El enfermo crtico SIEMPRE necesita una transfusin sanguneaServicio de Medicina IntensivaHospital Ntra Sra del Prado Talavera

Dr. M. Quintana

hay alternativas?Servicio de Medicina IntensivaHospital Ntra Sra del Prado Talavera

Dr. M. Quintana

El Conejo blanco pregunt: por donde debo empezar majestad?- Empieza por el principio, ve al final y entonces para.- contest el Rey. Carrol, 1863

AgradecimientosDra E. Bisbe. Barcelona

Dr. Garca Erce. Zaragoza

Dr. M. Muoz. Mlaga

Dr. SR Leal. Sevilla

Ideas no tan claras como creemos

Problemtica de la transfusin sangunea

Perspectivas de futuro

Ideas no tan claras como creemos

Problemtica de la transfusin sangunea

Perspectivas de futuro

Transfundo para que este mejor

con ms vectores?mejor oxigenado?para tener ms tolerancia a la anemia?para que sangre menos?....................................

Pero yo nunca transfundo por encima de.... Y siempre transfundo por debajo de.....

Yo no uso la cifra de Hgb para decir....

La TSA tiene riesgos, principalmente de transmisin infecciosa.......

El PFC es ms barato que los CCP/Fbrng.....

Paciente menos transfundido: En 1996 un trasplante heptico a una mujer de 47 aos testigo de Jehov a la que no se le transfundi ni una gota de sangreLIBRO GUINNESS Paciente ms transfundido: En 1970 un paciente hemoflico de 50 aos sometido a ciruga cardiaca que precis 2400 unidades equivalentes a 1080 litros o aproximadamente 15 baeras

...lo que sabemosdebemos ahorrar sangre?

todos sabemos que es un producto biolgico que se obtiene de las donaciones altruistas y que la edad lmete es los 65 a. La poblacion envejece (17%>65)y aumentan el n de intervenciones el consumo de hemoderivados...... hemos de aprender a economizarlo. An cuando la sangre es cada vez mas segura, la transfusin no (sobrecarga, errores, inmunosupresin, sangre envejecida.). A pesar de que la sangre es mas segura, no ha vuelto la confianza a la poblacin (no solo por motivos religiosos)

...lo que sabemosgastamos mucha sangre?

EL 30% DE LAS TRASFUSIONES SON EN EL CONTEXTO DE LA UCI

Qu porcentaje de pacientes se transfunden ?Pacientes transf. cualquier comp. sanguneo> 40%20%-40%< 20%Percent706050403020100

H. Ntra Sra del Prado (Dr. M. Quintana)H. Vega Baja (Dra. MT. Blanco/Dra D. Olivares)H. de Castell (Dr. R. Abizanda)F.H. Manacor (Dr. R. Pitarch)H. Juan Canalejo (Dra. R. Arrojo)H. de Pontevedra (Dr. E. Alemparte)C.H. San Millan (Dr. A. Moreno)H. Central de Asturias (Dr. G. Rey)H. Virgen del Camino (Dr. J. Izura)H. Virgen de la Salud (Dr. M. Rodriguez)C.H Albacete (Dra. G. Vega)C.H. Mancha-Centro (Dr. R. Blancas)C.H. Ciudad Real (Dra. C. Martin)H. Virgen de la Luz (Dr. J. Aon)H. de Guadalajara (Dr. C. Almendariz)H. Provincial de Toledo (Dr. D. Cabestrero)H. Rio Carrin (Dr. J. Lopez Messa)H. Nuestra Sra de Sonsoles (Dr. A. Isusi)C.H. Clinico Salamanca (Dr. J.C. Ballesteros)H. Virgen de la Concha (Dra. T. L. Alvarez)H. El Bierzo (Dra. C. Matinez)H. La Ribera (Dra. I. Rueda)H. de Cruces (Dr. J. Zaldumbide)

H. Santiago Apostol (Dr. J. Maynar)Clnica Quirn (Dra. I. Valduvieco)C.H. Donostia (Dr. F. Lavado)H. General Yague (Dr. A. Zabalegui)H. Doce de Octubre (Dr. J.C. Montejo)H. Puerta de Hierro (Dr. C. Chamorro)Fundacin Jimenez Diaz (Dra. A. Gamo)F. H. Alcorcon (Dra. S. Temprano)H. La Paz (Dr. A. Garca de Lorenzo)H. Central de la Defensa (Dr. Hernndez Abadia)H. Gregorio Maran (Dr. E. Palencia)H. Severo Ochoa (Dr. F. Del Nogal)H. de Getafe (Dr. M.A.. De la Cal)Clnica Moncloa (Dr. V. Gmez Tello)H. Ramn y Cajal (Dra. C. Pintado)H. Clnico San Carlos (Dr. A. Blesa)C. H. de Mstoles (Dra. R. Asensio )H. Principes de Asturias (Dra. M.E. Fuente)H Verge de Toro (Dr. R. Fdez. Cid)H. Virgen de las Nieves (Dr. E. Fdez Mondejar)H. San Juan de Dios (Dra. I. Jara)H. Virgen del Roco (Dra. M.D.Rincn)H. Virgen de la Victoria (Dra. V. De la Torre)Clnica Casa de la Salud (Dr. J. Ruiz)H. La F (Dr. S. Borras)H. de Vinars (Dr. F. Barrachina)H. de Xagunto (Dra. E. Gmez)H. Lluis Alcanyis (Dra. D. Garca)H. Princesa Sofa (Dr. R. Guerrero)H. de Soria (Dr. P. Medina)H. de Segovia (Dra. M.J. Lopez Cambra)H. Rio Hortega (Dr.J. Blanco)H. Obispo Polanco (Dr. I. Lorda)H. Lozano Blesa (Dra. P. Luque)H. Virgen del Puerto (Dra.M.J. Chavero)C.H.de Cceres (Dra. M. Montans)H. de Mrida (Dr. F. Andrade)H. de Don Benito (Dr. M. Cidoncha)H. Marques de Valdecilla (Dr. J.C. Rodriguez)H. German Trias i Pujol (Dr. P. Torrabadella)H. del Mar (Dr. F. Solsona)H. Dr Trueta (Dr. A. Alvarez/Dra. N. Masnou)H. Barcelona-SCIAS (Dr. Ll. Cabr)Mutua de Tarrasa (Dra. M.T. Jurado)H. Valle de Hebrn (Dr. X. Nuvials)H. Insular (Dr. M. Snchez Palacios)H. de Fuerteventura (Dra. C. Vaquero)

Manejo del Sangrado

Quien transfunde? Cuanto transfundimos? Qu transfundimos? Por qu transfundimos? Ejemplos prcticos

IndistintamenteMdico AdjuntoPercent100806040200Quien toma la decisin de transfundir?

Existen protocolos y Comites de TransfusionesNo hay ComitEl Comit no genera normasNormas Comit Poco sComit y normasPercent6050403020100Comit sin normas

Experiencia-criterioNo protocolo: Recom.Protocolo elaboradoPercent706050403020100En base a qu se toma la decisin de transfundir?

Por la cifra de hgb?La decisin de transfundir se toma en base a Hgb marcador fundamentalHgb es un factor ms Percent100806040200

Cuntos [he] reciben los pacientes no sangrantes?Media concentrado hemates2 - 4< 2Percent100806040200

HematiesCantas unidades de hematies se transfunden?Cundo se transfunde 1 Unidad?NuncaRaramenteFrecuentementePercent70605040302010080%55%Percent6050403020100Con qu concentracin se usan [he]?

A cuantos pacientes se transfunden [PFC]? 16% - 25%5% - 15%< 5%Percent706050403020100

Paciente no sangrante y que requiere ciruga, cundo transfundimos [he]?Hasta conseguir una cifra de Hb>10?Si antec. cardiopatNuncaSiemprePercent6050403020100

Casi nunca / NuncaSituaciones especialesNo alt farmacolgicasSegn coagulacinPercent706050403020100Paciente no sangrante, sin riesgo sangrante vital, y que no requiere ciruga, cundo transfundimos [Plq]/[PFC]?

Opinin sobre la asociacin morbimortalidad/transfusinNo conozcoestos estudios CircunstancialAsociacin claraPercent50403020100No conozco estos estudiosCircunstancialAsociacin claraPercent6050403020100

ResumenSimilar n hospitales de nivel II (+I) y IV (+III)UCI tipo de 10 a 20 camas y actividad predominantemente mdicaEl adjunto responsable toma la decisin de transfundir basndose en su experiencia, pero con tendencia a seguir recomendaciones cientficas.No hay Comites de TransfusionesSe transfunde 30%Se transfunde 15% [PFC]Se transfunde 10% [Plq]

Resumen

Aporte habitual de 2-4 [he]La cifra de Hgb es orientativa La decisin, es clara en todos los supuestos si Hgb < 7 y si es cardipata < 10No se usan alternativas farmacolgicas a las transfusiones, porque su evidencia es escasa y son caras50% considera cierta la asociacin de transfusin y aumento de la morbimortalidad

"Adherencia de los mdicos a las Guas Clnicas Nacionales para transfusin electiva de hematies en pacientes crticos."

SEMICYUC 09La transfusin de concentrado de hemates (TCH) se ha asociado con resultado clnico desfavorable en pacientes crticos Indicador hematies (%): nmero de pacientes no sangrantes transfundidos con niveles de hemoglobina 80 g/L / nmero total de pacientes no sangrantes transfundidos.hematies: 26% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la SEMICYUC

"Adherencia de los mdicos a las Guas Clnicas Nacionales para transfusin electiva de plasma fresco congelado y plaquetas en pacientes crticos."

SEMICYUC 09La transfusin de plasma fresco congelado (PFC) y concentrados plaquetarios (CPQ) se indican normalmente en pacientes sangrantes con TP/TPTA > 1,5 control y/o recuento plaquetario < 80 x 10 L Indicador PFC (%): Nmero de pacientes no sangrantes transfundidos con PFC y TP o TPTA < 1,5 control / Nmero de pacientes no sangrantes transfundidos con PFC. Indicador CPQ (%): Nmero de pacientes no sangrantes transfundidos con CPQ y recuento plaquetario > 80 x 10 L / Nmero de pacientes no sangrantes transfundidos con CPQ. PFC: 42% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la SEMICYUC CPQ: 49% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la SEMICYUC

nuestros hallazgos sugieren una pobre adherencia de los mdicos que tratan a pacientes crticos respecto a las recomendaciones de la SEMICYUC

IndicacionesSe considera el PFC como el componente sanguneo ms errneamente transfundido.La indicacin ms incorrecta es su uso profilctico (Cx Cardiaca y Transplante)Se prescribe, tb errneamente, para aumentar la volemia en pacientes no sangrantes con discretas alteraciones del estudio de coagulacin El PFC puede tener los mismos efectos adversos que los CHRramente nunca est indicado transfundir PFC en pacientes sin sangrado y sin alargamiento de los tiempos de coagulacinN sangrantes con PFC sangrantes y TC alargados N transfundidos con PFC pacientesX 100Anesthesiology 2003; 99:1433-1443

Lauzier F. CCM 2007

...lo que sabemosen teora

INDICACIN DE TRANSFUSIN

A pesar de ser en la actualidad los hemoderivados ms seguros y caros que nunca la transfusin sangunea tiene una serie de complicaciones, agudas o crnicas, inmunolgicas o infecciosas, humanas o tcnicas, evitables o no, pero difciles de erradicar completamente.la transfusin de hemates puede ser salvador de vida cuando el beneficio supera a los riesgos (Boralessa H 2000)

LEGISLACIN

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 12

We performed a retrospective chart review of 246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusion (>10 units of RBCs in 24 hours). Three groups of patients were constructed according to the plasma to RBC ratio transfused during massive transfusion.

...lo que sabemoses que tenemos un problema!

...lo que tenemos que saber

PACIENTE CRTICO QUE SANGRA

PACIENTE QUE SANGRA Y SE VUELVE CRTICO

TRANSPORTE (TO2) CESIN (DO2)

CONSUMO (VO2)DEMANDA DE O2TRANSPORTE / CONSUMO DE O2

Mejora la transfusin la oxigenacin tisular ? Transporte de O2Demostrado

Transporte / Consumo de O2 TO2 > VO2 Situacin normal

TO2 < VO2 Transporte no satisface las demandas de O2 Metabolismo anaerbicoFracaso multiorgnico

TO2

Relacin Consumo / Transporte de OxgenoVO2TO2Punto CrticoDependienteIndependiente

Cualquier medida que incremente el TO2, NO incrementar el VO2VO2TO2Punto CrticoIndependiente

...lo que tenemos saber.....de las transfusiones

La transfusin presenta riesgos

RIESGOS DE LA TRANSFUSINMadjidpour & Spahn. Crit Care Med 2006; 34 (suppl): S102-S108

Errores de administracin Reacciones immunolgicas Lesi pulmonar aguda (TRALI) Sobrecarga circulatoria (TACO) Immunodepresin (TRIM)

Regan y Taylor, BMJ 2002RIESGOS DE LA TRANSFUSIN

Los estudios son difciles de analizar e interpretar Poblacin heterognea Diferentes triggers transfusionales Diferente obtencin CH: USA/Europa,centrifuga/filtre

El TRIM se produce pero no sabemos realmente su significado clnico: Cel. Mononuclears (HLA ag). Miejor si auto y leucodepleccin?

La leucoreduccin no ha mejorado la supervivencia ni disminuido la morbilidadRIESGOS DE LA TRANSFUSIN Immunodepresin (TRIM)

RIESGOS DE LA TRANSFUSININMUNODEPRESIN IMMUNODEPRESSIN

La transfusin presenta riesgos

La sangre es cada vez ms escasa y cara

La transfusin presenta riesgos

La sangre es cada vez ms escasa y cara

Cada vez hay ms pacientes que no quieren ser tranfundidos

Sabes sumar? le pregunt la Reina Blancacunto es uno ms uno, y uno y uno y uno y uno y uno y uno y uno?No lo se, respondi Alicia, he perdido la cuentaCarrol, 1872

transfusiones?No, graciasvsS, por favor

QUE DEBEMOS DE CONSIDERAR CUANDO PRESCRIBIMOS UNA TRANSFUSIN?Riesgos de la anemiaBeneficios de la transfusinRiesgos de la transfusin

EFICACIA DE LA TRANSFUSIN No hay dudas de que la TSA salva vidas en diferentes contextos medico-quirrgicos.

Su efecto sobre la morbilidad y mortalidad no esta bien definido. NO HAY EVIDENCIAS

Los transfundidos tienen peor evolucin, pero generalmente estan ms malos

La transfusin es mas eficaz cuando es ms necesaria (sangrado masivo)

En pacientes estables el beneficio o la necessidad no esta bien establecida.

Posibilidades de tratamiento

todo es relativo, aproximado y provisional

intensivista

CUIDADOS CRTICOS

Muchas gracias por vuestra atencin MQmdiazq.hulp@salud.madrid.org

*****No obstante, existe una gran..que ya puso de mainfiesto Sanguis en el 94 cuando constato que un PTC en un centro se transfundia el 100% y en otro no se trsfundia y que esto no podia obedecer slo a la pericia del cirujano. Tambin lo constat surgenor y col en EEUU en un muticentrico en CV en 98 que encontr que el hospital era un factor independiente de transfusin.Se calcula que al menos un 20% de las transfusiones no est indicada perocuntas son evitables? De haver aplicado alguna tcniac de ahorro? Todos sabeis que es la mejor manera de evitar los riesgos es evitar la exposicn a los mismos.**********Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of its efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement**Pero, porqu debemos ahorrar sangre?En primer lugar porque l, todos sabemos que es un producto biolgico que se obtiene de las donaciones altruistas y que la edad lmete es los 65 a. La poblacion envejece (17%>65)y aumentan el n de intervenciones el consumo de hemoderivados.hemos de aprender a economizarlo.En segundo lugar 2, tal y como ha explicado Vicky aun que la sangre es cada vez mas segura la transfusin no (sobrecarga, errores, inmunosupresin, sangre envejecida.).Y por 3, a pesar de que la sangre es mas segura no ha vuelto la confianza a la poblacin. No solo por motivos religiosos, en EEUU una encuesta reciente 30% de la poblacin no queria ser T*Sha fet un gran esfor per aumentar la seguretat de la sang i com a farmac (comparat amb daltres) es molt mes segur. La capacitat de transmetre infeccions (que es el que mes preocupa) es excepcional en el mont occidental, perpo no en el tercer mon , el que obliga en pro dn millor benefici risc a ser mes restrictius. *Pero, porqu debemos ahorrar sangre?En primer lugar porque l, todos sabemos que es un producto biolgico que se obtiene de las donaciones altruistas y que la edad lmete es los 65 a. La poblacion envejece (17%>65)y aumentan el n de intervenciones el consumo de hemoderivados.hemos de aprender a economizarlo.En segundo lugar 2, tal y como ha explicado Vicky aun que la sangre es cada vez mas segura la transfusin no (sobrecarga, errores, inmunosupresin, sangre envejecida.).Y por 3, a pesar de que la sangre es mas segura no ha vuelto la confianza a la poblacin. No solo por motivos religiosos, en EEUU una encuesta reciente 30% de la poblacin no queria ser T*Pero, porqu debemos ahorrar sangre?En primer lugar porque l, todos sabemos que es un producto biolgico que se obtiene de las donaciones altruistas y que la edad lmete es los 65 a. La poblacion envejece (17%>65)y aumentan el n de intervenciones el consumo de hemoderivados.hemos de aprender a economizarlo.En segundo lugar 2, tal y como ha explicado Vicky aun que la sangre es cada vez mas segura la transfusin no (sobrecarga, errores, inmunosupresin, sangre envejecida.).Y por 3, a pesar de que la sangre es mas segura no ha vuelto la confianza a la poblacin. No solo por motivos religiosos, en EEUU una encuesta reciente 30% de la poblacin no queria ser T****Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of its efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement