el tdah es el trastorno neuroconductual más frecuente en la infancia, una de las enfermedades...
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El TDAH es el trastorno neuroconductual más
frecuente en la infancia, una de las
enfermedades crónicas que afectan a los
niños de edad escolar con mayor prevalencia
y el trastorno mental más estudiado en la
infancia.
Trastorno neurológico caracterizado por Trastorno neurológico caracterizado por
un patrón persistente de desatención, un patrón persistente de desatención,
hiperactividad e impulsividad que hiperactividad e impulsividad que
excede lo esperado para un individuo excede lo esperado para un individuo
de la misma edad y en iguales de la misma edad y en iguales
circunstancias.circunstancias.
Bajo rendimiento académicoProblemas en las relaciones interpersonales con familiares y
compañerosBaja autoestima
FRACASO
Sociodemográficos: Los varones tienen mayor de riesgo de padecer el
trastorno en proporción de 4:1 a mujeres. Pre/peri/neonatales:
Exposición materna a alcohol, tabaco y plomo. Bajo peso al nacer. Prematurez. Hipoxia neonatal. Desnutrición.
Genéticos:El hecho de tener un padre con TDAH incrementa el riesgo 8 veces más en los hijos.
Alteraciones en los genes del receptor D4 y D5.Alteraciones en el gen transportador de dopamina.
Desatención1. Con frecuencia no pone suficiente atención a
detalles y comete errores por descuido de sus tareas.
2. Con frecuencia muestra dificultad para mantener la atención en labores o juegos.
3. Con frecuencia parece no oír cuando se le habla directamente.
4. Con frecuencia tiene dificultad para organizar su trabajo o sus actividades.
5. Con frecuencia no sigue instrucciones y no termina sus trabajos.
Desatención6. Con frecuencia evita o le disgustan las labores
que exigen una atención sostenida.7. Con frecuencia pierde o no encuentra los
elementos necesarios para cumplir sus labores.8. Con frecuencia se distrae fácilmente con
estímulos externos.9. Con frecuencia se muestra olvidadizo en sus
actividades diarias.
Hiperactividad/Impulsividad1. Con frecuencia juguetea con las manos, los pies
o se “retuerce” en el asiento.2. Con frecuencia se levanta de su asiento en el
aula o en las actividades en las que se espera esté sentado.
3. Con frecuencia corre o trepa en situaciones donde esto es inapropiado (sentimientos de inquietud en adultos y adolescentes.
4. Con frecuencia tiene dificultad para jugar o realizar actividades de ocio tranquilamente.
Hiperactividad/Impulsividad5. Con frecuencia está “haciendo algo”, o actúa
como “movido por un motor”.6. Con frecuencia habla excesivamente.7. Con frecuencia salta a contestar aún antes de
que se hayan terminado de hacer las preguntas.
8. Con frecuencia tiene dificultades para esperar su torno.
9. Con frecuencia interrumpe o se entromete en actividades de otros.
Es necesario que estas actitudes hayan aparecido
antes de los 7 años de edad.
Que sean persistentes (más de 6 meses).
Que estén presentes en mas de un escenario.
Que obstaculicen el funcionamiento académico,
social y familiar.
Que no sean atribuibles a otra patología orgánica o
psiquiátrica,
Predominio desatentoPredominio hiperactivosMixto o combinado
•6 o más de los 9 criterios de desatención•Son los más escasos.•Más frecuente en niñas.
•6 de 9 criterios de hiperactividad/impulsividad.•Se presenta en varones en los que no hay
compromiso especial de la atención.
•El más frecuente, de predominio en varones
Varía según el subtipo, la edad del
niño, el grado de severidad y las
condiciones medioambientales.
Prevalencia 3-11% de la población general.
3-5% en niños de edad escolar.El TDAH es más frecuente en
varones3:1
TDAH tipo hiperactivo-impulsivo
4:1
TDAH tipo desatento 2:1
Desorden de oposición desafiante 60% Desorden de ansiedad 25% Desorden de conducta 15% Trastornos depresivos 25% Trastornos de aprendizaje 20%
El trastorno básico está relacionado con el control inhibitorio y con los procesos de planificación,
capacidad organizativa, perseverancia y atención selectiva.
Regiones prefrontales del cerebro.
DopaminaSerotonina
Investigaciones realizadas indican que no existe un único factor que determine la
expresión del TDAH.
El TDAH puede considerarse como la vía común de una variedad de procesos complejos del
desarrollo cerebral.
Factores de riesgo
Componente genético
Lesiones traumáticas cerebrales
TDAH
IRM
•Pérdida de la asimetría normal.•Menores volúmenes de la corteza prefrontal y los ganglios basales (5-10%) ricos en receptores de
dopamina.
PET
La parte roja, anaranjada y blanca del cerebro del niño sin el trastorno nos indica que existe mucha más actividad ante una tarea que requiere
atención continua.
Disminución significativa en el metabolismo de la glucosa en las áreas prefrontales
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomografhy)
Se hay visto disminución del flujo sanguíneo de las regiones estriatal y periventricular posterior,
con hipoperfusión relativa de las regiones sensorimotoras.
Los estudios existentes, no demuestran que el azúcar afecte la conducta o el rendimiento
cognitivo de los niños.
Se basa en la presencia de los criterios antes descritos según diferentes observadores (padres
y profesores).Examen neurológico Descartar otras
patologíasEn la anamnesis: Determinar la severidad de los síntomas. El momento de la iniciación. Los escenarios en que son mas notorios. Grado de incapacidad que producen.
Los síntomas varían en las diversas etapas: Edad preescolar
Hiperactividad. Etapa escolar
Mal rendimiento académico. Problemas de disciplina.
Adolescencia Rebeldía Depresión Conductas oposicionales
Problemas de audición. Visión alterada. Desnutrición. Problemas para expresar el lenguaje
(dislexia) Disfunción tiroidea. Parásitos intestinales. Trastorno adaptativo.
No existe una prueba específica de laboratorio que identifique con exactitud un
niño con TDAH.
EEG sólo esta indicado cuando se sospechan crisis epilépticas (focales completas, ausencia) que pudieran confundirse con los periodos de aislamiento del niño.
La Academia Americana de Pediatría
recomienda que la regla de oro sigue
siendo la investigación cuidadosa de
los criterios establecidos por la
Asociación Norteamericana de
Psiquiatría, consignados en el DSM IV.
Tratamiento multimodal.Integra acciones médicas, farmacológicas y
terapias de acuerdo a los déficits que se presentan.
EstimulantesAntidepresivosAnticonvulsivosAntihipertensivo
s
Estimulantes Son los de primera línea en el manejo de la
atención, hiperactividad/impulsividad. Disminuyen los síntomas en un 70-80% de todos
los casos.
Metilfenidato (Ritalin)Dextroanfetamina (Dexetrina)Pemolina (Cylert)D-1-dextroanfetamina (Adderal)
1° elección para iniciar el tratamiento.
Se inicia con una dosis matinal de 0.3mg/kg/día
y de acuerdo a la respuesta se aumenta la dosis
en 2.5-5mg cada 1 o 2 semanas hasta lograr el
efecto terapéutico o ante la aparición de
efectos secundarios. No exceder 60mg/día
Metilfenidato
Inicio de acción: 20-30 min Pico a las 2hrs
Desaparece el efecto a las 4hrs
La necesidad de más dosis depende de la
intensidad de los síntomas y la respuesta obtenida
No se recomienda la admón. despúes de las 5pm
Solo se administra los días de colegio.
Metilfenidato
Son poco frecuentes. Cefalea Dolor abdominal Inapetencia Dificultad para conciliar el sueño
La presencia de tics durante el Tx NO es una contraindicación absoluta para su uso.
Metilfenidato
Efectos Adversos:
Estudios recientes indican una relación inversa entre el Tx farmacológico y el riesgo
posterior a abuso de drogas.
Los niños con TDAH sin Tx farmacológico, tienen un riesgo mayor de utilización de
drogas.
Antidepresivos:Imipramina, desipramina, bupropion.
Su uso se restringe en niños con mayores problemas de comportamiento.
Resultan ser menos efectivos que los estimulantes.
Se han reportado algunos casos de muerte súbita, por lo que es necesario hacer una evaluación
cardiológica previa al inicio del Tx.
Carbamazepina (50 a 800mg/día)
No existen a la fecha estudios controlados que aseguren su efectividad en el Tx de TDAH.
Clonidina (0.10 a 0.3mg/día)
Se reserva como un medicamento de 2° elección.
Muestra menor efectividad que los estimulantes.
Programas de entrenamiento de la atención. Programas de modificación de conducta. Programas de terapia conductual. Programas de entrenamiento de los padres Terapia de soporte.
Es difícil evaluar su efectividad.Son inefectivas si se emplean sin combinación
con fármacos.
Además de educar a los padres, es necesario:
Impulsarlos a modificar los patrones de conducta disfuncionales que se han establecido en el hogar.
Estructurar las actividades diarias de la familia.
Permite afrontar con éxito los desafíos que presenta la conducta de los niños con TDAH.
Incierto. 22-85% de los niños que son válidamente
calificados como TDAH lo seguirán siendo en la adolescencia.
40-50% lo seguirán siendo cuando sean adultos.
Dentro de los farmacológicamente bien tratados el 38% serán catalogados como normales al final de un año de seguimiento.
Indicadores de mal pronóstico: Nivel de inteligencia bajo. Problemas de aprendizaje. Malas relaciones interpersonales. Presencia de comorbilidades.
Agravantes: Psicopatología en los padres Familias desorganizadas.
“Guías de Pediatría Práctica basadas en la evidencia” Edit. Panamericana, S. Ucrós. A. Caicedo. Págs. 414-421
“Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría” Edit. Manual Moderno. José Oscar Morán Vázquez. Págs. 807-
813 “Psiquiatría General”
Edit. Manual Moderno. Howard H. Goldman. Págs. 491-495 “Principios de Neurología de Adams & Victor”
Edit. McGrawHill. Págs. 511-513 “Las bases farmacológicas de la terapéutica Goodman
& Gilman”. Edit. McGrawHill . Pág. 263
“Tratado de Pediatría Nelson” Kliegman. Edit. Elsevier Saunders. Págs 146-149