ENFM-1212009

Lorena Gallardo Gallardo.

Según Seyle es posible distinguir tres grandes etapas en el proceso de adaptación al embarazo:

1° Semestre: Etapa de intolerancia 2° Semestre: Etapa de Adaptación 3° Semestre: Etapa de Sobrecarga

Todas las modificaciones son variables de una gestante a otra y en una misma pueden modificarse debido a condiciones que la rodean tanto personales como ambientales.

Modificaciones en la pielCAMBIOS EN LA PIGMENTACIÓN

La HIPERPIGMENTACION es el signo más común, precoz y evidente del embarazo, puede ser general o restringido a ciertas áreas.

Aparece ya en el primer semestre y es mas acentuado en las mujeres morenas.

Su causa se atribuye a estrógenos y gestágenos maternos al principio de la gestación y a la actividad placentaria. Es posible que esté aumentada la hormona melanocito-estimulante.

Hacia el tercer mes los pezones, las areolas, la vulva y la línea media abdominal (que va desde el monte de venus y se extiende hasta el apéndice xifoides) se oscurecen tomando un color marrón más o menos oscuro, la línea alba ahora se denomina línea Nigra.

La hiperpigmentación puede extenderse hacia el periné, ano y hasta la superficie interna de los muslos.Al quinto mes aparece una ampliación del color de la areola mamaria, denominada areola secundaria.Los nevos y las efélides también pueden oscurecerse y aumentar su número.La intensidad de toda esta nueva pigmentación suele debilitarse después del parto pero raramente retorna a niveles pregestacionales.

Durante la segunda mitad del embarazo, aprox. un 50%-70% de las embarazadas desarrollan manchas faciales irregulares de bordes netos de color tostado o marrón conocidos como CLOASMA O MELASMA.

Su patrón más común es centrofacial, involucrando frente, mejillas, nariz y mentón

Se clasifica de Acuerdo a sus patrones de pigmentación en:

Epidérmico: en el cual la melanina se deposita fundamentalemente en los melanocitos basales.

Dérmico: la melanina se deposita en la dermis superficial y profunda.

La exposición al sol juega un papel relevante en su aparición

Modificaciones Vasculares

Las ESTRÍAS DE DISTENSIÓN se desarrollan en la 2° mitad del embarazo, aparecen en el abdomen, las mamas, los muslos, los brazos y las áreas inguinales

Inicialmente se presentan como placas lineales de color rojo vinoso o violáceo, que se desarrollan en forma perpendicular a las líneas de tensión de la piel.

Con el trascurso del tiempo se vuelven blancas y atróficas aunque no desaparecen completamente.

Se produce debido a rotura de fibras de tejido conjuntivo. En la gestación se produce un aumento elevado de corticoesteroides que disminuyen la síntesis de colágeno y el n° de fibroblastos de la dermis.

Las TELANGIECTASIAS O ARAÑAS VASCULARES se desarrollan entre el segundo y quinto mes de gestación, ocurre en el 57% de las mujeres blancas.

Se manifiestan en áreas drenadas por la vena cava, parte superior del tórax y cara.

Aumentan de tamaño y número durante la gestación y desaparecen después del parto. Pueden recurrir en los embarazos subsiguientes.

El ERITEMA PALMAR se produce aparentemente por el aumento de los estrógenos.

Existen dos modos de

presentación: el difuso que abarca toda la palma y el confinado a prominencias.

Las VÁRICES se presentan hasta en un 40% de las embarazadas, involucran al sistema de la vena safena o pequeños vasos superficiales de los miembros inferiores, así como a la red hemorroidal y vulvar.

Su etiología es múltiple y de acuerdo a la predisposición individual será la magnitud y gravedad de las mismas.

En el postparto las várices mejoran y algunas desaparecen

Modificaciones en pelo y uñas

Se presenta un cierto grado de hirsutismo (más notable en la cara) y otros signos de virilización en la segunda mitad del embarazo hacia la semana 20. En general desaparece en forma espontánea después del parto.

Existe una proporción aumentada de folículos anágenos (en crecimiento) en relación a los telógenos (en reposo) debido a la estimulación estrogénica y probablemente androgénica; aunque después del parto se invierte la relación produciendo una marcada caída de cabello.

Aumento de la tasa de crecimiento de las uñas en relación al aumento del metabolismo generalizado y de la circulación periférica.

Por aumento de la pigmentación puede observarse un oscurecimiento del lecho ungueal.

Aumento de la secreción de las glándulas sudoríparas

Existe un aumento del estímulo sebotrópico (pituitaria), secreción que permanece aumentado durante la lactancia por efecto de la prolactina que estimula los andrógenos.

Modificaciones del Esqueleto Cambios posturales que se

van acentuando mientras la gestación progresa.

Aparición de lordosis lumbar como mecanismo compensatorio para mantener el centro de gravedad de la embarazada sobre las extremidades inferiores, de otra manera el centro de gravedad se inclinaría hacia adelante. Puede producir dolor lumbar

La deambulación también se ve afectada, hay una hiperextensión de los músculos paravertebrales y dorsales produciendo una desviación del tronco hacias atrás y una abducción de los pies, que se acentúa conforme progresa el embarazo. Se conoce como marcha de pato.

Cambios en fibrocartílago interpúbico produciendo una separación de 3 a 8-9mm para favorecer el parto aunque puede generar dolor. Los ligamentos de la sínfisis y de las articulaciones sacro-ilíacas se aflojan (relaxina)

MODIFICACIONES DEL APARATO RESPIRATORIO Aumento progresivo en el consumo de Oxígeno

(15%) Reducción de la capacidad residual en un 20% a

partir del 5º mes, con aumento proporcional de la capacidad inspiratoria

No hay variación en la presión que ejercen los músculos respiratorios, se mantienen los esfuerzos inspiratorios y espiratorios y no existe variación en la presión transdiafragmática.

Aumenta la presión abdominal e intratorácica por la presión ejercida por el útero.

La capacidad vital no se ve alterada.

La respiración es fundamentalmente costal y existe un aumento ventilatorio hasta en un 30%. Puede producirse disnea.

Considerable disminución pCO2

No se modifica relación ventilación/perfusión

El aumento de la ventilación y la caída de la pCO2 es probablemente debida a la progesterona que actúa aumentando la sensibilidad del centro respiratorio al CO2.

MODIFICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

En la mucosa bucal puede aparecer gingivitis hipertrófica y pequeñas lesiones vasculares. Acentuado en encías que pueden sangrar fácilmente durante la higiene.

Desaparece después del parto. La vitamina C ha sido utilizada para mejorar sintomatología

Puede presentarse Ptialismo (aumento de la salivación) pero se cree es sólo una rara complicación del embarazo, generalmente acompañando a las náuseas.

Relajamiento esfínter gastro-esofágico debido a la acción de la progesterona que produce relajación del músculo liso.

Presencia de reflujo gastro-esofágico, aumento del tiempo de vaciado gástrico y reducción del peristaltismo gastrointestinal.

Pueden existir náuseas y vómitos frecuentes en la primera fase del embarazo (ascenso de b-HCG), pirosis postprandial y estreñimiento.

HIGADO Se mantiene su tamaño Hipotonía de la vesícula biliar, vaciamiento

vesicular más lento por lo que aumenta las probabilidades de precipitación de pigmentos de las sales biliares que termiarán en litiasis o cálculos.

Elevación algunos factores de coagulación Aumento fosfatasas alcalinas de 10% (al

inicio embarazo) hasta un 50% al término Incremento concentración lípidos séricos

MODIFICACIONES APARATO REPRODUCTOR

CUERPO UTERINO

Aumento del tamaño del útero de 70gr a 1100grs predominantemente por hipertrofia de las fibras musculares existentes tanto por influencia hormonal (primeramente) como respuesta adaptativa al crecimiento del huevo que alberga.Su capacidad aumenta de 5 a 10lts

En la medida que avanza el embarazo el cuerpo y fondo uterino pasan de una forma piriforme a una forma globulosa, el útero se vuelve asimétrico, ya que un factor que influencia su crecimiento es la ubicación de la placenta, el sitio de inserción placentaria generalmente crece más rápido. Esta asimetría se puede detectar con examen bimanual: signo Piskacek.

Al final del embarazo adquiere una forma esférica con paredes delgadas con un espesor de 1.5cm

Aumenta el calibre de vasos sanguíneos y linfáticos A las12 semanas el útero pierde su ubicación

intrapélvica y a medida que crece contacta la pared anterior del abdomen, desplaza al intestino y alcanza el hígado.

En posición supina el útero se apoya hacia atrás sobre la columna vertebral y los grandes vasos.

Junto con el ascenso se produce usualmente una rotación hacia la derecha probablemente debido a la presencia del colon sigmoide en el lado izquierdo

FLUJO UTERO-PLACENTARIO

La perfusión placentaria depende del flujo por las arterias uterinas y ováricas. Durante el embarazo ese flujo aumenta llegando a ser 500ml/min.

CUELLO UTERINO

Se reblandece y se encuentra notablemente cianótico desde el inicio de la gestación como consecuencia del aumento de la vascularización, el edema y la hiperplasia e hipertrofia del tejido cervical.

Esta disminución de la resistencia se conoce como signo de Goodell en el cuello y Hegar en el itsmo.

Aumento de moco cervical con características progestagénicas.

VAGINA

El aumento de la vascularización e hiperemia afecta fundamentalmente a la vagina que toma un color violáceo (signo de Chadwick).

Cambios en la paredes vaginales con disminución considerable del grosor de la mucosa, pérdida del tejido conectivo e hipertrofia de las células del músculo liso, por lo tanto, aumento de longitud.

pH de secreción vaginal de 3.5 a 6.

OVARIOS

Durante el embarazo no hay maduración de folículos por lo tanto, cesa la ovulación

El cuerpo lúteo formado en uno de los ovarios tiene la función de mantener el embarazo hasta que la placenta inicie esta función

La relaxina es otra de las hormonas secretadas por el cuerpo lúteo.

TROMPAS DE FALOPIO Escasa hipertrofia de musculatura Epitelio aplanado

MODIFICACIONES MAMARIAS

Las modificaciones de las glándulas mamarias durante la gestación se producen por la interacción de las hormonas: estrógenos, progesterona, lactógeno placentario, gonadotrofinas, corticoides placentarios, tiroxina, hormona paratiroídea, corticoides suprarrenales, insulina, prolactina y posiblemente la hormona del crecimiento hipofisiario

Crecimiento del tejido mamario por proliferación elementos epiteliales, del sistema de conductos y acinos, con un alto grado de actividad mitótica y formación de nuevos alveólos.

Entre la 5º y 8º semana de gestación se observa un franco aumento del volumen de las mamas, con dilatación de las venas superficiales (red venosa Haller), aumento de pigmentación de la areóla y pezón.

Mayor sensibilidad, reblandecimiento y tamaño por congestión vascular

Estrógenos: Crecimiento conductos y acinos

Progesterona: Hipertrofia alveolar

Tejido mamario aumenta hasta 400ml

Aumento del tamaño de glándulas de Montgomery

CAMBIOS INMUNOLÓGICOS Los tejidos embrionarios y de los anexos

ovulares tienen una composición genética y antigénica diferente a los de la madre, dado que la mitad de sus cromosomas son de origen paterno.

El embarazo es un estado inmunológico en el que existe un equilibrio entre tejidos antigénicamente diferentes. El feto podría considerarse como un aloinjerto frente al que la madre mantiene su inmunocompetencia, sin que por ello sea rechazado.

Esto podría explicarse por:

Existir una separación anatómica entre ambos tejidos

Tal vez los tejidos embrionarios no tienen antígenos capaces de provocar una respuesta materna

El sistema inmune materno estaría relativamente inerte durante el embarazo.

La inmunidad Humoral permanece conservada.

IgG materna atraviesa la placenta. La inmunidad celular está conservada. Aumento de la respuesta inmune materna a

favor de las citocinas Th2 (Tipo de leucocitos T que liberan citocinas que favorecen respuesta de tipo humeral) e Inhibición de respuesta Th1 (Tipo de leucocitos que liberan citocinas especializadas en fomentar la respuesta de tipo celular) lo que propicia la supervivencia fetal.

Entre sistema inmune materno y fetal existe una interacción basada en la relación entre las células Th1 y Th2 y podrían estar involucradas la relaxina v/s progesterona.

La barrera hematoplacentaria puede producir interleukina, sustancia potente para suprimir la respuesta citolítica Th1.

GRACIAS…