1. EPOC

2. Definicin

Es una enfermedad (inflamatoria) prevenible y tratable conefectos extrapulmonaressignificantes, los cuales contribuyen con la severidad de cada paciente. El componentepulmonar esta caracterizado por la limitacin al flujo areo no totalmente no reversible. Esta limitacin al flujo areo es usualmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal del pulmn a laspartculas o gases nocivos. (principalmente derivadosdel consumo de tabaco y exposicin a biomasa). (GOLD 2006)(consenso mexicano)

3. Limitacin al flujo areo

Causada por la asociacin de enfermedad de la pequea va area (bronquiolitis obstructiva) y destruccin parenquimatosa (enfisema).

4. La inflamacin crnica produce cambios estructurales en la pequea va y prdida del soporte alveolar, con destruccin parenquimatosa que causa disminucin de la elasticidad pulmonar. 5. La mejor manera de medir la obstruccin al flujo areo es la espirometra. 6. Epidemiologia

Su prevalencia mundial en personas mayores de 40 aos de edad es del ms del 10%. En mayores de 60 aos se podra tener una prevalencia que oscila en un rango de 18.4% (la ms baja, en Mxico) a 32.1% (la ms alta, en Uruguay). (PLATINO).

7. A los 3 aos de hacer el diagnstico, el 20% de ellos ya fallecieron, a los 6 aos el 30% y a los 8 aos un poco ms del 40% 8. Los factores ms importantes que influyen en la sobrevida son la funcin pulmonar (FEV1 predicho), la edad y el ndice de masa corporal. 9.

1 de cada 3 personas en argentina reconocenconsumir tabaco en forma habitual.

10. El 25% de los mdicos argentinos son tabaquistas, lo que influye sobre opinin para reconocerlo como adiccin ysobre su actitud para combatirlo. 11. Factores de riego

Genticos: dficit de alfa-1-AT, es el nico documentado.

12. Hiperreactividad de la va area. 13. Desarrollo pulmonar: asociado al fumar durante el embarazo y sus efectos fetales. 14. Sexo: hoy en da, esta disminuyendo la brecha entre ambos sexos. 15. Factores de exposicin ambiental 16. Exposicin ambiental

Tabaquismo. Mas importante y con mayor morbimortalidad

17. Exposicin ocupacional: a humos, gases y polvos. 18. Exposicin ambiental: mayormente intradomiciliaria al usarse como combustible madera o fuel oil (> en mujeres). 19. Infecciones reiteradas durante la infancia. 20. Factores socio-econmicas. 21. Factores de riesgo 22. Comorbilidades

Debido a que el EPOC afecta a fumadores de larga data, de mediana edad, habitualmente se asocia a otras enfermedades.

23. Ms del 25% de la poblacin mayor de 65 aos tiene 2 comorbilidades, y 17% tiene 3. 24. Prdida de peso, alteraciones nutricionales, disfunciones musculares y esquelticas, son efectos extrapulmonares del EPOC y aumentan el riesgo de angina de pecho, IAM, osteoporosis, infecciones respiratorias, fracturas seas, depresin, DBT, alteraciones del sueo, anemia y glaucoma. 25. Aumenta el riego de Ca. Pulmon 26. Patognesis

Se pueden identificar 3 regiones anatmicas.

27. Bronquios mayores(calibre es mayor de 2 mm) su afeccin explica los sntomas de la bronquitis crnica como tos crnica y expectoracin, que se debe a la hiperplasia de las glndulas submucosas de los bronquios y se ha demostrado que existe un infiltrado inflamatorio en el aparato secretor de moco desde los inicios de la enfermedad. 28. Va area pequea(menores de 2 mm) explica la mayor parte de la limitacin del flujo areo en ausencia de enfisema. La inflamacin est presente desde las etapas tempranas de la EPOC y la inflamacin es mayor en la medida que empeora la limitacin del flujo areo medida por el FEV1. Adems hay evidencias de que existen exudados inflamatorios de moco en la va area pequea que incrementan en la medida que empeora la EPOC, relacin que se ha observado tambin con el engrosamiento y remodelamiento de la va area. 29. La destruccin delparnquima pulmonar , (enfisema), explica la limitacin del flujo areo que no es debida a lesin de la va area pequea.Esto da como resultado ensanchamiento de los espacios alveolares y una reduccin consecuente del rea de intercambio gaseoso en el pulmn. El desequilibrio proteasa-antiproteasas , elestrs oxidativo,la apoptosis, la senescencia,el envejecimiento y la combinacin de todos ellos pueden desempear un papel importante. En cualquier caso, el incremento de neutrfilos y macrfagos y sus productos proteolticos as como otras molculas presentes, rebasan las defensas antiproteolticas y ocurre ladestruccin de las fibras elsticas del pulmn. 30. PatognesisLa inflamacin en el tracto respiratorio de los pacientes con EPOC, se debe a la amplificacin de la respuesta normal en la va respiratoria ante la irritacin crnica por sustancias tales como el humo del cigarrillo. Los mecanismos para esta amplificacin aun no estn del todo claro pero se cree que esta determinada genticamente. 31. Patognesis

La patognesis actual implica la activacin del macrfago y la clula epitelial, por los productos txicos del cigarro, humo de lea o de irritantes inespecficos. Esta activacin a su vez provoca la liberacin de diferentes mediadores inflamatorios que promueven la quimiotaxis y activacin de linfocitos T y PMN, incrementando el proceso inflamatorio. Entre los mediadores inflamatorios involucrados se encuentran: Leucotrieno B4, factor de necrosis tumoral alfa (TNF), interleucina 8 y el factor quimiotctico de neutrnicos entre otros

32. Patognesis

La activacin de PMN y macrfagos provoca la liberacin de diferentes proteasas las cuales, son responsables de la destruccin de los bronquiolos y del parnquima pulmonar. En condiciones normales, estas proteasas, son inhibidas por la 1 antitripsina. En las personas que desarrollan EPOC (15% de los fumadores), hay una alteracin o desequilibrio de este sistema llamado proteasa/antiproteasa, lo que propicia parte del dao que se le atribuye al tabaquismo.

33. Durante las exacerbaciones se ha descripto un aumento de la infiltracion eosinofila, lo cual daria sustento al tratamiento con corticoides inhalados, como prevencion. 34. Patognesis

En los estadios avanzados, donde se asocia la enfermedad a hipertensin pulmonar, causada por inflamacin y remodelacin del lecho vascular y/o vasoconstriccin hipoxica. Con engrosamiento de la intima por proliferacin de musculo liso y deposito de fibras elsticas y colgeno e infiltrado por linfocitos CD8 en la adventicia.

35. Diagnostico

Sntomas: tos, expectoracin y disnea de grado variable.

36. Signos: espiracin prolongada (> 5 seg), sibilancias espiratorias, rales gruesos bibasales. Hipersonoridad a la percusin, disminucin de MV, disminucin de la excursin de bases, signo de Hoover (retraccin de la pared costal inferior durantela inspiracin). Utilizacin de msculos accesorios, espiracin con labios entrecerrados, cianosis perifrica (IR) 37.

Ingurgitacin yugular, hepatomegalia y/o edemas: HTP e ICD.

38. Flapping: hipercapnia. 39. Respiracin paradojal (depresin inspiratoria ABD): posibilidad de fatiga muscular. 40. Diagnostico 41. 42.

Espirometria simple

43.

Espirometra forzada : es aquella en que, tras una inspiracin mxima, se le pide al paciente que realice una espiracin de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es ms til que la anterior, ya que nos permite establecer diagnsticos de la patologa respiratoria. Los valores de flujos y volmenes que ms nos interesan son:

44.

Capacidad vital forzada (CVF) Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiracin mxima hasta la espiracin mxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor terico.

FEV1: Volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiracin forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor terico.

Relacin FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75%.

FEF25-75%: Expresa la relacin entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteracin suele expresar patologa de las pequeas vas areas.

45. 46. Patrn obstructivo FVC normal. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido. 47. Debe realizarse con el paciente clnicamente estable, sin que hayan utilizado broncodilatadores de accin corta en las 6 horas anteriores o de accin larga en las 12 horas previas. Se realizar una determinacin del FEV1 basal y se administrar 400 microgramos de agonistas beta adrenrgicos o 80 de anticolinrgicos con cmara de inhalacin. Se determinar el FEV1 a los 30-45 minutos de la administracin de los broncodilatadores. Un aumento de 200 ml y 12% del valor absoluto del FEV1, determinar que la prueba broncodilatadora es positiva. 48.

El ndice espiromtrico ms til es el FEV1 y la relacin FEV1/FVC que en caso de obstruccin se encuentran disminuidos. La relacin FEV1/FVC < 70% del predicho, an si el FEV1 es > 80% del predicho, es la medicin ms sensible para determinar que existe obstruccin bronquial y se considera un signo temprano de obstruccin al flujo areo; por lo tanto, es importante que al menos se realicen dos evaluaciones de espirometra anualmente

49. Diagnostico

Se ha comprobado que el utilizar exclusivamente el ndice FEV1/FVC = 0.70 para identificar a los sujetos con obstruccin al paso del aire puede conducir tanto a un sobre diagnstico en mayores de 50 aos, como a un subdiagnstico en adultos jvenes; como consecuencia de una cada progresiva de FEV1/FVC por el envejecimiento natural del pulmn, afectando en mayor grado el FEV1 que el FVC. Por lo tanto es ms racional identificar a los sujetos obstruidos, cuando estn por debajo de la percentilo 5 de FEV1/FVC (posbroncodilatador).

50.

Hay muchas causas de obstruccin al paso del aire y que en trminos generales para atribuirla a EPOC tal y como se define, se requerira adicionalmente confirmar el carcter inflamatorio de la obstruccin y una clara exposicin a un factor riesgo conocido (tabaquismo, humo de lea, etc.).

51. El test de funcin pulmonar post bronquiodilatacin en individuos de la comunidad, ha demostrado ser un mtodo efectivo para identificar individuos con EPOC 52. Clasificacin espiromtrica 53.

Rx trax:no es til para hacer el diagnstico de EPOC. Su utilidad radica en descartar otras enfermedades que pueden cursar con cierto grado de obstruccin, tales como bronquiectasias, fibrosis qustica, tuberculosis.

54. 55.

TACTORAX de alta resolucin:permite identificar el tipo de enfisema, su severidad y cuantificar su extensin. Facilita el diagnostico diferencial con otras hiperclaridades pulmonares.

56. Oximetra de pulso : en pacientes ambulatorios, pedir gasometra en: 1)En todos los pacientes que tengan un FEV1< 40% del predicho. 2)Cuando exista algn signo de insuficiencia respiratoria (aumento en el esfuerzo respiratorio, cianosis) o insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, edema de miembros inferiores,etc) 57. Examenes complementarios de especialistas

Pletismografa : es la prueba de funcin pulmonar que mide los volmenes pulmonares, es de suma importancia en un paciente con enfisema pulmonar cuando se quiere evaluar el atrapamiento areo.El VR, la (CPT) y las resistencias de la va area. (incrementados en la EPOC).

58. Difusin de monxido de carbono (DLCO):es de utilidad para determinar la presencia de enfisema pulmonar y su gravedad. En el paciente con enfisema pulmonar la DLco se encuentra disminuida. 59. Estadios del EPOC

El impacto del EPOC en cada paciente no solo se debe al grado de limitacin al flujo areo, sino tambin a la severidad de los sntomas especialmente dificultad respiratoria y el deterioro de la capacidad al ejercicio.

60. Los sntomas tpicos son disnea crnica y progresiva, tos y expectoracin. 61. Estadios del EPOC

I : Leve.Obstruccin leve al flujo areo. (FEV1/FVC < 0.70; FEV1 80% predicted). Sntomas de tos crnica y esputo productivo pueden estar o no presentes.Generalmente en este estadio el paciente desconoce que su funcin pulmonar es anormal.

62. II : Moderado : empeoramiento de la limitacin al flujo areo (FEV1/FVC < 0.70; 50% FEV1 < 80% Predicho), con disnea al ejercicio ytos y expectoracin usualmente presentes. En este estadioen general el paciente consulta debido a los sntomas respiratorios crnicos o por exacerbaciones de la enfermedad. 63. Estadios del EPOC

III :Severo. Importante limitacin el flujo areo (FEV1/FVC < 0.70; 30% FEV1 < 50% predicted), gran dificultad respiratoria, reducida capacidad de ejercicio, fatiga, y repetidas exacerbaciones las cuales siempre tienen impacto en la calidad de vida.

64. IV: Muy severo.Limitacin severa la flujo areo (FEV1/FVC < 0.70; FEV1 < 30% predictedor FEV1 < 50% predicted ms la presencia de insuf. Respiratoria cronica) o la presencia de signos clinicos de insuf. Cardiaca derecha. 65. Evaluacin y pronostico