Docente: Prof.Dra. Amrica Gonzlez Figueroa; Ph.DBibliografa:

Fundamentos de Fisiopatologa, Carol Porth. 3 edicinLo esencial en Patologa; Anand Oconnor, 3 edicin

Fisiopatologa y patologa general bsicas para ciencias de la salud, J. Pastrana

ERITROPOYESISConsiste en la formacin de hemates maduros dentro de la MO.

La actividad eritropoyticasupone el 30-35 % de los elementos nucleados presentes en la MO y es un proceso muy activo.

Cada hora se producen unos 10.000 millones de hemates.

ERITROPOYESISLa maduracin eritropoyticacomienza por clulas progenitoras denominadas unidades formadoras de colonias (BFU-E y CFU-E).

Gracias a distintos factores, ests se expanden, originando los precursores hematopoyticos ya con caractersticas morfolgicas especificas reconocibles a microscopio

Clula pluripotencial

BFU-ECFU-E

Clula precursora

Patrn de desarrollo

Fase 1.: sntesis de ribosomasFase 2: acumulacin de hemoglobinaFase 3: eyeccin del ncleo

EPO FE

STEM

CELLS

ANEMIAS

ANEMIAS. DEFINICINLa anemia se define como la disminucin de la concentracin de hemoglobina en la sangre.

Para valorar nos ayudamos de tres parmetros:

Nmero de hemates por unidad de volumen

Concentracin de hemoglobina (Hb)

Hematocrito (Hto)

Nota: estos parmetros se determinan segn sus concentraciones por unidad de volumen. Por lo tanto, pueden variar segn el volumen de sangre.

Anemia. definiciones

Lafuncinde los hemateses el transportede oxgenoalostejidos.

En trminos fisiolgicos,por tanto la anemia se definecomo una reduccinde la capacidadde transporte deoxgenode la sangre.

La mayora de los casosla reduccin de capacidaddetransportede oxgenode las sangrese debe a dficit deglbulos rojos, la anemia puede definirse como unareduccinde la masa total de hematescirculantespordebajode los lmitesnormales.

Valores de HBDe forma general, en la clnica prctica habitual, consideramos que una persona adulta, presenta anemia si:

Hb < 13 g/dl en el hombre

Hb < 12 g/dl mujer

Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada

Clasificacin de las anemiasDesde un punto de vista prctico, las ms tiles son:

Segn la cintica (actividad medular) de la eritropoyesis.

Segn la morfologa (tamao) de los hemates.

Clasificacin segn la cintica de la eritropoyesis

Se clasifican en hiporregenerativas y regenerativas.

Anemias hiporregenerativas: las anemias por disminucin de la produccin de los hemates tambin se llaman hipoproliferativaso hiporregenerativas.Por diferentes mecanismos, la MO es incapaz de producir hemates de forma adecuada.

La eritropoyesis est alterada o disminuida y una consecuencia de esto es la disminucin de reticulocitos en la sangre

Clasificacin cintica de las anemias

Anemias hiporregenerativas

Disminucin de la produccin de hemates

Dficit de nutrientes Enfermedades de la MO

Ferropenia Anemia Aplsica

Dficit de vitamina B12 Sndrome mielodisplsico

Dficit de cido flico Infiltracin tumoral

Disminucin de la produccin de eritropoyetina

IRC avanzada

Clasificacin segn la cintica de la eritropoyesis

Anemias regenerativas. Este grupo incluye las anemias por destruccin de los hemates maduros, tambin llamadas anemias hemolticas.

La vida media del hemate es inferior 100 das.

En estas anemias existe un aumento de la eritropoyesis y como consecuencia la cifra de reticulocitos en sangre es elevada. Se trata, por tanto, de anemias en las que el funcionamiento de la MO es correcto.

En las anemias agudas por prdida de sangre tambin existe un aumento inicial de la eritropoyesis con el consiguiente aumento del nmero de reticulocitos.

Clasificacin segn la cintica de la eritropoyesis: anemias regenerativas

Esta situacin dura mientras se mantengan niveles suficientes de hierro en la MO. Si las prdidas se cronificany se llega a un estado de ferropenia (disminucin significativa de los depsitos de hierro) tambin se alterar la eritropoyesis y disminuir la produccin de hemates (reticulocitosdisminuidos)

Clasificacin cintica de las anemiasAnemias regenerativas

Aumentode la destruccin de los hemates

Prdidas de sangre

Anemias hemolticas hereditarias Sangrado evidente

Esferocitosishereditaria Heridas, accidentes, ciruga

Anemia de clulas falciformes Sangrado digestivo (hematemesis; melenas)

Talasemia Metrorragia

Hematuria

Anemias hemolticas adquiridas Sangrado oculto

Autoinmume Hemorragias digestivasmantenidas de escasa cuanta o microscpicas.

Microangioptica Iatrognicas

Paludismo (malaria) Venopuncinrepetida

Hemodilisis

Excesivas donaciones de sangre

Clasificacin segn el tamao de los hemates

Esta clasificacin es muy til para la orientacin etiolgica de las anemias.

El tamao normal de los hemates o su volumen corpuscular medio (VCM) es de 83 a 97 fl (7-8micras).

El VCM permite clasificar las anemias en:

Macrocticas (VCM >100 fl),

Normocticas (VCM 80-100 fl) y

Microcticas (VCM< 80 fl)

Anemia macroctica

Las causas ms frecuentes son la deficiencias de vitamina B12 y de cido flico. Tambin las anemias regenerativas, en la que existe un aumento de los reticulocitos(que tiene mayor tamao que los hemates normales), son macrocticas(ej., anemias hemolticas o tras una hemorragia aguda)

Causas de deficiencias de B12

ALTERACIONES GASTRICAS Anemia perniciosaGastrectoma/cirugabaritricaGastritisGastritis atrfica metaplsicaautoinmune

ALTERACIONES DEL INTESTINO DELGADO Sndrome de malabsorcinReseccin o by-passEnfermedad de Crohn

PANCREATITIS Insuficiencia pancretica

DIETA Veganos estrictosDieta vegetariana durante el embarazo

AGENTES QUE BLOQUEAN LA ABSORCIN

NeomicinaBiguadinas(metforminas)Inhibidor de la bomba de protones(omeprazol)

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE CIDO FLICODEFICIENCIA NUTRICIONAL Abuso de sustancias

AlcoholismoIngestainadecuadaComidas sobrecocidasPacientes depresivosHogares de ancianos

MALABSORCIN Enfermedad celiacaEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad infiltrativa intestinalSndrome de intestinocorto

DROGAS MetrotexatoTrimetroprinEtanolFenitoina

REQUERIMIENTOS AUMENTADOS Embarazo, lactanciaHemolisis crnicaDermatitisexfoliativa

Anemia microcticaDentro de las anemias microcticasse incluye la anemia ferropnicay la talasemia.

La anemia ferropnicaes la ms frecuente en el hemisferio occidental.

Mucho ms rara es la talasemia, enfermedad gentica en la que existe un alteracin en la sntesis de las cadenas de Hb.

Anemia normocticaConstituye un grupo heterogneo. En el se incluyen formas precoces o iniciales de anemias que posteriormente pueden ser macrocticaso microcticascomo las primeras fases de la ferropnica, las anemias por alteracin primaria de la MO, llamadas aplsicas, o la anemia asociada a IR

Clasificacin segn el tamao de los hemates

Anemia microctica (VCM 100 fl

Anemia ferropnica Dficit de cido flico o vitaminaB12

Talasemia Alcoholismo y enfermedades hepticas

Reticulocitosis(por ej., anemias hemolticas, etc.)

Anemia normoctica (VCM 80-100 fl)

Sangradoagudo

Anemia de enfermedades crnicas

IRC

AplasiaMO

CONSECUENCIAS CLNICAS DE LAS ANEMIAS

En condiciones normales los tejidos captan un 25% de O2 que transporta la Hbcontenida en los hemates. Sin embargo, debido a las especiales caractersticas de la curva de disociacin de la Hb, cuando existe anemia la extraccin de O2 de la Hbpor los tejidos puede llegar a ser de hasta un 60%. Esto se debe a que en los casos de anemia importante aumenta la sntesis de 2,3 difosfoglicerato por los hemates; en esta situacin, la curva de disociacin de la Hbse desplaza a la derecha, por lo que disminuye la afinidad de la Hbpor el O2 y se favorece la liberacin a los tejidos compensando la disminucin global de sus aporte.

PRESIN PARCIAL DE O2

2,3 difosfogliceratoEl 2,3 difosfogliceratoes una molcula que se sintetiza en el interior de los hemates. Tiene capacidad para unirse a las cadenas de globina beta, modificando levemente su estructura y permitiendo que la Hblibere con ms facilidad el oxgeno a los tejidos.

Gracias a ello la oxigenacin tisular est prcticamente garantizada con concentraciones de Hb de 8-9 g/dl, y si la instauracin de la anemia es lenta, el individuo puede hacer una vida prcticamente normal.

CONSECUENCIAS CLNICAS DE LAS ANEMIAS

Por debajo de los 8 g/dl, la forma de compensar la

escasez de oxgeno transportadoes aumentar el gasto cardaco (es decir el volumen de sangre que el corazn bombea por unidad de tiempo).

Para ello el corazn aumenta su FC y su volumen sistlico (volumen de sangre que el corazn expulsa en cada latido).

El aumento del gasto cardiaco puede compensar, en situaciones de reposo, hasta cifras de Hbde 5 g/dl siempre que el volumen sanguneo circulante se mantenga.

CONSECUENCIAS CLNICAS DE LAS ANEMIAS

Por el contrario, si la anemia se establece en forma lenta, generalmente el volumen sanguneo se conserva y las consecuencias no son tan llamativas como en el sangrado agudo.

Hasta cifras de Hbde 8 g/dl la anemia sueles tolerarse bien, aunque puede haber cierta astenia o debilidad y, sobre todo, intolerancia al ejercicio (disnea de esfuerzo)

CONSECUENCIAS CLNICAS DE LAS ANEMIAS

Con Hb inferiores a 8 g/dl a pesar de los sistemas de compensacin, la anemia se tolera mal, el paciente ya presenta disnea (sensacin de falta de aire) con pequeos esfuerzos o incluso de reposo y una marcada astenia que limita sus actividades cotidianas. Presenta taquicardia refleja compensadora.Un signo caracterstico es su palidez de piel y mucosas, que se aprecia en la mucosa conjuntival.

Tipos de anemia frecuenteAnemia ferropnica

Anemias megaloblsticas

Anemias asociadas a las enfermedades crnicas

Anemia hemoltica

Anemia ferropnica

Es las ms frecuente en el mundo occidental. Se calcula que unos 500 millones de personas tiene ferropenia, lo que representa un 15% de la poblacin mundial.

Debido a los embarazos y a las prdidas menstruales, la anemia ferropnicaes ms frecuente en las mujeres que en los varones.

Hallazgos hematolgicosEl dficit de fierro pasa por tres estadios.El primero se caracteriza por la deplecin de los depsitos de hierro del organismo. En este estadio an no se produce anemia porque todo el hierro acumulado se emplea para la eritropoyesis. Sntomas de ferropenia: astenia, debilidad muscular.

En el segundo estadio, la intensidad de la ferropenia y la ausencia de depsitos de hierro impiden mantener una eritropoyesis correcta y ya se produce una anemia que en los perodos iniciales, suele ser normoctica.

En el tercer estadio, el dficit marcado de hierro compromete seriamente la sntesis de Hb y se establece una anemia ms intensa que es de tipo microctico e hipocrmico.

Hallazgos hematolgicos

En este estadio, la cifra de reticulocitoses baja (anemia hiporregenerativa) debido a la imposibilidad para una correcta eritropoyesis por la falta de hierro.

Datos clnicos; (Hb

Datos caractersticos por la falta de hierro

Niveles bajos de sideremia (hierro srico); valores normales; 60-170 g/dl.

Niveles altos de transferrina (protena srica encargada del transporte de hierro). Valores normales en plasma: 300-360g/dl.

Niveles bajos de ferritina srica (protena de depsito del hierro). Valores normales: 20-300 ng/ml

Manifestaciones clnicas

Queilosis (fisuras en las esquinas de la boca)

Coiloniquia (aplanamiento o incluso concavidad del lecho ungueal).

Uas quebradizas

Fragilidad capilar

Glositis

Pica o compulsin por la ingesta de productos de nulo valor alimenticio como, tierra, arcilla o hielo.

Anemias megaloblsticasLas anemias megaloblsticas(megalo: grande; blastosformas inmaduras) comprenden una serie de entidades que tiene en comn la alteracin de la sntesis de ADN. La dificultad para la duplicacin del ADN hace que los precursores eritropoyticos(eritroblastos) maduren y se dividan ms lentamente en la MO. Condicionando la formacin de hemates grandes (VCM > 100fl).Un porcentaje importante de precursores se destruyen en la

MO antes de su maduracin definitiva. En consecuencia, la produccin final de hemates maduros es baja. (eritropoyesis ineficaz).La disminucin de sntesis de ADN afecta a las clulas mieliodey a las plaquetas (leucocitopeniay trombocitopenia)

ETIOLOGASe produce por un desequilibrio entre el aporte de cofactoresnecesarios para la sntesis de ADN y las demandas del mismo para la produccin de hemates.

Los dos cofactoresms importantes para su sntesis son el cido flico y la vitamina B12

Alteraciones hematolgicas y diagnstico

El dato ms caracterstico de la anemia megaloblsticaes la macrocitosis, es decir, el aumento del volumen corpuscular de los hemates (VCM >100 fl).En estas anemias, la cifra de reticulocitosises baja en sangre.(anemias hipoproliferativas).Como esta afectada toda la serie, podemos encontrar pancitopenia(disminucin simultanea de hemates, leucocitos y plaquetas).

Para confirmar el dg es preciso determinar los niveles plasmticos de cido flico y vitamina B12.Si se detecta dficit de cido flico, la causa ms probable es que existan problemas nutricionales ya que sus depsitos son bajos.Si se detecta dficit de vitamina B12, la etiologa ms frecuente, es la anemia perniciosa.

Anemia perniciosaEs una enfermedad autoinmune en la que se produce una destruccin de las clulas parietales del estmago que producen el factor intrnseco (FI) imprescindible para que la vitamina B12 se absorba en el leon terminal.

Enel estmago,estoseasociaa:

Gastritisatrficaautoinmune

Gastrectomaquirrgica

Enfermedadesintestinaleso la extirpacinquirrgicade la zona absortiva del leon terminal puedenproducirdeficienciade B12.

Manifestaciones clnicas

Suele instaurarse de forma lenta e insidiosa y los pacientes se adaptan bien a ella.. Los sntomas suelen aparecer con una baja de Hb(

Manifestaciones clnicas

Glositis (depapilacinde la mucosa lingual)

Queilitis angular.

Alteraciones en otras mucosas (bronquios, vejiga, crvix uterino).

Alteraciones del SN (desmielinizacin) fundamentalmente en SNP y de la mdula espinal. Las consecuencias son trastornos de la sensibilidad en las extremidades, ataxia espstica (dificultad para la marcha con aumento del tono muscular de las extremidades inferiores) ,alteraciones de la visin, gusto y olfato, irritabilidad y somnolencia. En algunos pactes se pueden producir cuadros psiquitricos y demencia.

Anemias asociadas a las enfermedades crnicas

Se trata de un tipo de anemia que se relaciona con la activacin del sistema inmune y que puede asociarse a muchas enfermedades (infecciones, procesos inflamatorios crnicos, cncer, etc.).

Este tipo de anemia es la ms frecuente despus de la ferropnica.

Etiopatogenia Como existe una regulacin negativa de la eritropoyesis asociada a la liberacin de citocinas por parte de los macrfagos y los linfocitos T. Muchos procesos inflamatorios pueden activar estos tipos celulares y provocar anemia por liberacin de citocinasinhibidoras

de la eritropoyesis, fundamentalmente IL-1 y TNF.

Aunque debido a la anemia el rin aumenta la sntesis de EPO, habitualmente no es suficiente para compensar la inhibicin de la eritropoyesis ligada a la hiperproduccinde esta citocinas.

Cuadro clnico y diagnsticoLas manifestaciones clnicas de la enfermedad de base (proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral) suelen ser mucho ms significativas que las relacionadas con la misma anemia.

En general la anemia suele ser moderada y pocas veces es inferior a 8 g/dl.

Generalmente es normoctica (VCM entre 80-100 fl) y la cifra de reticulocitos, es baja.

La clave del tratamiento de este tipo de anemias reside en la curacin de la enfermedad de base que las ocasiona.

Anemia hemolticaPor diversos motivos, la vida del hemate puede acortarse generando su destruccin o lisis prematura. Esto es lo que se conoce como hemlisis.

Para compensar esta destruccin precoz de los hemates, la MO puede aumentar su produccin hasta 6-8 veces y , segn la intensidad de la hemlisis, es posible que se consiga mantener una concentracin de Hbdentro de lmites la normalidad (estado hemoltico compensado).

Si la vida media del hemate desciende por debajo de los 15 das, se establece entonces la denominada anemia hemoltica. (se pierde la capacidad medular de compensacin)

Etiologa Las causas son mltiples. Destacan por su frecuencia las debidas a anomalas estructurales congnita de la membrana de los hemates y las anemias hemolticas autoinmunes que se caracterizan por la formacin en el propio organismo de anticuerpos frente a determinados antgenos de la membrana del hemate y que son responsables de su destruccin. Muchas anemias hemolticas son idiopticas, pero en ocasiones se asocian procesos autoinmunes como el LED, tumores hematolgicos como leucemia linftica crnica o a determinados frmacos.

Otra causa es el hiperesplenismo. Toda enfermedad con esplenomegalia. Por ej. Cirrosis Heptica.

En el hiperesplenismoes habitual encontrar pancitopenia.

Algunas infecciones pueden ocasionar hemlisis por parasitacin directa delos hemates por ej paludismo (malaria)

Consecuencias clnicas y diagnstico

Como respuesta a la hemlisis , existe un aumento de la sntesis renal de EPO y la MO incrementa la produccin de hemates.

La consecuencia es el aumento de la cifra de reticulocitosen sangre perifrica: reticulocitosis. Como los reticulocitostiene un mayor tamao que los hemates, en este tipo de anemias el VCM puede estar aumentado (anemia normoctica o macroctica).

El catabolismo del grupo hemode los hemates destruidos conduce a la formacin de bilirrubina por lo que sueles haber de forma caracterstica hiperbilirrubinemia no conjugada, responsable de la ictericia de los pacientes.

Consecuencias clnicas y diagnstico

La hemolisis puede establecerse como consecuencia de la fagocitosis de los hemates daados o alterados en el sistema reticuloendotelial(bazo). Se trata de la llamada hemlisis extravascular.

La consecuencia mantenida en el tiempo es la hipertrofia del sistema reticuloendotelialcon el desarrollo de esplenomegalia compensadora y, ocasionalmente hepatomegalia.

Menos habitual la hemolisis puede producirse en el interior de los mismos vasos sanguneos hemolisis intravascular. Los hemates se fragmentan y liberan directamente la Hbal plasma. Es filtrada en los glomrulos para posteriormente ser reabsorbida por las clulas tubulares renales. Si es grave la Hbfiltrada excede la capacidad de reabsorcin tubular y se produce hemoglobinuria (eliminacin de Hbpor la orina)

Clasificacin de la anemias hemolticas

Alteracin de la membrana del hemate (1)Esferocitosishereditaria

Factores extrnsecos al hemate

Eliptocitosishereditaria Hiperesplenismo (3)

Estomatocitosishereditaria Anemia hemoltica autoinmune (2)

HemoglobinuriaparoxisticanocturnaAcantocitosis

Anemias hemolticas mecnicas:

Alteraciones en el interior del hemate

Prtesis cardiacas metlicas

Defectos enzimticos: Anemiahemoltica microangioptica

Dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Infecciones:Paludismo.

Dficit de piruvatocinasa

Hemoglobinopatas

Talasemias

FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR ANEMIA HEMOLITICA

Cefalosporinas (un tipo de antibiticos), los ms comunes.

Dapsona.

Levodopa.

Levofloxacina.

Metildopa.

Nitrofurantona.

Algunos antiinflamatorios no esteroides (AINES).

Penicilinas y sus derivados.

Fenazopiridina (pyridium).

Quinidina.

Trastornos de los hematesAumento: eritrocitosis(policitemia)

La policitemia secundariase da en enfermedadesqueprovocanhipoxiaarterial:

EPOCCardiopatascongnitas.En estoscasos,la hipoxia estimula una expansinde lamasadeglbulosrojos.Seobservaun fenmenosimilaren personasque vivenagranaltitud, comoocurreen losAndes.

o Si el hematocrito es mayor del 50%, la hiperviscosidadsangunea favorece la trombosis vascular, por ej.,produciendoinfartoscerebrales.

Causas ms frecuentes de Poliglobulia

Niveles de eritropoyetina elevados

Por secrecininadecuada de eritropoyetina

Neoplasiasque producen eritropoyetina (cncer de rin, cncer de hgado)

Secrecin de eritropoyetina en respuesta a hipoxemia

Insuficienciarespiratoria crnica

Altitud elevada

Intoxicacin por monxido de carbono (tabaquismo)

Cardiopatas congnitascianosantes

Niveles bajos de eritropoyetina

Policitemiavera

Y seguimos con leucemias, linfomas y mielomas.