Sistema d’Avaluació de la Implementació de la Història Clínica Electrònica (EMR) als Estats Units i la seva adaptació a Europa.

Novembre 2010

EMRAM (“Electrònic Medical Record Adoption Model”) és una mètrica per fer comparativa del grau d’implantació de tecnologies eHealth en els centres sanitaris. L’assoliment d’un o altre nivell d’implantació tindrà serioses implicacions per al finançament dels centres sanitaris dels Estats Units a partir de 2016. En aquest estudi es presenta el nivell d’adopció de les TIC al sistema de salut dels Estats Units, considerant la història clínica electrònica del pacient d’una forma global i integrada en tots els processos. Aquest informe es pot considerar una continuació del publicat a l’edició del HealthIT Fòrum del mes de juliol d’enguany.

Introducció

Una de les parts més importants de la reforma sanitària als Estats Units és la implementació del conjunt de mesures i tecnologies recollides dins del concepte "Meaningful Use”, que entenem com l’ús intensiu de la història clínica electrònica, i finançat per a aquells hospitals i professionals seleccionats mitjançant els fons de recuperació, coneguts com a ARRA (American Recovery and Reinvestment Act of 2009).

Per dur a terme els paràmetres de reemborsament, s’estableixen nivells que indiquen anualment i fins a l’any 2015, quin grau d’interoperabilitat i quines funcionalitats han de disposar els centres sanitaris i els professionals elegibles per poder accedir al finançament ARRA.

D’una manera paral·lela, i a través de la societat HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society), es crea HIMSS Analytics, una entitat d’anàlisi i benchmarking en relació a la implantació de sistemes d’informació sanitaris.

Situació de partida

El gran Peter Drucker ja deia: “El que es pot mesurar, es pot millorar”. Per tant, per a conèixer l’estat d’adopció de la història clínica electrònica (EMR-Electronic Medical Record), cal definir una mètrica que s’apliqui tant als centres hospitalaris com als centres de consultes externes

d’especialitats, o bé als centres d’atenció primària o ambulatoris.

HIMSS Analytics ha apostat per un model de 8 nivells diferenciats. Veure taula 1

Model d’adopció EMR

Adopció del model EMR

Nivell Capacitats acumulades % Hospitals

Nivell 7 Història Clínica totalment electrònica 0,00%

Nivell 6

Documentació mèdica basat en plantilles estructurades. Totalment implantats sistemes d’ajuda a la presa de decisions clíniques, i PACS. 0,10%

Nivell 5 Cicle del medicament implantat integrament 0,50%

Nivell 4

Prescripció d'ordres mèdiques, sistemes d’ajuda a la presa de decisions clíniques(protocols clínics) 3,00%

Nivell 3

Documentació clínica (fluxos de treball), sistemes d’ajuda (control d'errors), PACS disponible externament al servei de Diagnòstic per l'imatge 18,00%

Nivell 2

Documentació clínica, vocabulari controlat, i regles d’ajuda a la presa de decisions. Poden disposar de documentació d'imatges 38,80%

Health IT FORUM 2/8

mèdiques.

Nivell 1 Departamentals:Farmàcia, Laboratori i Radiologia 18,90%

Nivell 0 Cap dels tres departamentals està implementat 20,70%

Taula 1: Nivells d’adopció de la història clínica dels hospitals als Estats Units Font: HIMSS Analytics (2007)

El nivell 0 correspon gairebé a una nul·la implantació de les TIC en el procés assistencial i nivell 7 significaria l’adopció de la història clínica sense papers, tant a hospitals com a centres d’atenció ambulatòria.

Però si recordem les xifres de l’informe anterior, segons el NEJM (New England Journal of Medicine), en un univers de 3049 hospitals, només un 1,5% (46 hospitals) es podien considerar que estaven en un nivell 5 o superior.

A continuació es detallen quines són les funcionalitats mínimes per aconseguir estar en cadascun dels nivells.

Model d’adopció EMR, detallat.

Nivell Descripció

7

La informació clínica està preparada per poder-se intercanviar electrònicament amb totes les entitats dins d'una xarxa regional (altres hospitals, equips ambulatoris, entorns de subaguts, empleats, asseguradores i pacients).

6

Tota la documentació mèdica (plantilles estructurades) ha estat implementada al menys en un servei o planta d'hospitalització. Totalment implantat el PACS (totes les imatges estan disponibles mitjançant una intranet o altres xarxes segures).

5

Tot el cicle de gestió del medicament està totalment implementat en al menys un servei o planta d'hospitalització. Els sistemes d'identificació com codi de barres o RFID estan implementats i integrats en el circuit de la medicació per a maximitzar la seguretat dels processos d'administració de medicació en el punt d'administració.

4

Sistema de prescripció d'ordres mèdiques per a ús de qualsevol clínic, d’ infermeria i del repositori de dades clíniques. Segon nivell de suport de decisions clíniques implementant protocols de medicina basada en la evidència. Si un servei o planta d’hospitalització ha implementat la prescripció d'ordres mèdiques i ha completat els nivells

previs, aquest nivell ha estat assolit.

3

Tenir instal·lat el sistema de documentació clínica (signes vitals, fluxos, anotacions d’ infermeria, pla de cures) i/o el registre de l’administració de medicaments; puntua extra si estan implementats i integrats amb el repositori de dades clíniques al menys en un servei o planta d’hospitalització de l'hospital. Tenir implementat un primer nivell de suport a la presa de decisions clíniques (p.ex. els conflictes detectats habitualment a Farmàcia com són interaccions medicamentoses entre medicaments, i/o dieta i/o dades laboratori). Algun nivell d'accés a imatges mèdiques del PACS mitjançant la pròpia intranet de l’organització o altres xarxes segures.

2

Els departamentals anteriors envien informació al repositori de dades clíniques, al qual tenen accés els professionals per a recuperar i revisar resultats. El repositori de dades clíniques conté un vocabulari mèdic controlat i hi ha un sistema de suport a la presa de decisions clíniques amb un motor de regles per al control de conflictes bàsics. Opcional: Tenir associat al repositori la informació del sistema documental d’imatges.

1 Els tres departamentals anteriors estan instal·lats

0

Existeix algun nivell d'automatització Clínica. Laboratori i/o Farmàcia i/o Radiologia no estan instal·lats

Taula 2 :Font: HIMSS Analytics (2007)

L’objectiu essencial és assegurar l’objectivitat en mesurar el grau de maduresa eHealth d’un determinat centre sanitari, i entre altres es va definir que:

Totes les funcionalitats definides en un determinat nivell han d’ estar operatives per a considerar assolit aquest nivell..

Tots els nivells inferiors han d’haver estat assolits per poder optar a un nivell superior.

Un hospital pot assolir els nivells entre el 3 i el 6 només aconseguint complir les especificacions del nivell en al menys un servei o planta d’hospitalització. Cal considerar dos

Health IT FORUM 3/8

aspectes importants per a progressar en la adopció:

El primer, és que la organització estigui preparada i motivada per introduir els nous components de la història clínica electrònica ja que serà necessari fer reenginyeria de processos i una acurada gestió del canvi per dur a terme les implantacions dels sistemes d’informació amb èxit.

En segon lloc, els proveïdors dels sistemes d’informació han de disposar d’ aplicacions, eines metodològiques i professionals certificats. Als Estats Units existeixen organismes de certificació com per exemple la associació AHIMA (American Health Information Management Association) que disposa d’un programa de certificació de consultors eHealth experts en la gestió del canvi.

De fet la AHA (American Hospital Association) recomana als seus associats que requereixin als seus proveïdors de sistemes d’història clínica electrònica que considerin els nivells d’integració i interoperabilitat establerts, doncs el no superar, els nivells definits tindrà serioses contrapartides econòmiques a partir del l’any fiscal 2016.

Aquest és un repte important tenint en compte que als Estats Units a mes de Juliol de 2010, només 40 hospitals estaven certificats com nivell 7, mentre que de nivell 6 a mes d’Agost de 2010, estaven certificats 142 hospitals.

Hi ha sens dubte un llarg camí a recórrer, però, quines serien les fites fins al 2016?

El llarg camí cap el 2016 pels centres hospitalaris

Les fites marcades pels hospitals són:

2011: la majoria dels hospitals haurien d’haver assolit nivell 3, el que significa que han de tenir implementades les aplicacions d’aquest nivell a totes les unitats d’hospitalització.

2013: la majoria dels hospitals han de tenir un sistema de prescripció d’ordres mèdiques implementat, demostrant que la majoria dels professionals del centre l’utilitzen. Això implica assolir nivell 4.

2015: es requerirà que la majoria dels professionals utilitzin sistemes de documentació, i tinguin les habilitats necessàries per a recollir informació amb plantilles estructurades en temps real per interactuar amb sistemes de presa de decisions i així augmentar la seguretat dels

pacients. Cal afegir el requeriment important de compartir informació entre tots els professionals que participen en un procés assistencial, la qual cosa implica que els hospitals hauran d’assolir com a mínim nivell 6.

El llarg camí cap el 2016 pels centres ambulatoris

La situació dels centres ambulatoris és ben diferent. En el cas dels hospitals, s’assumeix que a nivell 0 hi ha algun tipus de sistema d’informació, encara que només sigui administratiu. En el cas dels centres ambulatoris, nivell 0 implica que tot s’escriu a mà, i que potser hi ha ordinadors però no estan connectats entre ells ni es fa servir Internet.

HIMSS ha treballat la translació del model d’anàlisis de la història clínica electrònica que hi ha als hospitals a l’atenció primària. Això es descriu a “Stages of Clinical Transformation for Ambulatory Clinics / Offices” de HIMSS Analytics. La translació no ha estat exempta de dificultats com ho manifesta el document “GAP Analysis of ARRA Goals/Measurements to EMR Adoption Model and the New Ambulatory EMR Adoption Model”

Les fites marcades per als centres ambulatoris són:

2011: Entre Nivell 3-4

2013: Entre Nivell 4-5

2015: Nivell 6 o superior

Resultats obtinguts per HIMSS Analytics per als hospitals

L’any 2009, en la presentació dels resultats corresponents a l’any 2008, de la informació recollida es desprenien algunes dades molt interessants:

Univers: 5.166 hospitals d’aguts no-federals

Gairebé el 70% d’aquests hospitals no assolien el nivell 3 història clínica doncs els hi faltaven una o dues aplicacions departamentals per implantar i disposar de les aplicacions departamentals necessàries per assolir els objectius d’ ús intensiu (Meaningful Use).

Tot i que un 6% dels hospitals reporten una adopció integral de les aplicacions que normalment s’associen a ARRA (la història clínica electrònica - EMR als diferents departaments i a laboratori, farmàcia i radiologia (PACS), amb documentació clínica, prescripció mecanitzada i suport a

Health IT FORUM 4/8

decisió clínica), el 67% necessita afegir només un o dos d’aquests departaments per a assolir l’ús de la història clínica electrònica per part dels professionals d’una manera continuada i interoperable.

Dit d’un altre manera:

El 31,2% dels hospitals assolien nivell 2, és a dir, tenen implantat un repositori de dades clíniques que conté ordres mèdiques, laboratori, radiologia i farmàcia que permet als professionals revisar els resultats electrònicament.

El 35,7% dels hospitals assolien nivell 3, el que significa que estaven implementats els processos i la documentació d’infermeria com a mínim a una planta d’hospitalització i on el suport a decisions clíniques inclou els procediments d’infermeria.

El 6% dels hospitals assoleix nivell 4 o superior, el que significa que tenen funcionalitats EMR avançades com entrada i gestió d’ordres mèdiques, documentació clínica multidisciplinar, capacitats de “data warehousing”, “data mining” i una implantació integral d’un PACS.

Aplicació de les mètriques fora dels Estats Units.

Una pregunta podria ser: Es pot aplicar aquesta mètrica a altres països?

La resposta es sí.

A continuació veurem el model d’adopció EMR per als centres del Canadà.

Model d’adopció EMR, detallat. Canadà.

Adopció del model EMR a Canadà

Nivell Capacitats acumulades 2010 Q1

2010 Q2

Nivell 7 Història Clínica totalment electrònica 0,00% 0,00%

Nivell 6

Documentació mèdica basat en plantilles estructurades. Totalment implantats sistemes d’ajuda a la presa de decisions clíniques, i PACS 0,20% 0,20%

Nivell 5 Cicle del medicament implantat integrament 0,00% 0,00%

Nivell 4 Prescripció d'ordres mèdiques, sistemes d’ajuda a la presa de 1,10% 1,20%

decisions clíniques (protocols clínics)

Nivell 3

Documentació clínica (fluxos de treball), sistemes d’ajuda (control d'errors), PACS disponible externament al servei de Diagnòstic per la Imatge. 30,00% 30,60%

Nivell 2

Documentació clínica, vocabulari controlat, i regles d’ajuda a la presa de decisions, poden disposar de documentació d'imatges mèdiques 23,20% 23,30%

Nivell 1 Departamentals: Farmàcia, Laboratori i Radiologia 11,40% 10,80%

Nivell 0 Cap dels tres departamentals està implementat 34,20% 33,90%

Font: HIMSS Analytics (2010)

De fet, l’Ontario Hospital Association comparen els seus hospitals d’aguts amb els hospitals similars als Estast Units fent servir el model/mètrica comentat aquí (EMRAM).

Els resultats de la comparativa (benchmarking) posen de manifest que els hospitals amb mes de 4.000 ingressos anuals tenen un nivell d’adopció d’eHealth similar al dels hospitals dels Estats Units, mentre que els hospitals més petits, els que tenen menys de 4000 ingressos anuals tenen significativament menys eHealth que els hospitals similars dels Estats Units.

A continuació ho veurem d’una manera més gràfica:

Nivells d’adopció eHealth dels hospitals d’Ontario vs hospitals d’Estats Units.

Font: Ontario Hospital Association, Q4, 2009

Health IT FORUM 5/8

La mateixa informació, però des d’una perspectiva d’hospitals per nivell EMRAM assolit, es mostra a la següent taula.

Nivells d’adopció de la Història Clínica Electrònica (EMR) dels hospitals d’Ontario vs

hospitals d’Estats Units.

Nivells d'adopció HCE Ontario vs EEUU

HA Ontario

EUA

Nivell

Capacitats acumulades

<4000 casos

>4000 casos Tots

Nivell 7

Història Clínica totalment electrònica 0,00% 0,00% 0,00% 0,70%

Nivell 6

Documentació mèdica basat en plantilles estructurades. Totalment implantats sistemes d’ajuda a la presa de decisions clíniques, i PACS 0,00% 0,00% 0,00% 1,60%

Nivell 5

Cicle del medicament implantat integrament 0,00% 0,00% 0,00% 3,80%

Nivell 4

Prescripció d'ordres mèdiques, sistemes d’ajuda a la presa de decisions clíniques (protocols clínics) 0,00% 6,30% 3,30% 7,40%

Nivell 3

Documentació clínica (fluxos de treball), sistemes d’ajuda (control d'errors), PACS disponible externament al servei de Diagnòstic per l'imatge 8,50% 38,10% 38,50% 50,90%

Nivell 2

Documentació clínica, vocabulari controlat i regles d’ajuda a la presa de decisions. 25,40% 31,70% 24,60% 16,90%

Poden disposar de documentació d'imatges mèdiques

Nivell 1

Departamentals: Farmàcia, Laboratori i Radiologia 11,90% 3,20% 8,20% 7,20%

Nivell 0

Cap dels tres departamentals està implementat 54,20% 20,60% 25,40% 11,50%

Font: Ontario Hospital Association, Q4, 2009

L’adopció de la història clínica electrònica als hospitals de Europa segons el model EMRAM.

HIMSS Europe ha elaborat una modificació del model EMRAM per adequar-la a Europa.

La modificació consisteix en:

Nivell 1: es pot assolir si els hospitals que disposen dels serveis de laboratori, radiologia i/o farmàcia externalitzats, poden processar els resultats o proves que els envien electrònicament.

Nivell 2: es pot assolir si l’hospital disposa de sistema de registre de dades clíniques o d’un “datawarehouse clínic”.

Nivell 4: es pot assolir també si es disposa d’un sistema de prescripció farmacològica implantat com una forma de sistema de registre d’ordres mèdiques.

Nivell 5: es pot assolir si hi ha implantat un PACS integral com una alternativa al cicle integral del medicament (qualsevol de les dues funcionalitats són requerides per a obtenir el nivell 6).

En les següents taules es presenta una comparació dels dos models:

EMRAM: Model EUA vs model Europeu.

Adopció del model EMR a EUA

Nivell Capacitats acumulades 2010 Q1

2010 Q2

Nivell 7

Història Clínica totalment electrònica, capacitats per a compartir història clínica resumida, data warehousing; permetent el continuum assistencial. 0,70% 0,80%

Health IT FORUM 6/8

Nivell 6

Documentació mèdica fent ús de plantilles estructurades totalment integrades en sistemes d’ajuda a la presa de decisions clíniques i R-PACS complert.. 1,80% 2,60%

Nivell 5

Cicle del medicament implantat 5,00% 3,20%

Nivell 4

Prescripció d'ordres mèdiques implantat en al menys un servei; sistema d’ajuda a la presa de decisions clíniques basat en protocols clínics. 7,70% 9,70%

Nivell 3

Documentació clínica i d’infermeria (fluxos de treball); ajudes a la detecció d’errors; PACS disponible externament al Diagnòstic per l'imatge

50,00%

50,20%

Nivell 2

Repositori de documentació clínica; vocabulari mèdic controlat i regles bàsiques de control d’errors de suport a la presa de decisions. Pot disposar de la documentació de la imatge; capacitat IHE

16,50%

15,50%

Nivell 1

Implantats els departamentals de Farmàcia i Laboratori 6,90% 6,80%

Nivell 0

Cap dels tres departamentals està implementat

11,40%

11,20%

Adopció del model EMR a Europa

Nivell Capacitats acumulades

Nivell 7

Història Clínica totalment electrònica, capacitats para compartir història clínica resumida, data warehousing, control de qualitat i BI; permeten el continuum assistencial.

Nivell 6

Documentació mèdica fent ús de plantilles estructurades totalment integrades en sistemes d’ajuda a la presa de decisions clíniques i R-PACS complert i circuit de medicació complert.

Nivell 5 Cicle del medicament implantat o R-PACS complert

Nivell 4

Prescripció d'ordres mèdiques implantat en al menys un servei i/o prescripció electrònica; podria tenir un sistema d’ajuda a la presa de decisions clíniques basat en protocols clínics. en com a mínim un departament o planta d'hospitalització.

Nivell 3

Documentació clínica i d’infermeria (fluxos de treball); podria disposar d’ajudes a la detecció d’errors, a la introducció d’ordres mèdiques i/o PACS disponible externament al Diagnòstic per la Imatge

Nivell 2

Repositori de documentació clínica, història clínica electrònica o datawarehouse clínic; pot tenir un vocabulari mèdic controlat i regles bàsiques de control d’errors de suport a la presa de decisions. Integració del R-PACs amb el HIS ( Health Information System)

Nivell 1

Implantats els departamentals de Farmàcia, Laboratori i Radiologia o estan externalitzats i els tenen integrats.

Nivell 0

Cap dels tres departamentals està implementat o estan externalitzats i no tenen integrada la informació dels proveïdors externs.

Font:HIMSS Europe, August 2010

Actualment i dintre de l'informe anual "Mapa de Tendències" elaborat per la fundació TicSalut, s’està treballant amb HIMSS Analytics per poder aplicar aquesta mètrica al centres assistencials catalans, de forma que sigui possible comparar-nos amb altres països.

L’aplicació de les mètriques EMRAM per a la correcta governança de les TICs dels nostres centres, és una eina que ens oferirà una imatge clara i objectiva del grau d’adopció eHealth als centres sanitaris, convertint-se al mateix temps, en una eina de suport a la presa de decisió.

Conclusions

L’aplicació de mètriques en qualsevol sector d’activitat, i per tant, en les TIC aplicades a la salut, és un exercici saludable per a poder planificar les fites, prendre mesures i conèixer de forma subjectiva el posicionament de TOTES les estructures sanitàries catalanes. Coneixement i

Health IT FORUM 7/8

acció que ens permetrà millorar el servei de salut que oferim als ciutadans.

Les dades recollides fins ara per HIMSS Analytics posen de relleu dues coses:

Les organitzacions han de disposar d’eines que els ajudin en la planificació del seu quadre de comandament.

A dia d’avui és complicat trobar als Estats Units hospitals que assoleixen nivell 3 o superior. Per tant, és de suposar que els fons ARRA serviran com a estímul per a què les organitzacions sanitàries iniciïn la implantació de les funcionalitats necessàries.

En aquest moment s’està apostant decididament per una integració total de la història clínica i de tots els processos relacionats d’eHealth, en la total mecanització dels processos sanitaris allà on sigui possible, per assolir centres “sense papers”, centres en els que com a valor afegit de la implantació massiva de les TIC hi hagi un augment de l’eficàcia i l’eficiència del procés assistencial.

Health IT FORUM 8/8

Enllaços d’interès HIMSS Analytics: EMR Adoption Model

http://www.himssanalytics.org/hc_providers/emr_adoption.asp http://www.himssanalytics.org/stagesGraph.html http://www.himssanalytics.org/docs/AmbulatoryEMRAMStages13April09.pdf http://www.himssanalytics.org/docs/HA_EMRAM_Overview_ENG.pdf http://www.himss.org/content/files/EMR053007.pdf http://www.himssanalytics.org/docs/EMRAMA-EMRMappingMeaningful9_9_09.ppt http://www.himssanalytics.org/general/pr_10072009.asp http://www.himssanalytics.org/docs/HA_ARRA_100509.pdf http://www.himssanalytics.org/general/pr_04022009.asp

HIMSS Analytics Europe: EMR Adoption Model http://www.himssanalytics.eu/EMRAM.html

US News & World Report Health: Few Hospitals Embracing Electronic Health Record Systems http://health.usnews.com/health-news/managing-your-healthcare/healthcare/articles/2009/03/25/few-hospitals-embracing-electronic-health-record.html

TicSalut-Penteo: Impacte de Meaningful Use i la seva aplicació en forma de fons ARRA (American Recovery and Reinvestment Act of 2009). en el context de la reforma sanitària dels Estats Units http://portal2.penteo.com/eForum/ehealth/Artculos%20Salud/Health%20Industry%20Focus/TICSalut%20-%20Penteo%20-%20Reforma%20Sanitaria%20USA%20Juny2010.pdf

NEJM: “Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals“ http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMsa0900592

AHIMA: American Health Information Management Association http://www.ahima.org/

AHA: American Hospital Association http://www.aha.org/

OHA: Ontario Hospital Association http://www.oha.com/CurrentIssues/Issues/eHealth/Pages/ComparingeHealthinOntarioAcuteCareHospitalstoUSHospitals.aspx