el kardex de enfermeria
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Sistema kardex:Es un instrumento que permite contar con un recurso donde condensa los datos más importantes del P.E proporciona una guía de cuidado individualizado al enfermo y un medio de comunicación para el equipo que simplifica la metodología del trabajo.
Objetivos:* Definir el objetivo general de la atención del enfermo.* planificar las acciones a realizar basadas en el diagnostico de enfermería.* facilitar las comunicaciones entre el equipo de enfermería y otras disciplinas.
Normas:-La enfermera elabora la tarjeta kardex a todo enfermo en el momento de su ingreso al servicio, iniciara el proceso de atención y registrara los datos en el kardex durante su turno de trabajo.-La enfermera líder del equipo en cada turno de trabajo complementara y mantendrá actualizada la tarjeta kardex de todos los enfermos.La enfermera insertara en el kardex de cada enfermo una tarjeta de color rojo, donde iniciara las situaciones que sean necesarias para hacer resaltar tales como condiciones críticas del enfermo, preparaciones especiales ingresos y egresos.* Esta mantendrá en el kardex la tarjeta de color rojo por un tiempo indeterminado dependiendo de la condición y hasta por 24 horas después del ingreso del enfermo.* las nociones que modifiquen en el medio interno
necesitan de la opinión médica para su ejecución.
el sistema kardex constituye un medio de comunicación y una metodología de trabajo utilizada en enfermería como recurso que permite programación, planificación, cumplimiento y control de las actividades así como también es condición necesaria para la implementación y aplicación de proceso de estándares.Componentes:
El sistema kardex está conformado por los siguientes instrumentos.-tarjeta kardex.-hoja de asignación de enfermos y actividades del servicio.-hoja de trabajo de guía individual.-hoja de medicamentos.-tarjeta de medicamentos.-hoja de evaluación de enfermería.
El KARDEX DE ENFERMERIA
Kardex
Es un método conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato a la información de todos los profesionales de la salud intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta por paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que se puede doblar fácilmente y se guarda para el control de enfermería.
Generalmente se utiliza lápiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo. Lo confeccionará la encargada o la enfermera jefa, pero la enfermera responsable de la atención directa también está capacitada para iniciar el registro o actualizar los datos.
El kardex contiene información relacionada con el plan de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad que implica y la disponibilidad.
La información que suele ofrecer el Kardex o el resumen de asistencia del paciente son los siguientes:
Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo). Diagnóstico médico principal.
Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas). Debe ser claro, actual y flexible. Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el médico, para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas parala comodidad, educación, etc.). Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del paciente. Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas en principios científicos. Se han de desarrollar objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables.
El propósito del kárdex
Disponer de un sistema de trabajo organizado para desarrollar el proceso de enfermería, utilizando el principio de división del trabajo, simplificar y unificar la práctica de enfermería.
El sistema kárdex consta de seis componentes que son:
1. La tarjeta Kardex,
2. Hoja de asignación diaria de los pacientes y de actividades,
3. Hoja de trabajo de guía individual,
4.Tarjeta de tratamiento,
5.Hoja de medicamentos y la
6. Hoja de evolución de enfermería
TARJETA KARDEX
DESCRIPCIÓN
La tarjeta Kardex es un instrumento utilizado en Enfermería para registrar y tabular los datos importantes del Proceso de Enfermería y proporciona una guía del cuidado individualizado alenfermo.
El objetivo de este instrumento es que el líder puede realizar la división del trabajo de acuerdo a la preparación del personal y alas condiciones del paciente/usuario al que va ser cuidado, estableciendo responsabilidad del personal de enfermería y proporcionar una guía para las actividades diarias de enfermería en el servicio.
OBJETIVOS
1.Definir el objetivo de la atención al enfermo.
2.Planificar las acciones de Enfermería.
3. Facilitar la comunicación entre el Equipo de Enfermería y Otras disciplinas.
4.Evaluar la calidad de atención de Enfermería prestada.
HOJA DE ASIGNACIÓN DIARIA DE ENFERMOS Y ACTIVIDADES
DESCRIPCIÓN DE LA HOJA
Es el instrumento que permite registrar semanalmente los datos de la planificación de asignación de enfermos, distribución de actividades y tareas a realizar por el personal de Enfermería.
OBJETIVOS
1.Establecer responsabilidades entre el personal
2.Determinar lineamientos para la realización de las actividades diarias de Enfermería en el servicio.
GUÍA DE TRABAJO INDIVIDUAL
DESCRIPCIÓN DE LA HOJA
La guía de trabajo individual es un instrumento donde se registra un resumen de las acciones a realizar por el miembro del equipo de enfermería
en su turno de trabajo y sirve de orientación para el cumplimiento oportuno del trabajo individualizado.
OBJETIVOS
1.Servir de guía a cada miembro del equipo de Enfermería en las actividades y tareas a realizar durante su horario de trabajo.
2.Distribuir el trabajo de Enfermería de acuerdo a las prioridades.
INSTRUCTIVO
Se utilizará una línea por cada enfermo asignado, indicando los datos solicitados en cada una de las casillas
.
En la casilla correspondiente a Procedimiento Especiales y observaciones se indicaran otras actividades no especificadas en la gula y se registraran las condiciones significativas observadas en el enfermo.
En Tareas Especiales: Se anotaran las actividades diarias asignadas, según las claves establecidas.
En los espacios correspondientes a Turno, Firma y Fecha se anotará: el turno de trabajo correspondiente, firma del miembro del equipo responsable de estas actividades y la fecha del cumplimiento.
Guia de trabajo individual
No. DE CONTROL OBSERVA
CAMA ENFERMOS DIAGNOSTICO BAÑO DIETA LIQUIDOS REPOSO CIONES
2 JUAN CHIN C.C. Prostata En cama Hiposodica No Si Lavado Vesical
6 Luis Perez Hernia Inguinal En ducha Completa No Si
8 Maria Nin Mastectomia D. En cama Completa No Si Control signos V.
TURNO: 7 a.m. a 2 p.m.
FIRMA: Pavel Martinez
FECHA: 25/08/2012
DESCRIPCION DE LA HOJA DE MEDICAMENTOS
La hoja de Medicamentos es un formato donde la Enfermera (o) registra los medicamentos indicados aun Enfermo especificando la dosis, vía y hora de administración. Por su forma característica representa una tabulación que permite la planificación previa y el control posterior de un
tratamiento terapéutico. Constituye una fuente importante de información, para estudios de investigación, también representa un documento legal que pertenece al Expediente Clínico del Enfermo, al dejar constancia del cumplimiento de los medicamentos indicados.
OBJETIVOS
1.Planificar la administración de los medicamentos al enfermo hasta por dos (2) semanas en una misma hoja.
2.Registrar las dosis de medicamento administrados a un informe con el minimo de trabajo de oficina.
Una vez transcrito el medicamento trazará una raya en tinta de color rojo en la hoja de Indicaciones Medicas y a ras de la prescripción. La Enfermera (o) planificará la o las horas sucesivas de administración de cada medicamento de acuerdo a la horade inicio de la administración y a
la frecuencia indicada por el médico en las 24 horas del día y solo adaptará la hora de administración a las establecidas por normas de servicio en aquellos medicamentos indicados por número de dosis en el día.
EL LLENADO DE LAS INDICACIONES SE HARACOMPLETA EN TODA LA HOJA YDIAS DE LA SEMANAINDIFERENTEMENTE DE LA SUPUESTA ESTADIADELUSUARIO EN EL SERVICIO.
El Auxiliar de Enfermería elaborará la Hoja de Medicamentos solamente en los servicios donde no exista el recurso de Enfermeras (os), cumpliendo con las normas establecidas y guiándose por las instrucciones especificadas en el formato.
INSTRUCTIVO
PASOS A SEGUIR
Identificación del Enfermo
En la parte superior derecha hay un espacio reservado para la identificación del enfermo, que constará de los siguientes datos: Apellidos y nombres del enfermo (si es casada escriba primero el apellido de soltera.)Numero de Historia Servicio y número da cama Estos datos se escribirán en tinta, solo si el Servicio no cuenta con el aparato identificador.
Medicamentos, dosis y vía
Utilizar una casilla para indicar el nombre completo del medicamento, la dosis exacta y via de administracion. Usar lápiz rojo (incluyendo los medicamentos de administración S.O.S. y STAT, frecuencia de las dosis usar lapiz azul.
En caso de indicaciones de dos o mas medicamentos para administrarse juntos (mezclados) utilice para cada uno, una casilla, unidas a la izquierda por una llave. Ejemplo:
Solución Glucosada 500 cc al 5% cada 12 h.K.C.L. 1 amp. en cada frasco. La Enfermera (o) que transcribe el medicamento escribirá en orden de administración según la vía que este indicado empezando por parenterales, seguidamente la sentérales y agregara al lado izquierdo de la casilla, las abreviaturas correspondientes a cada vía de
Turnos
Cada casilla está identificada con los diferentes turnos de trabajo establecidos: Turno de la mañana. Turno de la tarde Turno de la noche
HoraEn la casilla del turno correspondiente indique la hora en que se administrará el medicamento, una vez administrado trace sobre la hora indicada para su cumplimiento una raya oblicua (/) los medicamentos indicados S.O.S, se registrará la hora enseguida de su administración y se trazará una raya oblicua (/).Exista el medicamento pero no se administre por causas de: El enfermo lo rehuse, el enfermo esté ausente del servicio u otras, encierre en un círculo (O) la hora indicada para su cumplimiento y se registrará la causa en la hoja de Evolución de Enfermería. No exista el medicamento, trace una equis (X) sobre la hora
Nº. de la Hoja
La Hoja de Medicamentos correspondientes a la semana que se inicie se, identifica con el número 1 y seguirá un orden numérico progresivo de acuerdo a la continuidad del tratamiento. Trace una equis (X) que inutilice todo el cuadro de: Las casillas de los días de la semana ya transcurridos antes de iniciar la Hoja de Tratamiento. Las casillas correspondientes a los días de la semana transcurridos, antes de una nueva indicación médica. Las casillas de los días de las semanas posteriores a la fecha de omisión de un medicamento. Las casillas de los días posteriores a la modificación de dosis de un medicamento (transcriba el medicamento como una nueva indicación).Las casillas de los días no utilizadas en la semana antes
TARJETA DE TRATAMIENTODESCRIPCIÓN
Es una tarjeta de color blanco de 9 cms. X 6 cms. Que permite el registro de la identificación del Enfermo, tratamiento, dosis, vía de administración, frecuencia y horas de cumplimiento durante las veinticuatro (24)horas del día
OBJETIVOS
1. Planificar las horas de administración de medicamentos y otros tratamientos.
2.Guiar a Enfermería durante la preparación y administración de tratamientos.
3.Facilitar el cuidado individualizado del Enfermo.
La documentación informatizada del paciente comienza a sustituir a la ficha Kardex en numerosos centros. La versión electrónica contiene
la misma información que la ficha, aunque en muchos casos está más actualizada.
Los planes de cuidados de enfermería difieren en distintos centros sanitarios. El antiguo plan manuscrito individualizado está siendo sustituido por planes estandarizados impresos, planes informatizados o protocolos esenciales. El objetivo del plan de cuidados es el mismo con independencia del tipo utilizado.
Kardex
Es un método conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato a la información de todos los profesionales de la salud intervinientes. Se trata de una ficha individual o tarjeta por
paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que se puede doblar fácilmente y se guarda para el control de enfermería. Generalmente se utiliza lápiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo. Lo confeccionará la encargada o la enfermera jefa, pero la enfermera responsable de la atención directa también está capacitada para iniciar el registro o actualizar los datos. El kardex contiene información relacionada con el plan de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad que implica y la disponibilidad. Alguans instituciones disponen del Kardex computarizado y se realiza una copia en cada turno. La información que suele ofrecer el Kardex o el resumen de asistencia del paciente son los siguientes:
Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo). Diagnóstico médico principal.
Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas).
Debe ser claro, actual y flexible.
Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el médico, para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas parala comodidad, educación, etc.).
Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del paciente.
Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas en principios científicos. Se han de
desarrollar objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables.
El Kardex de enfermería es un registro que, una vez constituido, constituirá un conjunto de información que formarán parte de la historia clínica del paciente.
Algunasinstituciones disponen del kardex computarizado y se realiza una copia en cada turno Definición: Es un registro de enfermería donde se anota la administración de la medicación del paciente. Es un método conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente relacionada con el plan de cuidados continuado actual del paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad que implica y la disponibilidad.KARDEX DE ENFERMERÍA:
La información que suele ofrecer el Kardex del paciente son los siguientes: ✔ Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica, edad. ✔ Diagnostico medico principal. ✔ Ordenes medicas que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnosticas). ✔ Plan de cuidados para el paciente, son cuidados no ordenadas por el médico, planificado por enfermería para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.)basadas en principios científicos. ✔ Deben ser claros, actuales y flexibles29.
El kardex debe reflejar una atención personalizada e integral. Registrará las acciones de enfermería para el paciente planificads de acuerdo a las prioridades determinadas en el Diagnostico de enfermería y las coordinaciones establecidas con los diferentes miembros del equipo de salud. Especificará las medidas tomadas por la (él) enfermera (o) no ordenadas por el médico, pero que creyó su deber hacerlo para que satisfaga una
necesidad específica del paciente a través del Plan de cuidado Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente para de esta manera, sea manejado por todo el equipo de salud que interviene en el cuidado del mismo. La enfermera que admite al paciente confecciona la tarjeta de kardex.30. Procedimiento:
El plan de cuidados reflejados en el kardex tendrá en cuenta las necesidades psicosociales del paciente y la interrelación de estas necesidades con las necesidades fisiológicas , refleja la participación del paciente y de su famila y la coordinación con el cuidado general de su salud Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o problemas del paciente parta poder ser manejado por el equipo de salud de forma oportuna y conveniente. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería. Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en principios cientificos y deben tener eficacia. 31. Procedimiento:
DIAGNOSTICO MÉDICOTRATAMIENTO FRECUENCIA FECHA Y FECHA Y OBSERVACION MEDICO HORA HORA ESTRATAMIENTO FRECUENCIA FECHA Y HORA FECHA Y HORA OBSERVACIONESDE ENFERMERIA EDAD: NOMBRE PACIENTE: 32. FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA
Kardex
Definición:
Es una guía para el cuidado del usuario las 24 horas. Es una versión abreviada pero completa de los cuidados básicos para el paciente.
Propósitos:
1. Sirve para identificar al paciente por su nombre y nombre de cama, diagnostico.2. Dar continuidad en el tratamiento y evolución.3. Tener un plan total de órdenes y cuidados de enfermería.4. Conocer las necesidades y problemas del usuario.5. Agilizar el trabajo de enfermería o de cualquier miembro del equipo de salud, ya que proporciona un medio rápido de referencia de cada paciente.
Partes del Kardex:
El Kardex consta de 2 partes o tarjetas.
1. Plan de Cuidados: Se coloca en la parte superior. 2. Ordenes médicas: Se coloca en la parte inferior.
Plan de Cuidados:
Está divido en varias partes:
Necesidad y problemas: La enfermera profesional es quien llena este rubro, tomando en cuenta antecedentes, condición actual. Se anotan los diagnósticos de enfermería que son las posibles alteraciones de acuerdo a su diagnostico.
Acciones de enfermería: La enfermera profesional o la auxiliar de enfermería plantean las acciones de enfermería a realizar con base a las necesidades y problemas identificados. Las acciones se van modificando de acuerdo a la evolución del usuario.
Observaciones: Se anotan las situaciones que influyan en el estado del usuario.
Ejemplo:
1. Usuario solicita ayuda espiritual.2. Usuario afirma ser testigo de Jehová.3. Paciente afirma ser alérgico a la penicilina.4.
También todas aquellas cosas que están pendientes como por ejemplo IC, US, Citas.
Se llena con lapicero generalmente lo siguiente: nombre, fecha de ingreso, código, edad, servicio, religión y diagnóstico.
Parte inferior de la formula:
Se encuentra las casillas correspondientes a temperatura, pulso, respiración, presión arterial. Aquí se anota la frecuencia con que se debe realizar. Además incluye la dieta (si es corriente o es asistido), la actividad (reposo absoluto, ambulatorio o relativo), etc.
Ordenes Médicas:
Consta de 4 partes:
1. Medicamentos: Tiene varias subdivisiones donde se anotan: la fecha en que se prescribe el medicamento, nombre de éste y soluciones, dosis, vía, frecuencia, horario, etc.
Cuando se suspende un medicamento se pone SS. O se pasa una ralla sobre lo escrito.
2. Exámenes: Se anota la fecha en que se indicó, nombre del examen y la fecha en que se va realizar. Si el estudio se efectúo, se anota a la par (ya).
3. Tratamiento: Se escribe fecha, el nombre del tratamiento indicado y frecuencia. Ejemplo: enema evacuante, cateterismo vesical cada 4 horas, ducha vaginal. Nebulizaciones y las soluciones.
4. Datos de identificación: Nombre, número de cama, código de asegurado, etc.
Recomendaciones:
1. Las anotaciones deben ser claras y concisas.2. Debe llenarse con lápiz o con lapicero según normas hospitalarias.3. Debe actualizarse constantemente las anotaciones.4. Solo se usan las abreviaturas establecidas en enfermería, para ahorar espacio