OBJETIVOS: CONOCER CUAL ES LA IMPORTANCIA DE EVALUAR UNA CORRECTA CONDUCTA INTRAPARTO. CONOCER Y IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE ENFERMEDADES ESOFAGICAS.Mtodos de diagnstico prenatalEl diagnstico prenatal comprende todos aquellos procedimientos para identificar algn tipo de anomala en el feto durante el embarazo. Puede entenderse por anomala defectos congnitos, alteraciones cromosmicas, alteraciones del metabolismo o cualquier perturbacin del desarrollo fetal. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) alrededor del 1% de los nios en el mundo presentan una anomala congnita, y cerca del 8% de los recin nacidos (nios menores de 5 aos) mueren a causa de estas alteraciones. En Amrica, este porcentaje representa hasta un 16% de estas muertes, de las cuales para Amrica Latina corresponden al 13%, siendo la segunda causa de muerte en neonatos en estos pases.Diagnstico prenatal: el termino agrupa todas aquellas acciones diagnosticas encaminadas a descubrir durante el embarazo un defecto congnito, entendiendo por tal toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. En el diagnstico prenatal se emplean una variedad de tcnicas para determinar la salud y condiciones del feto. El Diagnstico Prenatal es el conjunto de acciones clnicas, estudios y anlisis, que tienen como fin diagnosticar antes del parto cualquier anomala congnita. El primer paso para la prevencin consiste en identificar cuales son los embarazos con riesgo. Solo cuando exista un riesgo elevado de defectos congnitos o de transmisin de una alteracin cromosmica o una enfermedad gentica, el obstetra indicar la realizacin de un Diagnstico Gentico Prenatal. Para estimar el riesgo se utilizan diversos marcadores, los ms comunes son: marcadores clnicos, marcadores bioqumicos y marcadores ecogrficos.Las anomalas congnitas representan del 20% al 25% de las muertes perinatales. Especficamente, el diagnstico prenatal es til para: Controlar apropiadamente las ltimas semanas del embarazo Determinacin del resultado del embarazo Planeacin para identificar posibles complicaciones del parto yresolver problemas que pueden presentarse en el recin nacido. Decidir si contina el embarazo Identificar condiciones que puedan afectar embarazos futuros.Existe una variedad amplia de tcnicas invasivas y no-invasivas para diagnosticar defectos pre-natales en fetos cuyas madres estn en riesgo de tener un nio con anormalidades. Esto es ms importante en aquellos casos en los que existe historia familiar de anomalas o en que los padres han tenido hijos con anomalas previamente. Por otra parte las pruebas prenatales se pueden realizar en funcin de la edad de la madre. Cualquiera de las pruebas puede ser aplicada solamente durante periodos de tiempo especficos del embarazo para que tengan mayor utilidad.Tcnicas no invasivas de diagnstico prenatalContamos con las siguientes:-Historia clnica. Existen una serie de situaciones, tras elaborar el historial de la paciente, en la que podra ya indicarse la realizacin de alguna de las pruebas invasivas que detallaremos ms adelante:Edad materna avanzada, antecedentes de embarazos con anomalas o retardo mental, progenitores portadores de alguna anomala cromosmica, antecedentes familiares de malformaciones, etc.-Test de ADN fetal en sangre materna. Se realiza a partir de la semana 10, con la capacidad de conocer en 2 semanas el riesgo de padecer la Trisoma 21 (Sndrome de Down), la Trisoma 18 (Sndrome de Edwards) y la Trisoma 13 (Sndrome de Patau) y anomalas relacionadas con los cromosomas X y el Y, como el Sndrome de Turner y el Sndrome de klinefelter. Con una simple toma de la sangre de la madre, se obtiene una cantidad de ADN fetal que se puede identificar y cuantificar mediante un proceso tecnolgico avanzado, la secuenciacin masiva. Se obtiene finalmente un anlisis estadstico de padecer alguna de estas anomalas descritas. La sensibilidad o fiabilidad de la prueba es muy alta, pues tiene ndices de deteccin superiores al 99% con ndices de falsos positivos tan bajos como 0,1%. Es til en embarazos mltiples y puede ser aplicado en todas las gestaciones conseguidas tras tratamientos de reproduccin asistida, incluidas los casos de ovodonacin.-Ecografa. La ecografa es el mtodo de exploracin imprescindible en el mbito del diagnstico prenatal. Tiene unos momentos clave de aplicacin:-En el primer trimestre. Nos permite detectar algunas imgenes consideradas "marcadores de cromosomopatas". La ms vlida y aceptada en los ltimos aos es la conocida como translucencia nucal,estructura visualizable en el dorso del feto entre la semana 11 y 14. Si supera ciertas dimensiones (3 mm.), deberamos ofrecer la realizacin de prueba invasiva. Igualmente importante es visualizar el hueso nasal, pues su ausencia se ha relacionado con el Sndrome de Down.-En el segundo trimestre. Especialmente alrededor de la semana 20, es la poca ms adecuada para el diagnstico de la mayora de malformaciones de tipo anatmico. Debe practicarse por personal especialmente cualificado, preparado y acreditado para este tipo de ecografas. Igualmente se requieren equipos eccogrficos de alta definicin, dotados de tecnologa como el Doppler Color y la Tridimensin, que nos permiten descubrir detalles muy precisos de toda la anatoma fetal.-Estudios combinados. Es el llamado Test Combinado del primer Trimestre o EBA-Screening (Screening Ecogrfico y Bioqumico de Aneuploidas). Consiste en la combinacin y estudio informatizado para calcular un ndice de riesgo de enfermedad cromosmica (especialmente del Sndrome de Down), empleando la edad de la gestante, marcadores analticos (los dos comentados anteriormente) y la medida de la translucencia nucal. Los resultados tienen una tasa de deteccin cercana a un 90%, con una aceptable tasa de falsos positivos de un 3%.-Test de Prediccin de la Preeclampsia.Aunque no es su objetivo la deteccin de un defecto congnito, lo incluimos en este apartado, pues es capaz de detectar una situacin que podra derivar en una situacin comprometida para el desarrollo del feto. La preeclampsia es una complicacin que se presenta habitualmente en la segunda mitad del embarazo, y representa un riesgo para la salud tanto de la madre como la del feto, en ocasiones muy importante, en forma en forma de restriccin crecimiento fetal, parto prematuro, desprendimiento de placenta, etc. Su frecuencia oscila entre el 2 y el 8% del total de embarazos. Se produce una combinacin de tensin arterial elevada (ms de 140/90) junto a proteinuria (exceso de protenas en orina de la gestante).Recientemente, se han establecido diversos Test para la deteccin de la preeclampsia en estados precoces del embarazo, alrededor de la semana 12. Concretamente, el Test empleado en el Instituto Bernabeu, se sustenta en la combinacin de varios parmetros:-Marcadores ecogrficos, en concreto el estudio de la presin en la arteria uterina, de vital importancia, pues es la encargada de la llegada de la sangre al tero.-Marcadores bioqumicos, protenas especficas presentes en la placenta, como la ya comentada PAPP-A y el PLGF (Placental Growth Factor o factor de crecimiento placentario).-Datos maternos: edad, peso, talla, tensin arterial y antecedentes.El resultado definitivo de este Test, nos permite detectar a la poblacin de riesgo, tanto de preeclampsia precoz como tarda y en unas semanas del embarazo muy adecuadas para su mejor manejo. Si la prueba resultara de riesgo, no necesariamente tiene que aparecer, pero s se indica a partir de ese momento tratamiento farmacolgico profilctico, como la aspirina a baja dosis, asesoramiento y consejos ajustados al caso, junto a un mayor control clnico de esta gestacin hasta su finalizacin. RADIOGRAFIA: Los rayos X usados en medicina no aumentan el nmero de bebs que nacen con deformidades o defectos congnitos. Aun sin haber sido expuestos a rayos X entre un 4 y un 6 % de bebs nacen con algn tipo de deformidad. Y la mayora de esas deformidades son menores, como una excrecencia cutnea o un dedo de ms en la mano o en el pie. Es posible que a usted le puedan hacer un examen de ultrasonido en vez de una placa de rayos X. El ultrasonido tambin se conoce como sonograma es la mejor alternativa para una placa de rayos X. Su mdico usar ultrasonido si es posible. Hasta ahora no se ha reportado ninguna lesin a un beb que an no ha nacido por causa del ultrasonido. Y las imgenes de resonancia magntica frecuentemente llamadas RNM se pueden usar con seguridad despus del primer trimestre de embarazo. Ambos mtodos pueden usarse algunas veces en vez de las placas de rayos X. A pesar de que si es posible se usa el ultrasonido y la RNM, en algunas ocasiones, una placa de rayos X es la mejor opcin que su mdico tiene para tratarla apropiadamente. Los rayos X son una forma de radiacin. Este tipo de radiacin es invisible. Los rayos X se usan para tomar "fotografas" de los huesos y de los rganos. Se han asociado con un riesgo muy pequeo de cncer; particularmente de leucemia en un beb que an no ha nacido. Pero el riesgo es muy pequeo. Riesgo: El riesgo para su beb por causa de la radiacin es tan pequeo que la mayora de los mdicos trataran su embarazo como cualquier otro embarazo. Si usted est realmente preocupada acerca del riesgo para su beb un fsico especializado en radiacin podra determinar exactamente a cunta radiacin su beb ha sido expuesto. Usualmente, un beb antes de nacer no debe haber sido expuesto a ms de 5 rad. Puesto que la mayora de rayos x causan mucha menos radiacin que esto, hable con su mdico para ver si le sera til saber con exactitud el nmero de rad a los cuales su beb ha sido expuesto. Cantidad de radiacin: Los distintos tipos de rayos X tienen diferentes cantidades de radiacin. Los rayos X mdicos utilizan cantidades muy pequeas de radiacin. Si usted necesita una radiografa par que su mdico le pueda dar el tratamiento adecuado debe hacrsela. Seguridad: Los distintos tipos de rayos X tienen diferentes cantidades de radiacin. Los rayos X mdicos utilizan cantidades muy pequeas de radiacin. Si usted necesita una radiografa par que su mdico le pueda dar el tratamiento adecuado debe hacrselas.MALFORMACIONES DEL ESFAGO:

Atresia esofgica: Es un trastorno del aparato digestivo, en el cual el esfago no se desarrolla apropiadamente. El esfago es el tubo que normalmente lleva el alimento desde la boca hasta el estmago. CAUSASLa atresia esofgica es una anomala congnita, lo cual significa que ocurre antes del nacimiento, y existen varios tipos de ella. En la mayora de los casos, la parte superior del esfago termina y no se conecta con su parte inferior ni con el estmago. El extremo superior del segmento inferior del esfago se conecta a la trquea, una conexin llamada fstula traqueoesofgica (FTE). Algunos bebs con FTE tambin presentarn otros problemas, como trastornos cardacos u otros trastornos del tubo digestivo.Otros tipos de atresia esofgica involucran el estrechamiento del esfago y tambin pueden estar asociados con otras anomalas congnitas.La atresia esofgica ocurre en aproximadamente 1 de cada 4,000 nacimientos. SNTOMAS Coloracin azulada de la piel (cianosis) con el intento de alimentacin Tos, nuseas y asfixia con el intento de alimentacin Babeo Alimentacin deficiente PRUEBAS Y EXMENESAntes del nacimiento, una ecografa realizada en la madre embarazada puede mostrar presencia de demasiado lquido amnitico, lo cual puede ser un signo de atresia esofgica u otra obstruccin del tubo digestivo.El trastorno por lo general se detecta poco despus del nacimiento cuando se intenta alimentar al beb y ste tose, se ahoga y se pone morado. Tan pronto como se sospecha el diagnstico, un profesional mdico debe tratar de pasar una sonda pequea de alimentacin a travs de la boca o de la nariz hasta el estmago. Esta sonda no podr hacer todo este recorrido hasta el estmago si el beb padece atresia esofgica.Una radiografa del esfago revela una bolsa llena de aire y la presencia de aire en el estmago y el intestino. Si se ha introducido una sonda de alimentacin, sta aparecer enrollada en la parte superior del esfago. TRATAMIENTOLa atresia esofgica se considera una emergencia quirrgica. La ciruga para reparar el esfago se debe llevar a cabo rpidamente despus de que el beb se ha estabilizado, de manera que no se presente dao a sus pulmones y que se le pueda alimentar.Antes de la ciruga, no se debe alimentar al nio por va oral y se deben tomar las precauciones necesarias para evitar a broncoaspiracin con secreciones. PRONOSTICOUn diagnstico temprano ofrece una mejor posibilidad de un buen desenlace clnico. COMPLICACIONESEl beb puede inhalar saliva y otras secreciones hacia los pulmones, causando neumona por aspiracin, asfixia y posiblemente la muerte.Otras complicaciones pueden abarcar: Problemas en la alimentacin Reflujo (regurgitacin repetitiva del alimento desde el estmago) despus de la ciruga Estrechamiento (estenosis) del esfago debido a cicatrizacin a causa de la ciruga Laprematuridadpuede complicar la afeccin.

ESTENOSIS DEL ESFAGO:Es un estrechamiento del esfago (el conducto que va de la boca al estmago) que ocasiona dificultad para deglutir. Benigna significa que no es causada porcncer del esfago. CAUSASLa estenosis esofgica puede ser causada por: Reflujo gastroesofgico. Lesiones causadas por unendoscopio. Uso prolongado de una sonda nasogstrica (un tubo que pasa a travs de la nariz hasta el estmago). Ingestin de sustancias que daan el revestimiento del esfago, como limpiadores de uso domstico, agua alcalina, pilas de botn o cido de batera. Tratamiento devrices esofgicas. SINTOMAS Dificultad para deglutir Dolor al deglutir Prdida involuntaria de peso Regurgitacin de alimentos PRUEBAS Y EXAMENES Laesofagografamuestra estrechez del esfago. Laendoscopiamuestra estrechez del esfago. TRATAMIENTOLa dilatacin (estiramiento) del esfago es el tratamiento preferido. Usted puede necesitar que le repitan este tratamiento despus de un tiempo para evitar que la estenosis se estreche de nuevo. Los inhibidores de la bomba de protones (medicamentos que bloquean los cidos) pueden impedir la reaparicin de una estenosis pptica. El tratamiento quirrgico rara vez se necesita. PRONSTICOLa estenosis reaparece en el futuro. Esto requerira una repeticin de la dilatacin. COMPLICACIONESLas dificultades para deglutir pueden impedir que usted reciba suficientes lquidos y nutrientes. El alimento slido, especialmente la carne, puede resultar atorado por encima de la estenosis y se necesitara una endoscopia para extraerlo. Adems, con la regurgitacin, hay un aumento del riesgo de que el alimento, los lquidos o el vmito ingresen a los pulmones y causen ahogamiento oneumona por aspiracin. PrevencinTome medidas de seguridad para evitar la ingestin de sustancias corrosivas y mantenga los productos peligrosos fuera del alcance de los nios. Acuda al mdico si presenta enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). DUPLICACIONESLas duplicaciones intestinales son anomalas congnitas que se presentan con una frecuencia de 0,2% en nios. Estas malformaciones se han descrito a lo largo de todo el tracto digestivo, desde la base de la lengua hasta el recto. La localizacin ms frecuente de las duplicaciones es el ileon (ms del 40% de los casos), y con menor frecuencia se encuentran en esfago, colon, yeyuno, estmago, duodeno y recto. Habitualmente se presentan como duplicaciones nicas, pero pueden ser mltiples hasta en el 15% de los casos CLINICA: La clnica de las duplicaciones intestinales es inespecfica, presentndose con nusea, vmito, dolor abdominal recurrente, presencia de masa abdominal, hemorragia digestiva, perforacin y obstruccin intestinal. El diagnstico preoperatorio de las duplicaciones intestinales hasta una poca reciente fue relativamente infrecuente. Actualmente, sin embargo, y debido a la amplia disponibilidad de estudios radiolgicos, el diagnstico preoperatorio es habitual. El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin de la lesin y el intestino adyacente seguido de una anastomosis primaria. En el presente reporte discutimos un caso de duplicacin intestinal qustica del ileon terminal, la cual fue diagnosticada en el preoperatorio, y revisamos la literatura pertinente. TRATAMIENTO El tratamiento de una duplicacin qustica o un segmento tubular pequeo es la reseccin con el intestino adyacente y anastomosis.1,3,5 Las duplicaciones grandes se pueden drenar como Y de Roux.1,2,5 En ocasiones hay un plano de diseccin entre la duplicacin y el intestino y esto permite su reseccin sin alterar la irrigacin.1-3,5 Otros han usado la tcnica de Bianchi para preservar la arcada posterior para el intestino nativo.1 Una alternativa en una lesin irresecable es la mucosectoma por aperturas diferentes, lo cual ha sido propuesto por Wren,1,2,5,14 actualmente se est utilizando la reseccin intestinal por laparoscopa con mejo resultado cosmtico.15,16 DIVERTCULOS:La diverticulosis es una afeccin del intestino grueso muy comn. Aunque suele ser asintomtica, puede causar estreimiento, fstulas, molestias abdominales Una dieta sana y rica en fibra es la mejor prevencinLadiverticulosises la aparicin de una serie de divertculos o bolsas en la pared del intestino grueso. Pueden situarse en cualquier parte del mismo, pero generalmente se desarrollan en el colon, especficamente en el colon sigmoideo. Los divertculos se producen por un aumento de la presin en el interior del tubo, que afecta a paredes musculares poco consistentes, haciendo que se engrosen y, por tanto, reduciendo la luz del intestino.Eltamao de estos divertculosvara entre los 0,2 y los 2,5 centmetros. Existen casos en los que el paciente presenta un solo divertculo gigante, que vara entre 2,5 y 15 centmetros, pero estos casos son muy raros.La mayora de las personas con diverticulosis no tiene sntomas. Algunas veces, provoca clicos leves, hinchazn abdominal o estreimiento. Muchas veces, se descubre la diverticulosis cuando el mdico le ordena hacerse exmenes buscando otra condicin. Por ejemplo, cuando tiene que realizarse una colonoscopa para el cncer. Una dieta rica en fibras y un analgsico ligero suelen aliviar los sntomas. Si las bolsas se inflaman o se infectan, la condicin se denomina diverticulitis. El sntoma ms comn es el dolor abdominal, generalmente, en el lado izquierdo. Tambin puede sentir fiebre, nusea, vmitos, escalofros, clicos y estreimiento. En los casos ms graves, la diverticulitis puede causar desgarres hemorrgicos u obstrucciones. Su doctor puede realizar un examen fsico y exmenes de diagnstico por imgenes para diagnosticar esta condicin. El tratamiento puede incluir antibiticos, analgsicos y una dieta lquida. Los casos ms serios pueden requerir hospitalizacin o ciruga. Causas de la diverticulosisEl hecho de que se produzca una deformacin de la musculatura intestinal debido a la presin puede estar asociado a varias causas: Pacientes con un cuadro previo de colon irritable:las personas que tienen antecedentes de padecer este trastorno son ms propensas a desarrollar divertculos. Una dieta inadecuada:la ingesta de fibra favorece la absorcin de agua por parte de las heces, aumentando as su volumen y facilitando su expulsin. Para evacuar se necesitan movimientos del intestino que, adems de ayudar a la salida de las heces, consiguen el fortalecimiento de la musculatura. En dietas bajas en fibras, aparte de producirse estreimiento, las capas musculares se debilitan apareciendo la diverticulosis.

Tipos de diverticulosisLa diverticulosis se puede clasificar, segn los sntomas y la gravedad del cuadro en: Enfermedad diverticular asintomtica. Enfermedad diverticular sintomtica. Simple. Complicada. Sntomas de la diverticulosisEn la mayora de los casos se trata dediverticulosis sin sntomas,mientras que en el 20% delos casos s que presentan sntomas, que consisten en: Calambres. Hinchazn. Constipacin (eliminacin de heces escasas, difciles de expulsar o infrecuentes). Sangrado. Inflamacin. Fstulas. Clicos leves. Distensin abdominal. Estreimiento.Los divertculos por s mismos no son peligrosos. El problema se plantea cuando las heces se quedan atrapadas en su interior y los divertculos se infectan y se inflaman. Tambin es posible que se produzca la ruptura de alguna de estas bolsas y, en estos casos, se origina lo que conocemos comodiverticulitis. Este trastorno afecta a entre un 10% y un 20% de las personas con diverticulosis, y manifiesta los siguientes sntomas: Dolor en la parte inferior del abdomen (suele aparecer en el lado izquierdo). Fiebre. Vmitos. Escalofros. Estreimiento. Clicos. Prdida de peso. En los casos ms graves puede llegar a producir obstrucciones o desgarros hemorrgicos. Diagnstico de la diverticulosisEl diagnstico de la diverticulosisse establece realizando una serie de pruebas: Historial clnico. Anlisis de sangre. Coprologa. Consiste enanalizar las hecespara detectar la presencia de sangre. Examen digital del recto. Con esto se comprueba si hay dolor, sangrado o bloqueo. Palpacin abdominal. Radiografa con enema de bario. Tomografa computerizadaEs la prueba que ms se utiliza, ya que laTCayuda en gran medida a diagnosticar esta enfermedad, y sirve para distinguir si se trata de una diverticulitis o si, por el contrario, es una apendicitis o un absceso.

ColonoscopiaEn lacolonoscopiase introduce una cmara a travs del tubo digestivo para observar la presencia de divertculos. Es importante para descartar que se trate de un cncer de colon.

Tratamiento de la diverticulosis Va a depender del nivel de gravedad que presente el paciente. En el caso de que padezca diverticulosis (cuando los divertculosno estn infectados) el paciente mejora con un cambio en su dieta. Consumiralimentos ricos en fibra(fruta, cereales, vegetales, legumbres, frutos secos) va a favorecer la produccin y mucosidad de las heces. Se pueden administrar medicamentos en el caso de que presente dolores leves. En el caso de que la enfermedad haya pasado a ser diverticulitis se recetanantibiticos, hidratacin intravenosay, generalmente, unadieta exclusivamente lquida, adems de reposo en cama. Si el paciente presenta obstruccin intestinal ser preciso introducir unasonda nasogstricapara descomprimir el tubo digestivo.

Pronstico de la diverticulosisPor lo general se trata de una afeccin leve que responde bien al tratamiento, si bien es verdad que la diverticulitis puede ser recurrente en el 5-10% de los pacientes. En este caso se deber considerar la ciruga.Cuando se practica una ciruga programada el paciente permanece ingresado entre cuatro y siete das normalmente y, tras la operacin, es poco frecuente que se presenten recurrencias. La mortalidad por reseccin del colon en estos casos es inferior al 2%.En los casos de ciruga de emergencia, la tasa de mortalidad y morbilidad aumenta, siendo la mortalidad de un 520% en los casos de reseccin de colon. En el resto de los casos puede ser necesaria una segunda intervencin. Prevencin de la diverticulosisLa mejorprevencin de la diverticulosises mantener una dieta equilibrada que incluya la suficiente cantidad defibra(25 a 30 gramos diarios para un adulto). Algunos alimentos ricos en fibra son: Frutas:como manzanas, melocotones, peras, pltanos y mandarinas. Hortalizas:como brcoli, calabacn, zanahoria, guisantes, acelgas, coles de Bruselas, espinacas, esprragos, palmitos, tomates, patatas. Legumbres:alubias, lentejas, garbanzos. Alimentos integrales:pan, cereales, pasta, arroz...En el caso en el que alguna situacin no permita el consumo mnimo aconsejable de fibra a travs de los alimentos que la contienen, existensuplementos de fibra, que tambin pueden aportar la cantidad necesaria. Es aconsejable que las personas que hayan padecido ya una diverticulosis eviten la ingesta de nueces y de semillas.

CONCLUSIONES: Las pruebas de diagnstico prenatal se suelen recomendar si tu edad es superior a los 35 aos, tu familia tiene antecedentes de enfermedades congnicas o has estado expuesta a agentes teratgenos (Teratgeno: cualquier sustancia, agente o proceso que interfiere con el desarrollo prenatal normal). Los sntomas mas comunes en nios con dupliacion del tracto intestinal son: vomitos, dolor abdominal, masa o tumor abdominal palpable como el mas comn; luego la obstruccin intestinal, estreimiento, melena. La localizacin mas frecuente de duplicacin intestinal se presenta como sigue: yeyuno, ileon, cecal, recto, estomago, colon y piso de la boca.

BIBLIOGRAFIA:Seguel FR, Alvarez MBQ, Ollero JCF, Rollan VV. Duplicacin intestinal independiente. Cir Pediatr 2002; 15: 127-129.http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2002/pdf/Vol70-2-2002-7.pdfhttp://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v61n2/art11.pdf