eportfolio radiología especial 2020 · la proyección es siempre decúbito supino ap excepto...

ePortfolio Radiología Especial 2020

Clemente García Hidalgo

ePortfolio Radiología Especial 2020 Clemente García Hidalgo

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ÍNDICE 1. Mis datos……………………………………………………………………………………………………………………..2

2. Introducción y declaración de intereses……………………………………………………………………….3

3. Mi bitácora……………………………………….……………………………………………………………………………

a. Lunes………………………………………………………………………………………………………………4

b. Martes…………………………………………………………………………………………………………….8

c. Miércoles………………………………………………………………………………………………………12

d. Jueves……………………………………………………………………………………………………………16

e. Viernes………………………………………………………………………………………………………….20

4. Mis temas………………………………………….………………………………………………………………………21

5. Valoración………………………………………………………………………………………………………………….29

6. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………………………31

MIS DATOS Nombre y apellidos: Clemente García Hidalgo

DNI: 48694877J

Hospital de prácticas: Hospital Universitario Morales Meseguer

Período de prácticas: 17-21 de febrero de 2020

Tutor de prácticas: Dr. García Santos


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1. Introducción y declaración de intereses

Los comienzos son difíciles, y más cuando se intenta sintetizar 35 horas de

prácticas y muchas más de estudio, extrahospitalarias y quebraderos de cabeza

en estos párrafos, pero ¿acaso no es lo que determina la calidad de un buen

artículo? Es entre otras cosas lo que puede hacer que nos detengamos ante un

buen paper o el lector ante mis memorias. Por ello aprovecho para incluir una

recomendación del Dr. García Santos en clase para subir nota y es incluir algo

de lo que él dijo, pero aprovechando también algo que no se dijo:

En el seminario de segundo, se nos mostraron numerosos cuadros que

retrataban la Medicina y la figura del médico a lo largo de la historia, destacando

personajes de relevancia histórica como Nicolaes Tulp, Jean -Martin Charcot,

Joseph Babinski… pero había un cuadro distinto, en el que el protagonismo no

era solo del médico, era compartido, y además este no aparece solo como una

figura autoritaria para la que el paciente es un medio en la adquisición de

conocimiento. Aquí el sufrimiento es compartido, vemos aún en la vehemencia y

reflexividad del doctor, a una autoridad preocupada, que ve la enfermedad no

solo como un científico sino como un humano. Y esta fue precisamente la

pregunta que se quedó sin responder el año pasado: ¿en qué se diferencia este

cuadro del resto? Y me ha dado mucho que pensar, y ahora en tercero al ver en

el seminario de nuevo este cuadro pensé que llegaba la hora de responder a esa

pregunta, y aunque no se respondiese aprovecho mi bitácora para hacerlo ya

que es una imagen que he tenido presente todas estas prácticas. No solo he

intentado empaparme de los radiólogos del servicio como científicos, sino como

humanos entendiendo la enfermedad en el contexto que es el humano.

Y eso es mi bitácora, un intento imposible de resumir qué he visto, por qué me

ha llamado la atención y por supuesto darle al servicio el reconocimiento que se

merece, pero también es mi intento de no dejar que estas memorias sean un

recopilatorio anodino de cosas que puede ver uno en radiodiagnóstico.

2. Mis bitácoras


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Lunes 17

Tras llegar al servicio y tener una tutoría en la que se nos explicó en qué

consistirían nuestras prácticas y cómo se estructurarían se nos enseñó los

alrededores y cómo se organiza la especialidad en el entorno del HGU Morales

Meseguer. Llegamos a las conclusiones de que entre los objetivos curriculares

así más básicos está lo obvio:

• Realizar esta bitácora, el caso clínico y aprobar

Y otros no tan básicos como son:

• Conocer la especialidad

• Conocer las distintas técnicas de imagen, así como cuando están

indicadas, contraindicadas, riesgos y saber interpretarlas diferenciando la

normalidad y anormalidad.

El servicio se localiza en el pabellón C del hospital, en la primera planta, la cual

comparte con anatomía patológica, urgencias y el hospital de día. Las 18 salas

de trabajo se articulan alrededor de la sala blanca, un espacio rectangular que

recibe su nombre por las antiguas salas de revelado, en la que abundan

ordenadores y equipamiento para la digitalización de radiografías, y esto me da

pie a hablar del equipamiento del servicio. Es un servicio que, pese a su

longevidad, está dotado con 2 salas de tomografía, 1 de resonancia, 6 de

radiología convencional, 1 de mamografía, 1 de fluoroscopia, 5 de eco y una

mesa prono para toma de biopsias. Aun así, en algunas de las salas de

radiología aún quedan equipos de digitalización indirecta, de lo cual vimos una

demostración, en la que se introduce la placa estimulable en un lector que la

digitaliza e inmediatamente se asocia con los datos del paciente en Selene, RIS

y PACS. Así mismo, se nos comentó como se está planeando construir nuevas

instalaciones en el espacio que separa Urgencias y el pabellón que contaría con

más TC y también la sala donde asistimos a los seminarios sería reestructurada

para incorporar más equipamiento, como vemos, es un servicio en constante

expansión ya que pasan 10000 pacientes al mes y es el hospital de referencia

del área VI. Se estructura en 6 especialidades, que son Tórax – Cardio,

abdomen, neuro y cuello, musculo-esquelético, mama y urgencias.

También tuvimos la oportunidad de aprender sobre la organización de la

estructura del sistema sanitario en nuestra región. Nuestra región está dividida

en 9 áreas de salud, cada una con un hospital de referencia, aunque ciertos

servicios como neurocirugía y cirugía cardiovascular solo se encuentran en el

HCUVA. Esto es, desde un punto de vista no solo burocrático sino clínico y

práctico algo excesivo y difícil de controlar. Supone unos gastos imposibles de

asimilar, aunque creo que el origen no es solo nuestras políticas sanitarias y

organización política sino las particularidades geográficas de la región que hace


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que en ciertos municipios la densidad de población se reparta en una superficie

tan amplia que sea necesario segmentarlo tanto. También se lanzó la siguiente

pregunta: ¿cuál es la diferencia entre un servicio central y periférico?

Esta pregunta se respondería el jueves, esto es lo que pensaba

originalmente y el jueves está la respuesta correcta:

La ley general de salud hace una descentralización en materia de sanidad en la

que a cada CCAA le entrega unas competencias como vigilancia epidemiológica,

medicina preventiva y laboral, higiene de manos que son servicios periféricos

que son coordinados y gestionados por el ministerio de salud que es el servicio

central.

Entonces, ya empezamos con las rotaciones clínicas propiamente dichas, mi

primer día fue en Urgencias. Urgencias es una sección muy dinámica en la que

se puede ver desde patología musculoesquelética hasta pulmonar, por lo que los

radiólogos de urgencias son en sus propias palabras “todoterrenos”. Lo que más

vi durante esta rotación fue valoraciones de pacientes de UCI, lo cual me hace

preguntarme lo siguiente: ¿Hasta qué punto el balance beneficio-riesgo es

favorable para hacer tantas radiografías a la hora de valorar la evolución de un

paciente de intensivos? En la mayoría de los casos apenas hay diferencias en

las radiografías, las condensaciones siguen ahí o apenas disminuyen y supone

irradiar al paciente, aunque siempre es de importancia valorar la posición de

catéteres; así aprendí que la intubación debe llegar 2-3cm por encima de la

carina para evitar atelectasias que en la mayoría de los casos suele ser del lado

izquierdo. También aprendí algo en lo que profundizaría más en el seminario de

tórax y es la dificultad de hacer una técnica de radiología PA de tórax perfecta

en un paciente crítico. Como en su mayoría están encamados o se hace con un

equipo portátil la proyección es AP y poco inspirados, entonces no se pueden

contar 7 arcos costales anteriores/10 arcos costales

posteriores, y pueden estar rotados haciendo que la

distancia de las clavículas a las apófisis espinosas

sea asimétrica. Para valorar la penetración debe

verse la columna a través del mediastino.

Como casos que me llamasen la atención fueron

dos. El primero de ellos es un caso de luxación

inferior del húmero, lo que me llamó la atención

sobre todo es la regla que dice que cuando la

luxación es inferior es siempre también anterior, y

cuando son superiores posteriores. Esta regla es de

utilidad porque en una proyección AP no podemos

diferenciar por la superposición de las estructuras si

el húmero se ha luxado en sentido anterior o

posterior, pero si hacia superior o inferior. También

aprendí que en esos casos la cabeza del húmero


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puede chocar con la glena dando lugar a la fractura de Hill Sach s

El segundo de ellos que me llamó la atención fue una hernia de hiato deslizante

tan masiva que el desplazamiento se observaba en la PA como una falsa masa

cavitada mediastínica, pero en la proyección lateral se podía ver la continuidad

infradiafragmática lo que descartaba cualquier duda sobre su etiología.

Como experiencia que viví destacable fue la primera ecografía que presencié.

Fue a una paciente con diverticulosis que refería un dolor abdominal intenso

punzante en fosa ilíaca izquierda lo que hacía sospechar de un episodio de

diverticulitis, pero la ecografía mostraba una imagen normal del colon, excepto

por unas imágenes hiperecogénicas en la submucosa con ligera inflamación de

la grasa vecina, así que se solicitó un TC. En el tiempo que se esperaba para el

estudio vi una biopsia pulmonar guiada por escáner. Para ello primero se obtenía

una imagen del paciente y se discutía cual era el mejor acceso, tras ello se

introducía una guía y finalmente se obtenía la muestra. Es de vital importancia la

inmovilización, de lo contrario no solo podríamos tomar una muestra insuficiente

o de una zona que no hay que estudiar, sino que pueden aparecer

complicaciones, la complicación principal en la toma de biopsias pulmonares es

el neumotórax iatrogénico.

Algo que también me llamó bastante la atención es como los radiólogos de

urgencias participan en una toma de decisiones compartida con especialistas

como los cirujanos, que aparecían numerosas veces durante la mañana para

comentar casos y pedir la opinión de los radiólogos para sus casos.

Resumen seminario Rx simple abdomen

La radiografía simple de abdomen es una técnica cada vez menos utilizada

debido a que irradia muchísimo (equivalente a 50 radiografías de tórax, de

hecho, en menores de 40 años ni se acepta la petición), y sus indicaciones son

cada vez más limitadas: sospecha de oclusión, perforación, cólico renal y

abdomen agudo.

La proyección es siempre decúbito supino AP excepto neumoperitoneo que se

utiliza bipedestación PA. Para obstrucción se uti liza lateral de recto y otra que

apenas se utiliza es decúbito lateral izquierdo con rayos horizontales que serviría

para la perforación.

En cuanto a la lectura, nos fijamos en el patrón de gases y meteorización , en la

existencia de colecciones de líquido, partes blandas para valorar masas y

megalias, estructura ósea y calcificaciones.

Algunos signos muy característicos en la radiografía de abdomen son:

• Signo del grano de café: patognomónico (Aunt Minnie) del vólvulo de

sigma

• Aerobilia: presencia de aire en la vesícula biliar


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• Flebolitos: son calcificaciones ateromatosas de los vasos y son un signo

degenerativo

• Neumoperitoneo: presencia de aire en la cavidad peritoneal, se encuentra

bajo las cupulas diafragmáticas como finas láminas radiolúcidas

• Desplazamiento del marco cólico: indica la presencia de una masa

centroabdominal que empuja el marco cólico hacia los laterales

• Interrupción del gas distal: cuando hay una obstrucción el gas distal a la

misma se expulsa y reabsorbe por lo que en las obstrucciones es típico

no ver aire a nivel distal, sin embargo, si la obstrucción es de instauración

reciente no ha dado tiempo a que ocurra este fenómeno por lo que no

siempre es válido.

• Aumento densidad difusa: indica un derrame masivo de líquido como en

una ascitis

Algunos otros datos de interés a valorar son el grosor del intestino delgado, ya

que cuando es mayor a 3 cm se considera dilatación y la regla del 9-6-3 en colon,

en el que es normal una dilatación de hasta 9cm, 6cm y 3cm para colon

ascendente, transverso y descendente respectivamente.

Resumen seminario eco Doppler

Eco-Doppler es una variación de la ecografía que emplea el efecto Doppler para

valorar flujo sanguíneo. Existen 3 variedades:

• Doppler color: obtenemos flujos rojos y azules según se acerquen o alejen

de la sonda respectivamente

• Doppler espectral: muestra el flujo de forma gráfica, adquiriendo una

forma pulsátil característica en las arterias con un sonido también muy

característico y un flujo contino con apenas variaciones en las venas

• Doppler potencia: en esta variante no podemos valorar ni dirección ni

cantidad del flujo sino la potencia de señal

La sonda que se emplea principalmente es la de 12 que es lineal. Lo que hicimos

fue estudiar nuestra vaina visceral del cuello con su arteria carótida y vena

yugular. Para ello situamos el ecógrafo perpendicularmente sobre la región

anterior del cuello bajo la escotadura laríngea para visualizar en pantalla la

glándula tiroides. Visualizamos sus lóbulos unidos por la porción intermedia y en

algunos de nuestros compañeros encontramos de forma casual quistes

coloideos que son hallazgos completamente benignos, de hecho, se puede

evidenciar la presencia en su interior de cristales que son precisamente coloide.

Desplazando el ecógrafo hacia lateral manteniendo la posición transversal

vemos como la parte posterior de los lóbulos tiroideos contacta con unas

estructuras circulares que identificamos como la carótida y la yugular. La yugular

al corte es más gorda, la carótida tiene pulso y si apretamos en ecógrafo la

yugular se colapsa mientras que la carótida no. A este n ivel normalmente nos

encontramos la carótida común todavía, entonces ascendemos manteniendo la

posición transversal hasta que vemos un engrosamiento que es el bulbo y

finalmente como se divide en carótida interna y externa, la cual da muchas


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ramas. En este movimiento puede que nos choquemos con la rama de la

mandíbula por lo que habrá que angular el ecógrafo. Ahora tenemos que valorar

estas estructuras en sentido longitudinal, para ello tenemos que posicionarlas en

el centro de la pantalla y girar el ecógrafo. Las hemos distinguido por criterios

anatómicos, pero activando el modo Doppler espectral vemos como la carótida

tiene una gráfica pulsátil mientras que la vena apenas tiene pulso. Otro ejercicio

que hicimos fue estudiar las arterias vertebrales, para ello el ecógrafo tenía que

avanzar hacia posterior sobre los trapecios y entonces podemos identificar la

arteria vertebral como una estructura vascular (tal y como demuestra el Doppler)

delimitada por corticales óseas del agujero vertebral.

Nota: además, pusimos en práctica el correcto uso del ecógrafo, esto es, como

coger la sonda, el uso adecuado del gel, la posición del paciente y del

radiólogo…

Martes 18 Este día comenzó con mi rotación por Tórax, ya que no tuvimos que asistir a la

sesión clínica. Mi parecer sobre la radiología de tórax cambió tras este día y los

seminarios a los que asistí. Personalmente, la radiografía de tórax tal vez por lo

árido, tedioso y complicado que es valorar correctamente una placa y su

complicadísima semiología me ha parecido siempre muy aburrida. Pero el haber

aprendido una sistemática y lo que es más importante un poco la fisiopatología

y el porqué de las manifestaciones radiológicas de las cosas que se ven en

consulta me hicieron cambiar de opinión.

Empecé la mañana con un escáner en el que se estudió las posibles metástasis

de un carcinoma papilar de tiroides. Lo cierto es que todos los estudios que vi

durante mi rotación de tórax eran escáner. Este caso lo menciono porque me

llamó especialmente la atención un hecho que desarrollo en Mis Temas, que es

el estudio de las estaciones linfáticas mediastínicas. En la anatomía que

aprendemos durante la carrera se aprenden hechos muy básicos y casi

anecdóticos sobre la circulación linfática y sus particularidades y me llamó

poderosamente la atención que se vieran con tanto detalle los ganglios

mediastínicos según estaciones, que a modo de resumen la sistemática que

empleamos fue axilar, hueco supraclavicular, mediastínicos superiores,

mediastínicos propiamente dichos e hilios. Un ganglio se considera normal

cuando tiene hasta 1 cm de eje corto o 1,3 cm en los ganglios submandibulares.

También otra cosa que se valora rutinariamente y que desconocía es el grosor

de las arterias pulmonares, que se considera patológico a partir de 3 cm.

Me gustaría destacar una variedad anatómica que desconocía hasta que vi en la

rotación, que es el lóbulo de la vena ácigos. La vena ácigos cuando describe el

cayado puede rodear parte de un lóbulo pulmonar generando así uno nuevo, el

lóbulo de la ácigos, que curiosamente era el nicho de una neo primaria en un


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paciente que vimos esa mañana. En ese mismo paciente también aprendí otro

signo degenerativo, el signo del aire discal. En la tomografía se aprecia una zona

en la vértebra hipodensa que si marcamos con ROI da las mismas unidades

Hounsfield que el aire, porque efectivamente es aire.

Por último, algunos otros signos de patología pulmonar que aprendí y me

parecen destacables sobre todo por su utilidad son:

• Si a partir de 1,5 cm o 1 cm de la periferia de la pared costal seguimos

viendo bronquios nos encontramos ante una bronquiectasia

• Signo del halo: consolidación pulmonar con vidrio deslustrado a su

alrededor que no borra los vasos, que se encuentra por ejemplo en hongos angioinvasivos y pulmonares.

• Engrosamiento en vaina de sable: signo de broncopatía crónica

Como acabé el rotatorio de tórax un poco antes de tiempo, aproveché para pasar

un rato en neuro porque me gusta mucho la neurorradiología y la neurología. Allí

en el poco tiempo que pasé antes de ir al descanso aprendí algunos signos

interesantes que considero necesarios mencionar:

• Septum pellucidum et vergae, cavum del septum pellucidum y cavum del velo interpósito. Son 3 variedades anatómicas completamente normales

del septum pelucidum.

• Hiperostosis frontal: se observa un engrosamiento de la superficie interna del hueso frontal sobre todo en mujeres normal en la vejez por

alteraciones en el balance hormonal

• Lipoma de hoz: no es una neoplasia, es una malformación congénita que

puede cursar totalmente asintomática y ser un hallazgo casual o si se localiza en otros sitios puede provocar crisis convulsivas, cefaleas y

cambios de comportamiento.

Resumen tutoría 1: resonancia

La imagen de resonancia se forma gracias a 3 fenómenos físicos: tiempo de

relajación longitudinal, transversal y densidad protónica. Las dos moléculas que

dan la intensidad de señal son el agua y la grasa. En neurorradiología en primer

lugar se estudia en FLAIR T2. FLAIR son las siglas en inglés Fluid Atenuation

Inversion Recovery, y esto es así porque las lesiones suelen ser hiperintensas

en T2, al igual que el líquido lo que puede hacer que pasen desapercibidas, o

que nos “ceguemos” (día y noche).

Tras este breve recordatorio, empezamos a estudiar una resonancia en la que

se veía en la fosa posterior del hemisferio izquierdo adyacente a la calota, una

lesión hipointensa cortical, como si “faltase” parte de la misma y así mismo

observamos lesiones óseas en la zona adyacente junto a zonas hiperintensas,

por lo que llegamos a la conclusión de que son las secuelas postoperatorias de


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una cirugía en la que se ha resecado la corteza que falta y las zonas

hiperintensas que identificamos en las corticales óseas son los clips quirúrgicos.

Su particular comportamiento es debido al ferromagnetismo, como los átomos

que lo componen intensifican el campo magnético en su interior en los

fenómenos de ferromagnetismo y paramagnetismo generan artefactos que

generan una inversión, apareciendo figuras hiperintensas en T2 cuando en teoría

deberían ser hipointensas. Este fenómeno, el paramagnetismo también es el

responsable de que en la eco de gradiente la cual es muy sensible al

paramagnetismo haga que el peñasco del temporal genere un artefacto que

borra los alrededores, el hierro también genera unos artefactos que hacen que

eco gradiente sea super sensible para infartos pequeños.

También tuvimos la oportunidad de hablar sobre radiómica, en la que cobra

importancia el concepto de heterogeneidad, que, en términos generales es

sinónimo de malignidad.

Seminario tórax

El seminario de tórax comenzó con unas preguntas que respondimos antes y

después de recibir el seminario para comprobar si realmente lo entendimos.

Empezamos hablando de las proyecciones, que es la PA y lateral. Se suele decir

que se hace PA para evitar la magnificación de estructuras (ejemplo de la mano

y la linterna), pero no debe ser la razón por la que escojamos una proyección

porque no podríamos distinguirlo de una verdadera cardiomegalia por ejemplo.

Sabemos que es una PA por el contexto clínico y porque va acompañada de una

lateral.

Hay que asegurar una correcta técnica para ello se deben contar 9-10 arcos

posteriores (van hacia abajo) y 7 arcos anteriores. Los hilios deben ser simétricos

en tamaño y altura, aunque el izquierdo suele ser más alto. Es normal ver “líneas”

que se corresponden con vasos que conviene distinguir del patrón intersticial en

el que las líneas que vemos son las de Kerley (existen varios tipos, pero no se

mencionaron). Es normal la presencia de lobulaciones diafragmáticas, y en la

visión lateral debemos dibujar el hemidiafragma derecho entero y el izquierdo

hasta que se superponga la silueta del corazón. El espacio retroesternal es útil

para valorar el patrón intersticial y el enfisema porque no se superpone nada, en

el caso de una ingurgitación hiliar solo la podremos ver en bipedestación.

Después vimos los dos signos más importantes de patología torácica que son la

silueta cardiaca y el broncograma aéreo. La silueta cardiaca consiste

paradójicamente en la ausencia de silueta y el broncograma aéreo son

consolidaciones de borde mal definidos y ocupación alveolar que hacen posible

la visualización de los bronquios en el interior de tales consolidaciones. Como

situación especial de silueta cardíaca, cuando una lesión no borra silueta


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cardíaca, pero si hemidiafragma derecho es del lóbulo inferior derecho porque

es el único que está en contacto.

Conviene distinguir entre consolidación y atelectasia. Ambas aumentan la

densidad radiológica, pero las consolidaciones mantienen el volumen e incluso

lo aumentan mientras que en las atelectasias hay una pérdida de volumen.

Otro signo de importancia es el menisco de Damoisseau en el derrame pleural,

que, al igual de que la atelectasia empuja la tráquea hacia el lado patológico por

lo tanto en una situación en la que haya atelectasia y derrame pleural podemos

encontrar la tráquea centrada.

La patología extrapulmonar se diferencia por los ángulos que forma con la pared

costal que son obtusos además del signo de la embarazada, ya que es limitada

la lesión por la pleura.

Resumen seminario ecografía musculoesquelético

En este seminario práctico nos hicimos entre nosotros ecografía de los hombros,

más en concreto me las hicieron a mí. El hombro es la articulación donde más

frecuencia nos vamos a encontrar patología debido a su complicada anatomía.

Nosotros aprendimos a estudiar los tendones del supraespinoso, del

infraespinoso, del subescapular; porción larga del bíceps, bursas subdeltoidea,

subescapular y otras de la zona, recesos sinoviales, articulaciones

acromioclavicular supraespinosa y espinoglenoidea y glenohumeral, el cartílago

articular y el hueso cortical que son los lugares responsables de dolor articular.

Algo curioso sobre el estudio a la imagen de estos tendones es que

morfológicamente son indistinguibles y por ello si vemos una imagen en el

ecógrafo solo podemos saber qué tendón es según la posición del paciente.

Para el estudio del bíceps el paciente tiene que apoyar sus codos sobre su

regazo y tener los brazos en supinación con las palmas hacia arriba, al colocar

la sonda en la parte anterior del hombro debemos buscar la corredera bicipital

que da una imagen de “dos picos” y dentro encontraremos el tendón, que es el

único que está rodeado por una sinovial y por lo tanto el único capaz de tener

tendosinovitis. Hay que buscar cualquier signo de rotura y pérdida fibrilar.

Para el estudio del subescapular el paciente ha de acercarse los codos a la pared

torácica y hacer una rotación externa del hombro, las dos patologías más

frecuentes del tendón subescapular son las calcificaciones que se verían como

focos hiperecogénicos con sombra acústica posterior y la rotura.

En cuanto al tendón supraespinoso, para estudiarlo le pedimos al paciente que

se agarre los brazos por detrás, es uno de los tendones que más problemas da,


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es más, en mi caso como soy deportista aparecían pequeños cambios

compatibles con inflamación de la bursa subacromial, aún así la tendinitis del

supraespinoso no produce cambios morfológicos significativos por eso la forma

de estudiarlo es comparándolo con el del otro lado. Al igual que en el

subescapular podemos encontrar calcificaciones y roturas.

Para acabar, estuvimos explorando algunas otras zonas articulares de interés

como la muñeca o el codo.

Miércoles 19 Resumen sesión clínica

El día empieza con la sesión clínica de lectura que fue breve, pero saqué una

conclusión importante relativa a los estudios de cráneo. Cuando nos llega un

paciente con un traumatismo craneoencefálico uno siempre dirige su atención al

encéfalo y muchas veces pasan desapercibidas lesiones a nivel de la columna

cervical, como era el caso, Un varón de 90 años tras una caída sufrió un

hematoma prevertebral, que a la imagen se evidenciaba una masa que

desplazaba las estructuras de la zona. Además, era muy difícil valorar fracturas

vertebrales por los cambios degenerativos que experimenta la columna a esa

edad. De hecho, parte de lo que ocurrió puede explicarse por los fenómenos

degenerativos: una columna rígida predispone a estas cosas porque al absorber

el golpe no admite deformación. Es por todo esto, que en una radiografía cervical

ha de valorarse antes el espacio prevertebral que las vértebras.

Comité de mama

Después estuve en el comité de mama. El comité de mama es un comité

interdisciplinar en el que especialistas se reúnen para discutir casos y estrategias

terapéuticas y llegar a un acuerdo que sea el mejor para el paciente. Aunque son

especialidades muy distintas, todos utilizan un lenguaje común por el bien del

paciente y el que lleva la voz cantante suele ser el radiólogo porque casi todos

los pacientes entran por radiología. No creo que merezca la pena ir comentando

uno por uno los casos, pero si tuviera que destacar algo de ellos es como poco

a poco la biología molecular y la genética están cobrando protagonismo en estos

comités y creo que la radiómica tendrá mucho que decir en campos como la

mama. Además, la tendencia en lo que a cirugía se refiere es siempre hacia lo

más conservador y el hecho de que sea un comité multidisciplinar hace que

siempre se valore el contexto del paciente y no se vea su patología como un

artificio segmentado en especialidades.

Como única curiosidad, me llamó la atención como especialistas que tienen más

bien poco que ver con lo molecular manejaban conceptos como son el Ki67, la

e-cadherina y más marcadores por ello creo en la importancia de la biología

molecular en todos los campos


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Rotación: abdomen

Esta mañana he estado en la sección de abdomen. En ella he tenido la

oportunidad de ver sobre todo escáner abdominal y resonancia pélvica.

En cuanto a los escáneres abdominales me han recordado bastante a mi paso

por Tórax, gran parte del trabajo era valorar metástasis, y en muchas de ellas

había un hallazgo que desarrollaré en mis temas que son los quistes simples

hepáticos. De nuevo, me llamó la atención el hecho de que se siga una

sistemática en las estaciones linfáticas exhaustiva, aunque en zonas como

puede ser el mesenterio la sistematización se complica mucho. También me

llamó mucho la atención lo que es el informe, los informes han de ser dirigidos

según contexto y no siempre se informa todo lo que se ve si no es de relevancia

o decide algo. Aún así, esto es muy fácil de decir pero nos encontramos

situaciones como son el hallazgo de quistes simples hepáticos en un paciente

con antecedentes de neo de colon y próstata, entonces, ¿son realmente quistes

simples hepáticos o están en relación a los antecedentes?

Otras valoraciones aparte de las metastásicas son las postquirúrgicas, en

concreto la valoración postquirúrgica que tuve la oportunidad de ver era una

anciana con carcinomatosis peritoneal, que la verdad, pese al esfuerzo de los

cirujanos los escáneres revelaron que fue inútil ya que persistían numerosísimos

focos metastásicos junto a una gran ascitis como respuesta. Como en muchos

casos que hemos visto durante nuestro paso por el servicio hay que preguntarse

si realmente estábamos ayudando a nuestro paciente.

La segunda mitad de mi rotatorio en abdomen la disfruté bastante porque ha sido

uno de los días en los que he aprendido más. Aprendí la importancia de la

resonancia magnética en el cáncer de próstata. El uso de estas técnicas de

imagen ha cambiado radicalmente las estrategias no solo terapéuticas sino de

biopsia en el cáncer de próstata porque antes la biopsia era al azar obteniéndose

muestras de todas las zonas de la próstata y ahora va dirigida a unas

sistematizadas, muy resumido las grandes secciones son: periférica, central,

transición y fibromuscular. Todas son susceptibles de dar una neoplasia, pero la

más frecuente es la periférica, y dentro de estas grandes secciones encontramos

sectores.

Se utiliza contraste, resonancia de difusión y se valora en los 3 cortes: axial,

sagital y coronal. Lo primero en lo que nos debemos fijar es en el tamaño y si

impronta en la vejiga. Para el tamaño calculamos el volumen prostático que se

hace multiplicando los 3 diámetros entre sí y por 0,52.

En próstata al igual que en mama tenemos el BIRADS y en tiroides el TIRADS

tenemos el PIRADS que nos da la probabilidad de que una lesión sea maligna

según características morfológicas, evidentemente tiene sus particularidades,

pero al igual que en mama en el PIRADS 3 hay que hacer un seguimiento de la

lesión. Para la clasificación PIRADS tenemos en cuenta dos factores:

• Tamaño, morfología y estructuras vecinas

• Comportamiento en las secuencias


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Hay que saber distinguir las lesiones benignas nodulares propias de la

hiperplasia benigna de las malignas, cosa que desarrollaré en mis temas, pero

las señales de alarma es que sean nódulos hipointensos en T2 y que restringen

en difusión. También, tener en cuenta que cuando la hiperplasia es glandular es

hiperintensa en T2 y cuando es estromal es hipointensa en T2. Entonces cuando

estamos ante un nódulo encapsulado hipointenso que restringe en difusión es

un PIRADS 4: hay que pincharlo (biopsia cognitiva guiada por resonancia).

Resumen seminario radiografía musculoesquelético

En este seminario estuvimos viendo algunos casos, que sinceramente creo que

queda fuera del objetivo de esta bitácora ir nombrándolos uno por uno, aunque

sí voy a mencionar aquellas cosas que desconocía y que me llamaron la

atención:

Proyecciones que no conocía:

• Posición de Sneck: para fracturas de escafoides, se hace con una flexión

cubital. Típica caída en ancianos que se apoyan con el talón de la mano

• Proyección en Y de hombro: es una oblicua anterior de hombro en la que

se ven muy bien las luxaciones

Signos específicos:

• Signo de la vela: es un derrame articular que, da la impresión de un halo

triangular similar a la vela de un barco, si es en un adulto siempre buscar

también fractura de la cabeza de radio, y si no se puede ver TAC. En

niños, buscar a nivel supracondíleo en el húmero.

• Calcificación meniscos: típica de la condrocalcinosis (depósito por

pirofosfato cálcico). En condiciones fisiológicas los meniscos al ser

cartílago no deberían verse

• Erosiones marginales poliarticulares: característico de artropatía

inflamatoria

• Excrecencia ósea metafisiaria cartilaginosa recubierta por hueso:

osteocondroma

• Una vértebra más radiodensa que las demás y rota: infiltración

• Fractura por fatiga: traumatismo repetitivo forma callo óseo

• Luxación de hombro posterior muy típica tras crisis convulsivas

• Columna en caña de bambú: espondilitis anquilosante

En cuanto a la sistemática para el estudio de musculoesquelético siempre hay

que hacer dos proyecciones. En cuanto al hueso debemos buscar fracturas,

estudiar la superficie articular, densidad ósea y buscar tumores.

Para el estudio de tumores óseos, la sistemática es: patrón de la lesión

(geográfico, apolillado, permeativo), bordes, matriz y reacción perióstica. Sobre

las reacciones periósticas, las benignas se pueden dibujar a punta de lápiz y

existe una patognomónica que es el triángulo de Codman del osteocondroma.


15

Otra gran parte del seminario se dedicó a la distinción entre artritis y artrosis. La

artrosis es una enfermedad degenerativa articular, mientras que la artritis una

reacción inflamatoria articular. Para diferenciarlas nos podemos servir de

muchas diferencias, pero en el caso de la artrosis si se presentan 3 sabemos

100% que es artrosis:

• Disminución del espacio articular de forma asimétrica

• Esclerosis subcondral

• Osteofitos

Así mismo, en una artrosis nunca encontraremos erosión articular y en la mano

nunca afectarán a los nudillos, solo a las interfalángicas.

La artritis tiene principalmente dos etiologías: inflamatorias e infecciosas. Las

inflamatorias o reumáticas se caracterizan por erosiones articulares, disminución

del espacio y osteopenia yuxtaarticular. Suelen tener su origen en un Reiter o

autoinmune.

Para acabar con el seminario vimos dos lesiones muy frecuentes y especiales.

La primera de ellas es la luxación semilunar y perilunar, que son dos luxaciones

de muñeca que se diferencian en como afectan al carpo.

Las otras son las fracturas de fisis, que se

valoran con la clasificación de Salter Harris, y

por último tenemos la fractura en tallo verde

típica en niños y que da una imagen que

realmente recuerda a un tallo ya que sigue

habiendo una continuidad a través de uno de los

bordes de la lesión.

Resumen tutoría de tórax

Para acabar el día tuvimos una tutoría en la que estuvimos estudiando una

radiografía de tórax muy peculiar. Era de una mujer mastectomizada y que

además se observaba una asimetría en el esqueleto de forma que la escápula

izquierda aparecía más elevada que la derecha, así mismo en la cabeza del

húmero derecho se observaban lesiones osteolíticas compatibles con metástasis

óseas. En los campos pulmonares, el dato característico era en vidrio

deslustrado o esmerilado. El patrón en vidrio deslustrado es uno de los 3

patrones de la neumopatía intersticial:

• En panal: fibrosis

• Vidrio deslustrado: aumento de la densidad de forma difusa (con difuso

no me refiero a que afecte a todo el pulmón, sino que es de bordes

borrosos aún estando limitado, y que se puede ver a través de ella)

• Consolidaciones


16

Así mismo la neumopatía intersticial también puede clasificarse según sea

reticular, nodular o retículonodular.

El hecho es que, en una paciente con metástasis de un cáncer de mama el patrón

en vidrio deslustrado o esmerilado lo da la linfangitis carcinomatosa. El

pinzamiento de los senos costofrénicos nos es muy sugestivo de un escape de

líquido debido a la diseminación tumoral vía linfática

Pero el objetivo de la tutoría no era solo comprender los patrones de la

neumopatía intersticial o llegar a un diagnóstico preciso, sino entender que la

radiografía de tórax al igual que cualquier otra prueba puede darnos muchísima

información cuando se estudia todo y se entiende el contexto del paciente como

un todo. Además, después escuchamos la historia de esta paciente. La paciente

falleció el día siguiente después de hacer esa placa, además se le hizo un TAC

en el que se veía una ascitis perihepática y signos de metástasis, y el hecho de

que tuviera un hombro más elevado que el otro era porque estaba apoyada sobre

su camilla convaleciente (aunque yo pensé que la elevación del hombro era

debido a la extirpación del romboides para hacer el colgajo musculocutáneo

como se hace en las reconstrucciones de pared), en cualquier caso, ¿haber

hecho esa placa y ese TAC iba a ayudar en algo? ¿cúanto se habría alargado

su vida? Una paciente en esas condiciones debería estar en su casa.

Jueves 20 El día comienza con una tutoría en la que hablaríamos de los servicios centrales,

periféricos y del uso de los sistemas informáticos.

Pese a la idea que tenía de la diferencia entre central y periférico nada más lejos

de la realidad, un sistema central tiene unas características particulares que son

que tiene dos usuarios: médicos y pacientes mientras que el periférico solo tiene

pacientes. El central interviene sí o sí en el circuito que pasa un paciente desde

el inicio de la enfermedad a la curación y funciona como consultor de otros

servicios, mientras que uno periférico interviene en patologías paralelas que

puedan aparecer durante el proceso en el que interviene el central. Uno periférico

puede ser central para otros servicios. Ejemplos de servicios centrales son

radiología, laboratorio, anestesia, UCI, rehabilitación y anatomía patológica (fue

el primero de la historia ya que con el empieza la Medicina moderna, más en

concreto con Andrés Vesalio y De Humani Corporis Fabrica).

SERVICIO CENTRAL

Inicio Fin

SERVICIO CENTRAL

SERVICIO PERIFÉRICO


17

Toda la información se gestiona a través de HIS que es Selene, RIS y PACS. Al

lado del nombre de cada paciente nos podemos encontrar

• Micrófono: pendiente de informar

• Esqueleto: imagen ligada

• Admiración: la imagen no se ha abierto, excepto en SyngoVia

• Colores: indican procedencia del paciente (urgencias, calle y hospital) y

color fuerte indica urgencia. Podemos deducir un ejemplo de radiografía

urgente hospitalaria que es un preoperatorio.

• Candado: no se puede ver, como en residentes esperando validación

• V: validado, no puede cambiar NUNCA, se le puede añadir, pero no

cambiar de ningún modo.

Rotación: neuro

Esta mañana he tenido mi rotación de neuro con el Dr. García Santos en la que

hemos estudiado principalmente TC de cráneo y algunas resonancias para la

evolución de enfermedades desmielinizantes.

En la mayoría de pacientes hemos visto las lesiones típicas de la edad

compatibles con encefalopatías de pequeño vaso leves o moderadas, como son

lesiones de la corteza blanca difusas y focales hipodensas, aunque he aprendido

cosas como que en un anciano tras traumatismos además de mirar también el

espacio prevertebral tal y como se habló en la sesión clínica mirar la nariz.

Un caso que me parece destacable es el de calificaciones patológicas en

pacientes de origen sudamericano que muy probablemente sean

neurocisticercosis por la tenia del cerdo.

Una herramienta que se utiliza en todas las ramas de radiología per

especialmente en neuro es el cambio de la amplitud de ventana de un TC, que

son los números que indica la esquina inferior derecha de la pantalla, siendo C

el centro y W el ancho, entonces para C29 y W75 la ventana iría desde (29-37,5

a 29+37,5).

Otra cosa que aprendí fue un artefacto de resonancia magnética llamado ZIP por

su aspecto de cremallera, esto se debe a la pulsatilidad de los vasos.

Para acabar el rotatorio asistí a una biopsia ecoguiada de tiroides. En ecografías

previas se observaba una masa isoecogénica con un componente quístico que

era compatible con un adenoma benigno, el problema de las biopsias de tiroides

es que al sr un órgano tan vascularizado las biopsias salen muy hematizadas y

pueden llegar a necesitarse hasta 3, por lo que el patólogo tal cual sale hace un

Diff-Quick y valora la muestra.

Tutoría: caso consolidaciones bilaterales


18

A continuación, veríamos un caso que resolveríamos a lo largo de dos días por

lo que tuvimos una tarde para pensar en la respuesta. Una mujer joven acude a

Urgencias por dolor pleurítico basal izquierdo de aparición brusca y se le hace

una placa de tórax. También estuvimos hablando de cuándo es necesario pedir

otra prueba y las consecuencias de ello.

El 40% de las pruebas se pide sin estar indicadas, pero ¿cuándo está indicado

pedir una prueba? Si cambia una decisión. El servicio de radiología del HUMM

tiene aproximadamente un presupuesto de más de 1 millón de euros, ello supone

que si esta estadística se aplica en el servicio unos 400000 euros se invierten en

pruebas no indicadas, y esta es la primera consecuencia, el coste económico

que supone. El segundo, es la radiación que supone para el paciente, los

tumores radioinducidos son una realidad y las repercusiones son sobre todos los

implicados en el uso de radiación. La tercera es la iatrogenia, vemos lesiones

que realmente no iban a manifestarse en toda la vida del paciente o no le iban a

causar ninguna minusvalía y las tratamos con lo que ello supone, de hecho, en

japón se prohibieron las ecografías de tiroides porque en la mayoría de quistes

benignos siempre se encuentran lesiones precancerosas y media población iba

tiroidectomizada. Por último, no debemos olvidar el estrés sobre el paciente y la

preocupación que generamos.

Entonces, llegamos a la placa. En ella observamos consolidaciones basales

bilaterales y nos llevamos de tarea a casa hacer una lista ordenada por

probabilidades de la causa de las mismas. Llegamos a la conclusión de que lo

más probable, sobre todo por la aparición brusca y por la imagen de que era un

tromboembolismo pulmonar. En un tromboembolismo pulmonar los hallazgos

son por definición inespecíficos, pero en ocasiones como esta podemos

encontrar consolidaciones por la hemorragia y atelectasias por hipoperfusión

(activas) o por obstrucción (pasivas). Los únicos cánceres que podrían producir

condensaciones son los de pared alveolar, entre ellos el linfoma. Otra causa de

atelectasia obstructiva repentina en jóvenes es el asma. Como la sospecha era

de TEP ahora está

indicado hacer un

angioTAC, pero, ¿está

siempre justificado hacer

un angioTAC ante la

sospecha de TEP? Para

ello contamos con la

escala de Wells. El hecho

de que el diagnóstico

más probable en nuestro

paciente sea de TEP

hace que entre a riesgo

moderado, estnaod

indicado hacerle el

angioTAC. Sin embargo, en el angioTAC no se vieron signos de TEP, y

finalmente se diagnosticó de crisis asmática. Resulta que la paciente tenía asma

infantil, y no había vueltoa presentar ninguna crisis asmática y ni se acordaba de


19

que lo era. En cualquier caso, cuando un angioTAC sale negativo eso no significa

que realmente no presente un TEP porque no hay una prueba con un VPP del

100%, de hecho, se anticoagula a pacientes con angioTAC negativo si persiste

la sospecha de TEP pero siempre haciendo un balance con los riesgos, que el

principal riesgo de la anticoagulación es la hemorragia.

Resumen seminario intervencionismo

La radiología intervencionista es una especialidad emergente que cada vez está

ampliando sus fronteras. De hecho, hay hasta una subespecialización vascular

que solo está presente en hospitales de 3ª categoría, aunque hay hospitales en

las que un único radiólogo hace las veces de vascular y no vascular. Algunos

ejemplos de radiología intervencionista no vascular encontramos catéteres de

nefrostomía, drenar abscesos y toma de biopsias de difícil acceso. Algunos

ejemplos de radiología vascular intervencionista son embolización de vasos

sangrantes como en un postparto, colocar stents, bypass, prótesis, catéter

Swanz-Ganz…

Además de ver algunas de las herramientas del radiólogo intervencionista como

el catéter en pig tail que se usa en la nefrostomía (se coloca en las pirámides

renales, se tira del extremo para hacer la cola de cerdo y se cosen sus bordes a

la piel) hicimos una biopsia ecoguiada en un filete de carne. Fue una experiencia

muy estimulante además de compleja porque requiere mucha habilidad, hay que

saber colocar el ecógrafo de forma que el haz se dirija en el mismo plano que la

aguja para no perder la visión de como avanza hacia la zona a biopsiar.

Resumen seminario TC de cráneo

En este seminario aprendimos a valorar un escáner de cráneo siguiendo la

siguiente sistemática:

• Surcos:

o 0) Ausencia de surcos en los cortes

o 1) Retracción incipiente

o 2) Retracción moderada

o 3) Retracción grave

• Focos hipodensos:

o 0) Ausencia de focos hipodensos

o 1) Focos de más de 3mm y menos de 1cm

o 2) Parches

o 3) Sustancia blanca profunda

Algo a tener en cuenta sobre la afectación de la sustancia blanca profunda es

que la sustancia blanca subcortical está irrigada por los mismos vasos que la

sustancia gris entonces no debe aparecer afectada.


20

Viernes 21 Resumen sesión abdomen

Empieza la sesión con el siguiente caso clínico: anciana acude a urgencias con

dolor abdominal, estreñimiento, oligoanuria, hipotensión. Se le hace una

radiografía simple de abdomen y se aprecian niveles hidroaéreos

subdiafragmáticos, la sospecha es de perforación así que se pide TAC con

contraste para encontrar el nivel de perforación. En el TAC se observa ascitis

perihepática, neumoperitoneo, dilatación del colon y cambio de calibre en sigma

por lo que debe ser ahí la obstrucción. La causa más frecuente es cáncer pero

no se ve y tiene antecedentes de diverticulitis, así que ahora tendríamos que ver:

o Si la obstrucción es total (tratamiento urgente) o parcial (tratamiento

conservador)

o Si hay isquemia,

o Si hay perforación y neumatosis, que no es sinónimo de isquemia.

En el ciego es donde tenemos que buscar siempre la perforación porque es

donde más aumenta la presión.

El segundo caso clínico era sobre una litiasis renal, pero aprendí sobre la

urografía, en la que se hace un estudio en tres fases:

o Placa simple

o Fase nefrográfica

o Fase de eliminación

Además algo que me llamó muchísimo la atención es que un TAC de baja dosis

irradia la piedra 1,5mSV mientras que la urografía de 3mSv.

Rotación musculoesquelético

Mi último día en el servicio acaba con la rotación por musculoesquelético. La

imagen que tenía de esta subespecialidad no cambió sustancialmente después

de la rotación en lo que se refiere a dificultad, creo que hay que saber muchísima

traumatología pese a ser uno de los motivos de consulta a un servicio de

radiología más frecuentes. De cosas nuevas particulares que aprendí:

o En una resonancia lumbar visión sagital el grosor de los discos

intervertebrales tiene que ir aumentando conforme vamos descendiendo,

y en las discopatías incipientes sobre todo en L5-S1 vemos una

deshidratación, o sea, pérdida de intensidad en T2 y en el axial rebosa

sobrepasando el 50% contactando la grasa tecal. Además, se puede ver

una hipertrofia del ligamento amarillo que estenosa el canal.

o Existe una condición llamada inestabilidad femorotroclear en la que las

luxaciones de esa articulación sonsuper frecuentes y se observa la rotula

desviada con mucha frecuencia. Los factores predisponentes se miden

con muchísimos índices, yo aprendí a calcular:


21

o Índice de Salvati

o Displasia troclear Dejour

Mis temas Sistematización del estudio de las estaciones linfáticas

En todas mis rotaciones cuando en estudios valorábamos las metástasis

ganglionares de tumores me fijé en que las adenopatías no se buscaban de

forma azarosa sino que dependiendo de dónde estuviésemos: mediastino,

abdomen o pelvis se seguía en todos los casos una sistemática porque los

tumores a la hora de seguir rutas metastásicas siguen unos patrones definidos,

entonces es fundamental saber encontrar estos ganglios para comprobar y

estadificar. Y este es uno de los temas que voy a desarrollar, un breve resumen

de como valorar metástasis y adenopatías en un escáner.

Cabeza y cuello:

En el caso particular de cabeza y cuello los estudios de linfadenopatías son de

vital importancia ya que en ciertos tumores como el carcinoma epidermoide

pueden cambiar la supervivencia en un 50%. Para ello, dividiremos la región

cervical en 7 áreas:

• I: Entre el hueso hioides y el músculo milohioideo, anterior a al borde

posterior de la glándula submandibular

o IA: vientres anteriores de músculo digástrico

o IB: borde posterior de la glándula submandibular

• II: Entre la base del cráneo y el borde inferior de hioides; por detrás del

margen posterior de la glándula submandibular y anterior al borde

posterior del esternocleidomastoideo.

o IIA: adyacente a la vena yugular interna e inseparable si es

posterior


22

o IIB: Posterior a la vena yugular interna; separable de la vena.

• III: Entre el borde inferior del hioides y el margen inferior del cricoides;

anterior al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo

• IV: Entre el arco inferior del cricoides y la clavícula, lateral a las carótidas.

• V: Entre la base del cráneo y las clavículas, posterior al margen posterior

del esternocleidomastoideo, anterior al trapecio

o VA: Entre la base del cráneo y el arco inferior del cricoides.

o VB: Entre el arco inferior del cricoides y las clavículas

• VI: Entre el margen inferior del hioides y la punta del manubrio esternal;

entre las arterias carótidas

• VII: Por debajo del borde superior del manubrio esternal, entre las

carótidas

Cada uno cuenta con un patrón de drenaje, pero los más importantes son: I

(Cavidad bucal), II (faringe y glándulas), III (laringe),

IV (tiroides y esófago), VI y VII (tórax superior).

Nos fijaremos en un ganglio cuando este supere el

tamaño habitual de eje corto de 1,5 cm y 1 cm de

largo, aunque existen zonas con particularidades

para llamar a un ganglio agrandado:

o Nivel I: 10mm

o Nivel II: 15mm

o Nivel III: 10mm

o Nivel IV: 10mm

o Nivel V: 10mm

En cualquier caso, no nos debemos basar solo en el tamaño, porque puede

haber adenomegalias que únicamente implican cambios inflamatorios mientras

que ganglios de tamaño normal pueden tener depósitos metastásicos entonces

es mucho más importante que se evidencie cambio de tamaño progresivo en

estudios seriados. Es más, hay señales de que un ganglio es maligno

independientemente de su tamaño como son la necrosis central o realce

heterogéneo con algunas zonas de hipodensidad. Un cambio que no siempre

tiene significado patológico son las calcificaciones. Otro cambio que apenas se

utiliza en TC y RM por su resolución es los cambios en el hilio.

A continuación, mencionaré algunos de los tumores más importantes de cabeza

y cuello en lo que se refiere a prevalencia y tasa metastásica:

o Nasofaringe: los cánceres de nasofaringe muestran una elevadísima tasa

de metástasis que en la mayoría de los casos (94%) la primera estación

son los ganglios retrofaríngeos y II.

o Laringe: cuando en un cáncer de laringe existe afectación de II y III se

asocia con un peor pronóstico y recidivas.


23

o Piel: los carcinomas epidermoides de piel rápidamente metastatizan a

parótida y por contacto estrecho a I, II, III y VA en el 50% de los casos

o Tiroides: presenta la particularidad de hacer metástasis cruzadas y

principalmente en compartimento central, IV y espacio retrofaríngeo.

Mediastino:

Los ganglios mediastínicos adquieren especial importancia en la estadificación

del cáncer de pulmón no microcítico. En este caso nos encontramos 5 grupos:

o Grupo supraclavicular: abarca los supraclaviculares propiamente dichos,

los de la hendidura esternal y al grupo cervical bajo

o Grupo mediastínico anterior: compuesto por paratraqueales altos, bajos,

retrotraqueales y prevasculares

o Ventana aortopulmonar: paraaórticos y subaórticos

o Subcarinales

o Mediastino inferior: paraesofágicos y del ligamento pulmonar

o Hiliares e interlobares

o Grupo periférico: lobares, segmentarios y subsegmentarios

o Otros: metástasis a distancia como los mamarios internos, intgercostales,

paravertebrales

En cuanto al drenaje, presenta ciertas peculiaridades. El lóbulo inferior izquierdo

puede dar metástasis en paratraqueales altos derechos, es un fenómeno que se

conoce como skip metástasis y tiene muy mal pronóstico.


24

Abdominopélvicos:

De nuevo es un potente marcador para la supervivencia en cánceres como

puede ser el carcinoma de cérvix avanzado, es más, el estudio de estos ganglios

está dentro del protocolo RECIST. Al igual que en cabeza y cuello encontramos

criterios particulares en lo que se refiere a tamaño. Las regiones aquí son:

o Paraaórticos: laterales, preaórticos y retroaórticos

o Ilíacos comunes: laterales, mediales y medio (promontorio)

o Ilíacos externos: lateral, medial (obturadores) y medio

o Ilíacos internos: sacros laterales, presacros y de la ilíaca anterior

o Inguinales

o Periviscerales

Al igual que en mama aquí es de importancia la técnica del ganglio centinela que

de hecho etsá indicada en TODOS los tumores y evita las linfadectomías

agresivas permitiendo así un tratamiento conservador.

Hallazgos grasos en el cráneo

En TC y RM craneales es relativamente frecuente el hallazgo de lesiones que

por sus características radiológicas deducimos que son de grasa, algunas de

ellas pueden incluso no tener ninguna implicación, pero otras son causa de

cefaleas, epilepsias y trastornos conductuales. En este tema describiré estos

hallazgos, su significado clínico y sus características radiológicas.

La primera de ellas es el lipoma intracraneal. El lipoma intracraneal pese a su

nombre no es una neoplasia benigna sino una malformación congénita que se

forma cuando persisten vestigios de las meninges primitivas ectodérmicas. Se

encuentran entre 0,08% y el 0,2% de las autopsias y algo más en

radiodiagnóstico porque no suelen producir clínica. Su localización es

predominantemente en la región pericallosa (50%) y el resto se distribuye en la


25

cisterna ambiens, cuadrigémina, supraselar… Suelen aparecer asociados a

otras lesiones, sobre todo a la agenesia del cuerpo calloso, espina bífida y

mielomeningocele. En TC son masas hipodensas con UH de grasa (-50 a -100)

y en RM son hiperintensos en T1, T2 y desaparecen con la supresión grasa. Si

los cortes del TC son muy gruesos puede que pasen desapercibidos. El

tratamiento es conservador, ya que al estar asociados a estructuras cerebrales

y vasculares tienen muchísimas complicaciones, solo se opera s hay aumento

de la presión intracraneal por obstrucción del LCR con derivación

ventrículoperitoneal. Pese a ser totalmente asintomáticos se han relacionado con

ciertas formas de epilepsia.

Conviene diferenciar los lipomas con la degeneración grasa de la duramadre,

hecho completamente benigno que ocurre con la edad y aunque

radiológicamente presenta las mismas características en cuanto a densidad y

comportamiento en secuencias, pero la imagen que da no es de masa

redondeada sino de pequeñas áreas hipodensas dispersas a lo largo de la dura.

La siguiente lesión grasa es el quiste epidermoide, el quiste epidermoide es el

resultado de la inclusión de elementos del ectodermo durante el cierre del tubo

neural y su prevalencia es de entre el 0,04 y 0,25% de los tumores intracraneales

siendo su localización mas frecuente la línea media. El problema de este

hallazgo es que son causa recurrente de meningitis química cuando liberan su

contenido y el tratamiento definitivo es el quirúrgico. Sus características

radiológicas varían dependiendo del contenido graso, siendo más hiperintenso

en RM y más hipodenso en TC cuanta más grasa tengan. Otra complicación

relacionada con la rotura es el vaciamiento hacia el sistema ventricular que dan

una imagen de niveles líquido-grasos.

Otra lesión es el granuloma de colesterol, los granulomas de colesterol son

masas compuestas por colesterol, restos de proteínas y una reacción

macrofágica a cuerpo extraño que se localiza casi siempre en el ápex petroso,

aunque se han descrito otras localizaciones como son el oído medio o la región

orbitofrontal. Suelen dar clínica de acufenos y cefalea, pero si ejercen efecto de

masa dependiendo de hacia dónde se expandan pueden deformar la trompa de

Eustaquio, el clivus o dar una paresia de IX, X, XI y XII. Radiológicamente son

lesiones isodensas respecto a la corteza que puede tener realce periférico,

avasculares y en RM sin hiperintensas tanto en T1 como en T2. El tratamiento

es quirúrgico en el que se asegura que no se vuelva a acumular colesterol en las

celdillas mastoideas.

Otro caso de lipoma que hasta el momento solo se han descrito 7 pero me

pareció curioso aprender sobre él es el lipoma intraóseo. De nuevo estamos ante

un hallazgo incidental que es un tumor mesenquimal, rarísima su localización

intraósea pero aún más rara su localización en el cráneo, cuyo tratamiento es el

seguimiento radiológico.


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Quiste epidermoide

Lipoma intracraneal

Granuloma de colesterol.


27

Lesiones quísticas hepáticas

Las lesiones quísticas hepáticas son uno de los hallazgos casuales más

frecuentes en un servicio de radiodiagnóstico y de hecho durante mi paso por las

prácticas casi siempre se veían. Pueden ser algo completamente benigno,

aparecer en síndromes hepáticos y pueden ser neoplásicos y mi tema va a tratar

sobre una clasificación de las mismas, características radiológicas y diagnóstico

diferencial.

Se define como lesión quística hepática una lesión bien definida con un

contenido líquido que puede presentar septos y que no realza con contraste. La

clasificación y diagnóstico diferencial va a basarse principalmente en el epitelio

que reviste estos tabiques y el líquido.

Los tratamientos son radicalmente distintos, por ello es importante

diagnosticarlos precozmente con técnicas no invasivas, pero al presentar

características radiológicas comunes se encarece mucho el estudio de los

mismos.

Empecemos por el quiste hepático simple. En un principio cuando encontramos

una lesión quística de bordes imperceptibles que no comunica con el árbol

bronquial, que suele presentarse múltiples hipointensa en T1 e hiperintensa en

T2 y raramente sangran estamos ante un quiste simple hepático. Son más

frecuentes en mujeres a partir de la quinta década y se derivan de tejido

hamartamatoso.

Cuando lesiones como las anteriores aparecen asociadas a quistes renales,

hepatomegalia y los quistes son de distinto tamaño y sangran mucho más

probablemente que en los anteriores estamos ante una enfermedad poliquística

autosómica dominante.

Estas dos lesiones, aunque los bordes son imperceptibles la línea periférica es

perfectamente regular, pero si comparte todas las características radiológicas

anteriores sin afectar riñones, siempre son menores de 1,5cm y la línea periférica


28

es irregular muy probablemente estemos ante los complejos de Von Meyenburg,

que son restos embrionarios no involucionados que no comunican con la vía

biliar que puede darse el caso de que realcen en resonancia.

Después encontramos quistes que SÍ contactan con la vía biliar, que,

acompañados de un cólico en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. Esto es

muy sugestivo de la Enfermedad de Caroli o ectasia biliar congénita, el signo

patognomónico en la colangioRMN son conductos intrahepáticos con dilatación

sacular y signo del punto central.

Empezando con las neoplasias, el primero es un tumor raro típico en niños cuyo

signo principal es la pseudocápsula con hemorragia intratumoral: el sarcoma

embrionario indiferenciado, es una masa solitaria grande con bordes definidos y

estroma fibroso.

Después tenemos el cistadenoma, que es una causa rara de masa hepática pero

cuando aparece es en mujeres en el lóbulo derecho y da una clínica intermitente

de obstrucción biliar y puede evolucionar a adenocarcinoma. Es secretor de

mucina, entonces lo vemos como una masa solitaria septada multiloculada y

cuando maligniza presenta crecimiento extrísneco en papilas.

También en neo primaria de hígado pueden manifestarse como quistes, pero es

raro, cuando aparece es relacionado con la hemorragia que genera una

degeneración quística central, típico en hepatocarcinoma y hemangioma

cavernoso de células gigantes.

Lo más importante en referencia a neoplasias son las metástasis hepáticas que

con mucha frecuencia tienen imagen quística, pero tienen un comportamiento

extraño, pueden ser de gran tamaño debido a la degeneración quística central y

en la valoración del tratamiento no se debe valorar los cambios de tamaño sino

la devascularización. Son septados, irregulares, con múltiples nódulos en la

superficie interna. La atenuación del contenido quístico es menor en estas

lesiones porque tienen un gran contenido de mucina y sangre y son de

diagnóstico fácil en paciente oncológico.

En cuanto a los abscesos por orden de importancia sus causas son piógenos,

amebianos y fúngicos. EL signo patognomónico de que es piógeno es que se

forma gas que da vació de señal en Rm y genera niveles hidroaéreos en TC,

pueden presentar subseptos y comparten con el amebiano el edema periférico.

Los fúngicos la principal diferencia es el tamaño que varía entre los 2 y 20mm.

Los quistes hidatídicos, por el contrario, son enormes y presentan en la clínica

eosinofilia.


29

Si en un paciente con clínica de pancreatitis aparecen masas subcapsulares bien

definidas con cápsulas fibrosas delgadas nos encontramos ante una extensión

de líquido a través del ligamento gastrohepático del pseudoquiste pancreático.

Por el contrario, los hematomas vemos siempre una clínica asociada como son

edema periportal,

hemoperitoneo… si

la causa de la

hemorragia es un

hepatocarcinoma

además de la

hemorragia veremos

una masa. Cuando

aparece una masa

postquirúrgica o

postraumática sin

septos ni

calcificaciones lo

más probable es que

sea un biloma.

Además, produce

una intensa inflamación.

VALORACIÓN Mi valoración a nivel global de las prácticas, el servicio, los médicos, los

residentes y la programación es excelente. Sin ninguna duda recomendaré a

mis compañeros que escojan el hospital para hacer radiología allí y ha

cambiado radicalmente mi visión sobre la radiología. Pese a que la radiología

no me disgustaba, la asignatura del año pasado al ser muy teórica en un curso

que era un ignorante total de la patología (ahora solo un poco menos ignorante)

no me terminó de convencer, sin embargo la forma en la que está planeada

este año y como me han tratado en el servicio ha hecho no solo que me lleve

muy buenos recuerdos y sobre todo mucho conocimiento, sino que incluso

barajo la radiología como una especialidad más para mi futuro. Además,

ciñéndome a lo curricular, creo que he cumplido el objetivo de aprender qué

hace un radiólogo y otros como son las indicaciones de las técnicas y

reconocer semiología básica de las mismas.

En cuanto a los puntos fuertes:

o Eficiencia, organización y puntualidad

o Actitud de los profesionales del servicio

o Muchos residentes

o Seminarios prácticos

o Se nos ha enseñado a tener presente como son: seguridad del paciente,

relación médico-paciente

o Se ve la relación con otros servicios como anatomía patológica o cirugía


30

Puntos débiles:

o Duran solo una semana

o Que se ponga tanto énfasis en completar esta bitácora hace que a veces

se nos olvide el objetivo primario de la asignatura

Las propuestas de mejora en mi opinión irían sobre todo sobre esos dos

puntos débiles, creo que deberían tener dos semanas como cirugía o

patología e ir más relajados con lo que se refiere a esta bitácora.

En cuanto al número de horas de trabajo extrahospitalario, le he dedicado a

la bitácora unas 2-3 horas diarias al llegar del hospital, pero ha despertado

mucho mi curiosidad en temas sobre todo relacionados con la

neurorradiología así que he leído por mi cuenta artículos de la SERAM y

Raediopedia, me he apuntado a League Of Rays para lo que estoy leyendo

mucho y aprendiendo también mucho y lo que estoy repasando para el

examen teórico. En total creo que supero muy fácilmente las 35-40 horas.

Bibliografía 1.

Yeguas LM, Rodriguez VT, Centeno AMA, Vazquez-Noguerol MG, Fuentes JV. Guía diagnóstica para las lesiones quísticas del hígado [Internet]. SERAM 2014

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