Enfermedad vascular cerebralIsquemicaDr. Guillermo Enrquez CoronelNeurlogoPuebla, 2008E mail gec@infosel.net.mx

Datos de los EUA (2002)Una de las principales causas de discapacidad severa y prolongada700,000 infartos nuevos o recurrentes suceden por ao en los EUATercera causa de muerte en los EUA, el infarto fue responsable de 167,661 muertes en 2002; segunda causa a nivel mundialResponsable por > 50 % de todas las hospitalizaciones por enfermedades neurolgicas agudasLa prevalencia del infarto cerebral es de alrededor de 4,700,000 y los costos estimados en 51.2 miles de millones de dlaresAmerican Heart Association. 2003 Heart and Stroke Statistical Update.Muntner et al. Stroke 2002; 33 (5): 1209-1213.Morbilidad y Mortalidad por Infarto Cerebral I

Problema ActualEVC considerada Enfermedad de ViejosAfecta nios y jvenesGastos 40 billones de dlares x ao (90 mil x pt)Crecer como problema de salud .. 50 aosMecanismos Fisiopatolgicos mltiplesEpidemiologa1 discapacidad, 3 mortalidadIncidencia y moralidad 750 mil y 250 mil x aoEVC agudo (2% a 3% reciben rt-PA)Adams HP Jr. J Hypertens 2003;21:S3-S7.Dion JE. J Vasc Interv Radiol 2004;15:S133-S141.

Problema ActualPoblacin GeneralNo reconocen sntomas de EVCNO reconocen que es una emergencia22 hrs de retraso a hospitales42% no reconocen signos de paresia17% no reconocen ningn signo de EVCHospitales62% no tienen protocolos de EVC82% No tienen medios para identificar EVC agudoDion JE. J Vasc Interv Radiol 2004;15:S133-S141.

aoMortalidad por EVC en Mxico de 1990 -1998Nmerode Defunciones27.8 %

Reduccin de la Mortalidad por EVC en los Estados Unidos%ReduccIn1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 0 --10 --20 --30 --40 --50 --60 --70 -AoJNC VI- High Blood Pressure Arch Intern Med, 1997

Stroke PreventionHipertensin

TabaquismoAn Opportunity for Efficient Utilization of Health CareResources During the Coming DecadeFactores de Riesgo Modificables y su Impactoen la Prevencin de EVC y EconomaFactorRiesgoRiesgoAtribuibleEventosPrevenidosAhorroDlares49%

12%246 500

61 500$ 12,000 millones

$ 3,000 millonesGorelick Ph, Stroke 1998; 25:220-224

Sndrome Metablico: Una constelacin de factores de riesgo para Cardiopata IsqumicaObesidad abdominalDislipidemia aterognicaHipertensin arterialResistencia a la insulina intolerancia a la glucosa Estado protrombtico ( fibringeno y PAI-1 )Estado proinflamatorio ( PCR )NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

LOS JINETES DEL APOCALIPSIS PARA SINDROME METABOLICO

SIN PALABRAS

HiperglicemiaResistencia a la InsulinaInflamacinDislipidemiaTrombosisInfeccinAterosclerosis SubclnicaEventos Clnicos AterosclerososProgresinde laenfermedadSndromes Coronarios agudos y crnicosEnfermedad cerebrovascularEnfermedad vascular perifrica Mecanismosde defensaVirulenciaIL-6PCRPSA-AAGEEstrsoxidativoDisfuncinendotelialHipertensinarterialLDLTgHDLPAI-1FT tPABiondi-Zocai et al. JACC 2003;41:1071-1077

Diagnostico de Sndrome Metablico 110 mg/dLGlucosa preprandial 130/85 mm HgPresin arterial 50 mg/dL Mujeres 40 mg/dL Hombres 150 mg/dL

HDL colesterolCircunferencia de la cintura 102 cm 88 cm Obedidad abdominal Hombres MujeresDefinicinNecesario 3 de los siguientes para el diagnstico NCEP ATP III did not find adequate evidence to recommend routine measurement of insulin resistance (eg, plasma insulin), proinflammatory state, or prothrombotic state in the diagnosis of the metabolic syndrome. NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.

TriglicridosFactor de Riesgo

Beneficios de la reduccin del pesoDisminucin de riesgo cardiovascular Disminucin de los niveles de glucosa e insulinaDisminucin de la presin arterialDisminucin de LDL, triglicridos y aumento de HDLDisminucin de la severidad de la apnea del sueo Disminucin de los sntomas de osteoartritis

EnfermedadCarotdea

La estenosis carotdea es responsable del 15 al 20% de los eventos isqumicos cerebrovasculares

Enfermedad CarotideaCarotidaAsintomaticoAtaques isquemicos T.Infarto Cerebral Aterotrombotico.

Los ataques isquemicos transitorios son episodios breves de disfuncionCerebral focal debidos a isquemia localizada en un territorio vascular Cerebral , bien en el territorio carotideo derecho, izquierdo o bien elTerritorio vertebrobasilar . La duracion es menos de una hora El AIT es la primera manifestacion de clinica de la EVC y sintoma premonitorio del infarto cerebral.Del 25 % al 50% de los infartos aterotromboticos han tenido TIADel 11% al 30 % de los infartos cardioembolicos.Del 11% al 14 % de los infartos lacunares.

Enfermedad Carotidea

Embolos fibrinoplaquetarios originados en las placas ateromatosas Factores hemodinamicos como la hipotension arterial, hipovolemia o la hemoconcentracion , son concomitantes cuando hay estenosis del 90 %.Otras causas son lesiones vasculares inflamatorias , displasia fibromuscular , diseccion arterial, sindrome de moyamoya y la cervicoartrosis.El cuadro clinico carotideo: ceguera monocular transitoria o amurosis fugaxEl segundo es el ataque hemisferico transitorio: deficit motor y o sensitivo , frecuentemente en la mano o antebrazo, junto con anteraciones del lenguaje Enfermedad Carotidea

Enfermedad CarotideaRecientemente se ha demostrado una nueva variedad de TIA carotideo que consiste en sacudidas involuntarias de una extremidad y ceguera monocular transitoria .Paraparesia transitoria por isquemia Ceguera bilateralSintomas vertebrobasilares: diplopia, disartria, ataxia, hemiparesia o hemihipoestesia uni o bilateral, drop atack. Diagnostico Diferencial:Hemorragia intracerebralHematoma subdural

Enfermedad CarotideaDiagnostico Diferencial de TIAsMalformacion arteriovenosaTumores cerebralesCrisis epilepticas parcialesMigraa con auraSindromes vestibulares perifericosEsclerosis MultipleAtaxia paroxistica familiarSincopeHipoglicemia, hiperglicemia ,Histeria, ansiedad, narcolepsia.

Enfermedad CarotideaDiagnosticoEl metodo diagnostico debe ser rapidoEl riesgo de infarto es el 5% durante el primer mes .Citometria hematicaGlicemiaColesterolSerologia lueticaTiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastinaVelocidad de sedimentacion globular, homocisteina ,proteina C reactiva de alta sensibilidad Electro cardiograma , tomografia computarizada urgente Resonancia Magnetica con metodo de difusion

Enfermedad CarotideaDiagnosticoRealializar pruebas NO invasivas de carotidas: ultrasonido 95% Angiorresonancia AngiotomografiaCuando por Angiorresonancia o Duplex sugieran una estenosis mayor al 50%, debe hacerse el estudio angiografico convencional o digital.

Infarto Cerebral AterotromboticoLa estenosis de las arterias extracerebrales suele ser asintomatica hasta grados muy avanzados , y cuando ocurre disminucion de gasto cardiaco , hipotension arterial, o por inversion del flujo sanguineo , la irrigacion del territoio vascular disminuye por debajo de los valores criticos y se desarrolla un infarto cerebral Los infartos aparecen en las zonas situadas entre dos territorios vasculares ( zonas fronterizas y distales) en las ramas superficiales de la arteria cerebral media y anterior , media y posterior y entre el territorio profundo y superfical de la cerebral media .

Infarto Cerebral AterotromboticoCuadro clinico y Diagnostico 75 % de los pacientes, han tenido TIAsEl infarto se desarrolla en pocas horasEvoluciona casi siempre al empeoramiento en horas o dias Puede iniciar durante el sueo, reposo o hipotension arterialSuelen ser pacientes de edad avanzada, hipertensos ,diabeticos y con historia de cardiopatia coronaria o claudicacion intermitente.El diagnostico siempre sera clinico , soplo cuello y ausencia de pulso en carotida, y con NeuroimagenLa hipodensidad a traves del TAC suele tardar mas de 48 hrs.Disminucion de los surcos de la convexidad, signo de la arteria cerebral media sin contrasteLos infartos por TAC ocupan casi todo el territorio vascular de un lado.

IRM en Estudios de Infarto Cerebral Agudo contraste difusin/perfusinvolumen de lesin finalhorasdas-semanasAlbers GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.

PreguntaLas unidades de Ictus mejoran el pronstico de los pacientes con EVC en comparacin con salas de cuidados generales?Reducen la mortalidad?Reducen estancia hospitalaria?

Definiciones de Unidad de IctusUnidades de Ictus Vascular (n=3)Area (geogrficamente localizadas) con guardias para pacientes con ictus agudo, que cuenta con un grupo multidisciplinario para el manejo del EVCServicios Mviles de Ictus (n=3)Equipo multidisciplinario y dedicado a pacientes con EVC dentro de un hospital, que valoran y tratan pacientes con ictus vascular en el hospitalUnidades Generales (n=2)Servicio no especfico o equipo mdico dedicado al manejo hospitalarios de pacientes con ictus vascularCadilhac DA, et al. Stroke 2004;35:1035-1040.

Objetivos Unidad de EVCGeneralesMovilizacin tempranaHomeostasis fisiolgicaInicio temprano con aspirinaAnticoagulacin oportuna en pacientes con FATrombolisisMedidas para evitar broncoaspiracinNutricin tempranaMonitoreo frecuenteManejo de co-morbilidad para evitar complicacionesCadilhac DA, et al. Stroke 2004;35:1035-1040.

Conclusiones de unidad de IctusReduccin de riesgo Mortalidad, DiscapacidadBeneficioEquipo multidisciplinario coordinadoIntegracin de Enfermeras y ParamdicosSistemas de seguimiento (Rehabilitacin) estructuradosAlta especialidadEducacin continua

Subtipos de Infarto CerebralPoblacin no seleccionada

Hemorragia Intracerebral Hemorragia Subaracnoidea Enfermedad de grandes vasos (incl. embolia) Enfermedad de pequeos vasos Causa desconocidaMohr et al. Neurology 1978; 28 (8): 754-762.Adams et al. Stroke 1993; 24 (1): 35-41.

15 %5 %35 %25 %20 %

Aspectos Educacionales I Un infarto cerebral es una emergencia Marque al servicio de Emergencia-ambulancia No consulte al mdico de primer contacto Vaya a un hospital con servicios para infarto cerebral Ventana de 3 horas para tratamiento especfico Entrenar telefonistas/paramdicos de emergencias para reconocer los sntomas de infarto cerebral Determinacin del procedimiento prehospitalario Tiempo de transporteEUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.comASA Recommendations. Circulation 1996; 94 (5): 1167-1174. NAEMSP. Prehosp Emerg Care 2001; 5 (3): 288-289.Kothari et al. Stroke 1995; 26 (6): 937-941.

Aspectos Educacionales IIUna isquemia transitoria (IT) es un infarto cerebralEl concepto de IT en discusin Su etiologa no es distinta a la de un infarto cerebral confirmado Lesiones en una imagen de resonancia magntica (IRM) despus de una ITLa IT considerada actualmente como un subtipo muy ligero de infarto cerebral Frecuentemente seguido de un infarto ms severo Posibilidad de prevencin Despus de la IT, acudir al hospital o al especialista en infarto cerebral para una valoracin integralEUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.comAlbers et al. N Engl J Med 2002; 347 (21): 1713-1716.Barnett et al. Churchill Livingstone, Philadelphia 1998.Ginsberg MD, Bogousslavsky J. Blackwell Science, Oxford 1998.

Envo IEl infarto cerebral es una emergencia El infarto cerebral debe ser considerado en el mismo nivel de emergencia que el IAM; los paramdicos de trauma pueden identificar los sntomas del infarto cerebral de una manera confiable despus de su capacitacinLa consulta del primer nivel de atencin casi duplica el tiempo entre el inicio y la llegada al hospitalEl transporte de urgencia puede usar seales de prioridadKothari et al. Stroke 1995; 26 (6): 937-941.Kothari et al. Stroke 1995; 26 (12): 2238-2241.Kaste et al. Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl 3): S1-S11.

Envo IIHechos

El infarto cerebral es una urgencia mdica y ocasionalmente quirrgica La mayora de los pacientes con infarto cerebral isqumico no llegan al hospital a tiempoEl consultar a un mdico aumenta la demora a partir del inicio del infarto hasta el ingreso, mientras el Sistema Mdico de Urgencias lo disminuyeLa mayora de los encargados de ambulancias tienen la capacidad de identificar los sntomas y signos del infarto cerebralKothari et al. Stroke 1995; 26 (6): 937-941.Kothari et al. Stroke 1995; 26 (12): 2238-2241.Kaste et al. Cerebrovasc Dis 2000; 10 (Suppl 3): S1-S11.

Procedimientos de Diagnstico I

Distinguir entre los diferentes tipos de infarto Determinar la causa subyacente de isquemia cerebral Establecer el pronsticoProporcionar una base para el monitoreo fisiolgico del paciente con infarto cerebralIdentificar los padecimientos concurrentes o complicaciones asociadas con el infarto cerebralDescartar otras enfermedades cerebralesEUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.com

Procedimientos de Diagnstico II

Severidad Neurolgica del infarto cerebralClnica general : ABC; interna, comorbilidadImagenologaTC, ATCRM, ARM, RM de difusin, RM de perfusinUltrasonidoCardiacoLaboratorioEUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.comFiebach JB, Schellinger PD. Springer Verlag, Darmstadt 2003.

Procedimientos de Diagnstico III

Tomografa Computarizada Craneal (TCC)

Diferencia de manera confiable entre infarto cerebral isqumico y hemorrgicoPuede detectar signos de isquemia despus de slo 2 horas del inicio del infarto cerebralIdentifica la hemorragia casi inmediatamenteDetecta HSA aguda en el 95 % de los casosAyuda a identificar otras enfermedades neurolgicas (por ejemplo, neoplasias)EUSI Recommendations. 2002, www.eusi-stroke.comSchellinger et al. In Fiebach JB, Schellinger PD 2003; 2: 3-6.

Procedimientos de Diagnstico IV Imagen por Resonancia Magntica (IRM)

Adems de la imagen morfolgica (T1), la IRM con difusin y perfusin puede ayudar a diferenciar un tejido infartado de uno isqumico en riesgoIdentifica con seguridad lesiones isqumicas en la depresin posteriorLa angiografa con RM provee informacin sobre el estado vascular incluyendo el sistema venoso y puede identificar aneurismas mayores de 3 mm de dimetroFiebach JB, Schellinger PD. Springer Verlag, Darmstadt 2003.Schellinger et al. Der Nervenarzt 2001; 72 (12): 907-917.Kidwell et al. Stroke 2002; 33 (1): 95-98.Hacke W, Warach S. Neurology 2000; 54 (8): 1548-1549. Warach S. Ann Neurol 2002; 51 (1): 11-13.

Lineamientos de la AHA para el Manejo de la Terapia Tromboltica ASA Recommendations. Circulation 1996; 94 (5): 1167-1174. rt-PA i.v. (0.9 mg/kg) con 10 % de la dosis administrada como bolo seguida de una solucin durante 60 minutos en las 3 primeras horas del inicio del infarto cerebral isqumicoLa administracin de estreptoquinasa fuera del entorno de la investigacin clnica no est indicado para el manejo del infarto cerbral isqumicoAntes de la terapia tromboltica debe hacerse el diagnstico con una TC del cerebro por un mdicoLa terapia tromboltica no debe administrarse a menos que los cuidados de emergencia y las instalaciones para manejar las complicaciones del sangrado estn rpidamente disponibles

ProcedimientoAsegurar que la TC est disponible y con copia en el pabellnAsegurar que el especialista est informado y apruebaInformar a los pacientes (y familiares)Tratamiento posible (< 4/10 a 5/10 se recuperan)Riesgo de sangrado indeseadoAlternativa del Rx tradicional o de un medicamento en estudioEstimar el peso del paciente0.9 mg/kg de t-PA y mx. 90 mg; 10 % en boloSi hay deterioro, hacer una TC urgenteEvitar heparina y Aspirina por 24 horasNINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581-1587.Lees KR. Br Med Bull 2000; 56 (2): 389-400.

EndarterectomaCarotdeaEstado ActualNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialEuropeanCarotidSurgeryTrialistsAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy

Prevencin de la Isquemia CerebralEstrategiasEstilo de Vida Modificacin Factores RiesgoNuevos Factores RiesgoAntipalquetarios AnticoagulacinCiruga CarotdeaReemplazo Hormonal EstatinasInhibidores de ECA

Papel de las Estatinas en la EVCMecanismos de Accin:Reduccin del colesterol a) LDLb) VLDL remanente c) IDLEstabilizacin de la placa de ateromaMejora de la funcin endotelialReduccin agregacin plaquetaria y efecto antitrombticoIncremento funcin fibrinoltica Delanty N, Vaughan CJStroke 1997; 28: 2315-20

Inhibidores de la ECA Prevencin de la Isquemia CerebralLoon EM, Yusuf S, et alCirculation 1994;276:2056-2069Eur Heart J 1998;19:J36-44Mecanismos de Accin:Antagonizan efectos directos de Angiotensina II sobreVasoconstriccinProliferacin clulas msculo liso vascularRuptura de placas de ateromaMejor funcionamiento del endotelio vascularReduccin de hipertrofia ventiruclar izquierdaReforzamiento de la fibrinolisis

La ingesta de una bebida de alcohol a la semana se asoci con reduccin de EVC del 21% (IC 95%, 6 34 %) Berger K, Ajani UA, Kase CS, et alN Engl J Med 1999; 341:1557-64Light-to Moderate Alcohol Consumption and theRisk of Stroke among U.S. Male PhysiciansCohorte de 22,071 mdicos Menos de una bebida / semana vsUna bebida / semana vsVarias bebidas / semana (2 a 4 y 5 a 6)Seguimiento de 12.2 aos

Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, et alN Engl J Med 2000; 343:16-22Primary Prevention of Coronary Heart DiseasIn Women through Diet and LifestyleCohorte de 121,700 US enfermerasDieta adecuada (alta fibra, frutas y vegetales, etc)No fumarEjercicio regular 30 minutos al daMantener ndice de masa corporal < 25Ingesta leve a moderada de bebidas alcohlicasSeguimiento promedio de 14 aos

Enfermedad Periodontal como factor de riesgo para eventos cardiovasculares y cerebrovascularesBeck JD, Offenbacher S.J Periodontol 1996; 67: 1123 37J Periodontal Res 1999;34:346-52Slavkin HC, Baum BJ.JAMA 1999; 282: 2071 - 73Periodontitis Atherosclerosis Syndrome (PAS)

Angioplastia en la EVC isquemica European Carotid surgery trial ECSTNorth American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCETNivel de evidencia 1 y grado de recomendacin A , la EC es de eleccion en pacientes con TIAs o EVC menor, con lesion ateromatosa de la carotida interna superior al 70 %Cifras de mortalidad por EC, de 1.7,% 2.5 %Una morbimortalida por EC de 10 % , anularia el beneficioAngioplastia transluminal percutanea , es alternativaEstenosis en el tronco innominado, arteria subclavia , en arteria vertebral es de eleccion, o cuando exista contraindicacion para endarterectomia carotidea por riesgo quirurgico, reestenosis postendarterectomia o post radioterapia , displasia fibrosa.

Angioplastia en la EVC isquemicaCandidatosPacientes con TIAs o infarto menor , en la escala de Rankin menor a 2Una vez diagnosticado el paciente y candidato a angioplastia, debe esperarse un periodo de 4 a 6 semanas desde el episodio agudo, para permitir una recuperacion anatomica de la barrera hematoencefalica y de la zona de infarto .Tres dias antes de la angioplastia el paciente ingresa al hospital, para aplicar anticoagulacion con heparina sodica intravenosa ,junto con clopidogrel y acido acetilsalicilicoEquipo multidisciplinario con Neurologo, neurofisiologo, intensivista y el Neurorradiologo .

Endarterectomia Carotidea en la prevencion de la isquemia cerebralEn el ao de 1856 sereporto el primer caso de una mujer con hemiplejia derecha y oclusion de la carotida izquierda.En 1927 dos neurologos portugueses Egas Moniz y Almeida Lima delinearon la angiografia cerebral.En 1951 Miller-Fisher publico un caso de oclusion de la carotida interna . Describio 8 casos con oclusion de lacarotida e infarto cerebral. Fue el primero en observar los TIAs. ,precediendo el infarto cerebral.En 1951 un neurocirujano William Spence realizo con xito la primera endarterectomia carotidea.

Enfermedad Vascular cerebral Dr. Barinagarrementeria

Endarterectomia Carotidea en la prevencion de la isquemia cerebralNASCET ( North American syntomatic Carotid endarterectomy Trial)ECST ( European Carotid surgery trial)La cuantificacion del grado de estenosis carotidea es importante en la decision terapeutica.El ultrasonido de vasos de cuello es un metodo no invasivo necesario barato. Sensibilidad del 81 %, especificidad del 82 %.Para determinar la decision quirurgica se requiere obligadamente la angiografia carotidea.Las caracteristicas de la placa de ateroma es muy importante en la decision quirugica. Placas eco lucidas y heterogeneas tienen alto contenido lipidico y o hemorragia, esto conduce a ulceracion e incremento del potencial emboligeno

Enfermedad vascular cerebral Dr. Barinagarrementeria

Endarterectomia Carotidea en la prevencion de la isquemia cerebralEn pacientes con estenosis severa pero sin ulceracion,el riesgo de EVC a dos aos es de 17 %. Pero si hay ulceracion el riesgo es de 30 % En pacientes con estenosis de menos del 50 % de la carotida, la cirugia No mostro beneficio.En pacientes con estenosis moderada de 50

Endarterectomia Carotidea en la prevencion de la isquemia cerebralLa presencia de un trombo intraluminal representa una fuente emboligena carotidea importante.La realizacion de trombectomia temprana asociada a enfermedad carotidea , presenta un incremento en el riesgo perioperatorio y postoperatorio,por lo que se recomienda anticoagulacion con heparina y despues con warfarina por 6 semanas.La endarterectomia se realizara solo cuando se demuestre por estudio angiografico o por angiorresonancia , la disolucion del trombo.La endarterectomia carotidea es una cirugia profilacticaEnfermedad vascular cerebral Dr. Barinagarrementeria

NextProtected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk PatientsJay S. Yadav, M.D., Mark H. Wholey, M.D., Richard E. Kuntz, M.D., M.Sc., Pierre Fayad, M.D., Barry T. Katzen, M.D., Gregory J. Mishkel, M.D., Tanvir K. Bajwa, M.D., Patrick Whitlow, M.D., Neil E. Strickman, M.D., Michael R. Jaff, D.O., Jeffrey J. Popma, M.D., David B. Snead, Ph.D., Donald E. Cutlip, M.D., Brian G. Firth, M.D., Ph.D., Kenneth Ouriel, M.D., for the Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators

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Volume 351:1493-1501October 7, 2004Number 15

Chico

Hospital de Especialidades IMSS Puebla

Enfermedad Vascular CerebralEl estado de nuestras arterias determina la calidad de vida de nuestro cuerpo.Se es mas, o menos joven, dependiendo de cmo estn nuestros vasos sanguneos . Hagamos lo posible por reducir la arteriosclerosis. GRACIAS POR SU ATENCIONHONOLULU HAWAI

La Clnica No es el todo. La Neuroimagen siempre ser necesaria cuando se hable de Enfermedad Vascular CerebralLa decision terapeutica es individual a cada paciente y multidisciplinaria.

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