STRONGYLOIDES STERCORALIS: UNENEMIGO EMERGENTE (Parte1)

Héctor A. Velarde Criado*.

En un mundo en constante avance, el cambio y laevolución es la única constante. El Strongyloides sterco-ralis, parásito tan cosmopolita como el hombre mismo esprueba patente de ello. Existen aproximadamente50'000,000 de infestados. Y en algunos lugares de nues-tro país se reporta una prevalencia global de hasta 2.7%,llegando en sectores de nuestra selva alrededor de 20%.Porotro lado independientemente de su expansión, nuestroconocimiento de sus mecanismos para lograr perpetuidaden el hospedero y evasión inmunológica resultan cadavez más fascinantes. Hoy, no existe mesa redonda sobreenfermedades infecciosas emergentes donde Estrongiloi-diasis no sea un tema obligado.

Éxtasis de parasitólogq?€ inmunólogos, reto para clí-nicos y sobre todogastroenterólqgos, se reconocen cua-

tro complejos sintoráticos y manife~~~db~essucedáneasque van desde ceglJera hasta (¡:¡Ila orgánica múltiple. Eltratamiento es igual de cúmplejo y requiere un conoci-miento integral clínico-epidemiológico del hospedero.

Desde 1876 en que Normand describió con preocu-pación la "incontrolable diarrea que diezmaba ejércitos"al referirse a los soldados franceses en la Cochinchina (hoyVietnam) y Bavay reportó sólo en cinco de ~lIos la "An-guillula de las deyecciones", se ha vi;;tola dificultad en el

diagnóstico del verme al punto 9~ requirió identificacióna través de las necropsias en íleoiÍ y ductos pancreáticosy a su vez mostró al mundo la invasividad de este agente.

Hoy, se identifica una generación parásita y una devida libre, con ciclo sexuadq y tambi..~n reprbf!ucciónasexual. Eliminados en las heces el ciclo se iniciácon lalarva rhabditoide de primer estadío, lin macho de aproxi-madamente 0.7 mm de largo y 40 a 50 um en su diáme-tro transverso mayor y una helTlbrade l\wm de largo por50 a 75 um de diámetro, estas larvas se diferenciaFánenmacho y hembra de vida libre pa;;ando por unos cuatroestadíos previos ante condiciones adecuadas de tempera-tura y humedad; los cuales iniciaran un nuevo ciclo a partirde estos adultos. Este ciclo se congela a menos de 15°(,

El suceso epidemiológico se genera cuando las con-diciones de temperatura y humedad se tornan adversas ala sobrevida del agente, entonces la larva rhabditoide deprimer estadío se capacita, previas dos mudas, a larvafilariforme o de tercer estadío infestante. Caracterizadaspor su bulbo esofágico, este fenómeno de transforma-ción dura dos días, pero genera una super larva capaz desobrevivir en el suelo varias semanas. Esta ruta indirecta oheterogónica originada en huevos de vida libre puedeverse acelerada a un ciclo directo homogónico a partir delarvas en heces de primer estadío pre o post deyectadasen función de la susceptibilidad del hospedero o de estí-mulos exógenos que afecten la tasa de muda y reproduc-ción del verme.

* Médico Gastroenterólogo Asistente. Hospital Central EA.P.- SecciónGastroenterología. Centro Perú-Corea. Bellavista - CallaoE-mail: hecavel@peru.com

El ciclo parásito se inicia con la invasión de la larvafilariforme a piel, incorporándose al estrato córneo a los 3min y a la dermis a los 15 min, de donde progresan alsistema venoso y linfático. Se describe un síndrome deLarva Currens por migración rápida de la larva a través dela piel con evidencia de lesión serpiginosa, pruriginosacon halo eritematoso brillante con trayectoria de 5 a 15cm por hora. En un trabajo en el Hospital Nac. "A. Loay-za" durante 1996-7 de 198 pacientes se identificó esteantecedente clínico en 5 pacientes. Estesíndrome, de cortaduración de pocas horas a 1 o 2 días y sirve como refe-,ren<:i¡:¡útil de sospecha clínica. Secundariamente puedehaber r~spuestaihmuhécelular con erupción máculo-pa-pular. Otros ..hán identificado hasta 92%, generalmentevinculado a autoinfestación. Este es pues un hecho quelJunca debe dejarse de inquirir, aunque no es patognomó-rl'is;odel S. stercoralis y lo presentan,¡otras especies.

La diseminación implica intrínsecamente la muda. Lalarva en torrente linfático y capilar presenta una cubiertaantigénicamente diferente a la que mostrará al atravesarcapilélres pulmonares camino a los alvéolos, previo pasajepor las cavidades derechas del corazón; diferente a la queexpresará en parénquima pulmonar, haciendo infrecuen-tes los granulomas pulmonares, expresión fiel que facilitala evasión inmune. Este paso genera una serie de mani-festaciones clínicas, que van desde tos irritativa hastaderrame pleural, piotórax, incluyendo bronconeumoníapor presencia de gérmenes tipo E. coli, Klebsiella, entero-bacterias, producto de arrastre en su cubierta.

La ascensión rápida gtráquea y deglución a esófagomarca el inicio de I¡:¡colonización gastrointestinal y eldebacle de la homeostasis parásito/hospedero en funciónmás de.caracteres del hospedero que del verme. La últimaftohterádel~trongyloides stercoralis representa el duo-deno y yeyunoproximal. Unos 40 a 80 huevos eclosio-nan en este lumenoriginando nuevas larvas rhabditoidesde primer estadío, en unos 28 días se generarán hembrashísticas maduras que se dividirán partenogenéticamente,en tanto los machos discurrirán a iniciar ciclos de vidalibre. Excepcionalmente se dará la cópula de adolescen-tes en tráquea y lumen. La penetración intraluminal, in-tensidad extensión, caracteriza la clínica, tanto como lainmunocompetencia del hospedero; así puede ser mani-fiesta mucosa normal, congestión o eritema, con carac-teres clínicos definidos desde normalidad o dispepsia,generalmente flatulenta, ocasionalmente discomfort epi-gástrico; edema con alteración y aplanamiento de vellosi-dades, en casos con exudado y reacción inflamatoria sub-mucosa, manifestada clínicamente por malabsorción, dia-rrea o esteatorrea e íleo. Puede ser que el compromiso seatan severo como ulceraciones agudas y crónicas y cam-bios cicatrizales fibróticos propios, evidenciándose hema-temesis, melena, enterorragia, rectorragia.

Estos fenómenos de diseminación pueden sobredi-mensionarse a tal punto que es posible la afección y ha-

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 4 - Número 3 JULIO - SETIEMBRE 2001

lIazgo de larvas en todos los órganos de la economía. Sereporta desde compromiso ocular con ceguera transitoriay presencia de larvas en humor vítreo o depósitos electro-densos como parte del fenómeno de respuesta hasta ha-llazgo de larvas en todos los ductos y fluidos corporales.Este es conocido como el Síndrome de Hiperinfestación,donde la FallaOrgánica Multisistémica en ausencia de tra-tamiento es el destino final. Si bien se ha reportado ShockEndotóxico por destrucción masiva de parásitos en pre-sencia de signos que, auguran un mal pronóstico; estossignos van caracterizados por hipoalbuminemia y eosino-penia, descrito en el trabajo arriba mencionado en el Hos-pital "A. Loayza". Así también está descrita la monocitosiscomo expresión de la diseminación inicial.

Otro fenómeno, más interesante que explica la perpe-tuidad de la infestación es el fenómeno de autoinfesta-ción el cual puede ser interno, transformación a larvasfilariformes en el lúmen gastrointestinal con penetracióna través de la mucosa ya disrupta. O externo donde resul-tan evidentes las lesiones serpiginosas y prurito perianal.Están descritos periodos de autoinfestación de hasta 65años. Aplicable a la realidad migrante del Perú se explicael hecho de casos d~)Est¡;pngíl.Q¡diasisen incremento enzonas urbano-margjnales dondeEijI 'rcundante alprecario silo y al~~años resulta esfavorableque invoca al estaq{o de resis filariforme in-festante y donde acásq~l)há descalzo propi-cia la infestación.

Deben y de hecho se dan condj~iJ~es que favorecenla hiperautoinfestación, el déficit inmune a la cabeza,HTLV-l mismo que condiciona disn'1il')uciónde IgE y pro-teína ligadora respectiva, de capital importar;u;::iaien"lá'deLfensa contra vermes. Linfomas, Le,!c~mias;'táncer Gástri-co avanzado, TBC multisistémica,::Cirrosis Hepática, Dia-betes Mellitus. Y otros event

~s)(ógenos que alteren in-

munidad como terapia inmun upresora o antineoplási-

ca. Aquí se resalta el papel d los corticos~~~~ides,másque inmunosupresores, anál s de los§steroiges de lamuda o ecdysteroides, que omueveni'lkremento velozdel ciclo evolutivo.

Se entiende entonces qu el Stro

~~~:.. .'. loides stercoralises un verme que tiende de al na form. antenersehomeostasis, en equilibrio con. u hospede o;soA,facres internos de este los que pro cen una disrupción deeste equilibrio permitiendo su mayotgj?eminación o fac-tores externos aquellos que incremental'lelpéso'delagenteten la balanza, llámese antiácidos cuyo permisivo efectoalcalino altera una barrera defensiva o esteroides facilita-dores de la multiplicación.

Estan extenso el discurrir sobre este agente que mo-tiva mesas redondas y ponencias. La clave en su manejoes conocer la fisiopatología sin la cual es imposible e im-probable que se logre un enfoque integral clínico-epide-miológico de la patología a tratar. Por principio ningunaEstrongiloidiasis es fútil, en tanto los fenómenos de Hipery Autoinfestación deben estar siempre presentes en lamente del clínico tratante.

No en vano la Estrongiloidiasis como nosología es laruptura de un equilibrio que había permitido la coexisten-cia pacífica hospedero/parásito. Por encima del tratamientodel verme está la búsqueda del elemento que la alteró. Elsiempre presente Strongyloides stercoralis, es una amena-za emergente, ávida de darse a conocer si las condicioneslo permiten. Los aportes a su manejo serán motivo deulterior revisión.

BIBLIOGRAFIA

1.- Velarde Criado, HA "Estudio Clínico - Epidemiológico de la Estron-giloidiasis en el Hospital Arzobispo Loayza 1996-1997". Tesis de Es-pecialista en Gastroenterología 1999.

Velarde Criado, HA "Autoinfestación en Estrongiloidiasis Vinculadaa HTLV-1". xv Congreso Peruano de Enfermedades Digestivas.Noviembre 1996.

Velarde Criado, HA "HTLV-1 Como Factor de Riesgo Para Com-promiso Duodenal Severo En Pacientes con Estrongiloidiasis". XVICongreso Peruano de Enfermedades Digestivas. Noviembre 1998.

Zavala, J.c. "Presentaciones Atípicas de Estrongiloidiasis: Reportede Ocho Casos". R!'YP!,Gastroenterología del Perú. 14: 15-21.19

2.-

3.-

4.-

en Estrongiloidiasis" Tesis de

Foto 2.- Larva de Strongyloides stercoralis(Cortesía Dr. Guevara G.)

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