Escolarización de los niños con epilepsia

Introducción

Modelos de escolarización

 

Introducción

El/la niño/a con epilepsia que tenga una inteligencia normal debe asistir a la escuela como cualquiera de su edad. Pero dado el desconocimiento general sobre lo que es la epilepsia, el/la niño/a puede ser discriminado/a por los docentes y sus compañeros/as que reaccionan con terror ante las crisis apartando al niño/a de la actividad normal.

La desinformación trae el rechazo a que estos/as niños/as entren en guarderías infantiles o escuelas, o bien, en caso de ser aceptados/as, a la ignorancia se le une la expresión de que “… no se hacen responsables de lo que le suceda …”

El personal de la escuela debe conocer que padece epilepsia, los efectos de los medicamentos, cómo actuar en caso de crisis y avisar a la familia en caso de que note un cambio en las destrezas físicas o intelectuales.

Se aconseja a los padres mantener una charla con los directivos de la escuela y profesores a principio del curso. Puede ocurrir que de acuerdo al tipo de crisis epiléptica y a la frecuencia con que éstas se presenten, puede necesitar ayuda para mantenerse al mismo nivel de los demás estudiantes.

Los docentes deben explicar a los/as compañeros/as lo que significa la epilepsia para que comprendan que se puede convivir fácilmente con alguien que padece la enfermedad. Esta información debe transmitirse de manera positiva y lo menos dramática posible.

Rendimiento escolar de los niños con epilepsia

Para hablar del rendimiento en el/la alumno/a con epilepsia podemos basarnos según estudios en que el 75 % de los niños con epilepsia va a alcanzar un nivel de logro normal y el resto va a tener dificultades de adaptación y un bajo rendimiento.

El rendimiento escolar de la personas con epilepsia va a depender, de manera fundamental, de variados factores, entre los cuales se encuentran:

La capacidad intelectual (mejores resultados cuanto mejor es la capacidad intelectual)

Las crisis muy frecuentes también puede influir negativamente (aunque no hay estudios concluyentes)

Factores psicológicos inherentes a su personalidad (al igual que cualquier discente)

La medicación, ya que algunos fármacos antiepilépticos ocasionan falta de concentración, menor fluidez de pensamiento, fatiga, menor atención y memoria.

Factores sociales con relación a cómo se vive la enfermedad en el medio familiar y escolar.

La actitud de los padres es otro factor influyente. La excesiva ansiedad hace que los niños sean especialmente vulnerables, bajen su autoestima, disminuyan la confianza en sí mismos y generen una excesiva dependencia familiar. Lo que va a originar rendimientos escolares inferiores a las posibilidades reales.

Estos problemas dan lugar a que la población con epilepsia tenga una significativa mayor repetición de cursos, peor rendimiento escolar y mayor necesidad de apoyo educativo.

Por otro lado, estudios en pacientes con epilepsia han demostrado que tienen la mitad de la actividad física que las personas sanas. El porcentaje de actividad física es bajísimo, muchas veces avalado por temores injustificados de las familias respecto a la actividad física en niños con epilepsia y su asociación con la precipitación de las crisis.

Este aspecto también influye en la calidad de vida de estos niños y jóvenes, ya que esto les lleva también a tener pocas 

La autoestima constituye una de las cualidades más preciadas a desarrollar, si la posee, hace la transición hacia la edad adulta con la habilidad de enfrentar los altibajos de la vida, la capacidad de forjar relaciones sanas y responsables con otros y la confianza para esforzarse en lograr sus metas personales y profesionales.

Sugerencias para los padres/madres para ayudar en el desarrollo de la autoestima de sus hijos/as:

Conversar sobre su diagnóstico de una manera positiva. Evitar términos como “discapacidad” y “minusvalía”.

Procure involucrar a su hijo/a en las conversaciones con sus amigos y familiares, especialmente cuando se toque el tema de las crisis o de la epilepsia en general.

Reconozca sus intereses y talentos especiales. Evite las comparaciones desfavorables o ambiguas en relación a otros niños/as o a los hermanos/as. Cada niño/a es único/a.

Respete la necesidad de tener privacidad y tiempo para estar solo/a.

Construya sobre las fortalezas del niño/a. Reconozca sus intereses y valore sus esfuerzos por alcanzar sus metas.

Anímele a explorar y a enfrentar nuevas experiencias. Esto le ayudará a sentir confianza en sus habilidades.

Inclúyale en la toma de decisiones. Procure ofrecerle oportunidades de negociar con usted sobre su participación en diversas actividades, especialmente cuando existe cierto factor de riesgo.

En lugar de declarar: “No puedes hacer eso, puede que tengas una crisis”, diga más bien: “Vamos a conversar sobre eso y a ver qué podemos hacer”. De esta forma desarrollará la capacidad de tomar buenas decisiones y establecer expectativas razonables.

Estimúlele a conversar directamente con sus médicos, que formule sus propias preguntas y exprese sus sentimientos. Esto le ayudará a sentirse como un miembro del equipo y a actuar con mayor asertividad y confianza ante otras personas a medida que vaya creciendo.

Esté pendiente de su vida social. Anímelo a conversar sobre sus amigos, maestros y sus actividades sociales.

 

Si quieres ampliar conocimientos, en nuestra sección DESCARGA DE DOCUMENTOS podrás encontrar:

- GUÍA ÁPICE de EPILEPSIA (96 pag)

 

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Debido a todos estos aspectos comentados, en ÁPICE se ha implantado un programa de entrenamiento cognitivo para niños y niñas con epilepsia mediante el cual pueda tratarse todas estas áreas.

El entrenamiento cognitivo busca que con el desarrollo de diferentes tareas mentales se incremente el rendimiento en el desarrollo de muchas actividades.

Estimulando el incremento de la eficacia y eficiencia para el desarrollo de tareas donde se necesite utilizar la inteligencia, poco a poco el cerebro se hará más hábil.

El objetivo que se pretende cubrir con este programa es realizar una compensación en los problemas y capacidades cognitivas que presentan déficits en los procesos básicos, tales como son la atención, memoria, razonamiento y solución de problemas.

De esta manera incidiendo en todas estas áreas se llega a:

Adquirir mayor autonomía personal y social en el contexto escolar y familiar.

Adquirir competencia social, saber escuchar, respetar normas, responder demandas, interactuar…

Desarrollar las capacidades mentales básicas: memoria, atención y razonamiento.

Mejorar su nivel de autoestima.

Utilizar materiales y recursos de apoyo que favorezcan a motivación y comprensión.

Facilitar la comprensión de conceptos abstractos a través de la manipulación.

Adquirir contenidos a áreas pre-instrumentales o instrumentales.

Acceder a los aprendizajes mediante la manipulación de la información.

Acceder a los aprendizajes partiendo de los contenidos procedimentales.

Aumentar la capacidad de comunicación: expresión, y comprensión oral y escrita.

Generalizar los aprendizajes a otros contextos y situaciones.

Percibir la funcionalidad y utilidad de los aprendizajes.

Recibir apoyos de tipo visual y verbal para la comprensión de instrucciones.

Acceder a la simbolización y abstracción de los conceptos.

Potenciar el desarrollo de destrezas ocupacionales y prelaborales.

Pero para llegar a conseguir todos estos propósitos se hace necesario el desempeñar una labor bastante ardua en aspectos tales como:

Atención: Atender es tener la mente abierta a una nueva información. Si estamos atentos a un suceso o mensaje éste entra en nuestra memoria y posteriormente lo podremos recordar.

Percepción: Percibir es ver, oler, oír, tocar, sentir...

Lenguaje: Expresar con claridad y comunicar lo que sabemos y queremos decir.

Agrupación y repetición: Agrupar la información que queremos recordar y repetir el material que queremos recordar de forma literal.

Asociación: Relacionar la información que queremos recordar con algo que ya conocemos.

Visualización: Ver mentalmente, formar una imagen de un objeto, persona o escena.

Organización y categorización: Establecer un orden en las cosas según un criterio lógico.

Orientación temporal y espacial: Recordar algo que está grabado en nuestra memoria, debemos buscar y localizar esa información y traerla a nuestra mente.

Con la implantación de este programa, estamos consiguiendo en ÁPICE una mayor integración social de este colectivo de personas con problemas cognitivos.

 

Tratamiento cognitivo-conductual de las secuelas de la epilepsíaDefiniciónLa epilepsia es una afección crónica que se origina en el cerebro y se caracteriza por la repetición en el tiempo de crisis epilépticas.Las crisis epilépticas constituyen la manifestación en el cuerpo de una alteración transitoria de la función cerebral, que ocurre como consecuencia de una descarga eléctrica anormal, originada en las neuronas. Las neuronas son las células nerviosas por excelencia, y por lo tanto, las principales componentes de nuestro cerebro.¿ A quién afecta?

La epilepsia es una enfermedad frecuente. La padecen 1 a 2 personas de cada 200 individuos y afecta tanto a hombres como a mujeres. Si bien puede comenzar en cualquier etapa de la vida, es más factible que se manifieste antes del primer año de vida o después de los 60 años. En algunos casos es un cuadro hereditario, sin embrago la mayoría de las veces ocurre sin que ningún otro miembro de la familia haya tenido epilepsia¿ Tiene tratamiento?La epilepsia es una condición médica tratable. En la mayoría de los casos se trata con fármacos llamados antiepilépticos. La selección de los mismos depende de la identificación correcta del tipo de epilepsia y la efectividad del tratamiento debe ser controlada en forma periódica por el médico, a fin de realizar los ajustes necesarios. Para lograr mejores resultados es muy importante seguir las indicaciones dadas por el profesional en cuanto a la toma de la medicación y evitar olvidos en la misma¿ Cuál es el pronóstico?Gran parte de las personas con Epilepsia que reciben un tratamiento apropiado, controlan adecuadamente sus crisis, lo que les permite desarrollar plenamente sus actividades diariasTratamientos cognitivos-conductuales de las secuelas

El cerebro humano está organizado en forma de una compleja red que da sustento a nuestras funciones cognitivas. Estas últimas, son las que nos permiten comprender el mundo que nos rodea e interactuar con el mismo. Las funciones cognitivas incluyen: la memoria, la atención, las funciones ejecutivas, y las habilidades visoespaciales, entre otras.En general, la persona que presenta crisis epilépticas esporádicas, no suele ver una afección de las funciones cognitivas de manera tal que dificulten sus actividades diarias. Si bien, en algunos individuos en los que sus crisis epilépticas se originan en determinadas áreas del cerebro, por ejemplo el lóbulo temporal, pueden llegar a experimentar problemas en la memoria y en las emociones. Entonces, en ocasiones, una crisis puede alterar transitoriamente el normal funcionamiento de una región del cerebro. Por ejemplo, si la crisis afecta a un área relacionada con el lenguaje, el

paciente puede experimentar dificultades para nombrar objetos. Memoria El lóbulo temporal, una estructura fundamental para el almacenamiento y recuperación de la información, es una región del cerebro en donde frecuentemente pueden iniciarse crisis epilépticas en el adulto. Dichas crisis pueden afectar los procesos relacionados con la memoria, si no son tratadas apropiadamente. Lenguaje El lenguaje nos permite comprender y producir información para comunicarnos con el mundo que nos rodea. En la mayoría de las personas, las funciones del lenguaje están activas en el lado izquierdo del cerebro. La epilepsia puede afectar el lenguaje de maneras diferentes. Primero, si las crisis se generan en el lado derecho del cerebro, es probable que el lenguaje hablado no se vea afectado. Aún si las mismas tienen su origen en el lado izquierdo, el lenguaje no estará necesariamente perdido, sino que puede verse comprometido en algunas áreas. Una de las principales alteraciones del lenguaje en la epilepsia, es la capacidad de encontrar palabras, porque suelen alterarse las áreas del cerebro que las almacenan. Funciones ejecutivas Este grupo de funciones incluye la capacidad de organizar, planificar, inhibir respuestas, tomar decisión, entre otras, y depende fuertemente del lóbulo frontal (la región del cerebro que se encuentra a la altura de la frente). Las crisis epilépticas cuyo origen esté en el lóbulo frontal, pueden causar alteraciones en la capacidad para planificar acciones y para organizar los pensamientos en la manera más adecuada. También puede dificultar la capacidad para interactuar con otras personas, puesto que algunos individuos manifiestan cambios en la conducta durante las crisis. Las funciones cognitivas pueden verse afectadas no solo por las crisis en sí mismas, sino también por la causa, proceso o enfermedad que da origen a la epilepsia y así como por el tratamiento instituído.Debido a la importancia del normal funcionamiento cognitivo en la vida diaria, la evaluación cognitiva, un abordaje terapéutico personalizado y un seguimiento adecuado, son entre otras, partes fundamentales del enfoque interdisciplinario necesario.

1. Resumen 2.3. Desarrollo 4. El Ambiente 5. El niño 6. Bibliografía

RESUMEN

La resiliencia es la capacidad de una persona de superar las situaciones adversas que le presenta la vida y salir de ellas fortalecido o incluso transformado

de ella, accediendo a una vida significativa y productiva para sí y para la sociedad en la que está inserto.

Los mecanismos de la resiliencia deberían ser inculcados y estimulados en los niños desde pequeños a fin que puedan sobreponerse a situaciones traumáticas y conflictivas, superando determinismos sociales, biológicos y/o culturales sabiendo conservar todos sus valores y energías intrínsecas.-

INTRODUCCIÓN

En la historia nos encontramos con personas destacadas que han debido superar variadas situaciones adversas y lo han hecho de modo positivo. Esto es, superándolas y aprendiendo de ellas.

Desde tiempos remotos hasta nuestros días, personajes famosos cuyas vidas cambiaron el pensamiento y la historia de la humanidad como Napoleón, Julio César, Sócrates, Alejandro Magno y Alfred Nobel - entre otros- sufrieron crisis epilépticas que aprovecharon no para sentirse abatidos, sino para vencer el reto de su propia naturaleza y dejar con sus hazañas testimonio de su superación y nobleza ejemplares.

Debido a que somos seres únicos e irrepetibles, conforme a la percepción que cada individuo tenga de las enfermedades o de las situaciones problemáticas a las que nos presenta la vida, existirán conceptos de cómo enfrentarla.

Existen puntos en común de acuerdo a la concepción, reacción y comportamiento que las personas tienen ante los problemas, en especial ante enfermedades crónicas y desestabilizadoras como la epilepsia, que nos permite generalizar en dos grandes rubros:

  Aquellos que las conciben como un mal, provocando con esto una auto-devaluación de la persona, renegando de dichos padecimientos y no aceptándolos, lo que los lleva a vivir en un mar de tinieblas; impidiéndoles descubrir su propia capacidad y su potencial de desarrollo.

Y en otro lado, están los que las consideran como una situación con la que deben vivir y desarrollarse, percibiendo a los problemas que se le presentan, llámese enfermedades, dificultades económicas o familiares, como una parte más de la vida. Esta visión por lo general, provoca que los afectados luchen día a día, se desarrollen de manera normal,  empleando todas sus habilidades y desempeñándose como un ser humano común y corriente.

  Este gran contraste de concepciones tiene sus cimientos en la educación, en los conocimientos que cada uno tiene sobre sí, en los principios y valores inculcados en la cuna familiar.

Actualmente, la exclusión y la pobreza se extiende sin freno en los países desfavorecidos por la globalización y la concentración económica.

Si a ello se le suman situaciones de riesgo, a las que no está librada ninguna persona, como enfermedades, inseguridad e inestabilidad económica, social

y laboral se hace necesario distinguir aquellos factores que permiten a las personas sobrevivir a las adversidades, superarlas y, aún más, salirfortalecidos.

Sin duda, el saber el nombre de la patología que afecta a una persona no dice todo acerca de su futuro y de sus posibilidades potenciales.

Muchas veces cuando aparece desde el prefacio de una vida un diagnóstico médico de una enfermedad crónica se cree que está todo dicho y se elaboran profesías que marcan y afectan el desarrollo de las mismas.

Lamentablemente, parecería que los portadores de alguna enfermedad o provenientes de un determinado sector social están de antemano predestinados al éxito o al fracaso, escribiéndose así una biografía intelectual, emocional y social anticipada sin brindar la oportunidad a cada ser humano para enfrentarse con su singularidad a las circunstancias que se le presentan en la vida.

DESARROLLO

Cabe aquí rescatar el concepto de resiliencia como la capacidad de una persona de hacer las cosas bien pese a las condiciones de vida adversas. Esto es, superar las frustraciones y salir de ellas fortalecido o incluso transformado; en otros términos, recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva para sí y para la sociedad en la que está inserto.

 Resiliencia es un término propio del campo de la arquitectura que indica la capacidad de un cuerpo para recuperar su forma original, a pesar de las presiones del ambiente;

Trasladado a lo social significa la capacidad de un ser humano para conservar sus valores y sus energías a pesar de los problemas y sufrimientos; desarrollando una opción de vida.

Esta capacidad que muestran algunas personas para sobreponerse a situaciones traumáticas frente a las cuales la mayoría de los individuos no pueden resistir nos obliga a tener en cuenta las características que le permiten recuperar el optimismo y superar determinismos sociales, biológicos o culturales.

Ser resiliente o vulnerable no es algo mágico ni se adquiere evitando los riesgos sino haciéndose fuerte con ellos. Es un proceso dinámico, donde interactúa el medio ambiente y el individuo.

Implica necesariamente dos componentes inseparables e interactuantes:

1.2. La resistencia o capacidad para proteger la propia integridad bajo presión,

circunstancias adversas o eventos estresantes y3. La capacidad de construir pese a las circunstancias difíciles.

Hoy en día surge como primaria la necesidad de fortalecer a los niños y jóvenes interiormente para que puedan resistir a las dificultades de este mundo tan difícil y globalizado; por ello no tendremos en cuenta en este artículo los múltiples factores de riesgo que son potencialmente dañinos para las personas y

poblaciones, sino que partiremos de un nuevo enfoque denominado "modelo de desafío".

El mismo consiste en reconocer que los seres humanos poseemos un "escudo protector" de efectos desagradables y nocivos que son los recursos, las fortalezas, las habilidades y las posibilidades que hay dentro y fuera de cada uno de nosotros para emplearlos en conseguir desarrollarnos, lograr metas y superar dificultades.

Resulta necesario informarlos pero además, formar a nuestros niños, favoreciendo las vivencias de cada etapa de crecimiento, físico y psíquico, sin apurar sus tiempos y conociendo sus potencias y sus características espirituales.

¿Con qué se adquiere fortaleza para superar las adversidades?

Con introspección que supone, también, buena autoestima y auto imagen de sí mismo, conocimiento de las fortalezas y debilidades, autocontrol y reflexión antes de la acción.

Con independencia. Con capacidad de relacionarse que implica tener buenas relaciones

emocionales y expresión de sentimientos y necesidades. Con iniciativa, cultivando las aficiones, Con creatividad, siendo flexibles y proactivos. Con humor que supone tomar los errores como lecciones y no como fallas o

fracasos y ver la vida con optimismo.

Cabe aquí rescatar la importancia del juego como actividad principal de los niños que le permite representar roles sociales posibilitándole dar respuesta a situaciones creadas.

El juego es una ocupación autotransformadora de la personalidad de los infantes, mediante una asimilación de lo que el mundo ofrece al yo.

Éste, junto a los requerimientos básicos de la nutrición, salud, vivienda y educación es vital para el desarrollo del potencial de los niños porque representa comunicación y expresión, combina pensamiento y acción; da satisfacción y sensación de logro, ayuda al desarrollo físico, mental, social y emocional.

El juego es una forma de aprender a vivir y es una vía para revertir la soledad, el miedo, la rabia y la desesperanza.

Nuestro objetivo principal es el desarrollo integral del niño y el joven y el de su entorno familiar y social, teniendo éste activa participación en este proceso.

Se promueve la resiliencia fortaleciendo el ambiente, los recursos personales y las habilidades sociales.

I.- EL AMBIENTE

Tomando la resiliencia como agente de prevención y promoción de salud, favorecen la posibilidad de la capacidad resiliente los factores protectores, entendiendo por ellos a las influencias que modifican, mejoran o alteran la

respuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado no adaptativo. Esto es, se refieren a las características existentes en los diferentes ambientes que parecen cambiar o revertir circunstancias potencialmente negativas y salir transformadas positivamente por la experiencia.

Éstos le permiten al sujeto transformar esas situaciones adversas al desarrollar su resiliencia, a pesar de los riesgos a los que se ven expuestos.

Lo interesante es poder identificar estas características personales que permiten resistir, sobrevivir, edificarse y proyectarse a los que las poseen; ya que de esta forma, ayudaríamos mejor a cambiar los entornos familiares y de aprendizaje, transformándolos en potenciadores de cualidades yestrategias positivas.

Factores Protectores de Resiliencia:

Los factores protectores de resiliencia son:

1) La presencia de Relaciones afectuosas:

Establecer modalidades vinculares con el niño en donde esté presente el amor, la sensibilidad, la comprensión, el respeto e interés que se incorporan efectivamente, es decir a través del ejemplo, en los hechos y no sólo en las palabras llegan a cimentar un sentido de seguridad y confianza.

Esto se logra a través de:

a. Brindar afecto y apoyo. Esto significa dar respaldo y aliento incondicionales al niño ya que sin afecto, no podrá superar sus dificultades.

b. Enriquecer los vínculos. El ámbito escolar y familiar debe procurar que el niño fortalezca las relaciones entre los individuos ya que la única manera de crecer es "crecer con otro".

c) Fijar límites claros y precisos. Ello implica explicitar las expectativas de conducta en el niño estableciendo las mismas con claridad.

Disponer de una disciplina positiva significa contar con formas bien pensadas, previsibles y apropiadas a la edad de los niños para responder a la mala conducta. Ésta se reduce a pocas estrategias como:Aumentar el amor propio y autoestima del niño, permitir que se sienta importante, establecer reglas y límites claros y .decirle lo que "debe hacer" y no solamente lo que no debe hacer.

d) Enseñar destrezas para la vida.

Algunas de ellas son la cooperación, la capacidad de resolución de conflictos, las estrategias de resistencia y asertividad, las destrezas comunicacionales; las habilidades para adoptar decisiones y el manejo sano del estrés.

Las escuelas constructoras de resiliencia fomentan el aprendizaje individual con el colectivo apuntando al cambio y la eficacia, promoviendo el pensamiento crítico, la resolución de problemas, las conductas cooperativas, las decisiones por consenso, el establecimiento de metas compartidas y brindando modelos de rol positivos para el aula y la vida.

Por ello necesitamos recurrir a proyectos que le ayuden al docente a aprovechar los recursos de sus alumnos para que éste pueda aprender con gusto y placer; dándole la verdadera importancia que tiene el estudio.

Esta orientación está estrechamente vinculada al cambio escolar que promueve una enseñanza más "práctica", curriculas más "pertinentes" y "relacionadas al mundo real"; teniendo en cuenta que las decisiones que se tomen es preferible que se realicen desde los lugares de trabajo contando con la activa participación de todos los actores involucrados.

Esta estrategia significa brindar a los estudiantes, a sus familias y al personal escolar, una alta cuota de responsabilidad por lo que acontece dentro de las paredes de la escuela, dándole oportunidades de resolver problemas, tomar decisiones, planificar, fijar metas y ayudar a otros.

Las adaptaciones curriculares son una estrategia utilizada ampliamente en las tareas educativas que potencia la individualización de la enseñanza y la atención a la diversidad.

Éstas son capaces de conducirnos desde niveles superiores a inferiores, concretando progresivamente y adaptando la respuesta educativa a las necesidades particulares de nuestros alumnos. Su desarrollo nos lleva progresivamente a adecuar nuestra actuación en previsión de dificultades de aprendizaje, previo conocimiento del alumnado.

Este planteamiento de una enseñanza ajustada a las exigencias del niño supondrá un conocimiento exhaustivo de todos aquellos aspectos personales que puedan influir en su aprendizaje y, por otra parte, precisará de una valoración del entorno educativo para conocer qué tipo de ajuste (organizativo o metodológico) debe realizar para adaptarse a sus necesidades.

Por medio de las adaptaciones curriculares trataremos, en definitiva, de ofrecer al alumno un entorno educativo que potencie su capacidad de aprendizaje de la manera más adecuada posible.

Porque a fin de cuentas, ¿qué es un buen alumno?, ¿el que se saca buenas notas por repetir lo memorizado mecánicamente o el que se esfuerza para lograrlas y crece como persona en el intento?..

Revertir esta situación desde la escuela es una actitud compleja, ya que no se compromete sólo el niño sino a todo el grupo familiar; por eso los padres pueden acompañarlos a la hora de hacer los deberes, involucrarse con las cosas del colegio, elogiar sus esfuerzos por encima de sus resultados, alimentar sus intereses y crearles algunos nuevos, leerles en voz alta aunque ya lo sepan hacer solos y transmitirles la idea de que el estudio es una parte importante de sus vidas. También enseñarles a preguntar cuando no entienden, perder el miedo a equivocarse, tomar conciencia de que nada ayuda tanto a vencer un obstáculo como la tenacidad de seguir intentando y regalarles una herramienta vital: la autodisciplina.

Lo más importante que va a quedarle a cada chico de su paso por la escuela es su relación con el aprendizaje. Entonces, el objetivo es mantener viva la natural

curiosidad de los alumnos y fomentar su placer por incorporar conocimientos nuevos, ya que no hay método de estudio que pueda contra un alumno desmotivado, por eso siempre, antes que nada y al final de todo, lo que urge es MOTIVAR.

La educación debe ayudar al alumno a desarrollar su autonomía como individuo y como ser social ya que aprender es encontrar significados, criticar, investigar, transformar la realidad.

Esto exige que sea sujeto de su aprendizaje, un ser activo, en vez de alguien meramente pasivo y receptivo y que el maestro sea un guía y orientador, un polemizador, una persona abierta al diálogo.

Esto implica que le ayudemos a nuestros alumnos a:

-Aprender a ser: Hace referencia a que el niño debe formar un autoconcepto positivo basado en una auto-imagen real; en una escala de valores y en el desarrollo de actitudes sociales.

-Aprender a aprender: La oportunidad de aprender se da sin límites de espacio ni de tiempo pero para aprovecharla el alumno necesita desarrollar hábitos, actitudes y manejar métodos y técnicas de estudio aplicables sin necesidad de la orientación del maestro, despojándose del orientador en casa y en el aula.

-Aprender haciendo El niño es un ser por realizar, por ello una metodología flexible le permite el logro de objetivos personales, la participación activa en el aprendizaje y la retroalimentación de la experiencia. Estas técnicas llevan al alumno a experimentar vivencias y sacar provecho de los propios errores.

-Aprender a vivir juntos: Esto implica participar y cooperar con los demás en todas las actividades humanas.

2) Resaltar las expectativas que se tienen de las personas. Sea en el seno de la vida familiar o en el clima escolar, los mensajes que se proyectan comunican no sólo una orientación sólida, sino también estructuras y metas a seguir.

Esto fomenta la actitud del "que se puede", alentando permanentemente a todos sus miembros, destacando sus logros y brindando procedimientos de retroalimentación positiva.

3) Brindar oportunidades de participación y contribución significativa.

Incluyen el tener responsabilidades importantes, el tomar decisiones, el ser escuchado y el aplicar la capacidad personal en beneficio de la comunidadfamiliar, educativa o social.

II.- EL NIÑO-

Desde el punto de vista del niño, los factores resilientes pueden organizarse en estas categorías diferentes:

A.- YO TENGO formado por todos los factores de apoyo con que cuentan las personas.

Está integrado por algunos de estos enunciados:

, Alguien que otros quieren Capaz de sentirme feliz cuando hago algo bueno por alguien y me

demuestran afecto. Respetuoso de mí y del otro

En el niño se debe estimular la confianza en sí mismo mediante una actitud de acercamiento físico y afectivo hacia las personas del entorno. Esto es, infantes que pueden brindar y recibir confianza y, también, identificar personas en las cuáles confiar y en cuáles no.

Además deben ser capaces de valorarse a sí mismos lo que favorece enormemente a su identidad personal

La autovaloración es una actitud del niño para estimar positivamente sus características propias. como su imagen corporal, su aceptación por los otros, su forma de ser, sus habilidades y destrezas y la identidad cultural.

Sólo valorándose a ellos mismos podrán valorar a los demás y todo esto redundará en un futuro en mejores desempeños laborales y de relación.

B.-YO SOY y YO ESTOY que atañe al desarrollo de la fortaleza intrapsíquica.

Si damos a nuestros niños la posibilidad de ser y sentirse bien con ellos mismos, contruibuiremos a que se valoren y valoren lo que hagan, piensen y sientan. Por ello, alguno de los enunciados que lo caracterizan son:

YO estoy dispuesto a responzabilizarme de mis actos Yo estoy seguro respecto a que saldré bien

Esto implica que confían en que las cosas saldrán bien en el futuro y se sienten parte de su construcción. De esta manera, son capaces de enfrentar las adversidades y problemas con serenidad.

YO TENGO

La presencia de recursos personales es la fuerza psicológica interna que desarrolla el niño en su interacción con el mundo como la autoestima, la autonomía, el control de los impulsos, la empatía, el sentido del humor y la fe o creencia en un ser superior.

Personas en quienes confiar y que me quieren sin condiciones. Personas que me ponen límites, para evitar peligros innecesarios. Personas que quieren y ayudan a que sea autónomo Personas que me ayudan si estoy en peligro

La autonomía supone que la persona sea capaz de valerse por sí misma, cuidarse, vivir en relación con otras, planificar y organizar los aspectos de su vida, tomar decisiones y pedir ayuda cuando lo necesita.

La educación familiar debe ir encaminada a lograr la autonomía y la responsabilidad en sus hijos.

La familia y la escuela puede ayudar a los infantes a comprender y valorar la interdependencia, la solidaridad, la ayuda mutua, la escucha y la comprensión.

Modelos para actuar

Es indispensable para los hijos la conducta de los padres.

Si los progenitores crecen ante las dificultades; si son dueños de sus emociones; si son estables en el comportamiento social (familia, trabajo, vecindario); si conocen sus puntos flojos, sus limitaciones; si son buenos trabajadores, creativos, no rutinarios; si son responsables, confiables y si saben disfrutar; seguramente serán un buen modelo a imitar por vuestra descendencia.

Habilidades sociales: ser capaz de manejar situaciones de conflicto, de tensión o problemas personales

YO PUEDO que remite a la adquisición de habilidades interpersonales y de resolución de conflictos.

La confianza es una actitud de acercamiento saludable que desarrolla el niño respecto de las personas que lo rodean y que favorece para:

Hablar sobre lo que me asusta Buscar maneras de resolver mis problemas Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso Buscar el momento apropiado para actuar o hablar Encontrar alguien que me ayude Expresar y manejar mis emociones.

Es necesario desarrollar en el niño la capacidad para expresar y manejar sus emociones de manera constructiva; esto es, identificar sus emociones de miedo, alegría, cólera, tristeza y expresarlas de modo oportuno y reparador.

Algunas de las cualidades emocionales que ayudan son la empatía, expresión y comprensión de los sentimentos, el control de nuestro genio, laindependencia, la capacidad de adaptación, la simpatía, la capacidad de resolver los problemas en forma interpersonal, la persistencia, la cordialidad, la amabilidad y el respeto.

Los adultos debemos comprender a los niños y jóvenes contemplándolos con "objetividad optimista", valorando sus fortalezas, reconociendo y aceptando sus debilidades.

Además, necesitamos preguntarles cuáles son sus sueños y qué les hace feliz para poder definir cómo mejor ayudarles a serlo.

Con una visión enriquecida de sus potencialidades y talentos, buscaremos orientar nuestras acciones para que el proyecto de vida de nuestros niños sea hecho a su medida y no a la nuestra.

En síntesis, la resiliencia nos convoca a poner en positivo nuestras miradas hacia el prójimo y a modificar nuestras propias prácticas. Implica partir de un enfoque positivo de las capacidades y habilidades, consiste en resignificarse para potenciarse, analizarse para proyectarse.

Se parte del concepto que todas las personas poseen en algún grado -destacado o no- fortalezas y capacidades. Revisarlas, conocerlas, evaluarlas y ver cómo pueden desarrollarse mejor, nos lleva a plantear el campo de la prevención primaria en la vida cotidiana.

Lo que desarrolla la capacidad resiliente de un individuo es la formación de personas socialmente competentes que tengan conciencia de su identidad yutilidad, que puedan tomar decisiones, establecer metas y creer en un futuro mejor, satisfacer sus necesidades básicas de afecto, relación, respeto, metas, poder y significado.

Ésta es una tarea diaria que involucra distintos lugares sociales partiendo de la familia, la escuela, las distintas instituciones y los Gobiernos de cada país.-

 Significa, apropiarse del concepto de resiliencia como una estrategia de vida.-

 BIBLIOGRAFÍA

Di Fresco, C.(1999) Desarrollo cognitivo y social de niños con trastornos convulsivos. Tesis Doctoral. UNC. Mendoza. República Argentina.Manuscrito no publicado.

Melillo, A y Suárez Ojeda, N (2004) Resiliencia. Descubriendo las propias fortalezas. Buenos Aires: Paidós. Compiladores.

Puerta de Klinkert,M. (2002) Resiliencia. La estimulación del niño para enfrentar desafíos..(2ª ed.) Argentina: Grupo Editorial Lumen.

PALABRAS CLAVES

RESILIENCIA. EPILEPSIA. DESARROLLO PERSONAL.DESARROLLO DE HABILIDADES SOCIALES.EDUCACIÓN DE LOS HIJOS. ESTRATEGIAS DE VIDA

 DATOS DE LA AUTORA

Prof. Dra. Carina Aída Di Fresco

Psicopedagoga. Licenciada y Profesora en Ciencias Psicopedagógicas por la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación de Mendoza. Universidad Católica Argentina.

Especialista en Docencia Universitaria egresada de la U. N. De Cuyo.

Doctora en Ciencias de la Educación por la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad Nacional de Cuyo. Su Tesis Doctoral giró en torno al:"Desarrollo cognitivo y social de los niños con trastornos convulsivos".

Ha obtenido (por Concurso) seis Becas de Investigación para Graduados otorgados por el Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de Cuyo (C.I.U.N.C.); poniendo en ejercicio sus proyectos de investigación en ámbitos del Servicio de Salud Mental Infanto Juvenil del Hospital. Pediátrico "Dr. Humberto. Notti".

Desde 1990 ha dictado la materia "Problemática Universitaria y Técnicas de Estudio en los Cursos Preuniversitarios de la Facultad de Humanidades yCiencias

de la Educación, ejercido como Profesora -Tutora y Profesora Asistente en la Cátedra de Neuropatología de la Carrera Psicopedagogía de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación. UCA.

Es representante, desde 1995, por la UCA de Mendoza ante la Red de Instituciones de Salud y Educación Garrahan-Provincias Red Nacional de Psicopedagogía.

Actualmente es Becaria de la misma, ejerciendo una pasantía en el Servicio de Neurología del Hospital "Dr. Humberto J. Notti".

Es co-autora del Libro "-Tratamiento psicopedagógico" de la Red Interinstitucional en el ámbito de la salud editado por Ed. Paidós (2000).

Ha realizado numerosos artículos de divulgación científica publicados en revistas de la especialidad (Revista Psicopedagógica, entre otras) y enmedios de comunicación masiva.

Ha participado activamente mediante la presentación de sus trabajos de investigación clínica en numerosos Congresos y Conferencias de orden nacional e internacional.

Ha diseñado numerosos programas de diagnóstico y tratamiento psicopedagógico para estimulación de funciones psicointelectuales básicas para el aprendizaje destinados a niños de edad preescolar y a alumnos con dificultades de aprendizaje y con trastornos neurológicos

Ha dictado diversos cursos de capacitación y perfeccionamiento docente.

Ha dirigido varios Seminarios de Licenciatura y Proyectos de Investigación como "Análisis de Test del Dibujo de la Figura Humana", "Estudio Evolutivo del DFH en niños con organicidad" en la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación. UCA.

Mendoza, Argentina, mayo de 2005

Prof. Dra. Carina Aida Di Fresco

5. Tratamiento  

5.1. Tratamiento psicológico

5.2. Tratamiento psicopedagógico

5.3. Tratamiento farmacológico

5.4. Tratamiento combinado

5.5. Tratamiento de la comorbilidad

5.6. Medicina alternativa y complementaria

Anexos

Listado de tablas y figuras

Bibliografía

: Apartados con Preguntas

: Apartados con Recomendaciones

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5. Tratamiento

5.5. Tratamiento de la comorbilidad

Preguntas para responder

5.5.1. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con la epilepsia comórbida?

5.5.2. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los trastornos del espectro

autista comórbidos?

5.5.3. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los trastornos del estado de

ánimo comórbidos?

5.5.4. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el trastorno bipolar comórbido?

5.5.5. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el abuso de sustancias

comórbido?

En este apartado se describe la evidencia científica sobre la estrategia terapéutica del TDAH en

niños y adolescentes asociada a las comorbilidades que el grupo de trabajo de la guía considera

importantes debido al posible cambio de la estrategia de tratamiento o a dudas en cuanto a su

intervención.

A continuación se describe la estrategia de tratamiento para niños y adolescentes con TDAH que

presentan de forma comórbida: epilepsia, trastorno del espectro autista (TEA), trastornos

afectivos y trastorno de abuso de sustancias.

5.5.1. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con la

epilepsia comórbida?

Resumen de la evidencia científica

Las revisiones de Torres et al. (2008)239 y Schubert (2005)240 indican que la evidencia científica disponible apoya la utilización del metilfenidato para el tratamiento del TDAH en niños con crisis epilépticas.

También sugieren que el tratamiento debería ser parte de una intervención biopsicosocial.

La epilepsia no constituye por sí misma una contraindicación para el uso del metilfenidato, si las crisis están controladas (Artigas-Pallarés, 2003).241

La atomoxetina no incrementa el riesgo de crisis epilépticas en pacientes con TDAH.

No se dispone, hasta la fecha, de evidencia científica sobre la seguridad de la atomoxetina en niños y adolescentes con TDAH y epilepsia comórbida (Schubert, 2005).240

Recomendaciones

C 5.5.1.1. El uso del metilfenidato no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y epilepsia comórbida.

5.5.2. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los

trastornos del espectro autista comórbidos?

Resumen de la evidencia científica

La guía del Grupo de Estudio de TEA (Fuentes-Biggi et al., 2006)242 indica, en relación a las personas con TEA en las que se identifique también un TDAH, que el tratamiento con estimulantes disminuye las estereotipias y el lenguaje inapropiado. En estos casos, el fármaco

debe utilizarse con prudencia ya que su efecto beneficioso es menor y se han descrito efectos adversos con más frecuencia que en la población general con TDAH, entre los que se incluyen: retraimiento, irritabilidad, pérdida de peso y dificultad para conciliar el sueño.

No se han encontrado estudios de calidad en las búsquedas realizadas para la elaboración de esta GPC sobre la eficacia y seguridad de la atomoxetina para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes comórbido con TEA.

Se han encontrado dos ensayos abiertos de Posey et al. (2006)243 y Troost et al. (2006)244 llevados a cabo con muestras pequeñas (n = 16, n = 12) en niños y adolescentes con TDAH (6 a 14 años) que evalúan la tolerabilidad y eficacia de la atomoxetina para síntomas del TDAH en niños con TEA.

Las conclusiones de los autores sugieren que la atomoxetina puede ser un tratamiento eficaz para los síntomas del TDAH en niños con TEA. Sin embargo, pueden presentar mayor vulnerabilidad para algunos de los efectos secundarios conocidos de la atomoxetina.

Recomendaciones

D 5.5.2.1.El uso del metilfenidato y la atomoxetina no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y trastornos del espectro autista comórbidos. Sin embargo, deben utilizarse con prudencia.

5.5.3. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con los

trastornos del estado de ánimo comórbidos?

Resumen de la evidencia científica

El Texas Children’s Medication Algorithm Project (Pliszka et al., 2006)245 indica que en los casos de niños y adolescentes con TDAH comórbido con trastorno depresivo, el médico debería centrarse, al principio, en el tratamiento del trastorno que sea más intenso y que afecte más al niño. Se recomienda instaurar un solo fármaco para uno de los trastornos, el que se considere más intenso.

Se ha estudiado el empleo de atomoxetina en el tratamiento de los pacientes con TDAH y ansiedad asociada (Sumner et al., 2005).246 Al final del período de tratamiento, la atomoxetina había reducido significativamente la puntuación de los síntomas del TDAH y de la ansiedad en comparación con placebo. Otro estudio indicó que no hay datos que demuestren que la atomoxetina sea eficaz para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (Bangs et al., 2005).247

A pesar de que está bien establecida la indicación farmacológica para el TDAH y la depresión, surgen dudas sobre cuál es el medicamento más indicado en el inicio, el metilfenidato, un ISRS o la asociación entre ambos.

Depende de los síntomas más acusados, se decidirá el uso de la medicación estimulante o del ISRS (Artigas-Pallarés, 2003).241

Recomendaciones

D 5.5.3.1.En niños y adolescentes con TDAH y trastorno del estado de ánimo comórbido, se recomienda tratar en primer lugar el trastorno más intenso y que tenga más repercusión en el paciente.

B 5.5.3.2.En niños y adolescentes con TDAH y ansiedad asociada, se recomienda el uso de la atomoxetina como tratamiento de primera elección, ya que ha demostrado ser eficaz para tratar ambos trastornos.

5.5.4. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el

trastorno bipolar comórbido?

Resumen de la evidencia científica

Los parámetros prácticos de AACAP (2007)248 para el trastorno bipolar indican que la comorbilidad con el TDAH predice una peor respuesta al tratamiento. De manera que aunque los fármacos empleados en adultos pueden ser de utilidad, los jóvenes pueden ser más difíciles de tratar, y necesitar otras intervenciones además de la farmacológica (State et al., 2004).249

Para pacientes con un trastorno bipolar claro, la medicación estimulante puede ser de utilidad para tratar los síntomas del TDAH una vez

que los síntomas del estado de ánimo estén controlados adecuadamente mediante otros fármacos.

En el MA de Consoli et al. (2007)250 se evaluaron cinco ensayos abiertos (n = 273) de niños y adolescentes con trastorno bipolar, divididos en dos subgrupos de comorbilidad o no con TDAH.

El objetivo era evaluar si el TDAH comórbido tiene influencia en la respuesta al tratamiento de jóvenes con manía aguda.

La conclusión de los autores sugiere que los niños y adolescentes con trastorno bipolar y TDAH tienden a presentar menor respuesta al tratamiento farmacológico utilizado para la manía aguda. El tratamiento administrado en la mayoría de los ensayos era el litio.

Kowatch (2005)251 indica que los síntomas del TDAH pueden empeorar y complicar el tratamiento del trastorno bipolar, por lo que recomienda el uso cuidadoso de estimulantes, si están clínicamente indicados, sólo cuando la sintomatología bipolar se haya controlado mediante un estabilizador del humor.

Los no-estimulantes como la atomoxetina y los antidepresivos tricíclicos pueden inducir, por su actividad, cambios de manía/hipomanía y ciclación rápida (Biederman, 1999).252

Recomendaciones

D 5.5.4.1.En casos de comorbilidad clara de trastorno bipolar con TDAH en niños y adolescentes, la medicación estimulante puede ser de utilidad para tratar el TDAH una vez que los síntomas del estado de ánimo estén controlados adecuadamente mediante otros fármacos.

5.5.5. En niños y adolescentes con TDAH: ¿Qué debe hacerse con el abuso

de sustancias comórbido?

Evidencia científica

Wilens et al. (2005)253 llevaron a cabo un MA para evaluar el papel de la medicación en el

tratamiento del TDAH en individuos con TDAH y abuso de sustancias.

Se incluyeron nueve estudios (cuatro de adolescentes y cinco de adultos, n = 222).

Las conclusiones de los autores sugieren que el tratamiento farmacológico (estimulante y no-

estimulante) en el TDAH comórbido con abuso de sustancias tiene un impacto moderado en el

resultado de ambos trastornos. Esta mejoría no se ha observado en ensayos controlados con

placebo.

Desde la perspectiva de seguridad, no hay evidencia científica de un empeoramiento del abuso

de sustancias o interacciones adversas con la droga.

MA

de estudios

abiertos

y ECA

1+, 1++

 

 

Wilens et al. (2003)227 llevaron a cabo un MA de seis estudios a largo plazo (prospectivos y

retrospectivos) que evaluaron a niños con TDAH (n = 1.034) tratados con y sin medicación para

valorar los resultados de abuso de sustancias en la adolescencia o edad adulta.

La conclusión de estos autores sugiere que la terapia estimulante en la niñez se asocia a la

reducción del riesgo de trastorno por abuso de sustancias, alcohol y cigarrillos, teniendo un

efecto protector (Wilens, 2008).254

MA

de estudios

de cohortes 

2++

 

 

Resumen de la evidencia científica

El tratamiento con estimulantes y no-estimulantes en niños y adolescentes con TDAH supone un factor protector frente al consumo de sustancias (Wilens et al., 2005),253 2003).227

Recomendaciones

B5.5.5.1.

En caso de comorbilidad del TDAH y trastorno por abuso de sustancias en niños y adolescentes, está indicado el tratamiento con no-estimulantes o con estimulantes de larga duración.

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5. Tratamiento

5.4. Tratamiento combinado

Preguntas para responder

5.4.1. El tratamiento combinado: ¿En qué consiste? ¿Qué debe incluir?

5.4.2. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Cuál es la intervención o combinación de

intervenciones que han demostrado más eficacia a corto y largo plazo?

5.4.1. La intervención psicopedagógica: ¿En qué consiste? ¿Qué debe

incluir?

El tratamiento combinado para el TDAH se refiere al empleo de una combinación de tratamientos

que posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones en diferentes ámbitos: la

medicación dirigida a los síntomas nucleares, y el tratamiento psicológico a los problemas

secundarios y comórbidos asociados al TDAH.

La combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos ejerce efectos inmediatos en los

síntomas del TDAH mediante la utilización de la medicación, así como efectos de larga duración

mediante el desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento.

Otra área de interés en relación al tratamiento combinado es la posibilidad de reducir el riesgo

de los efectos secundarios de la medicación, si los efectos del tratamiento combinado son

equivalentes a los del tratamiento farmacológico solo pero con menores dosis de medicación

(NICE, 2009;66 SIGN, 2005).92

 

5.4.2. En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Cuál es la intervención o

combinación de intervenciones que han demostrado más eficacia a corto

y largo plazo?

En este apartado se describe la evidencia científica sobre la eficacia, seguridad y coste-

efectividad de la combinación de intervenciones psicológicas y farmacológicas en el tratamiento

del TDAH.

La intervención psicológica se refiere al tratamiento cognitivo-conductual o conductual. La

intervención farmacológica se refiere a la intervención con estimulantes.

Evidencia científica

La evidencia científica revisada por la Guía de SIGN (2005)92 sugiere que la combinación de

intervenciones no farmacológicas produce sólo un pequeño efecto aditivo. Sin embargo, indica

que puede ser beneficiosa en los casos en que existe comorbilidad (Horn et al., 1991;137 MTA,

1999).24

El estudio de Ialongo et al. (1994)169 no encontró efectos aditivos para la combinación de

medicación, intervención en autocontrol para el niño y entrenamiento para los padres.

 

 

En relación al estudio MTA (1999),24 encuentra que los efectos del metilfenidato sólo fueron

equivalentes a la combinación de intervención psicosocial y farmacológica. El grupo combinado,

sin embargo, alcanzó un grado equivalente de mejora con significativamente menor dosis de

medicación.

La guía de SIGN (2005)92 pone de manifiesto las limitaciones metodológicas del estudio MTA y la

necesidad de llevar a cabo mayor número de investigaciones.

ECA

1++ 

 

 

La Guía de NICE (2009)66 hace dos RS y MA sobre el tratamiento combinado para el TDAH. En la

primera RS y MA se incluyeron ECA de estudios publicados entre 1976 y 2004. Se llevó a cabo

otro análisis para las comparaciones del tratamiento combinado intensivo y el tratamiento

habitual que podía incluir medicación. Este análisis está basado en los datos del estudio MTA

(MTA, 1999).24

 

Variable: mejoría clínica al final del tratamiento

Evidencia científica

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento

farmacológico tiene efectos positivos sobre las puntuaciones de los padres en la conducta al final

del tratamiento (3 ECA, n = 378; Abikoff 2004;230 Klein 1997;231 MTA, 199924) (DME: –0,21 [IC 95%:

–0,41 a –0,01]).

ECA

1++ 

 

 

Resumen de la evidencia científica

Los resultados de los ensayos incluidos en la revisión NICE (2009)66 sobre tratamiento para niños con TDAH que comparan la intervención combinada con el tratamiento farmacológico sólo indican que existe poca o ninguna ventaja de la intervención combinada sobre la medicación sola. Comparado con la medicación, no existe evidencia científica de que el tratamiento combinado aporte ventajas en las medidas de síntomas nucleares del TDAH, el estado emocional o la autoeficacia.

La única evidencia científica del beneficio del tratamiento combinado sobre la medicación sola es para las puntuaciones de los padres en los problemas de conducta al final del tratamiento, sin embargo, los beneficios son escasos, según los resultados del tamaño del efecto. No se detectaron beneficios para el tratamiento combinado en los seguimientos posteriores a la finalización de éste.El estudio MTA (MTA, 1999)24 es el ensayo con mayor número de casos de combinación de tratamientos para el TDAH. Aunque los datos del MTA sugieren que hay un pequeño efecto beneficioso del tratamiento combinado sobre la medicación para las puntuaciones de los padres en cuanto a los problemas de conducta al final del tratamiento, el tamaño del efecto es pequeño.

Evidencia clínica para el tratamiento combinado intensivo frente 

al tratamiento habitual (comunitario) para niños con TDAH

El estudio MTA

La comparación del tratamiento combinado intensivo del estudio MTA (medicación más un

tratamiento psicológico multimodal para el TDAH que consistió en intervención con el niño,

padres e intervención en el aula) con el grupo de tratamiento en la comunidad o habitual,

permite realizar una comparación del tratamiento intensivo con el cuidado estándar (MTA,

1999).24

En el estudio MTA, los niños con TDAH fueron asignados aleatoriamente a los cuatro grupos

siguientes: tratamiento farmacológico, tratamiento psicosocial, una combinación de tratamiento

farmacológico y psicosocial, y tratamiento habitual en la comunidad. El tratamiento

farmacológico consistió en visitas programadas mensuales en las que se ajustaba

cuidadosamente la dosis de medicación en función de escalas de valoración de los padres y los

maestros. Los niños de los cuatro grupos de tratamiento mostraron una reducción de los

síntomas del TDAH a los 14 meses en comparación con la situación basal. Los dos grupos que

habían recibido tratamiento farmacológico (solo y combinado) mostraron un resultado mejor, en

cuanto a los síntomas del TDAH, que los pacientes que recibieron sólo tratamiento psicosocial o

tratamiento habitual en la comunidad (MTA, 1999).24 Los pacientes que recibieron sólo

tratamiento psicosocial no presentaron una mejoría significativamente superior a la del grupo de

controles que recibieron tratamiento habitual en la comunidad (dos terceras partes de los

individuos de este grupo recibieron un tratamiento con estimulantes). El grupo de tratamiento

habitual en la comunidad tuvo un seguimiento médico más limitado y fue tratado con dosis

diarias de estimulantes inferiores a las del grupo de tratamiento farmacológico. Casi una cuarta

parte de los individuos a los que se asignó el tratamiento psicosocial solo, necesitaron

tratamiento con medicación durante el ensayo, debido a la falta de efectividad de la terapia

conductual.

La intervención combinada del estudio MTA da un ejemplo de lo que podría considerarse como

un tratamiento intensivo de cuidado para niños con TDAH que continuó 1 año o más.

Variable: beneficios al final del tratamiento

Evidencia científica

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual

en la comunidad tiene efectos positivos sobre los síntomas del TDAH al final del tratamiento

según la evaluación de los profesores (1 ECA, n = 263; MTA, 1999)24 (DME: –0,64 [IC 95%: –0,89

a –0,39]).

ECA

1++ 

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual

en la comunidad tiene efectos positivos sobre los síntomas del TDAH al final del tratamiento

según la evaluación de los padres (1 ECA, n = 263, MTA 1999)24 (DME: –0,74 [IC 95%: –0,99 a –

0,49]).

ECA

1++ 

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual

en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento según la

evaluación de los profesores (1 ECA, n = 263; MTA, 1999)24 (DME: –0,51 [IC 95%: –0,76 a –0,26]).

ECA

1++ 

 

 

Hay evidencia científica que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento habitual

en la comunidad tiene efectos positivos sobre la conducta al final del tratamiento según la

evaluación de los padres (1 ECA, n = 263; MTA, 1999)24 (DME: –0,53 [IC 95%: –0,78 a –0,29]).

ECA

1++ 

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento

habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del

tratamiento según la evaluación de los profesores (1 ECA, n = 213; MTA, 1999)24 (DME: –0,14 [IC

95%: –0,22 a –0,06]).

ECA

1++ 

 

 

Hay evidencia científica limitada que sugiere que el tratamiento combinado frente al tratamiento

habitual en la comunidad tiene efectos positivos sobre las habilidades sociales al final del

tratamiento según la evaluación de los padres (1 ECA, n = 252; MTA, 1999)24 (DME: –0,27 (IC

95%: –0,52 a –0,02]).

ECA

1++ 

 

 

La intervención combinada del MTA es, generalmente, más eficaz que el tratamiento habitual en

la comunidad según las puntuaciones de los padres y profesores de los síntomas del TDAH y de

los problemas de conducta. Según las medidas conjuntas de los padres y profesores de los

síntomas del TDAH en los seguimientos, el tratamiento combinado continúa teniendo mejores

resultados que el tratamiento habitual en la comunidad 10 meses después de la intervención,

pero el tamaño del efecto es pequeño. En el seguimiento a los 22 meses, ni el tratamiento

combinado ni el habitual en la comunidad obtuvieron resultados positivos según las medidas

conjuntas para los síntomas del TDAH. Sin embargo, en las medidas de los problemas de

conducta, el tratamiento combinado es más eficaz que el tratamiento habitual. Al final de la

intervención, según las puntuaciones de los padres y profesores, los problemas de conducta se

redujeron más con el tratamiento combinado que con el habitual, siendo el tamaño del efecto

moderado. La puntuación de los padres y profesores para los problemas de conducta en los

seguimientos posteriores indicó que el efecto beneficioso del tratamiento combinado se redujo a

un efecto pequeño 10 meses después de la intervención, pero este efecto fue mayor a los 22

meses del tratamiento.

Las puntuaciones de los padres y profesores sobre las habilidades sociales al final de la

intervención muestran pequeñas mejoras con el tratamiento combinado frente al habitual en la

comunidad, pero este pequeño efecto desaparece en los seguimientos posteriores, según las

medidas conjuntas para los padres y profesores. Las puntuaciones de los padres sobre el estado

emocional del niño muestran una pequeña ventaja del tratamiento combinado frente al habitual

al final de la intervención. Sin embargo, las puntuaciones de los profesores al final de la

intervención no muestran dicha ventaja.

Al tener en consideración los resultados conjuntos, parece que hay algún beneficio del

tratamiento combinado sobre el tratamiento habitual en la comunidad. Las medidas de los

síntomas del TDAH al final de la intervención indican que el tratamiento combinado es

moderadamente más efectivo en los síntomas nucleares que el tratamiento en la comunidad, y

que puede tener efectos beneficiosos en los problemas de conducta. Sin embargo, el factor clave

para generar los efectos positivos del tratamiento combinado puede ser el manejo de la

medicación.

Resumen de la evidencia científica

La evidencia científica de los ensayos que comparan el tratamiento combinado con el farmacológico solo no muestra efectos beneficiosos al añadir la intervención psicológica al protocolo de medicación. Los datos sugieren que si el tratamiento farmacológico para el TDAH ya se ha instaurado, y el niño ha respondido positivamente, añadir intervención psicológica para tratar el TDAH (programa de entrenamiento para los padres o directamente para el niño) no muestra efectos aditivos sobre la sintomatología nuclear del TDAH, comportamiento perturbador, estado emocional y/o autoeficacia (NICE, 2009).66

La intervención psicológica es efectiva como coadyuvante a la medicación habitual. Esto puede ser porque la medicación es menos efectiva en la práctica clínica habitual que en el contexto de un ensayo clínico. Ocurre también en el estudio MTA (MTA, 1999),24 el cual sugiere que la combinación de intervenciones puede ayudar a tratar ciertos problemas y promover algunos resultados. Varios autores defienden la utilidad del tratamiento multimodal para mejorar la sintomatología.

Comparación del tratamiento farmacológico y el tratamiento 

psicológico para niños con TDAH

Resumen de la evidencia científica

La guía de NICE (2009)66 hace una revisión directa de la eficacia de los tratamientos psicológico y farmacológico para el TDAH.Se incluyeron seis ECA de estudios publicados entre 1976 y 1999 (Brown 1985;138 Firestone 1981,2321986;203 Gittelman-Klein 1976;206 Klein 1997;231 MTA, 1999).24

Generalmente, para los niños con TDAH la evidencia científica de los ensayos que comparan la medicación estimulante (predominantemente metilfenidato) con la intervención psicológica dada a un grupo sin tratamiento farmacológico, generalmente favorece a la medicación estimulante, aunque en los casos donde alcanza significación estadística los tamaños del efecto no son grandes.La calidad de los ensayos es de moderada a alta.

La Guía de AACAP (2007)53 pone de manifiesto el estudio de Jadad et al. (1999),233 quienes revisaron 78 estudios del tratamiento del TDAH; seis de éstos compararon intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Los revisores indicaron que los estudios respaldaban de manera uniforme la superioridad de los estimulantes respecto al tratamiento no farmacológico.

Aunque hay evidencia científica de la superioridad de la intervención farmacológica respecto a la psicológica, cuando se compara la medicación estimulante con una intervención psicológica compleja (como la ofrecida en el estudio MTA) los beneficios de la medicación respecto al tratamiento psicológico son débiles (NICE, 2009).66

Para las puntuaciones de los padres y los profesores sobre los síntomas nucleares del TDAH y los

problemas de conducta al final del tratamiento, la medicación estimulante proporciona mejores

resultados que la intervención psicológica, con tamaños del efecto que van de rango pequeño a

moderado.

Sin embargo, los beneficios de la medicación estimulante sobre las terapias psicológicas para los

síntomas nucleares del TDAH y los problemas de conducta en general no se sostienen en

evaluaciones de seguimiento (3-6 meses, 7-12 meses y 13-24 meses después de la finalización

del tratamiento). El estudio MTA encuentra un beneficio de la medicación sobre la intervención

psicológica en las medidas conjuntas para los padres y los profesores sobre los síntomas

nucleares del TDAH 10 meses después del tratamiento, pero el tamaño del efecto fue pequeño.

La medicación estimulante parece ser más efectiva que la intervención psicológica en la mejora

de las habilidades sociales evaluadas por los profesores, pero este efecto fue pequeño al final del

tratamiento y no sostenido en los seguimientos. Tampoco se reflejó en las medidas para los

padres de las habilidades sociales, lo que indica que no hay ninguna influencia positiva de la

medicación estimulante en las habilidades sociales al final del tratamiento o en el seguimiento.

En las medidas del estado emocional (depresión, ansiedad, ajuste emocional y síntomas

interiorizados), la medicación estimulante era más efectiva que la intervención psicológica al

final del tratamiento, pero el tamaño del efecto fue pequeño y limitado en las medidas de los

padres, y sin efecto en las de los profesores.

La falta de evidencia científica de la superioridad sostenida de la medicación sobre la

intervención psicológica para el TDAH es difícil de interpretar. Para los seguimientos más largos

en el tiempo, los resultados pueden estar influenciados por el tratamiento que ha recibido el niño

desde el final del período de intervención experimental. En particular, los niños que recibieron la

intervención psicológica y no se medicaron para el TDAH durante el período del ensayo pudieron

comenzar a recibir medicación para el TDAH más tarde. En el estudio MTA, el 44% de los niños

del grupo que sólo recibía intervención psicológica durante el estudio había comenzado

medicación estimulante al seguimiento de los 10 meses. A los 22 meses del final del tratamiento,

un 45% de los niños había comenzado la medicación estimulante.

Resumen de la evidencia científica

Aunque hay evidencia científica de la superioridad de la intervención farmacológica respecto a la psicológica, cuando se compara la medicación estimulante con una intervención psicológica compleja (como la ofrecida en el estudio MTA) los beneficios de la medicación respecto al tratamiento psicológico son débiles (NICE, 2009).66

Estudios de coste-efectividad

Resumen de la evidencia científica

La GPC de NICE (2009)66 ha realizado una revisión de la evidencia científica disponible sobre estudios económicos de coste-efectividad para el tratamiento farmacológico, psicológico y la combinación de tratamientos en niños con TDAH: Lord y Paisley 2000,234 Zupancic et al., 1998.235

Se utilizó también el modelo económico de NICE sobre el uso del metilfenidato, atomoxetina y dexamfetamina en niños con TDAH mediante un subanálisis que comparó la combinación de intervenciones con las medicaciones evaluadas (King et al., 2006).236 Se revisó por separado un análisis económico de las intervenciones evaluadas en el estudio MTA (MTA, 1999):24 Jensen et al., 2005;237 Foster et al., 2007.238

Lord y Paisley (2000)234 realizaron un análisis económico que comparaba el coste-efectividad de la combinación de intervenciones con la terapia psicológica sola para niños con TDAH en Reino Unido basado en los datos del estudio MTA (1999),24 los resultados favorecen al tratamiento combinado. Sin embargo, debido a limitaciones metodológicas, estos resultados deben valorarse con precaución.

La evidencia científica de Zupancic et al. (1998)235 sugiere que las terapias combinada y psicológica no son una opción coste-efectiva comparadas con la medicación para niños con TDAH. Sin embargo, hay limitaciones en la efectividad clínica de los datos utilizados en el análisis.

La revisión del análisis económico de King et al. (2006)236 sugiere que la terapia conductual grupal es más coste-efectiva que la medicación y el tratamiento combinado para niños con TDAH. Por otro lado, la medicación es más coste- efectiva que la terapia conductual individual. La terapia combinada no fue coste-efectiva en los estudios revisados.

La revisión de Jensen et al. (2005)237 y Foster et al. (2007)238 sobre el estudio MTA (MTA, 1999)24 concluye que, para niños con TDAH, el manejo de la medicación, aunque no es tan efectivo como la terapia combinada, es una opción más coste-efectiva en particular para niños con trastornos comórbidos asociados. Para niños con TDAH comórbido con ambos trastornos interiorizados y externalizantes, sugieren que el tratamiento combinado es relativamente coste-efectivo.

Diferentes razones por las que es conveniente utilizar 

el tratamiento multimodal para el TDAH (NICE, 2009)66

Existen diversas razones por las que el tratamiento no farmacológico, habitualmente psicológico,

puede combinarse con el tratamiento farmacológico:

• Cuando la intervención psicológica sea la opción preferida por los niños y adolescentes, y sus

familias, pero por la gravedad de los síntomas ésta no pueda ser factible en ese momento. Sin

embargo, el potencial de la medicación de facilitar una mejora inicial rápida durante las primeras

semanas de una intervención combinada puede ayudarles a beneficiarse de las técnicas

psicológicas más adelante.

• En los casos graves, puede ser conveniente iniciar el tratamiento farmacológico para ofrecer

efectos más inmediatos de mejora. Esto puede ser necesario si existe una marcada disfunción

social, gran presión familiar o de pareja, o si el niño se encuentra ante una inminente expulsión

escolar.

• El aprendizaje conductual en el tratamiento psicológico puede verse favorecido por el uso

combinado de tratamiento farmacológico • Combinar tratamiento farmacológico con

intervención psicológica puede llevar a reducir las dosis de fármacos así como aminorar las

precocupaciones acerca del uso de la medicación.

Recomendaciones

B5.4.2.1.

En niños y adolescentes con TDAH moderado o grave, se recomienda el tratamiento combinado, que incluye el tratamiento psicológico conductual, el farmacológico y la intervención psicopedagógica en la escuela.

- GUÍA ÁPICE de EPILEPSIA (96 pag)