“el granulocito es un guerrero capaz de sucumbir en la cÚspide de su vigor, la plaqueta puede...
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““EL GRANULOCITO ES UN GUERRERO EL GRANULOCITO ES UN GUERRERO CAPAZ DE SUCUMBIR EN LA CÚSPIDE DE CAPAZ DE SUCUMBIR EN LA CÚSPIDE DE SU VIGOR, LA PLAQUETA PUEDE MORIR EN SU VIGOR, LA PLAQUETA PUEDE MORIR EN FORMA DRAMÁTICA INTENTANDO, CON SUS FORMA DRAMÁTICA INTENTANDO, CON SUS DEDOS COHIBIR UNA HEMORRAGIA; EL DEDOS COHIBIR UNA HEMORRAGIA; EL ERITROCITO ES UN NÓMADA ERITROCITO ES UN NÓMADA EMPOBRECIDO QUE EMPIEZA CON POCO Y EMPOBRECIDO QUE EMPIEZA CON POCO Y TERMINA CON MENOS”TERMINA CON MENOS”
Valentine, W. N.Valentine, W. N. Seminars in Hematology 8:307,1971Seminars in Hematology 8:307,1971
HEMATOLOGÍA GERIÁTRICAHEMATOLOGÍA GERIÁTRICA
Dra. Josefa Companioni TamayoDra. Josefa Companioni Tamayo
Especialista de I Grado de Especialista de I Grado de HematologíaHematología
EL PROBLEMAEL PROBLEMA
Incremento de la población mayor de 65a a nivel Incremento de la población mayor de 65a a nivel mundialmundial
Relacionado directamente con altas tasas de Relacionado directamente con altas tasas de cáncercáncer
Se espera que la población mayor de 75a se Se espera que la población mayor de 75a se triplique para el 2030triplique para el 2030
Este incremento requerirá de tratamiento Este incremento requerirá de tratamiento específico para varios tipos de cáncerespecífico para varios tipos de cáncer
Las neoplasias hematológicas han presentado Las neoplasias hematológicas han presentado una tendencia al incremento en este grupouna tendencia al incremento en este grupo
La otra cara del problema. La La otra cara del problema. La evidencia (I)evidencia (I)
EORTCEORTC 22% tenían 65 o más años22% tenían 65 o más años 8% 70 o más8% 70 o más Sólo una minoría de ancianos ingresan en Sólo una minoría de ancianos ingresan en
ensayos clínicosensayos clínicos Existe información limitada sobre mono y Existe información limitada sobre mono y
poliquimioterapiapoliquimioterapia En ese análisis los adultos mayores fueron En ese análisis los adultos mayores fueron
sometidos a Cirugía, ROH y menos sometidos a Cirugía, ROH y menos frecuentemente a poliquimioterapia frecuentemente a poliquimioterapia
La otra cara del problema (II)La otra cara del problema (II)
La mayoría de los ancianos tuvo retrasos en la La mayoría de los ancianos tuvo retrasos en la administración de la dosis comparado con los administración de la dosis comparado con los más jóvenesmás jóvenes
Con excepción de la toxicidad oral, no hubo Con excepción de la toxicidad oral, no hubo diferencias entre la toxicidad presentada por los diferencias entre la toxicidad presentada por los adultos mayores y los más jóvenesadultos mayores y los más jóvenes
Conclusiones: Los pacientes ancianos deben Conclusiones: Los pacientes ancianos deben ser candidatos a ingresar a ensayos clínicos en ser candidatos a ingresar a ensayos clínicos en todas las fases y no deben ser excluidos por la todas las fases y no deben ser excluidos por la edad edad
Envejecimiento. Características Envejecimiento. Características
Es universalEs universal
Es irreversibleEs irreversible
Es heterogéneoEs heterogéneo
Es deletéreoEs deletéreo
Es intrínsecoEs intrínseco
A PESAR DEL TEMOR Y EL RECHAZO A PESAR DEL TEMOR Y EL RECHAZO QUE NUESTRA CULTURA EJERCE QUE NUESTRA CULTURA EJERCE SOBRE EL ENVEJECIMIENTO, AL SER SOBRE EL ENVEJECIMIENTO, AL SER HUMANO NO LE QUEDA OTRA OPCIÓN HUMANO NO LE QUEDA OTRA OPCIÓN QUE ENVEJECER.QUE ENVEJECER.
VAMOS A REVISAR:VAMOS A REVISAR:
Aspectos de la evaluación general del Aspectos de la evaluación general del paciente geriátricopaciente geriátrico
El perfil hematológico del paciente El perfil hematológico del paciente geriátricogeriátrico
Limitaciones del paciente geriátrico con Limitaciones del paciente geriátrico con cáncercáncer
Evaluación general del paciente Evaluación general del paciente geriátrico:geriátrico:
Los individuos a medida que envejecen Los individuos a medida que envejecen presentan variaciones desde el punto de presentan variaciones desde el punto de vista fisiológico, psicológico y funcionalvista fisiológico, psicológico y funcional
Tener en cuenta la presencia de patología Tener en cuenta la presencia de patología complejacompleja
No es fácil determinar el umbral entre la No es fácil determinar el umbral entre la normalidad y el deterioro patológiconormalidad y el deterioro patológico
Esto hace que:Esto hace que: La valoración geriátrica sea un proceso La valoración geriátrica sea un proceso
multidimensional y usualmente multidisciplinario, multidimensional y usualmente multidisciplinario, con el propósito de cuantificar en términos con el propósito de cuantificar en términos funcionales las capacidades y problemas funcionales las capacidades y problemas médicos, mentales y sociales del adulto mayor, médicos, mentales y sociales del adulto mayor, con la finalidad de elaborar un plan de con la finalidad de elaborar un plan de promoción, prevención, atención y/o promoción, prevención, atención y/o rehabilitación.rehabilitación.
Comprende:Comprende: -la esfera física, funcional e instrumental-la esfera física, funcional e instrumental -las esferas afectiva, cognoscitiva y social-las esferas afectiva, cognoscitiva y social
Además tener en cuenta:Además tener en cuenta:
Estado nutricionalEstado nutricional Co-morbilidad/polifarmaciaCo-morbilidad/polifarmacia Evaluación del estado funcionalEvaluación del estado funcional
A-Actividades básicas de la vida diariaA-Actividades básicas de la vida diaria
B-Actividades instrumentales de la vida diariaB-Actividades instrumentales de la vida diaria
C-Marcha y equilibrioC-Marcha y equilibrio Evaluación del área cognoscitivaEvaluación del área cognoscitiva Valoración socialValoración social
CON ESTE ENFOQUE, LA GERIATRÍA CON ESTE ENFOQUE, LA GERIATRÍA PONE ÉNFASIS EN CONOCER LA PONE ÉNFASIS EN CONOCER LA FUNCIONALIDAD DEL INDIVIDUOFUNCIONALIDAD DEL INDIVIDUO POR POR ENCIMA DE UN DIAGNÓSTICO ENCIMA DE UN DIAGNÓSTICO SOFISTICADO O INTERVENCIÓN SOFISTICADO O INTERVENCIÓN EXCESIVA, EN DONDE EXCESIVA, EN DONDE LA CALIDAD DELA CALIDAD DE VIDAVIDA O EL BENEFICIO SEAN MAYORES O EL BENEFICIO SEAN MAYORES QUE EL RIESGO DE TODA QUE EL RIESGO DE TODA INTERVENCIÓN POR PROMETEDORA INTERVENCIÓN POR PROMETEDORA QUE ESTA SEA.QUE ESTA SEA.
El perfil hematológico geriátricoEl perfil hematológico geriátrico
Cambios en la médula óseaCambios en la médula ósea
Cambios en la sangre periféricaCambios en la sangre periférica
Cambios en el sistema linfoideCambios en el sistema linfoide
Cambios en la médula ósea (I):Cambios en la médula ósea (I):
Reducción del espacio medular ocupado Reducción del espacio medular ocupado por tejido hematopoyéticopor tejido hematopoyético
El número de células progenitoras en El número de células progenitoras en médula ósea se reducemédula ósea se reduce
La captación de Fe a partir del intestino es La captación de Fe a partir del intestino es normal, aunque la eritropoyesis más lenta normal, aunque la eritropoyesis más lenta reduce la incorporación del Fe a los reduce la incorporación del Fe a los hematíeshematíes
Cambios en la médula ósea (II):Cambios en la médula ósea (II):
Se ha observado hematopoyesis clonal en Se ha observado hematopoyesis clonal en ancianos sanosancianos sanos
La respuesta medular a la hemorragia y a los La respuesta medular a la hemorragia y a los factores hematopoyéticos es contradictoriafactores hematopoyéticos es contradictoria
Aunque existen controversias de la anemia, sin Aunque existen controversias de la anemia, sin causa aparente que se observa en los ancianos, causa aparente que se observa en los ancianos, las evidencias sugieren que no es “fisiológica” y las evidencias sugieren que no es “fisiológica” y puede tener una patogenia multifactorialpuede tener una patogenia multifactorial
Cambios en la sangre periférica (I):Cambios en la sangre periférica (I):
Hb y Hto se reducen ligeramenteHb y Hto se reducen ligeramente VCM aumenta ligeramenteVCM aumenta ligeramente Se reduce el contenido del 2,3 DPGSe reduce el contenido del 2,3 DPG Aumenta la fragilidad osmótica del Aumenta la fragilidad osmótica del
hematíehematíe La supervivencia eritrocitaria no se La supervivencia eritrocitaria no se
modificamodifica VSG aumenta de forma importanteVSG aumenta de forma importante
Cambios en sangre periférica (II):Cambios en sangre periférica (II):
Conteo de leucocitos: contradiccionesConteo de leucocitos: contradicciones Conteo de plaquetas: normales o Conteo de plaquetas: normales o
ligeramente disminuidasligeramente disminuidas Función plaquetaria: generalmente normalFunción plaquetaria: generalmente normal Aumento de los niveles de fibrinógeno, Aumento de los niveles de fibrinógeno,
FV, VII, VIII, IX, FvW, fibrinopéptido A y el FV, VII, VIII, IX, FvW, fibrinopéptido A y el t-PAt-PA
Aumento del Dímero-D y complejo P-APAumento del Dímero-D y complejo P-AP
Cambios en el sistema linfoide (I)Cambios en el sistema linfoide (I)
Se afecta la inmunidad celular y humoralSe afecta la inmunidad celular y humoral Disminución de los anticuerpos humorales Disminución de los anticuerpos humorales
en la respuesta primariaen la respuesta primaria Disminuye la función de las células TDisminuye la función de las células T Los anticuerpos producidos tienen menor Los anticuerpos producidos tienen menor
afinidad por el antígenoafinidad por el antígeno Disminuye la capacidad funcional de los Disminuye la capacidad funcional de los
neutrófilosneutrófilos
Hospital Calixto García 2007Hospital Calixto García 2007
Estudio descriptivo prospectivo transversalEstudio descriptivo prospectivo transversal Objetivo: aplicar un sistema de vigilancia Objetivo: aplicar un sistema de vigilancia
activa de Infecciones Intrahospitalariasactiva de Infecciones Intrahospitalarias 3 salas de Medicina3 salas de Medicina 4 215 casos ingresados4 215 casos ingresados Muestra 435 pacientesMuestra 435 pacientes
Conclusiones:Conclusiones: Predominaron las IIH en el grupo de 60 y más Predominaron las IIH en el grupo de 60 y más
añosaños Por los resultados obtenidos en el análisis de Por los resultados obtenidos en el análisis de
regresión se evidenció que el valor promedio de regresión se evidenció que el valor promedio de edad de adquirir IIH es de aproximadamente 67 edad de adquirir IIH es de aproximadamente 67 añosaños
Existe una relación fuerte y directamente Existe una relación fuerte y directamente proporcional entre los grupos de edades y los proporcional entre los grupos de edades y los pacientes con IIHpacientes con IIH
Globalmente se señala que los gerontes Globalmente se señala que los gerontes desarrollan IIH con una frecuencia 3 a 5 veces desarrollan IIH con una frecuencia 3 a 5 veces superior a la del adulto jovensuperior a la del adulto joven
Cambios en el sistema linfoide (II)Cambios en el sistema linfoide (II)
Disminuye la producción de interleucina 2Disminuye la producción de interleucina 2
La función de los linfocitos B declina La función de los linfocitos B declina mínimamentemínimamente
Mayor incidencia de autoanticuerposMayor incidencia de autoanticuerpos
Enfoque y limitaciones Enfoque y limitaciones terapéuticas:terapéuticas:
-2 aspectos a enfatizar:-2 aspectos a enfatizar: Los adultos mayores pueden beneficiarse Los adultos mayores pueden beneficiarse
del tratamiento antineoplásico del tratamiento antineoplásico independientemente de su edadindependientemente de su edad
La edad no es una contraindicación para La edad no es una contraindicación para recibir tratamiento antineoplásicorecibir tratamiento antineoplásico
¿Son los pacientes viejos remitidos ¿Son los pacientes viejos remitidos al oncólogo? al oncólogo?
Princess Margaret, Toronto, Canadá Princess Margaret, Toronto, Canadá 9 312 profesionales (60% hombres y con 9 312 profesionales (60% hombres y con
17 años de ejercicio como promedio)17 años de ejercicio como promedio) El 86% remite al oncólogo sólo si la El 86% remite al oncólogo sólo si la
enfermedad es potencialmente curableenfermedad es potencialmente curable El 65% si está avanzadaEl 65% si está avanzada El 9% manifestó que ha encontrado El 9% manifestó que ha encontrado
resistencia de los oncólogos para aceptar resistencia de los oncólogos para aceptar remisionesremisiones
El punto de vista del ancianoEl punto de vista del anciano
Journal of Clinical Oncology 2005Journal of Clinical Oncology 2005 Grupo A: 720 pacientes 45 – 64 años con Grupo A: 720 pacientes 45 – 64 años con
estado avanzado de cáncerestado avanzado de cáncer Grupo B: 696 pacientes 65 años y más Grupo B: 696 pacientes 65 años y más
con tumores en estadio III y IVcon tumores en estadio III y IV En ambos la supervivencia estimada fue En ambos la supervivencia estimada fue
de 6 mesesde 6 meses
Los pacientes más jóvenes fueron más Los pacientes más jóvenes fueron más optimistas sobre su enfermedad y manifestaron optimistas sobre su enfermedad y manifestaron con frecuencia deseos de prolongar la vida y de con frecuencia deseos de prolongar la vida y de ser sometidos a maniobras de reanimación que ser sometidos a maniobras de reanimación que los más viejos.los más viejos.
Los más viejos prefirieron tratamientos para Los más viejos prefirieron tratamientos para disminuir el sufrimiento y el dolor y fueron más disminuir el sufrimiento y el dolor y fueron más afines con los tratamientos paliativos.afines con los tratamientos paliativos.
Tener en cuenta:Tener en cuenta: Cuál es la meta del tratamientoCuál es la meta del tratamiento Abordaje terapéutico individual para los adultos Abordaje terapéutico individual para los adultos
mayoresmayores Índice terapéutico (beneficio-riesgo)Índice terapéutico (beneficio-riesgo) Para determinar cuándo el índice terapéutico es Para determinar cuándo el índice terapéutico es
favorable hay que considerar 4 aspectos favorable hay que considerar 4 aspectos fundamentales:fundamentales:
-la evaluación integral del adulto mayor-la evaluación integral del adulto mayor -los principios generales de tratamiento-los principios generales de tratamiento -el tratamiento de enfermedades específicas-el tratamiento de enfermedades específicas -tener un concepto claro de vejez -tener un concepto claro de vejez
LIMITACIONES:LIMITACIONES:
-Se destacan:-Se destacan:
Las modificaciones fisiológicas propias de Las modificaciones fisiológicas propias de la edadla edad
La co-morbilidadLa co-morbilidad Aspectos socio-económicos y legalesAspectos socio-económicos y legales
Modificaciones fisiológicas y Modificaciones fisiológicas y toxicidad del tratamiento:toxicidad del tratamiento:
Nivel cognoscitivo y mental del pacienteNivel cognoscitivo y mental del paciente
-¿contraindica el tratamiento el deterioro -¿contraindica el tratamiento el deterioro cognoscitivo?cognoscitivo?
-Imposibilidad de expresar su opinión-Imposibilidad de expresar su opinión Evaluar audición y agudeza visualEvaluar audición y agudeza visual Evaluar las funciones renal, hepática y Evaluar las funciones renal, hepática y
cardiovascularcardiovascular Evaluar la reserva medular Evaluar la reserva medular
Co-morbilidad y estado funcionalCo-morbilidad y estado funcional
Los pacientes con capacidad funcional pobre Los pacientes con capacidad funcional pobre tienen riesgo de mayor toxicidadtienen riesgo de mayor toxicidad
La co-morbilidad es el factor clave para la La co-morbilidad es el factor clave para la supervivenciasupervivencia
La gravedad y el número de enfermedades La gravedad y el número de enfermedades concomitantes pueden predecir la sobrevida en concomitantes pueden predecir la sobrevida en hospitalizadoshospitalizados
El incremento en el grado de co-morbilidad es El incremento en el grado de co-morbilidad es un predictor independiente de supervivenciaun predictor independiente de supervivencia
La escala de Karnoksky no es un predictor La escala de Karnoksky no es un predictor efectivo en la vejezefectivo en la vejez
Aspectos socio-económicos:Aspectos socio-económicos:
Valorar carencias en áreas básicasValorar carencias en áreas básicas Con frecuencia se asocia a la edad avanzada Con frecuencia se asocia a la edad avanzada
con enfermedades, dependencia, limitaciones con enfermedades, dependencia, limitaciones físicas, sociales y económicasfísicas, sociales y económicas
Fenómeno de “ageismo”Fenómeno de “ageismo” Rol de la familiaRol de la familia Ancianos con bajo nivel cultural que además Ancianos con bajo nivel cultural que además
sufren de problemas sensoriales o auditivossufren de problemas sensoriales o auditivos
CONCLUSIÓN:CONCLUSIÓN:
Por razón de su edad, no debería excluirse a Por razón de su edad, no debería excluirse a ningún paciente de los procedimientos de ningún paciente de los procedimientos de detección precoz, de valoración cuidadosa de detección precoz, de valoración cuidadosa de Evaluación Geriátrica ni de la posibilidad de Evaluación Geriátrica ni de la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado para el cáncer. recibir un tratamiento adecuado para el cáncer. La colaboración estrecha entre oncólogos, La colaboración estrecha entre oncólogos, hematólogos, psiquiatras, cirujanos oncólogos y hematólogos, psiquiatras, cirujanos oncólogos y geriatras, puede ser un camino para asegurar geriatras, puede ser un camino para asegurar una mejor calidad de vida a los pacientes una mejor calidad de vida a los pacientes ancianos con cáncer.ancianos con cáncer.
Guía para la evaluación geriátrica Guía para la evaluación geriátrica de pacientes con cáncer:de pacientes con cáncer:
Deben ser realizada a los mayores de 70aDeben ser realizada a los mayores de 70a No se recomienda una evaluación No se recomienda una evaluación
geriátrica de larga duracióngeriátrica de larga duración Debe anexarse a la historia clínica la PEGDebe anexarse a la historia clínica la PEG La PEG no necesita repetirse por el La PEG no necesita repetirse por el
oncólogo si ya fue referida por el médico oncólogo si ya fue referida por el médico generalgeneral
Balducci Oncology, 2000Balducci Oncology, 2000
Guía para reducir las complicaciones en Guía para reducir las complicaciones en ancianos que reciben PQT (I):ancianos que reciben PQT (I):
Uso profiláctico y rutinario de FSC en Uso profiláctico y rutinario de FSC en mayores de 70 años en los que reciben mayores de 70 años en los que reciben CHOP o esquemas similaresCHOP o esquemas similares
Uso profiláctico y rutinario de FSC en Uso profiláctico y rutinario de FSC en mayores de 60a que reciben tratamiento mayores de 60a que reciben tratamiento de inducción o consolidación para LMAde inducción o consolidación para LMA
Mantener los niveles de Hb 120g/dl con Mantener los niveles de Hb 120g/dl con EpO, en adultos mayores que reciben QTEpO, en adultos mayores que reciben QT
Guía….(II)Guía….(II)
Tratamiento agresivo de la mucositis en Tratamiento agresivo de la mucositis en ancianos con reposición de líquidos tan pronto ancianos con reposición de líquidos tan pronto como el paciente sea incapaz de comer o como el paciente sea incapaz de comer o presente diarreapresente diarrea
Considerar ajuste de dosis de acuerdo al filtrado Considerar ajuste de dosis de acuerdo al filtrado glomerular de aquellas drogas con excreción glomerular de aquellas drogas con excreción renalrenal
Considerar alternativas menos tóxicas que la Considerar alternativas menos tóxicas que la RBD cuando se ha demostrado igual efectividad RBD cuando se ha demostrado igual efectividad en mayores de 70 añosen mayores de 70 años
Si se llevasen el miedo y nos dejasen lo Si se llevasen el miedo y nos dejasen lo bailado para enfrentar el presentebailado para enfrentar el presente
Si se llegase entrenado y con ánimo Si se llegase entrenado y con ánimo suficiente y después de darlo todo,…..,suficiente y después de darlo todo,…..,
todo estuviese pagado y el carné de todo estuviese pagado y el carné de jubilado abriese todas las puertasjubilado abriese todas las puertas
Quizás llegar a viejo sería más llevadero, Quizás llegar a viejo sería más llevadero, más confortable, más duradero más confortable, más duradero