el pericardio en sistema de urgencias septiembre 2015
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EL PERICARDIO EN SISTEMA DE URGENCIAS
DR. RAMON ALBERTO FUNES SOLÓRZANOCARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
FUNCIONES DEL PERICARDIO• Mantener al corazón en su posición• Barrera para infecciones• Provee lubricación al corazón• Efecto normal de restricción diastólica, especialmente al ventrículo
derecho
• Cantidad normal de líquido pericárdico es de hasta 50 ml
EPIDEMIOLOGÍA• Pericarditis es la forma más común de enfermedad de pericardio• Responsable de 0.1% INGRESOS• Responsable 5% de ingresos a sala de emergencia por dolor torácico• Hombres de 16 a 65 años de edad• De todos los ingresos cardiovasculares, pericarditis el 0.2%• Mortalidad intrahospitalaria de 1.1%• Tasa de recurrencias de hasta 30% a los 18 meses
CLASIFICACIÓNSINDROMES PERICARDICOS
PERICARDITIS AGUDA
DERRAME PERICARDICO
TAPONAMIENTO
PERICARDITIS CONSTRICTIVAS
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICAENFERMEDADES PERICARDICAS
INFECCIOSA
NO INFECCIOSA
ETIOLOGÍA DE LOS SINDROMES PERICARDICOS
INFECCIOSA
VIRAL
BACTERIANA
HONGOS
PARASITARIA
PERICARDITIS AGUDA
Pericarditis Aguda“síntomas y signos que resultan de la inflamación del pericardio, con duración no mayor de 1-2 semanas”
Criterios diagnósticos, Pericarditis aguda1. Dolor torácico: agudo, punzante, que aumenta con al decúbito, y
mejora al sentarse (80-90%)2. Frote pericárdico de fricción (33%)3. ECG: elevación difusa ST o desnivel PR en fase aguda4. Derrame pericardico (60%)
El diagnóstico se hace con 2 de estos criterios
Dolor en pericarditis es clave• Severo• Variable en el tipo, pero suele ser “pleurítico”• Comienzo abrupto• Irradiación más frecuente es al borde del trapecio (sumamente
específico de pericarditis)• Prodromo viral
El tan buscado Frote Pericárdico• Fácilmente reconocible• Es patognomónico• Sonido similar a “pasos sobre la nieve”• dinámico
Otros estudio útiles en pericarditis• Biomarcadores
• Marcadores de inflamación
• Rayos x de tórax
• ecocardiograma
Diferenciar de: • Pneumonía o pneumonitis• Infarto pulmonar embólico• Costrocondritis• Enfermedad por reflujo• Enfermedad isquémica coronaria (cateterismo cardiaco)• Herpes zoster
CLASIFICACIÓN POR EVOLUCIÓN
Pericarditis aguda
Pericarditis incesante
Pericarditis recurrente
Pericarditis crónica
MANEJO INICIAL
• “NO ES ESENCIAL LA BÚSQUEDA ETIOLÓGICA EN TODOS LOS PACIENTES, ESPECIALMENTE EN PACIENTES NO ENDÉMICOS DE TUBERCULOSIS”
• Se debe tratar la etiología específica en caso de encontrarse una• Identificar el riesgo epidemiológico para Tuberculosis• Aliviar los síntomas
INDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
factores mayores• Fiebre alta• Curso subagudo• Derrame significativo (mayor de
20 mm)• Taponamiento• Falta de respuesta al tratamiento
con AINES
Factores menores• Miopericardits• Inmunosupresión• Trauma• Terapia anticoagulante oral
Requerirán hospitalización: (recomendación clase I)
• Sí se detecta una posible etiología final (ej. Autoinmune)
• Al menos un criterio de riesgo menor o mayor
TRIAGE PROPUESTOCriterios de pericarditis?
Si? Criterios de alto riesgo o etiología específica
No? Buscar diagnóstico alterno
Valorar respuesta a los AINES
Bajo riesgo, ambulatorio y tratamiento con AINES
Casos de alto riesgo ? hospitalización
RECOMENDACIONES CLASE 1 , NIVEL B• Reposo en casa hasta la resolución de los síntomas
• Hospitalizar alto riesgo
• Manejo ambulatorio bajo riesgo
• Evaluación de respuesta en una semana
Medicamentos comúnmente usadosMedicamento Dosis inicial Duración tratamiento
Aspirina 500 a 1000 mg cada 8 horas Semanas a meses
Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas Semanas a meses
Indometacina 25 mg cada 8 horas Semanas a meses
colchicina 0.5 mg cada 12 horas Al menos 6 meses
CORTICOESTEROIDES DE SEGUNDA LÍNEA, EN ALÉRGICOS O INTOLERANTES
• MULTICÉNTRICO, RANDOMIZADO• COLCHICINA VS PLACEBO• PACIENTES 240• AGREGADO AL TRATAMIENTO HABITUAL• REDUCCIÓN DE 21% DE EVENTOS• NNT= 4
• NEJM 2013
• N=1400 pacientes• Pericarditis por tuberculosis• Prednisolona vs placebo• Tratamiento por seis semanas• Reducción pericarditis constrictiva y
necesidad de pericardiectomía• Aumento incidencia de cáncer en
pacientes con HIV
DERRAME PERICARDICO
Clasificación del derrame pericárdico
Repercusión hemodinámica
evolución Composición tamaño distribució
n
Clasificación semicuantitativaleve •Menor de 10 mm de separación entre hoja parietal y visceral
•Generalmente buen pronóstico
moderado •10 a 20 mm de separación entre hojas •Generalmente buen pronóstico, pero pueden empeorar
Severo •Mayor de 20 mm de separación•Mayor posibilidad de pasar a taponamiento si es crónico
Causas derrame pericárdico• Idiopático (hasta 50% en países desarrollados)• Infeccioso• Neoplasias• Enfermedades tejido conectivo• TUBERCULOSIS (60% en países en desarrollo)
Presentación derrame pericárdico• Disnea • Ortopnea• Dolor de pecho o llenura• Síntomas por compresión diafragmática y esofágica• Debilidad , fatiga• Examen físico puede ser normal• Distensión venas yugulares• Pulso paradójico• Ruidos cardiacos amortiguados
Evaluación inicial• Ecocardiograma (indicación clase I en sospecha de derrame)
• Valorar tamaño, repercusión hemodinámica y si hay otras enfermedades cardiacas
• Buscar enfermedades relacionadas cardiacas o sistémicas
• Signos inflamatorios?
tratamiento• El tratamiento esencial es aquel de la enfermedad de base
• Si está asociado a pericarditis dar el tratamiento para esta
• Drenaje: sintomático sin inflamación, o la terapia empírica no fue exitosa
• Se sugiere drenaje prolongado, hasta que produzca menos de 30 ml/dia (según recomendación de expertos)
Triage en sistema de emergencias
Presencia de taponamiento? drenaje
no requiere drenaje inmediato?
Marcadores de inflamación?
Manejo para pericarditis
Cuando hacer ventana o pericardiectomía en derrame?
• Loculado
• Se reacumula el líquido
• Se requiere biopsia
Taponamiento cardiaco“Compresión lenta o rápida del corazón, por acumulo de líquido o sangre en espacio pericárdico que puede comprometer la vida”
Datos clave para diagnóstico• Taquicardia• Hipotensión• Pulso paradójico• Elevación presión venosa yugular• Alternancia eléctrica en trazado ecg• Agrandamiento de silueta cardiaca
Causas taponamiento• Comunes:• Pericarditis• Tuberculosis• Iatrogénica• Trauma• Neoplasia o malignidad
• Poco comunes• Radiación • Uremia• Post-infarto• Disección aórtica• Bacteriana• Enfermedades del colágeno
Signos ecocardiográficos taponamiento• “bamboleo” del corazón dentro de líquido• Colapso de cavidades derechas• Movimiento anormal del septum interventricular• Anormalidades respiratorios en el flujo que entra al ventrículo• Dilatación de la vena cava• Cambios en el flujo aórtico con la respiración (pulso paradójico
ecocardiográfico)
Derrame pericárdico con compromiso hemodinámico
Alternancia electrica
tratamiento• Drenaje preferentemente por pericardiocentesis• Guíado por ecocardiografía o fluoroscopía• Sin demora en pacientes inestables
• En ocasiones por vía quirúrgica• Sangrado• Trauma• Pericarditis purulenta
• Evitar diuréticos y vasodilatadores (clase III)• Indicación clase I: DRENAJE URGENTE POR PERICARDIOCENTESIS O
CIRUGÍA
conclusiones• Sospechar pericarditis en dolor torácico• Identificar datos de riesgo en derrame y en pericarditis• Tratar de acuerdo a la etiología probable• En nuestro medio siempre tener a la TB en mente• Colchicina actualmente de primera línea• Esteroides de segunda línea pero en TB SIN VIH están recomendados• Reposo por el tiempo que sea necesario• Drenaje a tiempo en casos de compromiso hemodinámico
