equipo mÉdico duradero - triple-s advantage · 2019. 9. 21. · formulario de equipo médico...

ADVANTAGE

EQUIPO MÉDICODURADERO

2020

Y0082_20CI009S_C

A

Formulario de Equipo Médico Duradero – 2020 (Lista de artículos de equipo médico duradero (DME, por sus siglas en

inglés) cubiertos sujetos a marcas o fabricantes específicos)

Este formulario es efectivo a partir del 1 de enero de 2020. Para obtener información más reciente o hacer

preguntas, comuníquese con nuestro Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos,

para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520, lunes a domingo de 8:00 a.m.

a 8:00 p.m., o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com.

Este formulario contiene una lista de equipo médico duradero, revise este documento para identificar si

hay equipo o suministros sujetos a los requisitos contenidos en este formulario. Este documento incluye la

lista de equipo médico duradero sujeto a marcas específicas o fabricantes específicos para nuestro plan y

está actualizado al 1 de enero de 2020.

¿Qué es el formulario DME de Triple-S Advantage?

Un formulario es una lista de artículos cubiertos por Triple-S Advantage, Inc., sujetos a unas marcas o

fabricantes específicos, y que son necesarios para un programa de tratamiento de calidad. Los artículos de

equipo médico duradero listados en este formulario serán cubiertos por Triple-S Advantage, Inc. si son

medicamente necesarios. La orden médica debe ser otorgada por un médico contratado por Triple-S

Advantage, Inc. y el equipo médico duradero será suministrado por un proveedor contratado.

¿El formulario DME puede cambiar?

Por lo general, si usted está utilizando uno de los artículos que aparecen en nuestro formulario y el artículo

estaba cubierto a principios del año, dicho artículo continuará cubierto por Triple-S Advantage, Inc.

durante el año 2020, excepto si se hace disponible un artículo nuevo y menos costoso o si surge

información adversa acerca de la seguridad o efectividad del artículo.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Todo equipo médico duradero y/o suministros debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare. El

médico debe validar que los criterios de cobertura se cumplan y debe documentarse en el expediente

médico. Además de la validación de los criterios de cobertura por parte del médico, algunos artículos

cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden

incluir:

• Pre-autorización: Triple-S Advantage, Inc. requiere que usted o su médico obtenga una pre-

autorización para ciertos artículos. Esto significa que usted necesita obtener una aprobación de

nosotros antes de recibir el equipo/suministro o el servicio relacionado. Si usted no obtiene pre-

autorización, Triple-S Advantage, Inc. puede no cubrir el artículo.

• Límites de cantidad: Para ciertos artículos, Triple-S Advantage, Inc. limita la cantidad de

suministros que cubrimos.

http://www.sssadvantage.com/

Y0082_20CI009S_C

B

Para conocer si su artículo tiene requisitos adicionales o límites de cobertura, busque en el formulario que

comienza en la página #1.

Puede solicitar a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción a las restricciones o límites de la lista

de equipo médico duradero o a las marcas de equipo o suministros de esta lista por otra marca/fabricante

que sea médicamente necesaria para tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una

excepción al formulario de equipo médico duradero? Refiérase a la página B para conocer cómo solicitar

una excepción.

¿Qué sucede si mis suministros o el artículo de equipo médico duradero solicitado no aparecen en el formulario? Si sus suministros o equipo no se incluyen en este formulario, comuníquese primero con Servicios al

Afiliado y pregunte si sus suministros/equipo están cubiertos. Si el representante le indica que el equipo

está cubierto y no aparece en el formulario, significa que el equipo no tiene restricciones de marca o

fabricante, ni requisitos de pre-autorización. Puede enviar la orden médica directamente al proveedor de

equipo médico duradero contratado: Clinical Medical Services

PO BOX 3569

Carolina, PR 00983-3569

Tel (787) 620-2900

Fax (787) 474-2800

Si le indican que Triple-S Advantage, Inc. no cubre sus suministros/equipo, puede solicitar a Triple-S

Advantage, Inc. que haga una excepción para cubrirlos. A continuación, le indica cómo solicitar una

excepción. ¿Cómo solicito una excepción al Formulario de DME de Triple-S Advantage, Inc.?

Puede solicitarle a Triple-S Advantage, Inc. que haga una excepción a las reglas de cobertura cuando sea

médicamente necesario. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar.

• Puede solicitar que cubramos un artículo de una marca o fabricante diferente. Su médico debe

hacer esta petición y debe someterla como una solicitud de autorización previa para marca y/o

fabricante acompañada de la debida documentación que sostiene la necesidad médica de dicha

marca y/o fabricante.

• Puede solicitar que cubramos un artículo si el mismo no se encuentra listado como un servicio

cubierto. De ser aprobado, el artículo será cubierto a un nivel predeterminado de costo

compartido.

• Puede solicitar que eliminemos las restricciones de cobertura o los límites para su artículo. Por

ejemplo, para ciertos artículos, Triple-S Advantage, Inc. limita la cantidad del artículo que

puede cubrir. Si el artículo tiene un límite de cantidad, nos puede solicitar que eliminemos el

límite y le cubramos una cantidad mayor. Triple-S Advantage, Inc. validará, en coordinación

con el médico que prescribe, la necesidad médica de dicha solicitud.

Llame a Servicios al Afiliado y refiérase a su Evidencia de Cubierta (Capítulo 9 – Qué hacer si tiene un

problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)), que le informa paso a paso cómo

solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones.

Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.

Y0082_20CI009S_C

C

La red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso

cuando sea necesario.

Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no

discrimina por razón de raza, color, origen de nacionalidad, edad, discapacidad, o sexo. Triple-S

Advantage, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the

basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Triple-S Advantage Inc.

遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任

何人

ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia

lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al:

1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). ATTENTION: If you

speak English, language assistance services, free of charge, are

available to you. Call: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務

。請致電 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520）。

Servicios al Afiliado también tiene servicios de intérpretes de idiomas libre de costo disponible

para las personas que no hablan español.

Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado e audio.

1

Desfibriladores Externos Automáticos

Código HCPCS Descripción DME Fabricante Marca Límites

K0606 Desfibrilador externo

automático, con análisis

electrocardiográfico

integrado, tipo prenda

Philips

Respironics

Philips Respironics Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

K0607 Batería de repuesto para

desfibrilador externo

automático, sólo tipo prenda,

cada uno

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

K0608 Reemplazo de la prenda para

su uso con desfibrilador

externo automatizado, cada

uno

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

K0609 Electrodos de reemplazo para

uso con desfibrilador externo

automático, sólo tipo de

prenda, cada uno

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

Bastones, muletas, andadores y accesorios


A4635 Almohadilla para axila,

muleta, reemplazo, cada uno

Drive Medical DRIVE 1 cada 5 años

A4636 Reemplazo soporte de mano

bastón, muletas o walker


A4637 Reemplazo punta, bastón,

muleta, andador, cada uno


E0100 Bastón, incluye bastón de

todos los materiales,

ajustables o fijos con punta


2



E0105 Bastón de tres o cuatro

puntos, incluye bastón de

todos los materiales,

ajustables o fijos con punta


E0110 Muletas, antebrazo, incluye

muletas de diversos

materiales, ajustable o fija,

par, completo con punta y

soporte de mano


E0111 Muletas, antebrazo, incluye

muletas de diversos

materiales, ajustable o fija,

cada una, con punta y soporte

de mano


E0112 Muletas bajo el brazo, madera

ajustable o fija, par,

acojinada, punta y soporte de

mano


E0113 Muletas bajo el brazo, madera

ajustable o fija, cada una,

acojinada, punta y soporte de

mano


E0114 Muletas bajo el brazo, que no

sea madera ajustable o fija,

par, acojinada, punta y

soporte de mano


E0116 Muleta bajo el brazo, que no

sea madera, ajustable o fija,

acojinada, punta, soporte de

mano, con o sin

amortiguador, cada una


E0130 Andador rígido(recogido)

altura ajustable o fija


E0135 Andador plegable (fácil de

levantar), altura ajustable o

fija


3



E0140 Andador con apoyo del

trunco altura ajustable o fija,

cualquier tipo


E0141 Andador rígido, ruedas altura

ajustable o fija


E0143 Andador, plegable con ruedas

de altura ajustable o fijas


E0143 Andador, plegable con ruedas

de altura ajustable o fijas


E0147 Andador, de alta resistencia,

sistema de frenado múltiple,

resistencia variable de las

ruedas


E0148 Andador de alta resistencia de

peso, sin ruedas, rígido o

plegable de cualquier tipo,

cada uno


E0149 Andador de alta resistencia de

peso, con ruedas, rígido o

plegable, cualquier tipo


E0153 Plataforma adherida, muleta

antebrazo, cada uno


E0154 Plataforma adherida, andador,

cada uno


E0155 Adaptador de ruedas

resistente para andadores

rígidos, el par.


E0156 Accesorio de asiento para el

andador con ruedas


E0157 Adaptador de muletas,

andadores. Cada uno.


E0158 Extensiones para Andador,

juegos de 4


4



E0159 unión de sistema de seguro

para andador con ruedas,

reemplazo, cada


Inodoros Portables


E0160 Asiento para baño o equipo,

portátil, usado con o sin

inodoro portátil

Medline Medline 1 cada 5 años

E0161 Asiento para baño o equipo,

portátil, usado con o sin

inodoro portátil, con fijación

de accesorios

Medline Medline 1 cada 5 años

E0163 Inodoro portable, móvil o

fija, con los brazos fijos


E0165 Inodoro portable, móvil o

fija, con los brazos

desmontables


E0167 Recipiente para uso con

inodoro de silla, reemplazo

solamente.

Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E0168 Inodoro portable, extra ancha

y/o alta resistencia, fija o

móvil, con o sin brazos, de

cualquier tipo, cada una


E0170 Inodoro portable con

elevación de asiento

integrado, eléctrico, de

cualquier tipo

Lifseat Lifseat 1 cada 5 años

E0171 Inodoro portable con

elevación de asiento

integrado, no eléctrico, de

cualquier tipo

Uplift Uplift 1 cada 5 años

E0175 Descansa pies, para su uso

con un inodoro portable, cada

uno


E0162 Silla de baño estilo Sitz Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

5

Equipo de movimiento pasivo continuo


E0935 Dispositivo de ejercicio de

movimiento pasivo continuo

para uso en la rodilla

únicamente

Kinetec USA USA CPM

KINETEC

Los dispositivos

de movimiento

pasivo continuo

son dispositivos

cubiertos para

pacientes que

han recibido un

reemplazo total

de rodilla. Para

calificar para la

cobertura, el

uso del

dispositivo debe

comenzar

dentro de los 2

días posteriores

a la cirugía.

Además, la

cobertura se

limita a la parte

del período de

tres semanas

posterior a la

cirugía durante

la cual el

dispositivo se

usa en el hogar

del paciente. No

hay pruebas

suficientes para

justificar la

cobertura de

estos

dispositivos por

períodos de

tiempo más

largos o para

otras

aplicaciones

6

CPAP, BiPAP, Equipos Respiratorios y suplidos


A4604 Tubo con elemento calefactor

integrado para uso con el

dispositivo de presión

positiva en las vías aéreas.

Philips

Respironics

Philips Respironics 1 cada 3 meses

A7020 Conexión para el dispositivo

de estimulación de la tos,

incluye todos los

componentes, sólo sustitución

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A7025 Chaleco para el sistema de

variación de pared toráxica de

alta frecuencia, reemplazo

para el uso con el equipo

propiedad de paciente, cada

uno

Philips

Respironics

Philips Respironics 1 cada 5 años

A7026 Manga para el sistema de

variación de pared toráxica de

alta frecuencia, reemplazo

para el uso con el equipo

propiedad de paciente, cada

uno

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A7027 Combinación de mascarilla

oral/nasal, utilizada con


positiva continua en las vías

respiratorias, cada una

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

1 cada 3 meses

A7028 Cojín oral en combinación de

mascarilla oral/nasal, sólo

sustitución, cada uno

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

2 por mes

A7029 Almohadillas nasales en

combinación de mascarilla

oral/nasal, sólo sustitución,

par

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

2 por mes

7



A7030 Máscara facial completa

utilizada con dispositivo de

presión positiva de las vías

respiratorias, cada una

Philips

Respironics /

ResMed

COMFORTGEL,

AMARA VIEW

AND AMARA

1 cada 3 meses

A7031 Mascarilla facial Interface,

reemplazo de mascarilla

completa. Cada Una.

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

1 por mes

A7032 Cojín para uso con mascarilla

de interface nasal, reemplazo

solamente. Cada una.

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

2 por mes

A7033 Almohada para su uso en la

interface tipo cánula nasal.

Reemplazo solamente, el par.

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

2 por mes

A7034 Interfaz nasal (máscara o tipo

cánula) para utilizar con


positiva de aire de las vías

respiratorias, con o sin cinta

para la cabeza

Philips

Respironics /

ResMed

COMFORT GEL

BLUE,

TRUEBLUE GEL,

WISP, OPTILIFE,

NUANCE,

DREAMWEAR

AND NUANCE

PRO

1 cada 3 meses

A7035 Soporte de cabeza utilizada

con dispositivo de presión

positiva

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

1 cada 6 meses

A7036 Porta barbilla utilizado con


positiva

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

1 cada 6 meses

A7037 Tubo utilizado con


positiva

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

1 cada 3 meses

A7038 Filtro desechable utilizado


positiva

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

2 por mes

8



A7039 Filtro No desechable utilizado


positiva

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

1 cada 6 meses

A7044 Interface oral utilizada con


positiva, cada uno

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A7045 Puerto de exhalación con o

sin giro utilizado con

accesorios para dispositivo de

presión positiva, reemplazo

solamente.

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A7046 Depósito de agua para

humidificador, utilizado con

dispositivo que ofrece presión

positiva de aire en la vía aérea

de paciente. Reemplazo. Cada

uno.

Philips

Respironics /

ResMed

Philips Respironics

/ ResMed

1 cada 6 meses

E0470 Dispositivo de asistencia

respiratoria, capacidad de

presión de dos niveles, sin

función de reserva de

frecuencia, que se utiliza con

la interfaz no invasiva, por

ejemplo, nasal o mascarilla

facial (dispositivo

intermitente de asistencia con

el dispositivo de presión

positiva continua de las vías

respiratorias)

Philips

Respironics /

ResMed

DreamStation

BPAP Pro

1 cada 5 años

9





presión de dos niveles, con

función de reserva de

frecuencia, se utiliza con la

interfaz no invasiva, por

ejemplo, nasal o mascarilla

facial (dispositivo de

asistencia intermitente con el


positiva continua de las vías

respiratorias)

Philips

Respironics /

ResMed

DREAMSTATION 1 cada 5 años



presión de dos niveles, con

capacidad de rango de

respiración suplementaria,

que se utiliza con interfaz

invasivo, por ejemplo, el tubo

de traqueotomía (dispositivo

de asistencia intermitente con


positiva continua en la vía

aérea)

Philips

Respironics

Trilogy 1 cada 5 años

E0480 Percusión, eléctrica o

neumática, modelo de casa

HillRom HillRom 1 cada 5 años

E0482 Dispositivo de estimulación

de la tos, alternando presión

positiva y negativa del

conducto de ventilación

Philips

Respironics

COUGH ASSIST 1 cada 5 años

10



E0483 Sistema de generador de

impulsos de aire de oscilación

de pared toráxica de alta

frecuencia, (incluye

mangueras y chaleco), cada

uno

RESPIRTECH INCOURAGE

SYSTEM - CHEST

COMPRESSION

1 cada 5 años

E0484 Dispositivo oscilatorio

positivo de presión

espiratoria, no eléctrico, de

cualquier tipo, cada uno

Generic upon

availability

Generic upon

availability

1 cada 5 años

E0500 Máquina IPPB (Respiración

de presión positiva

intermitente), todos los tipos,

con nebulización incorporada;

válvulas manuales o

automáticas; fuente de

alimentación interna o

externa

HillRom HillRom 1 cada 5 años

E0550 Humidificador, durable para

la humidificación

suplementaria extensiva

durante tratamiento IPPB o la

terapia de oxígeno


E0560 Humidificador, durable para

la humidificación

suplementario durante

tratamiento IPPB o la terapia

de oxígeno


E0561 Humidificador, no termal, se

utiliza con el dispositivo de

presión positiva de las vías

respiratorias

Philips

Respironics /

ResMed

Dreamstation 1 cada 5 años

11



E0562 Humidificador, climatizada,

que se utiliza con un


positiva de las vías

respiratoria

Philips

Respironics /

ResMed

Dreamstation 1 cada 5 años

E0601 Dispositivo de presión

positiva continua en vía aérea

(CPAP)

Philips

Respironics /

ResMed

DreamStation

CPAP

1 cada 5 años

E0618 Monitor de apnea, sin función

de grabación

Philips

Respironics


A4614 Medidor de tasa de flujo

espiratorio máximo, portátil

(de mano)

Medline Medline Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

Equipo y suplidos de Nutrición Enteral / Infusión


A4602 Batería de repuesto para

bomba de infusión externa

propiedad de paciente, litio,

1,5 voltios, cada

Interstate Interstate 1 cada 5 años

A5200 Catéter percutáneo /

dispositivo de anclaje en un

tubo, adhesivo

Coloplast Coloplast Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

B4034 Suministros de alimentación

enteral; alimentación

mediante jeringuilla, por día,

incluye, pero no se limita a la

alimentación / jeringa de

irrigación, tubo de suministro,

vendajes y cinta adhesiva

Medline Medline 1 por día

12



B4035 Equipo de suministros de

alimentación enteral;

alimento por bomba, por día,





Medline Enfit 1 por día

B4036 Suministros de alimentación

enteral; alimentación

mediante gravedad, por día,





Medline Medline 1 por día

B4081 Tubo Nasogástrico con

estilete

Medline Medline Más de tres

tubos

nasogástricos

(B4081-B4083)

o un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses

no son

razonables y

necesarios.

B4082 Tubo Nasogástrico sin estilete Medline Medline Más de tres

tubos

nasogástricos

(B4081-B4083)

o un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses

no son

razonables y

necesarios.

13



B4083 Tubo Estomacal, tipo levine. Covidien Covidien Más de tres

tubos

nasogástricos

(B4081-B4083)

o un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses

no son

razonables y

necesarios.

B4087 Tubo de gastrostomía/

yeyunostomía, estándar,

cualquier material, cualquier

tipo, cada uno

Halyard Health MIC Más de tres

tubos

nasogástricos

(B4081-B4083)

o un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses

no son

razonables y

necesarios.

B4088 Tubo de

gastrostomía/jejunostomía,

bajo perfil, cualquier

material, cualquier tipo, cada

uno

Halyard Health MIC-KEY Más de tres

tubos

nasogástricos

(B4081-B4083)

o un tubo de

gastrostomía /

yeyunostomía

(B4087-B4088)

cada tres meses

no son

razonables y

necesarios.

14



B4149 Fórmula enteral, alimentos

naturales licuados fabricados

con nutrientes intactos,

incluye proteínas, grasas,

carbohidratos, vitaminas y

minerales, pueden incluir

fibra, administrada a través de

una sonda de alimentación

enteral, 100 calorías = 1

unidad

Abbott / Nestle Abbott / Nestle En base a la

orden médica

(requisitos

nutricionales)

B4150 Fórmula enteral,

nutricionalmente completa

con nutrientes intactos,

incluye proteínas, grasas,






unidad


orden médica

(requisitos

nutricionales)


nutricionalmente completa,

en calorías (igual o mayor

que 1,5 Kcal / ml) con

nutrientes intactos, incluye

proteínas, grasas,






unidad


orden médica

(requisitos

nutricionales)

15



B4153 Fórmula enteral, proteínas

hidrolizadas nutricionalmente

completas (aminoácidos y

péptidos de cadena), incluye

grasas, carbohidratos,

vitaminas y minerales,

pueden incluir fibra, se

administra a través de una

sonda de alimentación


unidad


orden médica

(requisitos

nutricionales)


nutricionalmente completo,

para las necesidades

metabólicas especiales,

excluye enfermedad

hereditaria del metabolismo,

incluye una composición

alterada de las proteínas,

grasas, carbohidratos,

vitaminas y / o minerales,

puede incluir fibra,

administrado a través de una



unidad


orden médica

(requisitos

nutricionales)

16



B4155 Fórmula enteral, nutrientes

nutricionalmente incompletos

y / o modulares, incluye

ciertos nutrientes, los

carbohidratos (por ejemplo,

polímeros de glucosa),

proteínas / aminoácidos (por

ejemplo, glutamina, arginina),

grasas (triglicéridos de

cadena media) por ejemplo, o

una combinación,

administrados a través de una



unidad


orden médica

(requisitos

nutricionales)


nutricionalmente completa,

para las necesidades

metabólicas especiales para

enfermedad hereditaria del

metabolismo, incluye

proteínas, grasas,



fibra, administrado a través

de una sonda de alimentación


unidad


orden médica

(requisitos

nutricionales)

17



B9000 Bomba de infusión de

nutrición enteral sin alarma

MEDLINE ENTRAFLO Consulte la

cobertura para

B9002

B9002 Bomba de infusión de

nutrición enteral con alarma

MEDLINE ENTRAFLO 1 cada 5 años

E0776 Soporte para IV Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

K0455 La bomba de infusión

utilizada para la

administración parenteral

ininterrumpida de la

medicación (por ejemplo,

epoprostenol o treprostinil)


K0601 Batería de repuesto para la


propiedad del paciente, óxido

de plata, 1.5 voltios, cada uno




propiedad del paciente, óxido

de plata, 3 voltios, cada uno



bomba de la infusión externa

propiedad de paciente,

alcalina, 1.5 voltios, cada uno




propiedad del paciente, litio,

3.6 voltios, cada uno


18





propiedad del paciente, litio,

4.5 voltios, cada uno


Suplidos y Equipo para urología / ostomía


A4310 Bandeja de inserción sin

bolsa de drenaje y sin catéter

(accesorios solamente)

MEDLINE MEDLINE BANDEJA DE

INSERCIÓN DE

CATÉTER

(A4310-A4316,

A4353 y A4354)

Se cubrirá una

bandeja de

inserción por

episodio de

inserción del

catéter

permanente. Se

denegará más de

una bandeja por

episodio por no ser

razonable y

necesario.

Se cubrirá un

catéter

intermitente con

suministros de

inserción (A4353)

por episodio de

cateterismo

intermitente estéril

razonable y

necesario

19




bolsa de drenaje con catéter

permanente, tipo foley, de dos

vías de látex con

revestimiento (teflón,

silicona, elastómero de

silicona o hidrófilo, etc.)

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN

(A4311 - A4316,

A4338 - A4346)

No se cubre más

de un catéter por

mes para el

mantenimiento

rutinario del

catéter.

BANDEJA DE

INSERCIÓN DE

CATÉTER

(A4310-A4316,

A4353 y A4354)

Se cubrirá una

bandeja de

inserción por

episodio de

inserción del

catéter

permanente. Se

denegará más de

una bandeja por

episodio por no ser

razonable y

necesario.

Se cubrirá un

catéter

intermitente con

suministros de

inserción (A4353)

por episodio de

cateterismo


razonable y

necesario

20






vías, todas de silicona

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN

(A4311 - A4316,

A4338 - A4346)

No se cubre más

de un catéter por

mes para el

mantenimiento

rutinario del

catéter.

BANDEJA DE

INSERCIÓN DE

CATÉTER

(A4310-A4316,

A4353 y A4354)

Se cubrirá una

bandeja de

inserción por

episodio de

inserción del

catéter

permanente. Se

denegará más de

una bandeja por

episodio por no ser

razonable y

necesario.

Se cubrirá un

catéter

intermitente con

suministros de

inserción (A4353)

por episodio de

cateterismo


razonable y

necesario.

21





permanente, tipo foley, de

tres vías, para la irrigación

continua

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN

(A4311 - A4316,

A4338 - A4346)

No se cubre más

de un catéter por

mes para el

mantenimiento

rutinario del

catéter.

BANDEJA DE

INSERCIÓN DE

CATÉTER

(A4310-A4316,

A4353 y A4354)

Se cubrirá una

bandeja de

inserción por

episodio de

inserción del

catéter

permanente. Se

denegará más de

una bandeja por

episodio por no ser

razonable y

necesario.

Se cubrirá un

catéter

intermitente con

suministros de

inserción (A4353)

por episodio de

cateterismo


razonable y

necesario

A4314 Bandeja de inserción con la



vías de látex con

revestimiento (teflón,


silicona o hidrófilo, etc.)

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes

22






vías, todas de silicona

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes



permanente, tipo foley, de

tres vías, para la irrigación

continua

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes

A4320 Bandeja de irrigación con

jeringuilla de bulbo o pistón,

cualquier uso

COVIDIEN COVIDIEN Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4321 Agente terapéutico para

irrigación de catéter urinario

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Las soluciones

irrigantes, como el

ácido acético o el

peróxido de

hidrógeno, que se

utilizan para el

tratamiento o la

prevención de la

obstrucción

urinaria (a4321),

se denegara por no

ser razonable ni

necesario.

A4322 Jeringuilla de Irrigación

bulbo o pistón, cada una

COVIDIEN COVIDIEN Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4326 Catéter masculino externos

con cámara de colección,

cualquier tipo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 POR MES

A4327 Dispositivo de recogida de

orina femenina externa, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Para los

dispositivos de

extracción urinaria

externos

femeninos, más de

una copa de metal

(A4327) por

23



semana o más de

una bolsa (A4328)

por día serán

denegadas por no

ser razonables y

necesarias.


orina femenina externa; bolsa,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Para los

dispositivos de

extracción urinaria

externos

femeninos, más de

una copa de metal

(A4327) por

semana o más de

una bolsa (A4328)

por día serán

denegadas por no

ser razonables y

necesarias.

A4330 Bolsa de recogida de heces

fecales perianal con adhesivo,

cada uno

Coloplast Coloplast Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4331 Tubo de drenaje de extensión,

de cualquier tipo, de

cualquier longitud, con

conector / adaptador, para su

uso con bolsa de pierna

urinaria o bolsa de urostomía,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4332 Lubricante, paquete estéril

individual, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Cantidad máxima

usual de

suministros 200

POR MES

24



A4333 Dispositivo de anclaje de

catéter urinario, adhesivo de

fijación a la piel, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los dispositivos de

anclaje del catéter

adhesivo (A4333)

y las tiras de la

pierna del catéter

(A4334) para los

catéteres uretrales

permanentes están

cubiertos. Se

denegarán más de

3 por semana de

A4333 o 1 por mes

de A4334 por no

ser razonable y

necesario

A4334 Dispositivo de anclaje de

catéter urinario, correa para la

pierna, cada

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los dispositivos de

anclaje del catéter

adhesivo (A4333)

y las tiras de la

pierna del catéter

(A4334) para los

catéteres uretrales

permanentes están

cubiertos. Se

denegarán más de

3 por semana de

A4333 o 1 por mes

de A4334 por no

ser razonable y

necesario

A4338 Sonda permanente; tipo

Foley, de dos vías de látex

con recubrimiento (teflón,


silicona, o hidrófilo, etc.),

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN

(A4311 - A4316,

A4338 - A4346)

No se cubren más

de un catéter por

mes para el

mantenimiento

rutinario del

catéter

A4340 Sonda permanente; tipo

especial, por ejemplo;

“coude”, “mushroom”, ala,

etc.), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN

(A4311 - A4316,

A4338 - A4346)

No se cubren más

de un catéter por

25



mes para el

mantenimiento

rutinario del

catéter

A4344 Catéter permanente, de tipo

Foley, de dos vías, todo de

silicona, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN

(A4311 - A4316,

A4338 - A4346)

No se cubren más

de un catéter por

mes para el

mantenimiento

rutinario del

catéter

A4346 Sonda permanente; Tipo de

foley, tres vías para la

irrigación continua, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

CATÉTERES DE

ADMISIÓN

(A4311 - A4316,

A4338 - A4346)

No se cubren más

de un catéter por

mes para el

mantenimiento

rutinario del

catéter

A4349 Catéter masculino externos,

con o sin adhesivo,

desechable, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

La utilización de

catéteres externos

masculinos

(A4349)

generalmente no

debe exceder 35

por mes. Una

mayor utilización

de estos

dispositivos debe

ir acompañada de

documentación de

necesidad médica.

A4351 Catéter urinario intermitente;

punta recta, con o sin

recubrimiento (teflón,



cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Cantidad máxima

usual de

suministros 200

POR MES

26



A4352 Catéter urinario intermitente;

punta curvada, con o sin

recubrimiento (teflón,



cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Cantidad máxima

usual de

suministros 200

POR MES

A4353 Catéter urinario intermitente,

con suministros de inserción

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Cantidad máxima

usual de

suministros 200

POR MES


bolsa de drenaje, pero sin

catéter

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes

A4355 Tubo de irrigación

configurado para la irrigación

continua de la vejiga a través

de un catéter de Foley de tres

vías, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Mas de un set de

tudos de irrigación

por día para

irrigación de

catéter continua

será denegado, ya

que no es

razonable ni

necesario

A4356 Abrazadera uretral externa o

dispositivo de compresión (no

para ser utilizado para la

abrazadera de catéter), cada

una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Una abrazadera

uretral externa o

dispositivo de

compresión

(A4356) se cubre

cada 3 meses o

antes si la carcasa

de goma / espuma

se deteriora.

A4357 Bolsa de drenaje para el lado

de la cama, para el día o la

noche, con o sin dispositivo

anti reflujo, con o sin tubo

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 por mes

A4358 Bolsa de drenaje urinario, la

pierna o el abdomen, de

vinilo, con o sin tubo, con

correas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 por mes

A4361 Placa frontal de ostomía cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

3 por 6 meses

27



A4362 Barrera de la piel; sólido 4 x

4 o equivalente; cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4363 Pinza de ostomía, cualquier

tipo, sustitución solamente,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4364 Adhesivo, líquido o similar,

cualquier tipo, por onza.

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

4 por mes

A4366 Respiradero de ostomía, de


Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4367 Cinturón de ostomía, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes

A4368 Filtro de ostomía, de


Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4369 Barrera para la piel de

ostomía, líquido (spray,

cepillo, etc.), por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 por mes

A4371 Barrera para la piel, en polvo,

por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

10 cada 6 meses

A4372 Barrera de la piel de ostomía,

sólido 4 x 4 o equivalente,

desgaste normal, con una

función de la convexidad,

cada

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


sólido 4 x 4 o equivalente,

desgaste normal, con

convexidad integrada, cada

una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4375 Bolsa de ostomía, drenable,

con placa frontal adjunta,

plástico, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

28





goma, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4377 Bolsa de ostomía drenable

para uso en placa frontal, de

plástico, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

10 por mes


para su uso en la placa

frontal, goma, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4379 Bolsa de ostomía, urinario,


plástico, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes



goma, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4381 Bolsa de ostomía de plástico,

urinario, para uso en la placa

frontal; cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

10 por mes



frontal, de plástico grueso,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes



frontal, goma, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4384 Equivalente placa frontal de

ostomía, anillo de silicona,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)


sólido 4 x 4 o equivalente, de

uso extendido, sin una

función de convexidad, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

29



A4387 Bolsa de ostomía, cerrado,

con la barrera adjunto, con

una función de convexidad

integrada (1 pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes


con barrera de piel de uso

extendido adjunto, (1 pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


con la barrera de piel adjunta,

función de convexidad

integrada (1 pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes



extendido adjunto, con una


integrada (1 pieza), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes



extendido adjunto (1 pieza),

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


con barrera de desgaste

normal adjunta, con una

función de convexidad (1

pieza), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes





integrada (1 pieza), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

30



A4394 Desodorante de ostomía, con

o sin lubricante, para su uso

en la bolsa de ostomía, por

onza fluida

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4395 Desodorante ostomía para uso

en la bolsa de ostomía, sólida,

por tableta

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4396 Cinturón de ostomía con

soporte de hernia paraestomal

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4397 Suplido para irrigación,

manga; cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

4 por mes

A4398 Suplido para irrigación de

ostomía bolsa, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 cada 6 meses

A4399 Suplido para irrigación de

ostomía; cono/catéter, con o

sin cepillo

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 cada 6 meses

A4400 Equipo para irrigación de

ostomía

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A4402 Lubricante, por onza Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

4 por mes

A4404 Anillo de ostomía, cada uno Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

10 por mes


pasta (no contiene pectina);

por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

4 por mes

31




pasta (no contiene pectina);

por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

4 por mes


pasta a base de pectina; por

onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

4 por mes


con borde (sólido, flexible, o

acordeón), de uso extendido,

con una función de

convexidad, 4 x 4 pulgadas o

más pequeñas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes




con una función de

convexidad, más grande de 4

x 4 pulgadas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes




sin una función de

convexidad, 4 x 4 pulgadas o

más pequeñas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes




sin una función de

convexidad, más grande de 4

x 4 pulgadas, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


sólido 4 x 4 o equivalente, de

uso extendido, con una

función de la convexidad,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

32




de alto rendimiento, para su

uso en una barrera de la piel

con borde (sistema de 2

piezas), sin filtro, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


de alto rendimiento, para su

uso en una barrera de la piel

con borde (sistema de 2

piezas), con filtro, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


con brida (pestaña) (sólido,

flexible o acordeón) sin

convexidad incorporada, 4x4

pulgadas o más pequeño,

cada uno.

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


con brida (pestaña) (sólido,

flexible o acordeón) sin

convexidad incorporada,

mayor de 4x4 pulgadas, cada

uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4416 Bolsa de ostomía, cerrada,

con barrera unida, con filtro

(1 pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes

A4417 Bolsa de ostomía, cerrada,

con barrera unida y

convexidad incorporada, con

filtro (1 pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes

A4418 Bolsa de ostomía, cerrado; sin

barrera unida, con filtro (1

pieza); cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes

33



A4419 Bolsa de ostomía, cerrada;

para uso en barrera con brida

(pestaña), sin bloqueo, con

filtro (2 piezas); cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes



de bloqueo (pestaña), con


Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes

A4422 Material absorbente de

ostomía (hoja, almohadilla,

paquete de cristal) para uso

en la bolsa de ostomía, para

espesar el líquido en la salida

del estoma; cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)



(pestaña) de fijación; con


Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes

A4424 Bolsa de ostomía drenable,

con barrera incluida, con

filtro (1 pieza), cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4425 Bolsa de ostomía, drenable;


(pestaña) sin bloqueo, con

filtro (sistema de 2 piezas),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes



(pestaña) de fijación (sistema

de 2 piezas), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

34





(pestaña) de fijación, con

filtro (sistema de 2 piezas),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes



extendido adjunto, tipo grifo

con válvula (1 pieza), cada

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4429 Bolsa de ostomía, urinaria,

con barrera incluida, con una


incorporada, con el tipo de

grifo con válvula (1 pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes





integrada, tipo grifo con

válvula (1 pieza), cada

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4431 Bolsa de ostomía, urinaria;

con barrera incluida, con el

tipo de grifo con válvula (1

pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A4432 Bolsa de ostomía, urinario;


sin bloqueo, con el tipo de

grifo con válvula (2 piezas),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes



de fijación (2 piezas), cada

una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

35




para su uso en barrera con

bloqueo de brida, con el tipo

de grifo con válvula (2

piezas), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


de alto rendimiento, con

barrera de desgaste extendida

(sistema de una sola pieza),

con o sin filtro, cada una

Medline Medline 20 por mes

A4450 Cinta adhesiva que no es a

prueba de agua, por 18

pulgadas cuadradas

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

40 por mes

A4452 Cinta adhesiva a prueba de

agua, por 18 pulgadas

cuadradas

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

40 por mes

A4455 Removedor de pegamento o

solvente (para cinta adhesiva,

cemento u otro pegamento),

por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

16 cada 6 meses

A4456 Removedor de adhesivo,

toallitas, de cualquier tipo,


36



A5051 Bolsa de ostomía cerrada con

barrera adjunta (una pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes

A5052 Bolsa de ostomía cerrada sin

barrera (una pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes


para uso en placa frontal,

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes

A5054 Bolsa de ostomía, cerrado;


(2 piezas), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

60 por mes

A5055 Tapa de estoma Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

31 por mes



extendida, con filtro, (1

pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

40 por mes



extendida unida, con

convexidad incorporada, con

filtro, (1 pieza), cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

40 por mes


con barrera adjunta (1 pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A5062 Bolsa de ostomía drenable sin

barrera adjunta (1 pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes


para su uso en barrera con

brida (sistema de 2 piezas),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

37




con barrera adjunta (1 pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A5072 Bolsa de ostomía, urinaria,

sin barrera adjunta (1 pieza),

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes



(pestaña) (2 piezas); cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A5081 Plug para estoma o sello,

cualquier tipo

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

31 por mes

A5082 Catéter para estoma

continente

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes

A5082 Catéter para estoma

continente

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes

A5083 Dispositivo del continente,

cubierta absortiva del estoma

para el estoma continental

Coloplast COLOPLAST 150 por mes

A5093 Accesorio para la ostomía;

plug convexo

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

10 por mes

A5102 Botella de drenaje para el

lado de la cama con o sin

tubos, rígidos o expandibles,

cada una - UROLOGÍA

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 cada 6 meses

A5102 Botella de drenaje para el

lado de la cama con o sin

tubos, rígidos o expandibles,

cada una - UROLOGÍA

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

2 cada 6 meses

A5105 Suspensivo urinario con bolsa

de pierna, con o sin tubo,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

38



A5112 Bolsa de drenaje urinario, la

pierna o el abdomen, de látex,

con o sin tubo, con correas,

cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes

A5113 Correa de pierna; látex, sólo

el reemplazo, por conjunto

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A5114 Correa de la pierna; espuma o

tela, sólo el reemplazo, por

conjunto

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Los límites de

cobertura no se

establecen en las

guías de Medicare

(LCD, NCD)

A5120 Barreras para la piel, tipo

toallas o hisopos, por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

150 por cada 6

meses

A5121 Barrera de piel sólida tamaño

6X6, o equivalente, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A5122 Barrera de piel sólida tamaño

8X8, o equivalente, cada una

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A5126 Disco o almohadilla de

espuma adhesivo o no

adhesivo

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

20 por mes

A5131 Limpiador para equipo,

equipo de ostomía y de

incontinencia, por 16 onzas

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

1 por mes

Almohadilla térmica, Baños de Parafina y Lámparas de calefacción


A4265 Parafina, por libra Fabrication

Enterprise

Fabrication

Enterprise

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

39

Almohadilla térmica, Baños de Parafina y Lámparas de calefacción


E0200 Lámpara de calor, sin estante

(modelo de mesa), incluye

bombilla, o elemento de

infrarrojos


E0202 Luz de fototerapia

(bilirrubina) incluye

fotómetro

Drive Medical Drive Medical Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0205 Lámpara de calor, con

estante, incluye bombilla, o

elemento de infrarrojos


E0210 Pad de calor eléctrico,

estándar

HOME AIDE HOME AIDE 1 cada 5 años

E0225 Hydrocollator unidad, incluye

almohadillas


E0235 Unidad de baño de parafina,

portátil (consulte el código de

suministro médico a4265 para

parafina)

Fabrication

Enterprise

Fabrication

Enterprise

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0236 Bomba para la almohadilla de

circulación del agua

Kinetec USA Kinetec USA 1 cada 5 años

E0239 Hydrocollator unidad, portátil Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E0249 Pad para unidad de

circulación de agua con calor,

para reemplazo solamente


A4633 Bombilla / lámpara de

repuesto para sistema de

terapia de luz ultravioleta,

cada una

Generic upon

availability

Generic upon

availability

0

40

Camas, colchones y superficies reductoras de presión (accesorios y equipos)


E0193 Cama de aire motorizada

(terapia de pérdida de aire

baja)

Kinetec USA Kinetec USA 1 cada 5 años

E0300 Cuna pediátrica, de grado

hospitalario, totalmente

cerrada, con o sin cubierta

superior


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0301 Cama de hospital, resistente,

extra ancha, con capacidad de

peso superior a 350 libras,

pero inferior o igual a 600

libras, con cualquier tipo de

barandas laterales, sin

colchón


E0302 Cama de hospital, extra

resistente, extra ancho, con

capacidad de peso superior a

600 libras, con cualquier tipo

de barandas laterales, sin

colchón


E0303 Cama de hospital, resistente,

extra ancha, con capacidad de

peso superior a 350 libras,


libras, con cualquier tipo de

barandas laterales, con

colchón


E0304 Cama de hospital, extra

resistente, extra ancho, con

capacidad de peso superior a

600 libras, con cualquier tipo

de barandas laterales, con

colchón


E0280 Cuna, de cualquier tipo Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

41



A4640 Reemplazo de colchón para

uso médicamente necesario

con mattress de presión

alterna propiedad de paciente.


E0181 Recubrimiento de colchón

para reducción de la presión,

motorizado, alterno, con

bomba, incluye alta

resistencia


E0182 Bomba de reemplazo para

almohadilla de presión alterna

de paciente.


E0184 Colchón de presión en seco Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E0185 Almohadilla de presión en gel

o similar a un gel para

colchón, longitud y ancho de

un colchón estándar


E0186 Colchón de Presión de aire Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E0187 Colchón de Presión de agua. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E0188 Almohadilla de piel de Oveja

sintética.


E0189 Almohadilla de piel de oveja

sintética. Cualquier size.


E0191 Protector de talón o codo,

cada uno


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0196 Colchón de Gel a presión Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E0197 Almohadilla de presión de

aire para colchón, longitud y

ancho tamaño regular.


42



E0198 Almohadilla de presión de

agua para colchón, longitud y

ancho del colchón regular.


E0199 Almohadilla de presión en

seco para el colchón, la

longitud y el ancho del

colchón regular.


E0250 Cama de hospital, altura fija,

con cualquier tipo de

barandas, con colchón


E0251 Cama de Hospital con altura

fija con cualquier tipo de

barandas laterales sin

colchón.



variable, Hi-lo con cualquier

tipo de barandas laterales con

colchón.


E0256 Cama de Hospital, altura

variable (Hi-lo), cualquier

tipo de barandas sin colchón.


E0260 Cama de hospital, semi-

eléctrica (con ajuste de

cabecera y piecera), con

cualquier tipo de barandas

con colchón

Drive Medical Competitor 1 cada 5 años

E0261 Cama de hospital, semi-

eléctrica, sin colchón (con

ajuste de cabecera y piecera),

con cualquier tipo de

barandas

Drive Medical Competitor 1 cada 5 años

E0271 Colchón, resortes internos Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E0272 Colchón, espuma sintética

elástica


E0277 Colchón de aire motorizado

para reducir la presión


43




fija, sin barandas laterales con

colchón.



variable, sin barandas

laterales, sin colchón.




laterales con colchón.


E0293 Cama de Hospital, altura




E0294 Cama de Hospital semi-

eléctrica (cabecera y piecera

ajustables), sin barandas



E0295 Cama de Hospital semi-

eléctrica (cabecera y piecera

ajustables), sin barandas



E0305 Barandas laterales de la cama,

longitud media.


E0310 Barandas laterales de la cama,

longitud completa.


E0316 Franja de tela sólida que

puede crear un techo, o

cubierta directamente sobre la

cama de hospital. Cualquier

tipo.


E0371 Cobertura (sin necesidad de

electricidad) sin presión para

colchón, longitud y ancho

regular.


E0372 Cobertura para colchón

(necesita electricidad) con

longitud y ancho regular.


44



E0373 Colchón de Presión (no

necesita electricidad)


Equipos de compresión, Linfedema y suministros


E0650 Compresor neumático, no

segmentado para uso del

hogar

BioCompression BioCompression 1 cada 5 años

E0651 Compresor neumático,


hogar sin gradiente de presion

calibrada


E0652 Compresor neumático,


hogar sin gradiente de presión

calibrada


E0655 Dispositivo neumático no

segmentado para su uso con

compresor neumático, mitad

del brazo


E0656 Dispositivo neumático

segmentado para uso con

compresor neumático, tronco




compresor neumático, pecho




compresor neumático, toda la

pierna




compresor neumático, brazo

completo


45

Equipos de compresión, Linfedema y suministros





de la pierna




compresor neumático, pierna

completa




compresor neumático, brazo

completo


E0669 Aparato neumático

segmentado para el uso con


de la pierna




compresor neumático,

integrado, 2 piernas y tronco



gradiente de presión

segmentado, pierna completa




segmentaria, brazo completo




segmentado, mitad de la

pierna


E0675 Dispositivo de compresión

neumática, alta presión, ciclo

rápido de inflado / deflación,

para la insuficiencia arterial

(Sistema unilateral o

bilateral)


46

Gruas de uso Médico


E0621 Cabestrillo o asiento, para

elevador de pacientes, lona o

nylon


E0630 Elevador de pacientes,

hidráulico o mecánico,

incluye cualquier asiento,

cabestrillo, correa(s) o

almohadilla(s)


E0635 Elevador de pacientes,

eléctrica con asiento o

cabestrillo


E0636 Sistema de apoyo

multiposicional del paciente,

con elevación integrada,

controles accesibles al

paciente

AryLift AryLift 1 cada 5 años

E0639 Grua para paciente, movible

de una habitación a otra con

desmontaje y reensamblaje,

incluye todos los

componentes/accesorios


E0640 Grua, sistema fijo, incluye

todos los

componentes/accesorios


E0910 Barra de Trapecio, a / k / a

ayudante del paciente,

adjunto a la cama, con la

barra de agarre


E0911 Barra de Trapecio, de alta

resistencia, de la capacidad

del paciente de peso superior

a 250 libras, que se adjunta a

la cama, con la barra de

agarre


47

Gruas de uso Médico


E0912 Barra de trapecio, de alta

resistencia, de capacidad de

peso de paciente mayor de

250 libras, de pie de forma

independiente, completa con

barra de apoyo


E1035 Sistema de transferencia de

pacientes multiposicional,

con asiento integrado,

operado por el cuidador,

capacidad de peso del

paciente de hasta 300 libras


E1036 Sistema de transferencia de

pacientes multiposicional,

extra-ancho, con asiento

integrado, operado por el

cuidador, capacidad de peso

del paciente superior a 300

libras


Monitores y suministros para la diabetes


A4233 Batería de repuesto, alcalina

(distinta de la celda j), para

uso con monitor de glucosa

en la sangre médicamente

necesario propiedad del

paciente, cada uno

Trividia Health Trividia Health Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4234 Batería de repuesto, alcalina,

celda j, para uso con monitor

de glucosa en la sangre

médicamente necesario

propiedad del paciente, cada

uno


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

48



A4235 Batería de repuesto, litio, para

uso con monitor de glucosa

en la sangre médicamente

necesario propiedad del

paciente, cada uno


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4236 Batería de reemplazo, óxido

de plata, para uso con monitor

de glucosa en la sangre

médicamente necesario

propiedad del paciente, cada

uno


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4253 Tirillas de prueba de glucosa

en sangre o reactivas para el

monitor de glucosa para la

casa, por cada 50 tirillas

Trividia Health True Metrix La cantidad de

tiras de prueba

(código A4253)

y lancetas

(código A4259)

que están

cubiertas

depende de las

necesidades

médicas

habituales del

beneficiario y

de si el

beneficiario

está siendo

tratado con

insulina o no.

Utilización

habitual

Para un

beneficiario que

actualmente no

está siendo

tratado con

inyecciones de

insulina, se

cubren hasta

100 tiras

reactivas y

hasta 100

lancetas cada 3

meses si se

cumplen los

49



criterios básicos

de cobertura.

Para un

beneficiario que

actualmente

recibe

tratamiento con

inyecciones de

insulina, se

cubren hasta

300 tiras

reactivas y

hasta 300

lancetas cada 3

meses si se

cumplen los

criterios básicos

de cobertura .

A4255 Plataformas para monitor de

glucosa uso en el hogar, 50

por caja.

Trividia Health TRIVIDIA Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4256 Solución de calibrador

normal, baja y alta / chips


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4257 Reemplazo lente cartucho

protector para el uso con el

dispositivo de la perforación

de la piel del láser, cada uno

Trividia Health Trividia Health No se ha

establecido la

necesidad

médica de un

dispositivo láser

para perforar la

piel (código

E0620) y el

correspondiente

cartucho

protector de la

lente (código

A4257); por lo

tanto, las

reclamaciones

50



para el código

E0620 y / o el

código A4257

serán denegadas

por no ser

razonables y

necesarias

A4258 Dispositivo de resorte para

lancetas. Lancetero. Cada uno

HOME AIDE HOME AIDE Más de un

dispositivo

accionado por

resorte (código

A4258) por 6

meses no es

razonable ni

necesario

A4259 Lancetas, por caja de 100 HOME AIDE EASY

COMFORTTWIST

TOP

La cantidad de

tiras de prueba

(código A4253)

y lancetas

(código A4259)

que están

cubiertas

depende de las

necesidades

médicas

habituales del

beneficiario y

de si el

beneficiario

está siendo

tratado con

insulina o no.

Utilización

habitual

Para un

beneficiario que

actualmente no

está siendo

tratado con

inyecciones de

insulina, se

cubren hasta

100 tiras

reactivas y

hasta 100

51



lancetas cada 3

meses si se

cumplen los

criterios básicos

de cobertura.

Para un

beneficiario que

actualmente

recibe

tratamiento con

inyecciones de

insulina, se

cubren hasta

300 tiras

reactivas y

hasta 300

lancetas cada 3

meses si se

cumplen los

criterios básicos

de cobertura .

E0607 Monitor de glucosa en sangre

para la casa

Trividia Health True Metrix 1 cada 5 años


con sintetizador de voz

integrado

HOME AIDE EASY TALK 1 cada 5 años


con inyección integrada para

muestra de sangre

HOME AIDE HOME AIDE 1 cada 5 años

Nebulizadores y Suplidos


A4216 Agua estéril, solución salina y

/ o dextrosa, diluyente /

enjuague, 10 ml

Covidien Covidien Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

52



A4217 Agua estéril / solución salina,

500 ml

Baxter Baxter Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A7003 Unidad de administración,

con un nebulizador neumático

no filtrado de pequeño

volumen, desechable

Cardinal Health Cardinal Health 2 por mes

A7004 Nebulizador neumático

filtrado de pequeño volumen,

desechable

Drive Medical Drive Medical 2 por mes

(además de

a7003)



filtrado de pequeño volumen,

no desechable

Drive Medical Drive Medical 1 cada 6 meses



filtrado de pequeño volumen


A7007 Nebulizador de gran

capacidad, desechables, sin

llenar, utilizado con el

compresor de aerosol


A7008 Nebulizador de gran

capacidad, desechable,

precargado, que se utiliza con

el compresor de aerosol


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A7009 Botella de reserva, no

desechable, que se utiliza con

el nebulizador ultrasónico de

gran capacidad


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

53



A7010 Tubo corrugado, desechable,

que se utiliza con nebulizador

de gran volumen, 100 pies

Drive Medical Drive Medical Una unidad

(100 pies) /

POR 2 MESES


agua, que se utiliza con

nebulizador de gran

capacidad


A7013 Filtro, desechable, que se

utiliza con el compresor

aerosol o generador de

ultrasonidos


A7014 Filtro, no desechable, que se

utiliza con el compresor

aerosol o generador de

ultrasonidos

Drive Medical Drive Medical 1 cada 3 meses

A7015 Mascarilla de Aerosol

utilizada con nebulizador

equipo DME.

Cardinal Health Cardinal Health 1 por mes

A7016 Cúpula y boquilla, se utiliza

con nebulizador ultrasónico

de pequeño volumen

Cardinal Health Cardinal Health 2 por año

A7017 Nebulizador, duradero, vidrio

o plástico esterilizable en

autoclave, tipo botella, no

para uso con oxígeno


A7018 Agua, destilada, utilizada con

nebulizador de gran volumen,

1000 ml


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0565 Compresor con fuente de

alimentación de aire para los

aparatos que no es autónomo

o accionado por cilindro

Philips

Respironics


54



E0570 Nebulizador, con compresor Drive Medical Power Neb Ultra

Nebulizer

1 cada 5 años

E0572 Compresor de aerosol, de

presión ajustable, de poca

potencia para un uso

intermitente


E0574 Generador

ultrasónico/electrónico de

aerosol con nebulizador de

pequeño volumen

Philips

Respironics


E0580 Nebulizador, duradero, vidrio

o plástico esterilizable en

autoclave, tipo botella, para

su uso con regulador o

flujometro


E0585 Nebulizador, con compresor y

calentador


E1372 Calentador externo de

inmersión para nebulizador


K0730 Sistema de administración de

fármacos por inhalación de

dosis controlada

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

Estimulador de osteogénesis


A4559 Gel o pasta de acoplamiento,

para uso con dispositivo de

ultrasonido, por onza

HR

Pharmaceuticals

Inc

HR

Pharmaceuticals

Inc

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

55

Estimulador de osteogénesis


E0747 Estimulador de la

osteogénesis, eléctrico, no

invasivo, aparte de

aplicaciones espinales

Orthofix Orthofix Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0748 Estimulador de la

osteogénesis, eléctrico, no

invasivo, aplicaciones

espinales


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0760 Estimulador de osteogénesis,

ultrasonido de baja

intensidad, no invasivo


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

Otros equipos médicos durables o suplidos


A4630 Baterías de repuesto,

médicamente necesarias,

estimulador eléctrico

transcutáneo, propiedad del

paciente


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0462 Cama mecedora con o sin

barandas laterales


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0602 Bomba de seno, manual, de

cualquier tipo

Medela Medela Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0605 Vaporizador, para habitación Cardinal Health Cardinal Health Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

56



Medicare

(LCD, NCD)

E0606 Drenaje postural Cardinal Health Cardinal Health Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0691 Sistema de terapia de luz

ultravioleta, incluye

bombillas/lámparas,

temporizador y protección

para los ojos; área de

tratamiento de 2 pies

cuadrados o menos

Lener Medical Lener Medical Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0692 Panel de sistema de terapia de

luz ultravioleta, incluye



para los ojos, panel de 4 pies


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0693 Panel de sistema de terapia de

luz ultravioleta, incluye



para los ojos, panel de 6 pies


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0694 Sistema de terapia de luz

ultravioleta multidireccional

en gabinete de 6 pies, incluye



para los ojos


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

57



E0740 Estimulador eléctrico de

fondo pélvico no implantado,

sistema completo


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0744 Estimulador neuromuscular

para escoliosis


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0745 Estimulador neuromuscular,

unidad de choque electrónico


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0764 Estimulación neuromuscular

funcional, estimulación

transcutánea de grupos

musculares secuenciales de la

ambulación con control

computarizado, utilizados

para caminar por lesión de la

médula espinal, sistema

completo, después de

completar el programa de

entrenamiento

Sigmedics Sigmedics Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0765 Estimulador de nervio

aprobado por FDA, con

baterías reemplazables, para

el tratamiento de náuseas y

vómitos

Sigmedics Sigmedics Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E1800 Dispositivo de

extensión/flexión con ajuste

dinámico para codo, incluye

material de conexión suave


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

58



E1801 Dispositivo estático de

estiramiento progresivo para

codo, extensión y/o flexión,

con o sin ajuste de la

amplitud de movimiento,

incluye todos los

componentes y accesorios


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)


pronación/supinación de

antebrazo dinámico, incluye



cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



dinámico para muñecas,

incluye material de conexión

suave


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



muñecas, flexión y/o

extensión, con o sin ajuste de

la amplitud de movimiento,

incluye todos los



cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



dinámico para rodillas,


suave


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



rodillas, extensión y/o

flexión, con o sin ajuste de


incluye todos los



cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

59



E1812 Rodilla dinámica, dispositivo

de extensión/flexión con

control de resistencia activa


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



dinámico para tobillos,


suave


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



tobillo, extensión y/o flexión,

con o sin ajuste de amplitud

de movimiento, incluye todos

los componentes y accesorios


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)


pronación/supinación

progresivo estático del

antebrazo, con o sin ajuste de

la amplitud de movimiento,

incluye todos los



cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E1820 Material suave de la conexión

del reemplazo, dispositivo de


dinámico


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E1821 Reemplazo de material de

interfaz suave / puños para el

dispositivo de estiramiento

progresivo estático

bidireccional


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

60





dinámico para dedos, incluye


DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



dinámico para dedos del pie,


suave

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



dedos del pie, extensión y/o



incluye todos los


DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E1840 Dispositivo de flexión /

abducción / rotación con

ajuste dinámico para

hombros, incluye material de

conexión suave

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)



hombros, extensión y/o



incluye todos los


DYNASPLINT

SYSTEMS INC

DYNASPLINT

SYSTEMS INC

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E2120 Sistema de generador de

pulso para el tratamiento

timpánico del líquido

endolinfático del oído interno

Generic upon

availability

Generic upon

availability

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A8004 Interfaz suave para casco,

solo reemplazo

Performance

Health

Performance Health Los límites de

cobertura no se

establecen en

61



las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A6550 Conjunto de cuidado de

heridas, para bomba eléctrica

de terapia de heridas de

presión negativa, incluye

todos los suministros y

accesorios

Genadyne Genadyne La cobertura se

proporciona

hasta un

máximo de 15

kits de vendaje

(A6550) por

herida por mes.

E2402 Bomba eléctrica de terapia de

heridas de presión negativa,

estacionaria o portátil

Genadyne Genadyne 1 cada 5 años

E1310 Whirlpool, no portátil

(incorporado en el tipo)

Cardinal Health Cardinal Health 1 cada 5 años

E0948 Bastidor de fractura,

accesorios para tracción

cervical compleja.


Equipo de Oxygeno y suplidos


E0433 Sistema portátil de oxígeno

líquido, rentado; el tanque

doméstico usado para llenar

recipientes portátiles de

oxígeno líquido incluye

recipientes portátiles,

regulador, caudalímetro,

humidificador, cánula o

mascarilla y tubos, con o sin

depósito de suministro e

indicador de contenido

Philips

Respironics


A4615 Canula Nasal Carefusion Cardinal Health 2 por mes

A4616 Tubo (oxígeno), por pie Carefusion Cardinal Health 2 por mes

A4617 Pieza de boca Carefusion Cardinal Health 2 por mes

62



A4619 Carpa cara Carefusion Cardinal Health 1 por mes

A4620 Máscara de concentración

variable


E0424 Sistema Estacionario de

Oxígeno Gaseoso

Comprimido. Rentado

incluye: Contenedor,

Regulador, Humidificador,

nebulizador, cánula o máscara

y tubo.

Trividia Health TRIVIDIA 1 cada 5 años


gaseoso, alquiler; Incluye

recipiente portátil, regulador,

caudalímetro,

humidificadores, canutillo o

máscara y tubo.

PRAXAIR PRAXAIR 1 cada 5 años


líquido, alquiler; incluye

contenedor portátil, depósito

de suministro, humidificador,

flujómetro, adaptador de

recarga, indicador de

contenido, cánula o máscara y

tubería

CHART

INDUSTRIES

HELIOS 1 cada 5 años

E0439 Sistema de oxígeno líquido

estacionario, alquiler; incluye

recipiente, contenido,

regulador, caudalímetro,

humidificadores, nebulizador,

máscara o cánula, tubo.

CHART

INDUSTRIES

HELIOS 1 cada 5 años

E0441 Oxígeno gaseoso

estacionario, Abastecimiento

por un mes = 1 unidad.

PRAXAIR PRAXAIR Basado en

orden médica

63



E0442 Oxígeno líquido estacionario.

Abastecimiento por un mes =

1 unidad.


orden médica

E0443 Oxígeno gaseoso portable.


1 unidad.


orden médica

E0444 Oxígeno líquido portable.


1 unidad.


orden médica

E1355 Estante Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E1390 Concentrador de oxígeno,

abertura de suministro

simple, capaz de suministrar

85 por ciento o mayor

concentración de oxígeno a la

velocidad de flujo prescrita

Philips

Respironics

EVERFLO 1 cada 5 años

E1391 Concentrador de Oxígeno,

doble puerto de entrega,

capaz de ofrecer el 85% o

mayor concentración de

oxígeno según flujo prescrito.

Cada uno.

Philips

Respironics


E1392 Concentrador de Oxígeno

Portátil, Alquiler

Respironics SimplyGo 1 cada 5 años

E1405 Sistema de oxígeno y vapor

de agua enriquecido con

suministro calentado

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E1406 Sistema de oxígeno y vapor

de agua enriquecido sin

suministro calentado

Philips

Respironics


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

64



K0738 Sistema de oxígeno gaseoso

portátil, rentado; El

compresor para el hogar es

usado para llenar los cilindros

portables del oxígeno;

Incluye recipientes portátiles,

regulador, medidor de flujo,

humidificador, cánula o

mascarilla, y tubos

Philips

Respironics


Sillas y Scooters Motorizados y Accesorios


E1230 Vehículo motorizado, (tres o

cuatro ruedas no de carretera)

especificar el nombre de la

marca y número de modelo


E1238 Silla de ruedas, tamaño

pediátrico, plegable,

ajustable, sin sistema de

asientos


E2310 Accesorio de silla de ruedas

eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,

No

Manufacturer

No Manufacturer 1 cada 5 años

65




eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica, batería 22nF sellada

de plomo-ácido, cada uno



eléctrica, batería de 24

selladas de plomo-ácido, cada

uno



eléctrica, batería u-1 selladas

de plomo-ácido, cada uno



eléctrica, cargador de

baterías, de modo individua;

para su uso con un solo tipo

de batería, sellado o no

sellado, cada uno



eléctrica, cargador de

baterías, de modo dual; para

su uso con cualquiera de los

dos tipos de baterías, sellado

o no sellado, cada uno


E2368 Componente de silla de

ruedas eléctrica,


66




ruedas eléctrica,



ruedas eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica, interfaz de control

de la mano o de la barbilla,

joystick remoto estándar (no

incluye controlador),

proporcional, incluyendo

todos los componentes

electrónicos relacionados y

hardware de montaje fijo,

sólo sustitución



eléctrica, controlador no

expansible, incluyendo todos

los componentes electrónicos

relacionados y armamento de

montaje, sólo sustitución



eléctrica, controlador



y armamento de montaje

relacionados, sólo sustitución



eléctrica, controlador



relacionados y armamento de

montaje, mejoramiento

proporcionada en la emisión

inicial


67




ruedas eléctrica, actuador,

sólo sustitución



eléctrica, neumático de la

rueda motriz, cualquier

tamaño, substitución

solamente, cada uno



eléctrica, tubo para el

neumático de rueda motriz,

cualquier tamaño,

substitución solamente, cada

uno



eléctrica, inserte para

neumático de la rueda motriz

neumático (extraíble),

cualquier tipo, cualquier

tamaño, reemplazo

solamente, cada



eléctrica, neumático de rueda

giratoria, cualquier tamaño,

solamente substitución, cada

uno



eléctrica, tubo para el

neumático de rueda giratoria,

cualquier tamaño, solamente

substitución, cada uno



eléctrica, rueda motriz de

espuma neumático, de

cualquier tamaño, reemplazo

solamente, cada uno


68




eléctrica, rueda giratoria de



solamente, cada uno



eléctrica, rueda motriz de



solamente, cada uno



eléctrica, neumático de

espuma de ruedas, cualquier

tamaño, sólo el reemplazo,

cada uno


E2390 accesorio de silla de ruedas

eléctrica, sólido (goma /

plástico) rueda motriz

(extraíble), solamente

cualquier tamaño, reemplazo,

cada


E2391 accesorio de silla de ruedas

eléctrica, sólido (goma /

plástico) rueda giratoria

(extraíble), solamente

cualquier tamaño, reemplazo,

cada


E2392 Accesorio para sillón de

ruedas motorizado, neumático

sólido (goma / plástico) con

rueda integrada, de cualquier

tamaño, sólo sustitución, cada

uno


69




eléctrica, rueda motriz

excluye neumático, cualquier

tamaño, reemplazo

solamente, cada uno



eléctrica, rueda giratoria


tamaño, reemplazo

solamente, cada uno



eléctrica, horquilla de rosca,


solamente, cada uno



eléctrica, baterías a base de

litio, cada uno

Shoprider Shoprider 1 cada 5 años

K0010 Silla de ruedas

eléctrica/motorizada, marco

de peso estándar


K0011 Silla de ruedas

eléctrica/motorizada, marco

de peso estándar, con

parámetros de control

programables para el ajuste

de la velocidad,

amortiguación de temblor,

control de aceleración y

frenado


70



K0733 Accesorio para silla de ruedas

motorizada, batería sellada de

ácido de plomo de 12 a 24

amperios, cada una (por

ejemplo, celda de gel,

material de vidrio absorbido)


K0801 Vehículo motorizado, grupo 1

resistente, capacidad de peso

del paciente de 301 a 450

libras



muy resistente, capacidad de

peso del paciente de 451 a

600 libras



estándar, capacidad de peso

del paciente hasta e

incluyendo 300 libras

Drive Medical Drive Medical Los POV del

Grupo 2

(K0806-K0808)

tienen

capacidades

adicionales que

no son

necesarias para

su uso en el

hogar. Por lo

tanto, si se

proporciona un

POV del Grupo

2, se denegará

por no ser

razonable y

necesario.


resistente, capacidad de peso

del paciente 301 a 450 libras


Grupo 2

(K0806-K0808)

tienen

capacidades

adicionales que

no son

necesarias para

su uso en el

71



hogar. Por lo

tanto, si se

proporciona un

POV del Grupo

2, se denegará

por no ser

razonable y

necesario.


muy resistente, capacidad de

peso del paciente de 451 a

600 libras


Grupo 2

(K0806-K0808)

tienen

capacidades

adicionales que

no son

necesarias para

su uso en el

hogar. Por lo

tanto, si se

proporciona un

POV del Grupo

2, se denegará

por no ser

razonable y

necesario.

K0813 Silla de ruedas eléctrica,

grupo 1 estándar, portable,

asiento en honda/sólido

asiento y espaldar, capacidad

del peso del paciente hasta e




grupo 1 estándar, portable,

silla capitán, capacidad de

peso del paciente hasta e



72




grupo 1 estándar, asiento en

honda/sólido asiento y

espaldar, capacidad de peso





grupo 1 estándar, silla

capitán, capacidad del peso





grupo 2 estándar, portátil,


asiento/espaldar, capacidad

de peso del paciente hasta e




grupo 2 estándar, portátil,

silla capitán, capacidad del

peso del paciente hasta e




grupo 2 estándar, asiento en

honda/sólido


de peso del paciente hasta e




grupo 2 estándar, silla

capitán, capacidad de peso




73




grupo 2 resistente, asiento en

honda/sólido


de peso del paciente de 301 a

450 libras



grupo 2 resistente, silla



libras



grupo 2 muy resistente,




600 libras



grupo 2 muy resistente, silla



libras



grupo 2 extra resistente



de peso del paciente 601

libras o más



grupo 2 extra resistente, silla

capitán, peso del paciente de

601 libras o más


74




grupo 2 estándar, opción

sencilla de energía, asiento en

honda/sólido


de peso del paciente hasta

300 libras




sencilla de energía, silla






grupo 2 resistente, opción

sencilla de energía, asiento en

honda/sólido



450 libras




sencilla de energía, silla



libras



grupo 2 muy resistente,

opción sencilla de energía,




600 libras


75




grupo 2 extra resistente,

opción sencilla de energía,



de peso del paciente 601

libras o más



grupo 2 estándar, opción de

poder múltiple, asiento en

honda/sólido


del peso del paciente hasta e





múltiple de la energía, silla

capitán, capacidad del peso






múltiple de energía, asiento

en honda/sólido


de peso del paciente 301 a

450 libras


Mecanismos de elevación del asiento


E0627 Mecanismo de elevación del

asiento, eléctrico, de

cualquier tipo


E0629 Mecanismo de elevación del

asiento, no eléctrico, de

cualquier tipo


76

Dispositivos Generadores de Habla


E2500 Dispositivo de generación de

voz, voz digitalizada,

utilizando mensajes

pregrabados, menor o igual a

8 minutos de tiempo de

grabación

No

Manufacturer




utilizando mensajes

pregrabados, mayor de 8

minutos, pero menor o igual a

20 minutos de tiempo de

grabación

No

Manufacturer




utilizando mensajes

pregrabados, superior a 20

minutos, pero inferior o igual

a 40 minutos de tiempo de

grabación

No

Manufacturer




utilizando mensajes

pregrabados, tiempo de

grabación superior a 40

minutos

No

Manufacturer


E2508 Dispositivo generador de voz,

discurso sintetizado, que

requiere la formulación de un

mensaje por ortografía y

acceso por contacto físico con

el dispositivo

No

Manufacturer


77

Dispositivos Generadores de Habla



voz, discurso sintetizado, que

permite múltiples métodos de

formulación de mensajes y

múltiples métodos de acceso

a dispositivos

No

Manufacturer


Equipo de succión y suministros


A4624 Catéter de succión traqueal,

de cualquier tipo que no sea

de un sistema cerrado, cada

una

GLOBAL

HEALTH

CARE

Cardinal Mas de tres

A4624 catéter

por día será

denegado como

no razonable y

necesario para

la aspiración de

traqueostomía.

A4628 Catéter de succión

orofaríngea. Cada uno.

Medline Mediline Más de tres

catéteres

(A4628) por

semana serán

denegados

porque no son

razonables y

son necesarios

para la

aspiración

orofaríngea.

A7000 Envase, desechable, que se

utiliza con la bomba de

succión, cada uno


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A7001 Envase, no desechable, que se

utiliza con la bomba de

succión, cada uno


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

78

Equipo de succión y suministros


A7002 Tubo utilizado con bomba de

succión. Cada uno.

Medline Mediline Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0600 Bomba de succión

respiratoria, modelo de la

casa, portátil o estacionaria,

eléctrica

Drive Medical DRIVE Stationary

Unit

1 cada 5 años

E2000 Bomba de succión gástrica,

modelo de casa, portátil o

estacionario, eléctrico

Gomco Gomco 1 cada 5 años

Vendajes Quirúrgicos


A4461 Soporte quirúrgico, no

reutilizable, cada uno


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4463 Sostenedor de apósito

quirúrgico, reutilizable, cada

uno


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

79



A6010 Carga de heridas basada en

colágeno, forma seca, estéril,

por gramo de colágeno

Medline Medline Apósito de

colágeno o

relleno de

heridas (A6010,

A6011, A6021-

A6024)

Un apósito o

apósito para

heridas a base

de colágeno

está cubierto

para heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado ligero

a moderado, o

heridas que se

han estancado o

no han

progresado

hacia un

objetivo de

cicatrización.

Pueden

permanecer en

su lugar hasta 7

días,

dependiendo

del producto

específico. Los

apósitos a base

de colágeno no

están cubiertos

para heridas con

exudado

pesado,

quemaduras de

tercer grado o

cuando hay una

vasculitis activa

80



A6011 Carga de heridas basada en

colágeno, gel / pasta, por

gramo de colágeno


colágeno o

relleno de

heridas (A6010,

A6011, A6021-

A6024)

Un apósito o

apósito para

heridas a base

de colágeno

está cubierto

para heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado ligero

a moderado, o

heridas que se

han estancado o

no han

progresado

hacia un

objetivo de

cicatrización.

Pueden

permanecer en

su lugar hasta 7

días,

dependiendo

del producto

específico. Los

apósitos a base

de colágeno no

están cubiertos

para heridas con

exudado

pesado,

quemaduras de

tercer grado o

cuando hay una

vasculitis activa

81



A6021 Colágeno, estéril, tamaño 16

pulgadas cuadradas o menos,

cada uno


colágeno o

relleno de

heridas (A6010,

A6011, A6021-

A6024)

Un apósito o

apósito para

heridas a base

de colágeno

está cubierto

para heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado ligero

a moderado, o

heridas que se

han estancado o

no han

progresado

hacia un

objetivo de

cicatrización.

Pueden

permanecer en

su lugar hasta 7

días,

dependiendo

del producto

específico. Los

apósitos a base

de colágeno no

están cubiertos

para heridas con

exudado

pesado,

quemaduras de

tercer grado o

cuando hay una

vasculitis activa

82



A6022 Vendaje de Colágeno, estéril,

de tamaño más de 16

pulgadas cuadradas, pero

menor o igual a 48 pulgadas

cuadradas, cada uno


colágeno o

relleno de

heridas (A6010,

A6011, A6021-

A6024)

Un apósito o

apósito para

heridas a base

de colágeno

está cubierto

para heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado ligero

a moderado, o

heridas que se

han estancado o

no han

progresado

hacia un

objetivo de

cicatrización.

Pueden

permanecer en

su lugar hasta 7

días,

dependiendo

del producto

específico. Los

apósitos a base

de colágeno no

están cubiertos

para heridas con

exudado

pesado,

quemaduras de

tercer grado o

cuando hay una

vasculitis activa

83



A6023 Vendaje de Colágeno estéril,

tamaño más de 48 pulgadas

cuadradas, cada uno


colágeno o

relleno de

heridas (A6010,

A6011, A6021-

A6024)

Un apósito o

apósito para

heridas a base

de colágeno

está cubierto

para heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado ligero

a moderado, o

heridas que se

han estancado o

no han

progresado

hacia un

objetivo de

cicatrización.

Pueden

permanecer en

su lugar hasta 7

días,

dependiendo

del producto

específico. Los

apósitos a base

de colágeno no

están cubiertos

para heridas con

exudado

pesado,

quemaduras de

tercer grado o

cuando hay una

vasculitis activa

84



A6024 Vendaje relleno de colágeno

para herida, estéril, por 6

pulgadas


colágeno o

relleno de

heridas (A6010,

A6011, A6021-

A6024)

Un apósito o

apósito para

heridas a base

de colágeno

está cubierto

para heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado ligero

a moderado, o

heridas que se

han estancado o

no han

progresado

hacia un

objetivo de

cicatrización.

Pueden

permanecer en

su lugar hasta 7

días,

dependiendo

del producto

específico. Los

apósitos a base

de colágeno no

están cubiertos

para heridas con

exudado

pesado,

quemaduras de

tercer grado o

cuando hay una

vasculitis activa

A6154 Bolsa de herida, cada uno Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Bolsa de herida

(A6154)

El cambio de

85



vestimenta es

hasta 3 veces

por semana

A6196 Alginato u otro vendaje de

fibra gelificante, cobertura de

herida, estéril, tamaño de

almohadilla de 16 pulgadas

cuadradas o menos, cada uno

Medtronic Medtronic Alginato u otro

apósito

gelificante de

fibra (A6196-

A6199)

El alginato u

otras cubiertas

de apósito

gelificantes de

fibras están

cubiertas para

heridas de

espesor total

exudativas de

moderadas a

altamente (por

ejemplo, úlceras

en etapa III o

IV); y alginato

u otras cargas

de apósito

gelificantes de

fibras para

cavidades de

heridas de

espesor

completo

exudativas de

moderado a

altamente (por

ejemplo, úlceras

en etapa III o

IV). No son

razonables y

necesarios en

heridas secas o

heridas

cubiertas de

escara. El

cambio de

vestimenta es

de hasta una

vez por día. En

86



cada cambio de

apósito se usa

una hoja de

cubierta de la

herida del

tamaño

aproximado de

la herida o hasta

2 unidades de

relleno de la

herida (1 unidad

= 6 pulgadas de

alginato u otra

cuerda de vestir

gelificante de

fibra).


fibra gelificante, cobertura de

herida, estéril, tamaño de la

almohadilla de más de 16

pulgadas cuadradas pero


cuadradas, cada uno


apósito

gelificante de

fibra (A6196-

A6199)

El alginato u

otras cubiertas

de apósito

gelificantes de

fibras están

cubiertas para

heridas de

espesor total

exudativas de

moderadas a

altamente (por

ejemplo, úlceras

en etapa III o

IV); y alginato

u otras cargas

de apósito

gelificantes de

fibras para

cavidades de

heridas de

espesor

completo

exudativas de

moderado a

altamente (por

87



ejemplo, úlceras

en etapa III o

IV). No son

razonables y

necesarios en

heridas secas o

heridas

cubiertas de

escara. El

cambio de

vestimenta es

de hasta una

vez por día. En

cada cambio de

apósito se usa

una hoja de

cubierta de la

herida del

tamaño

aproximado de

la herida o hasta

2 unidades de

relleno de la

herida (1 unidad

= 6 pulgadas de

alginato u otra

cuerda de vestir

gelificante de

fibra).


fibra gelificante, relleno para

heridas, estéril, por 6

pulgadas


apósito

gelificante de

fibra (A6196-

A6199)

El alginato u

otras cubiertas

de apósito

gelificantes de

fibras están

cubiertas para

heridas de

espesor total

exudativas de

moderadas a

altamente (por

ejemplo, úlceras

88



en etapa III o

IV); y alginato

u otras cargas

de apósito

gelificantes de

fibras para

cavidades de

heridas de

espesor

completo

exudativas de

moderado a

altamente (por

ejemplo, úlceras

en etapa III o

IV). No son

razonables y

necesarios en

heridas secas o

heridas

cubiertas de

escara. El

cambio de

vestimenta es

de hasta una

vez por día. En

cada cambio de

apósito se usa

una hoja de

cubierta de la

herida del

tamaño

aproximado de

la herida o hasta

2 unidades de

relleno de la

herida (1 unidad

= 6 pulgadas de

alginato u otra

cuerda de vestir

gelificante de

fibra).

89



A6203 Vendaje compacto, estéril,

tamaño de la almohadilla de

16 pulgadas cuadradas o

menos, con cualquier tamaño

del borde adhesivo, cada uno

Coloplast Coloplast Apósito

compuesto

(A6203-A6205)

Los vendajes

compuestos

están cubiertos

para heridas

exudativas

moderadas a

altamente. El

cambio de

apósito

compuesto es

hasta 3 veces

por semana, una

cubierta de

herida por

cambio de

apósito.

A6204 Vendaje compacto, estéril,

tamaño de almohadilla de

más de 16 pulgadas cuadradas

pero menor o igual a 48

pulgadas cuadradas, con

cualquier tamaño de borde

adhesivo, cada uno


compuesto

(A6203-A6205)

Los vendajes

compuestos

están cubiertos

para heridas

exudativas

moderadas a

altamente. El

cambio de

apósito

compuesto es

hasta 3 veces

por semana, una

cubierta de

herida por

cambio de

apósito.

90



A6207 Capa de contacto, estéril, de



pulgadas cuadradas, cada uno

Coloplast Coloplast Capa de

contacto

(A6206-A6208)

Los apósitos

de capa de

contacto se usan

para alinear

toda la herida

para evitar la

adhesión del

apósito sobre la

herida. No son

razonables y

necesarios

cuando se usan

con cualquier

apósito que

tenga una capa

no adherente o

semi adherente

como parte del

vendaje. No

están destinados

a cambiarse con

cada cambio de

apósito. El

cambio de

vestimenta es

de hasta una

vez por semana

A6209 Vendaje de espuma, cobertura

de herida, estéril, tamaño de


cuadradas o menos, sin borde

adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito de

espuma o

relleno de

heridas (A6209-

A6215) Los

apósitos de

espuma están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado de

moderado a

91



intenso. El

cambio de

apósito para una

cubierta de

espuma para

heridas

utilizada como

apósito

primario es de

hasta 3 veces

por semana.

Cuando se usa

una cubierta de

espuma para

heridas como

vendaje

secundario para

heridas con

exudado muy

pesado, el

cambio de

apósito es de

hasta 3 veces

por semana. La

frecuencia de

cambio de

apósito para los

rellenos de

espuma es de

hasta una vez

por día.



la almohadilla de más de 16


inferior o igual a 48 pulgadas

cuadradas, sin borde

adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito de

espuma o

relleno de

heridas (A6209-

A6215) Los

apósitos de

espuma están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado de

92



moderado a

intenso. El

cambio de

apósito para una

cubierta de

espuma para

heridas

utilizada como

apósito

primario es de

hasta 3 veces

por semana.

Cuando se usa

una cubierta de

espuma para

heridas como

vendaje

secundario para

heridas con

exudado muy

pesado, el

cambio de

apósito es de

hasta 3 veces

por semana. La

frecuencia de

cambio de

apósito para los

rellenos de

espuma es de

hasta una vez

por día.




pulgadas cuadradas, sin borde

adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito de

espuma o

relleno de

heridas (A6209-

A6215) Los

apósitos de

espuma están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

93



exudado de

moderado a

intenso. El

cambio de

apósito para una

cubierta de

espuma para

heridas

utilizada como

apósito

primario es de

hasta 3 veces

por semana.

Cuando se usa

una cubierta de

espuma para

heridas como

vendaje

secundario para

heridas con

exudado muy

pesado, el

cambio de

apósito es de

hasta 3 veces

por semana. La

frecuencia de

cambio de

apósito para los

rellenos de

espuma es de

hasta una vez

por día.




cuadradas o menos, cualquier

tamaño de borde adhesivo,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito de

espuma o

relleno de

heridas (A6209-

A6215) Los

apósitos de

espuma están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

94



III o IV) con

exudado de

moderado a

intenso. El

cambio de

apósito para una

cubierta de

espuma para

heridas

utilizada como

apósito

primario es de

hasta 3 veces

por semana.

Cuando se usa

una cubierta de

espuma para

heridas como

vendaje

secundario para

heridas con

exudado muy

pesado, el

cambio de

apósito es de

hasta 3 veces

por semana. La

frecuencia de

cambio de

apósito para los

rellenos de

espuma es de

hasta una vez

por día.



la almohadilla más de 48

pulgadas cuadradas, cualquier


cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito de

espuma o

relleno de

heridas (A6209-

A6215) Los

apósitos de

espuma están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

95



úlceras en etapa

III o IV) con

exudado de

moderado a

intenso. El

cambio de

apósito para una

cubierta de

espuma para

heridas

utilizada como

apósito

primario es de

hasta 3 veces

por semana.

Cuando se usa

una cubierta de

espuma para

heridas como

vendaje

secundario para

heridas con

exudado muy

pesado, el

cambio de

apósito es de

hasta 3 veces

por semana. La

frecuencia de

cambio de

apósito para los

rellenos de

espuma es de

hasta una vez

por día.

A6216 Gasa, no impregnada, no

estéril, tamaño de la



adhesivo, cada una


96



A6219 Gasa, no impregnada, estéril,



menos, cualquier tamaño del

borde adhesivo, cada una

Covidien Covidien Gasa, no

impregnada

(A6216-A6221,

A6402-A6404,

A6407)

El cambio de

gasa no

impregnada es

de hasta 3 veces

por día para un

vendaje sin

borde y una vez

al día para un

vendaje con un

borde. Por lo

general, no es

razonable y

necesario apilar

más de 2

almohadillas de

gasa una

encima de la

otra en

cualquier área



más de 16 pulgadas

cuadradas, pero menor o igual

a 48 pulgadas cuadradas,


adhesivo, cada una


impregnada

(A6216-A6221,

A6402-A6404,

A6407)

El cambio de

gasa no

impregnada es

de hasta 3 veces

por día para un

vendaje sin

borde y una vez

al día para un

vendaje con un

borde. Por lo

general, no es

razonable y

necesario apilar

más de 2

almohadillas de

gasa una

encima de la

97



otra en

cualquier área

A6222 Gasa, impregnada con agua,

solución salina, o hidrogel,




adhesivo, cada una

Covidien Covidien Gasa,

impregnada,

con agua que no

sea, solución

salina normal,

hidrogel o pasta

de zinc (A6222-

A6224, A6266)

La cobertura

se basa en las

características

de los

materiales

subyacentes. El

cambio de

apósito para

vendajes de

gasa

impregnados

con agua que no

sea agua, salina

normal,

hidrogel o pasta

de zinc es de

hasta una vez

por día

A6223 Gasa, impregnada con agua,

solución salina, o hidrogel,






adhesivo, cada una


impregnada,

con agua que no

sea, solución

salina normal,

hidrogel o pasta

de zinc (A6222-

A6224, A6266)

La cobertura

se basa en las

características

de los

materiales

subyacentes. El

cambio de

apósito para

vendajes de

98



gasa

impregnados

con agua que no

sea agua, salina

normal,

hidrogel o pasta

de zinc es de

hasta una vez

por día

A6224 Gasa, impregnada aparte de

agua, solución salina, o

hidrogel, estéril, tamaño de la



adhesivo, cada una


impregnada,

con agua que no

sea, solución

salina normal,

hidrogel o pasta

de zinc (A6222-

A6224, A6266)

La cobertura

se basa en las

características

de los

materiales

subyacentes. El

cambio de

apósito para

vendajes de

gasa

impregnados

con agua que no

sea agua, salina

normal,

hidrogel o pasta

de zinc es de

hasta una vez

por día

A6229 Gasa, impregnada, agua o

solución salina, estéril,


más de 16 pulgadas

cuadradas, pero inferior o

igual a 48 pulgadas


adhesivo, cada una


impregnada,

agua o solución

salina normal

(A6228-A6230)

No hay

necesidad

médica de estos

apósitos en

comparación

99



con una gasa no

impregnada que

se humedece

con solución

salina o agua

estéril. Cuando

se facturan

estos apósitos,

se denegarán

como no

razonables y

necesarios.

A6231 Gasa, impregnada, hidrogel,

para el contacto directo con la



cuadradas o menos, cada una

Medline Medline Apósito

hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

100



hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.

101





herida, estéril, tamaño de

almohadilla mayor de 16



cuadradas, cada una


hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

102



necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.





pulgadas cuadradas, cada una


hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

103



borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.

104



A6234 Parcho hidrocoloide,

cobertura de herida, estéril,



menos, sin borde adhesivo,

cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito

hidrocoloide

(A6234-A6241)

Los apósitos

hidrocoloides

están cubiertos

para su uso en

heridas con

exudado leve a

moderado. El

cambio de

apósito para

cubiertas de

heridas

hidrocoloides o

rellenos

hidrocoloides

para heridas es

hasta 3 veces

por semana.




más de 16 pulgadas


igual a 48 pulgadas


adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito

hidrocoloide

(A6234-A6241)

Los apósitos

hidrocoloides

están cubiertos

para su uso en

heridas con

exudado leve a

moderado. El

cambio de

apósito para

cubiertas de

heridas

hidrocoloides o

rellenos

hidrocoloides

para heridas es

hasta 3 veces

por semana.

105






más de 48 pulgadas


adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito

hidrocoloide

(A6234-A6241)

Los apósitos

hidrocoloides

están cubiertos

para su uso en

heridas con

exudado leve a

moderado. El

cambio de

apósito para

cubiertas de

heridas

hidrocoloides o

rellenos

hidrocoloides

para heridas es

hasta 3 veces

por semana.



tamaño de almohadilla de 16



adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito

hidrocoloide

(A6234-A6241)

Los apósitos

hidrocoloides

están cubiertos

para su uso en

heridas con

exudado leve a

moderado. El

cambio de

apósito para

cubiertas de

heridas

hidrocoloides o

rellenos

hidrocoloides

para heridas es

hasta 3 veces

por semana.

106






más de 16 pulgadas




adhesivo, cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito

hidrocoloide

(A6234-A6241)

Los apósitos

hidrocoloides

están cubiertos

para su uso en

heridas con

exudado leve a

moderado. El

cambio de

apósito para

cubiertas de

heridas

hidrocoloides o

rellenos

hidrocoloides

para heridas es

hasta 3 veces

por semana.

A6240 Parcho hidrocoloide, relleno

para heridas, estéril, por onza

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito

hidrocoloide

(A6234-A6241)

Los apósitos

hidrocoloides

están cubiertos

para su uso en

heridas con

exudado leve a

moderado. El

cambio de

apósito para

cubiertas de

heridas

hidrocoloides o

rellenos

hidrocoloides

para heridas es

hasta 3 veces

por semana.

107



A6241 Parcho hidrocoloide, relleno

para heridas, seco, estéril, por

gramo


hidrocoloide

(A6234-A6241)

Los apósitos

hidrocoloides

están cubiertos

para su uso en

heridas con

exudado leve a

moderado. El

cambio de

apósito para

cubiertas de

heridas

hidrocoloides o

rellenos

hidrocoloides

para heridas es

hasta 3 veces

por semana.

A6242 Parcho de hidrogel, cobertura


la almohadilla de 16 pulgadas


adhesiva, cada uno


hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

108



borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.

109







inferior o igual a 48 pulgadas


adhesivo, cada uno


hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

110



necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.





adhesivo, cada uno


hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

borde adhesivo

111



o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.

112





la almohadilla de 16 pulgadas

cuadradas o menos, con

cualquier frontera adhesiva de

tamaño, cada uno


hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

113



necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.






cuadradas, cualquier tamaño

de borde adhesivo, cada uno


hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

114



borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.

115





la almohadilla más de 48

pulgadas cuadradas, cualquier


cada uno


hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

116



necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.

A6248 Parcho de hidrogel, relleno

para heridas, gel, por onza

líquida

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito

hidrogel

(A6231-A6233,

A6242-A624)

Los apósitos de

hidrogel están

cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor total

(por ejemplo,

úlceras en etapa

III o IV) con

exudado

mínimo o nulo.

Los apósitos de

hidrogel no son

razonables y

necesarios para

las úlceras en

estadio II. El

cambio de

apósito para las

cubiertas de las

heridas de

hidrogel sin

117



borde adhesivo

o los rellenos

herméticos por

hidrogel es de

hasta una vez al

día. El cambio

de apósito para

cubiertas de

hidrogel con

borde adhesivo

es de hasta 3

veces por

semana. La

cantidad de

relleno de

hidrogel

utilizado para

cada herida no

debe exceder la

cantidad

necesaria para

revestir la

superficie de la

herida. Las

cantidades

adicionales

utilizadas para

llenar una

cavidad no son

razonables y

necesarias. La

utilización

máxima del

código A6248

es de 3

unidades (onzas

líquidas) por

herida en 30

días.

118



A6251 Adhesivo de absorción

especial, cobertura de herida,

estéril, tamaño de almohadilla

de 16 pulgadas cuadradas o


cada uno

Coloplast /

Convatec

Coloplast /

Convatec

Apósito

Absorbente de

Especialidad

(A6251-A6256)

Los apósitos

absorbentes de

la especialidad

están cubiertos

cuando se usan

para heridas de

espesor

completo

moderadamente

o muy

exudativas (por

ejemplo, úlceras

en etapa III o

IV). El cambio

de aderezo

absorbente de la

especialidad es

de hasta una

vez al día para

un vendaje sin

un borde

adhesivo y

hasta cada dos

días para un

vendaje con un

borde




de más de 16 pulgadas


igual a 48 pulgadas


adhesivo, cada uno


Absorbente de

Especialidad

(A6251-A6256)

Los apósitos

absorbentes de

la especialidad

están cubiertos

cuando se usan

para heridas de

espesor

completo

moderadamente

o muy

exudativas (por

ejemplo, úlceras

119



en etapa III o

IV). El cambio

de aderezo

absorbente de la

especialidad es

de hasta una

vez al día para

un vendaje sin

un borde

adhesivo y

hasta cada dos

días para un

vendaje con un

borde




almohadilla más de 48


adhesivo, cada uno

Covidien Covidien Apósito

Absorbente de

Especialidad

(A6251-A6256)

Los apósitos

absorbentes de

la especialidad

están cubiertos

cuando se usan

para heridas de

espesor

completo

moderadamente

o muy

exudativas (por

ejemplo, úlceras

en etapa III o

IV). El cambio

de aderezo

absorbente de la

especialidad es

de hasta una

vez al día para

un vendaje sin

un borde

adhesivo y

hasta cada dos

días para un

vendaje con un

borde

120






de 16 pulgadas cuadradas o

menos, cualquier tamaño de

borde adhesivo, cada uno

Dynarex Dynarex Apósito

Absorbente de

Especialidad

(A6251-A6256)

Los apósitos

absorbentes de

la especialidad

están cubiertos

cuando se usan

para heridas de

espesor

completo

moderadamente

o muy

exudativas (por

ejemplo, úlceras

en etapa III o

IV). El cambio

de aderezo

absorbente de la

especialidad es

de hasta una

vez al día para

un vendaje sin

un borde

adhesivo y

hasta cada dos

días para un

vendaje con un

borde




de más de 16 pulgadas




adhesivo, cada uno


Absorbente de

Especialidad

(A6251-A6256)

Los apósitos

absorbentes de

la especialidad

están cubiertos

cuando se usan

para heridas de

espesor

completo

moderadamente

o muy

exudativas (por

ejemplo, úlceras

121



en etapa III o

IV). El cambio

de aderezo

absorbente de la

especialidad es

de hasta una

vez al día para

un vendaje sin

un borde

adhesivo y

hasta cada dos

días para un

vendaje con un

borde

A6257 Cinta transparente, estéril, 16


cada una

Medline Medline Película

transparente

(A6257-A6259)

Los apósitos

de película

transparente

están cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor parcial

abierto con

exudado

mínimo o

heridas

cerradas. El

cambio de

vestimenta es

hasta 3 veces

por semana

A6258 Cinta transparente, estéril, de


pero menor o igual a 48

pulgadas cuadradas, cada una

Medline Medline Película

transparente

(A6257-A6259)

Los apósitos

de película

transparente

están cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor parcial

abierto con

exudado

122



mínimo o

heridas

cerradas. El

cambio de

vestimenta es

hasta 3 veces

por semana

A6259 Cinta transparente, estéril, de

más de 48 pulgadas

cuadradas, cada una

Coloplast Coloplast Película

transparente

(A6257-A6259)

Los apósitos

de película

transparente

están cubiertos

cuando se usan

en heridas de

espesor parcial

abierto con

exudado

mínimo o

heridas

cerradas. El

cambio de

vestimenta es

hasta 3 veces

por semana

A6266 Gasa, impregnada, distinta de

agua, agua salina o pasta de

zinc, estéril, de cualquier

ancho, por yarda lineal


impregnada,

con agua que no

sea, solución

salina normal,

hidrogel o pasta

de zinc (A6222-

A6224, A6266)

La cobertura

se basa en las

características

de los

materiales

subyacentes. El

cambio de

apósito para

vendajes de

gasa

impregnados

123



con agua que no

sea agua, salina

normal,

hidrogel o pasta

de zinc es de

hasta una vez

por día





cada una


impregnada

(A6216-A6221,

A6402-A6404,

A6407)

El cambio de

gasa no

impregnada es

de hasta 3 veces

por día para un

vendaje sin

borde y una vez

al día para un

vendaje con un

borde. Por lo

general, no es

razonable y

necesario apilar

más de 2

almohadillas de

gasa una

encima de la

otra en

cualquier área



más de 16 pulgadas

cuadradas, inferior o igual a

48 pulgadas cuadradas, sin

borde adhesivo, cada una


impregnada

(A6216-A6221,

A6402-A6404,

A6407)

El cambio de

gasa no

impregnada es

de hasta 3 veces

por día para un

vendaje sin

borde y una vez

al día para un

vendaje con un

124



borde. Por lo

general, no es

razonable y

necesario apilar

más de 2

almohadillas de

gasa una

encima de la

otra en

cualquier área

A6407 Tiras de empaque, no

impregnadas, estériles, hasta

2 pulgadas de ancho, por

yarda lineal

Medline Medline Gasa, no

impregnada

(A6216-A6221,

A6402-A6404,

A6407)

El cambio de

gasa no

impregnada es

de hasta 3 veces

por día para un

vendaje sin

borde y una vez

al día para un

vendaje con un

borde. Por lo

general, no es

razonable y

necesario apilar

más de 2

almohadillas de

gasa una

encima de la

otra en

cualquier área

A6410 Almohadilla para los ojos,

estéril, cada una


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

125



A6441 Vendaje acolchonado no

elástico, no tejido/no de

punto, ancho mayor o igual a

tres pulgadas y menos de

cinco pulgadas, por yarda

Medline Medline La frecuencia

de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

A6442 Vendaje conformante, no

elástico, de punto/tejido, no

estéril, ancho menor a tres

pulgadas, por yarda

Covidien Covidien La frecuencia

de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

A6443 Vendaje conformante, no


estéril, ancho mayor o igual a




de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

A6444 Vendaje conformante no



5 pulgadas, por yarda


de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.


elástico, de punto/tejido,

estéril, ancho menor a tres

pulgadas, por yarda


de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

126



un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.







de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.






de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

A6448 Vendaje de compresión

ligera, elástico, de

punto/tejido, ancho menor a

tres pulgadas, por yarda

Dynarex Dynarex La frecuencia

de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.



punto/tejido, ancho mayor o

igual a tres pulgadas y menos

de cinco pulgadas, por yarda


de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

127





punto/tejido, ancho mayor o

igual a cinco pulgadas, por

yarda


de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.


moderada, elástico, de

punto/tejido, resistencia a la

carga de 1.25 a 1.34 pies de

peso a 50% de estiramiento

máximo, ancho mayor o igual

a tres pulgadas y menos de



de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

A6452 Vendaje de alta compresión,


resistencia a la carga mayor o

igual a 1.35 pies de peso al

50% de estiramiento máximo,

ancho mayor o igual a tres

pulgadas y menos de cinco

pulgadas, por yarda


de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

A6453 Vendaje autoadherente,

elástico, no punto/no tejido,

ancho menor a tres pulgadas,

por yarda


de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

128







pulgadas, por yarda


de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.



ancho mayor o igual a cinco

pulgadas, por yarda


de remplazo no

sería más de

una por semana

a menos que

formen parte de

un sistema de

vendaje de

comprensión de

múltiples capas.

A6456 Vendaje adhesivo

impregnado de zinc, no

elástica, de punto/tejido,



pulgadas, por yarda

Medline Medline Vendaje

impregnado de

pasta de zinc

(A6456)

Un vendaje

impregnado de

pasta de zinc

está cubierto

para el

tratamiento de

úlceras venosas

de la pierna que

cumplen con

los requisitos

legales para una

herida

calificada

(creada

quirúrgicamente

o modificada, o

desbridada). La

frecuencia de

cambio de

apósito para

A6456 es

semanal.

129



A6457 Vendaje tubular con o sin

elástico, cualquier ancho, por

yarda lineal


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A6531 Medias de compresión,

debajo de la rodilla, 30-40

mmhg, cada una

Medline Medline Uso unilateral –

2 unidades por

año

Uso bilateral –

4 unidades por

año

A6532 Medias de compresión,

debajo de la rodilla, 40-50

mmhg, cada una


2 unidades por

año

Uso bilateral –

4 unidades por

año

A6545 Envoltura de compresión

gradual, no elástica, debajo de

la rodilla, 30-50 mm hg, cada

una


2 unidades por

año

Uso bilateral –

4 unidades por

año

Estimuladores Transcutáneos Eléctrico del Nervio (TENS) y Suministros


A4556 Electrodos, (por ejemplo,

monitor de apnea), por par


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4557 Alambres conductores, (por

ejemplo, monitor de apnea),

por par

Drive Medical Drive Medical La sustitución

de los cables

(A4557) con

más frecuencia

que cada 12

meses rara vez

130

Estimuladores Transcutáneos Eléctrico del Nervio (TENS) y Suministros


sería razonable

y necesaria

A4558 Gel conductor o en pasta,

para su uso con dispositivos

eléctricos, por onza


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4595 Suministros de estimulador

eléctrico, 2 cables, por mes,

Drive Medical Drive Medical TENS de 2

cables - un

máximo de una

unidad de

A4595 por mes

TENS de 4

cables: un

máximo de dos

unidades de

A4595 por mes


nerviosa eléctrica

transcutánea (TENS), dos

cables, para la estimulación

localizada



nerviosa eléctrica

transcutánea (TENS), cuatro

o más cables, para la

estimulación múltiple del

nervio


E0731 Prenda conductiva de ajuste

de forma para la entrega tens

o nmes (con fibras

conductoras separadas de la

piel del paciente por capas de

tela)


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

131

Suplidos de Traqueostomías


A4481 Filtro de Traqueostomía.

Cualquier tipo o tamaño.

Cada Uno.

COVIDIEN COVIDIEN 62 por mes

A4483 Intercambiador de Humedad,

desechable para uso con

ventilación mecánica

invasiva.


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4605 Catéter de succión traqueal,

sistema cerrado, cada uno

Halyard Health KIM

VENT(BALLARD)

Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4608 Catéter de Oxígeno

Transtraqueal. Cada Uno.


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4623 Cánula Interior de

Traqueotomía,

Covidien Covidien 62 por mes

A4625 Kit de cuidado de

Traqueostomía,

traqueotomías nuevas.


A4626 Cepillo de limpieza de

Traqueotomía. Cada uno.


A4629 Kit de cuidado de

Traqueotomía. Traqueotomía

previa/establecidas.


A7501 Válvula de Traqueotomía,

incluyendo diafragma. Cada

uno.


A7502 Reemplazo de diafragma,

placa para válvula de

traqueotomía, cada uno.


132



A7503 Soporte de filtro o tapa de

filtro, reutilizable, para uso de

traqueotomía, sistema de

intercambio de calor y

humedad.

Covidien Covidien 1 cada 6 meses

A7504 Filtro para su uso en una

traqueostomía, sistema de


humedad, cada uno.


A7505 Revestimiento, sin adhesivo

reutilizable, para su uso en un

sistema de intercambio de

calor y humedad y/o con una

válvula de traqueostomía.

Cada uno.

Covidien Covidien 2 por cada 3

meses

A7506 Disco adhesivo para su uso en

un sistema de intercambio de

calor y humedad y/o con

traqueostomía, con cualquier

tipo de válvula. Cada uno.


A7507 Porta filtro y filtro integrado

sin adhesivo para su uso en

una traqueostomía en un


calor y humedad. Cada uno.


A7508 Cubierta con adhesivo

integrado, para uso en un


calor y humedad de

traqueostomía y/o con una

válvula de traqueostomía,

cada uno


133



A7509 Soporte de filtro y caja de

filtro integrada, y adhesivo,

para uso como sistema de


humedad de traqueostomía,

cada uno


A7520 Tubo de la traqueotomía /

laringectomía, no unida, de

cloruro de polivinilo (PVC),

de silicona o similares, cada

uno

Medtronic SHILEY 1 cada 3 meses

A7521 Tubo de

Traqueostomía/Laringectomía

de vinilo, (PVC), silicona o

iguales.

(Esterilizable/Reusable) cada

uno.


A7522 Tubo de

Traqueostomía/Laringectomía

de vinilo, acero inoxidable o

igual (esterilizable/reusable),

cada uno.


meses

A7524 Botón de Traqueostomía.

Cada uno.


A7525 Mascarilla de Traqueostomía,

cada uno.


A7526 Collar del tubo de

Traqueostomía, cada uno.


A7527 Tapón del tubo de

traqueostomía/laringectomía.

Cada uno.


meses

134

Sistemas de Tracción


E0849 Equipo de tracción cervical,

soporte/armazón autónomo,

neumático, aplicando fuerza

de tracción aparte a la

mandíbula

3D

ORTHOTICS

3D ORTHOTICS 1 cada 5 años

E0855 Equipo de tracción cervical

que no requiere soporte

adicional o marco

Meditrac

Medical

Meditrac Medical 1 cada 5 años

E0860 Equipos de tracción cervical,

uso sobre la puerta

Simon Preston Simon Preston 1 cada 5 años

E0870 Marco de tracción, unido a

pie de cama, tracción de las

extremidades, (por ejemplo,

de carga,)

Performance

Health


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0880 Soporte de tracción, de pie de

forma independiente, tracción

de las extremidades, (por

ejemplo, de carga)

Performance

Health


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0890 Soporte de tracción, unido a

pie de cama, tracción pélvica

Performance

Health


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0900 Soporte de tracción, de pie de

forma independiente, de

tracción pélvica, (por

ejemplo, de carga)

Performance

Health


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0920 El marco de la fractura, unido

a la cama, incluye pesas


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

135

Sistemas de Tracción


E0930 Marco de fractura, de pie de

forma independiente, incluye

pesas


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0940 Trapecio, de pie de forma

independiente, completa con

barra de apoyo


E0941 Dispositivo de tracción

asistido por gravedad, de

cualquier tipo


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0942 Arnés de cabeza cervical /

Halter

Drive Medical Drive Medical 0

E0944 Cinturón pélvico / arnés /

bota

SMG Global SMG Global 0

E0945 Cinturón/arreos de

extremidad


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0946 Fractura, Marco, Doble con

barras transversales, Adosado

a la cama, (E.G. Balken, 4

Póster)


E0947 Marco de fractura, accesorios

para la tracción pélvica

compleja


136

Dispositivos eléctricos de estimulación articular transcutánea (TEJSD)


E0762 Sistema de dispositivo de

estimulación de la

articulación eléctrica

transcutánea, incluye todos

los accesorios

Orthofix Orthofix existe evidencia

clínica

insuficiente

publicada para

establecer que

el tratamiento

con tejsd

(código hcpcs

e0762) cumple

con los

requisitos a

considerar

razonable y

necesario para

el tratamiento

de la

osteoartritis o

cualquier otra

condición. las

reclamaciones

por tejsd

(código e0762)

serán denegadas

por no ser

razonables o

necesarias

Suplidos de incontinencia urinaria / intestinal


A4336 Suministro de incontinencia,

insertar uretral, cualquier

tipo, cada uno

Bard Bard Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

A4360 Abrazadera o dispositivo de

compresión uretral externa

desechable, con almohadilla y

/ o bolsa, cada uno

Bard Bard Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

137

Suplidos de incontinencia urinaria / intestinal


E0325 Orinal; de hombres, tipo jarra,

cualquier material


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0326 Urinario; femenino, de tipo

jarra, cualquier material

Cardinal Health Cardinal Health Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0275 Bandeja de cama, estándar, de

metal o plástico

Drive Medical Drive Medical Los camarotes

(E0275, E0276)

están cubiertos

para los

beneficiarios

confinados en la

cama (ver NCD

280.1)

E0276 Bandeja de cama, fractura,

metal o plástico

Generic upon

availability

Generic upon

availability

0

Ventiladores Mecánicos


A4618 Circuitos respiratorios Covidien Covidien Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0465 Ventilador de presión de

soporte con el modo de

controlar el volumen, puede

incluir el modo de controlar

la presión, que se utiliza con

interfaz invasiva (por

ejemplo, el tubo de

traqueotomía)

Philips

Respironics


138

Ventiladores Mecánicos


E0466 Ventilador de presión de

soporte con el modo de

controlar el volumen, puede

incluir el modo de controlar

la presión, que se utiliza con

interfaz no invasiva (por

ejemplo, mascarilla)

Philips

Respironics


Sillas de ruedas, accesorios y cojines


E0705 Dispositivo de transferencia,

de cualquier tipo, cada uno


E0950 Accesorio para sillas de

ruedas, bandeja, cada uno


E0951 Curva/soporte del talón, de

cualquier tipo, con o sin la

correa del tobillo, cada uno


E0952 Curva/soporte del dedo del

pie, cualquier tipo, cada uno

Sunrise Medical Sunrise Medical 1 cada 5 años

E0955 Accesorio para silla de

ruedas, reposacabezas,

amortiguado, de cualquier

tipo, incluyendo

Sunrise Medical Sunrise Medical 1 cada 5 años


ruedas, soporte lateral para el

tronco o la cadera, de

cualquier tipo, incluyendo


E0957 Accesorio de silla de ruedas,

soporte de muslo medial, de

cualquier tipo, incluyendo

equipos de montaje fijo, cada

uno


139




manual, fijación de

accionamiento de un brazo,

cada uno



manual, adaptador para

amputado, cada uno



arnés/correas de hombro o

correa de pecho, incluyendo

cualquier equipo de soporte



manual, extensión de freno de

bloqueo de rueda (palanca),

cada uno


E0966 Accesorio para silla de rueda

manual. Extensión para

reposacabezas. Cada uno.



manual, aro para las manos

con proyecciones, de



E0968 Asiento de Inodoro, silla de

ruedas


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

E0969 Dispositivo para

estrechamiento, silla de

ruedas.


cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

140




manual, dispositivo anticaída,

cada



ruedas, regulable en altura,

apoyabrazos desmontable,

montaje completo, cada uno



manual, dispositivo anti-

retroceso, cada uno



ruedas, correa/cinturón de

seguridad/correa pélvica de

posicionamiento, cada uno


E0980 Chaleco de seguridad, silla de

ruedas



tapicería de asiento, sólo

reemplazo, cada uno



ruedas, espaldar tapizado,

reemplazo solamente, cada

uno



manual, accesorio motorizado

para convertir la silla de

ruedas manual a silla de

ruedas motorizada, con

palanca de control


141




manual, accesorio motorizado

para convertir la silla de

ruedas manual a silla de

ruedas motorizada, con eje de

dirección trasera (tiller)



ruedas, mecanismo de

elevación del asiento



manual, potencia activa

sistema de asistencia



manual, accionada por

palanca, tracción en las

ruedas, par



ruedas, elevador para las

piernas, montaje completo,

cada uno



manual, asiento de inserción

sólida


E0994 Descansabrazos, cada uno. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

E0995 Accesorio de Sillas de

Ruedas. Reposo de

pantorrillas, almohadilla, cada

uno.



ruedas, sistema de asiento

eléctrico, sólo inclinación



sistema de asiento eléctrico,

solo reclinable, sin cortar

reducción


142





eléctrico, solo reclinable, con

reducción de corte mecánico




eléctrico, solo reclinable, con

reducción de corte de energía




eléctrico, combinación de

inclinación y reclinación, sin

corte de reducción




combinación de inclinación y

reclinación, con reducción de

corte mecánico




combinación de inclinación y

reclinación, con reducción de

corte de energía



ruedas, además de sistema de

asientos eléctricos, sistema de

elevación de piernas eléctrico,

incluyendo reposa piernas,

par


143




ruedas, además de sistema de

asientos eléctricos, potencia

de montaje central de reposa

pierna/plataforma, sistema

completo, cualquier tipo, cada

uno


E1014 Reclinación de espalda,

adición a la silla de ruedas de

tamaño pediátrico


E1015 Amortiguador para silla de

ruedas manual, cada uno


E1016 Amortiguador para silla de

ruedas eléctrica, cada uno


E1020 Sistema de apoyo de

extremidad residual para silla

de ruedas, cualquier tipo



manual swingaway,

retractable o desmontable

hardware de montaje para

joystick, otra interfaz de

control o accesorio de

posicionamiento



bandeja de ventilador, fijo



bandeja de ventilador, cardán


E1031 Silla rodante, cualquiera y

todos los tipos con ruedas de

5 o más


E1037 Silla de transporte, tamaño

pediátrico


144




adulto, capacidad de peso del

paciente hasta e incluyendo

300 libras



adulto, resistente, capacidad

de peso del paciente más de

300 libras


E1050 Silla de ruedas totalmente

reclinable, brazos fijos

completos, elevadores de

piernas removibles


E1060 Silla de ruedas totalmente

reclinable, brazos removibles,

escritorio o completo,

elevadores de piernas

removibles


E1070 Silla de ruedas

completamente reclinable,

brazos removibles (de

escritorio o entero) reposapiés

removibles


E1083 Hemi-silla de ruedas, brazos

fijos de longitud completa,


removibles


145



E1084 Hemi-silla de ruedas,

escritorio de brazos

removibles o brazos de

longitud completa, elevadores

de piernas removibles


E1087 Silla de ruedas liviana de alta

resistencia, brazos fijos de




E1088 Silla de ruedas liviana de alta

resistencia, escritorio de

brazos desmontables o de




E1092 Silla de ruedas ancha

resistente, brazos removibles

(de escritorio o de cuerpo

entero), elevadores de piernas

removibles


E1093 Silla de ruedas ancha

resistente, escritorio de brazos

desmontable o brazos de

cuerpo entero, reposapiés

removibles


E1100 Silla de ruedas semi-

reclinable, brazos fijos de




E1110 Silla de ruedas semi-

reclinable, brazos removibles

(de escritorio o de cuerpo

entero) que elevan el resto de

las piernas


146



E1150 Silla de ruedas, brazos

removibles, de escritorio o de

cuerpo entero, elevadores de

piernas removibles


E1160 Silla de ruedas, brazos fijos

de longitud completa,


removibles


E1161 Silla de ruedas manual de

tamaño adulto, incluye

inclinación en el lugar


E1170 Silla de ruedas para

amputados, brazos fijos de






longitud completa, sin

reposapiés ni elevadores de

piernas



amputados, brazos

removibles (de escritorio o de

cuerpo entero) sin reposapiés

ni elevadores de piernas



amputados, brazos


cuerpo entero) reposapiés

removibles


147




amputados, brazos


cuerpo entero) elevadores de

piernas removibles


E1195 Silla de ruedas resistente,

brazos fijos de longitud

completa, elevadores de

piernas removibles




longitud completa, reposapiés

desmontable


E1221 Silla de ruedas con brazo fijo,

reposapiés


E1222 Silla de ruedas con brazo fijo,



E1223 Silla de ruedas con brazo

removibles, reposapiés


E1224 Silla de ruedas con brazo

removibles, elevadores de

piernas



ruedas, espaldar manual semi-

reclinable, (reclinado mayor a

15 grados, pero menor a 80

grados), cada uno



manual, espaldar reclinable

(se puede reclinar mayor de

80 grados) cada uno.


148



E1227 Altura especial para brazos de

silla de ruedas


E1228 Altura especial para espaldar

de silla de ruedas


E1231 Silla de Ruedas tamaño

pediátrico. Inclinación,

estable, fijo, ajustable con

sistema de asiento.



pediátrico, con inclinación en

espacio, plegable, ajustable,

con sistema de asiento




espacio, rígida, ajustable, sin

sistema de asiento




espacio, plegable, ajustable,

sin sistema de asiento



pediátrico, rígida, ajustable,

con sistema de asiento



pediátrico, plegable,

ajustable, con sistema de

asiento



pediátrico, rígida, ajustable,

sin sistema de asientos


149



E1240 Silla de ruedas liviana, brazos

removibles, (de escritorio o

de cuerpo entero)


E1270 Silla de ruedas liviana, brazos

fijos de longitud completa,


removibles


E1280 Silla de ruedas resistente,

brazos removibles (de

escritorio o de cuerpo entero)



E1295 Silla de ruedas de alta

resistencia, brazos fijos

largos, elevador de piernas


E1296 Silla de ruedas especial altura

de asiento en relación con el

piso


E1297 Silla de ruedas especial

profundidad de asiento por

tapicería


E1298 Silla de ruedas especial

profundidad y/o anchura por

construcción


E1353 Regulador Drive Medical Drive Medical Los límites de

cobertura no se

establecen en

las guías de

Medicare

(LCD, NCD)

150




manual, tamaño de asiento no

estándar, anchura mayor que

o igual a 20 pulgadas y

menos de 24 pulgadas



manual, tamaño de asiento no

estándar, anchura de 24-27

pulgadas



eléctrica,

Karman

Healthcare

Karman Healthcare 1 cada 5 años


manual, aro para las manos

sin proyecciones (incluye

ergonómica o contorneada),

de cualquier tipo, reemplazo

solamente, cada uno



manual, conjunto de

obstrucción de la rueda,

completa, cada uno



ruedas, sujetador de muletas y

bastón, cada uno



ruedas, portador del tanque de

cilindro, cada uno.


E2209 Accesorio para reposar brazo

con o sin soporte para la

mano. Cada uno.


E2210 Accesorios para sillas de

rueda. Cojines de cualquier

tipo. Reemplazo solamente.

Cada uno.


151



E2211 Accesorio Silla de Ruedas

Manual. Neumáticos de

propulsión neumática.

Cualquier tamaño, cada uno.


E2212 Accesorio de Silla de Ruedas

Manual. Tubo de propulsión

neumática de cualquier

tamaño. Cada uno.


E2213 Accesorio Silla de Ruedas

Manual. Aditivo removible

para rueda de propulsión

neumática, cualquier tipo,

cualquier tamaño, cada uno.


E2214 Accesorio de Silla de Ruedas

Manual, rueda neumática de

aire, cualquier tamaño, cada

una.


E2215 Accesorio para sillas de rueda

manual, tubo para ruedas

neumáticas, cualquier

tamaño, cada una.


E2216 Accesorio de Sillas de Ruedas

Manual. Rueda neumática

rellena de espuma (maciza),

cualquier tamaño, cada una.



manual, rueda neumática

rellena de espuma, cada una.


152




manual, neumáticos de

propulsión de espuma, de

cualquier tamaño, cada uno



manual, neumáticos de

espuma, de cualquier tamaño,

cada uno



manual, (goma / plástico) del

neumático de propulsión

sólida, de cualquier tamaño,

cada uno


E2221 Accesorio de Silla de Rueda

Manual. Sólida rueda de

(goma/plástico), removible,

cualquier tamaño, cada uno.


E2222 Accesorio de Silla de Rueda

Manual. Sólida rueda de

(caucho/plástico) con rueda

integrada, cualquier tamaño,

cada uno.


E2224 Accesorio silla de rueda

manual, ruedas de propulsión,


tamaño, cada uno.


E2225 Accesorio silla de rueda

manual, ruedas giratorias

excluye los neumáticos,


solamente. cada uno.


153



E2226 Accesorio para Sillas de

Ruedas. Horquilla ajustable,

de cualquier tamaño,

reemplazo solamente. Cada

uno.



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica,



eléctrica, interfaz de control

de mano, varios interruptores

mecánicos, no proporcional,

incluyendo electrónico

relacionado, interruptor

mecánico y accesorios de

montaje fijo



eléctrica, ancho del asiento no

estándar, 20-23 pulgadas



eléctrica, ancho del asiento no

estándar, 24-27 pulgadas



eléctrica, profundidad del

asiento no estándar, 20 o 21

pulgadas



eléctrica, profundidad del

asiento no estándar, 22 o 25

pulgadas


154



E2601 Cojín para asiento de silla de

ruedas de uso general, ancho

de menos de 22 pulgadas,

cualquier profundidad


E2602 Cojín para asiento de silla de

ruedas de uso general, ancho

de 22 pulgadas o más,



E2603 Cojín de protección de piel

para asiento de silla de

ruedas, ancho de menos de 22

pulgadas, cualquier

profundidad


E2604 Cojín de protección de piel

para asiento de silla de

ruedas, 22 pulgadas o más,



E2605 Cojín de posicionamiento

para Silla de Ruedas de

posiciones, ancho de menos

de 22 pulgadas, cualquier

profundidad



para Silla de Ruedas con

ancho de 22 pulgadas o

mayor, cualquier

profundidad.


E2607 Cojín de protección de piel y

posicionamiento para silla de

ruedas, ancho 22 pulgadas o

menos cualquier profundidad


155



E2608 Cojín de protección de piel y

posicionamiento para silla de

ruedas, ancho 22 pulgadas o

más cualquier profundidad


E2611 Cojín de uso general para

espaldar de silla de ruedas,

ancho menor a 22 pulgadas,

cualquier altura, incluyendo

cualquier tipo de montaje


E2612 Cojín de uso general para

espaldar de silla de ruedas,

ancho igual o mayor a 22

pulgadas, cualquier altura,

incluyendo cualquier tipo de

montaje



para espaldar de sillas de

ruedas con ancho de 22

pulgadas o menor, cualquier

altura incluyendo cualquier

tipo de montaje.



para espaldar de sillas de

ruedas, con ancho de 22

pulgadas o mayor, cualquier

peso incluyendo cualquier

tipo de montaje.



para espaldar de silla de

ruedas, posterior-lateral, una

anchura inferior a 22



montaje.


156




para espaldar de silla de

ruedas, posterior-lateral, una

anchura de 22 pulgadas o

mayor, cualquier altura,


montaje.


E2619 Cubierta de repuesto para el

cojín de asiento de silla de

ruedas o cojín de respaldo,

cada uno

Performance

Health

Performance Health 1 cada 5 años

E2620 Cojín de espaldar para silla de

ruedas de posicionamiento,

respaldo plano con soportes

laterales, ancho inferior a 22



herrajes de montaje


E2621 Cojín de espaldar para silla de

ruedas de posicionamiento,

respaldo plano con soportes

laterales, ancho de 22

pulgadas o más, cualquier

altura, incluido cualquier tipo

de herrajes de montaje


E2622 Cojín de silla de ruedas con

protección de piel, ajustable,

ancho menos de 22 pulgadas,




protección de piel, ajustable,

ancho 22 pulgadas o más,



157




protección de piel y

posicionamiento, ajustable,

ancho menos de 22 pulgadas,




protección de piel y

posicionamiento, ajustable,

ancho 22 pulgadas o mayor,




hombre codo, brazo móvil

sujetado a la silla de ruedas,

equilibrado, ajustable

Orthotic

Rehabilitation

Orthotic

Rehabilitation

1 cada 5 años


hombro codo, soporte de

brazo móvil atachado a silla

de ruedas, equilibrado, tipo

rancho ajustable

Jaeco

Orthopedic

Jaeco Orthopedic 1 cada 5 años


hombro codo, brazo móvil

atachado a una silla de

ruedas, equilibrado, reclinable

Jaeco

Orthopedic



hombro codo, brazo móvil

sujetado a la silla de ruedas,

equilibrado, brazo de fricción

(amortiguación por fricción a

las articulaciones proximal y

distal)

Orthotic

Rehabilitation

Orthotic

Rehabilitation

1 cada 5 años

158




hombro codo, soporte de

brazo móvil, brazo de

monosuspensión y soporte de

mano, apoyo del cabestrillo

del antebrazo de la mano,

soporte de suspensión tipo

horquilla

Jaeco

Orthopedic



adición de soporte de brazo

móvil, elevación del brazo

proximal

Jaeco

Orthopedic



ruedas, adición de soporte

para brazo móvil,

desplazamiento o balancín

lateral con control de balance

elástico

Jaeco

Orthopedic



ruedas, adición de soporte

para brazo móvil, supinador

Jaeco

Orthopedic


K0001 Silla de ruedas estándar Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

K0002 Silla de ruedas estándar hemi

(asiento bajo)


K0003 Silla de ruedas, liviana Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

K0004 Silla de ruedas liviana de alta

resistencia


K0005 Silla de ruedas ultraliviana Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

K0006 Silla de ruedas de alta

resistencia


K0007 Silla de ruedas extra

resistente


K0009 Otra silla de ruedas / base

manual


159



K0012 Silla de Ruedas motorizada,

liviana, portable


K0015 Descansabrazos removibles,

no ajustables en altura, cada

uno



ajustables en altura, base,

reemplazo solamente, cada

uno



ajustables en altura, parte

superior, reemplazo

solamente, cada uno


K0019 Cojín de brazo, cada uno Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

K0020 Descansabrazos Fijos,

ajustables en altura, el par


K0037 Montaje alto de Descansapies

Plegable


K0038 Correa de Pierna, cada una. Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

K0039 Correa de Pierna, estilo H,

cada una.


K0040 Descansapies con ángulo

ajustable, cada uno


K0041 Descansapies, tamaño grande,

cada uno.


K0042 Descansapies, tamaño

regular, cada uno.


K0043 Tubo de extensión baja para

descansapies, cada uno.


K0044 Soporte superior colgante

para descansapies, cada uno.


K0045 Conjunto de ensamblaje

completo para descansapies.


160



K0046 Tubo de extensión baja para

elevación mayor de

descansapies. Cada uno.


K0047 Elevadores con soporte

superior, cada uno.


K0050 Montaje de trinquete, sólo

reemplazo


K0051 Montaje de liberación de

leva, reposapiés o

reposapierna, sólo reemplazo,

cada uno


K0052 Descansapies oscilar

desmontable, cada Uno.


K0053 Descansapies elevable,

articular (telescópico), cada

uno.


K0056 Sillón con altura inferior de

17 o superior igual a 21 de

alta resistencia, ligero, o silla

de ruedas ultra liviana.


K0065 Protectores de rayos, cada

uno


K0069 Conjunto de ensamblaje de

ruedas traseras, con

neumáticos sólidos,

moldeados. Cada uno.


K0070 Conjunto completo de

ensamblaje con ruedas

neumáticas, moldes. Cada

uno.



ensamblaje de ruedas

delanteras, cada uno.



ensamblaje con ruedas semi-

neumáticas. Cada uno.


161



K0073 accesorio de silla de ruedas

manual, seguro de ruedas,

cada uno


K0077 Conjunto de ensamblaje

completo con ruedas sólidas,

cada uno.


K0098 Correa para silla motorizada Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

K0105 Colgador de IV cada uno Drive Medical Drive Medical 1 cada 5 años

K0195 Elevadores de piernas, el par

(para uso de sillas de ruedas

bajo alquiler).



estándar, capacidad de peso





manual, profundidad de

marco de asiento no estándar,

20 a menos de 22 pulgadas



grupo 3 estándar, asiento /

respaldo sólido / rígido,


paciente hasta e incluyendo

300

Libras



grupo 3 estándar, silla de

capitanes, capacidad de peso




162




Grupo 3 de servicio pesado,

asiento / respaldo sólido /

rígido, capacidad de peso del

paciente de 301 a 450 libras



grupo 3 de servicio pesado,

silla de capitanes, capacidad


450 libras






paciente de 451 a 600 libras



Grupo 3 de servicio pesado,

silla de capitanes, capacidad

de peso del paciente, 451 a

600 libras



Grupo 3 de servicio extra

pesado, asiento / respaldo

sólido / rígido, capacidad para

el peso del paciente 601 libras

o mas




pesado, silla de capitanes,


paciente 601 libras o más


163





poder individual, asiento /

respaldo sólido / rígido,


paciente hasta

Hasta e incluyendo 300 libras




poder individual, silla de

capitanes, capacidad de peso


Incluyendo 300 libras




opción de poder individual,



paciente

301 a 450 libras



grupo 3 Heavy Duty, opción

de poder individual, silla

Captain, capacidad de peso

del paciente 301 a

450 libras



grupo 3 de alta resistencia,

opción de alimentación única,


rígido, peso del paciente

Capacidad 451 a 600 libras




poder múltiple, sling / asiento

/ respaldo sólido, capacidad

de peso del paciente hasta

Hasta e incluyendo 300 libras


164





opción de poder múltiple,



paciente

301 a 450 libras



grupo 3 de alta resistencia,

opción de poder múltiple,


rígido, peso del paciente

Capacidad 451 a 600 libras




pesado, opción de poder

múltiple, asiento / respaldo

sólido / rígido, peso del

paciente

Capacidad 601 libras o más


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