ejes articuladores en e lcampo de la salud

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una entrevista apasionante a uno de Los principaLes pensadores de nuestro pas. refLexiones sobre eL campo de La saLud, pero tambin sobre La inseguridad como tema de La agenda sanitaria, sobre La organizacin de Los trabajadores y de La sociedad en su conjunto, y hasta eL tiempo y sentido de La vida. de Lo particuLar a Lo generaL, ida y vueLta en una charLa profunda sin desperdicios.

ejes articuLadores en eL campo de La saLud

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por mario testa. Mdico. Ex Decano de la Facultad de Medicina. Especialista en Pensamiento y Planificacin Estratgica en Salud. Docente del Departamento de Salud Colectiva y Profesor Titular de la Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud de la Universidad Nacional de Lanus. Doctor Honoris Causa por la Universidad Federal de Baha. Brasil. Distinguido por la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires como Personalidad Destacada de la Ciencia

1. Buenas y malas preguntasMe parece que uno de los principales problemas que enfrenta el campo de la salud es que la temtica general de la salud no est en la agenda del Estado (ni del nacional ni de la provincia de Buenos Aires, ni de la CABA, y tampoco de los otros Estados provinciales).Y eso no es slo responsabilidad de los respectivos gobiernos (aunque tienen mucho que ver con eso) sino tambin de todos/as nosotros/as, que no hemos sabido o no hemos podido (y en algu-nos casos tal vez no hemos querido) hacernos cargo del asunto. Voy a desglosar la cuestin. No hemos sabido quiere decir que muchos de nosotros ignoramos cul es la manera como se logra introducir un tema en la agenda del Estado. Creer que eso es una decisin del gobierno es equivocarse fiero respecto del quin, el cmo, el cundo y el porqu. Algo dije en mi artculo Decidir en salud publicado en Salud Colectiva. Repito la ancdota de Roosevelt cuando una delegacin de la AFL-CIO fue a pedirle que tomara una determinada medida y les respondi: oblguenme! Hay toda una concepcin acerca de la sociedad, el gobierno y la poltica detrs de esa respuesta. No hemos podido quiere decir que no logramos crear las condiciones para hacer posible ingresar un tema en la agenda del Estado. Y la condicin (necesaria y sufi-ciente decamos en otra poca) es que estemos constituidos como sujetos sociales (en mi definicin sujeto social es el que adquiere la capacidad de incorporar un tema en la dichosa agenda, lo que no significa que ese tema se apruebe tal como lo proponemos nosotros, quienquiera que ese nosotros signifique).De manera que aqu la buena pregunta es: cmo se constituye un sujeto social? Algo acerca de esto he escrito en alguno de mis trabajos que tratan el tema del sujeto. Pero la clave funda-mental es que no existe ninguna posibilidad de constitucin de sujetos transformadores sin la existencia de contradicciones y conflictos que se resuelven utilizndolas creativamente, como lo demuestran las Madres y Abuelas de Plaza de Mayo.No hemos querido es una autoacusacin de que transamos la defensa de la salud por otros intereses que en algn momento juzgamos prioritarios. Y me parece que este motivo porque es el que ha intervenido para que el tema salud no se encuentre en la agenda del Estado nacional, desplazado por intereses de tipo poltico.

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En los otros casos (provincias y CABA) habra que hilar ms fino ya que puede haber una multiplicidad de motivos para explicar cada situacin particular.En cuanto a la coyuntura histrica, me parece que estamos real-mente en una situacin excepcional, no porque enfrentemos un cambio estructural (en el sentido de un cambio revolucionario en la estructura de clases de nuestra nacin la desaparicin de la burguesa y el triunfo del proletariado para decirlo en trminos un tanto clsicos y no menos obsoletos) sino porque hemos comenzado a formularnos las preguntas pertinentes a los problemas del desarrollo en lugar de atenernos a la inopia y el aburrimiento del pensamiento nico.Las preguntas que nos estamos formulando (algunas/os de nosotras/os) son las mismas que quienes fueron mis maestros/as en estos temas nos proponan muchos aos atrs (algo as como 50): Keynes o Friedman? Oferta o demanda? Mercado interno o externo? Presidente del Banco Central o ministro de Economa? Uso de reservas para pago de deuda externa e in-versiones productivas o acumulacin para mantener el valor de la moneda? Pases desarrollados o integracin latinoamerica-na? Financiamiento externo o vivir con lo nuestro? Impuestos directos o indirectos? Para quines desarrollo?Todas estas preguntas y muchas otras de este tenor estn hoy en la primera pgina de los diarios y habr que agregar ms que en aquella poca ni siquiera se nos ocurran pero que han tomado una fuerza, producto de las luchas de muchas y muchos: la in-clusin de los excluidos, la igualdad de gnero, los derechos de todo tipo, comenzando con los derechos humanos, en que nues-tro pas ha tomado una posicin que nos honra.Las transformaciones culturales impensables unos pocos aos atrs: es casi increble pero ha renacido la nocin de Patria, no como le gusta a la Sociedad Rural, sino como lo expres el pueblo en la calle durante el fenomenal festejo del Bicentenario, donde no me avergenza decir que acompa cantando la Marcha de San Lorenzo con lgrimas en los ojos.Todo esto me lleva a una conclusin que no todos comparten, ni muchsimo menos: creo que los tres ltimos gobiernos naciona-les (el de Nstor y los dos de Cristina) son los mejores de nuestra historia. Y esto nos lleva a la buena pregunta: cmo seguimos y profundizamos?

Entrevista realizada y compartida por IDEPSALUD - ATEARGENTINA por medios

electrnicos en noviembre de 2013 y publicada en la seccin LABRADORES

DE LA SALUD POPULAR de www.atesociosanitario.com.ar

2. El campo problemtico de la saludCreo que en mis trabajos he dado respuestas (siempre parciales) a estas cuestiones acerca de espacio, tiempo y poder, que voy a intentar sintetizar aqu.En primer lugar, creo que estas tres categoras son lo que yo llamo categoras analticas, es decir, aquellas que son aptas para explicar lo que ocurre en la realidad y que surgen de un proceso de abstraccin a partir de la observacin de esa realidad (algo as como reconocer que lo que significan esos trminos existe sin que yo me tome la molestia de pensarlos, estn ah, aunque en el caso actual eso es ms perceptible con las dos primeras que con la tercera).El espacio es una de las categoras bsicas de la epidemiologa, como nos lo demostr John Snow hace ms de 150 aos en su muy famoso estudio sobre la epidemia de clera en Londres. Pero prefiero plantearlo refirindome a una fotografa de la NASA sobre el cielo nocturno. En esa foto se ve todo el mundo de noche (como es obvio es una composicin ya que nunca es de noche simultneamente en todo el mundo) y lo que se ve son las enormes diferencias de iluminacin en distintas partes del vasto mundo. Y esto me record que en las clases de geografa econmica que curs alguna vez, la docente (una francesa de muy bien ver pero no tan buen oler, creo recordar) explicaba la diferencia que exista (y existe) entre inversores residentes y no residentes, ya que los primeros pretendan que las ganancias que generaban fueran reinvertidas (en parte al menos) en el lugar donde residan ya que eso mejoraba su calidad de vida. En cambio en las zonas productivas con empresarios ausentes, la imagen era la evidencia de que eso no ocurra. Cualquier re-flexin sobre nuestro territorio da para ponerse a llorar.El otro aspecto del espacio es el que se refiere a las economas regionales, cuya consideracin es, tal vez, la nica manera de revertir el fenmeno de la cabeza de Goliat, que asola a los pases de nuestro continente como lo puede confirmar la foto mencionada ut supra. Y una ancdota para sealar cmo a veces erramos fiero el trancazo: cuando Pern nacionaliz los ferro-carriles, hasta entonces en manos de los ingleses, el interventor militar nombrado al frente de la nueva administracin orden destruir los registros donde constaba el origen y destino geo-grfico y la cantidad de cada bien que se transportaba por esa

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El campo de la salud se encuentra, en efecto, enormemente fragmentado y todos los intentos de revertir esa situacin han chocado con resistencias feroces y han terminado por agravarla en lugar de resolverla. Pienso (y digo) que los sanitaristas somos el grupo profesional ms frustrado de Amrica latina porque sabemos a la perfeccin lo que hay que hacer y jams hemos podido hacerlo (ni siquiera de manera parcial, como era la propuesta del SNIS) en ningn pas del continente salvo Cuba.

va, con el argumento de que eso era de inters para los ingleses pero no para los argentinos, con lo que se perdi la posibilidad de construir una matriz de insumo producto interregional que es un instrumento clave para una mejor distribucin de la pro-duccin en el territorio.En cuanto al espacio en relacin con la salud, es de sobra co-nocida la desigualdad existente tanto en las condiciones en que se desenvuelven los problemas (la distribucin espacial de las enfermedades, que se refleja en los mapas epidemiolgicos como el producido por un equipo del Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lans para todo el pas) como en la distribucin de los recursos (lo cual es en parte necesario, siempre que se conforme como un sistema de salud, con niveles de complejidad, referencia y contrarreferencia y to-das las condiciones que los sanitaristas conocen a la perfeccin pero que es raro ver funcionando como debiera). Y de nuevo una digresin para sealar que en muchas ocasiones se producen errores interpretativos por desconocimiento de los determinan-tes y condicionantes de los problemas, que con frecuencia se expresa por la inversin de las variables dependientes e inde-pendientes (para decirlo en trminos tradicionales).Ejemplo: a las mujeres en las zonas rurales perifricas se les mueren muchos hijos porque tienen muchos hijos o tienen muchos hijos porque se les mueren muchos hijos? Si se piensa que en esas zonas los hijos numerosos son fuerza de trabajo, la respuesta surge por s sola, contraria a lo que piensa la gente bienpensante (o sea de derecha).El tiempo es, junto con el espacio, la otra caracterstica aprio-rstica (en mi nomenclatura analtica) kantiana que abre la po-sibilidad de la explicacin a los fenmenos de la sociedad. Pero hay que diferenciar: los tiempos tcnicos no son analticos sino operativos y pueden ser (de hecho lo han sido) considerados mediante algoritmos altamente formalizados (programas PERT, CPM y otros), lo que quiere decir que esos tiempos deben ser respetados para lograr que se alcancen los objetivos planteados. Estos tiempos tcnicos se basan en lo que se tarda en hacer alguna cosa definida, y son los que estn implicados en lo que llamo lgica de programacin, a la que dedico la segunda parte de mi libro Pensamiento estratgico y lgica de programacin.En cuanto a los tiempos polticos, son los que corresponden a las categoras analticas y, en consecuencia, a las relaciones estratgicas del campo de salud (y de cualquier otro); relaciones que crean o destruyen poder entre los distintos grupos que lo disputan.Pero aqu hay que diferenciar los plazos en que ejercen su accin las propuestas que se formulan o se ejecutan, ya que no es lo


mismo (no genera el mismo efecto) el anuncio de una medida que su ejecucin y puesta en marcha.Creo que los tiempos polticos son otra fuente de errores cuando no se entiende el dinamismo que implican (se toma la pelcula como fotografa), lo que lleva a calificar como voluntaristas cier-tas acciones porque no es posible realizarlas ahora, pero eso no significa que no sea posible realizarlas despus, una vez creadas las famosas condiciones necesarias para ello. De eso se trata la poltica. En la tercera parte de mi Pensamiento estratgico y lgi-ca de programacin incluyo una reflexin ms extensa sobre el voluntarismo.En cuanto al poder debo reconocer que es la idea ms impor-tante de toda mi obra, desde que la identifiqu como la catego-ra analtica central de mi pensamiento. Y esto amerita alguna consideracin, en cuanto al proceso que lleva a identificarla. Digo que esto ocurre como una iluminacin, es decir, como algo que se aparece no en base a un razonamiento lgico (deductivo, inductivo o abductivo) sino como una revelacin (a la manera pascaliana de la revelacin religiosa) que ilumina interpretativa-mente un campo de conocimiento (el eureka! de Arqumedes). Es decir, no hay algoritmo para la identificacin de las catego-ras analticas. Pero una vez recibido este regalo de los dioses comienza el pensamiento a desarrollar sus consecuencias.Sintetizo: definicin de poltica (en mi caso a travs de un pro-ceso abductivo): si Pinochet hace extensin de cobertura y Fidel Castro tambin, la Organizacin Mundial de la Salud no puede definir la extensin de cobertura como una poltica. Algo anda mal. Entonces utilizo el saber recin adquirido y defino poltica como propuesta de distribucin de poder.A su vez, poder lo trato segn diferentes puntos de vista para ex-traer todas las posibles consecuencias de su utilizacin: mirarlo como capacidad, como relacin, como cotidiano, como hist-rico, como individual o como societal, como de corto, mediano o largo plazo, es decir, en su relacin con el tiempo, como ins-titucional o extrainstitucional, como central o perifrico, como saber o como prctica y muchos etcteras.Muchas de estas consideraciones se encuentran explicitadas en la primera parte de mi Pensamiento estratgico y lgica de pro-gramacin.Para resumir, dira que el espacio del campo de la salud y los tiempos tcnicos de sus procesos generan el significado del campo (lo que se puede hacer con l, dira Piaget), en tanto que los tiempos polticos son constructores de sentido a travs del manejo del poder. La forma explcita de su articulacin se en-cuentra en los diagnsticos de salud, en especial la sntesis diag-nstica en la tercera parte de mi libro reiteradamente citado.

Desde entonces las estoy buscando. En el siguiente nivel, mejor expresado como masa que comunidad, el organizador viene de afuera. En el libro Pern o muerte, de Eliseo Vern (defensor de Clarn, o tempora, o mores!) y Silvia Sigal, los autores hacen un sesudo anlisis de los discursos de Pern y sealan que era el que vena de afuera (primero del Ejrcito, despus de Espaa) para organizar a las masas que iban a conformar su base de apoyo, el resto (cmo?) es historia conocida.Para las instituciones creo que la mejor identificacin del ele-mento organizador (yo diferencio institucin de organizacin, en uno de mis trabajos hablo de instituciones con alma) es la que hace Ren Lourau en El anlisis institucional, donde llama analizador a alguien de la institucin que la desafa mediante una crtica que la provoca y la obliga a hablar de s misma, y a partir de all se transforma.Cuando una institucin se transforma en una organizacin (con el compromiso y la responsabilidad que implica) entonces ad-quiere plenamente lo que se ha dado en llamar calidad institu-cional, tan trada y llevada en nuestro pas en estos tiempos, sin especificar nunca de qu se trata la tal calidad.Por fin, en los dos ltimos niveles, poltica y Estado, no existen organizadores internos, externos o analizadores, sino que el paso del votante al militante, o del ciudadano al decisor, requie-re el paso previo en algunos de los otros niveles.Vuelvo a insistir: no hay procesos transformadores sin sujetos organizados en todos los niveles mencionados.


3. Quin, cmo, por qu y para qu nos organizamos?La pregunta que me hicieron es si tienen vigencia hoy estas pregun-tas. La voy a entender como una pregunta retrica, ya que la res-puesta es obvia. Por supuesto que tienen vigencia, pero voy a abun-dar en la misma ya que para eso se hacen las preguntas retricas.En alguno de mis trabajos hablo del sujeto organizado o catico y su presencia en varios niveles de la vida social: el individual, el comunitario, el institucional, el poltico y el estatal. Las pregun-tas iniciales se aplican de manera selectiva a cada uno de esos niveles, es decir que el quin, el cmo, el porqu y el para qu difieren en cada caso.El organizador del individuo es l mismo, a travs del uso posi-tivo de sus propias contradicciones y conflictos (este tema est tratado en mi libro Saber en salud), el porqu y el para qu habr que revisar a Freud, pero supongo que alcanza con mencionar la pulsin ertica y el intento de escapar a la neurosis y la psicosis (el bombardeo camuflado con vapores de consumo e indiferen-cia). Pero como referencia personal puedo recordar mi motivo porque en las reuniones en casa de mis abuelos paternos los domingos despus de los ravioles, cuando mi pap y mis tos varones (las mujeres no hacan esas cosas, lavaban los platos) jugaban a las cartas (calabrecela, tresiete, cinqun) y despus cantaban La internacional o Hijo del Pueblo (no asustarse, eran socialistas de Amrico Ghioldi) y terminaban diciendo que en tal o cual oportunidad no se haba podido hacer la revolucin porque no estaban dadas las condiciones.

4. La inseguridad como tema de la agenda sanitariaEn su libro Ao 1000, ao 2000. La huella de nuestros miedos, Georges Duby nos cuenta que a lo largo de esos diez siglos al-gunos de nuestros miedos han permanecido intactos. Cita la miseria, el miedo al otro, el miedo a las epidemias, el miedo a la violencia y el miedo al ms all como los que permanecen hoy como ayer, aunque con algunas caractersticas cambiadas. Tal vez sea redundante hablar al mismo tiempo de epidemias y violencia, ya que esta puede ser considerada dentro de aquellas siendo un fenmeno mundial, por lo que puede ser considerada una pandemia prolongada en el tiempo. Por lo tanto la seguri-dad, esto es la prevencin de la violencia en cualquiera de sus formas, es un tema de salud, slo que no siempre forma parte de la agenda sanitaria. De modo que, volviendo al principio, la bue-na pregunta en este momento es: cmo se construye la agenda sanitaria? Pero antes de intentar responder a esa pregunta es menester aclarar el tema de agenda, cosa que ya hemos hecho, en parte. La insistencia se corresponde con enfatizar todo lo posible la enorme e insoslayable importancia de esta cuestin, ya que puede afirmarse sin temor a la equivocacin (por otra parte me he equivocado tantas veces en mi vida que ya no me preocupo por eso) que si un tema no est en la agenda no existe. Bueno, en realidad s existe pero no tiene importancia.Creo que la respuesta est contenida en la segunda pregunta formulada en el punto 4 de los ejes articuladores, es decir, en los aportes que puede hacer el pensamiento estratgico en esa materia, ya que es mediante el mismo como se puede afrontar la cuestin de la constitucin de los sujetos sociales y son estos los que introducirn el tema en la agenda de debate del Estado que corresponde. Pienso que las soluciones a los tipos de violencia mencionados (estructural, simblica, institucional, cotidiana) son de muy diversa ndole ya que van desde la modificacin de la estratificacin social, pasando por el cambio cultural (esttico, tico, religioso, ideolgico, comunicativo, legislativo), la organi-zacin de las instituciones (como se describe ms arriba) y la modificacin de comportamientos individuales.Nada de esto es sencillo, como lo muestran los sucesivos fraca-sos de las propuestas que peridicamente surgen en todos estos terrenos.Pero no todo est perdido, porque en todos estos terrenos se han logrado avances, temporarios a veces, ms duraderos en otros casos, como se puede verificar en las batallas de gnero protagonizadas por las mujeres (y tambin muchos hombres), que sin duda han puesto en la agenda la cuestin del femicidio y tambin la del aborto, o el destape (con el significado de sacar a la luz) respecto de la homosexualidad, con sus secuelas como el matrimonio igualitario y la adopcin por parejas del mismo sexo, todas ellas cuestiones impensables hace slo una dcada


o poco ms. Y est claro que muchos casos de violencia estruc-tural ya no se la llevan tan fcil frente a las marchas del silencio, los escraches u otras formas de protesta y reclamo, como se puede comprobar con nombres y apellidos en todo el pas. Y esto es altamente significativo por otra razn, que afecta a uno de los aspectos ms importantes del funcionamiento social, como es el aproximarse a formas de democracia directa, es decir a que la poblacin ya no delibera ni gobierna sino por medio de sus representantes (Ral Alfonsn et al dixit) sino que frente a estas cuestiones que la afectan profundamente delibera (nos falta el y gobierna) de manera directa. Lo cual tiene en corre-lato (en el que no vamos a entrar) otra cuestin en apariencia alejada como es el caso de las empresas vaciadas por sus dueos y recuperadas por sus trabajadores.

En cuanto al sentido de mi vida es (lo dije antes) transformarme en hormiga (o abeja tal vez) y para eso me junt con los compaeros (de este y otros pases) y ver si podemos construir el hormiguero (o el panal) que necesitamos, como condicin que tiene que estar dada, para hacer el Sistema nico de Salud.

6. Crtica a los positivismosEsta es fcil. El principal mrito es la introduccin del rigor en la reflexin. La principal crtica es la introduccin del rigor en la reflexin con exclusin de todo lo dems.Voy a recurrir a tres autores muy queridos por m en mi apoyo: Juan Samaja escribi El lado oscuro de la razn, donde nuestro brillante epistemlogo introduce la necesidad de ese lado os-curo para que la ciencia eptome de racionalidad exprese su mxima capacidad creativa. Por su parte, Len Rozitchner, en su ltimo libro Materialismo ensoado (sic) argumenta que la lengua que hablamos no es la lengua materna sino la paterna, con su total carga de racionalidad positivista, pero que tambin preexiste una lengua materna, aunque sin palabras sino con besos, abrazos, caricias y cuidados, componentes bsicos para el desarrollo infantil (y el no tan infantil tambin agregara yo). Por fin, este argumento tiene una inesperada confirmacin en su tambin ltimo (por ahora) libro de Marcelino Cereijido, Hacia una teora general sobre los hijos de puta, donde el muy dis-tinguido cientfico relata la historia de un gobernante de aque-llos (Frederick II, del Sacro Imperio Romano Germnico) que teorizaba que el lenguaje era de aparicin espontnea durante el desarrollo infantil y para comprobarlo orden a un grupo de mujeres madres recientes que aislaran a sus hijos con prohibi-cin absoluta de tocarlos, hablarles, etc. Se murieron todos y as qued confirmado ese caso de hijoputez en la historia. Por estas razones me gusta completar la definicin de hombre nuevo del comandante Ernesto Che Guevara como hombre que hace lo que dice y dice lo que piensa con piensa lo que siente.Ocurre con este tema algo similar a lo del acpite anterior: si se privilegia en trminos absolutos el significado sobre el sentido entramos en problemas que en general son generadores de pro-longadas y confusas discusiones que no llegan a buen puerto, aunque a veces tienen consecuencias prcticas. En nuestro caso, el de la salud, la consecuencia ha sido la introduccin de la medicina de la evidencia que simplemente niega o descarta el poder curativo de la palabra para centrarse slo en las de-mostraciones rigurosas de los hechos empricos. Borra as de un plumazo a Freud y al materialismo ensoado entregndonos en brazos del sueo de la razn que, como es de sobra conocido, produce monstruos.


5. El espacio pblico y el espacio personalHace unos das son el timbre de mi casa y al atender a la puer-ta un hombre de aspecto distinguido y bien vestido me pregunt si yo era el propietario de esta casa. Ante mi respuesta afirmati-va me dijo si no estaba interesado en venderla (no es la primera vez que me sucede; mi casa es muy vieja casi tanto como yo y est en el barrio de Recoleta) y mi respuesta fue que yo quera morirme en esta casa, ante lo que dijo que no tena argumentos para aducir a su favor pero mirando al edificio coment: qu desperdicio de capital!Relato esta conversacin porque me parece que simboliza per-fectamente bien la relacin entre el espacio pblico y el espacio personal, en cuanto hay una doble visin de para qu sirve el espacio urbano. Por un lado est la visin macriana que vi-sualiza el espacio urbano como un lugar para hacer negocios, obviamente compartida por el seor del cuento (que no es un cuento), en tanto que por otra parte existe una visin que com-parte la idea de que el espacio urbano sirve tanto para la pro-duccin como para la reproduccin, y que hay una permanente disputa en torno a estos dos usos posibles. Esta disputa es cruel y es mucha y en la actualidad constituye uno de los terrenos donde se manifiesta con ms crudeza la clase dominante que, a mi juicio, ha pasado a estar constituida mayoritariamente por lo que los gringos llaman urban developers (ante cualquier duda consultar a Macri sobre este asunto).Creo que en este terreno, como en muchos otros, lo ms importan-te para tomar una posicin es conocer el problema, comenzando por entender la dinmica que liga las nociones de produccin y reproduccin que sintetizo a continuacin: en la fase productiva del ciclo econmico se producen los bienes y servicios que se uti-lizan consumo mediante en la reproduccin de la poblacin, pero tambin se producen objetos que no se consumen sino que cumplen una funcin reproductiva al formar parte de nuevo capi-tal (las mquinas herramientas por ejemplo). A su vez, en la fase reproductiva hay una funcin productiva de sujetos o, lo que es lo mismo, productora de sentido y tambin una funcin reproducto-ra de sujetos trabajadores que son quienes continuarn el ciclo en la fase productiva. En esta explicacin, la produccin de sentido como funcin productiva de la fase reproductiva no interesa a la ideologa del capitalismo (la vigencia insolente de la mirada globalizadora) y no es necesaria para su funcionamiento. Esa fun-cin slo puede realizarse en el espacio pblico que es el espacio de construccin de la historia; sin ella la vida no tiene sentido. Cuando estas ideas se hacen carne en nosotros, estn dadas las condiciones por fin! para que emerjan los sujetos que pueden tras-cender los espacios individuales y los ncleos de reconocimientos corporativos sectoriales para dar lugar a miradas y acciones que integren a los otros, los distintos o los que el sistema deja por fuera.

7. El nudo borromeoEn alguna oportunidad de los aos pasados hice leer a mis alumnos mi texto Ensear medicina. Uno de esos alumnos era un docente de la Facultad de Medicina de la UBA y jefe de servicio en el Hospital Garrahan y cuando tuvo la oportunidad le cont a Hugo Spinelli (no a m) que a medida que lea se iba enojando conmigo, hasta que se dio cuenta de que en realidad con quien estaba enojado era con l porque cmo no haba pensado l eso que lea si l enseaba medicina?Lo que ocurre es que somos (los trabajadores de salud y los docentes que nos forman) un nudo borromeo trucho, es decir, tenemos uno de los aros cortado y por ah se escapan los otros dos. La formacin del mdico es como se dice habitualmente para este y otros temas demasiado seria para dejarla en manos de mdicos, pero es de imaginarse la que se armara si se dejara que es lo que corresponde en manos de algn humanista de por ah. No quiero ni pensarlo. Al fin y al cabo, yo dej la medi-cina gracias a dios! (en quien no creo) porque como he contado muchas veces, no tena vocacin (o capacidades) ni para santo ni para demonio, nicas alternativas posibles para ejercer la pro-fesin. O sea que se trata de una profesin imposible (de integra-cin recproca entre ideologa, tcnica e implicacin).En consecuencia, como el nudo se corta por lo ms delgado, saca-mos la implicacin y lo que podemos de ideologa (aunque no mu-cho) y nos quedamos con la tcnica (y una ideologa de mierda).


8. Organizacin y repeticinA lo largo de mi vida me toc, como a todo el mundo, conocer varias instituciones (difcil concebir una vida que no transcurra dentro de esos aparatos) y algunas de ellas fueron muy educa-tivas para m, aunque ninguna cuyo propsito declarado era la educacin formal en los niveles primario, secundario o uni-versitario. Cumpl con todas sus formalidades pero en ningn caso percib esas instituciones como instigantes (dira alguno de mis amigos brasileos). Tampoco el (los) hospital(es) donde trabaj una vez graduado (salvo la guardia del Fiorito que es otra historia por su condicin de espacio de militancia). La forma-cin real provino de actividades extracurriculares en la familia, el club de barrio, la participacin en el movimiento estudiantil. Despus fue el primer exilio (por razones econmicas ya que haba abandonado la medicina asistencial y otros laburitos changas) y ah s: el CENDES fue un lugar de aprendizaje y estu-dio (nunca le tanto en mi vida, casi un libro por da, domingos y feriados incluidos), pero tambin la amistad y la fiesta eran com-ponentes que tuvieron un impacto fuerte en m (eso del sentido, viste?). Creo que esa es la raz que me ense a diferenciar institucin de organizacin. Y despus fue el trabajo en OPS (casi un ao en Washington y tres en Chile) donde entend un principio bsico de las instituciones: el doble comando tcnico poltico de las mismas (desde Washington bajaban las rdenes polticas (en muchos casos originadas en el edificio de enfrente

Por lo tanto la seguridad, esto es la prevencin de la violencia en cualquiera de sus formas, es un tema de salud, slo que no siempre forma parte de la agenda sanitaria.

una relacin muy estrecha con Brasil, adonde concurra to-dos los aos para dictar cursos, principalmente en la Escola Nacional de Sade sita en la Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz), pero tambin en Campinas, San Pablo, Rio Grande do Sul y Salvador de Bahia. Lo ms importante de este perodo ocurra en la Fiocruz, donde se desarrollaban todos los aos congresos en los que el debate principal (no explcito pero perceptible para cualquier observador con sensibilidad suficiente) era sobre el compromiso de los funcionarios que formaban parte de la ins-titucin. Y eso la transformaba en una organizacin, de lo que hablar ms adelante.En base a estas experiencias tratar de dar respuestas, con gran temor a equivocarme, a la pregunta de si todas las organizacio-nes guardan una tendencia tantica al encierro dentro de sus lmites y de sus integrantes.No dudo de que por lo menos en algunos casos esto es as, es decir que la tendencia tantica es real.Durante mi primer perodo en CENDES, que he calificado como uno de los ms formativos de mi vida, hubo un momento de cri-sis y agitacin en el que todo se cuestionaba. En aquel momento yo era director de estudios (o algo as) y escrib en el boletn interno del instituto una nota que se llamaba Otra vez viajando a Ithaca o Cmo hacer para que mis tas tuvieran razn, que re-produje parcialmente en la presentacin del libro autobiogrfico de Mario Hamilton Vida de sanitarista; ah relato brevemente la odisea de Ulises y termino diciendo: Ulises pudo terminar su viaje, podremos hacerlo nosotros?Creo que esa tendencia tantica de CENDES se ha acentuado porque cuando era el momento de recibir el apoyo merecido por su indudable contribucin al desarrollo venezolano, la mayora de sus trabajadores se manifestaron masivamente contra el lder de la revolucin bolivariana, llegando uno de sus dirigentes a calificarlo como fhrer de Sabaneta (lugar de nacimiento del comandante Chvez).Pero no estoy seguro de que todas las organizaciones participen de esa tendencia, nunca la percib en el caso de la Fiocruz. Claro que me estoy refiriendo a instituciones que son tambin organi-zaciones. De todos modos, creo que esa tendencia no existe en las instituciones (no organizadas) sino que, por el contrario, tra-tan de sobrevivir aunque hayan perdido todo propsito o toda misin. Y tal vez la mejor caracterizacin de las diferencias entre institucin y organizacin es la descripcin de una organizacin que hace Fernando Flores como una red de conversaciones. En una organizacin sus miembros conversan, en una institucin sus funcionarios intercambian providencias en expedientes.


que era el Departamento de Estado de USA o directamente de la Casa Blanca, despus del Banco Mundial o algo as) y en los pa-ses nosotros nos encargbamos de poner en marcha los progra-mas. Algo ms tarde, viendo la pelcula El Padrino, me di cuenta de que ese principio es el mismo de la mafia con sede central en Sicilia y las familias como ejecutores tcnicos. Cualquier similitud entre asesinos y funcionarios no es mera coincidencia (como es fcil de comprobar con las acciones y recomendacio-nes del FMI).Cuando regres al pas despus de mi primer exilio recal en la Facultad de Medicina por obra y gracia de Rodolfo Puiggrs (estoy leyendo ahora su libro La poca de Mariano Moreno, de una lucidez asombrosa) y en ese momento desarrollamos una actividad que fue enormemente enriquecedora para lo que ven-dra despus.Todos los das nos reunamos el equipo de conduccin de la facultad (unas veinte personas) y se presentaban todos los problemas en sus aspectos tcnicos, polticos, ideolgicos y de recursos y organizacin. La decisin era por consenso o por desempate del decano y se asignaba la responsabilidad a uno de los implicados con cuenta al decano. Ese modelo sirvi para reformular muchas cosas en los aos siguientes.Despus fue el nuevo exilio, ahora por razones polticas y el co-mienzo de otra historia.Desde Venezuela, donde transcurri mi segundo exilio, trab

9. El camino de situaciones duales a situaciones tridicasUna vez, hace mucho tiempo (estaba en Chile, adonde no voy hace dcadas) alguien me cont que otra persona haba estado especulando sobre cmo hacan el amor distintas parejas de nuestra amistad. Y yo le contest sin vacilar: Eso lo dijo fulana. Cmo lo sabes?, fue su respuesta, y la ma; Porque eso es cono-cer a la gente.Tambin en otra ocasin, esta vez en una clase en CENDES, un compaero se entretena en medio de una discusin general acerca de no me acuerdo qu (tal vez fuera sobre qu hacer con las reservas del Banco Central) diciendo ahora fulano/a va a decir tal o cual cosa, y acertaba casi siempre. Yo no dira que esto es anticipar o disciplinar a la gente.En mi libro Saber en salud est el esquema de las relaciones entre las ciencias ( fcticas y sociales) y la vida cotidiana. Esta ltima comienza con uno de esos pasajes de superacin de eta-pas previas especulares (religiosas o ceidas a creencias rgidas) que en mi caso van de los mitos a las religiones y de ah a la his-toria (y vuelta a empezar), y cada uno de esos componentes es una raz de la ideologa que ayuda a conformar. Son, podramos decir, determinantes indeterminados.A pesar de que no creo que ningn esquema pueda representar fielmente a la realidad, s creo que un esquema flexible y din-mico (o con circularidad sistmica si se prefiere) puede ayudar a entender esos procesos. Una de las cuestiones que se derivan del esquema mencionado son las transformaciones recurrentes del


sujeto (lo cual no figura en el esquema pero s en el texto que lo acompaa), que van del sujeto de la vida al sujeto epistmico, al sujeto evaluador, al sujeto militante social y por fin de regreso al sujeto de la vida, ahora transformado por esos sucesivos pasajes que tambin implican un cambio en el lenguaje utilizado (colo-quial, cientfico, retrico, poltico).Quienquiera haya participado en alguna investigacin cientfica sabe del desprendimiento de los sentimientos habituales de la vida cotidiana cuando se entra al laboratorio o a la reflexin o el anlisis de la data cientfica. Y tambin estn los ejemplos hist-ricos (Ramn y Cajal observando cortes de cerebro en su labo-ratorio mientras en la habitacin vecina su hijo agonizaba). O el chiste del profesor que se encuentra con un alumno en el pasillo y despus de conversar un momento le pregunta: Cuando nos encontramos, yo iba o vena?, y ante la respuesta confirma: Entonces ya almorc.Pero a ver si entiendo bien la pregunta, ya que una cosa es decir en qu momento preciso va a ocurrir una transformacin y otra es una cierta imprecisin respecto no slo del momento sino y sobre todo de la causa de la misma. Alain Badiou nos ha ilustra-do sobre la importancia que tiene el acontecimiento en el des-encadenamiento de situaciones de cambio ms o menos radical (el 17 de octubre de 1945, la muerte de Kirchner).Pienso que sentarse a esperar acontecimientos como esos para avanzar en la historia es algo frustrante.Si a esto se llama anticipar o disciplinar al sujeto prefiero ser algo pretencioso.

Creo realmente que los referentes de la salud latinoamericana son el grupo de trabajadores/as de salud que nos hemos roto el culo en miles de reuniones, discusiones, trabajos publicados o no, investigaciones buenas, regulares o malas, cursos de docencia en varios niveles, manifestaciones callejeras, funciones ejecutivas (no en mi caso) o deliberativas (no en mi caso).

11. Pequeo mundo, gran mundoCada vez ms pequeo para m, que ya casi no salgo de mi casa donde est lleno de pasado (libros, cuadros, recuerdos, fotos, papeles que inundan todo, msicas alguna vez odas, flores en el jardn que Asia mantiene en la terraza, y siempre Asia) y con muy poco futuro (acostumbro decir que slo me falta un trmi-te importante que realizar, pero que alguien me va a tener que ayudar para terminarlo). Este es mi (actual) pequeo mundo que entiendo, quiero, extrao cuando por alguna circunstancia salgo de l, donde los sillones tienen la forma de mi cuerpo y la ropa es como una segunda piel.S que hay por ah un gran mundo que alguna vez so con conocer; cuando era adolescente estaba suscripto a la revis-ta inglesa New Stateman and Nations (con gran informacin sobre frica, muy difcil de conseguir en otros medios) donde escriban personajes como Bernard Shaw, Winston Churchill, Perry Anderson, Edward Thompson, Isaac Deutscher, Edmund Wilson, Gilbert Keith Chesterton y tantos otros, donde las po-lmicas eran de un nivel insuperable; recuerdo una en que se discuta si la educacin tena que ser humanista o tcnica y que cada semana cambiaba (yo) de opinin porque me convencan los argumentos del articulista de turno. Pero despus crec y ahora me entero de que Amira Osman Hamed fue detenida en Sudn porque se neg a cubrir su cabello. El castigo puede llegar a que la flagelen con 40 latigazos, pero esa noticia, atroz si las hay, no llega a conmoverme como s me conmueve el sufrimien-to de Susana Trimarco. Qu significa esto? Una prdida de sensibilidad? Tal vez, pero no lo creo.Lo que s creo es que lo que llamamos gran mundo es diferente para cada uno de nosotros.Si miramos las cosas que el gran Carlos Marx escribi sobre Amrica latina (para un peridico de Estados Unidos) veremos que trat a Simn Bolvar como un aventurero y algunas otras barbaridades por el estilo como seal en su momento Jos Aric. En mi caso, yo me defino como nacionalista de Amrica latina y por eso hablo de nosotros los argentinos, nosotros los brasileos, nosotros los uruguayos, nosotros los venezolanos y as siguiendo.Ese es mi gran mundo, en el que pienso, desde el que pienso, por el que estoy dispuesto a quebrar algunas lanzas.Y respecto de esto ltimo destaco la palabra subrayada en el prrafo anterior, ya que ms que responder a s las personas que impactan un mundo perdurable en los otros estn atentos al mundo social y al gran tiempo, la otra vez! buena pregunta es: desde dnde se piensa lo que se piensa? Porque si no es desde aqu, entonces caemos en la trampa de la dependencia cultural, que es la peor de estos tiempos tramposos.


10. Principio de coherenciaCada vez que cuento cmo empec con este cuento de la pla-nificacin, cuento que mi encuentro inicial con el que despus consider mi maestro (el chileno Jorge Ahumada) se hizo du-rante una fiesta de ao nuevo el 31 de diciembre de 1960 y que inmediatamente nos camos mutuamente bien porque a los dos nos gustaban (mucho) el vino y las mujeres (que me siguen gustando aunque de ellas no me acuerdo bien por qu). Adems me encantara pasear en mi yate por el Mediterrneo, pero De manera que nada de desprendimiento de las cosas terrenales sino ms bien todo lo contrario.En cuanto a mi capacidad para analizar lo que estaba ocurrien-do, recuerdo, por ejemplo, que vot por Fernando de la Ra para presidente y que posteriormente hice campaa (de baja inten-sidad pero campaa al fin) por la inicial Elisa Carri a quien tambin vot en su momento, de modo que por este lado tam-poco. Y mejor no hablar de lo que debe ocurrir en una sociedad porque temo que las consecuencias seran peor que un tsunami en Japn.De manera que de cnico no llego ni a la c. Entonces la buena pregunta, para volver a volver al comienzo, sera: por qu corno se me considera como se me considera? Tal vez la repuesta sea precisamente por el principio (que yo llamo postulado) de co-herencia, formulado inicialmente durante una investigacin en Venezuela sobre lo que llambamos ( fue un trabajo de equipo) Estructura de poder en el sector salud que nunca fue publica-do y sus ms de setecientas pginas condenadas a un merecido olvido, aunque el postulado sobrevivi y tuvo buena acogida por parte de algunos serios investigadores como la economista cubano venezolana Lourdes Yero, quien lo llamaba Testas co-herence principle (porque dicho en ingls es ms cientfico) y lo enseaba en sus clases.Tambin se populariz en Brasil, donde varios trabajadores de salud lo utilizaron para analizar situaciones locales produciendo informes muy interesantes. Lo que hace aparecer una contradic-cin entre mi baja capacidad analtica y mi capacidad para pro-ducir instrumentos que facilitan la capacidad analtica de otros trabajadores. Cosas que pasan.

12. Tiempos tcnicos y tiempos polticosSobre este tema podra explayarme largamente porque escrib un libro intentando aclarar sus relaciones. En Pensamiento es-tratgico y lgica de programacin la primera parte se refiere a los tiempos polticos y la segunda a los tiempos tcnicos, que se juntan en la tercera parte para tratar de dar respuestas a los conflictos que se generan entre ellos.Voy a exagerar definiendo a los tiempos tcnicos como abso-lutos; no lo son, pero en algunos casos casi, con lo cual quiero decir que se definen como problemas simples bien definidos. Los tiempos polticos, en cambio, son sin duda complejos y mal definidos, con la cual la compatibilizacin entre ambos es impo-sible. Para decirlo de otra manera: hay que respetar los tiempos tcnicos y manejar los tiempos polticos.Si esto es as (y mi opinin es que lo es) hay lo que Thomas Khun lla-mara una inconmensurabilidad entre ambos: no estn en el mismo universo del discurso por lo que no puede haber un conflicto inevi-table ni recurrente entre ellos. Corren por carriles separados.Hay ms. Habra que aclarar qu significa intereses polticos secundarios o coyunturales, porque creo que lo que es secun-dario para algunos es principal para otros. Viene a cuento otro cuento (que no lo es, pero tanto da): la discusin es entre dos mujeres que hablan de lo que preocupa a sus respectivos mari-dos y llegan a la conclusin de que sus temas son muy superio-res a los suyos: ellos hablan de las posibilidades de otra guerra mundial, del descongelamiento de los polos, del hambre y el sida en frica, de la sobrepoblacin mundial, del futuro de la huma-nidad, de la exploracin espacial por la posibilidad de descubrir otros planetas habitados; en cambio nosotras nos ocupamos de la comida, el lavado de la ropa, el cuidado de los chicos, en finRecuerdo el ao 1973. El gran Rolando Garca diriga en aquella poca una no s cmo llamarla agrupacin, rejunte tal vez, que llamaba equipos poltico tcnicos y que estaba destinada a preparar temas para tratar de influenciar al peronismo de la poca (porque el peronismo es epocal, vio?) haciendo planes que orientaran las decisiones del lder en la direccin correcta (es decir, la que nos gustaba a nosotros). Preparamos entonces un plan de salud (entre Mario Hamilton y yo, ms algn otro cuyo nombre se me escapa) y ah proponamos algo as como el control poblacional comunitario diramos hoy sobre los hospitales, conformando comits de trato, de higiene, de cocina y no s cuntas cosas ms cuya intencin era aproximarse un poquito a eso que se conoce como democracia directa.No sorteaba la disfuncin, como dice la pregunta, pero todava sigo creyendo que era un avance respecto de la incalificable situacin actual. Tiempo despus, conversando con un italiano cuyo nombre se me ha perdido pero que era amigo de Giovanni Berlinguer (por lo que supongo era un comunista italiano), me cont que haban creado tribunales para hacer juicios a los mdicos/as que maltrata-ban a los pacientes en los hospitales. Pens que era una coinciden-cia afortunada y que andbamos por el buen camino.


13. El alma institucionalEl neurofisilogo australiano y Premio Nobel de fisiologa y me-dicina sir John Carew Eccles afirm en una conferencia en una universidad inglesa que Dios insuflaba el alma en el feto despus de la divisin del vulo fecundado pues de hacerlo antes poda ocurrir (si se desarrollaban gemelos idnticos) que dos personas tuvieran una sola alma (cito de memoria porque no tengo el libro La psique humana, editorial Labor a la mano, pero ase-guro que dice eso).En mi caso la idea de alma institucional no nace de esa ma-nera sino como consecuencia de un trabajo encargado por la Fundacin Oswaldo Cruz para examinar los aspectos sociales de esa institucin. Produje un informe publicado con el ttulo de Anlisis de instituciones hipercomplejas, en el que uno de sus captulos se llama Marco terico para la creacin del alma institucional. Cuando lo present en una reunin del personal superior de la fundacin pens que se iban a rer de ese ttulo pero para mi sorpresa nadie se ri. Ah me di cuenta de que ellos saban que esa institucin tena alma.En efecto, la idea remite a un ideal (el contribuir al desarrollo de la salud del pueblo brasileo en primer lugar, pero tambin de los otros pases de Amrica latina) y al mismo tiempo un senti-miento (de identidad) colectivo de los trabajadores, que yo ha-ba percibido a lo largo de varias asambleas que todos los aos se hacan para discutir problemas de la institucin y fortalecer el compromiso y los lazos de solidaridad que era fcil percibir entre sus trabajadores.Ya habl, en este mismo texto, de la diferencia entre institucin y organizacin, ahora sealo la similitud de institucin organizada e institucin con alma, donde la red de dilogos internos que se-gn Fernando Flores caracteriza a las instituciones se desarrolla en su mxima expresin. Y esto es lo que garantiza y consolida lo que en nuestro pas se ha dado en llamar calidad institucio-nal. De modo que creo que sera de buena prctica la bsqueda de esa situacin, lo que no significa un riesgo para otras expe-riencias sino, tal vez, un estmulo para avanzar en esa direccin. Los buenos ejemplos nunca estn de ms.


14. Los liderazgosPaul Samuelson, Premio Nobel de Economa (me encanta citar a premios Nobel, si sigo as voy a citar a Barack Obama), deca que haba cuatro tipos de pases: los desarrollados, los no desa-rrollados, Japn y Argentina (el ao que yo nac el gran campen Shorton se pag en el remate de la benemrita SRA 125.000 pesos y el dlar se cambiaba a 2,20 pesos de la poca). No sor-prende el asombro que muestra esa opinin, cuando Japn cre una de las industrias siderrgicas ms importantes del mundo sin tener en su territorio ni carbn ni hierro, los dos insumos fundamentales y que por su volumen y peso la teora econmica (de la que Samuelson era en ese momento un referente impres-cindible) deca que determinaban la localizacin de la industria a la que abastecan (por el costo de su transporte). Lo que vuelve a poner en cuestin aquello de lo que se puede y lo que no se puede. De modo que la tcnica (y una tica poltica que relacio-na estrechamente a cada japons con el emperador, que es el representante directo de dios) es definitoria de la hegemona en ese caso.Qu pasa en nuestro pas? Recorriendo algo la historia de nues-tra actividad universitaria, pienso que hemos atravesado (otra vez los atravesamientos) por lo menos tres fases del acontecer universitario: un momento inicial en que la universidad estaba regida por la idea del desarrollo de las fuerzas productivas (el liderazgo en ese momento tena su epicentro en la Facultad de Ciencias Fsicas y Matemticas de la UBA y una larga lista de nombres avala esa identidad; para citar slo algunos que fueron mis amigos: Rolando Garca, Manuel Sadosky, Oscar Varsavsky y Boris Spivacow). Recuerdo que en aquel entonces el ingeniero Humberto Ciancaglini estaba desarrollando materiales y lgicas para la construccin de una computadora.En aquel momento se desencaden una feroz batalla entre la laica y la libre, es decir, entre la universidad pblica y la univer-sidad privada, protagonizada por los hermanos Arturo Frondizi, presidente de la Nacin, y Risieri Frondizi, rector de la UBA, quien lleg a decir: Hay quienes tienen la conciencia moral de vacaciones, en referencia a su hermano.Perdimos, la consecuencia fue que el eje de la actividad univer-sitaria pasara a ser, en lugar de ocuparse de las fuerzas produc-tivas, lo que poda ayudar al desarrollo del pas, a fortalecer las relaciones sociales de produccin, lo que garantizaba la tranqui-lidad social dependiente.Hay un despus, en el que la universidad no se ocupa ni de una cosa ni de otra (ni de las fuerzas productivas ni de las relaciones sociales de produccin) sino de mantener a los jvenes fuera de las calles y formarlos profesionalmente acentuando el indivi-dualismo y la insolidaridad que atraviesa los aos terribles de la dictadura asesina y del menemismo.Hoy, la tcnica me parece que ha recuperado algo del estatus perdido, a partir de la definicin poltica de querer reindustria-lizar al pas, de un ministerio de industrias activo, de un minis-

terio de tecnologa con recursos y con apelacin a la poblacin (Tecnpolis), en fin, de una serie de actividades que me pare-ce apuntan en esa direccin.En cuanto a la poltica no me cabe duda de que se ha recupera-do de una manera que en algn momento pareca impensable y que merece una reflexin en profundidad, porque es uno de los temas ms polemizados por la oposicin meditica, que revela lo que a mi juicio es uno de los errores (para ser generoso) fundamentales de esa oposicin.La Argentina est dividida (todos hemos visto esa estupidez de Argen Tina y sus mltiples variantes). Cmo es posible pensar que en cualquier sociedad no existan contradicciones o conflic-tos? Quin conoce alguna sociedad en la historia sin intereses contrastantes? Cul es la explicacin del desarrollo social en base al consenso? Consenso de quines? Quiero verla a Amalita de Fortabat en La Matanza dialogando con los vecinos.Entermonos de una vez, la poltica es conflicto y bienvenido sea, ya que no hay otra manera de avanzar. Existe un parale-lismo entre lo que estoy diciendo y la formulacin que hace Jean Piaget respecto del desarrollo infantil, que l observ en sus propios hijos: su teora habla de que el desarrollo se hace a partir de lo que llama desequilibracin y reequilibracin, que consiste en que el infante tiene una estructura innata (el reflejo chupador) por el que cuando le ponen algo en la boca chupa. Afortunadamente lo que le ponen en la boca es un pezn y as se alimenta y crece. Pero si la madre en lugar de poner su pezn en la boca le coloca la cabeza sobre el pecho, lo desequilibra y desencadena un proceso de bsqueda hasta encontrar el pezn, etc. El infante se transforma, ya no es slo chupador, ahora es buscador chupador.No hay crecimiento sin conflicto.


Claro que el conflicto puede terminar mal, como planteo en mi libro Pensar en salud cuando hablo de usos de contradicciones y conflictos. El identificar cul es la condicin de la resolucin virtuosa es una tarea pendiente. Se escuchan ideas.Nos queda la tica, fundamento de la existencia de la desacredi-tacin de cualquier gobierno que no nos guste. El robo por parte de los funcionarios y la corrupcin son moneda corriente de la oposicin en cualquier pas del mundo. La traicin a los princi-pios y valores de todos y cada uno de los polticos corre por vas paralelas. Esto es lo que siempre se dice, otra cosa es demos-trarlo. A veces es verdad, otras es propaganda malintencionada. Pero ya lo sabemos: la mujer del Csar no slo debe ser honesta sino parecerlo.En nuestro pas han proliferado caudalosamente las acusacio-nes sin ningn fundamento, en las que se ha especializado el periodista Jorge Lanata, con casos tan escandalosos como el del vicepresidente Amado Boudou, de quien se dijo que haba viajado a Uruguay con bolsas se supone cargadas de billetes (o dlares, euros, barras de oro o diamantes, tanto da), en el mismo momento que reciba en el Congreso de la Nacin al ex presi-dente de Brasil Luiz Incio Lula da Silva. Pero no importa, la consigna es clara: mientan que algo queda.Tampoco tengo dudas de que debe haber funcionarios corrup-tos, qu gobierno est libre de ello?, pero no en la forma gene-ralizada que afirman los grandes medios y buena parte de la oposicin.En sntesis, creo que la construccin poltica actual del lide-razgo kirchnerista en nuestro pas es una mezcla virtuosa de componentes tcnicos, polticos y ticos que van en camino de transformar nuestra sociedad en algo ms vivible que lo experi-mentado hasta ahora.

La formacin del mdico es como se dice habitualmente para este y otros temas demasiado seria para dejarla en manos de mdicos, pero es de imaginarse la que se armara si se dejara que es lo que corresponde en manos de algn humanista de por ah.

16. Guerra de trincheras y asalto al poderElabor este tema, siguiendo obviamente las ideas de Gramsci, en la primera parte de mi libro Pensamiento estratgico y lgica de programacin y una de las cuestiones que enfatizo all es la di-ferencia entre episodio histrico e historia. El episodio histrico es un hecho descontextualizado y por lo tanto contribuye efi-cazmente a producir errores interpretativos (mira la fotografa, no la pelcula).Cuando hablamos de guerra de trincheras y asalto al poder, al nombrar de esa manera las cosas de la historia aparecen (es decir presentan una apariencia) como si fueran cuestiones sepa-radas, excluyentes y aun opuestas. En el texto citado en el p-rrafo anterior intent describir esto como formando parte una de otro, es decir que hay continuidad y alternancia entre ambos episodios.Por otra parte la historia real (de este pas y de cualquier otro) muestra cmo ante cualquier avance que ponga en riesgo la es-tructura de poder vigente, la derecha no vacila en utilizar todos los recursos de fuerza que puede movilizar para detenerlo, aun cuando ese avance se haya realizado respetando las reglas del juego democrtico (hace falta poner ejemplos?, si s: bombar-deo de Plaza de Mayo el ao 1955 y Chile 1971).Sin llegar tan lejos, en la tercera parte de mi libro citado se ha-bla de cmo se piensa que hay que consolidar un programa de cambios; se dan dos alternativas: si el avance no cambia la es-tructura de poder entonces la oposicin que puede levantar (por razones circunstanciales, no de fondo) es negociable y el avance se consolida mediante su institucionalizacin; de lo contrario, es decir, si el cambio (por ejemplo de la organizacin sectorial de salud) afecta la estructura de poder de la sociedad, entonces no se puede negociar y hay que derrotar a un adversario (no nece-sariamente mediante la violencia), para lo que hay que generar una base social de apoyo al proyecto transformador. Y tampoco alcanza con la institucionalizacin, hay que mantener activa esa base social porque de lo contrario el avance se revierte a las primeras de cambio.Se demostr con la reforma italiana como lo relata el libro de Giovanni Berlinguer Gli anni difficili della riforma sanitaria y tambin el caso de Brasil con la reforma constitucional de 1988: Art. 196. Asade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igua-litrio saes e servios para sua promoo, proteo e recupe-rao. En ambos casos, una vez realizada la reforma y aprobada la Constitucin, se desmantelaron los grupos que la haban apoyado y todo volvi a la situacin previa. No se asalt el poder, ni factual ni metafricamente, y la consecuencia fue que se ge-neraron condiciones para la vuelta a lo mismo.


15. El dolor de hoy es parte de la felicidad de entoncesMe impresion mucho esa frase que dice Anthony Hopkins en la pelcula Tierra de sombras, y ms todava cuando supe que el relato se basa en hechos reales. La utilizo con frecuencia para mostrar la continuidad de la vida (el presente es el futuro del pasado y el pasado del futuro, dice Walter Benjamin), y tambin para mostrar cmo la muerte no es lo otro de la vida sino parte de la misma.En una oportunidad a una colega se le ocurri preguntar a un grupo de alumnos qu animal les gustara ser; pulularon gui-las, leones, algunos caballos y sorpresivamente hasta un chivo (obviamente un brasileo nordestino). Despus, al margen del pblico me lo pregunt a m luego de confesar que ella era de las guilas y yo dije que prefera ser un animal social: una hormiga o una abeja, para sentir que lo importante era el trabajo colectivo y solidario. Sigo pensando as, por eso mi ltimo libro est de-dicado a los otros que soy y ese es el sentimiento que ms me emociona, sentir el afecto de muchas personas que me quieren.Por eso, al despedirme alguna vez de Venezuela alguien me pre-gunt qu te llevs de aqu?Le contest: quise a alguna gente y alguna gente me quiso.La contrapartida es que muchos y muchas que quise y me qui-sieron ya no estn (geogrfica o definitivamente). Casi no me queda ningn amigo de mi edad. El amor que no encuentra el sostn del encuentro y el abrazo se va diluyendo lentamente hasta perderse en una tierra de sombras.

17. Sobre lo inevitable de la guerraMe parece que uno de nuestros deberes en cuanto intelectuales (en el significado gramsciano del trmino) es examinar en forma reiterada si las respuestas dadas en alguna oportunidad a las preguntas que nos formulamos frente a determinadas situacio-nes histricas, siguen siendo vlidas en otras circunstancias, o sea, otra vez el contexto. Por eso sera necesario examinar la situacin frente a la que Gramsci hizo la afirmacin del ttulo de este prrafo, aunque me parece que este punto es, en cierta forma, continuacin del anterior. Pero adems la produccin de Gramsci fue hecha en las circunstancias conocidas, preso en la crcel de Mussolini, sin acceso a biblioteca ni archivos y someti-do afirma Perry Anderson en su extraordinario Las antinomias de Antonio Gramsci a la doble censura de sus carceleros y de sus compaeros de la Internacional Comunista.Una segunda consideracin tiene que ver con las connotaciones del trmino cultura. Alguna vez escrib sobre el tema un pe-queo texto donde diferenciaba cultura tcnica de cultura sin apellidos y defina la primera como la manera en que un pueblo se gana la vida y a la segunda como lo que se hace con la vida que uno se gana, para sealar que la primera es relativamente fcil de modificar, en tanto que la segunda presenta dificultades en oca-siones insuperables (otra vez el tiempo como categora analtica).Y esto crea contradicciones dentro mismo de la cultura que hacen ms complejo el tema. Intent mostrar algunas de esas complejidades en la primera parte de mi Pensamiento estratgico y lgica de programacin, pero de cualquier modo, reconozco que para lograr algunos objetivos difciles de alcanzar los cam-bios culturales son inevitables.Tercer punto: contribuir a la cultura supongo que aqu nos re-ferimos a la cultura con el segundo significado mencionado ms arriba es un modo de practicar el pacifismo? Recurro a Hannah Arendt y su concepto de banalidad del mal, referido a una de las poblaciones reputadas ms cultas en la faz de la tierra: Alemania siglo XX. Los torturadores y asesinos que trabajaban en los campos de Auschwitz, Buchenwald y otras instalaciones por el estilo volvan a sus casas a jugar con sus hijos a los que amaban como buenos padres (y madres), escuchaban los qua-tor de Beethoven, las partitas de Bach, las peras de Wagner y los quintetos de Mozart y tenan la conciencia tranquila. Y para no ir tan lejos, estoy seguro de que el cura Von Wernich es un hombre culto, entonces dudo de que la cultura sin ms contri-buya al pacifismo.En cuanto a mis contribuciones, si alguna, no estoy muy seguro de en qu direccin van. En ms de una oportunidad alguno de mis jefes circunstanciales me pregunt: Mario, qu estamos haciendo?


18. Organizaciones de los trabajadoresEn alguno de mis trabajos hablo de la organizacin de los traba-jadores y digo que eso puede ocurrir como clase o como grupo, distinguiendo que en un caso se trata de una categora analtica (clase) y en otro de un concepto operacional (grupo); tambin afirmo que para que una organizacin de trabajadores como cla-se participe en acciones o discusiones, tiene que hacerlo como grupo (por ejemplo cuando discute salarios).A mi entender, la organizacin como clase explica y justifica su accionar (o, alternativamente, su poltica), en tanto que la orga-nizacin como grupo habilita las formas de su comportamiento (o sea su estrategia).De todos modos, no soy ni de lejos un experto ni un conocedor profundo del movimiento obrero argentino aunque he tenido al-gunos contactos, sobre todo con CTA antes de que afloraran sus conflictos internos. Me resulta difcil entonces responder una pregunta formulada sobre los trabajadores organizados porque me surgen dudas, a cul o cules de los creo que cinco gru-pos se refiere? E insisto en usar el trmino grupo porque pienso que ninguno de ellos est organizado en cuanto clase, en con-secuencia mi respuesta tiende a ser negativa, o sea, no creo que ningn grupo de trabajadores organizados en este momento se mueva como factor de cambios en el actual panorama de la salud y menos de la salud pblica.


19. Sistemas integrados o desintegrados de saludVarias de las cosas dichas hasta aqu (me refiero en este texto que estamos escribiendo leyendo) son pertinentes para con-testar esta inquietud. Una primera respuesta franca es que sigo sosteniendo lo central de la propuesta SNIS, e incluso ira un poco ms all para postular un SUS o Sistema nico de Salud. Y esto pone a mi posicin en el terreno del voluntarismo, porque es obvio que no existe ni la ms mnima posibilidad de plantear esa poltica hoy en la Argentina. Pero ya habl de voluntarismo y entonces acento el hoy de la frase anterior, convencido de que la propuesta de SUS podra llegar a ser el paso inicial de un ca-mino largo y difcil pero, dira, necesario si queremos realmente una salud solidaria, equitativa e igualitaria.El campo de la salud se encuentra, en efecto, enormemente fragmentado y todos los intentos de revertir esa situacin han chocado con resistencias feroces y han terminado por agravarla en lugar de resolverla. Pienso (y digo) que los sanitaristas somos el grupo profesional ms frustrado de Amrica latina porque sabemos a la perfeccin lo que hay que hacer y jams hemos podido hacerlo (ni siquiera de manera parcial, como era la pro-puesta del SNIS) en ningn pas del continente salvo Cuba. Y cuando hablo de resistencia feroz es fcil demostrarlo: cuando en 1973 el ministro de Salud Dr. Domingo Liotta envi el proyec-to a la Legislatura nacional, la CGT anunci que si ese proyecto se aprobaba declaraban una huelga general (a Pern!). Esa mis-ma CGT declara permanentemente que promueve un modelo de organizacin asistencial solidario. Me parece que tengo un concepto algo distinto de la solidaridad.No creo que sea posible modificar la organizacin asistencial sin el acuerdo de los trabajadores (todos, no slo los de salud), para lo cual y tomando en cuenta lo que afirmo en el punto anterior (18) habra que comenzar introduciendo el tema en el debate interno de las organizaciones de trabajadores, para lo que no creo que ninguno de los grupos existentes tenga la ms mnima vocacin. Si alguna vez se logra hacerlo podremos seguir con-versando. Hasta entonces tal vez se pueda discutir la cuestin en otras organizaciones polticas que no tengan intereses tan parciales respecto del tema (algo de eso hay en los CICs y otras organizaciones de base poltica). Ya lo dije: largo y difcil, pero no imposible.

20. Tiempo y sentido de la vidaMe gusta la frmula que utiliza el fenomenlogo Alfred Schtz cuando menciona los motivos porque y para, el primero como individual, histrico e intransferible y el segundo como colectivo, dirigido al futuro y compartido. Creo que el primero nos prepara para la vida (para un cierto tipo de vida; es el que nos facilita las elecciones que hacemos) y el segundo el que le confiere sentido.Muchas veces he contado (a esta altura no tengo ms remedio que repetirme, porque ya no me da el pinet para pensar cosas nuevas) que mi motivo porque naci en las reuniones que se hacan en la casa de mis abuelos paternos los domingos con la familia (era una familia ampliada) donde se discuta polti-ca y se terminaba afirmando que no se haba podido hacer la revolucin (eran todos socialistas) porque no estaban dadas las condiciones (no estoy seguro de que las cosas fueran as en la realidad, pero son as en mi recuerdo). Y desde entonces deambulo con esa deuda en mi conciencia (cules son las con-diciones que tienen que estar dadas para que se pueda hacer la revolucin? Creo que para responder a esa pregunta escrib los libros que escrib).En cuanto al sentido de mi vida es (lo dije antes) transformarme en hormiga (o abeja tal vez) y para eso me junt con los compa-eros (de este y otros pases) y ver si podemos construir el hor-miguero (o el panal) que necesitamos, como condicin que tiene que estar dada, para hacer el Sistema nico de Salud.No, no creo que el saber de la muerte le d el sentido a la vida.


21. Vidas brillantesSiempre (y todava) la literatura: primero la literatura francesa sobre todo durante mi paso por el colegio secundario, luego la inglesa (mucho ms que la norteamericana) durante los aos universitarios y de pronto lleg mi primera migracin hacia Venezuela; entonces para saber qu pas era ese le todo Rmulo Gallegos que pinta, como Balzac en la Comdie Humaine, un amplio panorama de su pas (el paisaje urbano intelectual en Reinaldo Solar, el llano en Doa Brbara, el campo petrolero en Pobre negro, la selva en Canaima, lo popular en Cantaclaro). Y eso me desencaden la lectura de los escritores de este conti-nente, primero en castellano y despus tambin en el portugus de Brasil. Y sigue. Y teatro, y poesa, y seguramente morir re-pitiendo algn verso de mi admirado Garca Lorca: compadre quiero morir, decentemente en mi camaLa literatura filosfica, sociolgica, econmica y poltica comen-z en el primer exilio (antes haba estudiado matemticas, anli-sis y lgebra para ser ms preciso) para no detenerse ms.Recorr con fervor militante los ocho volmenes de El Capital en la edicin de Siglo XXI y luego el resto de la obra de Marx y junto a eso muchos autores de los que elegir un par por el enorme riesgo de injusticia (y olvido) que conlleva una seleccin seme-jante: gnes Heller, Jean Piaget, Jrgen Habermas, Ludovico Silva, Carlo Ginzburg, pero me detengo porque la lista completa sera interminable (creo que ya dije que durante meses, si no aos, lea casi un libro por da. Las razones de mi apego a estos autores es que cada uno de ellos me mostraba una manera di-ferente y apasionante de mirar el mundo (y por ah deban estar escondidas las condiciones de marras).En cuanto a si me considero un referente en el campo de la sa-lud latinoamericana no sabra cmo responder, porque cmo no ser indebidamente modesto sin aparecer como mandndo-me la parte? o cmo aceptar que lo soy cuando en realidad creo realmente que los referentes de la salud latinoamericana son el grupo de trabajadores/as de salud que nos hemos roto el culo en miles de reuniones, discusiones, trabajos publicados o no, in-vestigaciones buenas, regulares o malas, cursos de docencia en varios niveles, manifestaciones callejeras, funciones ejecutivas (no en mi caso) o deliberativas (no en mi caso)?Y lo mismo vale para la pregunta sobre la influencia en el accionar de muchos/as trabajadores/as de este campo problemtico. Tengo que decir tal vez, pero recuerdo que ante mis dudas y ambivalen-cias alguien en algn momento ya perdido de la memoria me dijo que yo haca del relativismo un absoluto. Pero claro, recordando que los militares de este pas decan que la duda es una jactancia de los intelectuales, me declaro definitivamente jactancioso.


22. Mensaje para los trabajadores argentinosY vamos de nuevo: creo que el mensaje est dado y si no es as, habr que leer entrelneas para encontrarlo.Les mando un fuerte abrazo solidario.

El espacio del campo de la salud y los tiempos tcnicos de sus procesos generan el significado del campo (lo que se puede hacer con l, dira Piaget), en tanto que los tiempos polticos son constructores de sentido a travs del manejo del poder. La forma explcita de su articulacin se encuentra en los diagnsticos de salud.

ejes articuladores en e lcampo de la salud

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