El Uso Clnico de la Sangre

en Medicina General Obstetricia Pediatra y Neonatologa Ciruga y Anestesia Trauma y Quemaduras

Organizacin Mundial de la SaludGINEBRA

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS El uso clnico de la sangre en medicina, obstetricia, pediatra y neonatologa, ciruga y anestesia, trauma y quemaduras. 1. Transfusin sangunea 2. Anemia en la infancia y la niez 3. Anemia terapia 4. Complicaciones del embarazo terapia 5. Complicaciones intraoperatorias terapia 6. Heridas y lesiones terapia 7. Quemaduras terapia 8. Manuales ISBN 92 4 354538 8 (Clasificacin NLM: WH 460)

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Typeset in London Printed in Malta

ContenidosPrefacio Agradecimientos Introduccin PARTE 1: PRINCIPIOS, PRODUCTOS Y PROCEDIMIENTOS 1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos1.1 1.2 1.3 1.4 Transfusiones apropiadas e inapropiadas Seguridad sangunea Requisitos previos para el uso clnico apropiado de la sangre Principios de la prctica clnica transfusional

1

911 12 19 21

2

La sangre, el oxgeno y la circulacin2.1 2.2 2.3 Fluidos y compartimientos corporales La sangre Suministro de oxgeno al cuerpo

2325 27 31

3

Anemia3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 Definiciones Midiendo la concentracin de hemoglobina y hematocrito Anemia clnicamente importante Interpretando los valores de hemoglobina Causas de anemia Adaptacin a la anemia Anemia por prdida sangunea aguda Anemia debida a la prdida sangunea crnica Anemia crnica debida a otras causas

4244 46 48 48 50 52 52 56 58

3.10 Principios del tratamiento de la anemia 3.11 Principios para la prevencin de la anemia

59 60

4

Fluidos de reemplazo4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Definiciones Terapia de reemplazo intravenoso Fluidos de reemplazo endovenosos Otras vas de administracin de fluidos Fluidos de reemplazo: caractersticas

6264 65 65 69 70

5

Productos sanguneos5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Definiciones Sangre total Componentes sanguneos Separacin de componentes por afresis Produccin de derivados plasmticos (fraccionamiento del plasma) Productos sanguneos: caractersticas

7880 80 82 88 88 89

6

Procedimientos clnicos de transfusin6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 Administrando la sangre correcta al paciente correcto en el tiempo correcto Solicitando productos sanguneos Pruebas de compatibilidad de glbulos rojos (pruebas cruzadas) Recolectando productos sanguneos antes de la transfusin Almacenando productos sanguneos antes de la transfusin Administrando productos sanguneos Monitoreando al paciente transfundido Procedimientos especializados

101103 107 116 120 121 124 131 133

7

Efectos adversos de la transfusin7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Reacciones transfusionales Manejo inicial e investigacin Reacciones transfusionales agudas Complicaciones tardas de la transfusin: infecciones transmitidas por transfusin Otras complicaciones tardas de la transfusin Transfusiones masivas o de grandes volmenes

136138 139 145 152 158 162

PARTE 2: LA TRANSFUSIN EN LA PRACTCA CLNICA 8 Decisiones clnicas en transfusin8.1 8.2 Evaluando la necesidad de transfusin Confirmando la necesidad de transfusin

169170 170

9

Medicina general9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 Anemia Deficiencia de hematnicos Anemias hemolticas Malaria VIH/SIDA Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Falla de la mdula sea Trastornos genticos de la hemoglobina Trastornos hemorrgicos y transfusin

173175 186 189 192 196 198 200 203 214 215 221

9.10 Trarstornos congnitos hemorragparos y de coagulacin 9.11 Trastornos hemorrgiparos y de la coagulacin adquiridos

10

Obstetricia10.1 Cambios fisiolgicos y hematolgicos en el embarazo 10.2 Anemia crnica en el embarazo 10.3 Hemorragia obsttrica mayor 10.4 Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN)

227229 231 236 243

11

Pediatra y neonatologa11.1 Anemia peditrica 11.2 Manejo de la anemia peditrica 11.3 Transfusin peditrica en situaciones clnicas especiales 11.4 Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin 11.5 Trombocitopenia 11.6 Transfusin neonatal

247249 253 260 262 263 265

12

Ciruga y anestesia12.1 Seleccin y preparacin del paciente 12.2 Tcnicas para reducir las prdida de sangre operatoria

275277 281

12.3 Reemplazo de fluidos y transfusin 12.4 Transfusin de sangre autloga 12.5 Cuidados en el periodo postoperatorio

285 294 297

13

Trauma y ciruga de urgencia13.1 Manejo del paciente quirrgico de urgencia o traumatizado 13.2 Evaluacin inicial y resucitacin 13.3 Reevaluacin 13.4 Manejo definitivo 13.5 Otras causas de hipovolemia 13.6 El manejo del paciente peditrico

301303 303 310 313 314 314

14

Quemaduras14.1 Manejo de los pacientes con quemaduras 14.2 Evaluando la severidad de las quemaduras 14.3 Resucitacin con fluidos en pacientes quemados 14.4 Continuando con el cuidado de los pacientes quemados 14.5 Prevencin de quemaduras

319321 322 325 329 331

PARTE 3: EL USO APROPIADO DE LA SANGRE: PONINDOLO EN PRCTICA 15 Hacindolo realidad: Qu puedo hacer yo?15.1 Dnde comienzo? 15.2 Desarrollando un plan de accin 15.3 Comit de transfusines hospitalario 15.4 Guas sobre el uso clnico de la sangre 15.5 Educacin y capacitacin sobre el uso clnico de la sangre Glosario Indice

335337 341 343 345 347 350 357

PrefacioLa transfusin es una parte esencial de los servicios de salud modernos. Usada correctamente puede salvar vidas y mejorar la salud. Sin embargo, la transmisin de agentes infecciosos por la sangre y productos sanguneos ha enfocado una particular atencin a los riesgos potenciales de la transfusin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado las siguientes estrategias integradas para promover la seguridad sangunea mundial y minimizar los riesgos asociados con la transfusin. 1 El establecimiento de un servicio de transfusin de coordinacin nacional con sistemas de calidad en todas las reas. 2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes voluntarios y no remunerados provenientes de poblaciones de bajo riesgo. 3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los virus de la hepatitis, sfilis y otros agentes infecciosos, as como buenas prcticas de laboratorio en todos los aspectos del tipiaje de la sangre, pruebas de compatibilidad, preparacin de componentes y almacenamiento y transporte de la sangre y productos sanguneos. 4 Reduccin de las transfusiones innecesarias.

Muchos pases han establecido servicios de transfusin nacionales siguiendo las recomendaciones y guas de la OMS. Sin embargo, pocos pases han desarrollado polticas nacionales y guas clnicas sobre el uso de la sangre o han proporcionado educacin sistemtica y capacitacin sobre el uso clnico de la sangre y productos sanguneos. En 1998, la OMS public las Recomendaciones para el Desarrollo de una Poltica Nacional y Guas Clnicas sobre el Uso Clnico de la Sangre. Este documento fue diseado para asistir a los Estados Miembros en el desarrollo e implementacin de polticas y guas nacionales que aseguren una colaboracin activa entre el servicio de transfusin y los clnicos a travs del manejo de los pacientes que requieren transfusin.

Las Recomendaciones enfatizan la importancia de la educacin y capacitacin en el uso clnico de la sangre de todo el personal clnico y del banco de sangre involucrado en el proceso transfusional. El equipo de la OMS responsable de la Seguridad de la Transfusin Sangunea (OMS/STS) ha desarrollado El Uso Clnico de la Sangre con el fin de proporcionar un juego comprehensivo de materiales educativos que pueden ser utilizados en los programas de pregrado y postgrado, capacitacin en servicio, en los programas de educacin mdica continua o para el estudio independiente. El manual de bolsillo que acompaa al mdulo ha sido diseado para la consulta rpida por el clnico que necesita tomar una decisin urgente sobre la transfusin.

El Uso Clnico de la Sangre no ha sido diseado para reemplazar los textos convencionales o para proporcionar un texto definitivo sobre el uso clnico de la sangre. Por el contrario, su propsito es la de hacer accesible una herramienta de aprendizaje que pueda asistir a los que prescriben sangre en la toma de decisiones clnicas apropiadas sobre la transfusin y la de contribuir a ampliar los esfuerzos para minimizar el uso innecesario de la sangre y productos sanguneos.Los materiales han sido escritos por un equipo clnico internacional y especialistas en medicina transfusional y ha sido revisado por una gran gama de especialistas de todo el mundo. Tambin han sido revisadas por los Departamentos de la OMS de Salud Reproductiva e Investigacin, Salud y Desarrollo del Nio y Adolescente, y Manejo de Enfermedades Notransmisibles (Gentica Humana), la Iniciativa para Reducir la Malaria y el Programa Gentico Humano. Sin embargo, la prctica transfusional clnica debe basarse siempre en guas nacionales, donde estn disponibles. Los usuarios estn invitados a adaptar la informacin y guas contenidas en el mdulo y manual de bolsillo para cumplir con las guas nacionales y establecer los procedimientos en sus propios pases. Dr Jean C. Emmanuel Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica Organizacin Mundial de la Salud .

AgradecimientosLa Organizacin Mundial de la Salud reconoce con gratitud a los muchos especialistas en medicina transfusional que han contribuido al desarrollo de estos materiales de aprendizaje. Especial agradecimiento a las Dras Elizabeth Vinelli y Mara de los Angeles Rodrguez por la traduccin de la versin en espaol y a Open Learning Associates por la produccin de esta edicin. Director del Proyecto Dr Jean C. Emmanuel, Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica, Organizacin Mundial de la Salud Administradora del Proyecto Srta Jan Fordham, Directora, Open Learning Associates, Londres, Reino Unido Editores Clnicos Dr Jean C. Emmanuel, Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica, Organizacin Mundial de la SaludDr Brian McClelland, Director Regional, Servicio de Transfusin Sangunea de Edimburgo y Sudeste de Escocia, Edinburgo, Reino Unido Dr Richard Page, Consultor, Anestesista, Royal Cornwall Hospitals, Reino Unido

Lectores crticos Dra Imelda Bates, Consultante, Hematlogo, St Georges Hospital Medical School, Londres, Reino UnidoDr Sunil Bichile, Profesor y Director del Departamento de Hematologa, Topiwala National Medical College y BYL Nair Charitable Hospital, Bombay, India Dr John Davy, Cirujano Plstico y Reconstructivo, Harare, Zimbabwe Dr Androulla Eleftheriou, Coordinador Cientfico, Federacin Internacional de Talasemia Dra Elizabeth Letsky, Consultante, Hematlogo Perinatal, Queen Charlottes y Chelsea Hospital, Londres, Reino Unido Dr S. Mitchell Lewis, Departamento de Hematologa, Imperial College School of Medicine, Hammersmith Hospital, Londres, Reino Unido Dr Guy Levy, Zentrallaboratorium, Berna, Suiza Dr Laurie Marks, Consultante, Anestesista, Harare, Zimbabwe Dr Stephen Munjanja, Obstetra y Gineclogo, Harare, Zimbabwe Profesor Greg Powell, Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare, Zimbabwe Dra Mara de los Angeles Rodrguez, Jefe del Banco de Sangre, Hospital Naval, Via del Mar, Chile Dr Graham L. Sellars, Obstetra y Gineclogo, Harare, Zimbabwe

Autores Dr Anthony Chisakuta, Consultante, Anestesista, Royal Belfast Hospital for Children, Belfast, Reino UnidoDra Eve Lackritz, Asistente Jefe para Ciencia, Rama de Actividades Internacionales, Divisin Prevencin de VIH/SIDA, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, Atlanta, EEUU Dr Brian McClelland, Director Regional, Servicio de Transfusin Sangunea de Edimburgo y Sudeste de Escocia, Edinburgo, Reino Unido Dr Richard Page, Consultante, Anestesista, Royal Cornwall Hospitals, Reino Unido Dr Henrik Zetterstrm, Director Mdico, Ostersunds Hospital, Ostersunds, Suecia

Participantes en la Evaluacin Regional de la OMS Harare, Zimbabwe 1112 Abril, 1997Dr Henry W. Bukwirwa, Departamento de Anestesia, Makerere Medical School, Mulago Hospital, Kampala, Uganda Dr Meena Nathan Cherian, Profesor, Departamento de Anestesia, Christian Medical College and Hospital, Vellore, India Dr M. E. Chitiyo, Director Mdico, Servicio Nacional de Transfusin Sangunea, Harare, Zimbabwe Dr Alison M. Coutts, Presidente, Departamento de Hematologa, Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare, Zimbabwe Dr Vasumati M. Divekar, Profesor de Anestesiologa, Patil Medical College, Bombay, India Dr Michel B. Dobson, Consultante, Anestesista, Nuffield Department of Anaesthetics, John Radcliffe Hospital, Oxford, Reino Unido Profesor A. Latif, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare, Zimbabwe Dra Katerine Mauchaza, Pediatra, Harare, Zimbabwe Dr K. Nathoo, Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare, Zimbabwe Dr Dixon C. Tembo, Anestesista, Nikana Mine Hospital, Kitwe, Zambia

Participantes en la Evaluacin Inter-Regional de la OMS Limassol, Chipre, 8 11 Septiembre 1997Dr Anwar Al-Khasawneh, Consultante, Cirujano General y Director de Departamento de Ciruga General, Al Bashair Hospital, Amman, Jordania Dr Sunil Bichile, Profesor y Director del Departamento de Hematologa, Topiwala National Medical College y BYL Nair Charitable Hospital, Bombay, India Dr Meena Nathan Cherian, Profesor, Departamento de Anestesia, Christian Medical College and Hospital, Vellore, India Sra Rosie Chimoyo, Enfermera Anestesista, Malamulo Hospital, Makwasa, Malawi Dra Linda Ciu, Jefe de la Clnica Neonatal, University Hospital Tirana, Tirana, Albania Dr Michael B. Dobson, Consultante, Anestesista, Nuffield Department of Anaesthetics, John Radcliffe Hospital, Londres, Reino Unido Dr Paul Fenton, Profesor Asociado, Departamento de Anestesia, College of Medicine, Blantyre, Malawi Dra Valentina Hafner, Director Cientfico, Instituto Nacional de Hematologa y Transfusin Sangunea, Ministerio de Salud, Bucarest, Rumania Dr Gabriel M. Kalakoutis, Director del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Macarios Hospital, Nicosia, Chipre Dato Dr Mahmud bin Mohd. Nor, Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malasia Dr Matt J. Oliver, Consultante, Cirujano, Bulawayo, Zimbabwe Sr Christos Tapakoudes, Superintendente Mdico de Laboratorio, Banco de Sangre, Hospital General Nicosia, Nicosia, Chipre

IntroduccinEl Uso Clnico de la Sangre forma parte de una serie de materiales de aprendizaje desarrollados por OMS/STS en apoyo a su estrategia global para la seguridad sangunea, descrita en el Prefacio.En 1994 la OMS public Sangre y Componentes Seguros, un juego de materiales interactivos diseados para el personal de los servicios de transfusin, laboratorios de salud pblica y bancos de sangre hospitalarios con responsabilidad por el reclutamiento y seleccin de donantes de sangre, la recoleccin, procesamiento y emisin de la sangre para transfusin. Los materiales contenan cuatro mdulos: Modulo Introductorio: Guas y Principios para una Prctica Transfusional Segura Mdulo 1: Donacin Segura de Sangre Mdulo 2: Tamizaje del VIH y Otros Agentes Infecciosos Mdulo 3: Grupos Sanguneos Los mdulos estn siendo usados en muchos pases a travs del mundo, como materiales de referencia en programas de entrenamiento pre-servicio o en servicio as como en programas de educacin a distancia.

Establecimiento del Programa de Educacin a Distancia en Seguridad Sangunea: Gua para Coordinadores de Programa fue publicada por OMS/STS en 1998 para brindar una gua a los programas de sangre nacionales que deseaban empezar un programa de educacin a distancia en seguridad sangunea usando estos materiales.

El Uso Clnico de la SangreEl uso clnico de la sangre complementa los materiales de aprendizaje producidos previamente por OMS/STS enfocndose en los aspectos clnicos de la transfusin sangunea. Busca mostrar como la sangre y productos sanguneos pueden ser empleados apropiadamente a todos niveles del sistema de salud de cualquier pas sin comprometer los estndares de calidad y seguridad. Contiene dos componentes:

1

INTRODUCCI0N

Un mdulo de materiales de aprendizaje diseado para ser empleado en programas de educacin y programas de capacitacin o para el estudio independiente por personal clnico o especialista en transfusin sangunea Un manual de bolsillo para usarse en la prctica clnica.

El mduloEl mdulo proporciona una gua comprensiva sobre el uso de la sangre y productos sanguneos, y en forma particular, las formas de minimizar la transfusin innecesaria. Se divide en tres partes.

Parte 1: Principios, productos y procedimientosLa parte 1 proporciona la base para las decisiones clnicas sobre la transfusin introduciendo los principios sobre el uso apropiado de la sangre. Brinda una gua breve sobre la fisiologa normal y la fisiopatologa de la prdida sangunea aguda y crnica y describe las caractersticas de alternativas simples para la transfusin (fluidos de reemplazo intravenoso) as como sangre y productos sanguneos. Procede a brindar una gua detallada de los procedimientos clnicos transfusionales que pueden ser empleados como la base para el desarrollo de procedimientos operativos estndar locales. Finalmente, el mdulo brinda un esquema para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas y tardas.

Parte 2: La transfusin en la prctica clnicaLa parte 2 comienza con un breve resumen sobre los factores a considerar al valorar y confirmar la necesidad para la transfusin. Luego se enfoca en seis reas clnicas en donde la transfusin podra ser necesaria: Medicina General Obstetricia Pediatra y Neonatologa Ciruga y Anestesia Trauma y Ciruga de Urgencia Quemaduras.

Parte 3: El uso apropiado de la sangre ponindolo en prcticaLa parte 3 explora como los clnicos y especialistas en transfusin sangunea pueden hacer contribuciones prcticas sobre como lograr el uso apropiado de la sangre dentro de sus propios hospitales y ms all.

El manual de bolsilloEl manual de bolsillo resume informacin clave del mdulo para proporcionar una referencia rpida cuando se requiere una decisin urgente sobre la transfusin. Es importante seguir las guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre si estas difieren de cualquier forma de las guas contenidas en el mdulo o el manual de bolsillo. Podra ser til el agregar sus propias notas sobre las guas nacionales o su propia experiencia al indicar la transfusin.

2

INTRODUCCI0N

Usando el mduloEl mdulo ha sido diseado para los que prescriben sangre a todos niveles del sistema de salud, particularmente: personal clnico, personal paramdico de experiencia que labora en hospitales de primer nivel (hospitales distritales) en pases en vas de desarrollo, incluyendo: Especialistas clnicos Especialistas en transfusin sangunea Oficiales mdicos distritales Mdicos generales que trabajan en aislamiento Residentes (estudiantes de post-grado) Mdicos internos Estudiantes de medicina Personal paramdico con experiencia: ej. enfermeras o tcnicos en anestesia. Puede ser tambin un recurso til para los docentes de las escuelas de medicina, hospitales universitarios de enseanza, escuelas de enfermera y programas de educacin mdica continua.

ObjetivosLos objetivos del mdulo son los de asistirlos para: 1 Actualizar sus conocimientos y comprensin sobre la sangre, productos sanguneos y alternativas para la transfusin sangunea. 2 Evaluar su propia prctica clnica en relacin a la sangre y productos sanguneos. 3 Minimizar la transfusin innecesaria mediante el uso apropiado de la sangre y componentes sanguneos. 4 Valorar la disponibilidad actual y el uso de la sangre, productos sanguneos y alternativas para la transfusin en el hospital donde usted labora. 5 Identificar los medios para mejorar los sistemas y procedimientos para el uso de la sangre y productos sanguneos en su hospital. 6 Planificar la implementacin de las mejoras que se han identificado como necesarias, en su propia prctica y ms all. 7 Contribuir a promover las estrategias para la prevencin y tratamiento de las condiciones que pueden ocasionar anemia con el fin de reducir la necesidad de tranfusin.

Puntos clavesCada seccin comienza con un listado de puntos importantes para recordar cuando debe tomarse una decisin clnica sobre el uso de la sangre y productos sanguneos.

Resultados del aprendizajeAl principio de cada seccin hay un listado de resultados esperados del aprendizaje. Estos delinean lo que usted debe haber completado en dicha seccin. Proporcionan a su vez una gua para su aprendizaje y le ayudan a revisar su propio progreso.

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INTRODUCCI0N

ActividadesA medida que trabaje en cada seccin se le pedir que complete un nmero de actividades que han sido diseadas para asistirlo en la aplicacin de los principios sobre el uso apropiado de la sangre en su propio ambiente clnico. Algunas actividades usan el enfoque de casos de estudio para ayudarle a fortalecer su capacidad en la toma de decisiones clnicas, use estas actividades como la base para discusiones con los miembros de su equipo clnico, o talvez como un punto de partida en el desarrollo local de guas sobre la prctica clnica transfusional y como una oportunidad para la docencia. Otras actividades sugieren que se evalen los diferentes aspectos del uso clnico de la sangre en su hospital y se considere como los enfoques y procedimientos pueden ser modificados o mejorados con el fin de minimizar la transfusin innecesaria. Como las actividades se enfocan directamente al propio ambiente clnico, sus respuestas estarn determinadas por las necesidades y condiciones locales. Uselas como una base para la discusin con sus colegas sobre cualquier medida que se necesita en su hospital para mejorar el uso clnico apropiado de la sangre, incluyendo el uso de alternativas simples para la transfusin, siempre que sea posible. La seccin final, Seccin 15: Hacindolo Realidad: Qu puedo hacer yo? rene el trabajo de las actividades. Proporciona una gua sobre como conducir una revisin de los registros relacionados con la transfusin y propone el trabajar hacia el establecimiento de un comit de transfusin hospitalario y el desarrollo de guas sobre la prctica clnica transfusional, si an no existen. A medida que trabaje en el mdulo podra ser til el tomar notas sobre el desarrollo de las actividades para usarlas en la preparacin de un plan de accin sobre el uso apropiado de la sangre en su hospital.

La base de la evidencia en la prctica clnicaEl Uso Clnico de la Sangre ha sido preparado por un equipo internacional de clnicos y especialistas en transfusin y ha sido revisado extensamente por los departamentos relevantes de la OMS. Fue tambin evaluado en dos talleres inter-regionales realizados en Zimbabwe en abril de 1997 y en Chipre en septiembre de 1997.El contenido refleja los conocimientos y la experiencia de los contribuyentes y de los que participaron en la revisin. Como la evidencia para la prctica clnica efectiva evoluciona constantemente se le insta a que consulte fuentes actualizadas de informacin tales como: la Biblioteca Cochrane, la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina y la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. La OMS estara complacida en recibir comentarios y sugerencias sobre los materiales y la experiencia sobre su uso. Esto ser de considerable valor en la preparacin de ediciones futuras.

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INTRODUCCI0N

La Biblioteca Cochrane. Presenta revisiones sistemticas sobre los efectos de las intervenciones de salud, disponible en diskette, CD-ROM y va internet. Existen centros Cochrane en Africa, Asia, Australia, Europa, Norte Amrica y Sur Amrica. Para mayor informacin contactar a: UK Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK. Tel: +44 1865 516300. Fax: +44 1865 516311. www.cochrane.org Biblioteca Nacional de Medicina. Biblioteca biomdica conectada en lnea, incluye Medline la que contiene referencias y abstractos de 4300 revistas biomdicas y ensayos clnicos que proporcionan informacin sobre estudios de investigacin clnicos. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894, USA. www.nlm.nih.gov Biblioteca de la OMS. Revisin electrnica que enfoca en soluciones basadas en la evidencia sobre los problemas de salud reproductiva de los paises en vas de desarrollo. Disponible en CD-ROM de Reproductive Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. www.who.int

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Parte 1 Principios, productos y procedimientos

1El uso apropiado de la sangre y productos sanguneosPuntos claves1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos significa la transfusin de productos sanguneos seguros para tratar aquellas condiciones que pueden conllevar a morbilidad significativa o mortalidad y que no pueden ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn otro medio. 2 La transfusin conlleva riesgos de reacciones adversas y la transmisin de infecciones por va transfusional. El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su uso. 3 La sangre donada por donantes familiares/de reposicin conlleva un riesgo mayor de infecciones transmisibles por transfusin que la sangre donada por donantes voluntarios y no remunerados. Los donantes remunerados generalmente tienen una incidencia y prevalencia mayor de infecciones transmisibles por transfusin. 4 La sangre no debe ser transfundida al menos que halla sido obtenida de donantes debidamente seleccionados; halla sido tamizada para infecciones transmisibles por transfusin y se le hallan practicado las pruebas de compatibilidad entre los glbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del paciente, de acuerdo a los requerimientos nacionales. 5 La necesidad de transfundir con frecuencia puede obviarse mediante: La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia y las condiciones que causan la anemia La correccin de la anemia y la reposicin de las reservas de hierro agotadas, antes de cirugas planificadas El uso de alternativas simples a la transfusin como los fluidos de reemplazo endovenosos, que son ms seguros, ms baratos y pueden ser igualmente efectivos Buen manejo anestsico y quirrgico.

9

SECCION

1

IntroduccinLa transfusin de sangunea puede ser una intervencin salvadora. Sin embargo, como todo tratamiento, puede resultar en complicaciones agudas o tardas y conlleva el riesgo de infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo VIH, hepatitis virales, sfilis, malaria y la enfermedad de Chagas. La transmisin de agentes infecciosos por sangre o productos sanguneos ha enfocado la atencin en los riesgos de la transfusin. La seguridad y efectividad de la transfusin depende de dos factores claves: Una reserva sangunea y productos sanguneos seguros, accesibles a un costo razonable y adecuado para cubrir las necesidades nacionales El uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos. Esto solo puede ser logrado mediante un enfoque coordinado en el cual el servicio de transfusin sangunea y los clnicos trabajan en cerca colaboracin para manejar los componentes del proceso transfusional que les correspondan. La Seccin 1 explora el porque la sangre se usa innecesariamente, los riesgos potenciales asociados a la transfusin y los factores que determinan si el uso adecuado de la sangre es posible.

Resultados del aprendizajeCuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Explicar los riesgos potenciales asociados con la transfusin. 2 Valorar la seguridad de la reserva sangunea de su hospital. 3 Identificar los pre-requisitos para el uso apropiado de la sangre. 4 Identificar las formas de minimizar la necesidad de la transfusin.

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EL

USO

APROPIADO

DE

LA

SANGRE

1.1 Transfusiones apropiadas e inapropiadasEn este mdulo, el uso apropiado de la sangre y productos sanguneos se define como: La transfusin de productos sanguneos seguros para tratar condiciones que conducen a morbilidad significativa o mortalidad y que no puede ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn otro medio. Usada apropiadamente la transfusin sangunea salva vidas y mejora la salud. Sin embargo, evidencia proveniente de cada regin del mundo indica que existen variaciones considerables en los patrones sobre el uso clnico de la sangre entre los diferentes hospitales, diferentes especialidades clnicas y aun entre los diferentes clnicos de un mismo equipo. Esto sugiere que la sangre y productos sanguneos con frecuencia son utilizados en forma inapropiada. Como todos los tratamientos, la transfusin lleva un riesgo potencial para el receptor y en la mayora de los casos innecesariamente por las siguientes razones. 1 La necesidad de transfusin puede ser evitada o minimizada con la prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de la anemia y las condiciones que causan anemia. 2 Con frecuencia se indica sangre para subir el nivel de hemoglobina antes de una ciruga o para facilitar el alta del hospital. Estas raramente son razones vlidas para transfundir. 3 Las transfusiones de sangre total, glbulos rojos o plasma usualmente se indican cuando existen otros tratamientos como la infusin de solucin salina normal u otros fluidos de reemplazo endovenosos que podran ser ms seguros, menos costosos e igualmente efectivos en el tratamiento de la prdida sangunea aguda. 4 Los requerimientos transfusionales de los pacientes con frecuencia pueden minimizarse con un manejo anestsico y quirrgico adecuado. 5 Cuando se administra sangre sin que se necesite, el paciente no recibe ningn beneficio y se le expone a un riesgo innecesario. 6 La sangre es un recurso caro y escaso. Las transfusiones innecesarias pueden ocasionar escasez de productos sanguneos para aquellos pacientes con necesidades reales.

Los riesgos de la transfusinEn algunas situaciones clnicas la transfusin podra ser la nica manera de salvar una vida o de mejorar rpidamente una condicin grave. Sin embargo, antes de prescribir sangre o productos sanguneos a un paciente, siempre es esencial el sopesar los riesgos de transfundir contra los riesgos de no transfundir.

11

SECCION

1

Transfusin de glbulos rojos1 La transfusin de glbulos rojos conlleva un riesgo de graves reacciones hemolticas transfusionales. 2 Los productos sanguneos pueden ser transmisores de agentes infecciosos al receptor incluyendo el VIH, hepatitis B, hepatitis C, sfilis, malaria y enfermedad de Chagas. 3 Cualquier producto podra contaminarse con bacterias si se procesa o almacena en forma incorrecta.

Transfusin de plasma1 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en la sangre total. 2 El plasma puede causar tambin reacciones transfusionales. 3 Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la transfusin de plasma. Los riesgos usualmente sobrepasan los posibles beneficios para el paciente.

1.2 Seguridad sanguneaLos riesgos asociados a la transfusin dependen de los siguientes factores: 1 La incidencia y prevalencia de infecciones transmisibles por la sangre en la poblacin de donantes de sangre. 2 La efectividad del programa de educacin y reclutamiento de donantes y los procedimientos de seleccin y tamizaje del donante, incluyendo la postergacin o exclusin de los donantes no aptos. 3 La calidad del tamizaje de toda la sangre donada para infecciones transmisibles por transfusin. 4 La calidad de la clasificacin sangunea, las pruebas de compatibilidad, la preparacin de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguneos. 5 La extensin con la que se prescriben la sangre y productos sanguneos nicamente cuando no existe otra alternativa para la transfusin en ese paciente en particular. 6 La confiabilidad del sistema que le asegura al paciente el recibir sangre compatible con su grupo sanguneo, anticuerpos eritrocitarios y otros requerimientos especiales. La calidad y seguridad de la sangre y productos sanguneos debe asegurarse a travs del proceso desde la seleccin de donantes de sangre hasta la administracin del producto al paciente. Esto requiere de un programa bien organizado de donaciones de sangre regulares provenientes de donantes voluntarios y no remunerados, el tamizaje y el procesamiento de la sangre donada por personal entrenado que trabaja siguiendo estndares nacionales y el uso apropiado de sangre. Esto requiere tambin:

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EL

USO

APROPIADO

DE

LA

SANGRE

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Estndares nacionales y especificaciones para los productos sanguneos y un sistema de buenas prcticas que asegure que estos estndares se mantengan en todo momento.

2 El desarrollo y uso correcto de procedimientos operativos estndar. 3 El entrenamiento del personal del servicio de transfusin sangunea y personal clnico con el fin de desarrollar y mantener sus conocimientos y destrezas.4

Monitorear y evaluar (auditar) para verificar que los procedimientos correctos estn siendo empleados correctamente por todo el personal y en todo momento.

5 Un sistema efectivo de inspeccin y acreditacin independiente de las instituciones que recolectan, procesan y distribuyen productos sanguneos. Cualquiera sea el sistema local de recoleccin, tamizaje y procesamiento de la sangre los clnicos deben estar familiarizados con ste y deben entender cualquier limitacin que se interponga a la seguridad o disponibilidad de la sangre.

Donantes de sangreLa Resolucin 28.72 de la Asamblea Mundial de la Salud estableci el principio que la donacin de sangre debe ser voluntaria y no remunerada (sin pago). Esta poltica ha sido adoptada por muchos pases para la recoleccin de la sangre total. En algunos pases, sin embargo, la reserva de plasma para la produccin de derivados plasmticos todava se basa en programas comerciales en el cual los individuos reciben pago por la recoleccin regular de plasma por plasmafresis. Un sistema de donaciones de sangre y plasma voluntario y no remunerado es ms seguro porque la incidencia y prevalencia de infecciones transmisibles por transfusin en los donantes de sangre voluntarios y no remunerados es invariablemente menor que el encontrado entre los donantes familiares o remunerados. Tambin permite la educacin de los donantes y los procedimientos de seleccin para promover que los donantes no aptos puedan diferir su donacin o autoexcluirse. Esto a su vez favorece un uso ms costo-efectivo de recursos limitados ya que menos unidades tendrn que ser descartadas despus del tamizaje por la presencia de marcadores infecciosos. donante voluntario noremunerado: Un donante que dona sangre libre y voluntariamente sin recibir dinero ni ninguna otra forma de pago.

Donantes de sangre voluntarios y no remuneradosLos donantes de sangre voluntarios y no remunerados donan su sangre libremente sin recibir dinero ni otro tipo de pago que puede ser considerado un sustituto del dinero. Su motivacin principal es la de ayudar a receptores desconocidos y no el obtener un beneficio personal. Las razones principales para promover la donacin de sangre voluntaria y no remunerada son las siguientes:1

Los donantes voluntarios y no remunerados tienen una incidencia y prevalencia menor de infecciones transmisibles por transfusin

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SECCION

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que los donantes familiares/por reposicin o que los donantes remunerados. No tienen ningn incentivo financiero para ocultar informacin (como es conducta sexual de alto riesgo o uso de drogas intravenosas) que pueden haberlos expuesto a una infeccin que puede transmitirse por transfusin. 2 Los donantes voluntarios y no remunerados usualmente estn ms dispuestos a donar sangre regularmente lo que es importante para el mantenimiento de una reserva de sangre segura y suficiente. 3 La incidencia y prevalencia ms baja de infecciones transmisibles por transfusin generalmente se encuentran entre los donantes voluntarios y no remunerados regulares ms que en los primeros donantes o donantes ocasionales. 4 Los donantes regulares no tienen motivaciones comerciales para donar frecuentemente por lo que no se ponen en riesgo de anemia por la deplecin de las reservas de hierro. 5 Los donantes regulares tienden a responder con ms frecuencia a los llamamientos para la donacin durante emergencia debido a que ya han expresado su compromiso con la donacin voluntaria de sangre. Mdulo 1: La Donacin Segura de Sangre en la serie de materiales educativos de la OMS Sangre y Componentes Seguros, describe como desarrollar un sistema de donacin voluntaria y no remunerada.

donante familiar o por reposicin: Un donante que da sangre cuando lo requiere un miembro de su familia o de su comunidad. Esto puede involucrar un sistema de donacin de sangre remunerada oculta en la cual el donante es pagado por los familiares del paciente.

Donantes familiares o por reposicinEn la ausencia de un programa bien organizado de donacin voluntaria, muchos pases dependen grandemente de los amigos y familiares del paciente que actan como donantes por reposicin: esto es, dan sangre para reponer la reserva de sangre utilizada por esos pacientes. Sin embargo, los hallazgos de varios pases indican que la sangre proveniente de los donantes familiares o por reposicin con ms frecuencia es no apta en relacin a la sangre proveniente de los donantes voluntarios y no remunerados, por lo que tiende a representar un riesgo mayor para la seguridad de la reserva sangunea. La dependencia por los donantes familiares o por reposicin tiene las siguientes desventajas: 1 Los miembros de la familia del paciente estn presionados para donar sangre y pueden ocultar informacin potencialmente importante para establecer su estado de salud, en particular el riesgo de transmitir agentes infecciosos. 2 Los familiares que no pueden encontrar donantes aptos o disponibles dentro de su propia familia pueden buscar donantes de reposicin que estn dispuestos a donar sangre por un pago. Los donantes que son pagados por los familiares del paciente estn menos dispuestos a revelar las razones que los hacen no aptos para la donacin.

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EL

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APROPIADO

DE

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SANGRE

3 Pueden haber presiones para transfundir la sangre proporcionada por los donantes de reposicin aun si la transfusin eventualmente fuera clnicamente innecesaria, ya que la familia podra creer que su sangre debera usarse nicamente para su pariente. 4 En un sistema de donacin de sangre por reposicin la sangre que se le aplica al paciente no necesariamente es respuesta en tipo o cantidad. Como resultado de esto, las necesidades de sangre de la comunidad no son cubiertas adecuadamente. Cuando se emplean donantes familiares o por reposicin es esencial que se sigan y mantengan los siguientes procedimientos para la seleccin de donantes y el tamizaje. 1 Todos los donantes deben ser evaluados antes de la donacin para asegurarse que cumplen con los criterios nacionales de donantes de bajo riesgo. 2 Los donantes deben ser informados de que su sangre va a ser empleada para reponer la reserva del banco de sangre y no necesariamente que ser administrada a su familiar u otro paciente en particular. 3 La seleccin y tamizaje de los donantes debe estar destinado al personal del servicio de transfusin que est familiarizado con los procedimientos correctos.

donante profesional o remunerado: Un donante que da sangre por dinero u otra forma de pago.

Donantes profesionales o remuneradosLos donantes profesionales o remunerados reciben dinero u otro tipo de retribuciones (que pueden ser intercambiados por dinero) por la sangre que donan. Usualmente estn motivados por lo que van a recibir y no por su deseo de ayudar a los dems. Usualmente donan sangre regularmente y algunos tienen contratos con un banco de sangre, para suministrar su sangre a una tasa establecida. En otras instancias pueden vender su sangre a ms de un banco de sangre o pueden acercarse a los familiares de los pacientes para tratar de vender sus servicios como donantes remunerados. Los donantes remunerados representan un riesgo muy grande a la seguridad de la reserva sangunea por las siguientes razones: 1 El pagar a los donantes para que den sangre debilita el sistema de donacin voluntaria y no remunerada de sangre que es la base de una reserva sangunea segura. 2 La prevalencia e incidencia de infecciones transmisibles por transfusin es mayor en los donantes comerciales o remunerados. 3 Con frecuencia estn desnutridos, con mala salud y pueden donar sangre ms frecuentemente que lo recomendado. Esto puede producir efectos perjudiciales en su propia salud y pueden representar un riesgo para los receptores de su sangre y proporcionaran un beneficio escaso o nulo al receptor.

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SECCION

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4 Si se les paga a los donantes generalmente es necesario cobrar al paciente por la sangre que reciben. Las familias pobres podran no tener con que pagar la sangre que necesitan. 5 La base tica de pagar a los individuos para proporcionar sangre (o cualquier tejido u rgano) es causa de preocupacin en muchos pases. La obtencin comercial de sangre, plasma y rganos usualmente conlleva a serios abusos y puede resultar en consecuencias adversas. Estas son la transmisin de infecciones graves tanto a los pacientes como a los mismos donantes mediante el empleo de mtodos de recoleccin inapropiados.

Trabajando con reservas de sangre limitadas Cuando la sangre es escasa o cuando no es econmico el mantener un banco de sangre hospitalario pueden haber serias presiones o pueden tomarse atajos para proporcionarle la sangre a los pacientes, por ejemplo podran ignorarse los criterios correctos para la seleccin de donantes o las pruebas de tamizaje podran hacerse a la carrera u obviarse. Si esto ocurre, usted deber estar conciente que los riesgos de la transfusin se incrementarn y deber tomar la responsabilidad de decidir si la transfusin est justificada clnicamente.Una forma de minimizar estos problemas es la de mantener en el banco de sangre hospitalario un listado de donantes que pueden ser contactados en caso de emergencia y quienes estn dispuestos a ser tamizados regularmente lo que hara la sangre ms segura al ser recolectada y utilizada en una emergencia. Las pruebas de tamizaje rpidas tambin son adecuadas para el tamizaje de la sangre donada en estas situaciones. En el caso de retrasos inevitables en la entrega de la sangre, la infusin de fluidos de reemplazo endovenosos o alguna forma de transfusin autloga o recoleccin intraoperatoria de sangre podran ser empleadas (ver Seccin 12: Ciruga y Anestesia).

El tamizaje para infecciones transmisibles por transfusininfeccin transmisible por transfusin: Una infeccin con el potencial de ser transmisible por la transfusin sangunea. infeccin transmitida por transfusin: Una infeccin que ha sido transmitida por transfusin. incidencia: La proporcin de una poblacin definida que se infecta por primera vez con un agente infeccioso en un perodo de tiempo especfico. Los siguientes agentes infecciosos son transmisibles por la transfusin sangunea: Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Hepatitis B Hepatitis C Sfilis Enfermedad de Chagas Malaria. Todos los que prescriben sangre deben estar conscientes de la presentacin, distribucin y diseminacin de las infecciones transmisibles por la transfusin con el fin de poder tomar juicios informados sobre los riesgos y beneficios de la transfusin. Las nuevas infecciones se denominan infecciones incidentales. El trmino incidencia describe la frecuencia de nuevas infecciones en una poblacin definida dentro de un perodo definido de tiempo.

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EL

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APROPIADO

DE

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SANGRE

prevalencia: La proporcin de una poblacin definida que est infectada con un agente infeccioso en cualquier tiempo. perodo de ventana: El perodo de tiempo que transcurre entre la infeccin con un virus (ej. VIH) y el desarrollo de un marcador detectable.

El trmino prevalencia describe la proporcin de la poblacin quien, en un tiempo dado, tiene evidencia de la infeccin. La prevalencia de un agente infeccioso, como el VIH, nos dice lo que ya sucedi. La incidencia nos dice lo que ocurre ahora. El perodo de ventana es el perodo de desarrollo de una nueva infeccin en una persona que no estaba infectada previamente en la cual la sangre de dicha persona podra ser infecciosa, pero los marcadores detectables aun no aparecen. La probabilidad de infeccin en el perodo de ventana es muy alto en las poblaciones de alta prevalencia a riesgo de infecciones. Sin embargo, la prevalencia en la poblacin puede ser baja, por cierto tiempo, porque muchos o la mayora de aquellos a riesgo aun no se habran expuesto a la infeccin. Los individuos expuestos a una infeccin con frecuencia se tornan inmunes y resistentes a la infeccin con el mismo organismo. Sin embargo, algunas infecciones como la hepatitis B y la hepatitis C permanecen en la sangre; esto se conoce como el estado de portador crnico. La sangre de los individuos que son portadores crnicos de la hepatitis B o C pueden transmitir la infeccin a receptores. La garanta de calidad y las buenas prcticas de laboratorio son esenciales en todas las reas del tamizaje de la sangre.1

Cada unidad de sangre donada debe ser tamizada para las infecciones transmisibles por transfusin usando las pruebas ms apropiadas y efectivas, tomando en cuenta las polticas nacionales y la prevalencia de la infeccin en la poblacin potencial de donantes de sangre.

2 Toda la sangre donada debe ser tamizada para: Anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2 (anti-VIH-1, anti-VIH-2) Antgeno de superficie para la hepatitis B Anticuerpos contra el Treponema Pallidum (sfilis). 3 Donde sea posible, toda la sangre donada tambin debe ser tamizada para: Hepatitis C Enfermedad de Chagas: en aquellos pases donde es comn Malaria: en pases de baja prevalencia cuando los donantes han viajado a zonas malricas. 4 La sangre y productos sanguneos no debern ser liberados para transfusin hasta que todas las pruebas requeridas a nivel nacional muestren ser negativas.

Excepto en aquellos casos extremadamente excepcionales en que est en peligro la vida del paciente, toda la sangre que va ser liberada para transfusin deber proceder de donantes debidamente seleccionados y tamizados por infecciones transmisibles por transfusin en cumplimiento con los requerimientos nacionales.

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SECCION

1

El Mdulo 2: Tamizaje del VIH y Otros Agentes Infecciosos de la serie de materiales de aprendizaje, Sangre y Componentes Seguros, describe como desarrollar un programa efectivo de tamizaje por las infecciones transmisibles por transfusin.

Clasificacin sangunea y las pruebas de compatibilidadCada hospital debe contar con procedimientos operativos estndar que aseguren que los componentes sanguneos a transfundir sern compatibles con los glbulos rojos del paciente as como con los anticuerpos presentes en su plasma. La clasificacin sangunea y las pruebas de compatibilidad son descritas a detalle en el Mdulo 3: Grupos Sanguneos de la serie de materiales de aprendizaje de la OMS, Sangre y Componentes Seguros.

ACTIVIDAD 1El objetivo de la primera actividad es la de ayudarlo a valorar la seguridad de los productos sanguneos disponibles para transfusin en su hospital y para sopesar los beneficios y riesgos de la transfusin en cada paciente. Consulte con el personal del banco de sangre para tratar de obtener la mayor cantidad de informacin posible sobre las siguientes preguntas. 1 Prevalencia de agentes infecciosos Cul es la prevalencia del VIH, hepatitis B, hepatitis C, sfilis y cualquiera otra infeccin transmisible por transfusin que sea de importancia en su pas, entre: La poblacin de donantes de sangre La poblacin general que se encuentre dentro de la misma distribucin de edad? 2 Tipos de donantes de sangre Que cantidad de la sangre de su hospital es proporcionada por: Donantes voluntarios y no remunerados Donantes familiares/reposicin Donantes remunerados? 3 Tamizaje para infecciones transmisibles por transfusin Qu tan efectivos son los procedimientos de tamizaje de la sangre que se le suministra a su hospital? Qu pruebas para marcadores infecciosos se le realizan a la sangre donada que se le suministra a su hospital y aquella colectada por el banco de sangre hospitalario? Existen ciertos factores que pueden afectar la efectividad del tamizaje por agentes infeccioso, tales como suministros irregulares o inadecuados de los reactivos o malas condiciones de almacenamiento? 4 Pruebas de compatibilidad Se realizan rutinariamente las pruebas de compatibilidad antes de liberar la sangre para transfusin?

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SANGRE

5 Otros factores que afectan la seguridad de la reserva sangunea Existe una reserva adecuada y confiable de equipo estril y descartable incluyendo agujas, jeringas y equipos para infusin endovenosos? Existen lugares para su descarte seguro e incineracin con el fin de prevenir el robo y el re-uso de los mismos?La Seccin 6: Procedimientos Clnicos de Transfusin cubre varios aspectos de la seguridad sanguneos con ms detalles. La Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin cubre las complicaciones transfusionales agudas y tardas, incluyendo las infecciones transmisibles por transfusin.

Sangre total y los componentes sanguneosLa mayora de los requerimientos transfusionales en casos de vida o muerte pueden ser cubiertos en forma segura y efectiva con sangre total.La provisin de una reserva segura y suficiente de sangre y componentes sanguneos es costosa. Aun la produccin de sangre total involucra gastos de inversin considerables en instalaciones para laboratorios, equipos para el tamizaje de agentes infecciosos y unidades de refrigeracin. Adicionalmente existen costos recurrentes substanciales, particularmente personal entrenado, insumos esenciales tales como bolsas recolectoras de sangre y reactivos de tamizaje. El manual, Anlisis de los Costos de los Servicios de Transfusin Sangunea (OMS 1998) proporciona una gua paso a pago para llevar a cabo un anlisis de costo detallado de los servicios de transfusin sangunea. El procesamiento de la sangre total en componentes sanguneos y la recoleccin de plasma y plaquetas por afresis es ms costoso que el uso de la sangre total. La produccin de derivados plasmticos involucra una inversin de capital y costos recurrentes muy elevados. La preparacin de componentes sanguneos y la disponibilidad de derivados plasmticos permite ofrecer una mayor gama de tratamientos para los pacientes y usualmente es ms costo-efectivo. Sin embargo, es importante recordar que el uso de la sangre total puede ser ms costo-efectivo cuando los recursos son limitados.

1.3 Requisitos previos para el uso clnico apropiado de la sangreLa transfusin siempre conlleva un riesgo potencial para el receptor pero este pueden minimizarse con el uso apropiado de la sangre. La decisin de transfundir sangre o productos sanguneos debe basarse siempre en una valoracin cuidadosa de las indicaciones clnicas y de laboratorio. Sin embargo, aunque la responsabilidad final de transfundir descansa en los que prescriben la sangre, el uso apropiado de la sangre

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SECCION

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y productos sanguneos no puede alcanzarse en forma aislada de los otros elementos del sistema de salud. Solo es posible como parte de una estrategia integrada que incluye los elementos siguientes. 1 Una poltica nacional sobre el uso clnico de la sangre, con regulaciones de apoyo apropiadas. 2 El compromiso de las autoridades de salud, los proveedores de salud y de los clnicos en la prevencin, diagnstico temprano y tratamiento efectivo de las condiciones que podran requerir transfusin, mediante el fortalecimiento de la salud pblica y de los programas de salud primaria. 3 Un servicio de transfusin de coordinacin nacional que es capaz de proporcionar suministros de sangre y productos sanguneos seguros, adecuados y en forma oportuna. 4 La promocin y disponibilidad de: Alternativas simples para la transfusin: fluidos de reemplazo intravenosos (cristaloides y coloidales) para la correccin de la hipovolemia Medicamento y dispositivos mdicos para minimizar la necesidad de transfusin Equipo estril y descartable para la toma de muestra sanguneas, inyecciones e infusiones. 5 Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre que asisten a los que prescriben sangre en sus decisiones clnicas sobre la transfusin. Estas debern, incluir: Un formulario estandarizado de solicitud de sangre Un modelo de esquema solicitud de sangre para procedimientos quirrgicos Procedimientos operativos estndar para todos los estadios del proceso clnico transfusional Informacin sobre las caractersticas especficas de los productos sanguneos, derivados plasmticos, fluidos intravenosos de reemplazo y medicamentos Indicaciones clnicas y de laboratorio de la transfusin. 6 Un Comit Nacional sobre el Uso Clnico de la Sangre. 7 Un comit de transfusines hospitalario en cada hospital donde se usa sangre y productos sanguneos. 8 Educacin y capacitacin del personal clnico y del banco de sangre involucrado en el proceso de transfusin en el uso efectivo de la sangre y productos sanguneos. 9 Una prctica clnica transfusional efectiva en concordancia con las guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre. 10 Monitoreo y evaluacin del uso clnico de la sangre.

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ACTIVIDAD 2Qu tan lejos est el uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos en su hospital? Revise la lista de elementos requeridos para lograrlo. Estn estos elementos presentes en su distrito o regin de salud? Si no identifique cualquiera de los elementos faltantes.

1.4 Principios de la prctica clnica transfusionalLa transfusin es solamente una parte del manejo del paciente. Es esencial recordar que la necesidad de transfusin con frecuencia puede minimizarse de la siguiente manera. 1 La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia y de las condiciones que causan anemia. El nivel de hemoglobina del paciente con frecuencia puede elevarse con hierro y suplementos vitamnicos sin la necesidad de transfusin. La transfusin de glbulos rojos se necesita solo si los efectos de la anemia crnica son lo suficientemente severos para requerir una rpida elevacin del nivel de hemoglobina. 2 La correccin de la anemia y el remplazo de las reservas de hierro que se han agotado antes de las cirugas planificadas. 3 El uso de fluidos de reemplazo endovenosos con cristaloides o coloides en casos de prdida sangunea aguda. 4 Buen manejo anestsico y quirrgico, incluyendo: Uso de las mejoras tcnicas anestsicas y quirrgicas para minimizar la prdida sangunea durante la ciruga Suspender los anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios antes de las cirugas programadas, cuando sea seguro suspenderlos Minimizar la toma de muestras de sangre para uso de laboratorio, particularmente en los nios Recoleccin intraoperatoria de sangre y reinfusin de la sangre perdida durante la ciruga El uso de alternativas como la desmopresina, aprotinina y eritroproyetina. La transfusin cuando se requiere, no puede aislarse de otros aspectos del manejo del paciente. La Figura 1.1 en la pg. 22 resume los principios clave de la prctica clnica transfusional.

ACTIVIDAD 3Existen guas nacionales o locales sobre el uso clnico de la sangre disponibles en su hospital? Si es as, las emplea para guiar sus propias decisiones sobre la indicacin de la sangre?

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SECCION

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Si no existen guas trate de averiguar si han sido desarrolladas en otra parte del pas y que pudieran ser usadas o adaptadas en su hospital?

Como el que prescribe sangre y productos sanguneos, usted puede influenciar la forma que se emplean. Las mejoras que usted haga a su propia prctica y la prctica de los que trabajen con usted en esa medida se tendrn un efecto significativo en minimizar la necesidad de transfusin y sus riesgos potenciales para sus pacientes.Figura 1: Principios de la prctica clnica transfusional

PRINCIPIOS CLAVES1 La transfusin es solamente una de las partes del manejo del paciente. 2 La indicacin debe basarse en guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales de los pacientes. 3 La prdida sangunea debe minimizarse para reducir la necesidad de transfusin en el paciente. 4 El paciente con prdida sangunea aguda debe recibir resucitacin efectiva (fluidos de reemplazo endovenosos, oxgeno, etc.) mientras se valora la necesidad de transfusin. 5 El nivel de hemoglobina del paciente, aunque importante, no debe ser el nico factor para decidir el iniciar una transfusin. Esta decisin debe ser apoyada por la necesidad de mejorar los signos y sntomas clnicos y prevenir morbilidad significativa y mortalidad. 6 El clnico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones transmisibles por transfusin de los productos sanguneos que estn disponibles para cada paciente. 7 La transfusin debe ser indicada nicamente cuando los beneficios para el paciente superen los riesgos. 8 Los clnicos deben registrar la razn de la transfusin claramente. 9 Una persona entrenada deber monitorear al paciente transfundido y deber responder inmediatamente si ocurre cualquier efecto adverso.

Algunos factores para asegurar el uso clnico apropiado de la sangre, tales como programas efectivos de control prenatal y la disponibilidad de fluidos de reemplazo endovenosos, no estarn bajo su control inmediato. Sin embargo, este mdulo ha sido diseado para ayudarle a identificar las formas en las que usted puede tener un impacto sobre la prctica clnica transfusional que vaya ms del manejo de sus propios pacientes. Por pequea que sea su contribucin usted puede jugar un papel en crear las condiciones para que el uso clnico apropiado de la sangre sea posible.

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2La sangre, el oxgeno y la circulacinPuntos clave1 La sangre est compuesta de: Glbulos rojos que contienen hemoglobina cuya funcin primaria es la de almacenar y transportar oxgeno a los tejidos Los glbulos blancos cuyo rol principal es la de identificar, destruir y remover cualquier material ajeno que ha entrado al cuerpo Las plaquetas que juegan un rol principal en los mecanismos de coagulacin de la sangre. 2 Con el fin de asegurar un suministro constante de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo, es importante instaurar los siguientes cuatro pasos: La transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma de la sangre El almacenamiento del oxgeno en la molcula de hemoglobina de los glbulos rojos El transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo a travs de la circulacin El oxgeno liberado desde la sangre a los tejidos, donde puede ser utilizado. 3 El suministro total de oxgeno a los tejidos depende de: Concentracin de hemoglobina El grado de saturacin de la hemoglobina con el oxgeno El gasto cardaco.

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SECCION

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IntroduccinEsta seccin resalta ciertos aspectos de la fisiologa circulatoria y respiratoria que tiene un efecto directo en el uso clnico de los productos sanguneos. Solamente teniendo un conocimiento profundo de los principios fisiolgicos y de los mecanismos que operan en la salud podremos tomar decisiones clnicas informadas sobre el tratamiento de enfermedades. La Seccin 2 no intenta ser una completa revisin de la fisiologa y se le recomienda suplementar la informacin proporcionada aqu consultando textos ms formales. Sin embargo, sta proporcionar una fuente de materiales de referencia discutidos en secciones posteriores.

Resultados del aprendizajeCuando haya completado esta seccin, usted podr: 1 Describir como los diferentes fluidos corporales estn organizados y distribuidos. 2 Explicar la composicin y funciones de la sangre. 3 Describir el proceso involucrado y el rol de la sangre en mantener un suministro constante de oxgeno a los tejidos del cuerpo.

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2.1 Fluidos y compartimientos corporalesFluidosEl agua es uno de los mayores constituyentes del cuerpo abarcando aproximadamente el 60% del peso corporal de un adulto y hasta el 7080% del peso de un nio. El resto del peso del cuerpo lo conforman las protenas, grasas, azcares y minerales que, una vez distribuidos en el agua, forman los fluidos corporales.

CompartimientosLos fluidos corporales estn contenidos en dos compartimientos: Dentro de las clulas en el compartimiento de fluidos intracelulares (CFI) Fuera de las clulas en el compartimiento de fluidos extracelulares (CFE). El compartimiento de fluidos extracelular a su vez se divide en dos, contiene: Plasma sanguneo circulante, que se encuentra confinado al sistema vascular y Fluidos intersticiales que se encuentran fuera de los vasos sanguneos y rodea las clulas. Los diferentes compartimientos de fluidos se separan entre s por membranas, que se forman ya sea por paredes celulares que separan los fluidos intracelulares e intersticiales, o las paredes capilares que separan el plasma del lquido intersticial. Las paredes capilares especializadas de la piel, intestino, riones y pulmones tambin separan el plasma del ambiente externo del cuerpo. Ver Figura 2.1.Figura 2.1: Compartimiento de fluidos corporales

Ambiente externo A travs de la piel, intestino, pulmones y riones Plasma sanguneo (5% del peso corporal) Fluido extracelular Fluido intersticial (15% del peso corporal)

w w w

Membrana de la pared capilar Membrana celular

Fluido intracelular (40% del peso corporal)

Movimiento de fluidosExisten diferencias considerables en la composicin de los fluidos de cada uno de los compartimientos, como lo muestra la Figura 2.2. Sin embargo, aunque la composicin de cada fluido se mantiene rigurosamente, existe un movimiento continuo de grandes cantidades de agua y otras substancias entre los compartimientos.

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SECCION

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Figura 2.2: Composicin de electrolitos de los fluidos intracelulares y extracelulares

Plasma (mmol/L)Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl HCO3 PO42 SO42 Acido orgnico Protenas 142 4 2.5 1 102 26 1 0.5 6 16

Fluido intersticial (mmol/L)144 4 1.25 0.5 114 30 1 0.5 5 2

Fluido intracelular (mmol/L)10 160 1.5 13 2 8 57 10 0 55

El tipo y cantidad de una substancia que se mueve entre compartimientos depende grandemente de la naturaleza de la membrana que los separa y de las fuerzas que se le aplica a las substancias.

FuerzasExisten muchas y variadas fuerzas que producen el movimiento de substancias entre las membranas. Estas incluyen: 1 Difusin, es el paso de una substancia de una rea de mayor concentracin a una rea de menor concentracin. 2 Filtracin, donde el fluido es forzado a travs de una membrana bajo presin. 3 Transporte activo, cuando ciertas substancias son bombeadas especficamente a travs de las membranas. 4 Osmosis, el proceso en el cual las substancias que se mueven libremente, tales como el agua, son atradas a travs de la membrana hacia regiones donde hay una mayor concentracin de molculas a las cuales la membrana es impermeable. Estas molculas se les conoce como osmticamente activas. En los fluidos corporales, incluyen los electrolitos sodio, potasio y cloro y las protenas. Es la concentracin relativa de las partculas osmticamente activas en ambos lados de la membrana que influye el movimiento de agua por osmosis.

ComposicinEl plasma y los fluidos intersticiales tienen una composicin electroltica muy similar; los iones de sodio y cloro son los principales electrolitos extracelulares. Sin embargo, difieren marcadamente en su contenido proteico, el plasma conteniendo cantidades mucho mayores de protenas que el fluido intersticial. Estas se conocen como protenas plasmticas. Las protenas plasmticas estn compuestas por una variedad de molculas de gran tamao hacia las cuales las membranas usualmente son impermeables, la ms abundante de las cuales es la albmina.

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El fluido intracelular tambin contiene altas concentraciones de protenas, pero difiere del plasma y del lquido intersticial en que el electrolito principal es el potasio como muestra la Figura 2.2.

RegulacinEl plasma contiene ms protenas osmticamente activas que el fluido intersticial. Por esto existe una fuerte tendencia a que el agua se mueva por osmosis hacia el plasma desde el fluido intersticial. Esto se denomina presin onctica. Sin embargo, tambin existe una tendencia a que el agua cruce en la direccin opuesta del plasma al lquido intersticial debido a la presin de la sangre a nivel capilar causando filtracin del agua a travs de la membrana. Esto se denomina presin hidrosttica. El balance entre estas dos fuerzas opuestas, onctica e hidrosttica, determina el movimiento neto de agua a travs de la pared capilar y por consiguiente tiene una influencia importante sobre el volumen de plasma, como lo muestra la Figura 2.3.Figura 2.3: El movimiento de fluidos a travs de la pared capilar

Presin hidrosttica Fluido intersticial Presin onctica Plasma654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321 654321

Fluido intersticial

La regulacin del contenido de agua y el volumen del compartimiento intracelular tambin depende grandemente de las fuerzas osmticas, pero estas son principalmente el resultado de las diferencias en las concentraciones de sodio y potasio entre los fluidos intersticial e intracelular. Estas concentraciones estn controladas activamente por la bomba de sodio-potasio en la membrana celular.

2.2 La sangreLa sangre est compuesta de plasma en el que se encuentran suspendidas clulas altamente especializadas (ver Figura 2.4): Glbulos rojos (eritrocitos) Glbulos blancos (leucocitos) Plaquetas. Todas las clulas sanguneas se desarrollan de clulas tallo o clulas precursoras que se producen principalmente en la mdula sea. El plasma contiene protenas, substancias qumicas, factores de coagulacin y numerosas substancias metablicas. Tiene la capacidad de coagular.

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SECCION

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Figura 2.4: Composicin de la sangre

Glbulos blancos y plaquetas

Volumen sanguneo totalEl volumen que ocupan las clulas y el plasma en el sistema vascular se conoce con el nombre de volumen sanguneo. En un adulto, ste es de aproximadamente un 7% de su peso corporal o 70 ml/kg. Por ejemplo un hombre de 60 kg tendra un volumen sanguneo de 70 x 60, 4200 ml. Como los nios tienen un alto contenido de agua, el volumen sanguneo se calcula en un 8% del peso corporal o 80 ml/kg. Esto es an mayor en el neonato en el que se calcula entre 8590 ml/kg (ver Figura 2.5).Figura 2.5: Clculo del volumen sanguneo

Grupo de edad Neonatos Nios Adultos

ACTIVIDAD 41 Calcule el volumen sanguneo de los adultos con los siguientes pesos corporales: 40 kg 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 2 Repita este ejercicio con nios cuyos pesos oscilen entre 1040 kg.

Glbulos rojosLos glbulos rojos (eritrocitos) son producidos en la mdula sea bajo el control de la hormona renal eritropoyetina. Despus de entrar al torrente sanguneo, los glbulos rojos tienen una vida media de aproximadamente 120 das antes de ser retirados por el sistema retculoendotelial. Los glbulos rojos contienen la hemoglobina, pigmento rico en hierro, cuya funcin primaria es la de almacenar y transportar oxgeno.

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876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321 876543210987654321

Plasma

Volumen sanguneo total

Glbulos rojos

Volumen sanguneo 8590 ml/kg 80 ml/kg 70 ml/kg

LA

S A N G R E, E L

OXIGENO

Y

LA

CIRCULACION

La molcula de hemoglobina esta formada por cuatro subunidades, cada subunidad esta compuesta de un anillo frrico y rodeado de una cadena peptdica. La molcula de hemoglobina tiene entonces cuatro cadenas peptdicas que existen en pares, tales como podemos verlos en la Figura 2.6.Figura 2.6: Molcula normal de hemoglobina (HbA)

Cadena beta

Cadena alfa

Cadena alfa

Cadena beta

En la hemoglobina normal del adulto (HbA), dos de estas cadenas son del tipo alfa y las otras dos son beta. Cada subunidad de la hemoglobina puede unirse en forma reversible con una molcula de oxgeno. Por eso, cada molcula de hemoglobina puede combinarse con un mximo de cuatro molculas de oxgeno. La hemoglobina usualmente se mide en gramos por decilitro (g/dl) o en gramos por mililitro (g/100 ml) de sangre. En adultos del sexo masculino el nivel tpico es de aproximadamente de 14 g/dl y en las mujeres de 13 g/dl. Los glbulos rojos son las clulas ms numerosas en la sangre y ocupan normalmente aproximadamente el 45% del volumen sanguneo total.

Glbulos blancosLos glbulos blancos (leucocitos) son una familia de clulas que consisten en: Granulocitos Linfocitos Monocitos. Son producidos en la mdula sea y en el tejido linftico. Su funcin principal en la sangre es la de identificar, destruir y remover cualquier material extrao que ha entrado al cuerpo. Por consiguiente, estas clulas son importantes para combatir las infecciones y para el desarrollo de la resistencia a la infeccin en respuesta a una exposicin natural o a la inmunizacin. Los glbulos blancos ocupan menos del 1% del volumen sanguneo total.

PlaquetasLas plaquetas son fragmentos pequeos de clulas (megacariocitos) que son producidos en la mdula sea y que contienen enzimas y otras substancias biolgicamente activas (mediadores). Su funcin es la de responder a cualquier dao a la pared vascular agregndose en el sitio de la lesin para formar un tapn plaquetario temporal y liberando su contenido a la sangre.

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La substancias liberadas de las plaquetas son mayormente responsables por el proceso de coagulacin subsiguiente activando el mecanismo de coagulacin de la sangre que resulta en la formacin de un cogulo de fibrina permanente en el sitio de la lesin, previniendo el sangrado posterior.

CoagulacinHemostasia normalLa hemostasia normal es necesaria para mantener la sangre fluyendo dentro del sistema vascular. Esto involucra la interaccin de vasos, plaquetas y factores de coagulacin y finalmente la limitacin del cogulo y la fibrinolisis. El sangramiento y los trastornos de coagulacin son una falla de los mecanismos hemostticos.

Hemostasia primariaLa pared del vaso es la primera lnea de defensa para la hemostasia normal. En los vasos pequeos, la vasoconstriccin juega un rol inicial en lograr la hemostasis. Cuando hay dao al endotelio vascular, las plaquetas se adhieren al colgeno expuesto, microfibrillas y membrana basal. Una vez que las plaquetas se adhieren al tejido subendotelial liberan una variedad de mediadores. Algunos de estos mediadores promueven la vasoconstriccin y todos atraen otras plaquetas para formar un agregado denominado tapn plaquetario. El factor plaquetario III se expone durante la formacin del tapn plaquetario y acelera la formacin de la trombina (cogulo).

Hemostasia secundariaLa coagulacin de la sangre es una serie de reacciones enzimticas que involucran las protenas plasmticas, fosfolpidos e iones de calcio que transforman la sangre total circulante en una gelatina insoluble atrapndola en una malla de fibrina. Esta malla de fibrina se extiende y se fija al trombo en formacin en el sitio de la lesin. El mecanismo de coagulacin involucra una serie de pasos complejos o cascada, en la cual protenas plasmticas especficas conocidas como factores de coagulacin, son activados en secuencia. Nos referimos a los factores de coagulacin por un nmero (I, II, III, etc) y algunos por nombre: ej. Factor de Christmas (Christmas era el apellido del primer paciente a quien se le demostr la deficiencia del Factor IX) y el factor antihemoflico (Factor VIII). Ver Secciones 9.9 y 9.10. Las dos diferentes cascadas que involucran factores de coagulacin diferentes, conocidas como va intrnseca y extrnseca, pueden ser activadas por separado en el mecanismo de coagulacin, pero ambas resultan finalmente en la conversin de la protena soluble fibringeno en un cogulo de fibrina (ver Figura 2.7 en la pg. 31).

fibringeno: La principal protena coagulante del plasma. Se convierte en fibrina (insoluble) por la accin de la trombina.

FibrinlisisDurante el mecanismo normal de hemostasis, el proceso para limitar el cogulo ocurre mediante varios mecanismos. Los ms importantes son: 1 El flujo sanguneo remueve los factores de coagulacin al pasar por el cogulo.

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OXIGENO

Y

LA

CIRCULACION

Figura 2.7 Coagulacin y fibrinlisis

Coagulacin Va intrnseca Va extrnseca Activadores

Fibrinlisis

Protombina

Trombina

Plasmina Degradacin

Plasmingeno

productos de degradacin de la fibrina: Fragmentos de la molcula de fibrina formados por la accin de enzimas fibrinolticas. Los niveles elevados en sangre son una manifestacin de coagulacin intravascular diseminada.

Fibringeno

Cogulo de fibrina

Productos de degradacin de fibrina

2 Inactivacin de los factores de coagulacin por inhibidores circulantes. 3 El consumo de plaquetas y factores de coagulacin pro el proceso de coagulacin. 4 Degradacin del cogulo por la enzima fibrinoltica plasmina (fibrinlisis). La fibrinlisis depende de la activacin en secuencia de protenas plasmticas que resultan en la formacin de la plasmina, enzima proteoltica de la sangre. La funcin de la plasmina es la de disolver el cogulo de la fibrina que se forma en el vaso. Estos mecanismos proporcionan un contrabalance al proceso de coagulacin y previenen la coagulacin no controlada de la sangre. Si estos procesos fallan se produce una coagulacin anormal (trombosis).

2.3 Suministro de oxgeno al cuerpoUna de las funciones fisiolgicas bsicas es la de asegurar un suministro constante de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo, con el fin de que pueda mantener la vida. Para alcanzar esto es necesario seguir los cuatro pasos siguientes. 1 Transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma sanguneo. 2 Almacenamiento del oxgeno en la molcula de hemoglobina de los glbulos rojos. 3 Transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo a travs de la circulacin. 4 Liberacin del oxgeno desde la sangre a los tejidos, donde puede ser utilizado.

Transferencia de oxgeno de los pulmones al plasmaPresin parcialEl aire que respiramos contiene aproximadamente un 21% de oxgeno. El 79% restante est compuesto de nitrgeno, junto con pequeas cantidades de otros gases, incluyendo el dixido de carbono. El peso (masa) de estos

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gases ejerce una presin en el cuerpo y los pulmones que se conoce como presin atmosfrica. Cada uno de los gases individuales del aire, en proporcin a su porcentaje, contribuyen una parte a la presin atmosfrica. Esto se conoce como la presin parcial de un gas. La presin atmosfrica al nivel del mar es de 760 mmHg (101 kPa) y por consiguiente la presin parcial del oxgeno en el aire es 21% de 760 mmHg o aproximadamente 160 mmHg (21 kPa).

VentilacinCuando se respira, el aire es humedecido inicialmente en la va respiratoria superior y luego es transferida por la ventilacin a los alvolos pulmonares. Estos dos efectos reducen la presin parcial del oxgeno desde 160 mmHg (21 kPa) en la boca hasta 100 mmHg (13.3 kPa) en los alvolos. La causa principal de esta reduccin es la difusin del gas de desecho metamblico, dixido de carbono, desde la sangre a los pulmones produciendo un efecto de dilucin de la presin parcial del oxgeno en el alveolo.

DifusinLa presin parcial del oxgeno en el alveolo constituye la fuerza impulsadora que resulta en la transferencia, por difusin, del oxgeno hacia la sangre. Los gases difunden de las reas de mayor presin a aquellas de menor presin. Como ya lo mencionamos, la presin parcial del oxgeno en el alveolo es de 100 mmHg (13.3 kPa) pero es de tan solo 40 mmHg (5.3 kPa) en los capilares pulmonares que devuelven la sangre a los tejidos. Por consiguiente el oxigeno difunde rpidamente el gradiente de presin a travs de la membrana alveolo-capilar para disolverse en el plasma de la sangre pulmonar. En condiciones de salud, casi se alcanza un equilibrio entre las presiones parciales alveolares y plasmticas y por consiguiente la presin parcial del oxgeno arterial sera de aproximadamente 98 mmHg (13 kPa). Ver Figura 2.8.

Desrdeneshipoxia hipxica: Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a un suministro inadecuado de oxgeno de los pulmones a los eritrocitos. En ciertas circunstancias y procesos patolgicos, puede haber una reduccin anormal de la presin parcial del oxgeno arterial. En algunos casos esto se conoce como hipoxia hipxica. Esto puede ser causado por: Una presin parcial del oxgeno baja en el aire inspirado, como ocurre cuando el gas respiratorio contiene menos del 21% de oxgeno Ventilacin inadecuada como ocurre en la depresin respiratoria inducida por el opiceos, donde el bixido de carbono se acumula en el pulmn reduciendo la presin parcial del oxgeno en el alveolo y seguidamente en la sangre Incompatibilidad severa entre la ventilacin y el flujo de la sangre pulmonar, como ocurre en el colapso de la va area o en la neumona (shunt) Un problema con la difusin del oxgeno a travs de la membrana alveolo-capilar, como por ejemplo, en el edema pulmonar.

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OXIGENO

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CIRCULACION

Figura 2.8: Transferencia de oxgeno

pO2 en el aire = 160 mmHg (21 kPa)

pO2 en el alvolo = 100 mmHg (13.3 kPa)

pO2 en la sangre que regresa al pulmn (sangre venosa) = 40 mmHg (5.3 kPa)

pO2 en la sangre que sale del pulmn (sangre arterial) = 98 mmHg (13 kPa)

Almacenamiento del oxgeno en la sangreHemoglobinaEl almacenamiento del oxgeno en la sangre depende casi enteramente de la presencia de la hemoglobina en los glbulos rojos. La hemoglobina tiene la habilidad de combinarse con el oxgeno a tal extensin que su presencia incrementa la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre hasta en 70 veces. Sin ella, el oxgeno disuelto en el plasma sera completamente inadecuado para suplir la demanda a los tejidos. Cada gramo de hemoglobina puede transportar hasta un mximo de 1.36 ml de oxgeno. Cuando est en estado se encuentra completa o 100% saturada de oxgeno. Por consiguiente, un individuo con una hemoglobina de 15 g/dl que est completamente saturado puede transportar casi 20 ml de oxgeno (1.36 x 15) por cada 100 ml de sangre arterial.

PlasmaEl plasma contiene solo 0.3 ml de oxgeno disuelto en cada 100 ml, cuando el individuo respira aire. Sin embargo, si la concentracin del oxgeno inspirado se incrementa, la cantidad de oxgeno en el plasma tambin se incrementa.

Presin parcial y saturacinUna vez que el oxgeno difunde desde el alveolo hacia el plasma de la sangre pulmonar, el oxgeno con su presin parcial alta (98 mmHg/ 13 kPa) cruza rpidamente hacia los glbulos rojos y se une a las molculas de hemoglobina hasta que se encuentran casi completamente saturadas.

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Tpicamente, la hemoglobina en la sangre arterial esta saturada en un 97% con el oxgeno. La relacin entre presin parcial del oxgeno en el plasma y el grado de saturacin de la hemoglobina est dada por la curva de disociacin del oxgeno que se muestra en la Figura 2.9.Figura 2.9: La curva de disociacin del oxgeno, pH 7.40, temperatura 38C

Porcentaje de saturacin de la hemoglobina con el 02

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Presin parcial del oxgeno en el plasma (pO2 mmHg)pO2 (mmHg) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 pO2 % saturacin (kPa) de Hb 1.3 2.7 4.0 5.3 6.6 8.0 9.3 10.6 12.0 13.3 13.5 35.0 57.0 75.0 83.5 89.0 92.7 94.5 96.5 97.5

La curva representa la habilidad nica de la hemoglobina para combinarse con el oxgeno a una presin parcial elevada en el pulmn y luego la de perder la afinidad a presiones parciales menores en los tejidos liberando hacia estos el oxgeno. Varios factores pueden alterar la posicin de la curva. Algunos la mueven hacia la derecha, reduciendo la afinidad de la hemoglobina y facilitando la liberacin del oxgeno a los tejidos. Otros la mueven hacia la izquierda, aumentando la afinidad por el oxgeno y asegurando una saturacin completa de la hemoglobina en los capilares pulmonares.

DesrdenesLa capacidad transportadora de oxgeno de la sangre depende de: La cantidad de hemoglobina presente en el sistema vascular El grado de saturacin del oxgeno. hipoxia por anemia: Reduccin en el suministro de oxgeno a los tejidos debido al bajo contenido de hemoglobina en los glbulos rojos de la sangre. Una reduccin en la concentracin de hemoglobina, como ocurre en la anemia, va a reducir significativamente la capacidad general para transportar oxgeno. Esto se conoce como hipxia por anemia. Adems, una falla para saturar adecuadamente la hemoglobina presente, debido a una alteracin en la afinidad del oxgeno, tambin reducira la capacidad de la sangre para transportar oxgeno: ej. metahemoglobineamia, carboxihemoglobinemia y algunas hemoglobinopatas congnitas.

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CIRCULACION

Transporte de oxgeno a los tejidosUna vez que la hemoglobina se satura con oxgeno en la circulacin pulmonar, tiene que ser transportado en el flujo sanguneo a la circulacin sistmica y ms all por los capilares tisulares del cuerpo.

Control del flujo sanguneo tisularLa regulacin del flujo sanguneo en la circulacin es controlado principalmente por los propios tejidos y rganos. La sangre que entra en los capilares de un rgano pierde progresivamente el oxgeno y los nutrientes y al mismo tiempo, sus niveles de dixido de carbono y otros productos metablicos se incrementan. Estos cambios locales en la qumica sangunea controlan el grado de dilatacin de los vasos en un rgano, lo que a su vez influye el flujo sanguneo. Si el rgano trabaja ms, ocurre vasodilatacin de los capilares, aumentando el flujo sanguneo y seguidamente la cantidad de oxgeno y nutrientes suministrados.

Control del gasto cardacoCualquier incremento local en el flujo sanguneo a los tejidos u rganos debe ser compensado por un incremento correspondiente en el total de sangre bombeada desde el corazn o gasto cardaco. Esto se logra de la siguiente manera. La vasodilatacin de los capilares de un rgano causa un incremento en el flujo venoso de dicho rgano. Adems, este incremento del volumen venoso total de la sangre que regresa al corazn o retorno venoso. Es este incremento en el retorno venoso es el principal responsable de incrementar el gasto cardaco del corazn para poder cubrir el incremento de la demanda de oxgeno y nutrientes del rgano. A medida que el corazn se llena ms y se distiende con la sangre venosa, su respuesta es la de contraerse con mayor fuerza, lo que resulta en un incremento del gasto cardaco. Esto se conoce como el mecanismo de Frank-Starling, como muestra la Figura 2.10.Figura 2.10: Mecanismo de Frank-StarlingFuerza de contraccin del ventrculo (gasto cardaco)Presin de llenado del ventrculo (retorno venoso) Dentro de los lmites, la fuerza de contraccin del ventrculo se incrementa a medida que se incrementa la presin de llenado

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Al contrario, si el retorno venoso se reduce, el corazn se vuelve menos distentido y su fuerza de contraccin y el gasto cardaco se reduce. Por consiguiente el gasto cardaco se ajusta automticamente al retorno venoso. Adems de este mecanismo, el gasto cardaco puede incrementarse an ms por la estimulacin de los nervios simpticos que tambin incrementan la fuerza contrctil del corazn y su frecuencia cardiaca.

Retorno venosoAdems de los cambios locales en el flujo sanguneo, un retorno venoso suficiente hacia el corazn depende de muchos factores, incluyendo: Un volumen sanguneo circulante adecuado El efecto de la gravedad El efecto de bombeo de los msculos y caja torxica La movilizacin de las reservas venosas de sangre mediante la estimulacin nerviosa simptica. El factor ms importante es un volumen sanguneo circulante adecuado. Si este cae significativamente (ej. hemorragia) el retorno venoso tambin se reduce y la habilidad del corazn para mantener o incrementar su gasto cardaco se afectar.

DesrdenesA pesar de la complejidad general de la circulacin y de sus sistemas regulatorios, se requieren dos componentes vitales para que funcione: Un volumen sanguneo circulante adecuado Una bomba eficiente que genere el flujo sanguneo. hipoxia por estsis: Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a la reduccin del flujo sanguneo (perfusin). Sin alguno de ellos, se produce stasis de sangre en los vasos y el transporte de oxgeno est dificultado. Esto es referido como hipoxia por stasis. La Figura 2.11 muestra la relacin entre las presiones parciales y la saturacin en la sangre arterial y venosa.

Liberacin del oxgeno a los tejidosLa etapa final en la entrega de oxgeno involucra la liberacin del oxgeno almacenado en la sangre a los tejidos. Una vez ms, este proceso est controlado por los tejidos en s mismos y es regulado de acuerdo a su demanda de oxgeno.

Disociacin del oxgenoPorque el oxgeno est siendo utilizado continuamente por las clulas, la presin parcial del oxgeno en los tejidos es considerablemente menor que aquel de la sangre arterial que entra a los capilares. Por consiguiente el oxgeno difunde reduciendo su gradiente de presin desde los capilares hacia los tejidos, lo que resulta en una cada de la presin parcial del oxgeno en el plasma capilar. Como puede verse en la curva de disociacin del oxgeno una cada de la presin parcial del oxgeno en el plasma reduce la saturacin de la hemoglobina. Por consiguiente, la hemoglobina libera el oxgeno almacenado hacia el plasma de los capilares de donde puede difundir hacia los tejidos.

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Figura 2.11: Suministro de oxgenoPresin parcial del airemmHg kPa g O2 CO22

Boca79.3

N2

Presin parcial alveolarmmHg O2 CO2 40 H2O 47 N2 573 kPa 5.3 6.3 76.2

Corazn derecho100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Alveolo

Corazn izquierdo100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Saturacin del 98%

Saturacin del 75% Circulacin

Venosa

Capilares

Arterial

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1102

pO2

Presin parcial venosaO2

Presin parcial arterial Liberacin del oxgeno a los tejidosO CO22

H22

mmHg kPa 40 5.3 46 6.1 6.3 573 76.2100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

N2

mmHg kPa 40 13.0 46 5.3 47 6.3 573 76.2

Saturacin del 98%

10 20 302

60 70 80 90 100 110

Cambios en la curva de disociacin del oxgenoEn los tejidos muy activos, donde la demanda del oxgeno es mayor, hay un incremento marcado de los niveles de dixido de carbono y de cidos derivados del metabolismo y en la temperatura local. Estos cambios tambin afectan la sangre capilar y movilizan la curva de disociacin del oxgeno hacia la derecha reduciendo la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y promoviendo su liberacin hacia los tejidos. Cuando la demanda de oxgeno en los tejidos regresa a lo normal, la curva de disociacin del oxgeno se moviliza de vuelta hacia la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y reduciendo la cantidad liberada a los tejidos.

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