EPILEPSIADR. RIGOBERTO LOZANOMÉDICO INTERNO HOSPITAL REGIONAL DE CHEPO2016

ASESOR: DR. RUBÉN CHAVARRÍA

«Ataque súbito que sobrecoge»

CONCEPTOS

CONVULSIÓN

• Descarga eléctrica anormal del cerebro.

• Afectación focal o generalizada del cerebro.

• El área afectada pierde su capacidad regular de función y

puede reaccionar sin control.

• Puede presentarse con mirar fijamente sin reaccionar.

• Puede afectar cualquier función del cerebro, motor, olor,

visión, o emoción.

• Seguirá siempre el mismo modelo en un individuo dado.

CONCEPTOS

EPILEPSIA• Enfermedad cerebral crónica que se caracteriza por

convulsiones recurrentes.

• Episodios breves de movimientos involuntarios que

pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones

parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas)

• A veces se acompañan de pérdida de la consciencia y

del control de los esfínteres.

• Se define por dos o más convulsiones no provocadas

EPIDEMIOLOGÍA• Afecta aproximadamente a 50 millones de personas en el mundo.

• La incidencia se estima en 50 por 100.000 habitantes por año.

• La prevalencia de epilepsia activa se estima en 5 a 10 casos por 1.000.

• Los índices de incidencia, prevalencia y mortalidad de la epilepsia a nivel mundial no son uniformes.

• La prevalencia a lo largo de la vida en América Latina y el Caribe, se sitúa en una media de 17,8 por 1000

habitantes .

• No existe diferencias significativas de acuerdo al sexo o grupos de edad.

• La epilepsia tiene una distribución bimodal, siendo mayor en las dos primeras décadas de la vida, luego

disminuye y vuelve a aumentar a partir de la sexta década.

• En relación a la incidencia acumulativa, que es el riesgo individual de desarrollar epilepsia en un tiempo

determinado, en países europeos es del 2% al 4%.

CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

Crisis parciales

Crisis generalizadas

Crisis sin clasificar

Según la Comisión Internacional de la Liga Internacional contra la Epilepsia

CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

Crisis parciales

simples SíntomasSignos

Motores

sensitivos

Autonómicos

Psíquicos

Complejas

Disminución del estado de conciencia

Parciales simples seguidas de parcial

compleja.

Crisis parciales complejas

desde el inicio.Evolucionan a secundariamente

generalizadas

CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

- -

Crisis generalizadas

No-convulsivas

Ausencias

Crisis atónicas

Convulsivas

Crisis generalizadas

tónico-clónicas

Crisis tónicas

Crisis mioclónicas

Crisis sin clasificar

CRISIS PARCIALES SIMPLES

Lesión cerebral focal

La localización determinará la clínica

Desestabiliza eléctricamente la zona afectada pero no difunde de allí

Puede o no existir compromiso de la conciencia.

Las manifestaciones clínicasCRISIS PARCIALES SIMPLES

Motoras

El foco se halla en la corteza

frontal prerrolándica

Contracciones musculares

Crisis involuntarias

Afectan hemicuerpo contralateral (cara

y/o brazo y/o miembro inferior)

Sensitivas

El foco se localiza en áreas

parietales y occipitales

Compromiso de uno o más de

los cinco sentidos

VértigosAlucinaciones

Autonómicas

El foco se localiza en

áreas temporales

Sudoración, Sensaciones epigástricas

Midriasis, fenómenos

vasomotores, etc

Fenómenos psíquicos

El foco se localiza en áreas temporales y

secundariamente en áreas frontales

anteriores

Afectan la memoria ( ya

visto. nunca visto),

Compromiso afectivo ( miedo o

placer)

IlusionesAlucinaciones

CRISIS PARCIALES COMPLEJAS

Sintomatología compleja + compromiso de la conciencia.

Automatismos: movimientos involuntarios con una actividad motora coordinada, repetitiva y sin sentido.

Movimientos de masticación · Movimientos orales de chupeteo · Caminar · Automatismos gestuales.

El foco se localiza habitualmente en zonas temporo-frontales pero puede ser diversa.

pueden iniciarse como crisis parciales simples y luego progresar a generalizada

CRISIS GENERALIZADAS

• ..Un es una manifestación sensorial o psíquica que

precede inmediatamente a una crisis parcial compleja o tónico-

clónica generalizada y que representa el comienzo del

episodio

AURA

CRISIS GENERALIZADAS

• Crisis de grand mal

• La más frecuente

• Movimientos tónico-clónicos generalizados

• Presentación abrupta

• Alteración aguda de la conciencia

• Duran pocos minutos

• Cursan con tres fases definidas

CONVULSIVAS

CONVULSIVAS FASES

CRISIS GENERALIZADAS

Fase tónica

• Pérdida de conocimiento brusca.

• Caídas e hipertonía muscular generalizada.

Fase clónica

• Movimientos alternativos de flexo-extensión.• Sacudidas rítmicas a nivel cefálico y los cuatros miembros simultáneamente.• Es habitual que se acompañe de mordedura de lengua y labios.• Incontinencia urinaria

Fase poscrítica

•Recuperación paulatina de la conciencia.•Amnesia de lo ocurrido.•Cefalea.•Dolores musculares difusos.•Al cabo de una hora el paciente se halla habitualmente recuperado

• ..

Sigue a la crisis convulsiva Sueño profundo

Cefalea ConfusiónDebilidadParálisis

Disturbios psiquiátricosDolor muscular

Dura segundos o díasSon temporales

No requieren tratamiento

ESTADO POSTICTAL

SIGNOS Y SÍNTOMAS

CRISIS GENERALIZADAS

• Petit mal.• Llamadas ausencias.• Se presentan en la edad escolar.• Múltiples crisis durante el día.• Alteración breve de conciencia.• Sin caída al suelo. • Pérdida de contacto con el ambiente.• A veces con un parpadeo rítmico muy evocador.• Fácilmente provocadas por la hiperventilación.• Pronóstico es favorable.• Puede cursar con trastorno de aprendizaje.

NO CONVULSIVAS

CAUSAS DE CONVULSIONES

NEONATOS

Hipoxia e isquemia perinatal.

Infección (meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales).

Traumatismos craneoencefálicos (TCE).

Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia,

hipomagnesemia, déficit de piridoxina).

Malformaciones congénitas.

Trastornos genéticos.

CAUSAS DE CONVULSIONES

Menores de doce años:

Crisis febriles.

Infecciones.

TCE.

Tóxicos y defectos metabólicos.

Enfermedades degenerativas cerebrales.

Idiopáticas.

CAUSAS DE CONVULSIONES

Adolescencia:

Idiopáticas.

TCE.

Infecciones.

Enfermedades degenerativas cerebrales.

Alcohol.

CAUSAS DE CONVULSIONES

Adultos (de 18 a 35 años):

TCE.

Alcoholismo.

Tumores cerebrales (primarios y secundarios).

CAUSAS DE CONVULSIONES

Adultos (de 35 a 50 años):

Tumores cerebrales (primarios y secundarios).

Accidente vascular cerebral.

Uremia, hepatopatía, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas.

Alcoholismo

Adultos > 50 años: Accidente vascular cerebral (como secuela).

CAUSAS DE EPILEPSIA

Predisposición hereditaria

Estado de maduración del cerebro

Existencia de lesión cerebral

Reparaciones incorrectas

FACTORES QUE PUEDEN DESENCADENAR UNA CRISIS

Emociones fuertes.

Ejercicio intenso.

Estímulos luminosos o acústicos intensos.

Fiebre.

Menstruación.

Alteraciones del ritmo sueño-vigilia, especialmente la privación

de sueño.

Estrés físico o psíquico.

Alcohol.

Fármacos (ADT, barbitúricos, BZD…).

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE

RIESGO

GENÉTICOS

LESIONES CEREBRALES DEFINIDAS

CONDICIONES SOCIALES DIVERSAS

DIAGNÓSTICO

Electroencefalograma

Registro video-EEG

TAC Cerebral

RMN

El SPECT cerebral con tecnecio HMPAO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Espasmo del sollozo pálida como cianótica.• Síncopes.

Condiciones cardiovasculares

•Mioclonías no epilépticas.•Hiperplexia.•Disfonías paroxísticas .•Tics.

Desórdenes del Movimiento

• fenómeno súbito• Con frecuencia muy dramático.Psicógenos

•Migraña basilar puede presentarse con episodios de desmayoMigraña

• mioclonías fisiológicas del sueño• Sonambulismo.• Terrores nocturnos.• Otras.

Alteraciones del sueño

TRATAMIENTOIndividualizar el tratamiento.

No cambiar entre genéricos.

La monoterapia de elección. Si esta fracasa cambiar a otra droga con precaución.

Considerar combinación de 2 fármacos si fracasa varios intentos de control de las crisis en monoterapia.

Si no hay control, valorar el que mejor controló al paciente, teniendo en cuenta la frecuencia de aparición de crisis así como los efectos secundarios.

TRATAMIENTOIniciar tratamiento con AE ante una 2da crisis epiléptica.

Iniciar tratamiento AE ante un primer ataque epiléptico

si:

• Existe déficit neurológico

• El EEG demuestra actividad epiléptica

inequívoca

• La familia no quieren correr el riesgo de un

segundo ataque epiléptico

• En las pruebas de imagen se observa alteración

estructural

TRATAMIENTO

Para optimizar la adherencia al tratamiento:

Educación sanitaria a paciente y familia

Disminuir el estigma que supone la enfermedad

Utilizar prescripciones sencillas de cumplir

Mantener buena relación entre los distintos niveles sanitarios y estos con la familia y/o cuidadores

TRATAMIENTO

Decisión para retirar la medicación:

Consenso con el paciente, la familia y/o cuidadores una vez que hayan comprendido el riesgo de un posible nuevo ataque

Tener en cuenta el tipo de epilepsia, pronóstico y calidad de vida.

Siempre y cuando hayan pasado 2 años sin ningún ataque.

Debe realizarse lentamente, a lo largo de 2-3 meses.

Intervención psicológica

TRATAMIENTO

Los ataques convulsivos que duran más de 5 minutos o que se repiten por tres

ocasiones en 1 hora deben recibir tratamiento urgente y como primera elección se

debe escoger el diazepam rectal que es seguro y eficaz.

• Epilepsia es resistente a los AE.

• realizarse antes de realizar tratamientos paliativos como la resección del vago.

Neurocirugía

(Cirugía resectiva)

• pacientes en los que no hay control completo de los ataques

• donde la cirugía está contraindicada.• indicada en todas las crisis parciales y

las crisis generalizadas.

Estimulación del nervio

vago

Antiepilépticos ante los diferentes tipos de crisis epilépticasTipo de ataque epiléptico De elección De segunda línea Otros fármacos a tener en

cuenta Fármacos contraindicados

Focales o secundariamente generalizadas

Carbamazepina a Clobazam Acetazolamida

 

Lamotrigina b Clobazam ClonazepamOxcarbazepina a,b Gabapentina Fenobarbital

Ácido Valproico Levetiracetam FenobarbitalTopiramato a,b Fenitoína a Primidona 

Tiagabina

Generalizadas tónico-clónicas

Carbamazepina a Clobazam Acetazolamida TiagabinaLamotrigina b Levetiracetam Clonazepam Vigabatrina

Ácido Valproico Oxcarbazepina a Fenobarbital a Topiramato a,b Fenitoína a

Primidona a,c

Mioclónicas

Ácido Valproico Clobazam

 

Carbamazepina a(Topiramato) a,d Clonazepam Gabapentina

Lamotrigina Oxcarbazepina a Levetiracetam Tiagabina Piracetam Vigabatrina Topiramato a

Tónicas

Lamotrigina b Clobazam Acetazolamida Carbamazepina aÁcido Valproico Clonazepam Fenobarbital a Oxcarbazepina a

Levetiracetam Fenitoína Topiramato a Primidona a,c

Atónicas

Lamotrigina b Clobazam Acetazolamida Carbamazepina aÁcido Valproico Clonazepam Fenobarbital a Oxcarbazepina a

Levetiracetam Primidona a,c Fenitoína a Topiramato a

Ausencias

Etosuximida Clobazam

 

Carbamazepina a

Lamotrigina b Clonazepam GabapentinaÁcido Valproico Topiramato a Oxcarbazepina a

Tiagabina Vigabatrina

(a)Inductor de las enzimas hepáticas(b)Solo se deben usar como primera elección en las recomendaciones de NICE(c)Rara vez es utilizado, si se requiere, el fenobarbital es de elección(d)En la epilepsia mioclónica severa de la infancia

ESTADO EPILEPTICO

DEFINICIÓN: Presencia de una crisis epiléptica prolongada >30

minutos o varias en este periodo de tiempo sin recuperación del estado de conciencia entre ellas. Desde el punto de vista práctico una crisis que dure

más de 5 minutos precisa de tratamiento de emergencia y se considera un EE establecido si

ocurre en niños (ILAE, 1981; Meierkord H, 2010; NICE, 2012).

ESTADO EPILEPTICO

FORMASNo Convulsivas

Cambios en el comportamiento y/o procesos mentales Descargas epileptiformes continuas en el (EEG) en ausencia de actividad convulsiva Incluye estado parcial simple y complejo, estados de ausencia y estado epiléptico sutil (Meierkord H, 2010).Convulsiva

s

ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO

DEFINICIÓN:EE que persiste a pesar del uso de 2 ó 3 anticonvulsivantes tras 1-2

horas del inicio de las crisis, aunque algunos autores lo

consideran independientemente del tiempo transcurrido

(Meierkord H, 2010).

ESTADO EPILEPTICO

Presentación con isquemia o hipoxia cerebral

Mayor duración de la crisis Edad avanzada

Sexo femenino presentación clínica

Comorbilidad asociada

Necesidad de ingreso

hospitalario

factores de riesgo que se asocian a mayor mortalidad

(Meierkord H, 2010; Rossetti AO, 2011; Foreman B, 2012; Hunter G, 2012).

ESTADO EPILEPTICOCausas más frecuentes

(Meierkord H, 2010; Rossetti AO, 2011; Foreman B, 2012; Hunter G, 2012).

Origen cerebrovascular (en adultos).

Intoxicación o abstinencia alcohólica (en adultos jóvenes).

Infecciones con fiebre (en niños).

Incumplimiento terapéutico en pacientes diagnosticados

previamente de epilepsia.

Hipoxia.

Alteraciones metabólicas (alteraciones electrolíticas, hipo e

hiperglucemia, uremia, fallo hepático).

Traumatismo craneal.

Tumores cerebrales.

ESTADO EPILEPTICODiagnóstico diferencial:

Pseudoestado epiléptico

Trastornos agudos del movimiento: distonías focales o

segmentarias, temblores y movimientos coreoatetósicos, que

en algunas ocasiones se pueden presentar de forma

unilateral.

En pacientes sedados: temblores o escalofríos

ESTADO EPILEPTICOPruebas complementarias:

Hemograma

PFR, PFH, Electrolitos

GSA

Niveles de fármacos anticomiciales

ECG, Rx Tórax, TAC, RMN, PL, EEG

Niveles de prolactina

ESTADO EPILÉPTICOTRATAMIENTO

.

.

Medidas generalesMantener permeable la

vía aérea.

Administrar oxígeno.

Monitorizar tensión arterial y ECG.

Canalizar si es posible dos vías venosas

Medir glucemia

Administrar tiamina 250 mg IV en pacientes alcohólicos o desnutridos

Tratar la acidosis grave.

Traslado del paciente a un centro hospitalario en ambulancia medicalizada

ESTADO EPILÉPTICO INICIALTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

.

.

• Se puede repetir dosis después de 30 min.

• Remisión de la crisis 59-89%.

• Diazepam + Fenitoína: Remisión 55,8%.

• Efecto secundarios: hipotensión, arritmias

cardíacas, depresión respiratorias.

BENZODIACEPINASLorazepam(elección)

DiazepamFenitoína

Midazolam

ESTADO EPILÉPTICO ESTABLECIDO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO..

•Hipotensión•Depresión respiratoria•Arritmia cardíaca•Necrosis/isquemia distal•Requiere monitorización cardíaca y hemodinámica

Fenitoína

• Principal ventaja es la baja frecuencia de efectos secundarios cardiovasculares y en el estado mental, lo que la hace especialmente útil en pacientes ancianos.

• No tiene una clara indicación en el tratamiento del EE y en algunos países no tiene licencia para este uso.

• Efectos secundarios: hipotensión, discinesias, alteración de la función hepática, pancreatitis, trombocitopenia y encefalopatía inducida.

Ácido valpróico

• Tienen baja toxicidad.• Por el momento no disponen de estudios

controlados en el EE.

LevetiracetamLacosamida

Si transcurridas 12 horas desde el inicio del EE no se han producido nuevos episodios de crisis convulsivas, se pueden descender las dosis de fármacos de forma progresiva en el transcurso de las 12 horas siguientes

ESTADO EPILÉPTICO ESTABLECIDO

.

.

El manejo del EER debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos

bajo anestesia del paciente con fármacos como el propofol, tiopental,

midazolam, ketamina, anestésicos inhalados e incluso, inducción de

hipotermia.

.

.

Fármacos para el manejo de EE (Prasad K, 2005; Shorvon S, 2011; Stecker MM, 2012) Fármaco Vía de

administraciónDosis adulto Dosis niños

EE inicial(0-10/30 minutos)

Lorazepam I.V. Habitualmente 4 mgRitmo de infusión: 2 mg/min*Dosis máxima: 8 mg

0.05-0,1 mg/kgRitmo de infusión: 2 mg/min*Máximo por dosis: 4 mgDosis total máxima en adolescentes: 8 mg

Diazepam I.V. 5-10 mgRitmo de infusión máximo: 2-5 mg/minDosis máxima: 30 mg

0,1-0,3 mg/kg/dosis*Máximo por dosis: 10 mg

Rectal 10-30 mg 0,5 mg/kg/dosis*Dosis de repetición a 0.25 mg/Kg/dosis

Midazolam Oral 0,2-0,5 mg/kg*Dosis máxima: 10 mg

Intranasal 0,2 mg/Kg*Dosis máxima: 10 mg

I.V. 10 mg en dosis única

I.M. 0,2 mg/kg/dosis*Dosis máxima: 6 mg

EE establecido(10/30-60/90 minutos)

Fenitoína I.V. 15-20 mg/Kg(no excediendo 50 mg/min)

15-18 mg/Kg a ritmo de 25 mg/min

Ácido Valproico I.V. 15-30 mg/Kg a ritmo de infusión máximo de 6 mg/Kg/min

20-40 mg/Kg

I.V.: Intravenoso.I.M.: Intramuscular.* Puede repetirse la dosis.

BIBLIOGRAFÍA1. University of Maryland Medical Centerumm.edu/health/medical/spanishency/articles/crisis-epilepticas.2. NICE. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care.

[Internet]. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2004 October.

3. SAE. Recomendaciones terapéuticas en la epilepsia. 2004.4. http://www.fisterra.com [Internet]. Servicio de Urgencias, H. San Jorge. SALUD — Huesca — España; Elsevier 2015; guias-

clinicas/epilepsia; Available from: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/epilepsia/.5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). CG137 Epilepsy [Internet]. The epilepsies: the diagnosis and

management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012 [acceso 24/9/2013]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/cg137.

6. Sociedad Española de Neurología (SEN). Grupo de Epilepsia [Internet]. Guía Oficial para el diagnóstico y Tratamiento de la Epilepsia 2008 [acceso 24/9/2013]. Disponible en: http://epilepsia.sen.es/node/1.

7. OMS. Epilepsia. Nota descriptiva N°999. Febrero de 2016. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es.

8. www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp.../GUIA-CLINICA_EPILEPSIA-ADULTOS_web.pdf.9. República de Colombia . GUÍA DE ATENCION DEL SINDROME CONVULSIVO MINISTERIO DE SALUD. DIRECCIÓN GENERAL DE

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN. https://www.minsalud.gov.co/.../21Atencion%20del%20sindrome%20convulsivo.PDF.

10. Trastornos convulsivos - MANUAL MERCK en Español – Tripod. manualmerck.tripod.com/MMCap172.htm.

11. http://www.ratser.com/despues-de-las-convulsiones-sintomas/

12. E P I L E P S I A 1º. Definición y concepto de epilepsia. www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/EPILEPSIA.PDF.

13. .http://www.dmedicina.com/enfermedades/neurologicas/epilepsia.html

GRACIAS POR SU ATENCIÓN