El Uso Apropiado de la Sangre Dr. Norberto Quezada Velásquez Coordinador Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de sangre

PRONAHEBAS- PERÚ

Uso apropiado de la sangre y productos sanguíneos Introducción Los continuos progresos en la obtención, conservación y fraccionamiento de los diversos hemo-componentes, han permitido el uso terapéutico de ellos. En la mayoría de las situaciones clínicas, solamente es necesario administrar el déficit detectable. Pero en muchas ocasiones resulta necesario aplicar más de una fracción sanguínea, por ejemplo en casos de transfusión masiva con peligro de muerte para el paciente. La transfusión oportuna puede salvar una vida, sin embargo, pueden aparecer complicaciones, las que pueden ser agudas y tardías. Así por el hecho de aportar componentes que no son necesarios, por ejemplo los leucocitos y las plaquetas presentes en la sangre total, pueden provocar sensibilizaciones que tengan consecuencias en ulteriores transfusiones y el plasma puede ocasionar una sobre carga de la volemia. La seguridad del acto transfusional, no sólo radica en la administración del componente, sino la seguridad debe ser considerada en el momento de indicarla, dicha determinación debe corresponder a una valoración profunda del balance riesgo beneficio. Además de la calidad del donante tiene un rol muy importante, para que el acto de la transfusión no contribuya a aumentar la inseguridad de la sangre. Sin embargo, establecida la indicación, el siguiente paso es la selección del componente sanguíneo adecuado, conociendo las ventajas e inconvenientes vinculadas a su uso y además la dosis que se debe administrar. Se entiende que la transfusión de la sangre, constituye una indicación terapéutica capaz de salvar vidas, pero su uso no puede ser indiscriminado, pues existe el peligro de trasmitir enfermedades infecciosas, las que constituyen un peligro para la persona receptora, influyendo tanto en la morbilidad como en la mortalidad, por lo cual se requiere también de un tamizaje al 100%. Y a pesar de ello no se tiene sangre segura al 100%, por la existencia de un período de ventana. Por tal motivo, la sangre no puede ser usada en forma indiscriminada, sino que su uso debe ser en casos clínicamente necesarios. En este pequeño manual se resumen algunas indicaciones generales como una guía para el uso racional de la sangre y sus componentes, compendiándose en este: el de la Organización Mundial de la Salud (2001), Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (2006) y Guía Nacional Argentina para el uso apropiado de la sangre y sus componentes (2007). Destinatarios de la guía

• Médicos que evalúan al paciente y prescriben la transfusión • Personal del Servicio Hemoterapia que recibe la solicitud de la transfusión • Enfermeras y médicos que controlan la administración de la transfusión y la monitorean durante

y después de su infusión • Comités Hospitalarios de trasfusiones • Directores de hospitales.

Aspectos generales sobre donantes y receptores

1.) Uso apropiado de la sangre y productos sanguíneos, corresponde a la administración de hemoderivados seguros para el tratamiento de procesos clínicos capaces de producir morbilidad e incluso mortalidad, que pueden ser prevenidas por este tipo de terapia. Como son las reacciones adversas y la trasmisión de enfermedades infecciosas.

2.) La sangre donada por por familiares y/o reposición, expone al receptor a riesgo de contaminación, por tal motivo la donación debe corresponder a un sistema de donación de voluntarios repetitivos altruistas, y no de donantes remunerados. La donación remunerada resulta peligrosa porque puede inducir al donante a ocultar al momento de la entrevista, datos de su salud que pueden comprometer al receptor.

En caso que el donante esté emparentado con el receptor, se requiere de la irradiación de los componentes a transfundir con el objetivo de prevenir la aparición de la enfermedad de injerto contra el huésped postransfusional (EICH).

3.) Pruebas analíticas (Tamizaje), de acuerdo a la normativa legal establecida • Determinación de grupo sanguíneo sistema ABO y Rh • Anticuerpo contra virus de hepatitis B • Anticuerpos contra virus de hepatitis C • Anticuerpo contra HTLV I y II • Anticuerpos contra VIH 1 y2 • Prueba de sífilis • Prueba de chagas

4.) A pesar de todas estas medidas de seguridad, siempre existirá un riesgo residual, en relación con las donaciones realizadas durante el período de ventana.

Etiquetado de componentes sanguíneos Los productos destinados a transfusión deben ser correctamente etiquetados, suministrando los siguientes datos:

• Datos del centro procesador • Nombre del producto • Número de identificación de la donación • Grupo sanguíneo • Fecha de extracción y caducidad • Volumen del producto • Temperatura y condiciones de conservación

Consentimiento informado Como la transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico e implica ciertos riesgos para el enfermo. Esta información debe ser convenientemente trasmitida al paciente, junto con las posibles alternativas terapéuticas con el fin de tener el CONSENTIMIENTO INFORMADO del paciente o persona responsable. Sin embargo, existen algunas condiciones en las que el médico no está obligado a pedir este consentimiento como:

• Situaciones de urgencia en las que la no intervención constituye un peligro para la vida del paciente

• Cuando se considera que el paciente no es competente para tomar una decisión • En cada centro hospitalario el comité de transfusión intrahospitalario, podrá decidir. • En aquellos casos en que el paciente se niega a recibir información o de él “no consentimiento”

si bien le crea un problema al médico tratante, el comité transfusional, redactará un documento pertinente o se tendrá un documento modelo para estos casos.

Principios para la práctica de la transfusión 1) La transfusión, es solamente una de las medidas para el tratamiento del paciente. 2) La indicación debe basarse, en un uso clínico racional de la transfusión, es decir tomando en

cuenta las necesidades de cada paciente. 3) El paciente con pérdida de sangre aguda, se debe empezar por fluidos de reemplazo

endovenoso, oxígeno, mientras se valora la necesidad de la transfusión. 4) La pérdida sanguínea debe tratar de minimizarse, si esta fuera posible. 5) El nivel de hemoglobina, no debe ser el único factor para indicar la transfusión, sino la necesidad

de mejorar los signos y síntomas clínicos presentes en el paciente, para prevenir la morbilidad y mortalidad.

6) No hay que olvidar que la transfusión incluye un riesgo para el paciente, por las infecciones trasmisibles.

7) La transfusión debe ser indicada únicamente cuando los beneficios superan a los riesgos 8) Los clínicos deben registrar la razón de la indicación de la transfusión. 9) Se debe monitorear el acto de la transfusión.

Efectos adversos de la transfusión Los efectos adversos de la transfusión pueden ser clasificados en agudos, que aparecen durante el acto transfusional o poco tiempo después (hasta 24 horas). Retardados aquellos que tienen lugar más allá de las 24 horas. Efectos adversos agudos

• De origen inmunológico • Reacción hemolítica aguda • Reacción febril no hemolítica • Reacción alérgica • Reacción pulmonar aguda asociada a transfusión • Aloinmunización con destrucción plaquetaria inmediata

De origen no inmunológico • Contaminación bacteriana • Sobre carga circulatoria • Hemólisis no inmune

Efectos retardados De origen inmunológico

• Reacción hemolítica retardada • Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o de

proteínas plasmáticas • Púrpura postransfusional • Enfermedad de injerto contra el huésped post transfusión (EICH) • Inmuno modulación

De origen no inmunológico • Trasmisión de agentes infecciosos • Hemosiderosis post transfusional

Origen inmunológico: • Reacción transfusional hemolítica: se produce la destrucción de los hematíes, por anticuerpos

presentes en el receptor, siendo la causa más frecuente la incompatibilidad ABO, debida a errores de identificación en el desarrollo de la cadena transfusional.

• Las causas más frecuentes son: a) Identificación no correcta del paciente en la solicitud b) Equivocación en la toma de la muestra c) Error de transcripción d) Error técnico en el banco de sangre e) Confusión en la distribución del componente sanguíneo f) Confusión en la administración del componente sanguíneo.

• Sintomatología, dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofríos, fiebre sangrado e incluso shock, esta sintomatología suele acompañarse hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de bilirrubina y test de Coombs positivo.

• Tratamiento: ante esta sospecha la transfusión debe ser inmediatamente suspendida y notificada al banco de sangre, acompañando los equipos, documentación y muestras de sangre para la realización del análisis correspondiente. Inmediatamente debe iniciarse el tratamiento con fluidoterapia, para impedir la hipotensión y la falla renal. Puede usarse furosemida e.v a dosis de 1-2mg/kg, que además de el efecto diurético, aumenta el flujo a nivel de la corteza renal. Si no hay respuesta puede administrarse dopamina a dosis bajas (5m/kg/minuto) para favorecer vasodilatación y aumento de la perfusión renal. Si en la primera hora no hay respuesta

evaluada por la diuresis, posiblemente se ha producido necrosis tubular y puede ser necesario la diálisis.

Reacción transfusional febril no hemolítica: la causa más frecuente es la presencia de Citocinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos y plaquetas principalmente durante el periodo de almacenamiento. También puede deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. Por lo que es indicada la leucoreducción.

• Sintomatología: Aumento de la temperatura superior a un grado durante o hasta 2 horas después de finalizada la transfusión, suele acompañarse de escalofríos, no hay hipotensión ni shock. Se debe tener en cuenta que las reacciones febriles pueden ser manifestación de una contaminación bacteriana

• Tratamiento: Administración de antipiréticos. Reacciones transfusionales alérgicas Se producen por proteínas, fármacos, sustancias para las cuales el paciente es alérgico Sintomatología Son generalmente manifestaciones cutáneas localizadas, como eritema, prurito a reacciones anafilácticas generalizadas como brocoespasmos, shock. Tratamiento La mayoría de casos corresponden a reacciones leves, que responden al tratamiento antihistamínico. En los casos severos anafilácticos, debe suspenderse inmediatamente la transfusión e iniciarse el soporte cardiorespiratorio apropiado, que puede incluir tratamiento vasopresor con adrenalina y corticoides, intubación etc. Lesión pulmonar aguda asociada a Transfusión Corresponde a un edema pulmonar no cardiogénico, si bien es cierto, no hay una explicación definitiva, la hipótesis más aceptada es la “teoría de los dos eventos”, en la que se postula que estaría ocasionado por dos eventos independientes, el primero respondería a circunstancias clínicas del receptor, que provocarían daño endotelial pulmonar y el segundo vendría ocasionado por la infusión pasiva de anticuerpos o modificadores de la respuesta biológica, incluyendo lípidos activos, procedentes del donante. Sintomatología Se caracteriza por escalofríos, fiebre, cianosis, hipotensión, insuficiencia respiratoria, después de la transfusión de un volumen de sangre que no produce hipervolemia. Tratamiento Requiere tratamiento en unidad de cuidados intensivos. Aloinmunización con destrucción de plaquetas inmediata Se produce en pacientes con anticuerpos anti-HLA o antígenos plaquetarios específicos, por transfusiones o embarazos previos. Estos anticuerpos producen la destrucción de las plaquetas que contengan el antígeno correspondiente Sintomatología Puede no presentar ninguna sintomatología salvo la plaquetopenia que produjo la transfusión de plaquetas. Tratamiento Si aparece fiebre se administrará antipiréticos. Detectada la refractariedad para las transfusiones posteriores de plaquetas, estas deberán ser HLA compatibles. De origen no inmunológico

• Contaminación bacteriana • Sobrecarga circulatoria • Hemólisis no inmune

Contaminación bacteriana La presencia de bacterias en los componentes sanguíneos, suelen deberse a la presencia de de gérmenes en la zona de punción del donante, generalmente los gérmenes Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de hematíes, mientras que los cocos Gram positivos suelen se5r responsables de las sepsis producidas por los

concentrados de plaquetas. Cambios en la coloración de los concentrados de hematíes o la desaparición en los “remolinos” de los concentrados de plaquetas deben poner sobre aviso de riesgo de contaminación. Clínicamente, se caracteriza por fiebre alta, escalofríos , hipotensión y shock durante o después de la transfusión. Tratamiento Se debe interrumpir inmediatamente la transfusión e iniciarse el tratamiento antibiótico y de soporte cardiovascular y estudio microbiológico del la sangre transfundida, paciente y equipo de transfusión. Comunicar al banco de sangre. Sobrecarga circulatoria Existe el riesgo de provocar una sobrecarga circulatoria, cuando la velocidad de la transfusión supera a los 2 a 4 ml/kg/hora, sobre todo en pacientes con anemia crónica con volumen plasmático normal o aumentado y en pacientes con funciones cardiacas o renales comprometidas. Los síntomas y signos incluyen disnea, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva. Tratamiento Interrupción inmediata de la transfusión, tratamiento postural junto con la administración de oxígeno y diuréticos. Hemólisis no inmune Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemólisis de hematíes del donante o del receptor capaces de provocar hemólisis durante el acto transfusional, cuyo origen es mecánico por ciertas válvulas cardiacas o circulación extracorpórea, la infusión de soluciones hipotónicas o determinadas medicaciones en en la vía de la transfusión, calentamiento de la sangre. No hay manifestaciones clínicas asociadas, pero la primera manifestación suele ser la aparición de hemoglobinuria y hemoglobinemia.

Reacciones retardadas de origen inmunológico Reacción hemolítica retardada La transfusión de hematíes puede inducir la formación de anticuerpos contra, Antígenos eritrocitarios, después de días (respuesta anamnésica a una inmunización previa) o semanas después (inmunización primaria) de la transfusión.

Exceptuando el antígeno RhD, la reacción de estos anticuerpos con los hematíes recientemente transfundidos, puede producir una reacción hemolítica de carácter extravascular, que raramente compromete la vida del paciente. La inmunización primaria generalmente no produce sintomatología clínica. En la respuesta anamnésica a una inmunización previa, los datos clínicos más frecuentes son febrícula, malestar general, ligera ictericia a los 3 a 7 días de la transfusión, lo que hace difícil la asociación con la transfusión, la sospecha se presenta ante una caída inexplicable de la hemoglobina. Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o de proteínas plasmáticas La inmunización puede evidenciarse tiempo después de la transfusión y generalmente sin sintomatología clínica, Si posteriormente se administran componentes portadores de los antígenos correspondientes, puede provocarse un acortamiento de la vida media de los m ismos acompañada o no de sintomatología clínica Solamente los anticuerpos contra antígenos eritrocitarios pueden detectarse en las pruebas de compatibilidad pretransfusional. Púrpura postransfusional Esta púrpura se manifiesta por un d4escenso brusco de las plaquetas, después de una transfusión, en un paciente con sensibilización previa por transfusión o gestación, casi siempre se trata de mujeres multíparas en las que se produce una brusca respuesta anamnésica dirigida frente al antígeno de alta frecuencia plaquetario HPA-1.

La púrpura petequial aparece 3 a 10 días siguientes a la transfusión del concentrado de hematíes o plaquetas y pueden persistir por semanas El tratamiento sintomático, es aconsejable que a pesar de desplasmatizar o lavar las plaquetas, disminuye la efectividad de las plaquetas, pero si el paciente está intensamente trombocitopénico es una alternativa. Enfermedad de injerto contra el huésped postransfusional (EICH) Se trata de una complicación, casi siempre fatal originada por la transfusión de linfocitos T viables a pacientes con inmunodeficiencia intensa o receptores inmunocompetentes que comparten algún haplotipo con el donante (familiares de primer grado, segundo grado o pacientes transfundidos con productos HLA compatibles seleccionados. Los linfocitos injertan, proliferan, atacando diversos órganos y tejidos del receptor. La sintomatología se inicia unos días después de la transfusión (10 a 15 días) acompañado de fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteraciones hepáticas y pancitopenia. Inmunomodulación La transfusión de componentes sanguíneos puede originar una disregulación de la inmunidad célula, y ello está asociado, en parte, con la infusión de leucocitos y productos como la IL-4, IL—10. El tratamiento será preventivo en la medida que se eliminen los leucocitos de los diferentes componentes sanguíneos. Trasmisión de agentes infecciosos Todas las donaciones deben ser tamizadas de acuerdo al estándar establecido, pero recordando que el periodo de ventana siempre estará presente, por eso es importante ir a una donación voluntaria reiterativa, porque los países que alcanzan el 100% de donación voluntaria, el problema disminuye en forma considerable.. Hemovigilancia Es el término moderno que se utiliza para definir el sistema que nos permita la detección, registro y análisis de la información relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusión sanguínea los cuales incluyen:

• Reacción hemolítica aguda y retardada • Reacción febril y/o hipotermia • Reacción alérgica/anafiláctica • Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico • Púrpura post transfusional • Enfermedad de injerto contra el huésped • Contaminación bacteriana • Infección post transfusión • Errores en la administración de componentes sanguíneos

Uso inapropiado de la transfusión La transfusión usualmente es innecesaria en los casos siguientes.

1) Debe ser evitada en los casos, en los cuales se establece el diagnóstico de anemias carenciales, las cuales restablece el nivel de Hb sin necesidad de transfusión, como en la deficiencia de Fe, Vitamina B12 y ácido fólico.

2) No debería ser indicada la transfusión, con el fin de elevar el nivel de la Hb antes de la cirugía o para facilitar el alta de un paciente.

3) Transfusiones de sangre total, concentrados de glóbulos rojos o plasma, usualmente se indican cuando otros fluidos expansores pueden sustituir la transfusión.

4) Los requerimientos de transfusiones en pacientes bajo anestesia, podrían minimizarse con un manejo anestésico y quirúrgico adecuado.

5) Cuando se administra sangre sin que el paciente la necesite, no representa ningún beneficio por el contrario se le expone a un riesgo innecesario.

6) La sangre es un recurso caro y escaso. Las transfusiones innecesarias pueden ocasionar escasez de productos sanguíneos para aquellos pacientes con necesidades reales.

Toma de muestras de sangre para pruebas de compatibilidad

1. Si el paciente está consciente en el momento de tomar la muestra, hágalo identificarse con su nombre, apellido, fecha de nacimiento y alguna otra información apropiada

2. Confirme el nombre del paciente con historia clínica y formulario de solicitud. 3. Si el paciente está inconsciente, verificar la identidad del paciente 4. Tome la muestra de sangre, para adultos generalmente 10ml sin anticoagulante 5. Etiquete el tubo cuidadosamente con nombre y apellido del paciente, número de historia clínica,

sala de hospitalización y fecha. 6. Si el paciente necesita una transfusión posterior, tomar nueva muestra de sangre para pruebas

de compatibilidad. Esto es particularmente importante, si el paciente a tenido una transfusión reciente, porque los anticuerpos contra los glóbulos rojos, pueden aparecer muy rápidamente como resultado del estímulo antigénico.

Pruebas pre-transfusión (pruebas de compatibilidad) Generalmente se efectúa una prueba de compatibilidad directa (prueba cruzada)) antes de infundir la sangre. Esta detecta la reacción entre

• Suero del paciente Glóbulos rojos del donante El laboratorio efectúa

• Clasificación ABO y RhD del paciente • Prueba de compatibilidad directa o prueba cruzada

Problemas de compatibilidad 1. Si la muestra del paciente tiene un anticuerpo contra glóbulos rojos clínicamente significativo, el

laboratorio puede necesitar más tiempo y requiere otra muestra de sangre para seleccionar la sangre más compatible. Las transfusiones no urgentes y cirugías, que es poco probable que necesiten transfusión, deben ser postergadas hasta que se encuentre sangre apropiada

2. Si la transfusión se necesita en forma urgente, el banco de sangre y el médico responsable del paciente deben balancear el riesgo de postergar para tener un estudio de compatibilidad completo versus el riesgo de transfundir sangre que no sea completamente compatible.

Almacenamiento e productos sanguíneos antes de la transfusión Luego de haber sido despachada por el banco de sangre, la transfusión de sangre total, concentrado de glóbulos rojos y plasma fresco congelado descongelado, debe comenzar dentro de 30 minutos de removida del refrigerador. Si la transfusión no puede comenzar dentro de este periodo, debe ser almacenada en un refrigerador aprobado para sangre a una temperatura de 2°C y 6°C. La temperatura dentro de cada refrigerador usado para el almacenamiento de sangre en salas y pabellones de operaciones debe ser monitoreada y registrada diariamente, para asegurar que la temperatura se mantenga entre 2°C y 6°C. Si la sala de operaciones no tiene refrigerador apropiado para el almacenamiento de sangre, la sangre no debe ser despachada hasta inmediatamente antes de la transfusión. Sangre total y glóbulos rojos

• Si la temperatura de la pieza es mayor de 25°C o hay posibilidades que la sangre no sea transfundida inmediatamente, debe ser trasladada en una caja fría con temperaturas entre 2°C y 6°C.

• Debe ser almacenada en la sala en las mismas condiciones de temperatura. • El límite superior de 6°C es esencial para minimizar el crecimiento de contaminación bacteriana • El límite inferior de 2°C es esencial para prevenir la hemólisis

Concentrados plaquetarios • Deben ser despachados en un transportador aislante el cual mantendrá la temperatura alrededor

de 20°C a 24°C.

• Los concentrados de plaquetas que son mantenido a temperaturas menores pierden su capacidad coagulante; nunca deben guardarse refrigerados.

• Los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos lo más rápido posible.

Plasma fresco congelado y crioprecipitado • El plasma fresco congelado debe ser almacenado en el banco de sangre a una temperatura de -

25°C o menor hasta que se descongele antes de la transfusión. • Debe ser descongelado en el banco de sangre, de acuerdo a procedimientos aprobados y

despachado en una caja de transporte la cual mantenga una temperatura entre 2°C y 6°C. • El plasma fresco congelado debe ser infundido dentro de los treinta minutos de descongelado. • Si no se requiere para uso inmediato, debe ser almacenado a temperatura de 2°C a 6°C y

transfundido dentro de las 24 horas. • Como con la sangre total y glóbulos rojos las bacterias pueden proliferar en el plasma que es

mantenido a temperatura ambiente. • La mayoría de los factores de la coagulación son estables a temperaturas de refrigerador,

excepto para el factor V y VIII. Peligros de la transfusión De glóbulos rojos Cuando se administra una transfusión de glóbulos rojos, lo que se desea es aumentar el transporte de oxígeno a nivel tisular, es decir en aquellas situaciones donde exista una anemia aguda o crónica que cause un problema clínicamente importante y siempre y cuando no haya alternativa más inocua.

• Reacciones hemolíticas • Trasmisión de agentes infecciosos, complicación potencialmente mortales, procedentes de

bacterias de la flora saprofítica cutánea, existente en la piel del donante. • Cualquier producto podría contaminarse con bacterias si se procesa o almacena en forma

incorrecta. De Plasma

• Trasmisión de la mayoría de enfermedades infecciosas. • Puede causar reacciones transfusionales. • Existen pocas indicaciones clínicas, para el uso de transfusión de plasma

La sangre La sangre total, se divide en los siguientes componentes:

a) Sangre total (ST) b) Concentrado de glóbulos rojos (CGR) c) Plasma fresco congelado (PFC) d) Concentrado de plaquetas (CPla) e) Crioprecipitado (CP) f) Plasma o plaquetas recolectadas por aféresis

Las pérdidas de sangre pueden considerarse, crónicas y agudas. Concentrados de glóbulos rojos indicaciones en adultos Anemia Aguda

• Mantener la volemia al 100%, con cristaloides o coloides • Transfusión de concentrado de glóbulos rojos

• Si Hb < de 7g/dl, en paciente previamente sano. • Si Hb <8g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación a la

anemia(diabetes, >65 años, enfermedad vascular, respiratoria) • Si Hb <9g/dl con antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria. • Reponer4 factores de coagulación según estudio de hemostasia.

Anemia pre operatoria, peri operatoria y post operatoria, transfundir concentrado de glóbulos rojos (En general son los mismos criterios que la anemia aguda)

• Paciente sin descompensación cardiopulmonar. Si Hb < 7g/dl. • Pacientes con antecedentes cardiopulmonares. Si la Hb <8g/dl. • Pacientes con descompensación cardiopulmonar. Si Hb < 9g/dl.

Anemia crónica 1. Tratamiento causal, Fe, vit B12, Ac Fólico, etc 2. Transfusión de concentrado de glóbulos rojos si sintomatología anémica( astenia, taquicardia,

taquipnea) Orientar según la cifra de Hb. 3. < 5g/dl- Si transfusión 4. Entre 5 y 9g/dl. Decisión clínica. 5. Más de 10 casi nunca.

Anemia en hemopatías malignas y cáncer En general se intenta mantener unos niveles de Hb entre 8 y 9g/dl. Fluidos de reemplazo Los fluidos de reemplazo son empleados, para reponer las pérdidas anormales de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares en pacientes con hipovolemia: ej. Shock hemorrágico, para mantener la normovolemia, en pacientes con pérdida de líquidos continua, como en el caso de la cirugía.

1) Los fluidos de reemplazo endovenoso, son la primera línea del tratamiento de la hipovolemia, lo que permite proporcionar el tiempo necesario para obtener la sangre si fuera necesaria y controlar la hemorragia.

2) Los fluidos cristaloides, como solución salina normal (contiene 154 mmol/L de Na y 154 mmol/L de Cl) o solución balanceada (contienen 130 a 140 mmol/L, K 4 a mmol/L, Ca 2-3 mmol/L, Cl 109 a 110 mmol/L y Base 28 a 30 mEq/L, presión coloide osmótica mmHg 0), son efectivas como soluciones de reemplazo.

3) Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen por lo menos tres veces mayores al volumen perdido, para corregir la hipovolemia

4) Las soluciones coloidales (albúmina, dextrán) de reemplazo, sin embargo, no ha sido demostrado que sean superiores a las soluciones cristaloides. (Hemacel, contiene: 145 mmol/L de NA, 5.1 mmol/L de K, 6.25 mmol/L de Ca, 145 mmol/L CL, Base mEq/L trazas, Presión coloido- osmótica mmHg 27) y el Dextrán 70 (6%) ( 154mmol/L Na, 0 de K, 0 de Ca, 154 mmol/L de Cl, base mEq/L 0 y presión coloido-osmótica mmHg 58).

5) Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al déficit sanguíneo. Ventajas y desventajas de los fluidos de reemplazo Ventajas Desventajas Cristaloides Menos efectos secundarios Menor costo Mayor disponibilidad

Corta duración Puede causar edema Pesado y voluminoso

Coloides Mayor duración y acción Requiere menos fluido para corregir la Hipovolemia Menos peso y volumen

No hay evidencia que sean clínicamente más efectivas Mayor costo Puede causar sobre carga de volumen Puede interferir con la coagulación Riesgo de reacciones anafilácticas

Fórmula del fluido oral de rehidratación oral de la OMS/UNICEF Disuelva en un litro de agua potable

• Cloruro de sodio (sal de mesa) 3,5 g • Bicarbonato de potasio(polvo de hornear) 2.5 g • Cloruro de potasio o sustituto adecuado

(refresco de cola sin gas o un plátano) 1.5 g Glucosa ( azúcar) 20 g

Concentraciones resultantes: Na 90mmol/L, Cl 80 mmol/L, K 20 mmol/L, Glucosa 110mmol/L. Indicaciones de las soluciones cristaloides Solución salina normal Riesgo de infección Ninguno Indicaciones Reemplazo de volumen sanguíneo y otras pérdidas de fluidos

extracelulares. Precauciones Cautela en las situaciones en la que el edema local puede agravar la

patología, Ej. Trauma encéfalo-craneano. Pude producir sobrecarga si se usan grandes volúmenes. Contraindicaciones No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida. Efectos secundarios Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volúmenes. Dosis Al menos 3 veces el volumen sanguíneo perdido. Dextrosa y soluciones electrolíticas Indicaciones: Se usan generalmente como fluidos de mantenimiento, pero aquellos que contienen una concentración mayor de sodio, si fuese necesario pueden usarse como fluidos de reemplazo. Las soluciones de dextrosa al 2.5% en solución de Darrow, de potencia media se usa comúnmente para corregir la deshidratación y los trastornos electrolíticos en niños con gastroenteritis. Soluciones coloidales sintéticas Riesgo de infección Ninguno Indicaciones Reemplazo de volumen sanguíneo Precauciones * Puede precipitar la insuficiencia cardiaca.

Cautela en la insuficiencia renal. No debe mezclarse Hemacel, con la sangre citratada debido a su alto contenido de Ca.

Contraindicaciones No debe usarse en insuficiencia renal establecida Efectos secundarios Reacciones alérgicas menores debido a la liberación de histamina. Puede haber prolongaciones transitorias del tiempo de sangrado. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad incluyendo, raras

veces, reacciones anafilácticas. Dosis No existe dosis límite. Dextrán 60 y Detrán 70 Riesgo de infección Ninguno. Profilaxis de la trombosis venosa postoperatoria. Pueden ocurrir defectos de la coagulación. Pueden inhibir la agregación plaquetaria. Algunos preparados pueden interferir con las pruebas de

compatibilidad de la sangre.

Contraindicaciones No debe ser usada en pacientes con desórdenes preexistentes de coagulación.

Efectos secundarios Reacciones alérgicas menores. Puede ocurrir incremento transitorio del tiempo de sangrado. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad. Dosis El Dextrán 60; no debe exceder los 50ml/kg de peso en 24 horas. El

Dextrán; 70 no debe exceder los 25mg/kg de peso en 24 horas. Procedimientos clínicos de la transfusión

1) Debe existir una comunicación y clara cooperación entre los clínicos y el personal del banco de sangre

2) El banco de sangre, no debe despachar sangre a menos que se hayan completados los requerimientos el formulario de la solicitud de la transfusión, indicando la razón por la cual se la solicita, para determinar la fracción correspondiente y seleccionar la prueba de compatibilidad apropiada

3) Los productos sanguíneos deben ser mantenidos en condiciones adecuadas durante el almacenamiento, transporte y área clínica antes de la transfusión, para prevenir la contaminación bacteriana

4) La transfusión sanguínea, realizada con un componente incompatible es la causa más común de reacciones transfusionales. Por eso la administración de sangre segura dependerá de: * Identificación adecuada del paciente.

* Etiquetado correcto de los estudios pre-transfusionales. * Chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la administración correcta al paciente de la transfusión.

* Monitoreo del paciente transfundido. Solicitando Sangre durante una emergencia

1) Insertar cánula endovenosa, tomar muestra de sangre, para pruebas de compatibilidad, aplicar solución endovenosa de solución expansora.

2) Identificar en forma precisa el tubo de la muestra de sangre. 3) Informe al banco de sangre, de la premura con que se necesita la transfusión 4) El banco de sangre puede enviar sangre grupo O (y posiblemente Rh negativa) , si existe algún

riesgo en la identificación del paciente. Durante la emergencia aguda, esta puede ser la forma más segura para evitar una transfusión incompatible.

Monitoreo del paciente transfundido 1) Para cada unidad de sangre transfundida

• Antes de comenzar la transfusión. • Al comienzo de la transfusión. • A los 15 minutos del inicio de la transfusión. • Al menos cada hora durante la transfusión • Al término de la transfusión.

2) En cada una de estas etapas del monitoreo • Registre apariencia general del paciente. • Temperatura. • Pulso. • Presión arterial. • Frecuencia respiratoria. • Balance de fluidos.

3) Registro • Hora de comienzo de la transfusión. • Hora de término de la transfusión. • Volumen y tipos de productos transfundidos. • Cualquier efecto adverso.

Efectos adversos de la transfusión 1) Toda sospecha de una reacción aguda, debe ser informada inmediatamente al banco de sangre

y al médico tratante. 2) Las reacciones agudas pueden ocurrir en el 1% a 2% de los pacientes transfundidos. El

reconocimiento rápido y manejo de la reacción puede salvar la vida del paciente. 3) Los errores o fallas a los procedimientos correctos, son la causa más común de reacciones

hemolíticas que ponen en peligro la vida del paciente. 4) Las contaminaciones bacterianas en los glóbulos rojos o concentrados de plaquetas, es una

causa sub reconocida de reacciones transfusionales agudas. 5) Los pacientes que reciban transfusiones regulares se encuentran particularmente en riesgo de

reacciones agudas febriles. Es importante reconocer este dato para que la transfusión no sea interrumpida innecesariamente.

6) Las infecciones trasmitidas por transfusiones, son las complicaciones tardías más serias. 7) La infusión de grandes volúmenes de sangre y fluidos endovenosos, pueden causar defectos

hemostásicos o trastornos metabólicos. Guías para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas Categoría Leve Signos Síntomas Causas probables Reacciones cutáneas Prurito Hipersensibilidad leve Localizadas:

‐ Urticaria ‐ -erupción ‐

Manejo inmediato 1) Reduzca la velocidad de la transfusión 2) Administre antihistamínico IM 3) Si no hay mejoría clínica dentro de los 30 minutos o si los síntomas y signos empeoran trate

como categoría moderadamente severa Moderadamente severa Signos Síntomas Causas probables Enrojecimiento Ansiedad Hipersensibilidad Urticaria Prurito Reacciones transfusionales Febriles no hemolíticas Escalofríos Palpitaciones Fiebre Disnea leve -Anticuerpos contra leuco- Cansancio Cefalea citos y plaquetas Taquicardia - Anticuerpos contra proteínas Incluyendo IGA -posible contaminación con

pirógenos y/o bacterias Manejo inmediato

1) Suspenda la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la vía venosa con solución salina.

2) Notifique inmediatamente al médico responsable y al banco de sangre. 3) Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas

muestras de sangre (1 coagulada y otra anticoagulada) de la vena opuesta con solicitud al laboratorio y banco de sangre.

4) Administre un antihistamínico IM (clorfeniramina 0.1 mg/kg) y un antipirético Paracetamol.

5) Administre corticoesteroides EV y broncodilatadores si hay características anafilactoides (ej bronco espasmo, estridor).

6) Recolecte orina durante las próximas 24 horas para buscar evidencia de hemólisis. 7) Si hay mejoría clínica dentro de los 15 minutos, reinicie la transfusión con una nueva unidad de

sangre y monitoree cuidadosamente. 8) Si no hay mejoría clínica dentro de los 15 minutos o si los síntomas y signos empeoran, trate

como categoría de riesgo vital. Riesgo vital

Signos Síntomas Posibles causas Escalofríos Ansiedad Hemólisis aguda intravascular Fiebre Dolor torácico Contaminación bacteriana y

Shock séptico Cansancio Dolor cerca del sitio de la Sobre carga de volumen Infusión Hipotensión (caída a 20% Distres respiratorio Anafilaxis De la presión sistólica Taquicardia (aumento +/- Dolor lumbar Injuria pulmonar 20% de la frecuencia asociada a transfusiones Cardiaca Cefalea Hemoglobinuria (orina Roja) Disnea Sangrado inexplicado (CID)

Manejo inmediato

1) Suspender la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la vía abierta usando, solución salina.

2) Infunda solución salina normal (inicialmente 20 a 30 ml/Kg) para mantener la presión sistólica. Si está hipotenso, administre en 5 minutos y eleve las piernas del paciente.

3) Mantenga la vía aérea permeable y administre flujo alto de oxígeno por mascara. 4) Administre adrenalina (como solución 1:1000) 0.01 mg/kg de peso por inyección IM lenta. 5) Administrar corticoesteroides EV y broncodilatadores si hay características anafilactoides (

broncoespasmo, estridor). 6) Administre diuréticos: ej Furosemina 1mg/Kg EV o equivalente. 7) Notifique inmediatamente al médico responsable del paciente y al banco de sangre 8) Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas

muestras de sangre (1 coagulada y otra anticoagulada) de la vena opuesta, para el laboratorio y banco de sangre.

9) Evalúe si hay sangrado de los sitios de punción o heridas. Si hay evidencias clínicas o de laboratorio de CID, proceder como tal.

10) Si el flujo urinario está cayendo o hay evidencias de laboratorio de insuficiencia renal aguda (K, urea, creatinina aumentadas).

• Mantener cuidadosamente el balance de fluidos. • Administre más furosemida. • Considerar la infusión de dopamina, si está disponible • Puede necesitar diálisis. Nota 1) Si ocurre una reacción transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y

la identidad del paciente. Si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusión inmediatamente y consulte al banco de sangre.

2) En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensión y el sangrado incontrolado pueden ser los únicos signos de una transfusión incompatible.

3) En un paciente consciente que presenta una reacción hemolítica severa transfusional, los síntomas y signos pueden aparecer muy rápidamente-cuando han ingresado de 5 a 10ml de sangre.

Decisiones clínicas para el uso adecuado de las transfusiones

1) Usada correctamente, la transfusión puede salvar vidas. El uso inapropiado puede poner en peligro su vida.

2) La decisión de transfundir sangre y productos sanguíneos, siempre debe estar basada en una evaluación cuidadosa de las indicaciones clínicas y de laboratorio de que la transfusión es necesaria para salvar la vida o prevenir morbilidad significativa.

3) La transfusión es solo un elemento en el manejo del paciente. 4) Las decisiones de prescripción deben estar basadas en guías nacionales para el uso clínico

de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales del paciente. Sin embargo, la responsabilidad de la decisión de transfundir descansa finalmente en el clínico.

Evaluación de la necesidad de transfusión La decisión de transfundir sangre o productos sanguíneos, siempre debe estar basada en una evaluación cuidadosa de las indicaciones clínicas y de laboratorio, de que la transfusión es necesaria para salvar la vida del paciente, pero no hay que perder la noción de que es solo un elemento en el manejo del paciente. La eficacia de una transfusión de CGR, está en función que los glóbulos rojos sobrevivan en la circulación el tiempo necesario y que cumplan las funciones propias del transporte de O2. La viabilidad de los glóbulos rojos, conservados en CPDA-1 a 4°C, conforme transcurren los días de almacenamiento a los 35 días, el porcentaje de glóbulos viables es de 79%. La transfusión de CGR, debe ser exclusiva para los casos con sintomatología de anoxemia. Concentrados de hematíes 1 concentrado de hematíes eleva la Hb 1g/dl ( 1.4g/dl en una mujer de 50kg y y en hombre de 90kg o.7g/dl. En niños; 10 a 20 ml/kg. Duración de la transfusión 60 a 120 minutos (sin disfunción cardiovascular) Nuca > 6 horas Ritmo de la transfusión 30 a 60 gotas /minuto Debe respetarse el grupo ABO, de manera que exista compatibilidad entre los hematíes del donante y los anticuerpos circulantes del receptor. La transfusión debe comenzar lentamente, a un ritmo de 10 gotas por minuto, vigilando la aparición de posibles efectos adversos, durante los primeros 5 a 10 minutos. La velocidad que tolere la situación cardiovascular del paciente. Prescribiendo sangre: una lista de chequeo para clínicos Antes de prescribir sangre o productos sanguíneos a un paciente, hágase a si mismo las siguientes preguntas:

1) ¿Qué mejoría en la condición clínica del paciente estoy tratando de alcanzar? 2) ¿Puedo minimizar la pérdida de sangre para reducir la necesidad de transfusión del

paciente? 3) ¿Hay otros tratamientos que deba administrar antes de tomar la decisión de transfundir? 4) ¿Cuáles son las indicaciones específicas clínicas y de laboratorio para la transfusión en este

paciente? 5) ¿Cuáles son los riesgos de trasmitir VIH, hepatitis y otros agentes infecciosos a través de

los productos sanguíneos? 6) ¿Los beneficios de la transfusión sobrepasan los riesgos para este paciente en particular? 7) ¿Qué otras opciones hay si no existe sangre disponible en el momento? 8) ¿Habrá una persona entrenada que monitoree a este paciente y responda inmediatamente

si ocurre alguna reacción transfusional aguda? 9) ¿He registrado mi decisión y las razones para la transfusión en la historia del paciente y en

el formulario de solicitud de sangre? 10) Finalmente hágase esta pregunta: 11) ¿Si esta sangre fuera para mi hijo o para mí mismo, aceptaría la transfusión en estas

circunstancias?

Medicina general 1) La prevención y el tratamiento de la anemia es una de las formas más importantes de evitar las

transfusiones innecesarias. 2) La transfusión raramente es necesaria en la anemia crónica, pero la anemia crónica aumenta la

necesidad de transfusión cuando el paciente experimenta una súbita pérdida de glóbulos rojos por sangrado, hemólisis, embarazo o parto.

3) Los principios del tratamiento de la anemia son: • Tratar la causa subyacente de la anemia • Optimizar todos los componentes del sistema de abastecimiento de oxígeno, para mejorar el

suministro de oxígeno a los tejidos • Transfundir solo si la anemia es lo suficientemente severa para reducir el suministro de oxígeno

de manera que sea inadecuado para las necesidades del paciente 4) La sospecha de malaria debe ser tratada como un asunto de urgencia. Al comenzar el

tratamiento precozmente puede salvar la vida del paciente. Criterios para la anemia, basados en el rango normal de hemoglobina al nivel del mar Edad/género Hb normal Anémico si la Hb Es menor de g% Al nacimiento a término 13.5-18.5 13.5 Niños de 2 a 6 meses 9.5-13.5 9.5 Niños de 6 meses a 2 años Niños de 2- 6 años 11.0 – 14.0 11.0 Niños de 6 a 12 años 11.5 a 15.5 11.5 Hombres adultos 13.0- 17.0 13.0 Mujeres adultas no embarazadas 12.0-15.0 12.0 Mujeres adultas embarazadas Primer trimestre 11.0 -14.0* 11.0 Segundo trimestre 10.5-14.0* 10.5 Tercer trimestre 11.0-14.0* 11.0

• Con tratamiento ferroso se puede mantener un nivel de 12 g/dl como mínimo Anemia aguda Causas

• Trauma • Cirugía • Hemorragia obstétrica

Efectos • Cae el volumen sanguíneo • Cae la hemoglobina total • Trasporte de O2 reducido • Almacenamiento de O2 reducido • Liberación de O2 reducido

Anemias agudas producidas por hemorragias Clasificación de la hemorragia Severidad de la hemorragia Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdida de sangre ml <750 750-1,500 1,500-2,000 >2000 Frecuencia del pulso <100 >100 >120 >140 Tensión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >40 Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Estado de conciencia Ansiedad leve Ansiedad Confusión Letargia Moderada *American College of Surgeons

Manejo de paciente con hemorragia aguda 1) Diagnóstico y control:

a) Diagnóstico de la hemorragia. b) Monitoreo de pérdida de sangre. c) Monitoreo frecuencia del pulso, tensión arterial, saturación de O2. d) Realizar hemograma, TP, PTT,TT, Fibrinógeno y dímero-D, y equilibrio ácido-básico.

2) Aplicar tratamiento: • Identificada la causa, aplicar en doble vía de inicio expansores de volumen, CGR o

CP, PFC, según sea el caso • Se debe recomendar administración de CGR, para mantener una Hb >7gr% • O intervención quirúrgica según sea el caso • Hemorragias con pérdidas de volumen del 40%, ponen en peligro la vida del paciente.

Tratamiento de la anemia crónica

1) Excluya la posibilidad de una hemoglobinopatía 2) Corrija cualquier causa de pérdida de sangre identificada:

• Trate las infecciones ya sean parasitarias u otras. • Maneje las causas de sangrado local. • Si es posible, suspenda el tratamiento anticoagulante. • Suspenda los medicamentos irritantes de la mucosa gástrica ej, aspirina, antiinflamatorios

no esteroideos. • Suspenda los medicamentos antiplaquetarios, ej. Aspirina

3) Administre Fe, (200 mg de Fe elemental por dos veces día) continúe con el tratamiento por tres meses y 15mg/día para un niño

4) Corrija las deficiencias de B12 o ácido fólico 5) Trate la malaria con drogas antimaláricas, tomando en cuenta los patrones los de resistencia

locales 6) Si hay evidencia de hemólisis, revise el tratamiento medicamentoso que pueda ser la causa. 7) Verifique si el paciente está con medicamentos mielosupresores y suspéndalos si es posible.

Recomendaciones para indicación de CGR en pacientes críticos Estudios relacionados con la eficacia del CGR, demuestran que la misma se asocia con aumento del transporte de O2, pero con pobre impacto sobre el consumo de O2 tisular. Por eso se debe ser prudente en el uso de los CGR, en este tipo de pacientes. En pacientes críticos con coronopatías, el trabajo de WU y col, incluyen 79,000 pacientes mayores de 65 años con el diagnóstico primario de infarto del miocardio, agrupados de acuerdo a su valor de Hto al ingreso, demuestra que había una disminución de la mortalidad a 30 días cuando los pacientes recibían CGR con un Hto inicial inferior a 33%, mientras que la mortalidad a 30 días se incremento en aquellos pacientes con un Hto inicial de 36.1%. De lo que se puede concluir lo siguiente:

1) El uso de CGR, no es adecuado, cuando el nivel de Hb es igual o mayor a 10gr%, a no ser que hubiera causa que la justificara.

2) El uso de CGR es apropiado en pacientes críticos asintomáticos, cuando la Hb es menor a 7gr%, o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda tisular de O2, la que podría ser exacerbada por la anemia.

3) Los pacientes con enfermedad arterial, coronaria moderada o estable pueden ser manejados con Hb de 6 a 7 gr%, a no ser que tengan evidencias de empeoramiento de la isquemia o infarto.

4) Los pacientes con coronopatías arterial moderada o estable, pueden ser manejados con 6 a 7 g/L a menos que tengan evidencia de empeoramiento de la isquemia o infarto. Los pacientes con coronopatías severa y sintomática deben mantener una Hb cercana a 9 a 10gr d/l.

Transfusión de CGR en período perioperatorio Período pre operatorio Hay estudios que demuestran que la anemia no diagnosticada previamente, es encontrada entre el 5% al 75% de pacientes que son sometidos a cirugías electivas, dependiendo de la presencia de comorbilidad asociada. Cuando la anemia pre operatoria no es corregida, el paciente requiere de transfusiones, en el período intra y post quirúrgico, se ha demostrado su asociación con un aumento de la morbilidad luego de la cirugía, incluyendo un incremento de la tasa de infección post operatoria y mortalidad. En relación con el nivel de Hb, óptimo para proceder a la realización, era ampliamente aceptado que con una concentración por debajo de los 10g/dl el paciente debe ser transfundido, aún cuando no había evidencia científica que sostuviera este criterio. Numerosos estudios descriptivos han demostrado que la anemia es bien tolerada en pacientes quirúrgicos y que los pacientes se adaptan aún a niveles de Hb hasta de 4.5 g/dl. Período intraoperatorio En el contexto intraoperatorio la tolerancia a la anemia se ve influida, por diversos factores que impactan el consumo tisular de O2, actividad muscular, la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca, la actividad simpática y el estado metabó9lico. Para reducir la demanda de O2 en este período hay que tener en cuenta 4 aspectos fundamentales:

• Asegurar el volumen intravascular óptimo. • Proveer la analgesia adecuada. • Proveer oxígeno complementario. • Mantener la normotermia.

Definición de transfusiones masivas El término “transfusión masiva” puede ser definido como el reemplazo de una pérdida sanguínea equivalente o mayor que el volumen sanguíneo total del paciente con sangre almacenada, en menos de 24 horas Adultos volumen: 70ml/kg Niños volumen: 80 a 90 ml/kg Las transfusiones masivas, generalmente son el resultado de una hemorragias agudas en pacientes, con dolencias obstétricas, quirúrgicas y traumatizados. La morbilidad y mortalidad tienden a ser elevadas en estos pacientes, no por los grandes volúmenes transfundidos, sino en muchos casos, debido al trauma inicial y el daño de tejidos y órganos secundarios a la hemorragia e hipovolemia. Recomendaciones en caso de hemorragia masiva 1) Usar concentrado de glóbulos rojos (CGR) 2) Usar Plasma fresco congelado (PFC). 3) Usar concentrado de plaquetas (CP). 4) Crioprecipitados.

• Concentrado de glóbulos rojos, como primera medida aplicar fluidos expansores con el fin de estabilizar la hemodinámica mientras llega el CGR, cuando se trata de una pérdida de la volemia del 30%.

• Si bien no se ha establecido el umbral de Hb o Hto que debe mantenerse, sin embargo, las transfusiones generalmente no resuelven nada con valores de Hb encima de 10gr%, del paciente, pero si son beneficiosas cuando el valor de HB se encuentra debajo de 7gr%.

• Pacientes con limitaciones, para poner en marcha mecanismo de adaptación a la anemia, como cardiopatías, dificultad respiratoria, pueden ser transfundidos con Hb de 8 a 9gd/L

• Plasma fresco congelado (PFC), se usa para reemplazar la deficiencia de varios factores de la coagulación por hemodilución. La guía para la administración de PFC, será consecuencia de los resultados del TP, PTT y fibrinógeno. y el PTTA si es de más de 1.5 veces lo normal. El nivel de fibrinógeno debe mantenerse sobre los 100mg%.

• La transfusión de PFC, podría estar indicada cuando hay una pérdida rápida (superior a 100ml/minuto) de la volemia, hubiera sido reemplazada por cristaloides o CGR y/o cuando no hay suficiente tiempo para obtener los resultados de las pruebas de laboratorio.

• Asimismo, el uso del PFC debe ser considerado en situaciones de riesgo significativo de alteración de la hemostasia (shock hemorrágico, hipotermia, acidosis, existencia previa de coagulopatía o insuficiencia hepática).

• Crioprecipitados en casos que se considere una fuente de fibrinógeno (< 100mgd/L) • Luego de la administración de PFC ( si la hipofibrinogenemia es persistente). • En caso de paciente con deficiencia de factor VIII y no se dispone de Factor VIII, de origen

farmacéutico. • Concentrados de plaquetas en casos de trombocitopenias severas, debiendo

mantenerse un recuento de 50,000xmm3, de acuerdo al cuadro clínico, es decir en casos de politraumatismo o trauma encefálico la recomendación un recuento encima de 75,000 xmm3.

El uso de la transfusión en Obstetricia

Es conocido que durante el embarazo se produce una anemia fisiológica, por un aumento superior del volumen plasmático, con reducción del nivel de Hb que nunca debe ser menor de 12gr%, por eso la necesidad que el control gineco-obstétrico, durante el período de la gestación, el diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo, es una forma importante de reducir la necesidad de transfusiones futuras, con la administración de Fe, vitamina B12 y ácido fólico se logra este propósito. El sangrado obstétrico puede ser impredecible y masivo. Cada unidad obstétrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para la hemorragia obstétrica mayor y todo el personal debe estar entrenado para seguirlo. En nuestro País, es una causa frecuente de muerte por hemorragia debido a falta de acceso a la transfusión sanguínea. Algunos estudios recomiendan indicar las transfusiones en el periparto en base de los signos y síntomas y no por los niveles de hemoglobina. Las pérdidas sanguíneas durante el parto vaginal normal (200ml) o una cesárea hasta (500ml) normalmente no necesitan transfusión, si la hemoglobina materna está sobre 10 a 11g/dL antes del parto. En las pacientes obstétricas las principales causa de de hemorragia son:

1) Hemorragia anteparto • Ruptura uterina • Abruptio placentae • Placenta previa

2) Hemorragia durante el parto • Cirugía

3) Hemorragia post paro • Retención placentaria • Atonía uterina • Ruptura uterina

Si bien es cierto que durante el parto hay una disminución de la hemoglobina por un mayor aumento del volumen plasmático, durante el embarazo es fundamental el control obstétrico en el cual no se debe permitir un menor nivel de hemoglobina por debajo de 12gr%.. Es sabido que durante el parto vaginal hay una pérdida de sangre, en el parto vaginal aproximadamente 200ml y en la cesárea hasta 500ml. Cuando la hemorragia es mayor y compromete la vida de la paciente se debe proceder de la siguiente manera, como si se tratara de una hemorragia aguda es decir:

• Restaurar el volumen circulante, con fluidos expansores o cuando la pérdida supera al 40% del volumen, hablando de una pérdida de 1,500 a 2,000 ml.

• Habiendo colocado dos vías una para los expansores y la otra para CGR. • Si el mecanismo por el cual la hemorragia está presente, determinar el origen a través

del PTT, TP, fibrinógeno y dímero-D, de acuerdo a los resultados aplicar plasma fresco congelado y/o crioprecipitado, o concentrado de plaquetas de ser el caso.

• Después de conocer el motivo de la hemorragia, monitorear a la paciente, con Hb, Hto, recuento de plaquetas para ver cuál es el componente más adecuado y cuando el problema es netamente quirúrgico proceder al acto operatorio.

Tabla de pérdida de sangre en pacientes obstétricas Volumen de pérdida T. Arterial Sistólica Síntomas y signos Grado de shock 800-1,000ml (10 a 15%) Normal Taquicardia Compensado Palpitaciones Mareos De 1,000 a 1,500ml 15. 25%) 80 a 100 Debilidad taquicardia Leve Sudoración De 1,500 a 2,000 (25 a 35%) 70 a 80 Palidez, oliguria Moderado De 2,000 a 3,000 (35 a 50%) 50 a 70 Colapso-anuria severo ”Int J. Gynaecol Obster 1997; 57: 219-226”. En pacientes embarazadas y con síntomas de anemia y niveles de Hb de 7gr%, la transfusión de CGR, es aconsejable. Hemorragia aguda durante el parto El shock hipovolémico, es una de las principales causas de muerte materna, causada por la hemorragia y está generalmente en relación con falta de acceso a la transfusión. En estos casos el shock hipovolémico, la pérdida de los factores de la coagulación y el retardo en la corrección de estos problemas son la causa de muerte. Por tal motivo hay dos aspectos a tratar a) el manejo de la hemorragia y b) el diagnóstico de la causa de la hemorragia.

1) Manejo de la hemorragia: • Restablecer el volumen circulante. • Uso de doble vía. • Infundir fluidos expansores. • Transfusión de CGR.

2) Corrección de la alteración de la hemostasia • Determinar PT, PTT, recuento de plaquetas, determinación de fibrinógeno • De acuerdo a los resultados, administrar plasma fresco congelado y/o crioprecipitado o

concentrado de plaquetas. 3) Abordaje de la cirugía en el sitio de sangrado

Manejo del sangramiento mayor obstétrico Reanimación

1) Administre altas concentraciones de O2. 2) Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas. 3) Establezca un acceso venoso con dos cánulas de grueso calibre (14 0 16). 4) Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo más rápidamente posible. La restauración

de la normovolemia es una prioridad. Signos de hipovolemia, taquipnea, sed, hipotensión, taquicardia, prologación del tiempo de llenado capilar, reducción del flujo urinario, disminución del nivel de conciencia.

5) Informe al banco de sangre. Administre grupo O negativo, con detección de anticuerpos y/o sangre sin pruebas de compatibilidad del grupo específico, hasta que está disponible sangre con pruebas de compatibilidad completas. O si no hay sangre Rh negativas, use sangre grupo O.

6) Use un aparato de infusión a presión. 7) Llame a personal extra para colaborar:

• Obstetra con experiencia. • Anestesista con experiencia.

• Enfermeras. • Avise al hematólogo. • Asegure que hay asistentes disponibles.

Monitoree 1) Envíe una muestra de sangre al banco de sangre, para pruebas de compatibilidad posteriores,

pero no espere tener sangre con pruebas de compatibilidad si hay hemorragia importante. 2) Solicite recuentos sanguíneos completos. 3) Solicite estudios de coagulación, TP,PTT, Fibrinógeno dímero-D. 4) Monitoree continuadamente el pulso y la presión arterial. 5) Inserte un catéter urinario y mida el flujo horario. 6) Monitoree la frecuencia respiratoria. 7) Monitoree el nivel de conciencia.

Anemias por menor producción por insuficiencia medular o supresión por quimioterapia Los pacientes con insuficiencia medular, ejemplo anemia aplástica, si necesitan de transfusiones, cuando su nivel de hemoglobina es menor de 5gr% o sus plaquetas están por 10,000 xmm3. Recordando que hay determinadas sustancias terapéuticas que pueden controlar la enfermedad y disminuir los requerimientos de la transfusión en su evolución. Pero es necesario evaluar cada caso clínico. Porque cuando se tiene un paciente que cumple los requisitos de anemia aplástica severa, la indicación es el trasplante de médula ósea. Los pacientes con insuficiencia medular por problemas tumorales, sus requerimientos de transfusiones están relacionados con el tipo de tratamiento requerido, extensión de la enfermedad, septicemia o sangrado. La quimioterapia y el transplante de médula ósea comúnmente suprimen más la médula ósea y aumentan la necesidad de soporte de trasfusiones con CGR y CP hasta que ocurra la remisión

1) Si es posible que se vayan a necesitar transfusiones repetidas, use CGR y CP leucoreducidos cuando sea posible, para disminuir el riesgo de reacciones y aloinmunización.

2) Evite transfundir componentes sanguíneos de cualquier familiar consanguíneo para evitar el riesgo de enfermedad de injerto versus huésped (EICH) en pacientes inmunosuprimidos. Esta es una complicación rara de la transfusión y potencialmente fatal. Pero ocurre en pacientes inmunodeficientes como: * Receptores inmunodeficientes de transplante de médula ósea. * Pacientes inmunocompetentes, transfundidos con sangre de individuos con los cuales tienen antígenos de histocompatibilidad compatibles (HLA: antígenos de leucocitos humanos) generalmente consanguíneos

Algunos pacientes inmunocomprometidos, están en riesgo de infección por citomegalolo-virus trasmitido por transfusión sanguínea. Esto puede evitarse o reducirse transfundiendo sangre que ha sido estudiada y no contiene anticuerpos contra CMV o usando componentes sanguíneos leuco-depletados. Aquellos pacientes sometidos a radioterapia, se debe mantener un nivel de Hb entre 10 y 12gr% y aquellos sometidos a quimioterapia deben mantener niveles ente 8 y 10gr de Hb. También se ha preconizado el empleo de eritropoyetina, según algunos estudios mejoran la calidad de vida en estos pacientes, sin embargo, se ha reportado algunos efectos indeseables como:

• Aumenta la progresión del tumor • Aumenta la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad • Aumenta la incidencia de hipertensión arterial.

Por tales razones la FDA, establece las siguientes recomendaciones: • El uso de la menor dosis posible, con el fin de incrementar gradualmente el nivel de Hb. • Realizar determinaciones de Hb, dos veces por semana, durante 2 a 6 semanas, para

ajustar la dosis y mantener un nivel de Hb estable. • Disminuir la dosis si se alcanza un nivel de 12g%.

Anemias por mayor destrucción Anemias autoinmunes En estos casos usualmente no necesitan de transfusiones en la gran mayoría de casos, porque con el tratamiento con cortico-esteroides, puede resolver el problema de la anemia, salvo en casos especiales en donde la hipoxia es severa podría aplicarse CGR, teniendo en cuenta la dificultad causada por el problema inmunológico que puede complicar la tipificación del grupo del paciente y causar más daño al paciente. Anemias hemolíticas por trastornos de membrana Los pacientes con esferocitosis, el tratamiento ideal es la esplenectomía, la mayoría de pacientes presentan de ligera a moderada anemia, y por lo tanto no necesitan transfusión, salvo casos especiales cuando exista una anemia severa que esté causando hipoxia severa. Talasemias La transfusión de CGR ayuda mejorar la la hipoxia, disminuyendo el nivel de hematíes talasémicos, debería mantener una Hb entre 9 a 11 gr%. Claro que esto estaría indicado en pacientes con talasemia severa, porque las talasemias silente, es asintomática y por tal motivo no requiere de transfusión al igual que la talasemia menor presenta discreta anemia sólo la talasemia mayor requiere de transfusión. La talasemia mayor generalmente, tiene < 7 g%r de Hb, la intermedia entre 7 y 10g% de Hb, y la menor > de 10g% de Hb. Hemoglobina S/S Crisis agudas Incluyen:

• Crisis vásculo -oclusivas, que llevan al dolor e infarto. • Crisis de secuestración esplénica. • Crisis aplásticas debidas a infecciones, como parvovirus o deficiencia de folatos. • Crisis hemolíticas (ocurren raramente).

Manejo Los principales objetivos son:

• Prevenir las crisis • Minimizar el daño a largo plazo cuando ocurre una crisis

Prevención de la crisis 1) Evite los factores precipitantes:

* Deshidratación * Hipoxia * Infección * Frío * Circulación lenta

2) Administre ácido fólico 5mg diarios vía oral a largo plazo. 3) Administre penicilina;: 2.4 millones UI penicilina benzatínica IM a largo plazo O penicilina 250 mg diarios por boca a largo plazo. 4) Vacune contra neumococo y si es posible hepatitis B. 5) Trate precozmente otras infecciones. 6) Considere si están indicadas las transfusiones sanguíneas. Tratamiento de la crisis

1) Rehidrate con fluidos orales. 2) Trate la acidosis sistémica con bicarbonato. 3) Corrija la hipoxia administre oxígeno suplementario, si es requerido. 4) Proporcione un alivio efectivo al dolor con analgésicos fuertes. 5) Trate las infecciones bacterianas. 6) Administre transfusión si se requiere.

Transfusión y transfusión de recambio en la prevención de la crisis 1) Las transfusiones regulares de glóbulos rojos, tiene un rol para reducir la frecuencia de la crisis

en la anemia a células falciformes (homozigotos). Este enfoque tiene un rol en la prevención de los infartos cerebrales recurrentes y puede ayudar en la prevención del síndrome pulmonar agudo.

2) La transfusión no está indicada solamente para aumentar un nivel de hemoglobina bajo. Los pacientes con esta anemia crónica, están bien adaptados a niveles de hemoglobina de 7 a 10g/dl y están en riesgo de hiperviscosidad si la hemoglobina aumenta significativamente sobre los valores basales del paciente.

3) El objetivo es generalmente mantener una proporción suficiente de hemoglobina A normal (alrededor de 30% o más) en la circulación para suprimir la producción de glóbulos rojos que contengan HBS y minimizar el riesgo de crisis.

4) Los pacientes transfundidos en forma regular están en riesgo de sobrecarga de fierro. Manejo del embarazo y la anestesia en pacientes con anemia de células falciformes

1) Transfusiones de rutina, pueden considerarse para pacientes embarazadas con mala historia obstétrica o crisis frecuentes.

2) La preparación para el parto o cirugía con anestesia puede incluir la transfusión para llevar la proporción de HbS, por debajo del 30%.

3) Las técnicas de anestesia y de soporte deben asegurar que la pérdida de sangre, la hipoxia, la deshidratación y la acidosis se minimizan.

Plasma fresco congelado El plasma fresco congelado (PFC) es aquel componente sanguíneo obtenido de donante único a partir de una unidad de sangre total o mediante aféresis, congelado para mantener los factores lábiles de la coagulación. El volumen de plasma obtenido mediante la separación de la sangre total, corresponde a un volumen de 200 a 300ml y y por plasmaféresis de 300 a 600 ml. La conservación se realiza a temperatura inferior a -25°C hasta 24 meses en función del procesamiento o a -18°C o inferiores durante como máximo 6 meses. Indicaciones La utilización del plasma (PFC) es muy limitada y perfectamente establecida. En forma general el PFC está indicado en pacientes con hemorragia activa y que deban ser sometidos a intervenciones quirúrgicas con déficit de múltiples factores de coagulación (exanguinotransfusión, hemorragias graves, CDI).

1. Indicaciones en las que su uso está establecido y su eficacia demostrada • Púrpura trombótica trombocitopénica • Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia de proteína C o S,

siempre que no se disponga de concentrados específicos de estos factores • En la exanguineotransfusión de neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes,

cuando no se disponga de sangre total 2. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de una hemorragia grave

y alteraciones de las pruebas de coagulación • En pacientes que reciben transfusión masiva • Trasplante hepático. • Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la

administración de la vitamina.( mala absorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido) Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.

• Hemorragia secundaria a tratamientos hemolíticos • Coagulación intravascular aguda • Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea • En pacientes con insuficiencia hepatocelular.

Transfusión en Pediatría En los niños, su adaptación a la anemia difiere a la del adulto. La capacidad de adaptación del miocardio de los recién nacidos es limitada, el hecho que su frecuencia cardíaca es más rápida que la del adulto, limita su capacidad para aumentar el volumen minuto. En niños con comunicaciones que originan cardiopatías cianóticas, presentan altas concentraciones de hemoglobina, que al aumentar la viscosidad de la sangre, pueden dar origen a a dificultades en el flujo microvascular. Otra diferencia importante entre los adultos y los niños, en recién nacidos la proporción de hemoglobina fetal es mayor que hace que la curva de saturación del O2 por la hemoglobina se desplace hacia la izquierda, además la Hb fetal da lugar a cambios en la viscosidad, como consecuencia de la disminución de la deformabilidad de de los glóbulos rojos. Puntos clave de la transfusión en pediatría y neonatología

1) La prevención y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital de la estrategia para reducir las necesidades de transfusiones pediátricas.

2) Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el niño se mantiene clínicamente inestable, puede estar indicada la transfusión.

3) La decisión de transfundir no debe basarse solamente en el nivel de Hb, sino también en una evaluación cuidadosa de la condición clínica del niño.

4) En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la transfusión de glóbulos rojos a la sangre total. Se deben de usar bolsas de sangre pediátrica, para evitar la exposición a múltiples donantes. O la toma de una sola bolsa, de un donante fidelizado, para varios receptores para evitar la exposición a infecciones.

5) En algunas condiciones como hemogloblinopatías (talasemias, anemia a células falciformes) pueden estar indicadas las transfusiones repetidas.

6) Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede trasmitir enfermedades infecciosas y debe ser evitado.

7) En niños severamente anémicos con otras enfermedades, como una infección aguda, existe un riesgo de mortalidad elevado.

Anemia en pacientes pediátricos Anemia en pacientes pediátricos. Niveles de hemoglobina mínimos requeridos requeridos Según la edad y situación clínica Periodo Situación Lactante Neonatal Clínica Preescolar Y Escolar 10g/dl Cirugía mayor 8g/dl 13g/dl Enfermedad cardiopulmonar grave 12g/dl 10g/dl Enfermedad cardiopulmonar moderada 10g/dl 8g/dl Anemia sintomática 8g/dl (10 g/dl en la primera semana de vida) Periodo Neonatal Hay indicación de transfundir si:

1.) Hb < 10g/dl y cirugía mayor. 2.) Hb <10g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada. 3.) Hb <10g/dl en la 1ª semana de vida y clínica anémica. 4.) Hb < 13g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa ventilación mecánica y/o oxígeno

suplementario con FIO2 +/- 0.4.

5.) Hb <8g/dl y anemia sintomática (síndrome apneico, taquicardia, mala curva ponderal, actividad disminuida). Los niños que están clínicamente estables, con buen crecimiento ponderal y aspecto sano, no precisan transfusión.

6.) Hemorragia aguda con pérdida > 25% de la volemia o con síntomas clínicos de hipoxia persistentes tras la corrección de la hipovolemia con cristaloides/coloides.

Lactante, Preescolar y Escolar Hay indicaciones de transfundir si:

1.) Pérdida sanguínea aguda con síntomas clínicos de hipoxia persistentes tras la corrección de la hipovolemia con cristaloides o coloides.

2.) Preoperatorio con Hb< 8g/dl en cirugía urgente o que no puede ser corregida con tratamiento específico.

3.) Postoperatorio con Hb <8g/dl y clínica de anemia. 4.) Hb <12g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa ventilación mecánica y/o oxígeno suplementario con FIO2 +/- 0.4. 5.) Hb <10g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada, que precisa oxígeno suplementario con

FIO2< 0.4. 6.) Recomendaciones específicas en los niños con anemia drepanocítica homocigota. Conviene

situarlos con Hb preoperatoria de 10-13g/dl, con una tasa de Hb S que no supere al 30 a 40%, garantizando además una adecuada hidratación, oxigenación y mantenimiento de temperatura corporal. En caso de cirugía cardiovascular, neurocirugía, cirugía ortopédica y accidentes cerebro vasculares isquémicos, es deseable mantener la Hb en el rango superior de los valores descritos y la tasa de Hb S incluso por debajo del 30%. En caso de intervención quirúrgica, estos valores pueden obtenerse mediante transfusiones programadas durante 2 a 4 semanas previas.

Contraindicaciones La transfusión no debe usarse en anemias tratables con productos específicos (hierro, eritropoyetina etc) excepto en anemias sintomáticas que requieran tratamiento inmediato. La transfusión de hematíes como expansores plasmáticos. O de “profiláctica” o para mejorar el estado general del paciente, o como sustitutos del tratamiento específico de cada anemia, son todas ellas situaciones en las que se está haciendo un uso inapropiado de los hematíes. Dosificación Cada unidad de sangre completa o de concentrado de hematíes contiene hemoglobina suficiente para elevar, como media, la Hb del paciente en 1g/dl o en tres puntos el porcentaje del hematocrito (1.4 g/dl en una mujer de 50kg y 0.7 g/dl en un hombre de 90kg).. En niños variará según la edad y la situación clínica, pero en general la dosis es de 10 a 20ml/kg, salvo el caso de hemorragia aguda que será > 20ml/kg.

Manejo de la anemia en pediatría Anemia compensada Un niño con anemia compensada puede tener:

• Frecuencia respiratoria aumentada • Frecuencia cardíaca aumentada • Estará alerta • Capaz de beber o alimentarse a pecho • Respiración normal tranquila con movimientos abdominales • Movimientos torácicos mínimos

Anemia descompensada Muchos factores pueden precipitar la descompensación en un paciente anémico y llevar a una hipoxia de tejidos y órganos con riesgo vital

Causas de descompensación 1) Demandas de oxígeno aumentadas

• Infección • Fiebre • Dolor • Ejercicio

2) Una reducción mayor en el suministro de oxígeno • Pérdida aguda de sangre • Neumonía

Signos precoces de descompensación • Respiración dificultosa, rápida con retracción/tiraje intercostal,

Subcostal y supraesternal (distress respiratorio) • Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar • Aleteo nasal • Dificultad para alimentarse

Signos de descompensación aguda • Expiración forzada • Cambios en el estado mental • Pulsos periféricos disminuidos • Insuficiencia cardiaca congestiva • Hepatomegalia • Mala perfusión periférica (llenado capilar mayor de 2 segundos)

Tratamiento de sostén Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el niño está severamente anémico con:

• Distress respiratorio • Dificultad para alimentarse • Insuficiencia cardiaca congestiva • Cambios en el estado mental

Manejo de la anemia severa (descompensada) 1) Posicione al niño y la vía aérea para mejorar la ventilación 2) Administre altas concentraciones de oxígeno 3) Tome una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad 4) Controle la fiebre 5) Trate la sobre carga de volumen y la falla cardiaca con diuréticos. Furosemida 2mg/kg por boca

o 1mg/kg endovenosa con una dosis máxima de 20mg/24 horas 6) Trate la infección bacteriana

Reevaluación 1) Reevalúe antes de administrar sangre ya que con frecuencia los niños se estabilizan con

diuréticos, posicionamiento y oxígeno 2) Valore clínicamente, la necesidad de una capacidad aumentada de oxígeno 3) Valore la concentración de hemoglobina, para determinar la severidad de la anemia

Los niños severamente anémicos están, al contrario de lo que se cree, raramente en insuficiencia cardiaca congestiva y la disnea es debida a la acidosis. Cuando más enfermo se encuentre el niño, más rápidamente se necesita comenzar la transfusión. Transfusión La necesidad e transfundir no puede ser basada solamente en el nivel de hemoglobina, sino en una cuidadosa evaluación clínica. Tanto la evaluación como el dato de laboratorio son fundamentales. Indicaciones de transfusión

1) Concentración de hemoglobina de 4g/dl o hematocrito de 12%, sea cual sea la condición del paciente.

2) Concentración de hemoglobina de 4 a 6 g/dl o menos cual sea la condición del paciente 3) Hiperparasitemia (>20%).

Volemia estimada según la edad Prematuro 90-100 ml/kg Recién nacido 80-90 mlkg Niños de 6 meses a 2 años 80 ml/kg Niños mayores de 2 años 70 mlkg Procedimiento de la transfusión

1) Si la transfusión es necesaria, administre al niño sangre suficiente para hacerlo clínicamente estable.

2) En niños variará según la edad y la situación clínica, 5 ml/kg de CGR, o 10 ml/kg de de sangre total, generalmente es suficiente para aliviar una reducción aguda de la capacidad del transporte del oxígeno. Esto aumentará la concentración de hemoglobina en aproximadamente 2 a 3g/dl a menos que exista un sangrado continuo o hemólisis.

3) Es preferible una transfusión de glóbulos rojos a la sangre total para un paciente en riesgo de sobrecarga circulatoria, la cual puede precipitar o empeorar la insuficiencia cardiaca 5 ml/kg de glóbulos rojos aportan la misma capacidad de transporte de oxígeno que 10ml/kg de sangre total y contienen menos fluidos, que pueden sobre cargar la circulación.

4) Nunca reutilice una unidad de sangre de adulto para un segundo paciente pediátrico debido al riesgo de entrada de bacterias a la bolsa durante la primera transfusión y su proliferación mientras la bolsa está fuera del refrigerador.

5) Cuando sea posible, usar una bolsa de sangre pediátrica y un equipo para controlar la velocidad y volumen de transfusión.

6) Aunque la infusión rápida aumenta el riesgo de sobre carga, administre los primeros 5ml/kg de glóbulos rojos para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones subsecuentes deben ser administradas lentamente 5ml/kg de glóbulos rojos en 1 hora

7) Administre furosemina 1mg/kg por boca o 0,5 mg/kg por inyección endovenosa lenta, con una dosis máxima de 20 mg/kg si el paciente es probable que pueda desarrollar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. No inyectar en la bolsa de sangre.

8) Monitoree la transfusión buscando signos de: • Insuficiencia cardiaca • Fiebre • Distres respiratorio • Taqipnea • Hipotensión • Reacciones transfusionales agudas • Shock • Hemólisis • Sangrado

9) Reevalúe la hemoglobina o hematocrito y la condición clínica después de la transfusión. 10) Si el paciente aún está anémico con signos clínicos de hipoxia un nivel de hemoglobina

críticamente bajo, administre una segunda transfusión de 5 a 10ml/kg de glóbulos rojos o 10 a 15 ml/kg de sangre total.

11) Cuando transfunda de una misma bolsa, la sangre debe corresponder a un donador repetitivo conocido, para evitar trasmisión de enfermedades trasmisibles.

Selección de productos para transfusión neonatal Producto Indicación Requerimientos especiales para

neonatos Sangre total Transfusión de recambio EHRN La sangre más fresca (menos de

5 días, libre de anticuerpos Globulos rojos Para elevar nivel de Hb Unidades de pequeñas dosis

(bolsa pediátricas de una donación única, para minimizar trasmisión de enfermedades

Donantes Use donantes citomegalo-Virus negativos y/o componentes leucodepletados

La infección por CMV o reac- Tivación puede complicar el Manejo de los niños enfermos. El CMV puede ser Trasmitido por sangre o la infección reactivada por la Transfusión de linfocitos alogénicos

Evitar la infección por CMV en el receptor

Eritropoyetina en neonatos

Está descrito que la eritropoyetina podría reducir la transfusión de CGR en neonatos de alto riesgo. Sin embargo, y a pesar que los ensayos clínicos randomizados destinados a evaluar su uso presentan gran variabilidad con respecto a la población estudiada, el esquema de administración de Epo y los criterios de transfusionales concluyen que los pacientes que demostraron tener mejor respuesta a la Epo son los de mayor peso, más maduros y clínicamente estables, población, por otra parte, con menos probabilidad de requerir transfusiones. Con el uso de la estrategia de fraccionamiento de la unidad de CGR original aún en los extremadamente prematuros y graves se beneficiarían, pudiendo ser manejados con mínimas exposiciones a donantes. Sumando a esto, una revisión sistemática de estudios controlados llevada a cabo con el fin de evaluar la respuesta a la Epo en neonatos pretérmino y/o bajo peso, demostró que la administración temprana de la droga (antes de los 8 días de vida) se asoció a un aumento significativo de la tasa de retinopatía del prematuro.

Trastornos de la coagulación

• Se debe sospechar trastornos de la hemostasia en un niño con problemas de sangrado. • Los niños con problemas de coagulación (hemofilia) pueden tener:

Episodios de sangrado interno en las articulaciones y músculos Grandes equimosis y hematomas

• Los niños con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la función plaquetaria presentan petequias. Múltiples equimosis pequeñas Sangrado de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal)

Deficiencia de vitamina K en el neonato • Una disminución transitoria de los factores de la coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX

y X) ocurre normalmente en el neonato a las 48-72 horas después del nacimiento. • Hay un regreso gradual a los niveles normales a los 7-10 días de edad. • La administración profiláctica de 1mg de vitamina K liposoluble IM al nacimiento previene la

enfermedad hemorrágica del recién nacido de término y en la mayoría de los prematuros Recomendaciones para el uso de concentrados de plaquetas Antes de practicar la transfusión de plaquetas, se debe establecer la causa de la trombocitopenia. Este conocimiento es muy importante, porque no en todas las trombocitopenias está indicada, y contraindicada en otros casos, como en la trombocitopenia por heparina, síndrome urémico hemolítico y púrpura trombótica trombocitopénica. Identificada la causa de la trombocitopenia, la decisión de transfundir plaquetas no debe estar basada exclusivamente en el número de plaquetas, sino en la evaluación clínica del paciente. Con el fin de minimizar el requerimiento del concentrado de plaquetas, debido al riesgo residual de la transfusión aunque se hubieran tomado todas las medidas pertinentes, para asegurar la calidad, se deben evaluar los siguientes parámetros:

• Estado clínico del paciente • Si corresponde a producción, destrucción y disfunción plaquetaria

• Recuento de plaquetas en el momento de la indicación • Drogas concomitantes de tratamiento (antiagregantes) • Estado de la hemostasia • Respuesta previa a la administración de concentrados plaquetarios • Procedimientos invasivos a realizar

Administración de los concentrados de plaquetas Extracción Existen dos tipos de concentrados de plaquetas:

1) Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de sangre total. Dependiendo del tipo de fraccionamiento realizado pueden encontrarse en forma:

• Individual contienen una cantidad aproximada de 6x10/10 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma que varía entre 50 y 70 ml. Se mezclan en el momento de la transfusión, precisándose aproximadamente 1 concentrado individual por cada 10kg de peso del receptor.

• Mezcla: Durante el fraccionamiento es posible obtener un producto intermedio (la capa leucoplaquetaria) que contiene la mayoría de las plaquetas y leucocitos de la bolsa de sangre total. Mezclando 4 a 6 de estos componentes, mediante dispositivos estériles, conseguimos una unidad terapéutica de plaquetas, con un contenido aproximado de 2.5x10/11 de plaquetas en un volumen de 250-300ml de plasma, o bien en una solución aditiva para plaquetas, siempre que mantenga un 30% de plasma.

• Plaquetoféresis: Son concentrados de plaquetas obtenidos de un único donante mediante procedimiento de aféresis. Deben contener más de m2,5 x10/11 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma de alrededor de 250 ml.

Administración No se precisan pruebas de compatibilidad eritrocitaria si el contenido de hematíes del concentrado de plaquetas es inmferior a 2ml. Es conveniente que la transfusión sea ABO compatible entre el plasma del donante y los hematíes del receptor. Respecto al antígeno RH(D), la aloinmunización en caso de transfusión de plaquetas de donante rh(D) positivo a pacientes Rh(d) negativo puede evitarse mediante la administración de inmunoglobulina anti-D en los casos que se considere (sexo femenino potencialmente fértiles). Las plaquetas grupo O solo podrán ser usadas para pacientes de grupos A, B y A, si se han realizado la determinación del título de isohemaglutininas y estas no presentan títulos altos de Anti-A y Anti-B (>1.64). Hay que estar alertas acerca de las posibilidades de hemólisis debida a transfusión de concentrado de plaquetas de grupo O a pacientes de otros grupos ABO, particularmente en niños. La transfusión de concentrados de plaquetas ABO no idénticos debe ser considerada como causa de refractariedad plaquetaria. Concentrados de plaquetas: Transfusión en situación de trombocitopenia Contraindicaciones. Ya se ha señalado, que en la trombocitopenia por heparina, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico están contraindicadas. Indicaciones:

• Según la cifra de plaquetas y situación clínica • Neonato prematuro • <50x10/L • <100x109/L y factor de riesgo (infección grave…) • Adulto y otros neonatos • <10x10/9/L (<5x10/8/L en trombocitopenia estable de larga evolución como aplasia medular) • <20x10/9L y factor de riesgo (infección grave, anticoagulación) • <50x10/)L y procedimiento invasivo o hemorragia • <100x10/9/L y cirugía del SNC o globo ocular.

Transfusión profiláctica • En un paciente trombocitopénico estable, sin evidencias de sangrado, la transfusión de

plaquetas está indicada cuando el recuento de plaquetas está en 20,000 xmm3. • Si el paciente está febril o infectado, puede ser apropiado mantener entre 20,000 y

50,000 xmm3 de plaquetas •

Exanguineotransfusión (EXT) La indicación primaria de la exanguineotransfusión, es la reducción de los niveles de bilirrubina no conjugada para prevenir el kernicterus, en pacientes que no responden a otros tratamientos. En la actualidad la enfermedad hemolítica del recién nacido secundaria a incompatibilidad ABO es la indicación más frecuente. El objetivo es la remoción de glóbulos rojos sensibilizados y el exceso de bilirrubina, con el beneficio de la prevención de la hemólisis y el kernicterus, y el restablecimiento de valores normales de Hto sin que esto cause una sobrecarga cardíaca. Si bien el momento de la realización de la exanguíneotransfusión, está sujeta a controversia debido a los múltiples factores involucrados en esa decisión: evidencia de hemólisis, grado de anemia, tasa de incremento de la bilirrubina, edad gestacional y otras condiciones clínicas que pueden hacer al paciente más suceptible a la toxicidad cerebral por la bilirrubina (acidosis, hipoalbuminemia, o axfixia). Las indicaciones actuales se basan en observaciones clínicas:

• Considerar un procedimiento dentro de las primeras 9 a12 horas de vida la (EXT temprana) si el paciente presenta anemia severa Hb <10g/dl y la tasa de aumento de la bilirrubina es de >0.5mg/dl hora en pacientes bajo tratamiento de fototerapia.

• Considerar un procedimiento luego de las primeras 9 a12 horas de vida (EXT tardía) en pacientes estables, recién nacidos de término con EHRN y un nivel de Hb de >20mg/dl

Recomendaciones

• Se recomienda el procedimiento isovolumétrico a través de dos accesos vasculares (para extracción y transfusión)

• Un máximo de 5ml/kg o 5% la volemia del paciente puede ser reemplazada durante cada ciclo. • El total del volumen reemplazado debe ser igual al doble de la volemia del paciente. • El componente de elección es el CGR”O” o ABO compatible con el plasma materno y neonatal,

RhD idéntico al determinado en el neonato y negativo para todo antígeno globular determinado en la identificación de anticuerpos irregulares maternos,

• El Hto de la unidad debe ser entre 50 y 60%. • El cálculo para estimar el volumen a infundir es el siguiente:

Volumen total (ml)= peso del paciente (Kg) x 85 a 100mlKg x 2. Volumen Absoluto de CGR (ml)= volumen total x 0.45 (Hto deseado) Volumen real de CGR (ml)= volumen absoluto/Hto de la unidad

Volumen necesario de PFC = volumen absoluto requerido – volumen real • Edad optima de la unidad es hasta 5 días • Debido a las potenciales complicaciones relacionadas con el procedimiento, el paciente debe ser

cuidadosamente monitorizado durante el mismo, el que debe ser llevado a cabo por personal experimentado y debidamente entrenado.

Realización de la Exanguíneotransfusión Selección de productos para transfusión neonatal Producto Indicación Requerimientos especiales para neonatos Sangre total Transfusiones de La sangre más fresca (menos de 5 días) recambio EHRN libre de anticuerpos Glóbulos rojos Transfusiones para subir Unidades de pequeñas dosis(bolsas el nivel de hemoglobina , pediátricas de una donación única), para en anemia crónica sinto para minimizar la exposición a diferentes mática, a menudo debida donantes a toma de sangre en niños Prematuros enfermos. Use donaciones cito La infección por CMV Evite la infección por CMV en el receptor megalovirus negativa o reactivación puede y/o componentes complicar el manejo de leucodepletados los niños enfermos El CMV puede ser trasmitido por sangre o la infección reactivada por la transfusión de linfocitos alogénicos Plaquetas El grupo ABO del CP, debe Alerta a la posibilidad hemóilisis debida ser respetado tanto a CP de grupo O a otros de ABO, como sea posible particularmente en niños

1) Las plaquetas grupo O sólo podrán ser usadas para pacientes de grupos, A, B y AB si se ha realizado la determinación del título de isohemaglutininas y estas no presentan títulos altos de anti-A y anti-B (> 1:64).

2) Hay que estar alertas acerca de las posibilidades de hemólisis debida a la transfusión de concentrados de plaquetas de grupo O a pacientes de otros grupos ABO, particularmente en niños.

3) La transfusión de concentrados de plaquetas ABO no idénticos debe ser considerada como causa de refractariedad plaquetaria.

Indicaciones profilácticas de concentrados de plaquetas El abordaje profiláctico para la transfusión de plaquetas, está basado en el concepto de mantener un mínimo del recuento de plaquetas, por encima de la cual se prevenga el riesgo de hemorragia, que ponga en peligro la vida del paciente. En pacientes con insuficiencia medular, enfermedades hemato-oncológicas, quimioterapia y transplante de células progenitoras hematopoyéticas, el umbral de plaquetas sugerido es de 10,000 xmm3. En pacientes con ciertos tipos de tumores sólidos (especialmente localizados en SNC y tumores ginecológicos, melanoma, vejiga o colón, con grandes sitios de necrosis tumoral) el umbral de plaquetas sugerido para indicar transfusión es de 20,000 xmm3. Para procedimientos invasivos el nivel es de 50,000 xmm3 (consenso general) Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de sangre total. Dependiendo del fraccionamiento realizado pueden encontrarse en forma: Individual: contienen una cantidad aproximada de 6x10/10 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma que varía entre 50 y 70ml.Se mezclan en el momento de la transfusión, precisándose aproximadamente 1 concentrado individual por cada 10kg de peso del receptor. Mezcla: durante el el fraccionamiento es posible obtener un producto intermedio(la capa leuco-plaquetaria) que contiene la mayoría de las plaquetas y leucocitos de la bolsa de sangre total .Mezclando 4 a 6 de estos componentes, mediante dispositivos estériles, conseguimos una unidad terapéutica de

plaquetas, con un contenido aproximado de 2.5x 10/11 plaquetas en un volumen de 250-300 ml de plasma, o bien en una solución aditiva para plaquetas, siempre que mantengan un 30% de plasma. Plaquetoaféresis: son concentrados de plaquetas obtenidos de un único donante mediante procedimientos de aféresis. Deben contener más de 2.5 x10/11 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma de alrededor de 250 ml. Es necesario la leucorreducción de todos los componentes sanguíneos celulares, en el momento de su preparación, resultando su contenido leucocitario inferior al millón de elementos por unidad. Conservación Independientemente del método de obtención los concentrados de plaquetas se almacenan a 22°C (+/-2°C) en agitación continua como máximo durante 5 días. En pacientes con destrucción plaquetaria periférica inmunológica (PTI), la transfusión como medida profiláctica no está indicada, el tratamiento de la enfermedad de fondo es lo indicado a no ser que se trate de hemorragia del SNC. En casos de consumo/secuestro plaquetario; coagulación intravascular diseminada, debe ser la transfusión evaluada por el hematólogo. En aquellos casos de sangrado por disfunción plaquetaria de origen urémico, la Demospresina ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las complicaciones hemorrágicas de los pacientes urémicos al igual que los crioprecipitados, acorta el tiempo de sangría y mejora las complicaciones hemorrágicas en estos pacientes.