compendio para el uso clinico de sangre

MINISTERIO DE SALUDDIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD

PROGRAMA NACIONAL DE HEMOTERAPIA Y BANCOS DE SANGRE

(PRONAHEBAS)

COMPENDIO PARA EL USO

CLINICO DE SANGRE Y

COMPONENTES

LIMA - PERÚ2005

DRA. PILAR MAZZETTI SOLERMinistra de Salud

DR. JOSE MARIA DEL CARMEN SARAVice Ministro de Salud

DR. LUIS PODESTÁ GAVILANODirector General

Dirección General de Salud de las PersonasEquipo Técnico

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Participaron en la Elaboración y Validación

Dra. Akie Cancho RiosCoordinadoraPrograma Nacional de Hemoterapia y banco de Sangre

Dra. Elizabeth Carrillo Ramos0Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-EsSalud

Dra. Carmen Estacio RojasHospital Maria Auxiliadora

Dr. Carlos Mendoza UribeHospital Militar Central

Dr. Luis Delgado OliveraHospital de Policía

Dr. Alejandro Barbaran ArevaloHospital Loayza

Dra. Delia Huayanay SotoHospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-Es-Salud

Dra. Mitzi Rodriguez FigueroaHospital Nacional Daniel Alcides Carrión

Dra. Diana Bolivar JooHospital Sabogal-EsSalud

Dr. Renne Cardenas MoralesHospital nacional Guillermo almenara Irigoyen-EsSalud

Dra. Nancy Loayza UrciaHospital Nacional Dos de Mayo

INDICE

INTRODUCCIONBASE LEGALFINALIDADALCANCE

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COMPLICACIONES AGUDAS DE LA TRANSFUSIÓNMANEJO INICIAL E INVESTIGACIÓNCATEGORIA 1: LEVECATEGORÍA 2: MODERADAMENTE SEVERACATEGORIA 3: RIESGO VITALALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS AL USO DE TRANSFUSIONESFLUIDOS DE REEMPLAZOEFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIONGLOBULOS ROJOSGUIA DE UTILIZACIÓN DE GLOBULOS ROJOSPLAQUETASGUIA DE UTILIZACIÓN DE PLAQUETASPLASMACRIOPRECIPITADOPEDIATRÍA Y NEONATOLOGÍAAnemia pediátricaCAUSAS DE ANEMIA PEDIATRICAEvaluación clínicaManejo de la anemia pediátrica compensadaManejo de la anemia descompensadaREEVALUACIONINDICACIONES DE TRANSFUSIONPROCEDIMIENTO DE TRANSFUSIONTRANSFUSIÓN EN SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALESAnemia de células falciformesTalasemiaEnfermedades malignasTrastornos hemorrágicos y de la coagulaciónOBSTETRICIACIRUGÍA Y ANESTESIATransfusión en cirugía electivaQUEMADURASANEXOALTERNATIVAS MÉDICAS A LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

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INTRODUCCION

La transfusión de sangre y/o hemocomponentes constituye un procedimiento terapéutico importante, la que utilizada correctamente puede mejorar la salud y/o salvar la vida. Sin embargo, como sucede con otros procedimientos terapéuticos, no está exenta de riesgos pudiendo producir reacciones transfusionales agudas o tardías, transmisión de agentes infecciosos tales como: virus de VIH, HTLV I-II, Hepatitis B, C, Citomegalovirus, agentes bacterianos causales de Sífilis, parásitos como el causante de la Enfermedad de Chagas, Paludismo y otros agentes Hemotransmisibles.Los riesgos asociados a las transfusiones se pueden prevenir con una estrecha colaboración entre los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre con los servicios clínico-quirúrgicos, los cuales son responsables del suministro adecuado y el uso racional de la sangre y sus hemocomponentes.La promoción de la donación voluntaria de sangre y la autotransfusión, así como la introducción de nuevas técnicas y metodologías como la leucoreducción de componentes sanguíneos y los procedimientos de separación celular (aféresis), contribuyen a elevar los niveles de seguridad transfusional.La decisión de transfundir sangre o hemocomponentes dependerá de las evaluaciones clínicas y de laboratorio, que la justifiquen. La transfusión se realizará con los equipos adecuados. La aplicación de este compendio en el trabajo médico diario contribuirá a la mejora de la calidad en la atención de los pacientes.

BASE LEGAL

Ley Nº 26454: Declaran de orden público e interés nacional la obtención, donación, conservación, transfusión y suministro de sangre humana. Artículo 2º Creación de PRONAHEBAS

DS Nº 03-95-SA: Aprueba el Reglamento de la Ley Nº 26454 que declaró de orden público e interés nacional la obtención, donación, conservación, transfusión y suministro de sangre humana.

Ley Nº 26842 - Ley General de Salud. Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud. Ley Nº 27783 - Ley de Bases de la Descentralización. Ley Nº 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley Nº 28189 - Ley General de donación y transplante de órganos y/o tejidos humanos. Reglamento Ley Nº 28189 Decreto Supremo Nº 023-87-SA. Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub Sector No Público. Decreto Supremo Nº 005-90-S.A. Reglamento General de Hospitales del Sector Salud Resolución Ministerial Nº 064-2001-SA/DM del 29 de enero de 2001, que aprueba la “Norma Técnica para

Proyectos de Arquitectura y Equipamiento de las Unidades de Emergencia de los Establecimientos de Salud”. Resolución Ministerial Nº 065-2001-SA/DM del 29 de enero de 2001, que aprueba la “Guía Técnica para Proyectos

de Arquitectura y Equipamiento de las Unidades de Centro Quirúrgico y Cirugía Ambulatoria”. Decreto Supremo Nº 001-2002-SA.- Aprueba Texto Único de Procedimientos Administrativos del Ministerio de

Salud, sus órganos desconcentrados y sus organismos públicos descentralizados. Item 8: Autorización Sanitaria de Funcionamiento de Bancos de Sangre y Plantas de Hemoderivados. Item 9: Inscripción en el Registro Nacional de Bancos de Sangre y Plantas de Hemoderivados.

Resolución Ministerial Nº 283-99-SA/DM Establecen Normas de procedimientos para control, medidas de seguridad y sanciones en relación con la obtención, donación, conservación, transfusión y suministro de Sangre Humana.

Resolución Ministerial Nº 307-99-SA/DM Aprueba “Normas Técnicas para Proyecto de Arquitectura y Equipamiento de Centros Hemodadores”.

Resolución Ministerial N° 090-99-SA/DM que autoriza la organización de la Red Metropolitana de Laboratorios Intermedios.

Resolución Ministerial N° 614-2004/MINSA que aprueba las Normas Técnicas del Sistema de Gestión de la Calidad del PRONAHEBAS.

Resolución Directoral N ° 010-2005- DGSP que conforma el Comité de Expertos del PRONAHEBAS Resolución Directoral N° 008-2005-DGSP que conforma la Comisión Evaluadora Resolución Ministerial Nº 466-2005/MINSA. Recomponen el Equipo Operativo del Programa de Evaluación Externa

del Desempeño en Inmunoserología (PEVED) para Hemocentros, Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre de la Red Nacional.

FINALIDAD

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Constituirse en documento que permita estandarizar criterios que ayuden a mejorar la seguridad transfusional. Constituirse en un documento de consulta rápida para la administración de productos sanguíneos, en especial

cuando la necesidad de hacerla, es producto de una decisión clínica urgente.

METODOLOGIA

Se describen las principales características de la sangre y sus hemocomponentes, así como los lineamientos generales para su uso, pudiendo cada establecimiento de salud, adecuarlas a sus necesidades mediante la elaboración de lineamientos de contenido más particular.

ALCANCE

El presente documento es de aplicación en los todos los servicios de salud públicos y privados del ámbito nacional.

OBJETIVOS

1. Estandarizar criterios transfusionales para mejorar la seguridad transfusional.2. Servir como guía general en la toma de decisiones al momento de indicar una transfusión.3. Fortalecer el uso racional de sangre y/o hemocomponentes.4. Minimizar la transfusión sanguínea innecesaria mediante el uso apropiado de fluidos de reemplazo.

EL USO APROPIADO DE LA SANGRE Y PRODUCTOS SANGUÍNEOS

1. El uso apropiado de la sangre y productos sanguíneos significa la transfusión de productos sanguíneos seguros para tratar aquellas condiciones que pueden conllevar a morbilidad significativa o mortalidad y que no pueden ser provenidas o manejadas efectivamente por ningún otro medio.

2. La transfusión conlleva riesgos de reacciones adversas y la transmisión de infecciones por transfusional. El plasma puede transmitir la mayoría de las infecciones presentes en la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su uso.

3. La sangre donada por donantes familiares/de reposición conlleva un riesgo mayor de infecciones transmisibles por transfusión que la sangre domada por donantes voluntarios y no remunerados. Los donantes remunerados generalmente tienen una incidencia y prevalencia mayor de infecciones transmisibles por transfusión.

4. La sangre no debe ser transfundida al menos que halla sido obtenida de donantes debidamente seleccionados; halla sido tamizada para infecciones transmisibles por transfusión y se le hallan practicado las pruebas de compatibilidad entre los glóbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del paciente, de acuerdo a los requerimientos nacionales.

PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA TRANSFUSIONAL

La transfusión es solamente una parte del manejo del paciente y dadas las circunstancias, puede ser una intervención salvadora; pero como todo procedimiento médico conlleva riesgos de complicaciones agudas o tardías. Si la sangre transfundida ha sido inadecuadamente tamizada, existe además de la posibilidad de infecciones como VIH, Hepatitis Virales, Sífilis, Malaria y la Enfermedad de Chagas. En tal sentido, los riesgos pueden disminuirse, disminuyendo la necesidad de transfusión, con frecuencia de la siguiente manera.

1. Con la prevención, diagnóstico y tratamiento temprano de las anemias y sus condicionantes. El nivel de hemoglobina con frecuencia puede elevarse con hierro y suplementos vitamínicos, sin la necesidad de transfusión. La transfusión de glóbulos rojos se necesita solo si los efectos de la anemia crónica son lo suficientemente severos para requerir una rápida elevación del nivel de hemoglobina.

2. El nivel de hemoglobina del paciente, aunque importante, no debe ser el único factor para decidir el iniciar una transfusión. Esta decisión debe ser apoyada por la necesidad de mejorar los signos y síntomas clínicos y prevenir morbilidad significativa y mortalidad.

3. Con la corrección de la anemia antes de las cirugías electivas y, evitando las transfusiones para facilitar el alta. Situaciones poco valederas para sustentar el procedimiento.

4. El paciente con pérdida sanguínea aguda debe recibir resucitación efectiva (fluidos de reemplazo endovenosos, oxígeno, etc.) mientras se valora la necesidad de transfusión.

5. Con el uso de fluidos de reemplazo endovenosos en lugar de sangre en las pérdidas agudas: solución salina normal u otros fluidos endovenosos.

6. Buen manejo anestésico y quirúrgico, incluyendo:

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Uso de las mejoras técnicas anestésicas y quirúrgicas para minimizar la pérdida sanguínea durante la cirugía

Suspender los anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios antes de las cirugías programadas, cuando sea seguro suspenderlos

Minimizar la toma de muestras de sangre para uso de laboratorio, particularmente en los niños Recolección intraoperatoria de sangre y reinfusión de la sangre perdida durante la cirugía El uso de alternativas como la desmopresina y eritropoyetina

7. El clínico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones transmisibles por transfusión de los productos sanguíneos que están disponibles superen los riesgos.

8. La transfusión debe ser indicada únicamente cuando los beneficios para el paciente supere los riesgos.9. Los clínicos deben registrar la razón de la transfusión claramente.10. Una persona entrenada deberá monitorear al paciente transfundido y deberá responder inmediatamente si ocurre

cualquier efecto adverso.

SEGURIDAD SANGUINEA

Solo esta garantizada por el desarrollo adecuado de todos los procesos involucrados en la obtención de los productos finales; desde la selección del donante hasta la elección del paciente adecuado. Así entonces, obtener SANGRE SEGURA implica:

1 Implementar Sistemas de Calidad en todas las áreas. 2 Procedimientos rigurosos para la selección de los donantes.3 Recolectar sangre SOLO de donantes voluntarios, de poblaciones de bajo riesgo

4 Tamizar toda la sangre en busca de infecciones transmitidas por transfusión: VIH, virus de la hepatitis, sífilis y otros agentes como la Malaria y Enfermedad de Chagas.

5 Buenas prácticas de laboratorio: clasificación sanguínea, pruebas de compatibilidad, preparación de componentes, almacenamiento y transporte.

6 Reducción de las transfusiones innecesarias: uso apropiado de la sangre y de soluciones alternativas a esta.

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FLUIDOS DE REEMPLAZO

Los fluidos de reemplazo son empleados para reponer las pérdidas anormales de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares en:

El manejo de los pacientes con hipovolemia: Shock hemorrágico. Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con pérdidas de líquidos continuos: Pérdida

sanguínea quirúrgica. Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera línea del tratamiento de la hipovolemia: el tratamiento

inicial con estos fluidos (aún en la hemorragia severa) puede ser salvador y proporciona tiempo para controlar el sangrado y obtener la sangre para transfusión si esta fuese necesaria. Restaura el volumen sanguíneo circulante y manteniendo así la perfusion tisular y la oxigenación.

Las soluciones cristaloides con una concentración similar de sodio al plasma (solución salina normal o solución salina balanceada) son efectivas como soluciones de reemplazo. Las soluciones con dextrosa (glucosa) no contienen sodio y son pobres fluidos de reemplazo

Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen por lo menos tres veces mayores al volumen perdido para corregir la hipovolemia.

Las soluciones coloidales (albúmina, Dextrán, gelatinas y soluciones de hidroxietil almidón) son fluidos de reemplazo, sin embargo, no se ha podido demostrar que sean superiores a las soluciones cristaloides de resucitación.

Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al déficit sanguíneo. El plasma nunca debe ser empleado como fluido de reemplazo. El agua común nunca debe ser infundida por vía intravenosa; causaría hemólisis y probablemente sería fatal. Además de la ruta intravenosa, las vía intraósea, oral, rectal o subcutánea pueden también ser empleadas

para la administración de fluidos.

Composición de las soluciones cristaloides de reemplazo

a. Contienen concentraciones similares de sodio y potasiob. Se distribuye a través de todo el compartimiento extracelularc. Normalmente solo una cuarta parte del volumen infundido permanece en el compartimiento vascular.d. Deben ser infundidos en un volumen tres veces mayor que el déficit de sangre para corregir la hipovolemia.

Fluidos Na+ mmol/L

K+

mmol/LCa2+

mmol/LCl –

mmol/LBase –

mEq/L

Presión coloido

osmótica mmHg

Salina normal (cloruro de sodio al 0.9%) 154 0 0 154 0 0Soluciones salinas balanceadas (Lactato Ringer / solución de Hartmann) 130 - 140 4 - 5 2 - 3 109 - 110 28 - 30 0

Composición de las soluciones coloides de reemplazo

a. Imitan a las proteínas plasmáticas, por consiguiente su mecanismo de acción es manteniendo o elevando la presión coloido-osmótica de la sangre.

b. Proporcionan una duración mayor de la expansión del volumen plasmático que las soluciones cristaloidesc. Requiere volúmenes de infusión menores; se administra usualmente en un volumen igual al déficit del

volumen sanguíneo. d. Inicialmente tienden a permanecer dentro del compartimiento vascular.e. Cuando por efecto del daño la permeabilidad capilar esta aumentada puede escaparse hacia la circulación y

producir una expansión del volumen de corta duración , requiriendo infusiones suplementarias en condiciones como:

Trauma Sepsis aguda y crónica Quemaduras Mordedura de culebra (hemotóxica y citotóxica)

Fluidos Na+

mmol/LK+

mmol/LCa2+

mmol/LCl –

mmol/LBase -

mEq/L

Presión coloido

osmótica mmHg

Gelatina (ligado a la úrea): 145 5.1 6.25 145 Trazas 27

7

Ej. HemacelGelatina, ej. Gelofusina 154 < 0.4 < 0.4 125 Trazas 34Dextran 70 (6%) 154 0 0 154 0 58Dextran 60 (3%) 130 4 2 110 30 22Hidroxietil almidón 450/0.7 (6%) 154 0 0 154 0 28

Albúmina 5% 130-160 < 1 V * V * V * 27Composición iónica del plasma normal 135-145 3.5 - 5.5 2.2 - 2.6 97 - 110 38 - 44 27

V *: varía entre las diferentes marcas

Fluido Ventajas Desventajas

CristaloidesMenos efectos secundariosMenor costoMayor disponibilidad

Corta duración o acciónPuede causar edemaPesado y voluminoso

Coloides

Mayor duración y acciónSe requiere menos fluido para corregir hipovolemiaMenos peso y volumen

No hay evidencia de que sean clínicamente más efectivosMayor costoPuede causar sobrecarga de volumenPuede interferir con la coagulaciónRiesgo de reacciones anafilácticas

SOLUCIONES DE COMPORTAMIENTO SIMILAR AL AGUA

Empleados para reponer las pérdidas de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares.En función de su distribución corporal se clasifican en:

Soluciones cristaloides Soluciones coloide

SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son aquellas soluciones que contienen agua, electrólitos y/o azucares en diferentes proporciones.Pueden ser hipotónicas, hipertónicas ó Isotónicas respecto al plasma. Su capacidad de expandir volumen está relacionada con la concentración de sodio de cada solución.Deben ser infundidas en un volumen tres veces mayor que el déficit de sangre para corregir la hipovolemia.

SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOTÓNICAS

INFORMACIÓN GENERAL

Componente Solución salina normal llamada también solución salina fisiológica o Cloruro de Sodio al 0.9%Descripción del Componente

Sustancia Cristaloide Estándar Ph neutro.

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Indicaciones

1. Reposición de volemia por pérdidas de fluidos extracelulares (diarrea, vómito, poliuria) y pérdidas sanguíneas menores o iguales al 30% del Volumen Sanguíneo Total.

2. Alcalosis Hipoclorémica: Síndrome pilórico.3. Hipocloremia por shock y quemaduras extensas.4. Hiponatremia con hipovolemia

Precauciones

1. Su administración excesiva favorece la formación de edemas, hemodilución y acidosis hiperclorémica, se deberá tener cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patología: Ej. trauma encéfalo craneano.

2. Su administración debe ser cuidadosa en pacientes que reciben drogas que causan retención de sodio

Contraindicaciones1. Insuficiencia renal.2. Hipernatremia3. Retención de fluidos.

Efectos Secundarios Su administración en grandes cantidades puede conducir a hipernatremia, hipervolemia y acidosis metabólica por exceso de cloruros.

Dosis

La Concentración y dosis del Cloruro de Sodio están determinadas por la edad, peso y condición clínica del paciente.

En general administrar por lo menos tres (03) veces el volumen de sangre perdido.

SOLUCIONES SALINAS BALANCEADASINFORMACIÓN GENERAL

Componente

Lactato de RingerSolución HartmannDescripción del Componente del Lactato de Ringer

Solución electrolítica que contiene calcio, potasio, 45mEq/L de cloro y bajo en sodio.

Indicaciones Repone la volemia y otras pérdidas de fluidos extracelulares

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Precauciones

1. Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardiaca.2. Puede causar hipercloremia transitoria y poca posibilidad de causar Acidosis.3. Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la Patología: ej.

trauma encéfalo craneano.

Contraindicaciones No en pacientes con insuficiencia renal.

Efectos Secundarios Puede desarrollar edema tisular si se emplean grandes volúmenes.

Dosis Administrar tres (03) veces el volumen sanguíneo perdido.

SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICAINFORMACIÓN GENERAL

Componente

Cloruro de Sodio al 5%Cloruro de Sodio al 7.5%Agente expansor de volumen que produce aumento de la tensión arterial, disminución de la resistencia vascular sistemática, aumento del índice cardiaco y del flujo esplénico.Su primer efecto es el relleno vascular.

Indicaciones Expansor del volumen en la reanimación de pacientes en shock hemorrágico.

Precauciones1. Uso restringido en ancianos y en pacientes con capacidades cardíacas y/o pulmonares

limitadas.2. Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal.

Efectos Secundarios1. Producción de hipernatremia y de hiperosmolaridad.2. Efectos cardiovasculares transitorios.3. La infusión rápida de estas soluciones puede precipitar una mielinolisis pontina

Dosis En función a los niveles de sodio que no deben sobrepasar de 160 mEq/L.

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DEXTROSA Y SOLUCIONES ELECTROLITICAS

PreparadosDextrosa al 4.3% y Cloruro de Sodio al 0.18%Dextrosa al 2.5% y Cloruro de Sodio al 0.45%Dextrosa al 2.5% en solución de Darrow

IndicacionesComo fluido de mantenimientoComo fluido de reemplazo, si fuese necesario y solo aquellos que contienen mayor concentración de sodio

Observación

La dextrosa al 2.5% en solución de Darrow, solución de potencia media, se usa comúnmente para corregir la deshidratación y los trastornos electrolíticos en niños con gastroenteritis. En los diferentes preparados que existen en el mercado, los mas adecuados son los que contienen:

Dextrosa 2.5% Sodio 60 mmol / L Potasio 17 mmol / L Cloruro 52 mmol / L Lactato 25 mmol / L

SOLUCIONES COLOIDADES DERIVADAS DEL PLASMA (NATURAL)

Son todos los preparados de la sangre o plasma; incluyen: Plasma, Plasma fresco congelado, Plasma líquido, Plasma congelado en seco y la Albúmina.

No deben ser usados como simples fluidos de reemplazo, pues conllevan un riesgo similar de transmitir infecciones tales como VIH y hepatitis, tal como la sangre total.

SOLUCIONES COLOIDES SINTÉTICAS

INFORMACION GENERAL

Descripción

Polisacáridos de origen bacteriano Tienen propiedades oncóticas Eliminación por vía renal Dos formas de presentación dependiente de su peso molecular medio: Dextrán 60 y

Dextrán 70.

Indicaciones 1. Expansor plasmático: reemplazo del volumen sanguíneo.2. Profilaxis de la trombosis venosa post operatoria.

Precauciones

1. Actividad antitrombótica. Disminuyen la agregación plaquetaria Facilitan lisis del trombo

2. Puede alterar la función del sistema retículo endotelial y disminuir la respuesta inmune.

3. Puede alterar la determinación del grupo sanguíneo y las pruebas de compatibilidad produciendo falsas agregaciones.

4. Las dextrosas de bajo peso molecular pueden conducir a una insuficiencia renal por obstrucción del túbulo, la misma que es reversible con rehidratación.

DERIVADOS DE LA GELATINA

Son polipéptidos de elevada viscosidad y bajo punto de congelación; se obtienen por desintegración del colágeno. Se pueden distinguir 3 grupos, a saber:

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1) Oxipoligelinas2) Gelatinas fluidas modificadas3) Gelatinas modificadas con puentes de Urea

POLIGELINAINFORMACIÓN GENERAL

Descripción

Gelatina modificada con puentes de urea.Peso molecular de 35,000 Posee alto contenido de potasio y calcioEliminación esencialmente renalCapacidad para retener agua de 14 a 39 ml/grColoide de eliminación rápida, de efecto leve y cortoNo interfieren con la determinación del grupo sanguíneo y no producen alteración de la hemostasia.

Indicaciones Fluido de reemplazo de volumen

Precauciones Usar con precaución en las insuficiencias renal y cardiaca.No mezclar con sangre nitratada

Contraindicaciones No usar en pacientes con insuficiencia renal.

Efectos secundarios

1. Reacción anafiláctica por liberación de histamina, aún superior a la de los dextranos.2. Hipotensión, por efecto de la histamina.3. Disminución de los niveles de fibronectina sérica.

Dosis No existe dosis límite

SOLUCIONES COLOIDALES SINTETICAS

GELATINAS (HEMACEL – GELOFUSINA)

INFORMACIÓN GENERAL

Riesgo de Infección Ninguno conocido a la fecha

Indicaciones Reemplazo de volumen

Precauciones Puede precipitar una insuficiencia cardiacaUsar con sumo cuidado en insuficiencia renalNo mezclar HEMACEL con SANGRE CITRADA, por su alta concentración de calcio.

Contraindicaciones No en insuficiencia renal establecida

Efectos secundariosReacciones alérgicas menores por liberación de histaminaProlongación transitoria del tiempo del sangradoReacciones de hipersensibilidad, raras veces reacciones anafilácticas.

Dosis No existe dosis límite.

DEXTRAN 60 – DEXTRAN 70INFORMACIÓN GENERAL

Riesgo de Infección Ninguno conocido a la fecha

Indicaciones Reemplazo de volumen sanguíneo.Profilaxis de la trombosis venosa postoperatoria

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Precauciones Pueden ocurrir defectos de la coagulación.Puede inhibir la agregación plaquetaria.Algunos preparados pueden interferir con las pruebas de compatibilidad de la sangre

Contraindicaciones No en pacientes con desórdenes preexistentes de hemostasis y coagulación.

Efectos secundarios

Reacciones alérgicas menoresAumento transitorio del tiempo de sangradoReacciones de hipersensibilidad; raras veces reacciones anafilácticas; pueden prevenirse

Inyección de 20 ml de Dextrán 1, inmediatamente antes de la infusión.

DosisDextrán 60: No exceder los 50 ml / kg de peso en 24 horas.Dextrán 70: No exceder los 25 ml / kg de peso en 24 horas.

NOTA: Dextrán 40 y Dextrán 110 no están recomendados como fluidos de reemplazo.

HIDROXIETIL ALMIDON (HES por sus siglas en inglés)INFORMACION GENERAL

Riesgo de Infección Ninguno conocido a la fecha.

DescripciónAlmidón sintético preparado a partir de la amilopectina.Peso molecular promedio: 450,000Eliminación por vía renal y tracto gastrointestinal

Indicaciones Reemplazo del volumen sanguíneo

Precauciones Puede precipitar la falla cardíaca congestiva y la falla renal, por sobrecarga de fluídos. Puede producir incremento de tiempos de tromboplastina activada, protrombina y sangría

Contraindicaciones

No usar en pacientes con trastornos preexistentes de hemostasia y de coagulación, en especial en los portadores de la Enfermedades De Von Willebrand.No usar en pacientes con insuficiencia renal establecida

Efectos secundarios

1. Reacciones alérgicas menores, por liberación de histamina.2. Elevación de los niveles de amilasa sérica.3. Incremento de los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y sangría.4. Incremento de niveles de glicemia.5. Reacciones de hipersensibilidad; raras veces reacciones anafilácticas severas.

Dosis No exceder los 20 ml / kg peso / 24 horas

* Como es retenido en el sistema reticuloendoltelial, los efectos a largo plazo no se conocen

ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS AL USO DE TRANSFUSIONES

Desmopresina (DDAVP)

La desmopresina (DDAVP) es un agente farmacológico que se ha usado extensamente en el tratamiento de los pacientes con hemofilia A y Enfermedad de Von Willebrand. La droga libera Factor VIII en los individuos normales o en los pacientes, pudiendo elevar el nivel de éste de 2 a 5 veces, lo que asegura cantidad suficiente de Factor VIII para los pacientes con hemofilia leve o Enfermedad De Von Willebrand (EVW); pero no para pacientes con hemofilia severa (nivel de factor VIII menor de 1%) o pacientes con hemofilia B (deficiencia de factor IX).

La mayoría de los pacientes con Enfermedad De Von Willebrand tiene enfermedad de tipo 1, con una deficiencia cuantitativa del Factor De Von Willebrand (FVW) que habitualmente responde a la desmopresina. Puede empeorar a

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los pacientes tipo 3 que tienen una deficiencia severa; pudiendo empeorar la trombocitopenia en pacientes con la variante tipo 2B.

Se administra por infusión endovenosa, inyección subcutánea, o spray intranasal; los dos últimos son bastante útiles en las terapias domiciliarias.

La respuesta a la terapia es variable, por lo que se recomienda administrar una dosis de prueba previa a la cirugía electiva. Una vez que se ha demostrado que el paciente responde a la desmopresina, no es necesario repetirla. Los pacientes que son tratados por varios días tienden a una respuesta decreciente por la depleción de los depósitos del Factor De Von Willebrand.

Aunque es bien tolerado, puede tener algunos efectos adversos como dolor de cabeza, enrojecimiento de la cara, molestias leves y de corta duración. Debido a que tiene actividad antidiurética, la retención de líquidos puede ser un problema. Se le ha asociado con efectos tromboembólicos e infarto del miocardio en pacientes ancianos, por lo que se sugiere evitarlo en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas. Su uso se ha asociado también con hiponatremia en los niños, e hipotensión en adultos con cirugía electiva.

Puede ser de utilidad en pacientes con Enfermedad De Von Willebrand que presentan sangrado menstrual excesivo. Asimismo, en pacientes con trastornos cualitativos de plaquetas, sea congénitos o adquiridos (uremia o ingestión de aspirina).

Se le ha estudiado también en caso de cirugías con grandes pérdidas sanguíneas como el by pass cardíaco y la cirugía de columna; aunque algunos estudios han demostrado modestas reducciones del sangrado, un metaanálisis no demostró evidencias de eficacia.

DROGAS ANTIFIBRINOLÍTICAS

En la actualidad existen nuevas evidencias que apoyan el uso de varias drogas antifibrinolíticas para disminuir el requerimiento de transfusiones alogénicas en los pacientes con trastornos de coagulación y cirugía: el Ácido Epsilon_ aminocaproico (EACA) y el Ácido Tranexámino(TA). Ambos son inhibidores de la fibrinolisis y actúan principalmente vía inhibición de la activación del plasminógeno. La droga se une en forma reversible al plasminógeno y bloquea el sitio de unión del plasminógeno a la fíbrina y la activación del plasminógeno con su consecuente conversión en plasmina. El Ácido Tranexámino(TA) es 10 veces más potente que el Ácido Epsilon_ Aminocaproico (EACA). Tanto el EACA como el TA son eficaces cuando se administran en forma oral o endovenosa; también han sigo aplicados en forma tópica en ciertas localizaciones del cuerpo donde hay grandes cantidades de actividades del plasminógeno como es la cavidad oral en los tratamientos dentales.

Los aminoácidos antifibrinolíticos han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las menorragias primarias; son habitualmente recomendados solo cuando las lesiones uterinas han sido descartadas y cuando las combinaciones de estrógeno progesterona no pueden ser utilizadas. Las drogas antifibrinolíticas han sido también muy útiles para controlar la hemorragia en las cirugías dentales efectuadas en pacientes con hemofilia. Aunque los pacientes con sangrado del tracto urinario o pacientes sometidos a prostatectomía han tenido pérdidas reducidas de sangre con los inhibidores fibrinolíticos hay dudas sobre su uso cuando existe un sangrado del tracto urinario alto por las posibles obstrucciones del tracto urinario por coágulos.

Los agentes antibifrinolíticos han sido también usados extensamente en los actos quirúrgicos. Aunque muchos estudios en cirugía cardiaca han demostrado una reducción en las pérdidas de sangre, estos estudios fueron a menudo conducidos en pequeños números de pacientes y parámetros clínicos importantes, pero la reducción de las transfusiones sanguíneas no fueron estudiadas o demostradas. El Ácido Epsilon_ aminocaproico (EACA) y el Ácido Tranexámino han sido usados también en cirugía ortopédica, en estudios de rodilla y en reemplazo de cadera. La mayoría de los estudios demuestran una disminución de los pacientes tratados que requieren transfusión con pérdidas de sangre más pequeñas, pero a menudo estas series son pequeñas. Varios estudios se han conducido en cirugía de columna de adultos y niños, donde las pérdidas de sangre y los subsecuentes requerimientos de transfusiones tienden a ser mayores. EACA y TA también se han usado en los pacientes que van a transplante, donde se demostró reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria y de los requerimientos de sangre alogénica.

El Ácido Epsilon_ aminocaproico (EACA) y el Ácido Tranexámino(TA) tienen efectos colaterales dosis dependientes, presentándose éstos preferentemente en el tracto gastrointestinal. La mayor preocupación con el uso de inhibidores fibrinolíticos es el desarrollo de estados de hipercoagulabilidad con la consecuente posibilidad de trombosis. Aunque hay un número de casos reportados demostrando efectos adversos como el infarto del miocardio y embolismo pulmonar, la mayoría de los estudios no han demostrado mayores complicaciones trombóticas.

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INHIBIDORES DE LA SERINA PROTEASAS

La aprotinina es un polipéptido de 58 aminoácidos que se obtiene del pulmón y del páncreas bovino. La droga ha demostrado ser un efectivo inhibidor de las serino proteasas que interfiere con la función de un número importante de enzimas en la coagulación y la fibrinolisis tal como la plasmina, kalicreína y trombina. Se ha demostrado también que preserva la función de las plaquetas mientras que inhibe la fibrinolisis acelerada que ocurre en la cirugía del by pass cardíaco, es un agente que ha sido ampliamente estudiado en este ámbito.

La aprotinina es inefectiva cuando se administra en forma oral, típicamente se administra en bolo endovenoso seguido por un goteo continuo, su actividad es controlada por la habilidad para inhibir la reacción de la kalicreína en el sistema de coagulación; a dosis bajas inhiben más la plasmina que la Kalicreína, lo que puede ser un hecho importante cuando el objetivo de la terapia es típicamente inhibir la fibrinolisis.

Existe mucha literatura que documenta el estudio y el uso de la aprotinina en la cirugía cardíaca. Un metaanálisis publicado en 1999 revisó 45 protocolos donde se comparó a la aprotinina con placebo, 12 estudios donde la aprotinina fue estudiada en altas y bajas dosis, y nueve estudios donde la aprotinina se comparó con lisina antifibrinolíticos (TA o EACA) o desmopresina. El tratamiento con aprotinina redujo la proporción de pacientes que requirieron transfusión sanguínea así como redujo las pérdidas sanguíneas. No hubo aumento en el riesgo de infarto miocárdico perioperatorio.

La aprotinina también ha sido estudiada en varias otras cirugías con pérdidas quirúrgicas importantes. Hay varios estudios en la literatura que documentan el uso de la aprotinina en el transplante hepático para reducir las demandas de sangre; también hay algunas investigaciones en la cirugía de columna.

Considerando que la aprotinina es purificada a partir de pulmones bovinos, no es sorprendente que se hayan reportado reacciones alérgicas y anafilaxias con su uso, particularmente cuando se administra en dosis repetidas, la incidencia de complicaciones serias tal como el infarto del miocardio y el paro no parecen aumentar con el uso de aprotinina. Se le ha asociado con el colapso cardiovascular, que puede ser consecuencia de la hipotensión y vasodilatación resultante de una infusión rápida.

SELLANTES DE FIBRINA

Los sellantes de fibrina son en parte derivados sanguíneos y agentes farmacológicos. Su uso ha aumentado recientemente como un medio de mejorar la hemostasia quirúrgica y prevenir las transfusiones alogénicas; su uso específico es como adyuvante de la hemostasia y como tejido adhesivo. Los sellantes de fibrina están también desarrollándose como vehículo para proporcionar agentes farmacológicos antimicrobianos, agentes quimioterápicos, o factores de crecimiento.

Tienen la ventaja de ser productos de origen humano sin toxicidad tisular lo que promueve un rápido sello de fibrina; el sellado es reabsorbido habitualmente en varios días, promoviendo crecimiento local tisular y reparación, sin aumentar el desarrollo de adhesiones perioperatorias. Los sellantes de fibrina combinan una fuente de fibrinógeno con factor XIII que forma un coágulo cuando se agrega trombina en presencia de calcio; el mecanismo es una recapitulación básica de los mecanismos de coagulación normal. Pueden ser preparados a partir del plasma o del crioprecipitado de un donante, u obtenidos en forma comercial a partir de un pool de plasma viro-inactivado.

La literatura muestra múltiples ejemplos de su utilidad en una amplia variedad de especialidades médicas.

La reciente licencia comercial de sellantes de fibrina en estados Unidos ha generado un debate sobre el valor relativo de las preparaciones obtenidas a partir del crioprecipitado versus los sellantes comerciales. Los sellantes comerciales tienen la ventaja de contener fibrinógeno suficiente para generar un coágulo resistente, inactivación viral, y la eliminación de la trombina bovina. La trombina bovina puede generar anticuerpos al factor V y al factor II en los receptores, lo que podría complicar el manejo de un paciente o ser causa de sangrado. La única ventaja de las preparaciones obtenidas del crioprecipitado es el bajo costo de las mismas.

VITAMINA K

La vitamina K juega un rol importante en la modificación de las proteínas de la coagulación, sirviendo como un cofactor para la conversión enzimática de los residuos del ácido glutámico a ácido gamma-carboxiglutámico. Su ausencia conduce a niveles reducidos de factores de coagulación activos como los factores II, VII, IX y X y proteínas C y S, que tienen una función regulatoria en la coagulación.

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Hay un número de transtornos clínicos que genera deficiencia de vitamina K. La mayoría de los neonatos son deficientes en vitamina K, y reciben inyecciones de ésta al nacimiento para prevenir los transtornos hemorrágicos del recién nacido.

Las deficiencias dietéticas pueden causar leves anomalidades y las deficiencias dietéticas en conjunto con el uso de antibióticos en pacientes hospitalizados pueden causar anormalidades de la coagulación dentro de semanas. Los síndromes de mala absorción pueden causar también deficiencia de vitamina K.

La causa mas común de deficiencia de vitamina K es el uso del anticoagulante warfarina, administrada intencionalmente para bloquear la actividad de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K.

Los pacientes con deficiencia de vitamina K pueden presentar un sangrado agudo o test de coagulación anormal en pacientes asintomáticos. Cuando se sospecha su deficiencia se puede suministrar una dosis farmacológica en forma oral, subcutánea o endovenosa. La corrección de los tests anormales de coagulación o desaparición del sangrado es habitualmente rápido (dentro de algunas horas) completándose ésta dentro de las 24 horas. Cuando el sangrado es severo o se requiere una intervención médica invasiva urgente, se puede administrar plasma fresco. La administración de plasma fresco para antagonizar la warfarina se debe evitarse en los casos de cirugía electiva, ya que existe un tiempo adecuado para suspender la warfarina o administrar vitamina K.

Substitutos de las plaquetas: lo real y lo posible.

De todos los componentes sanguíneos, las plaquetas presentan las funciones mas complicadas y tienen mayores dificultades de abastecimiento. Esto últ8imo se debe a su vida media de cinco días y alta demanda como terapia de apoyo de los pacientes con quimioterapia.

El término de “sustituto plaquetario” incluye: las plaquetas congeladas para prolongar su vida media y una proteína, el factor recombinante VIIa, que ha demostrado efectividad hemostática en pacientes con trombocitopenia severa.

TRANSPORTADORES ARTIFICIALES DE OXÍGENO

Son definidos como productos inyectables capaces de reemplazar los glóbulos rojos para asegurar en forma temporal el transporte de oxígeno. La disponibilidad de un transportador de oxígeno artificial representará una ventaja incuestionable en el curso de numerosas situaciones quirúrgicas y médicas. Actualmente no existe todavía transportadores de oxígeno que puedan ser una alternativa satisfactoria a la transfusión de glóbulos rojos. Las evaluaciones están todavía en curso. Sin embargo, los transportadores de oxígeno no podrán asegurar por si mismo la totalidad de las necesidades de la transfusión homóloga; estimaciones sugieren que podrán cubrir solo entre el 10 a 15% de las indicaciones de hematíes (en particular en las situaciones de extrema urgencia).

Las propiedades esperadas de un transportador de oxígeno son: un transporte de oxígeno eficaz; una ausencia de toxicidad; una vida media plasmática de algunas horas a algunos días; tiempo de almacenamiento prolongado; seguridad viral optima; sin necesidad de grupo sanguíneo; producción industrial que asegure disponibilidad regular del producto.

Las indicaciones potenciales con numerosas: shock hemorrágico; shock séptico; infarto del miocardio; angioplastía; preservación de órganos; hemodilución; cebado de bomba. Los transportadores de oxígeno pueden ser agrupados en soluciones modificadas de hemoglobina (Hb) y emulsiones de perfluorocarburos (PERFLUOROCARBUROS (PFC)).

La hemoglobina puede ser obtenida de sangre humana vencida; de sangre de bovinos, u obtenidas por ingeniería genética.

Soluciones modificadas de hemoglobina.

La molécula de hemoglobina puede ser tratada por agentes químicos llamados “reticulantes” que impiden la eliminación rápida de la hemoglobina (por aumento de la talla y de la estabilidad de molécula). Esta hemoglobina puede ser obtenida a partir de glóbulos rojos vencidos, es estabilizada por una reacción cruzada entre la cadena alfa y un derivado de la aspirina obteniéndose la diaspirina cross-linked hemoglobina (DCL-Hb). La hemoglobina recombinante se produce a partir de animales transgénicos (ratas o cerdos), el costo de la producción es elevado. Las investigaciones actuales tratan de encapsular hemoglobina con la ayuda de liposomas y transplantar la molécula en polímeros a fin de aumentar la hemoglobina en sector vascular.

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Las características de transporte del oxigeno de las soluciones de hemoglobina modificadas y las emulsiones de perfluorocarburos (PFC) son fundamentalmente diferentes. La mayoría de las soluciones de Hb exhiben una curva de disociación sigmoidal similar a la de sangre; en contraste, las emulsiones de perfluorocarburos (PFC) se caracterizan por tener una relación lineal entre la presión parcial de O2 y el contenido de O2 Así la mayoría de las soluciones de Hb tienen una capacidad de transporte de O2 y de entrega similar a la sangre Esto significa que, ya a relativamente bajas presiones parciales de O2, se transportan cantidades substanciales de O2; en contraste, se necesitan presiones arteriales parciales de O2 relativamente altas para maximizar su capacidad transportadora en las emulsiones de perfluorocarburos (PFC).

La eficacia de las soluciones de Hb para transportar y entregar el O2 se ha demostrado en una variedad de modelos animales que incluyen hemodiluciones extremas. Las soluciones de Hb modificada mejoran el transporte de O2 y la oxigenación tisular sin necesidad de pruebas cruzadas, estas soluciones son una gran promesa como alternativa a las transfusiones de sangre alogénica.

Se ha observado una vasoconstricción con aumento de la presión sistémica y en la arteria pulmonar con todas las Hb modificadas. Esta vasoconstricción se ve como una limitación significativa en los transportadores de O2 basados en Hb, ya que un aumento en la presión sanguínea puede agravar la perdida de sangre en los traumatizados.

Se ha reportado efectos colaterales como elevación de presión arterial, elevación transitoria de la bilirrubina. Como la Hb es una solución coloreada podría alterar algunos estudios colorimétricos en el laboratorio. Los estudios de grupo y Rh y las pruebas cruzadas no son alterados.

Otro estudio de 693 pacientes de cirugía ortopédica en que se uso HBOC 201 (Hemopure) un derivado de Hb bovina mejoró el porcentaje de pacientes que no recibían transfusión de un 0% a un 59%.

LAS EMULSIONES DE PERFLUOROCARBUROS (PFC)

Son productos de síntesis, de la familia del teflón, derivan de los hidrocarburos por la sustitución de todos los átomos de hidrogeno por átomos de flúor. Los perfluorocarburos son considerados excelentes solventes del gas, son capaces de disolver volúmenes importantes de O2 y de restituirlos fácilmente a los tejidos; de baja viscosidad, químicamente inertes, no so metalizados in vivo y no se mezclan con el agua.

Se fabrica una emulsión con características específicas haciéndolas biocompatibles sin efectos colaterales. La preparación industrial de esta sustancia está controlada, de disponibilidad inmediata, de gran estabilidad, y larga conservación.

Después de la aplicación intravenosa, la emulsión es estoqueada por sistema retículo endotelial (RES), este hecho determina la vida media que es dosis dependiente en 10 horas después de una dosis de 1,8 gr/Kg. Después del secuestro inicial de la emulsión de perfluorocarburos (PFC) en el RES las moléculas son transportadas a los pulmones donde son excretadas en la exhalación.

Tiene efectos colaterales como: rush cutáneo, dolor de cabeza, mialgias, fiebre y disminución del recuento plaquetario en un 15 %, que se normaliza al séptimo día (7 días) .

Las aplicaciones potenciales de los fluorocarbones son numerosas en biología y medicina; la angioplastía coronaria es la primera aplicación aceptada por la FDA en los Estados Unidos. El producto utilizado es un producto japonés conocido bajo el nombre de Fluosol DA.

El uso futuro incluirá una combinación de hemodilución normovolémica aguda (HNA), con aplicación de un transportador artificial de O2 durante la intervención.

La hemodilución normovolémica aguda se realizará previa a la intervención o al inicio de ésta. En la fase de mayor pérdida de sangre se administrará coloides o cristaloides y un transportador de O2 para mantener la oxigenación de los tejidos. Así se podrá tolerar niveles muy bajos de hematocrito post operatorio asegurándose la entrega de O2 con glóbulos rojos propios.

Se han hecho grandes progresos en el desarrollo de estos transportadores pero aun no se logra aprobación para uso comercial.

LA ERITROPOYETINA

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La eritropoyetina (EPO) es una hormona natural producida esencialmente por el riñón, polipéptido muy glicosilado de 166 aminoácidos. Estimula la eritropoyesis actuando sobre los receptores específicos de las células madres medulares. Actúa como un estímulo mitógeno para aumentar la tasa de reticulocitos y aumentar el hematocrito. Su producción es proporcional al débito sanguíneo renal, a la masa globular circulante, a la saturación de oxígeno y, a la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

Puede ser producida por ingeniería genética (EPO recombinante). Se le ha relacionado y expresado en células de ovario de hamster. Se ha establecido que existe identidad estructural, biológica e inmunológica entre la eritropoyetina obtenida por recombinación genética con la molécula endógena.

Está indicada en tratamiento de la anemia severa de origen renal en los adultos con insuficiencia renal que no se están dializando, en el tratamiento de la anemia de pacientes con cáncer sometidos a quimioterapias con platino, para facilitar la obtención de sangre autóloga (en pacientes moderadamente anémicos, sin déficit en hierro cuyo hematocrito está entre 33 y 39%, en intervenciones quirúrgicas que demandan al menos 4 unidades de sangre).

La asociación de transfusión autóloga programada y EPO permite una disminución importante de la utilización de concentrado de glóbulos rojos homólogos. Se han realizados numerosos estudios en cirugía cardiovascular y ortopédica que muestran un beneficio indiscutible si la anemia del paciente en el preoperatorio es moderada. Sin embargo las indicaciones permanecen limitadas en relación a la razón costo/eficacia. La dosis de EPO recomendada es de 600 UI/Kg dos veces por semana por vía endovenosa, durante las tres semanas que preceden a la intervención quirúrgica.

Se puede igualmente visualizar la utilización de la eritropoyetina para la estimulación de la eritropoyesis en el curso del período prequirúrgico cuando los pacientes tienen un grupo eritrocitario raro y es difícil obtener concentrados de glóbulos rojos compatibles.

Está contraindicada en la hipertensión arterial no controlada, asimismo no se recomienda su utilización en las embarazadas o mujeres que estén amamantando.

LA TROMBOPOYETINA

La producción de plaquetas sanguíneas es estimulada por una proteína, la trombopoyetina (TPO). Esta actúa activando la formación de megacariocitos (precursores de las plaquetas) a partir de las células madres presentes en la médula ósea y aumentando así la producción de plaquetas. Recientemente, se le ha logrado aislar en el hombre y en el animal. Su gen ha sido clonado.

En el futuro próximo, los médicos tendrán la posibilidad de utilizar esta molécula en los pacientes que presentan una trombopenia que los expone a un riesgo hemorrágico. Así la trombopoyetina podrá sustituir a la transfusión de concentrado de plaquetas, permitiendo una evolución de los protocolos plaquetarios transfusionales actuales.

OTROS FACTORES DE CRECIMIENTO

La utilización de factores de crecimiento hematopoyéticos persigue el objetivo de estimular el crecimiento de ciertas categorías de células sanguíneas.

Entre los factores de crecimiento hematopoyéticos, todavía conocidos bajo el vocablo de citoquininas están: la G-CSF que estimula la producción de granulocitos; la M-CSF que estimula la producción de los monocitos macrófagos; la GM-CSF que estimula la producción de las dos categorías anteriores.

Las citoquinas hematopoyéticas permiten también acelerar el desarrollo de un injerto de células madres hematopoyéticas durante el curso de un transplante medular. La economía en productos sanguíneos es real, pero los costos de las citoquinas no pueden ser ignorados.

TECNICAS DE ADMINISTRACION DE SANGRE Y COMPONENTES

1. Administración de Componentes Sanguíneos

a) Identificar correctamente al receptor.b) Verificar el grupo sanguíneo ABO y Rh y/o compatibilidad del componente sanguíneo indicado con el

receptor correcto.c) La transfusión de sangre y hemocomponentes debe monitorizarse desde el inicio hasta el fin de la

misma. Las reacciones transfusionales inmediatas suceden generalmente dentro de los primeros 15

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minutos de iniciada la transfusión. El proceso transfusional se registra en la Hoja de Conducción que deberá anexarse a la Historia Clínica y una copia al Servicio de Banco de Sangre.

2. Equipos de Transfusión

a) Equipo de transfusión con filtro de 170 – 260 nm, no usarlo por más de 6 horas para reducir el riesgo de contaminación bacteriana, especialmente en pacientes inmunocomprometidos por enfermedad de fondo o como consecuencia de tratamientos especializados, así como en neonatos, transplantados, etc.

b) Equipo Calentador de Fluidos.- Previa al procedimiento de la transfusión sanguínea o de expansores sanguíneos, que se encuentran a temperatura mucho menor de la corporal, debe realizarse el calentamiento de la solución para evitar las complicaciones de hipotermia ( transtornos de coagulación, arritmias cardiacas, encefalopatía metabólica, entre otras ) utilizándose equipos biomédicos diseñados para tal fin y que, permitir realizar el calentamiento de la solución de manera simultanea a la transfusión.

Se tienen calentadores de Fluidos que permiten una velocidad de suministro a flujo normal y también para suministro a alto flujo, para los casos que se requiera, tales como hemorragias masivas, en shock hipovolémico severo, etc. No debe utilizar para calentar los coloides, sangre total o sus hemoderivados, equipos biomédicos tales como estufas, baños maría, ni tampoco someterlos al chorro de agua caliente.

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PRODUCTOS SANGUÍNEOS

GENERALIDADES

Se llama PRODUCTO SANGUÍNEO a cualquier sustancia terapéutica preparada a partir de la sangre humana.

La SANGRE TOTAL es la sangre no separada recolectada en un recipiente aprobado, que contiene soluciones anticoagulantes y preservantes.

Un COMPONENTE SANGUÍNEO es:1. Un constituyente de la sangre, separado de la sangre total, por ejemplo:

a. Concentrado de glóbulos rojosb. Suspensión de glóbulos rojosc. Plasmad. Concentrados plaquetarios

2. Plasma o plaquetas recolectadas por aféresis. Aféresis es un método de recolección de plasma o plaquetas directamente del donante, usualmente por el uso de un método mecánico.

3. Crioprecipitado, preparado del plasma fresco congelado, rico en Factor VIII y fibrinógeno.

DERIVADO PLASMÁTICO, son las proteínas humanas preparadas bajo condiciones de producción farmacéutica, tales como:

a. Albúminab. Concentrados de factores de coagulación.c. Inmunoglobulinas.

Los procesos de tratamiento al calor o tratamiento químico de los derivados plasmáticos para reducir el riesgo de transmisión viral es actualmente muy efectivo para los virus con envoltura lipídica (VIH - 1 Y VIH – 2; Hepatitis B y C; HTLV – I y II). Sin embargo, la inactivación de virus con envoltura no lipídica como la Hepatitis A y el parvovirus humano B19 es menos efectivo.

SANGRE TOTAL

GENERALIDADES

Nombre apropiado : Sangre Total.Sinónimo : Sangre Completa.

La Unidad de Sangre Total es la sangre recolectada de un donante y está constituida por elementos formes y plasma. Dependiendo del sistema anticoagulante preservante usado, el rango del hematocrito de la unidad debe ser de 60% a 75%.

La vida media útil de una unidad de sangre total conservada de 2 a 6°C es de 35 a 42 días.

La unidad de Sangre Total debe ser compatible con anticuerpos ABO y RH compatible (donante-receptor).

Una unidad de Sangre Total incrementa el nivel de Hb aproximadamente en 1 g/dl en un paciente adulto de talla estándar que no esté sangrando ni hemolizando.

La vida media de los Glóbulos Rojos transfundidos es de aproximadamente 60 días en ausencia de otros procesos que afecten la viabilidad de los mismos.

SANGRE TOTAL

SANGRE TOTAL (CFD-ADENINA-1)Descripción Una unidad de sangre total de 450ml contiene

Volumen total hasta de 510 ml (este volumen puede variar de acuerdo a las

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políticas locales) 450 ml de sangre donada 63 ml de anticoagulante Hemoglobina aproximadamente 12 g/ml Hematocrito 35 (45%) Sin plaquetas funcionales Sin factores de coagulación lábiles (V y VIII)

Presentación 1 donación, se conoce también como unidad o bolsa

Riesgo de infección

No es estéril por lo que es capaz de transmitir cualquier agente presente en las células o plasma que no ha sido detectado en el tamizaje rutinario de las infecciones transmisibles por transfusión incluyendo:

VIH-1 y VIH-2 Hepatitis B y C Otros virus de la hepatitis Sífilis Malaria Enfermedad de Chagas

Almacenamiento

Entre + 2 y 6 °C en un refrigerador de banco de sangre aprobado, idealmente que tenga registro de temperatura y alarmas.

Durante el almacenamiento a + 2 a + 6°C, se producen cambios en la composición, resultantes del metabolismo de los glóbulos rojos

La transfusión debe iniciarse dentro de 30 minutos de removida del refrigerador

Indicaciones

1. Reemplazo de glóbulos rojos en la pérdida sanguínea aguda con hipovolemia2. Exsanguineotransfusión3. Pacientes que requieren transfusión de glóbulos rojos cuando no existe

disponibilidad de concentrados o suspensiones de glóbulos rojos

ContraindicacionesRiesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con:

Anemia crónica Insuficiencia cardiaca incipiente

Administración Debe ser ABO y Rh compatible con el receptor Debe completarse la transfusión dentro de las 4 horas de comenzar Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de sangre

GLOBULOS ROJOS

GENERALIDADES

Nombre apropiado : Unidad de Glóbulos Rojos.Sinónimos : Paquete Globular, Paquete de Glóbulos Rojos o concentrado de hematíes.

Modalidades de preparación:+

Glóbulos rojos desleucocitados o leucorreducidos. Glóbulos rojos lavados. Glóbulos rojos irradiados. Glóbulos rojos desglicerolizado. Glóbulos rojos por aféresis. Glóbulos rojos reconstituidos con plasma.

GLOBULOS ROJOSDescripción del

ComponenteLa Unidad de Glóbulos Rojos es un concentrado de hematíes de donaciones de sangre obtenidos por diferentes métodos:

Sedimentación

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centrifugación o por aféresis.

Contiene aproximadamente 220ml de volumen, de 50 a 60 grs de hemoglobina y 250 mgs de fierro.

El anticoagulante generalmente utilizado es el citrato sodio y otros aditivos o preservantes: El Ácido, citrato, dextrosa (ACD), conserva la sangre por 21 días. El Citrato, Phosfato, Dextrosa (CPD) y el Citrato, biphosfato, Dextrosa (CP2D)

son anticoagulantes, que conservan la unidad, por 28 días. La inclusión de Adenina, (CPDA-1) extiende la conservación a 35 días. Las soluciones activas conocidas como AS-1, AS-3 Y AS-5 permiten la

conservación hasta por 42 días.

El rango del hematocrito de la unidad debe ser de 60 a 75%, dependiendo del sistema anticoagulante- preservante usado. La vida media útil de una unidad de glóbulos rojos conservada entre 2 a 8°C es de 35 a 42 días.

La vida media de los Glóbulos Rojos transfundidos es de aproximadamente 60 días en ausencia de otros procesos que afecten la viabilidad de los mismos.

Selección La unidad de Glóbulos Rojos del donante debe ser compatible con el Sistema ABO y Sistema Rh del receptor.

Indicaciones

Síntomas de deficiencia en la capacidad de transporte de oxígeno o de hipoxia tisular Para reponer capacidad transportadora de oxigeno en perdida aguda de volumen

sanguíneo mayor al 25 % (en hemorragias mayor a 1000 ml de pacientes entre 50 a 60 Kgs de peso y con Hb previa mayor a 10 gr/dl, y sin factores de riesgo de hipoxia tisular)

En exsanguíneo transfusión, p. ej. enfermedad hemolítica del recién nacido. El paquete globular no es utilizado en exsanguíneo transfusión, salvo que sea

adicionado plasma fresco congelado. Este caso, es una de las pocas aplicaciones que tiene la sangre completa.

Recambio de Glóbulos Rojos; p. ej. Crisis pulmonar aguda en Enfermedad de Sickle Cell.

Administración

La transfusión de glóbulos rojos se debe hecha utilizando los siguientes equipos: Equipo de transfusión simple. Equipo de transfusión con filtro desleucocitador

Duración de la transfusión: de 60 a 120 minutos (no más de 4 horas).

Frecuencia de la transfusión: de 30 a 60 gotas por minuto.

Contraindicaciones

No debe usarse en el tratamiento de anemias que puedan ser corregidas con tratamiento médico (fierro, vitamina B12, eritropoyetina u otros).

No debe usarse para mejorar el volumen sanguíneo, presión oncótica, factores de la coagulación o incrementar las plaquetas.

Dosis / respuesta

Una unidad de Glóbulos Rojos incrementa el nivel de Hb aproximadamente en 1 gr/dl en un paciente adulto de talla estándar que no esté sangrando ni hemolizando.En Neonatos, una dosis de 15 ml/kg de Glóbulos Rojos con un Hto de aproximadamente un 60%, incrementa la Hb a 3 g/dl aproximadamente.

CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS (Glóbulos rojos empacados, sangre reducida de plasma)Descripción Bolsa de 150 – 200 ml de glóbulos rojos a los que se les ha removido la mayor parte del

plasma.

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El contenido aproximado de hemoglobina es de 20 grs / 100 ml (no menos de 45 grs por unidad.

Hematocrito entre 55 – 75% Presentación 1 donación

Riesgo de infección Igual al de la sangre totalAlmacenamiento Igual al de la sangre total

Indicaciones Reemplazo de glóbulos rojos en pacientes anémicos.En la pérdida aguda de sangre, usese con soluciones cristaloides o coloides.

AdministraciónIgual a la sangre totalPara mejorar el flujo de transfusión durante el procedimiento, puede agregarse de 50 – 100 ml de solución salina normal, empleando un set de infusión en “Y”

SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS

Descripción del Componente

Bolsa de 150 – 200 ml de glóbulos rojos con una mínima cantidad de plasma residual a la que se le ha agregado aproximadamente + / - 100 ml de solución salina normal, adenina, glucosa, solución de manitol (SAG-M) o una solución nutritiva equivalente para los glóbulos rojos

El contenido aproximado de hemoglobina es de 15 grs / 100 ml (no menos de 45 grs por unidad.

Hematocrito entre 50 – 70%Presentación 1 donación

Riesgo de infección Igual al de la sangre totalAlmacenamiento Igual al de la sangre total

Indicaciones Igual que el concentrado de glóbulos rojos.

ContraindicacionesNo recomendable para la exsanguíneo transfusión en los recién nacidos. La solución aditiva puede ser reemplazada con plasma, albúmina al 45% o una solución cristaloide isotónica, como la solución salina normal.

AdministraciónIgual a la sangre totalTiene un mejor flujo de transfusión que los concentrados de glóbulos rojos o la sangre total.

GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS


Suspensión o concentrado de glóbulos rojos conteniendo <5 x 106 GLOBULOS BLANCOS por unidad de preparados por filtración a través de un filtro de leucodepleción.

La concentración de hemoglobina y hematocrito depende de si el producto es sangre total, concentrado de glóbulos rojos o suspensión de glóbulos rojos.

La depleción de leucocitos elimina el riesgo de transmisión de citomegalovirus (CMV).Presentación 1 donación

Riesgo de infección Igual al de la sangre totalAlmacenamiento Depende del método de producción.

Indicaciones

Minimiza la inmunización por glóbulos blancos en pacientes que reciben transfusiones a repetición, para lograrlo, todos los componentes sanguíneos administrados a los pacientes deben ser leucodepletados.

Reduce el riesgo de la transmisión de CMV en situaciones especiales Pacientes que han experimentado dos o más reacciones febriles previas a la

transfusión por glóbulos rojos.

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ContraindicacionesNo previene la enfermedad de injerto – vs. – huésped: para este propósito los componentes sanguíneos deben ser irradiados en donde existan facilidades disponibles (dosis de radiación: 25 – 30 Gy).

Administración

Igual a la sangre total Al momento de la transfusión podría utilizarse un filtro de leucocitos si los glóbulos

rojos o sangre total leucodepletada no esta disponible. La capa leucoplaquetaria debe ser removida por el personal del banco de sangre en

un ambiente estéril inmediatamente antes de trasladar la sangre a la cama del receptor.

La administración deberá comenzar antes de los 30 minutos de recibida, con un filtro leucocitario.

La transfusión deberá completarse a las 4 horas de iniciado el procedimiento.

Alternativas La sangre total o suspensiones de glóbulos rojos con la capa leucoplaquetaria removida es usualmente efectiva en prevenir las reacciones febriles no hemolíticas.

GUIA DE UTILIZACIÓN DE GLOBULOS ROJOS

PERIOPERATORIO

Generalidades.-

Finalidad de la transfusión de Glóbulos Rojos : Mejorar el transporte de oxigeno a los tejidos.

Los niveles de Hb/Hto en sangrado activo son medidos imprecisamente. La restitución de fluidos y otros factores tales como la oxigenación pulmonar, flujo sanguíneo, afinidad con la Hb y

demanda de oxígeno por los tejidos, puede afectar la medida y función de la Hb. Una adecuada oxigenación debe ser evaluada en cada paciente en particular, sobretodo en aquellos que presenten

una reserva cardiaca limitada o una enfermedad vascular ateroesclerótica significativa. Otros factores para considerar, incluyen el porcentaje y grado de pérdida sanguínea y los efectos de la temperatura

corporal o drogas/anestésicos en el consumo de oxigeno.

Recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesiólogos:

1. La transfusión siempre se realiza cuando el nivel de Hb es < a 6 gr/dl y es raramente indicada cuando el nivel de Hb es > 10 gr/dl.

2. La determinación de la transfusión en pacientes con niveles de Hb de 6 – 10 gr/dl estará basada en la clínica y requerimientos de oxigenación tisular.

3. El uso de medidas alternativas para reducir el uso de glóbulos rojos alogénicos puede ser considerado:a. Donación preoperatoria antólogab. Recuperación de sangre autóloga durante el intraoperatorio y postoperatorioc. Hemodilución normovolémica agudad. Medidas mecánicas y farmacológicas para reducir la perdida sanguínea.

4. En casos de pacientes con enfermedad de Sickle Cell se recomienda exsanguíneo transfusión preoperatoria para cirugía mayor y cirugía ocular.

EMERGENCIA Y SERVICIOS CRÍTICOS

Generalidades.-

En los pacientes de cuidados intensivos se aplican las mismas consideraciones de individualización de transfusión de unidades de glóbulos rojos que en los pacientes preoperatorios. Los efectos de la anemia deben ser separados de aquellos que corresponden a una hipovolemia. Una pérdida sanguínea mayor que el 30% del volumen sanguíneo total causa sintomatología clínica marcada, pero en estos casos, la reposición con cristaloides es un procedimiento satisfactorio, sobretodo en pacientes jóvenes con una pérdida sanguínea de hasta 40% del volumen sanguíneo total (pe. 2 lts de pérdida sanguínea en un hombre joven).La disminución de la Hb por una pérdida aguda de sangre puede conllevar a una anemia normovolémica aguda. Sin embargo, el oxigeno en un adulto saludable es mantenido aun con niveles de Hb tan bajos como 6 – 7 gr/dl.

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Las transfusiones de glóbulos rojos puede ser reservada para grupos de pacientes definidos y la decisión para transfundirlos puede ser hecha en base a características individuales de los pacientes.

Neonatos:

Transfundir ≤ 20 ml/kg en: Pérdida aguda de sangre >10% del volumen sanguíneo. Hemoglobina <8gr/dl en un recién nacido estable con apnea, bradicardia, taquicardia, taquipnea, disminución de la

actividad o no ganancia de peso. Síndrome de Distress Respiratorio o Enfermedad Cardiaca Congénita Severa y Hb <12 gr/dl. No transfundir si Hb > de 15 gr/dl.

ANEMIA FALCIFORME:

La exsanguíneo transfusión para un tratamiento rápido para prevenir las condiciones orgánicas o riesgo de vida:

a) Síndrome toráxico agudo.b) Choque agudo / Ataque isquémico transitorio (TIA)c) Priapismo.

TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS Y OTRAS SITUACIONES CLÍNICAS

Anemia Crónica:

Generalidades.-

En el caso de las anemias crónicas asintomáticas no se debe transfundir. El tratamiento de elección es con agentes farmacológicos específicos. Las anemias crónicas sintomáticas podrían requerir transfusión de acuerdo a criterio clínico. La transfusión en otras patologías hematológicas se realizará en base a las recomendaciones de la especialidad.

PLAQUETASINFORMACION GENERAL

Denominación:

Concentrado de plaquetas simple. Concentrado de plaquetas por aféresis.

Presentación:

Unidad de concentrado de plaquetas simples Pool de unidades de concentrado de plaquetas simples Unidad de plaquetas de aféresis Unidad de plaquetas simples leucoreducidas Unidad de plaquetas irradiadas Unidad de plaquetas lavadas

Nota: Alternativas en casos de no contar con concentrados plaquetarios simples o de aféresis:

Sangre Total (recién extraída hasta 6 horas) Plasma rico en plaquetas


Anticoagulante: Ácido, Citrato, Dextrosa (ACD).

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Volumen de la unidad individual de plaquetas: entre 50-60 ml.

Número de plaquetas: La unidad de concentrado de plaquetas simples: más de 5.5 x 1010 plaquetas. La unidad de concentrado de plaquetas por aféresis: Aprox. 6 a 9 x 1011 plaquetas. La unidad individual : < 1.2 x 109 plaquetas y < 0.12 x 109 leucocitos

Vida media de las plaquetas transfundidas: En paciente no sensibilizado: 72 horas aproximadamente En paciente sensibilizado, con sepsis, o con un proceso inflamatorio: de 12 a 24 horas. In Vitro: Hasta 5 días en rotación continua y a temperatura constante de 20 a 22°C.

Selección y Preparación

En lo posible, las unidades de Plaqueta deben ser ABO compatibles con el receptor.

Receptores Rh negativos en lo posible recibirán plaquetas Rh negativas, especialmente en mujeres que potencialmente pueden ser madres.

Riesgo de infecciónComo no es estéril, es capaz de transmitir cualquier agente presente en las células o plasma que no haya sido detectado en el tamizaje rutinario: VIH 1-2, Hepatitis B y C, otros virus de la Hepatitis, Sífilis, Malaria, enfermedad de Chagas.

Almacenamiento

Hasta 72 horas a 20 ºC – 24 ºC (con agitación), a menos que se hallan recolectados en bolsas especiales.

No almacene entre 2 ºC y 6 ºC.

Dosis / respuesta

Dosis de concentrado de plaquetas simples: Niños: 10 – 15 ml / Kg. de peso corporal. Adultos: Una unidad / 10 Kg. de peso corporal.

Unidades de plaquetas por aféresis: 3.5 x1010 plaquetas por dosis en adultos con peso promedio de 70 Kg.

Realizar el recuento de plaquetas de 10 a 60 minutos después de la transfusión.Se espera un incremento en el recuento plaquetario de aproximadamente 7,000 a 10,000/mm3

por cada unidad transfundida.

Nota.- La presencia de fiebre, sepsis, esplenomegalia, sangrado severo, coagulopatía de consumo, aloinmunización HLA y tratamiento con ciertas medicinas, como la Anfotericina, pueden afectar el incremento de plaquetas.

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS.

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS ( recolección por aféresis )


Volumen 150-300 ml.

Contenido de plaquetas: 150-500 x 1011, equivalente a 3-10 donaciones individuales.

El contenido planetario, volumen de plasma y contaminación leucocitaria depende del procedimiento de recolección.

Presentación Una unidad de plaquetas recolectado por un separador de células de un solo donante.Riesgo de infección Ya enunciadas en las generalidades

Almacenamiento Ya enunciado en las generalidades

Indicaciones Uso para tratamiento de sangrado debido a disminución crítica de la cuenta de las

plaquetas circulantes o funcionamiento anormal plaquetario. Uso profiláctico para prevenir sangrado por baja previa en la cuenta de las plaquetas.

Contraindicaciones No debe usarse en pacientes con trombocitopenia autoinmune o púrpura trombocitopénica trombótica excepto cuando compromete la vida del paciente.

AdministraciónIgual que las plaquetas recuperadas, pero la compatibilidad ABO es mas importante; altos títulos de anti A o anti B en el plasma del donante usados para suspender las plaquetas pueden causar hemólisis de los glóbulos rojos del receptor.

Dosis Un concentrado planetario recolectado de un donante único por aféresis usualmente equivale a una dosis terapéutica.

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Generalmente equivalentes a la dosis de concentrados planetarios de la sangre total. Si se requiere un donante compatible especialmente estudiado para el paciente,

varias dosis pueden obtenerse del paciente seleccionado

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS ( preparados a partir de donaciones de sangre total )


Una unidad individual con un volumen 50 - 60 ml debe contener: Por lo menos 55 x 109 plaquetas. < 1.2 x 109 glóbulos rojos < 0.12 x 109 leucocitos

Presentación

Puede ser suministrada como: Unidad individualizada: plaquetas preparadas a partir de una donación. Unidad en pool: preparada de 4 a 6 unidades que han sido combinadas en una sola

unidad para contener la dosis de un adulto, por lo menos 240 x 109 plaquetas.

Riesgo de infección Igual que la sangre total, pero la dosis normal de un adulto involucra la exposición a

4 o 6 personas. Contaminación bacteriana que afecta el 1% de las unidades en pool.

Almacenamiento

Hasta 72 horas a 20 ºC – 24 ºC (con agitación), a menos que se hallan recolectados en bolsas especiales, válido para periodos mas largos de conservación.

No almacene entre 2 ºC y 6 ºC.

El almacenamiento prolongado aumenta el riesgo de proliferación bacteriana y septicemia en el receptor.

Indicaciones

- Tratamiento de sangrado por:1. Trombocitopenia2. Defectos en la función plaquetaria. Prevención del sangrado por trombocitopenia como el de la falla de la médula ósea.

Contraindicaciones

No indicado para la profilaxis del sangrado en pacientes quirúrgicos, a menos que se sepa de una deficiencia plaquetaria significativa preoperatoria.No en:

1. Púrpura trombocitopénica idiopática autoinmune2. Púrpura trombocitopénica trombótica3. Coagulación intravascular diseminada no tratada4. Trombocitopenia asociada a la septicemia, hasta que el tratamiento haya sido

iniciado o en casos de hiperesplenismo

Dosis

Una unidad de plaquetas / 10 kg peso: en un adulto de 60 – 70 kg, 4 – 6 unidades individuales que contienen por lo menos 240 x 109 plaquetas incrementarán el recuento plaquetario en 20 – 40 x 109 / L

El incremento será menor si hay: Esplenomegalia Coagulación intravascular diseminada Septicemia

Administración Después de combinarlos en una sola unidad (pool), los concentrados plaquetarios

Dosis

Un concentrado planetario recolectado de un donante único por aféresis usualmente equivale a una dosis terapéutica.

Generalmente equivalentes a la dosis de concentrados planetarios de la sangre total. Si se requiere un donante compatible especialmente estudiado para el paciente,

varias dosis pueden obtenerse del paciente seleccionado

GUIA DE UTILIZACIÓN DE PLAQUETAS

Preoperatorio

Cirugía cardiotoráxica

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1. Transfusión profiláctica de rutina, no es requerida en ausencia de sangrado.2. Cuando los parámetros de la coagulación no son significativamente anormales, cuentas < 100.000/mm3

acompañados de un inesperado sangrado de fuente microvascular son apropiadamente tratados con transfusiones de plaquetas.

Otros procedimientos quirúrgicos1. Una cuenta intraoperatoria de plaquetas se obtendrá para servir como guía de la transfusión. Sangrado

microvascular en el marco de potencial trombocitopenia dilucional puede requerir una transfusión empírica antes de que se obtenga el conteo de plaquetas.

2. Una transfusión preoperatoria profiláctica es requerida raramente para cuentas > 100.000 mm3, sí para cuentas < 50.000 /mm3.

3. Procedimientos con insignificantes pérdidas sanguíneas o parto vaginal pueden realizarse con cuentas > 50.000/mm3 sin transfusión profiláctica.

4. Procedimientos neurológicos u oftalmológicos requieren una cuenta plaquetaria cerca de 100.000 /mm3.5. Puede ser requerida la transfusión con aparente cuenta adecuada cuando se conoce la presencia de disfunción

plaquetaria que resulta en sangrado microvascular.

Procedimientos específicos1. Cuando la transfusión profiláctica se estima necesaria, una cuenta post transfusión debe ser obtenida para

asegurar un apropiado incremento antes de realizar el procedimiento.2. En ausencia de otra coagulopatía, los procedimientos invasivos mayores (incluyendo paracentesis,

tóraconcentesis, tracto respiratorio, biopsias genitales, biopsia de hígado, aspiración de seno y extracción dental), requieren de cuentas de plaquetas de por lo menos 40.000 a 50.000/ mm3.

3. Punción lumbar o broncoscopia fibróptica (sin biopsia) por un operador experimentado puede ser realizada en forma segura en presencia de una cuenta plaquetaria de >/= 20.000/ mm3.

4. Endoscopia genital sin biopsia puede ser realizada en forma segura con una cuenta < 20.000/ mm3.

Plaquetas. Defectos de función

Pacientes con defectos congénitos o adquiridos de la función plaquetaria pueden ser transfundidos por sangrado crítico o antes de cirugía mayor, a pesar de la cuenta de plaquetas. La transfusión generalmente no esta indicada cuando la disfunción plaquetaria es extrínseca (ej., uremia, ciertos tipos de enfermedad de Von Willebrand, hiperglobulinemia), pues las plaquetas funcionales transfundidas no son mejores que las propias plaquetas del paciente.La transfusión sería asumida solamente cuando las opciones mas conservadoras caen desde aloinmunización a pérdida de la superficie glicoproteica que pueden causar futuras refractariedades con amenaza de la vida (ej. Tromboastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard – Soulier).

Neonatos

Los neonatos bajo procedimientos invasivos/cirugía menor o experiencia clínica de sangrado significativo pueden ser transfundidos con < 50.000/mm3. Para cirugía mayor o sangrado por un trastorno hemostático adicional (ej. Coagulación Intravascular Diseminada (CID), enterocolitis necrotizante) es apropiada la transfusión en cuentas.

Emergencia y Áreas Críticas

Transfusión MasivaLas plaquetas no deben ser administradas rutinariamente. En presencia de sangrado microvascular, la transfusión puede ser apropiada cuando las cuentas son menores de 100.000/ mm3.

Coagulación Intravascular Diseminada/Local y/o SépsisSangrado microvascular es tratado en niños y adultos con una cuenta de Plaquetas < 50.000/ mm3 o neonatos < 100.000/ mm3.

NeonatosUna transfusión profiláctica por tener < 20.000 mm3 para neonatos estables a término ó < 30.000/ mm3 para neonatos prematuros estables, es justificada.Neonatos de alto riesgo (los de extremadamente bajo de peso al nacer, asfixia perinatal, con ventilación asistida o inestabilidad clínica) pueden ser transfundidos con < 30.000/ mm3 a término ó < 50.000 / mm3 si es prematuro.

Transtornos HematológicosPúrpura Trombocitopenia Idiomática

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1. En pacientes que experimenten mayor amenaza de la vida por sangrado o hemorragia intraoperatoria, recibirían altas dosis de transfusiones de plaquetas.

2. Transfusiones profilácticas son usualmente inapropiadas desde que las plaquetas transfundidas no sobreviven un tiempo mayor que las plaquetas propias. La transfusión debe ser considerada antes de la esplenectomía electiva con cuentas de plaquetas < 10.000/ mm3.

Púrpura Trombocitopénica Trombótica y Trombocitopenia Inducida por Heparina con TrombosisDebido al significante riesgo de una trombosis fatal, las plaquetas serán transfundidas solamente en el caso de una hemorragia que amenace la vida.

Púrpura Postransfusión (PTP)Las plaquetas pueden ser usadas terapéuticamente en casos de sangrado severo. La transfusión de plaquetas seleccionadas es usualmente inefectiva.Dosis altas de inmunoglobulina intravenosa con esteroides es el tratamiento de elección para PTP.Trombocitopenia NeonatalLos antígenos HPA plaquetarios reaccionan con anticuerpos específicos, inducidos por la sensibilización de madres negativas para dichos antígenos. Si plaquetas maternas son usadas, deben ser lavadas o reducidas de volumen.

Anemia Aplásica Transfundir en pacientes estables profilácticamente con cuentas de < 5.000/mm3 y pacientes con fiebre o hemorragia menor con cuentas de 6.000 – 10.000/ mm3.Oncología

Quimioterapia para tumores sólidos La usual transfusión profiláctica se hará con recuentos menores o iguales a 10.000/ mm3. Existe mayor riesgo de sangrado en neoplasma de vejiga, tumores necróticos y el impacto serio de algún sangrado menor en pacientes con limitada reserva fisiológica puede requerir de una transfusión cuando las cuentas de plaquetarias son menores o iguales a 20.000/ mm3.

Refractariedad a la Transfusión1. El recuento del incremento de las plaquetas post transfusión realizada 10 – 60 minutos después de la infusión,

deben ser obtenidas siempre que sea posible. La Sociedad Americana de Oncología Clínica recomienda que productos adicionales se proporcione si la transfusión proporcionada no modifica el recuento.

2. La aloinmunización refractaria es más probable en el marco de por lo menos dos incrementos pobres consecutivos en los recuentos plaquetarios. La aloinmunización sería confirmada por la demostración de anticuerpos contra las plaquetas. (Ej. Para los antígenos leucocitarios humanos HLA). El producto de un simple donador identificado su HLA compatibilizando, o con pruebas cruzadas serían transfundidas.

3. La incidencia de aloinmunización HLA ha sido demostrado que se reduce por el uso de productos sanguíneos leucorreducidos (plaquetas y glóbulos rojos) en cualquier paciente que necesite múltiples transfusiones de plaquetas durante el curso de la terapia.

4. Varios pacientes aloinmunizados quienes no responden a productos disponibles compatibilizados, no se benefician de transfusiones profilácticas de plaquetas no compatibilizadas y serían transfundidas solamente en caso de sangrado activo

PLASMA

Plasma Fresco Congelado. También denominado PERFLUOROCARBUROS (PFC).

GENERALIDADES

Descripción del ComponenteEl Plasma Fresco Congelado es un hemocomponente obtenido por fraccionamiento a partir de la sangre de un donante y, congelada dentro de las 6 horas siguientes a su extracción a una temperatura de -18 ºC. Almacenada a – 18°C el tiempo de caducidad es de 6 meses y si se almacena a - 30ºC o menos, el periodo de caducidad de 12 meses.

El Plasma fresco congelado puede ser preparado a partir de Sangre Total o colectado por aféresis. El volumen de cada unidad varía según el método de preparación: de 200 a 300 ml por centrifugación de una unidad de Sangre Total y de 400 a 600 ml cuando es obtenido por aféresis.

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El plasma fresco congelado conserva todos los factores estables y lábiles de la coagulación, así como los inhibidores fisiológicos de la coagulación: 0.7 – 1 UI/ml de Factor VIII y 250 mg de Fibrinógeno.

Selección y Preparación:

El plasma fresco debe ser ABO compatible con el del receptor, para transfusión de rutina; debe ser descongelado, en agua entre 30°C a 37°C y transfundido inmediatamente, ya que los factores de coagulación lábiles se degradan rápidamente.

DosisEl volumen de transfusión es determinado por el peso y la condición clínica del paciente y, debería ser monitoreado por exámenes de coagulación. Generalmente 5 a 10 ml/Kg de peso son necesarios para producir niveles de factores de coagulación en concentraciones suficientes para conseguir una hemostasia adecuada.

RespuestaEn alteraciones de la coagulación, usado correctamente, debería normalizar el nivel de Fibrinógeno y llevar a que el Tiempo de Protrombina y el Tiempo Parcial de Tromboplastina (APTT) estén dentro del rango de hemostasia (generalmente menor a 1.5 tiempos de los valores normales).

Indicaciones

A. Existen pocas situaciones clínicas en las que el plasma fresco congelado tiene utilidad terapéutica demostrada:

Púrpura Trombótica Trombocitopénica Púrpura fulminante del Recién Nacido secundaria a déficit congénito de Proteína C o

Proteína S, cuando no se disponga de concentrados específicos de dichos factores. Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes.

B. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de hemorragia grave y alteraciones significativas de las pruebas de coagulación.1. Pacientes que reciben transfusión masiva (reposición de un volumen igual o superior a su volemia en menos de 24

horas).2. Transplante hepático.3. Reposición de factores de coagulación en las deficiencias congénitas, cuando no existen concentrados específicos.4. Situaciones clínicas con déficit de Vitamina K que no permite esperar la respuesta a la administración de Vitamina

K o no responde adecuadamente a esta (malabsorción, enfermedad hemorrágica del Recién Nacido, etc.).5. Neutralización inmediata del efecto de los Anticoagulantes Orales.6. Secundarias a tratamiento trombolítico cuando el sangrado persista tras suspender la perfusión del fármaco

trombolítico y después de administrar un inhibidor específico de la fibrinolisis.7. CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado.8. Cirugía Cardiaca con circulación extracorpórea siempre que se hayan descartado otros motivos de hemorragia

(trombocitopenia).9. Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo.10. Reposición de factores plasmáticos de la coagulación deplecionados durante el recambio plasmático, cuando se

haya utilizado la albúmina como solución de recambio.

C. Indicaciones en las que su uso está condicionado a otros factores (en ausencia de clínica hemorrágica será suficiente la alteración de las pruebas de coagulación):1. En pacientes con déficit congénitos de la coagulación, cuando no existen concentrados específicos, ante la

eventualidad de una actuación agresiva (cirugía, extracciones dentarias, biopsias, etc).2. En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente.

D. Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad:1. Prevención de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido transfundidos masivamente,

tengan alteraciones significativas de las pruebas de coagulación, aunque no presenten manifestaciones hemorrágicas.

2. Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías y trastornos importantes de la coagulación que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica o proceso invasivo.

Contraindicaciones

1. En todas aquellas situaciones que puedan resolverse con terapias alternativas o coadyuvantes.

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2. En la reposición de la volemia. 3. Prevención de Hemorragia Intraventricular del Recién Nacido prematuro. 4. Como aporte de Inmunoglobulinas. 5. Uso profiláctico en pacientes con diagnóstico de hepatopatía crónica con alteraciones de las pruebas de

coagulación que van a ser sometidos a procesos invasivos menores. 6. Pacientes con Hepatopatía Crónica e Insuficiencia Hepatocelular avanzada en fase terminal. 7. No debe utilizarse como aporte nutricional o para la corrección de hipoproteinemia o alimentación parenteral. No

para el tratamiento de la hipoalbuminemia ni para fundir edemas, de ser el caso, usar albúmina y coloides respectivamente.

8. Corrección del efecto anticoagulante de la heparina. 9. Reposición de volumen en las sangrías del Recién Nacido con policitemias.

Efectos Adversos y Riesgos: Transmisión de agentes infecciosos, fundamentalmente HCV, HBV, HIV y otros virus a pesar de las medidas de

detección previas a la transfusión. Hemólisis por incompatibilidad ABO. Sobrecarga de volemia. Reacciones alérgicas, urticariformes y anafilácticas. Toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave). Edema pulmonar no cardiogénico. Aloinmunización eritrocitaria.

PLASMA DEPLETADO DE CRIOPRECIPITADODescripción Plasma al que se ha removido aproximadamente la mitad del fibrinógeno

y Factor VIII en forma de crioprecipitado, pero que contiene el resto de los constituyentes plasmáticos.

PLASMA VIRUS INACTIVADODescripción Plasma tratado con azul de metileno / luz ultravioleta para reducir el

riesgo de VIH, hepatitis B y hepatitis C. La inactivación de otros virus, como la hepatitis A y parvovirus humano B19, es menos efectiva.

El costo de estos productos es considerablemente mayor que el plasma fresco congelado convencional.

CRIOPRECIPITADO

CONCENTRADOS PLAQUETARIOS ( recolección por aféresis )


Preparado del Plasma fresco congelado recolectado a partir del precipitado que se forma durante la descongelación controlada y, resuspendido en 10-20 ml de plasma.

Contiene: De 80 a 100 UI/unidad de Factor VIII. De 150 -300 mg/unidad de Fibrinógeno. De 40 a 70% de recuperación del factor Von Willebrand. De 20 A 30% de factor XIII y Fibronectina.

Presentación Usualmente suministrado como una unidad individual o como un unidad de 6 ó mas unidades individuales que han sido combinadas

Riesgo de infección Igual que el plasma, pero una dosis normal extraída de un adulto involucra la exposición a 6 donantes

Almacenamiento El Crioprecipitado debe ser almacenado a – 25°C o menos hasta por un año.Indicaciones Como una alternativa al concentrado del Factor VIII, en el tratamiento de las deficiencias

congénitas: Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia A (Factor VIII) Factor XIII

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Como una fuente de fibrinógeno en las coagulopatías adquiridas: Coagulación intravascular diseminada.

Administración

No requiere prueba de compatibilidad, es preferible usar Crioprecipitado ABO isogrupo.Es descongelado envuelto en un protector plástico en un baño de agua a 30-37ºC por 15 minutos y transfundido de inmediato (debe ser administrado dentro de las 6 horas de descongelado).

Dosis

La dosis a administrar dependerá del volumen sanguíneo del receptor y de su situación clínica. Por ejemplo puede indicarse 1 unidad de Crioprecipitado por cada 10 kg. de peso.

En situaciones con múltiples signos de hemorragia y dosaje de fibrinógeno < 100mg/dl el cálculo se hará de la siguiente manera:

VOLEMIA TOTAL: Peso del paciente adulto x 70 mlPeso del paciente niño x 80 mlPeso del neonato x 85 – 90 ml.

VOLEMIA PLASMATICA = Volemia total – Hto%.

Ej. Para un paciente adulto con 70 kilos de peso y un Hematocrito de 40%, esta se calcula de la siguiente manera:

Volemia Plasmática = (70 x 70) – 40% = Volemia Plasmática = 4900 – (4900 x 40%) =Volemia Plasmática = 4900 – 1960 =Volemia Plasmática = 2940

Si el dosaje previo de Fibrinógeno fue cero, tenemos que mantener un nivel de 100mg/dl, siendo necesarios 2940 mg. Como cada unidad de Crioprecipitado tiene 150 – 250 mg, deberán ser infundidas 15 a 20 unidades.

El crioprecipitado puede administrarse, mediante bolsas individuales o mediante pool

DESLEUCOCITACION DE COMPONENTES SANGUINEOS

EFECTOS CLINICOS DE LA TRANSFUSION DE LEUCOCITOS

Injuria Pulmonar Aguda Relacionada a Transfusión de Microagregados Oclusión Pulmonar (SDR) Reacciones Transfusionales Febriles no Hemolíticas (RTFNH) Aloinmunización (Antigenos HLA) Infección por Virus Parenterales (CMV) Inmunomodulación Enfermedad Injerto contra Huésped (EICH) Trombocitopenia y Refractariedad a tratamientos plaquetarios Depleción de Fibronectina Incremento de la tasa de Infecciones post operatoriasIncremento del riesgo de mortalidad en cirugía cardiaca

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION

Generalidades:

Las reacciones transfusionales agudas son aquellas que pueden ocurrir rápidamente dentro de las 24 horas después de producida la transfusión.

RELACIONADOS A TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL O SUS COMPONENTES.

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Toda sospecha de una reacción transfusional aguda debe ser informada inmediatamente al banco de sangre y al médico responsable del paciente. Las reacciones agudas pueden ocurrir en 1 a 2% de los pacientes transfundidos. El reconocimiento rápido y el manejo adecuado de la reacción pueden salvar la vida del paciente. Una vez que se ha tomado la acción inmediata, es esencial una evaluación clínica cuidadosa y repetida para identificar y tratar los principales problemas del paciente

I.- Complicaciones Inmunológicas Inmediatas:

1. Reacción Hemolítica Transfusional.2. Destrucción plaquetaria inmunológica, una de las causas de refractariedad plaquetaria, resultado de

aloanticuerpos HLA en el receptor o, antígenos específicos para las plaquetas transfundidas.3. Reacción febril no hemolítica: manifestado por la elevación de 1ºC ó más en la temperatura basal, durante o

inmediatamente después de la transfusión y, en ausencia de otros estímulos pirogénicos. Esto puede reflejar la acción de los anticuerpos contra los glóbulos blancos o la acción de citoquinas presentes, tanto en el componente transfundido o generado por el receptor en respuesta a los elementos transfundidos. Las reacciones febriles pueden acompañar al 1% de las transfusiones; ocurren más frecuentemente en pacientes previamente aloinmunizados por transfusión o embarazo. Los antipiréticos usualmente proporcionan alivio sintomático efectivo.

4. Reacciones alérgicas: Se presentan como urticaria pero pueden incluir reacciones angioedematosas. Reacciones anafilactoides, caracterizadas por disnea severa, edema pulmonar y/o laringea y broncoespasmo

y/o laringoespasmo, son raras pero peligrosas, requiriendo tratamiento inmediato con corticoides o epinefrina. Lesión pulmonar relacionada a transfusión (TRALI); ocurre cuando la permeabilidad agudamente incrementada

en la micro circulación pulmonar causa liberación masiva de fluidos y proteínas en el espacio alveolar e intersticio, usualmente dentro de las 6 primeras horas de la transfusión. El tratamiento consiste en soporte respiratorio agresivo.

II.- Complicaciones Inmunológicas Tardías

1. Reacción hemolítica tardía.2. Aloinmunización a los antígenos de los glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas o proteínas del plasma.3. Enfermedad Injerto contra huésped, condición rara pero extremadamente peligrosa que ocurre cuando linfocitos

viables en el componente transfundido se injertan en el receptor y reaccionan contra los antígenos de los tejidos del receptor.

III.- Complicaciones no inmunológicas

1. Transfusión de enfermedades infecciosas.2. Contaminación Bacteriana3. Sobrecarga circulatoria 4. Hipotermia5. Riesgo de arritmia cardiaca6. Complicaciones metabólicas: Toxicidad al citrato; Alcalosis o acidosis e Hiper - Hipokalemia

NOTA: En toda reacción transfusional la primera medida, es suspender la transfusión.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA TRANSFUSIÓN

Las reacciones transfusionales agudas son las que pueden ocurrir dentro de las 24 horas después de realizada la transfusión.

MANEJO INICIAL

Cuando ocurre por primera vez una reacción aguda, puede ser difícil decidir acerca de su tipo y severidad, ya que inicialmente los síntomas y signos pueden no ser específicos o diagnósticos. Sin embargo, con la excepción de la reacción urticarial alérgica y las reacciones febriles no hemolíticas, todas son potencialmente fatales y requieren tratamiento urgente.

En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensión o un sagrado incontrolado pueden ser el único signo de una

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transfusión incompatible.

En un paciente conciente que sufre una reacción hemolítica severa, los signos y síntomas pueden aparecer a los pocos minutos de la infusión de tan solo 5-10 ml de sangre. Es esencial la observación cercana al comienzo de la transfusión de cada unidad.

Si ocurre una reacción transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y la identidad del paciente, si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusión inmediatamente y consulte al banco de sangre.

Con el fin de descartar cualquier posible error de identificación en el área clínica o el banco de sangre, pare todas las transfusiones en la misma sala de operaciones o área clínica hasta que todo halla sido revisado cuidadosamente. Además, solicítele al banco de sangre que detenga el despacho de cualquier sangre para transfusión hasta que la causa de la reacción haya sido investigada completamente y, para revisar si otro paciente está siendo transfundido, especialmente en la misma área clínica o sala de operaciones, o al mismo tiempo.

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GUÍAS PARA EL RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS

CATEGORIA 1 : LEVESignos Síntomas Probable Causa

Reacciones cutáneas localizadas: Urticaria Erupción

Prurito ( picazón ) Hipersensibilidad ( leve )

Manejo Inmediato:1) Reduzca la velocidad de transfusión.2) Administre antihistamínico IM: ej. Clorfeniramina 0.1 mg / kg ò equivalente.3) Si no hay mejoría clínica dentro de 30 minutos, o si los síntomas y signos empeoran, TRATE COMO CATEGORIA

2.

CATEGORIA 2 : MODERADAMENTE SEVERASignos Síntomas Probable Causa

Enrojecimiento Urticaria Escalofríos – fiebre Cansancio Taquicardia

Ansiedad Prurito ( picazón ) Palpitaciones Disnea Leve Cefalea

Hipersensibilidad ( moderada – severa )

Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas:

o Anticuerpos contra leucocitos y plaquetas.

o Anticuerpos contra proteínas, incluyendo IgA.

Posible contaminación con pirógenos o bacterias.

Manejo Inmediato:1) Suspenda la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la vía venosa permeable con solución

salina.2) Notifique inmediatamente al medico responsable del paciente y al banco de sangre.3) Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre

(una coagulada y una anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusión con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para estudios.

4) Administre un antihistamínico IM: ej. Clorfeniramina 0.1 mg / kg o equivalente y, un antipirético oral o rectal: ej. Paracetamol 10 mg / kg: ( de 500mg a 1g en adultos). EVITE LA ASPIRINA en pacientes trombocitopénicos.

5) Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay características anafilactoideas (ej. Bronco espasmo, estridor).

6) Recolecte orina durante las próximas 24 horas para evidenciar la hemólisis y envíelas al laboratorio.7) Si hay mejoría clínica, reinicie la transfusión lentamente con una nueva unidad de sangre observe cuidadosamente.8) Si no hay mejoría clínica dentro de 15 minutos o si los signos y síntomas empeoran, TRATE COMO CATEGORÍA

3.

CATEGORIA 3 : RIESGO VITAL

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Signos Síntomas Probable Causa Escalofríos Fiebre Cansancio Hipotensión ( caída de PA

sistólica en 20% o más) Taquicardia (aumento de

frecuencia cardiaca en 20% o más).

Hemoglobinuria ( orinas rojas )

Sangrado inexplicado ( Coagulación Intravascular Diseminada – CID )

Ansiedad Dolor torácico Dolor cerca del sitio de

infusión Distress respiratorio/

dificultad respiratoria Dolor lumbar Cefalea Disnea

Hemólisis aguda Intravascular Contaminación bacteriana y shock

séptico Sobrecarga de volumen Anafilaxis Injuria pulmonar asociada a

transfusiones

Manejo Inmediato:1. Suspenda la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la línea venosa abierta con solución salina.2. Infunda solución salina normal (inicialmente a 20-30 ml/kg) para mantener la presión sistólica; si está hipotenso,

adminístrelo en 5 minutos y eleve las piernas del paciente.3. Mantenga la vía aérea permeable y administre oxígeno a alto flujo por mascarilla.4. Administre adrenalina (como solución 1:1000) 0.01 mg/kg de peso por inyección intramuscular lenta.5. Administre corticosteroide EV y broncodilatadores si hay características anafilactoideas (ej. Broncoespasmo, estridor).6. Administre diuréticos: ej. Furosemida 1 mg/kg EV o equivalente.7. Notifique inmediatamente al médico responsable del paciente y al banco de sangre.8. Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (una

coagulada y una anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusión con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para investigaciones.

9. Revise visualmente una muestra de orina fresca buscando signos de Hemoglobinuria (orina roja o rosada).10. Comience una recolección de orina de 24 horas y cartilla de balance de fluidos y registre todas las ingestas y pérdidas.

Mantenga el balance de fluidos.11. Evalúe si hay sangrado de los sitios de punción o heridas. Si hay evidencia clínica o de laboratorio de Coagulación

Intravascular Diseminada (CID) administre plaquetas (adulto 5-6 unidades) y crioprecipitado (adulto: 12 unidades) o plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades).

12. Reevalúe. Si está hipotenso: Administre más solución salina 20-30 ml/kg en 5 minutos Administre inotrópicos, si están disponibles.

13. Si el flujo urinario está cayendo o hay evidencia laboratorial de insuficiencia renal aguda (k+, urea, creatinina aumentado): Mantener cuidadosamente el balance de fluidos Administre más furosemida Considere la infusión de dopamina, si está disponible Busque ayuda experimentada: el paciente puede necesitar diálisis.

14. Si se sospecha bacteremia (escalofríos, fiebre, colapso, sin evidencia de reacción hemolítica), inicie antibióticos de amplio espectro.

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INDICACIONES PARA LA LEUCORREDUCCION

Disminuir la incidencia de reacciones adversas a transfusión que incluyen: Aloinmunización a antígenos HLA Reacciones febriles no hemolíticas Refractariedad a Tratamiento con Plaquetas

Prevenir la contaminación con Citomegalovirus (CMV) en pacientes Pediátricos, Inmusuprimidos, Oncológicos, y candidatos a Transplante de Medula Osea

Prevención de inmunosupresión del sistema inmune del receptor cuando se relaciona a inmunomodulación. Prevenir otras infecciones por virus intracelulares tales como Herpes virus, Epstein Bar, HTLV; así como por

Priones, y parásitos como Toxoplasma Gondii, y otros Procariontes intracelulares En Gestantes con historia de aborto espontáneo recurrente. Prevención de las infecciones post operatorias y la replicación viral. Prevención en la reactivación del Cáncer post Cirugía. Recomendado en Pacientes de Neonatología, Pediatría, Hematología (Politransfundidos, Talasémicos,

Trombocitopénicos), Oncología (Inmunodeprimidos).

BENEFICIOS CLINICOS DE LA DESLEUCOCITACION

Prevención de la Aloinmunización de histocompatibilidad (HLA) Reducción de la Refractariedad plaquetaria Prevención de la Infección por CMV asociado a Transfusión Prevención de las Reacciones Transfusionales Febriles No Hemolíticas Reducción de la Trombocitopenia asociada a Transfusión Reducción de la Inmunomodulación Mejora el maneja del Cáncer mediante Terapias oncológicas agresivas Reducen de las Lesiones por Reperfusión Disminución de la cantidad de plaquetas usadas para tratamiento Menor necesidad de plaquetas HLA compatibles Alternativa eficaz cuando se requiere componentes Citomegalovirus negativo Aplicación de Terapias a grupo amplio de paciente con eficacia practica y económica Protección de la función Pulmonar, Miocárdica y Cerebral

TIPOS DE LEUCORREDUCCION

LEUCOREDUCCION EL CABECERA DE PACIENTE: Desleucocitación de Paquete Globular Desleucocitación de Concentrados de Plaquetas Desleucocitación del Plasma

LEUCORREDUCCION EN BANCO DE SANGRE

PRE ALMACENAMIENTO (EN LINEA) Desleucocitación de Paquete Globular Desleucocitación de Concentrados de Plaquetas

POST ALMACENAMIENTO Desleucocitación de Paquete Globular Desleucocitación de Concentrados de Plaquetas Desleucocitación del Plasma

PEDIATRÍA Y NEONATOLOGÍA

1. La prevención y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital de la estrategia para reducir la necesidad de transfusiones pediátricas.

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2. Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el niño se mantiene clínicamente inestable, puede estar indicada la transfusión.

3. La decisión de transfundir no debe basarse en el nivel de hemoglobina solamente, sino también en una evaluación cuidadosa de la condición clínica del niño.

4. En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la transfusión de glóbulos rojos a la sangre total. Se deben usar bolsas de sangre pediátricas, si están disponibles, para evitar la exposición a múltiples donantes.

5. En algunas condiciones como hemoglobinopatías (anemia de células falciformes y talasemia) pueden estar indicadas las transfusiones repetidas.

6. Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede transmitir VIH y hepatitis y debe ser evitado.

Anemia pediátrica

La anemia pediátrica es definida como una reducción de la concentración de hemoglobina de los glóbulos rojos bajo los valores normales para niños sanos. Los valores normales de hemoglobina/hematocrito difieren de acuerdo con la edad del niño.

Edad Concentración de hemoglobina (gr / dl)Sangre de cordón (término) +/- 16.5 g/dlNeonato: Día 1 +/- 18.0 g/dl1 mes +/- 14.0 g/dl3 meses +/- 11.0 g/dl6 meses – 6 años +/- 12.0 g/dl7-13 +/- 13.0 g/dl>14 años La misma de los adultos, por sexo

Causas

Los niños muy pequeños tienen un riesgo particular de anemia severa. La mayoría de las transfusiones pediátricas se administran a niños menores de tres años de edad. Esto es debido a una combinación de los siguientes factores que ocurren durante la fase de crecimiento rápido cuando el volumen sanguíneo se está expandiendo:

Dietas de destete pobres en hierro Infección recurrente o crónica Episodios hemolíticos en áreas de malaria.

En niños severamente anémicos con otras enfermedades, como una infección aguda, existe un riesgo de mortalidad elevado. Así como tratar la anemia, también es muy importante buscar y tratar otras condiciones como la enfermedad diarreica, neumonía y malaria.

CAUSAS DE ANEMIA PEDIATRICADisminución de la producción de glóbulos rojos normales Deficiencias nutricionales debido a ingesta o absorción (hierro, folato, B12) Infección VIH Enfermedad o inflamación crónica Intoxicación por plomo Enfermedad real crónica Enfermedades neoplásicas (leucemia, neoplasias que invaden la médula ósea)Destrucción de glóbulos rojos aumentada Malaria Hemoglobinopatías (anemia de células falciformes, talasemia) Deficiencia de G6FD Incompatibilidad Rh o ABO en el recién nacido Trastornos autoinmunes EsferocitosisPérdida de glóbulos rojos Infección por áscaris Traumatismo agudos

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Cirugía Toma de muestras repetida con fines diagnósticos

Prevención de la anemia pediátrica

Las formas más efectivas y costo-eficientes de prevenir la mortalidad asociada con la anemia y el uso de transfusiones de sangre es prevenir la anemia severa mediante:

Detección precoz de la anemia Tratamiento efectivo y profilaxis de las causas subyacentes de anemia Monitoreo clínico de los niños con anemia leve y moderada.

Evaluación clínica

La evaluación clínica del grado de anemia debe ser apoyada por una determinación confiable de la hemoglobina y hematocrito.

El conocimiento precoz y tratamiento de la malaria y complicaciones asociadas pueden salvar la vida, ya que la muerte puede ocurrir dentro de 48 horas.

Manejo de la anemia pediátrica compensada

En los niños, como los adultos, esto a menudo significa que se pueden tolerar niveles de hemoglobina muy bajos con pocos o sin síntomas, si la anemia se desarrolla lentamente en semanas o meses.

Un niño con una anemia bien compensada puede tener: Frecuencia respiratoria aumentada Frecuencia cardiaca aumentada

Pero estará:

Alerta Capaz de beber o alimentarse a pecho Normal, respiración tranquila con movimiento abdominal Movimientos torácicos mínimos.

Manejo de la anemia descompensada

Muchos factores pueden precipitar la descompensación en un paciente anémico y llevar a una hipoxia de tejidos y órganos con riesgo vital.

Causas de descompensación

1. Demandas de oxígeno aumentadas Infección Dolor Fiebre Ejercicio

2. Una reducción mayor en el suministro de oxígeno Pérdida aguda de sangre Neumonía

Signos precoces de descompensación

Respiración dificultosa, rápida con retracción/tiraje intercostal, subcostal y supraesternal (distress respiratorio) Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar Aleteo nasal Dificultad para alimentarse.

Signos de descompensación aguda

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Expiración forzada (quejido) / distress respiratorio Cambios en el estado mental Pulsos periféricos disminuidos Insuficiencia cardiaca congestiva Hepatomegalia Mala perfusión periférica (llenado capilar mayor de 2 segundos).

Tratamiento de sostén

Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el niño está severamente anémico con:

Distress respiratorio Dificultad para alimentarse Insuficiencia cardiaca congestiva Cambios en el estado mental.

MANEJO DE LA ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA)

1. Posicione al niño y la vía aérea para mejorar la ventilación ej. Sentado.2. Administre altas concentraciones de oxígeno, para mejorar la oxigenación.3. Tome una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad, estimación de la hemoglobina y otros exámenes

relevantes.4. Controle la temperatura o la fiebre para reducir las demandas de oxígeno:

Enfríe con esponjas tibias Administre antipiréticos: ej. Paracetamol.

5. Trate la sobrecarga de volumen y la falla cardiaca con diuréticos: ej. Furosemida 2 mg/kg por boca o 1 mg/kg endovenoso con una dosis máxima de 20 mg/24 horas; la dosis necesita ser repetida si persisten los signos de falla cardiaca.

6. Trate la infección bacteriana aguda o la malaria.

REEVALUACION1. Reevalúe antes de administrar sangre ya que con frecuencia los niños se estabilizan con diuréticos,

posicionamiento y oxígeno.2. Evalúe clínicamente la necesidad de una capacidad de transporte de oxígeno aumentada.3. Valore la concentración de hemoglobina para determinar la severidad de la anemia.

Un niño con estos signos necesita tratamiento urgente ya que existe riesgo de muerte debido a una capacidad de transporte de oxígeno insuficiente.

Los niños severamente anémicos están, al contrario de lo que se cree, raramente en insuficiencia cardiaca congestiva y la disnea es debida a la acidosis. Entre más enfermo se encuentre el niño, más rápidamente se necesita comenzar la transfusión.

TRANSFUSIÓN

La decisión de transfundir no puede estar basada solo en el nivel de hemoglobina, sino también en una evaluación cuidadosa de la condición clínica del niño.

Tanto la evaluación clínica como de laboratorio son fundamentales. Un niño con anemia moderada y una neumonía puede tener más necesidad de una mayor capacidad de transporte de oxígeno que un niño con una hemoglobina menor que está clínicamente estable.

Si el niño está estable, es monitoreado en forma cercana y tratado efectivamente para otras condiciones, como infección aguda, la oxigenación puede mejorar sin necesidad de transfusión.

INDICACIONES DE TRANSFUSION Concentración de hemoglobina igual o menor a 4 gr/dl, o hematocrito de 12%, sea cual sea la condición clínica del

paciente.

Concentración de hemoglobina de 4-6 g/dl, o hematocrito de 13-18%, si está presente alguna de las siguientes características clínicas:

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1. Hallazgos clínicos de hipoxia: Acidosis (generalmente causa disnea) Alteración de conciencia

2. Hiperparasitemia (>20%)

PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION1. Si la transfusión es necesaria, administre al niño sangre suficiente para hacerlo clínicamente estable.2. 5 ml/kg de peso de glóbulos rojos ó 10 ml/kg de peso de sangre total, generalmente son suficientes para aliviar una

reducción aguda de la capacidad de transporte de oxígeno. Esto aumentará la concentración de hemoglobina en aproximadamente 2-3 g/dl a menos de que exista un sangrado continuo o hemólisis.

3. Es preferible una transfusión de glóbulos rojos a la sangre total para un paciente en riesgo de sobrecarga circulatoria, la cual puede precipitar o empeorar la insuficiencia cardiaca; 5 ml/kg de glóbulos rojos aportan la misma capacidad de transporte de oxígeno que 10 ml/kg de sangre total y contienen menos proteínas plasmáticas y fluidos para sobrecargar la circulación.

4. Cuando sea posible, use una bolsa de sangre pediátrica y un equipo para controlar la velocidad y volumen de transfusión.

5. Aunque la infusión rápida aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca, administre los primeros 5 ml/kg de peso de glóbulos rojos para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones subsecuentes deben ser administradas lentamente: ej. 5 ml/kg de peso de glóbulos rojos en 1 hora.

6. Administre furosemida 1 mg/kg por boca ó 0.5 mg/kg por inyección EV lenta, con una dosis máxima de 20 mg/kg si el paciente es probable que pueda desarrollar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. No lo inyecte en la bolsa de sangre.

7. Monitoree durante la transfusión buscando signos de: Insuficiencia cardiaca Fiebre Distress respiratorio Taquipnea Hipotensión Reacciones transfusionales agudas Shock Hemólisis (ictericia, hepatoesplenomegalia) Sagrado debido a Coagulación Intravascular Diseminada.

8. Reevalúe la hemoglobina o hematocrito del paciente y la condición clínica después de la transfusión.9. Si es paciente aún está anémico con signos clínicos de hipoxia o un nivel de hemoglobina críticamente bajo,

administre una segunda transfusión de 5-10 ml/kg de sangre total.10. Continúe el tratamiento de la anemia para ayudar a la recuperación hematológica.

Equipamiento especial para transfusión pediátrica y neonatal

NUNCA REUTILICE una unidad de sangre de adulto para un segundo paciente pediátrico, debido al riesgo de contaminación de la bolsa con bacterias la primera transfusión, y la proliferación de éstas mientras la bolsa está fuera del refrigerador. Cuando sea posible use bolsas de sangre pediátricas que permiten administrar transfusiones repetidas al

mismo paciente de una donación única: esto reduce el riesgo de infección Los infantes y niños requieren pequeños volúmenes de fluidos y pueden sufrir fácilmente de sobrecarga

circulatoria si la infusión no es bien controlada. Si es posible, use un sistema de infusión que haga fácil controlar la velocidad y volumen de infusión.

TRANSFUSIÓN EN SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

Anemia de células falciformes

Los niños con anemia de células falciformes no desarrollan síntomas hasta que tienen seis meses de edad; las transfusiones no son necesarias para corregir la concentración de hemoglobina

Mas allá de los seis meses, estos pacientes tienen largos periodos de bienestar, con crisis ocasionales; el principal objetivo del tratamiento es prevenir las crisis

Prevención de la crisis falciforme1. Administre Penicilina V por vía oral profilácticamente, de por vida:

Año 1 62.5 mg / día 1-3 años 125 mg / día

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>3 años 250 mg / día2. Vacune contra la infección por neumococo.3. Trate precozmente las infecciones.4. Administre ácido fólico: 1-5mg / día5. Mantenga la hidratación con fluidos por vía oral, nasogástrica o endovenosa durante los episodios de vómitos y

/diarrea.

Tratamiento de la crisis falciforme1. Mantenga la hidratación mediante fluidos por vía oral, nasogástrica o endovenosa.2. Administre oxígeno suplementario por mascarilla para mantener una oxigenación adecuada.3. Corrija rápida y efectivamente el dolor.4. Administre antibióticos:

Si el organismo causal no está identificado, administre antibióticos de amplio espectro: ej. Amoxicilina 125-500 mg / 8 hrs / día

Si el agente causal está identificado, administre el antibiótico más específico disponible.5. Transfusión de recambio

Las transfusiones de recambio están indicadas para el tratamiento de las crisis vaso oclusivas y el priapismo que no responde solo a la terapia de fluidos.

Talasemia

Los niños con talasemia, a diferencia de los que presentan con anemia de células falciformes, no pueden mantener la oxigenación de sus tejidos y la hemoglobina tiene que ser corregida con transfusiones regulares.

La sobrecarga de hierro solo puede prevenirse mediante tratamiento regular con agentes quelantes como la desferrioxamina, el quelante más eficiente, que debe ser administrado parenteralmente.

Enfermedades malignas

La leucemia y otras enfermedades malignas pueden causar anemia y trombocitopenia Si un niño necesita transfusiones repetidas después de un periodo de meses, el diagnóstico de una neoplasia debe

ser considerado. Un recuento sanguíneo completo es el primer examen de laboratorio esencial El tratamiento con quimioterapia a menudo causa anemia severa y trombocitopenia. Estos niños pueden necesitar

transfusiones repetidas de sangre y plaquetas por varias semanas durante y después de la quimioterapia, hasta que se produzca la recuperación de la médula ósea.

Trastornos hemorrágicos y de la coagulación

Se deben sospechar trastornos de la hemostasia en un niño con historia de problemas de sangrado Los niños con problemas de la coagulación (como hemofilia) pueden tener:

- Episodios de sangrado interno en las articulaciones y músculos- Grandes equimosis y hematomas

Los niños con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la función plaquetaria, es más probable que presenten:- Petequias- Múltiples equimosis pequeñas- Sangrado de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal)

OBSTETRICIA

1. Se considera que una gestante tiene anemia cuando su concentración de hemoglobina es menor de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y, menor de 10.5 g/dl en el segundo trimestre.

2. El diagnóstico y tratamiento efectivo de la anemia crónica en el embarazo es una forma importante de reducir la necesidad de transfusiones futuras. La decisión de transfundir sangre no debe basarse solo en los niveles de hemoglobina, sino en las necesidades clínicas de la paciente.

3. Las perdidas sanguíneas durante un parto vaginal normal o una cesárea normalmente no necesitan transfusión, si la hemoglobina materna está sobre 10 – 11 g/dl antes del parto.

4. El sangrado obstétrico puede ser impredecible y masivo. Cada unidad obstétrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para la hemorragia obstétrica mayor y todo el personal debe estar entrenado para seguirlo.

5. Si se sospecha una coagulación intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de coagulación.

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6. La administración de inmunoglobulina anti-RhD a todas las madres RhD negativas dentro de las 72 horas del parto es la medida más común para la prevención de la enfermedad hemolítica del recién nacido.

CIRUGÍA Y ANESTESIA

1. La mayoría de las cirugías electivas no tienen como resultado una pérdida de sangre que requiera una transfusión. Raramente existe justificación para realizarla en una cirugía electiva.

2. La evaluación y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la cirugía reducirá la morbilidad y mortalidad. Identificación y tratamiento de la anemia antes de la cirugía Identificación de trastornos hemorrágicos y suspensión de los medicamentos que alteran la hemostasia.

3. Minimizar las pérdidas de sangre mediante: Una técnica quirúrgica meticulosa Uso de postura Uso de vasoconstrictores Uso de torniquetes Técnicas anestésicas Uso de agentes antifibrinolíticos.

4. A menudo un grado significativo de pérdidas quirúrgicas se pueden dejar fluir antes de que la transfusión se haga necesaria, siempre que las pérdidas sean reemplazadas con fluidos de reemplazo endovenosos.

5. La transfusión autóloga es una técnica efectiva tanto para cirugía electiva como de urgencia para reducir o eliminar la necesidad de sangre homóloga. Sin embargo, esta solo debe ser considerada cuando se anticipe que la cirugía resultará en una pérdida de sangre suficiente para requerir transfusión homóloga.

6. La pérdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar aún en el periodo post-operatorio. Un monitoreo vigilante de los signos vitales y del sitio de la cirugía es una parte esencial del manejo del paciente.

Transfusión en cirugía electiva

El uso de transfusiones para procedimientos quirúrgicos electivos varía entre hospitales individualmente, y dentro de ellos, entre sus clínicos. Estas diferencias son debidas en parte a variaciones en las condiciones médicas de los pacientes, pero también son causadas por: Diferencias en las técnicas quirúrgicas y anestésicas Diferentes actitudes frente al uso de sangre Deferencias en los costos y disponibilidad de productos sanguíneos y alternativas a la transfusión.

En algunos pacientes la necesidad de transfusión es obvia, pero a menudo es difícil decidir cuándo la transfusión es realmente necesaria.

No existe una medida única que muestre que la oxigenación de los tejidos es inadecuada; varios factores deben ser tomados en cuenta en la evaluación del paciente: Edad Anemia preexistente Enfermedades médicas Anestesia (puede enmascarar signos clínicos) Concentración de hemoglobina Estado de hidratación.

Muchos procedimientos de cirugía electiva raramente requieren transfusión. Sin embargo, para algunos procedimientos mayores se debe disponer de sangre con anticipación.

QUEMADURAS1. El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe seguir una secuencia similar que el manejo de

otros pacientes traumatizados.2. Al igual que en otras formas de hipovolemia, el objetivo principal del tratamiento es el de restaurar el volumen

sanguíneo circulante con el fin de mantener la perfusión y oxigenación tisular.3. Administre fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor del 15% en un adulto y el 10% en un niño.4. El uso de los fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo para la resucitación por quemaduras. El uso de la

cantidad correcta de fluidos en las lesiones severas por quemaduras es mucho más importante que el tipo de fluidos usados.

5. El indicador más útil de la resucitación por fluidos es el monitoreo horario de la diuresis. En ausencia de glucosuria y diuréticos, trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kl/hora en los adultos y 1ml/kl/hora en los niños.

43

6. La transfusión debe ser considerada solo cuando los signos indican suministro inadecuado de oxígeno. INDICACIONES DE USO EN GENERAL

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OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS

Existen otras vías para la administración de líquidos aparte de la intravenosa, sin embargo, con la excepción de la vía intraósea, estas vías generalmente no son aptas para el paciente severamente hipovolémico.

VÍA INTRAÓSEA

Puede proporcionar la vía de acceso más rápida a la circulación en un niño en shock en el cual la canalización intravenosa es imposible

Fluidos, sangre y ciertas drogas pueden ser administradas por esta vía Son aptos para pacientes severamente hipovolémicos.

VÍA ORAL Y NASOGÁSTRICA

Con frecuencia puede ser empleada en el paciente con hipovolemia leve si la vía oral no esta contraindicada No debe usarse si el paciente esta:

o Severamente hipovolémicoo Inconscienteo Si el paciente tiene lesiones gastrointestinales o reducción de la motilidad gastrointestinal.o En la anestesia general o cuando la cirugía es electiva o inminente.

VÍA RECTAL

No recomendable en pacientes severamente hipovolémicos. Muy buena absorción cuando hay cuadro de deshidratación; la misma que cesa cuando ésta se ha

completado. Se administra a través de un equipo para enemas; los fluidos utilizados no tienen que ser estériles. Una

solución segura y efectiva para esta vía es un litro de agua potable a la que se le ha agregado una cucharadita de té de sal de mesa.

El ritmo de infusión puede controlarse usando un equipo de infusión, si esto fuera necesario.

VÍA SUBCUTÀNEA

Útil solo cuando las otras no estén disponibles No recomendable en pacientes severamente hipovolémicos. Una cánula o aguja se inserta en el tejido celular subcutáneo, preferentemente en la pared abdominal, y

líquidos estériles se administran en la forma convencional. No administrar glucosa por esta vía por el riesgo de causar lesión tisular.

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ANEXO

TABLA DE COMPONENTES SANGUINEOS

Producto Volumen Conservación Comenzar infusión Completar la infusión

Ritmotransfusión

Hematíes 200-300 ml 2°C a 8ºCDe 35 a 42 días

30 min. deremovida del refrigerador

Dentro de cuatro

horas(o menos en

temperatura ambientes

altas)

30 – 60 gotas/min

Plasma Fresco

congelado200-300 ml

Congelado de – 18 a – 30 ºC:(6 a 12 meses respectivamente)

Descongelado de 2 a 8 ºC: (Hasta 06 hs).

Dentro de 30 min Dentro de 20 min

125-175gotas/min

PlasmaAféresis 300-600 ml 30 – 60 min. 125-175

gotas/min

Plaquetas 200-300 mlDe 20 a 24 ºC

en agitación constante de 3 a 5 días. inmediatamente Dentro de 20 min 125-225

gotas/min

ALTERNATIVAS MÉDICAS A LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Estas alternativas pueden ser: Farmacológicos y No Farmacológicos

Alternativas Farmacológicas a la Transfusión de Componentes Sanguíneos

I

Agentes hemopoyéticos (Estimulan el crecimiento y el

desarrollo de las células sanguíneas)

Para Glóbulos Rojos Para Glóbulos Blancos Para Plaquetas

1. Hematínicos: Vitamina B12, Ac. Fólico y fierro.2. Eritropoyetina Recombinante: Eprex, Hemax, Recormon.3. Hormonas anabolizantes andrógenos: Anadrol, Decadurabolin

1. Factor Recombinante estimulador de colonias de granulocitos2. Factor Recombinante estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos.Ej. Leucomax

1. Interleukina 11 recombinante: Neumega2. Trombopoyetina: Factor de crecimiento y desarrollo megacariocítico

II Agentes hemostáticos (Promueven la coagulación)

1. Acido aminocaproico: Amicar2. Acido Tranexámico: Transamin3. Aprotinina: Trasylol4. Desmopresina: DDAVP5. Vasopresina: Pitressín6. Agentes hemostáticos tópicos: Gelfoam, Trombogen, Surgicel7. Adhesivos tisulares: Dermabond8. Vitamina K9. Factores de la coagulación recombinantes:

Factor VII: Novoseven Factor VIII: Kogenate Factor IX Recombinante: Benefix

III Expansores no sanguíneos del 1. CRISTALOIDES: Solución salina normal, lactato de Ringer, solución salina

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volumen plasmáticohipertónica2. COLOIDES: Gelatina y Dextrán3. QUIMICOS PERFLUORADOS: Fluosol DA - 20

ALTERNATIVAS NO FARMACOLÓGICAS QUE FACILITAN EL CONSUMO MÍNIMO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Técnicas operatorias y anestésicas para limitar la

pérdida sanguínea intraoperatoria

1. Hemodilución intraoperatoria2. Hemodilución hipervolémica3. Recuperación intraoperatoria4. Hipotermia inducida5. Anestesia hipotensiva6. Planificación preoperatoria *Incremento del equipo quirúrgico *Posición quirúrgica

Aparatos para controlar el oxígeno en la sangre y técnicas

que limitan las pruebas de sangre

1. Oxímetro del pulso2. Equipo de microtest pediátrico3. Monitor de oxigeno transcutáneo4. Planificación anticipada de acto quirúrgico

Aparatos y técnicas que facilitan la hemostasia interna

1. Electrocauterio2. Cirugía Láser3. Radiocirugía con bisturí de rayos gamma4. Bisturí de microondas para la coagulación5. Endoscopía6. Embolización arterial7. Coagulador de rayos argón8. Adhesivos de tejidos: Gel plaquetario

Aparatos y técnicas que facilitan la hemostasia externa

1. En Hemorragia:*Compresión directa*Cirugía inmediata*Uso de hielo*Torniquete

2. En Shock: Posición Ttrendelenburg

TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS COMPATIBILIDAD ABO – Rh

En la transfusión de glóbulos rojos, debe haber compatibilidad ABO y Rh entre los glóbulos rojos del donante y el plasma del receptor.

DONADOR

RECEPTOR

O A B ABO A B

AB

1.- Individuos del Grupo O solo pueden recibir sangre del grupo O.2.-Individuos del Grupo A pueden recibir sangre de donantes de grupo A y O.3.- Individuos del grupo B pueden recibir sangre de individuos del grupo B y grupo O.4.-Individuos del grupo AB pueden recibir sangre de donantes de grupo AB y también de donantes A, B y O

PLASMA Y COMPONENTES QUE CONTENGAN PLASMA

En la transfusión de plasma, se puede administrar plasma del grupo AB a un paciente de cualquier grupo ABO, debido a que estos no contienen anticuerpos anti A ni Anti B.

DONADOR

48

RECEPTOR

O (Anti A – Anti B) A (Anti B) B (Anti A) ABO A B

AB

1.- Plasma de grupo AB (sin anticuerpos) puede administrarse a cualquier grupo ABO.2.- Plasma del grupo A (anti B) puede ser administrado a pacientes de grupo O y grupo A.3.-Plasma de grupo B (Anti-A) puede ser administrado a pacientes de grupo O y grupo B.4.-Plasma de grupo O (anti A + Anti B) solo puede administrarse a pacientes de grupo O.

criterios para la anemia, basado en rango normal de hemoglobina al nivel del mar

Edad / genero Hb Normal Anémico si la Hemoglobina es menor

de(gr/dl)

A nacimiento a termino 13.5-18.5 13.5(Htc34.5)Niños de 2 a 6 meses 9.5-13.5 9.5(Hto 8.5)Niños de 2-6años 11.0-14.0 11.0(Htc 33)Niños de 6 a 12 años 11.5-15.5 11.5 (Hto34.5)Hombres adultos 13.0-17.0 13.0(Htc39)Mujeres adultas no embarazadas 12.0-15.0 12.0(Hto 36)Primer Trimestre 0-12 semanas 11.0-14.0 11.0(Hto 33)Segundo trimestre 10.5-14 10.5 (Hto31.5)Tercer trimestre:29sem a termino 11.0-14 11.0(Hto 33)

49

compendio para el uso clinico de sangre

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