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Dr. Omar A. SANTAERAMTSAC, MTCACI, MFSOLACI
Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista (CECI)Sanatorio Las Lomas de San Isidro
Clinica Privada ProvincialBuenos Aires, Argentina
Enfermedad Coronaria Estable
Cinecoronariografía y Revascularización en
Múltiples vasos
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Que harías para Diagnosticar una Neumonía? Una Radiografía de Torax
Que harías para Diagnosticar una obstrucción Coronaria? Una Cinecoronariografía
“Dr. Andrés Iñiguez”
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Prevalencia DBT MVD
Chel Whan Lee et al. Metaanalisis JACC Intervention 2016. Patrick. W Serruys et al. Metanalisis Lancet 2018.
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Baseline demographic, clinical and angiographic characteristics from ERACI III and IV drug eluting stents groups
ERACI III – 1st DES ERACI IV FRB-2 p value
N° patients 225 225
Age (yrs) 65.5+/- 10.6 63.9+/-11.2 0.02
Male gender 83.6% 85.6% 0.06
Diabetes mellitus 20.4% 30.6% 0.01
HBP (mmHg) 79.6% 78.6% 0.90
High Cholesterol 79.1% 66.7% 0.04
Previous MI 31.6% 33.3% 0.68
Peripheral vascular disease 11.6% 6.7% 0.07
IIIB/C Braunwald Class 40.7% 64.2% <0.001
Left Main 5.8% 9.8% 0.11
Left Main or ostial LAD 36.0% 33.3% 0.55
3 vessel CAD + LM 38.2% 54.3% 0.003
N° stents per pt 1.79+/-0.7 1.8 +/- 0.9 0.8
Stent length (mm) 36.1 +/- 8.9 41.4+/-10.8 <0.001
Rodriguez AE. Minerva Cardioangiol. 2017 Feb;65(1):81-90.
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Unico subgrupo con diferencia estadisticamente Significativa
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2016NOBLEn=1184
2015BESTn=880
RCTS ON REVASCULARIZATION
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PCI CABG
Age 64 ± 9.8 64 ± 9.9
Female sex 24% 24%
Diabetes 39% 38%
Previous MI 28% 28%
Moderate/poor LVEF 16% 15%
Vessels Any LM 39% 39%
3VD 59% 62%
SYNTAX Mean 26 ± 9.3 26 ± 9.8
≥33 21.3% 22.8%
DES used 73.4% -
Number of stents 3.1 ± 2.0 -
BIMA use - 18.7%
Off-pump CABG - 27.5%
BASELINE AND PROCEDURAL CHARACTERISTICS
Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48
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ALL-CAUSE MORTALITY AT 5 YEARS
Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48
HR = 1.20 [1.06-1.37]; p=0.0038
CABG 9.2%
PCI 11.2%
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IMPACT OF LM OR MULTIVESSEL DISEASE
Multivessel disease (n=7040)Left main disease (n=4478)
Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48
HR = 1.07 [0.87-1.33]; p=0.52
PCI 10.7%
CABG 10.5%
HR = 1.28 [1.09-1.49]; p=0.0019
CABG 8.9%
PCI 11.5%
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IMPACT OF DIABETES
No diabetes (n=7132)Diabetes (n=4386)
Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48
CABG 10.7%
HR = 1.02 [0.86-1.21]; p=0.81
CABG 8.4%
HR = 1.44 [1.20-1.74]; p=0.0001
PCI 8.7%
PCI 15.7%
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STROKE PRIMARILY EARLY POST-CABG
Head SJ et al. JACC 2018; 72: 386-398
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DEATH AFTER PROCEDURAL STROKE
Head SJ et al. JACC 2018; 72: 386-398
Stroke
No stroke
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Percutaneous coronary intervention versus coronary arterybypass grafting in patients with three-vessel or left maincoronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentrerandomised controlled SYNTAX trial
Daniel J F M Thuijs, A Pieter Kappetein, Patrick W Serruys, Friedrich-Wilhelm Mohr, Marie-Claude Morice, Michael JMack, David R Holmes Jr, Nick Curzen, Piroze Davierwala, Thilo Noack, Milan Milojevic, Keith D Dawkins, Bruno R daCosta, Peter Juni, Stuart J Head, for the SYNTAX. Extended Survival Investigators*
www.thelancet.com Published online September 2, 2019
Copyright © 2019 Elsevier Ltd. All rights reserved.
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All- cause of death
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All- cause of death
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TYPE OF REVASCULARIZATION IN
PATIENTS WITH 3VD OR LM
Windecker S et al. Eur Heart J 2018; in press
3VD LM
SYNTAX
0-22SYNTAX
≥23SYNTAX
0-22SYNTAX
23-32SYNTAX
≥33
PCI IA CABG IA
PCI IIaACABG IA
PCI IIIB* CABG IA
PCI IACABG IA
PCI IIbACABG IA
PCI IIIA*CABG IA
Stable three-vessel or left main CADSuitable anatomy for PCI and CABGClinical eligibility for PCI and CABG
No diabetes Diabetes
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BMS
(n = 3051)
1st gen DES (n = 4300)
New gen DES (n = 3969)
IMPACT OF TYPE OF STENT
Diabetes 17.8% 59.2% 27.7%
3VD 41.9% 69.4% 77.2%
Any LM 1.0% 30.5% 79.0%
Head SJ et al. Lancet 2018; 391: 939-48
• PCI = 8.7%
• CABG = 8.2%
• P = 0.72
• PCI = 13.2%
• CABG = 11.1%
• P = 0.039
• PCI = 10.3%
• CABG = 7.9%
• P = 0.068
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Anatomía de la Enfermedad Coronaria en Pacientes Diabéticos
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Anatomía de la Enfermedad Coronaria en Pacientes Diabéticos
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Uso Sistemático de la Angioplastia Guiada: SYNTAX II
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FALLA EN EL STENT
REESTENOSISTROMBOSIS
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1. Según la Federación Internacional de Diabetes, 382 millones de personas teníandiabetes en 2013.
2. Para 2025, la cifra aumentará a 592 millones.3. La asociación entre DM y enfermedad cardiovascular está bien establecida y en la
mayoría de las series en pacientes estables con enfermedad de Múltiples Vasosalrededor del 30% son Diabéticos
4. La intervención coronaria percutánea (ICP) se asocia con peores resultados clínicos yangiográficos entre la población de pacientes diabéticos que entre los no diabéticos.
5. A pesar de las mejoras en técnicas de intervención y avances en la tecnología de Stent,esta diferencia en los resultados persiste.
6. Aún existe una importante probabilidad de reestenosis, después de la ICP, con implantede Stent liberador de fármaco (SLF) en pacientes diabéticos. Principalmente enMúltiples vasos
7. También existe un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos en pacientes diabéticossometidos a implantación de DES en comparación con los que se someten a injerto dederivación de la arteria coronaria (CABG)
CONCLUSIONES I
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1. La segunda generación de DES ofrece resultados de seguridad yeficacia superiores en comparación con la primera generación de DESy se han utilizado con éxito en pacientes diabéticos
2. Pero las necesidades no satisfechas permanecen en las intervencionespercutáneas coronarias. En la enfermedad de Múltiples Vasos, sontodos severos?
3. Lo que lleva a la hipótesis de que los pacientes con DM y enfermedadde Múltiples Vasos necesitan un enfoque fisiopatológico y anatómicoadecuado
4. El uso de Score de Riesgo Funcional ya sea por FFR (SYNTAX II o ERACI
Score), valoración clínica previa del paciente o la utilización de unanálisis critico en la cuantificación del grado de obstrucción, de laslesiones, permite una estrategia mas racional, sin la necesidad detratar múltiples vasos, evitando implantes de múltiples Stents.
5. La utilización de nuevos DES especializado, podrían dar una respuesta,mas favorable, en el futuro.
CONCLUSIONES II
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RESISTENCIA DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES EN LA DM AL LIMUS, una nueva plataforma?
Cre8 EVO: Polymer-Free Amphilimus Eluting Stent