ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

1. Nombre del Niño:_________________________________________________________2. ¿Cómo le llaman en casa?: ____________________________________________________3. Numero de integrante en la familia: ___________________________________________4. Es la Primera vez que asiste a una institución educativa:____________; en donde_______;

durante cuánto tiempo______________.5. ¿Cómo fue el embarazo?: ____________________________________________________6. ¿El embarazo trascurrió sin complicaciones?: Si _______No_______;

¿Cuáles?:_________________________________________________________________7. ¿A los cuantos meses de embarazo nació su hijo?:_______________________________.8. ¿Durante el parto hubo alguna complicación?: Si _______No_______; ¿Cuál?:_________.9. Considera que su hijo presenta alguna necesidad educativa especial:

Si _______No_______; ¿La podría describir?: _______________________________10. ¿Come solo?: Si _______No_______11. Utiliza Cubiertos Si_______ No_______; ¿Cuáles?:_____________________12. Tiene alguna restricción alimenticia: ______________________________________13. ¿Usa Biberón o Chupón?: Si _______No_______.14. ¿Acude solo al baño?: Si _______No_______.15. ¿Logra un control eficaz de sus esfínteres?: Si _______No_______; ¿De qué forma es

necesario ayudarle?: ________________________________________________________16. Describa ¿cómo es su lenguaje? (entendible, solo a señas, solo cuando le pregunta, fluido,

palabras a la mitad, expresa con coherencia sus ideas…etc): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. ¿Tiene amigos?_____________ ¿a que juega con ellos?:____________________________.18. ¿Cuáles son sus juegos favoritos?: _____________________________________________19. ¿Se relaciona amigablemente?: Si ______No____; ¿Como lo hace?

En caso de necesitarlos, los datos de mis papas son:

Papá: ________________________________________________________________

Trabaja en: _______________________

Su Teléfono es: _______________________

Mamá: ________________________________________________________________

Trabaja en: _______________________

Su Teléfono es: _______________________

Nombre del Niño(a):_______________________________________.

Fecha de Nacimiento:____________________________________

¿Mi familia está compuesta por? (todos los que viven en mi casa): ___________________________________________________________________________________________________________________

Vivo en:

Calle:_______________________________; Numero: ______________; Colonia o Fraccionamiento: _____________________________.

Telefonos:

Casa: _______________________

Celular: ______________________.

Emergencia: ______________________

¿Cuento con servicio médico? (Seguro social, Issste, Seguro Popular):_______

Número de Afiliación: _____________________.

Soy alérgico a: __________________________________________________________________

Estoy enfermo de : _________________________________________________________________.

Debo tomar el o los siguientes medicamentos continuamente.

DATOS GENERALES