrucciPor obstruccióón del flujo urinario (n del flujo urinario (nefropatnefropatííaa obstructiva). obstructiva).

Requiere obstrucciRequiere obstruccióón del drenaje urinario de ambos rin del drenaje urinario de ambos riññones o de un ones o de un ririñóñón en el caso de n en el caso de monorrenosmonorrenos funcionales. funcionales. Se produce por obstrucciSe produce por obstruccióón prostn prostáática, ctica, cááncer ncer cervicocervico--uterino, uterino, alteraciones del alteraciones del retroperitoneoretroperitoneo, , ureterolitiasisureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, bilateral, necrosis papilar, obstrucciobstruccióón n intratubularintratubular. . En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en estaEn la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta forma forma de IRA se producen no sde IRA se producen no sóólo por el factor meclo por el factor mecáánico obstructivo, si no nico obstructivo, si no por una serie de procesos patolpor una serie de procesos patolóógicos que gicos que gatillangatillan vasoconstriccivasoconstriccióón n renal, muerte celular y cambios en la perfusirenal, muerte celular y cambios en la perfusióón del rin del riñóñón. n. Es fundamental descartar rEs fundamental descartar ráápidamente las causas postpidamente las causas post--renales en el renales en el estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamenteestudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente del del perperííodo que dura la obstrucciodo que dura la obstruccióón. Ojo coexistencia con infeccin. Ojo coexistencia con infeccióón urinarian urinaria

IRA IRA postrenalpostrenal u obstructivau obstructiva

Consecuencias anatConsecuencias anatóómicas:micas:P tubular P tubular rigidez de la crigidez de la cáápsula psula P tubularP tubular

Consecuencias histolConsecuencias histolóógicas e inmunolgicas e inmunolóógicas:gicas:Infiltrado de leucocitos a nivel tubular distal con producciInfiltrado de leucocitos a nivel tubular distal con produccióón de n de TxA2TxA2 y y mayor mayor FSRFSR y del FG.y del FG.Consecuencias tubulares:Consecuencias tubulares:PPéérdida de capacidad de concentracirdida de capacidad de concentracióón urinaria, excrecin urinaria, excrecióón de H y K n de H y K (acidosis tubular: acidosis metab(acidosis tubular: acidosis metabóólica con AA normal)lica con AA normal)

FeNaFeNa//nefronanefronaPoliuria Poliuria postobstructivapostobstructiva

IRA IRA postrenalpostrenal u obstructivau obstructiva

IRA parenquimatosa intrIRA parenquimatosa intríínsecanseca

* Enfermedades que afectan los grandes vasos renales,* Enfermedades que afectan los grandes vasos renales,* Enfermedades de la microvasculatura y/o glom* Enfermedades de la microvasculatura y/o gloméérulos renales,rulos renales,* Injuria renal aguda* Injuria renal aguda†† : isqu: isquéémica, smica, sééptica, tptica, tóóxica (80xica (80--90%) 90%) * Otros procesos agudos que involucran al tubulointersticio (nef* Otros procesos agudos que involucran al tubulointersticio (nefritis ritis ttúúbulobulo--intersticial tintersticial tóóxica o inmunoalxica o inmunoaléérgica).rgica).

††NTA: NTA: hoy en dhoy en díía se ha acua se ha acuññado el tado el téérmino de rmino de Injuria Renal AgudaInjuria Renal Aguda (AKI). (AKI). AKIN: AKI AKIN: AKI NetworkNetwork ((setiembresetiembre 2005) ya que la necrosis de las c2005) ya que la necrosis de las céélulas lulas tubulares es escasa. tubulares es escasa. Es la causa mEs la causa máás frecuente de IRA s frecuente de IRA oligoligúúricarica y es y es probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad enprobablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA.IRA.

Es habitual que la IRA Es habitual que la IRA prepre--renal evolucione hacia una NTA cuando el trastorno renal evolucione hacia una NTA cuando el trastorno no es corregido oportunamente. no es corregido oportunamente. Otras Otras nefropatnefropatííasas como como glomerulonefritisglomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitisvasculitis de vaso pequede vaso pequeñño pueden provocar falla renal aguda, pero estas son o pueden provocar falla renal aguda, pero estas son menos frecuentes.menos frecuentes.

Injuria renal Aguda Injuria renal Aguda IsquIsquéémicamica: FSP: FSP

Lameire N. CCC 2005; 21:197Lameire N. CCC 2005; 21:197--210210

Componente VASCULAR:Componente VASCULAR:

VasoconstricciVasoconstriccióón n intrarenalintrarenal con con presipresióón de filtracin de filtracióón n glomerularglomerularCongestiCongestióón vascular mn vascular méédula externadula externaActivaciActivacióón del n del feedfeed--back back ttúúbulobulo--glomerularglomerular

Componente TUBULAR:Componente TUBULAR:

ObstrucciObstruccióón tubular (moldes proteicos)n tubular (moldes proteicos)‘‘BackleakBackleak’’ transtubulartranstubular del filtrado del filtrado glomerularglomerularInflamaciInflamacióón intersticialn intersticial

Injuria renal Aguda Injuria renal Aguda IsquIsquéémicamica: FSP: FSP

Bonventre J et al. JASN 2003; 14:2199Bonventre J et al. JASN 2003; 14:2199--22102210

IRA: alteraciones vasculares renales IRA: alteraciones vasculares renales --11--PPéérdida de la autorregulacirdida de la autorregulacióón renaln renalVasoconstricciVasoconstriccióón persistente y congestin persistente y congestióón vascular medular externan vascular medular externa

Schrier R et al. JCI 2004; 114:1Schrier R et al. JCI 2004; 114:1--1414

IRA: alteraciones tubulares IRA: alteraciones tubulares --2 iniciaci2 iniciacióónn--Cambios estructurales: activaciCambios estructurales: activacióón de n de proteasasproteasas, injuria oxidativa, alteraciones , injuria oxidativa, alteraciones en la estructura del en la estructura del citoesqueletocitoesqueleto y py péérdida de la polaridadrdida de la polaridad

Schrier R et al. JCI 2004; 114:1Schrier R et al. JCI 2004; 114:1--1414

IRA: alteraciones tubulares IRA: alteraciones tubulares --3 extensi3 extensióónn--ObstrucciObstruccióón tubular: moldes de n tubular: moldes de ccéélsls tubulares viables, tubulares viables, apoptapoptóóticasticas y necry necróóticas ticas + borde en cepillo y matriz EC + TAM que se polimeriza en el + borde en cepillo y matriz EC + TAM que se polimeriza en el segseg ascasc gruesogrueso

IRA: alteraciones tubulares IRA: alteraciones tubulares --3 extensi3 extensióónn--

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797--805805

IRA: alteraciones tubulares IRA: alteraciones tubulares --4 mantenimiento4 mantenimientoAumento del Aumento del feedfeed--back back ttúúbulobulo--glomerularglomerular + + backleakbackleak del FG por el TPdel FG por el TPInflamaciInflamacióón con aumento de la n con aumento de la iNOSiNOS

Schrier R et al. JCI 2004; 114:1Schrier R et al. JCI 2004; 114:1--1414

IRA: alteraciones tubularesIRA: alteraciones tubulares

La fase de mantenimiento puede durar entre 1La fase de mantenimiento puede durar entre 1--2 semanas, pero puede 2 semanas, pero puede prolongarse hasta 11 meses con apariciprolongarse hasta 11 meses con aparicióón de varias complicacionesn de varias complicaciones

IRA: fase de recuperaciIRA: fase de recuperacióón y reparacin y reparacióónn

El riEl riñóñón puede recuperarse completamente luego de un dan puede recuperarse completamente luego de un dañño severo o severo isquisquéémicomicoo to tóóxico (tanto estructural como funcionalmente) mediante:xico (tanto estructural como funcionalmente) mediante:•• la reparacila reparacióón ADN lesionadon ADN lesionado•• reparacireparacióón de las cn de las céélulas con injuria lulas con injuria subletalsubletal•• reparacireparacióón estructural por n estructural por actividad mitactividad mitóótica y regeneracitica y regeneracióón de n de ccéélslsepiteliales.epiteliales.

Factores que participan en la reparaciFactores que participan en la reparacióón postn post--isquisquéémicamica::•• ProteProteíínas de estrnas de estréés s •• Reclutamiento, activaciReclutamiento, activacióón y proliferacin y proliferacióón de cn de céélulas madres (lulas madres (stemstem cellscells) ) residentes en la papila renal o residentes en la papila renal o extrerrenalesextrerrenales migradas desde la mmigradas desde la méédula dula óóseasea..•• Factores de crecimiento que actFactores de crecimiento que actúúan sobre las can sobre las cééls madre y las cls madre y las cééls tubulares ls tubulares sobrevivientessobrevivientes•• Precondicionamiento isquPrecondicionamiento isquéémicomico ((áárea de investigacirea de investigacióón)n)

Frente a un ascenso rFrente a un ascenso ráápido de la pido de la CreatininemiaCreatininemia y Azoemia, generalmente y Azoemia, generalmente con con diuresisdiuresisSu certeza se fundamenta en:Su certeza se fundamenta en:a) a) AnamnesisAnamnesis cuidadosa y exploracicuidadosa y exploracióón fn fíísicasicab) Anb) Anáálisis de laboratoriolisis de laboratorioc) Otras pruebas funcionales, ecografc) Otras pruebas funcionales, ecografíía de aparato urinario, a de aparato urinario, etcetc

Entre los anEntre los anáálisis de laboratorio, los mlisis de laboratorio, los máás importantes son el s importantes son el uroanuroanáálisislisis, , los electrolitos en sangre y orina, la los electrolitos en sangre y orina, la creatininacreatinina sséérica y el nitrrica y el nitróógeno ureico geno ureico sangusanguííneo (comneo (comúúnmente denominado azoemia o BUN, nmente denominado azoemia o BUN, bloodblood urea urea nitrogennitrogen).).

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DiagnDiagnóóstico Diferencial:stico Diferencial:

100][][][][

×××

=uCrpNapCruNaFENa

DiagnDiagnóóstico Diferencial:stico Diferencial:

1. Sistema cardiovascular.1. Sistema cardiovascular. Se presentan hasta en 35% de los casos, Se presentan hasta en 35% de los casos, siendo msiendo máás frecuente la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar en s frecuente la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar en el enfermo el enfermo oligoligúúricorico. Hoy rara vez se observa la pericarditis.. Hoy rara vez se observa la pericarditis.2. Complicaciones pulmonares.2. Complicaciones pulmonares. Se encuentran con frecuencia Se encuentran con frecuencia infiltrados pulmonares debidos a edema o infecciinfiltrados pulmonares debidos a edema o infeccióón; sin embargo no hay n; sin embargo no hay que olvidar que existen procesos que olvidar que existen procesos vasculvasculííticosticos que comprometen pulmque comprometen pulmóón n y riy riñóñón.n.3. Complicaciones gastrointestinales.3. Complicaciones gastrointestinales. Las mLas máás frecuentes son ns frecuentes son nááusea, usea, vvóómito y anorexia; en ocasiones se encuentran mito y anorexia; en ocasiones se encuentran úúlceras y gastritis.lceras y gastritis.4. Complicaciones neurol4. Complicaciones neurolóógicas.gicas. La La letargialetargia, la somnolencia , la somnolencia acompaacompaññan frecuentemente a la insuficiencia renal; pueden progresar a an frecuentemente a la insuficiencia renal; pueden progresar a confusiconfusióón, desorientacin, desorientacióón, n, asterixisasterixis, , miocloniasmioclonias, convulsiones y hasta , convulsiones y hasta coma.coma.

COMPLICACIONES DE LA IRACOMPLICACIONES DE LA IRA(s/t en (s/t en IRAsIRAs con fase de mantenimiento prolongadas)con fase de mantenimiento prolongadas)

5. Complicaciones infecciosas.5. Complicaciones infecciosas. No sNo sóólo la septicemia complica lo la septicemia complica la insuficiencia renal, tambila insuficiencia renal, tambiéén hay focos urinarios, pulmonares y n hay focos urinarios, pulmonares y peritoneales que afectan el curso de la IRA.peritoneales que afectan el curso de la IRA.6. Complicaciones endocrinas.6. Complicaciones endocrinas. Se presentan alteraciones en el Se presentan alteraciones en el metabolismo de los iones divalentes, disminucimetabolismo de los iones divalentes, disminucióón de los niveles de n de los niveles de T3 y T4, y niveles altos de T3 y T4, y niveles altos de pTHipTHi y de y de angiotensinaangiotensina II.II.7. Des7. Desóórdenes del metabolismo electrolrdenes del metabolismo electrolííticotico. Para dar el . Para dar el tratamiento adecuado se debe buscar intencionalmente tratamiento adecuado se debe buscar intencionalmente hiperkaliemiahiperkaliemia, , hiponatremiahiponatremia, acidosis metab, acidosis metabóólica e lica e hiperuricemiahiperuricemia. . La La hipocalcemiahipocalcemia y la y la hiperfosfatemiahiperfosfatemia se pueden presentar en se pueden presentar en situaciones como la situaciones como la rabdomirabdomióólisislisis..

COMPLICACIONES DE LA IRA COMPLICACIONES DE LA IRA

No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es No se debe a enfermedad renal parenquimatosa y siempre es secundaria a un proceso secundaria a un proceso isquisquéémicomico renal asociado con renal asociado con hipovolemiahipovolemiay bajo gasto cardy bajo gasto cardííaco. aco. Si hay Si hay hipovolemiahipovolemia por hemorragia aguda, la ppor hemorragia aguda, la péérdida se corrige con rdida se corrige con transfusiones sangutransfusiones sanguííneas; si es debida a deshidratacineas; si es debida a deshidratacióón de otro n de otro origen, se repone el volumen vascular con soluciorigen, se repone el volumen vascular con solucióón salina normal, n salina normal, lactato de lactato de RingerRinger o soluciones coloidales. Si despuo soluciones coloidales. Si despuéés de haber s de haber corregido la corregido la hipovolemiahipovolemia no se obtienen volno se obtienen volúúmenes urinarios menes urinarios adecuados (madecuados (máás de 30 s de 30 mlml/hora) se administran diur/hora) se administran diurééticos.ticos.Cuando la retenciCuando la retencióón nitrogenada se asocia con bajo GC el manejo n nitrogenada se asocia con bajo GC el manejo se dirige hacia la correccise dirige hacia la correccióón de la causa que puede ser insuficiencia n de la causa que puede ser insuficiencia cardcardííacaaca congestiva, congestiva, shockshock cardiogcardiogééniconico, arritmia severa o , arritmia severa o taponamiento cardtaponamiento cardííaco. aco.

TRATAMIENTO DE LA IRA TRATAMIENTO DE LA IRA IRA PREIRA PRE--RENAL RENAL

Su origen se encuentra en la Su origen se encuentra en la obtrucciobtruccióónn, a cualquier nivel, del , a cualquier nivel, del aparato urinario.aparato urinario.Su detecciSu deteccióón debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen n debe ser precoz, ya que pasadas 36 horas existen

grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA. grandes posibilidades de evolucionar hacia IRA. La obstrucciLa obstruccióón se debe sospechar cuando hay anuria o cuando n se debe sospechar cuando hay anuria o cuando los vollos volúúmenes urinarios varmenes urinarios varíían intermitentemente y sin relacian intermitentemente y sin relacióón n con los lcon los lííquidos administrados. quidos administrados. El manejo se dirige a eliminar la obstrucciEl manejo se dirige a eliminar la obstruccióón .n .

TRATAMIENTO DE LA IRA TRATAMIENTO DE LA IRA

IRA POSTIRA POST--RENALRENAL

Manejo nutricionalManejo nutricional. Se da un alto aporte de calor. Se da un alto aporte de caloríías para evitar el as para evitar el catabolismo catabolismo protprotééicoico (100 (100 -- 150 g de carbohidratos al d150 g de carbohidratos al díía); las a); las proteproteíínas se restringen a 0.5 g/nas se restringen a 0.5 g/kgkg/d/díía y los la y los líípidos se administran pidos se administran de tal manera que aporten 25 a 40 de tal manera que aporten 25 a 40 kcalkcal/d/díía. Esto se logra por va. Esto se logra por víía a oral, oral, parenteralparenteral o por sondas o por sondas enteralesenterales..

Manejo de electrolitosManejo de electrolitos. Si existe . Si existe hiperkalemiahiperkalemia se aplican 300 se aplican 300 mlml de de dextrosa al 10% en dextrosa al 10% en A.DA.D. con 5 unidades de insulina cristalina en . con 5 unidades de insulina cristalina en un lapso de 30 minutos.un lapso de 30 minutos.

Manejo hManejo híídrico.drico. Se instaura un estricto control de lSe instaura un estricto control de lííquidos quidos administrados durante las 24 horas.administrados durante las 24 horas.

TRATAMIENTO DE LA IRA TRATAMIENTO DE LA IRA IRA PARENQUIMATOSAIRA PARENQUIMATOSA

El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las El objetivo del tratamiento es corregir la causa y las manifestaciones inherentes a las alteraciones homeostmanifestaciones inherentes a las alteraciones homeostááticas ticas secundarias a la falla renal.secundarias a la falla renal.

Manejo Manejo antianti--infecciosoinfeccioso. La infecci. La infeccióón es la causa principal de muerte n es la causa principal de muerte en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta en los enfermo con IRA. Se sospecha cuando se detecta hipotensihipotensióón, existe leucocitosis persistente e n, existe leucocitosis persistente e hipercatabolismo.Suhipercatabolismo.Su manejo debe ser precoz y enmanejo debe ser precoz y enéérgico rgico basado en el uso racional y conveniente de los antibibasado en el uso racional y conveniente de los antibióóticos.ticos.

Manejo con hemodiManejo con hemodiáálisislisis. Est. Estáá indicado bajo las siguientes premisas:indicado bajo las siguientes premisas:La La creatininacreatinina sséérica es superior a 10 rica es superior a 10 mgmg//dldlLa La hiperkalemiahiperkalemia no cede al manejo mno cede al manejo méédico dico La anuria persiste despuLa anuria persiste despuéés de 24 horas s de 24 horas Sepsis Sepsis Acidosis metabAcidosis metabóólica severa lica severa

TRATAMIENTO DE LA IRA TRATAMIENTO DE LA IRA IRA PARENQUIMATOSAIRA PARENQUIMATOSA