efectos inmediatos de dos ejercicios con tracto vocal

Efectos inmediatos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido en la actividad laríngea de sujetos con

esfuerzo vocal constante

Andrés Fernando Delprado Aguirre

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Maestría en Fisiología

Bogotá, Colombia

2019

Efectos inmediatos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido en la actividad laríngea de sujetos con

esfuerzo vocal constante

Andrés Fernando Delprado Aguirre

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

Magister en Fisiología

Directora:

Flga., MsC. Luisa Fernanda Ángel Gordillo

Docente Departamento de la Comunicación Humana

Línea de Investigación:

La voz como herramienta de trabajo

Grupo de Investigación:

Voz, habla y deglución

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Maestría en Fisiología

Bogotá, Colombia

2019

A mi madre y mi hermana, quienes, a pesar de

sus propios apuros, me alentaron a culminar

esta difícil empresa. Ustedes son mis heroínas

personales.

Agradecimientos

Manifiesto mi más profundo agradecimiento a la profesora Luisa Fernanda Ángel; por

aceptar el reto de edificar conjuntamente este trabajo, aun cuando ni siquiera existían los

cimientos. Asimismo, debo reconocer que la culminación de este proyecto se debe en gran

parte a su apoyo inagotable, su sabia guía, su extensa experticia, su calma determinada

frente a los contratiempos, su increíble compasión y su empatía, cualidades que admiro

sinceramente y que espero demostrar algún día para iluminar el camino de otros así como

usted iluminó el mío. Agradezco igualmente al profesor Carlos Calvache por sus valiosas

apreciaciones en las distintas etapas de este proyecto. A Martha Peña y Alejandro Múnera

por la pertinencia de sus sugerencias metodológicas a lo que, en ese entonces, era un

mero esbozo de este manuscrito. También agradezco a Ángela Atará por el tiempo

invertido en los análisis audioperceptuales aplicados a las muestras de esta investigación.

A Cristian González por su compañía en los momentos más oscuros y por dedicar sus

esfuerzos a reinterpretar la estadística de modo que fuera comprensible para mí. A Diana

Moscoso por caminar a mi lado y finalizar otra más de nuestras aventuras compartidas,

igualmente a Saida Carmona, Alejandra Martínez, Magally Ramírez y Álvaro Barón, por

unirse a la proeza. A la Maestría en Fisiología, por acogerme sin reserva; en especial, al

profesor Miguel Eduardo Martínez por darme la oportunidad de reflexionar acerca de la

difícil tarea de ser docente. A Yorladis, Alexandra y Franco, sin ustedes no lo hubiera

logrado. Finalmente, agradezco de todo corazón a los docentes participantes de esta

investigación.

Resumen y Abstract IX

Resumen

Los docentes son profesionales de la voz con alto riesgo de desarrollar patologías vocales

a causa de su ocupación. Para enfrentar esta problemática, suelen usarse ejercicios con

tracto vocal semiocluido (TVSO), una estrategia de educación/rehabilitación empleada

para generar un cambio en el patrón de vibración de los pliegues vocales, minimizando el

riesgo de lesión vocal al reducir el estrés de colisión al que se someten los tejidos. Diversos

reportes han indicado que este tratamiento tiene efectos en el cociente de cierre (CQ),

medida indirecta del estrés de colisión. Este estudio prospectivo, analítico, pretest-postest,

tuvo por objetivo examinar el efecto fisiológico de dos ejercicios con TVSO en la actividad

laríngea de profesores con esfuerzo vocal constante pero sin patología vocal. Para ello,

se registraron muestras de 43 profesores antes, durante y después de la realización de

dos ejercicios con TVSO (vibración lingual y fonación en tubos). Las muestras de

electroglotografía (EGG) fueron analizadas para obtener el CQ. Los resultados indicaron

una diferencia significativa al comparar los valores del CQ antes y durante la realización

de ambos ejercicios. No se encontraron cambios en este parámetro después de ejecutar

la actividad. Estos hallazgos concuerdan con reportes previos en los cuales el CQ tiende

a aumentar durante la fonación en tubos, contrariamente la realización de la vibración

lingual tiende a decrecer el valor del CQ. Es posible que este comportamiento se deba a

los mecanismos biomecánicos particulares de cada ejercicio. Se proponen estudios a

futuro para profundizar en esta temática.

Palabras clave: Tracto vocal semiocluido, fonación en tubos, vibración lingual,

electroglotografía.

X Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido

Abstract

Teachers are among those professionals who rely heavily on their voices, placing them at

high risk of developing vocal pathologies. To prevent against voice disorders, a clinician

may introduce a client to semi-occluded vocal tract (SOVT) exercises. SOVT exercises are

implemented to induce a change in the vibration pattern of the vocal folds, thus, mitigating

the risk of vocal lesions by reducing the collision stress applied to the vocal fold tissues. A

variety of reports have indicated that this treatment has positive effects on an individual’s

closed quotient (CQ), an indirect measure of collision stress. This present study aims to

examine the physiological effects of two different SOVT exercises on larynx activity in

teachers who experience constant vocal effort, but lack vocal pathology. There were 43

teachers who participated, all of whom were recorded before, during, and after executing

two SOVT exercises (tongue trill and resonance tubes). Electroglottographic data revealed

that both exercises had a significant difference of CQ scores when conditions before and

during were compared. These findings align with previous research that states that CQ

increases during phonation through resonance tubes whereas execution of tongue trills

decreases CQ values. This behavior may occur due to the particular biomechanical

mechanisms of each exercise. Future research is needed to understand this topic more

deeply.

Keywords: Semi-occluded vocal tract, tube phonation, tongue trill,

electroglottography.

MeSH: voice physiology, voice training, vocal cords/physiology.

Contenido XI

Contenido

Pag.

Resumen ........................................................................................................................ IX

Lista de figuras ............................................................................................................ XIII

Lista de tablas .............................................................................................................. XV

Lista de abreviaturas, siglas y símbolos ................................................................... XVI

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Antecedentes investigativos ................................................................................... 5 1.1 Ejercicios con una fuente de vibración ............................................................... 5

1.1.1 Nasales ........................................................................................................... 5 1.1.2 Zumbidos ......................................................................................................... 6 1.1.3 Manipulaciones ................................................................................................ 8 1.1.4 Fonación en tubos ........................................................................................... 8 1.1.5 Máscara semiocluida ..................................................................................... 10

1.2 Ejercicios con dos fuentes de vibración ............................................................ 11 1.2.1 Vibraciones .................................................................................................... 11 1.2.2 Resistencia en el agua................................................................................... 12 1.2.3 Fonación con dispositivos vibratorios de presión positiva .............................. 14

1.3 Múltiples ejercicios ........................................................................................... 15 1.3.1 Dos ejercicios ................................................................................................ 15 1.3.2 Tres ejercicios ............................................................................................... 17 1.3.3 Más de tres ejercicios .................................................................................... 17

2. Planteamiento del problema .................................................................................. 21

3. Justificación ........................................................................................................... 23

4. Objetivos ................................................................................................................. 25 4.1 Objetivo general ............................................................................................... 25 4.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 25

5. Marco teórico .......................................................................................................... 26 5.1 Teorías de fonación .......................................................................................... 28

5.1.1 Comportamiento aerodinámico ...................................................................... 28 5.1.2 Teoría mioelástica-aerodinámica ................................................................... 30 5.1.3 Teoría de cuerpo cubierta .............................................................................. 33 5.1.4 Teoría de oscilación autosostenida inducida por flujo .................................... 36

XII Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido

5.2 Biomecánica de la fonación .............................................................................. 41 5.3 Electroglotografía .............................................................................................. 46 5.4 Tracto vocal semiocluido ................................................................................... 57

5.4.1 Ejercicios con una fuente de vibración .......................................................... 64 5.4.2 Ejercicios con dos fuentes de vibración ......................................................... 81

5.5 Aprendizaje motor ............................................................................................. 86 5.5.1 Condiciones de la práctica ............................................................................ 98 5.5.2 Condiciones de retroalimentación................................................................ 100

6. Metodología .......................................................................................................... 103 6.1 Participantes ................................................................................................... 103 6.2 Tareas fonatorias ............................................................................................ 104 6.3 Equipos y análisis ........................................................................................... 105 6.4 Análisis estadístico ......................................................................................... 106

7. Resultados ........................................................................................................... 107 7.1 Comportamiento del CQ antes, durante y después de los ejercicios ............... 107 7.2 Efecto del periodo y el tratamiento sobre el CQ .............................................. 108 7.3 Modificaciones en el perfil de onda de EGG para la fonación en tubos ........... 111 7.4 Modificaciones en el perfil de onda de EGG para la vibración lingual ............. 115

8. Discusión .............................................................................................................. 119 8.1 Comportamiento del CQ antes, durante y después de los ejercicios ............... 119 8.2 Efecto del periodo y el tratamiento sobre el CQ .............................................. 123 8.3 Modificaciones en el perfil de onda EGG para la fonación en tubos ................ 125 8.4 Modificaciones en el perfil de onda EGG para la vibración lingual .................. 126 8.5 Limitaciones potenciales del estudio ............................................................... 127 8.6 Conclusiones .................................................................................................. 128 8.7 Recomendaciones .......................................................................................... 129

A. Anexo: Glosario ................................................................................................... 131

Referencias ................................................................................................................. 141

Contenido XIII

Lista de figuras

Pag.

FIGURA 1. Flujo de partículas a través de un ducto que modifica su diámetro .............. 29

FIGURA 2. Esfuerzo contra tensión para una fibra del tiroaritenoideo canino ................ 31

FIGURA 3. Esfuerzo contra tensión para un músculo tiroaritenoideo canino .................. 32

FIGURA 4. Esfuerzo contra tensión para el epitelio de un pliegue vocal canino ............. 35

FIGURA 5. Ajustes laríngeos típicos de la interacción entre el cuerpo y la cubierta ....... 36

FIGURA 6. Representación de los pliegues vocales en modelo de una masa ............... 38

FIGURA 7. Representación de los pliegues vocales en modelo de tres masas .............. 39

FIGURA 8. Eficiencia glótica. Salida acústica en función de la amplitud glótica ............. 44

FIGURA 9. Etrés de colisión en función de la amplitud glótica ....................................... 44

FIGURA 10. Economía vocal. Salida acústica en función del daño al tejido ................... 45

FIGURA 11. Onda EGG y su relación con el movimiento de los pliegues vocales ......... 49

FIGURA 12. Flujo de corriente entre los dos electrodos ................................................. 51

FIGURA 13. Algunos ciclos graficados en la forma de onda de la EGG y del Lx. ........... 52

FIGURA 14. Método de umbral para calcular las fases abierta y cerrada ....................... 54

FIGURA 15. Flujo de corriente por la laringe y tejidos circundantes ............................... 55

FIGURA 16. Componentes de la impedancia acústica ................................................... 60

FIGURA 17. Componentes de reactancia y resistencia del tracto vocal ......................... 60

FIGURA 18. Impedancia acústica del tracto vocal .......................................................... 61

FIGURA 19. Cálculos de impedancia del tracto vocal .................................................... 62

FIGURA 20. Sistema de control simple .......................................................................... 87

FIGURA 21. Sistema de control de bucle cerrado .......................................................... 88

FIGURA 22. Sistema de control de bucle abierto ........................................................... 90

FIGURA 23. Distintos tipos de retroalimentación ...........................................................101

FIGURA 24. Comportamiento del CQ para el ejercicio de fonación en tubos ................107

FIGURA 25. Comportamiento del CQ para el ejercicio de vibración lingual ...................108

FIGURA 26. Valores del CQ en ambos periodos para cada grupo ................................109

FIGURA 27. Valores del CQ según el periodo de ejecución ..........................................110

FIGURA 28. Tendencia del CQ según periodo de ejecución para cada grupo ..............110

FIGURA 29. Interacción de los tratamientos en cada uno de los grupos .......................111

FIGURA 30. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO3 .................112

FIGURA 31. Onda EGG durante la fonación en tubos en el sujeto TVSO3 ...................112

FIGURA 32. Onda EGG después de la fonación en tubos en el sujeto TVSO3 .............113

FIGURA 33. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO9 .................113

FIGURA 34. Onda EGG durante la fonación en tubos en el sujeto TVSO9 ...................114

FIGURA 35. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO36 ...............114

XIV Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido

FIGURA 36. Onda EGG después de la fonación en tubos en el sujeto TVSO36 .......... 115

FIGURA 37. Onda EGG antes de la vibración lingual en el sujeto TVSO19 .................. 116

FIGURA 38. Onda EGG durante la vibración lingual en el sujeto TVSO19 ................... 116

FIGURA 39. Onda EGG antes de la vibración lingual en el sujeto TVSO19 .................. 116



FIGURA 42. Onda EGG después de la vibración lingual en el sujeto TVSO30 ............. 118

Contenido XV

Lista de tablas

Pag.

TABLA 1. Distintos tipos de oscilación ........................................................................... 28

TABLA 2. Esquemas para nombrar las capas del pliegue vocal .................................... 34

TABLA 3. Fuerzas mecánicas que inciden en los pliegues vocales durante la fonación 42

TABLA 4. Parámetros de la EGG .................................................................................. 53

TABLA 5. Fenómenos físicos provocados por los ejercicios con TVSO ......................... 58

TABLA 6. Distintas clasificaciones propuestas para los ejercicios con TVSO ................ 63

TABLA 7. Componentes de los esquemas de recuperación y reconocimiento .............. 92

TABLA 8. Descripción del movimiento según diferentes etapas del aprendizaje motor . 93

TABLA 9. Comparación del aprendizaje y memoria declarativa y procedural ................ 95

TABLA 10. Condiciones de la práctica ........................................................................... 96

TABLA 11. Condiciones de retroalimentación. ............................................................... 97

TABLA 12. Características del CQ. ...............................................................................106

TABLA 13. Comparación de las medias del CQ por ejercicio y tiempo de medición .....107

Contenido XVI

Lista de abreviaturas, siglas y símbolos

Abreviaturas y siglas Abreviatura Término

Amp Amplitud pico a pico QOQ Cuasi-cociente de apertura CP Fase cerrada del ciclo glótico CQ Cociente de cierre EGG Electroglotografía F0 Frecuencia fundamental Lx Curva de excitación laríngea OP Fase abierta del ciclo glótico OQ Cociente de apertura PTP Umbral de presión fonatoria SLc Tasa de cierre de los pliegues vocales SLo Tasa de apertura de los pliegues vocales T0 Periodo fundamental TVSO Tracto vocal semiocluido

Símbolos del alfabeto fonético internacional Símbolo Término

/m/ Consonante nasal, bilabial, sonora /n/ Consonante nasal, alveolar, sonora /ɲ/ Consonante nasal, palatal, sonora /ŋ/ Consonante nasal, velar, sonora /β/ Consonante fricativa, bilabial, sonora /v/ Consonante fricativa, labiodental, sonora /z/ Consonante fricativa, alveolar, sonora /ʒ/ Consonante fricativa, posalveolar, sonora

/ʃ/ Consonante fricativa, posalveolar, sorda

/ð/ Consonante fricativa, linguodental, sonora /a/ Vocal abierta anterior no redondeada /i/ Vocal cerrada anterior no redondeada /u/ Vocal cerrada posterior redondeada

Introducción

Los individuos que dependen de sus voces para funcionar exitosamente en sus

ocupaciones son considerados como profesionales de la voz (Raphael & Sataloff, 1991);

dentro de esta categoría de trabajadores sobresalen los profesionales de la educación

(Coelho, 1998). Durante las últimas décadas, el número de profesionales de la voz se ha

incrementado de forma asombrosa y la tendencia es que continúe en crecimiento. Sin

embargo, los problemas crónicos del mecanismo vocal relacionados con la demanda

laboral también se han acentuado, especialmente en los docentes quienes parecen tener

más riesgo de desarrollar desórdenes de voz en comparación con otros profesionales de

la voz (Cantor Cutiva, Vogel, & Burdorf, 2013; Munier & Farrell, 2016). Según estimaciones

internacionales, la prevalencia de desórdenes vocales en los docentes es de un 80%

(Martins, Pereira, Hidalgo, & Tavares, 2014); y para el contexto colombiano, el efecto del

desorden vocal es tal, que según lo reportado por Cantor Cutiva & Burdorf (2015), los

costos por concepto de atención médica y productividad relacionados con un problema en

la voz de un docente, equivalen al 37% del salario mínimo aproximadamente.

En la práctica diaria, se observa que los programas de higiene vocal, la amplificación vocal

(Atará Piraquive & Ángel Gordillo, 2018) y la terapia confidencial (Colton & Casper, 1990,

como se citó en Ángel, 2017) han liderado como estrategias terapéuticas para prevenir la

aparición de desórdenes de voz en docentes. De acuerdo con Titze (2006) este tipo de

entrenamiento está basado en la premisa de que la lesión vocal puede minimizarse si las

dosis de vibración y el estrés de colisión son reducidas. Así, la intensidad vocal puede

mantenerse pero provocando menor daño mecánico a los tejidos. Los ejercicios con tracto

vocal semiocluido (TVSO) aparecieron en el contexto terapéutico como un grupo de

maniobras que modifican la presión de aire necesaria para la producción de voz,

provocando una ligera separación de los pliegues vocales, moderando así el daño que se

imparte a los tejidos del pliegue vocal durante la fonación (Titze, 2006, 2018).

2 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido

Las investigaciones encontradas hasta el año 2018, coinciden en que los ejercicios con

TVSO pueden considerarse como un tipo de entrenamiento orientado a la economía vocal,

puesto que han demostrado resultados positivos en la función vocal. Su ejecución mejora

los subprocesos de respiración, fonación y resonancia; provocando modificaciones

conducentes a la economía vocal. Aun así, el comportamiento del contacto de los pliegues

vocales cuantificado mediante el cociente de cierre (CQ por sus siglas en inglés) no es del

todo claro y parece depender del tipo de ejercicio, del nivel de entrenamiento de los sujetos

que ejecutan los ejercicios, de la cantidad de ejercicios o del tiempo invertido en

ejecutarlos. Dado que los investigadores insisten en la utilidad de la electroglotografía

(EGG, por sus siglas en inglés) como herramienta de medición y considerando que estos

ejercicios modifican el patrón de vibración de los pliegues observados mediante

estroboscopia o videokimografía, así mismo, el proceso de fonación es susceptible de ser

medido mediante EGG.

Partiendo de estas premisas, resulta conveniente investigar los efectos que los ejercicios

con TVSO producen en la fisiología fonatoria de los profesores. Según Cantor Cutiva et al.

(2013) esta población se encuentra en mayor riesgo de desarrollar desórdenes de voz

dado que no suelen contar con entrenamiento previo para usar su voz adecuadamente, un

tratamiento basado en la economía vocal puede ser benéfico para esta población. Hasta

la fecha, solo se encontró que el estudio de Mailänder et al. (2017) evaluó los efectos

fisiológicos de la terapia de resistencia en el agua cuando es aplicada de forma aislada en

docentes; demostrando resultados positivos. A nivel local, solo el estudio de Calvache

(2016) examinó los efectos de los ejercicios con TVSO pero lo hizo con sujetos entrenados.

Por lo tanto, estas estrategias deben ser exploradas en el contexto colombiano.

En consecuencia, el presente texto sintetiza el trabajo de investigación del autor para optar

al título de Magister en Fisiología. Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, el

propósito del estudio fue examinar el efecto fisiológico de dos ejercicios con TVSO en la

actividad laríngea de profesores con esfuerzo vocal constante pero sin patología vocal. El

escrito se organiza en ocho capítulos para contextualizar los hallazgos: los antecedentes

investigativos presentan una revisión de los beneficios reportados de los ejercicios con

TVSO hasta el año 2018. En el planteamiento del problema, la justificación y los objetivos

se delimita el objeto de la investigación y se exponen los objetivos del proyecto. En el

marco teórico se abordan las teorías vigentes que explican la oscilación como fenómeno

Introducción 3

físico primordial de la producción de sonido. Se presenta la EGG como herramienta para

cuantificar el grado de contacto de los pliegues vocales. Se exponen en detalle los

ejercicios con TVSO, sus objetivos y el sustento teórico. Por último, se abordan los

principios que influencian la adquisición, retención y transferencia de un control motor ágil

y flexible. La metodología describe los criterios de inclusión y exclusión de los participantes,

las tareas fonatorias propuestas para el experimento, los equipos de medición usados y el

análisis estadístico planteado para tratar los datos. Los resultados exponen los hallazgos

provenientes del tratamiento estadístico y de los análisis cualitativos de las ondas de EGG.

Finalmente, en la discusión se interpretan los hallazgos a la luz de la literatura, se

presentan las conclusiones del estudio y se ofrecen recomendaciones para estudios a

futuro.

Para terminar, se advierte al lector que los términos clave se consignaron en el Anexo A

en forma de glosario para evitar los incisos explicativos de forma recurrente. Asimismo, se

aclara que el concepto collision stress será tratado como estrés de colisión únicamente

cuando se refiera a la biomecánica de la fonación. El término español estrés es una

traducción literal de la palabra inglesa stress que se ha expandido en la literatura

fonoaudiológica en lengua castellana a pesar de no ser el más preciso. En física, el

esfuerzo indica cuán intensamente se distribuye una fuerza sobre un área determinada.

En biomecánica laríngea, collision stress hace referencia a la distribución de la fuerza por

área de tejido que se contacta en ambos pliegues vocales. Así pues, una adaptación más

rigurosa del término sería esfuerzo de colisión. No obstante, con el ánimo de evitar

confusiones por el uso del concepto físico más acertado, en este trabajo se mantuvo la

traducción de alto uso en la literatura hispana estrés de colisión.

1. Antecedentes investigativos

Los ejercicios con TVSO son un grupo de tareas vocales ampliamente usadas en

educación y rehabilitación vocal. Los efectos de esta estrategia terapéutica se han

expuesto en diferentes investigaciones, con distintos niveles de evidencia y en poblaciones

sanas así como en sujetos con disfonía. En este apartado se presenta una revisión de los

beneficios de los ejercicios con TVSO que utilizan una sola fuente de vibración, así como

de aquellos que imparten una segunda fuente de vibración en el tracto vocal. En el primer

grupo, únicamente oscilan los pliegues vocales para enviar sonido a través del tracto vocal,

en cambio, en el segundo grupo además de los pliegues vocales, se añade una fuente

adicional de oscilación que puede ser parte del tracto vocal (labios o lengua) o un objeto

externo (agua para burbujeo u otros aditamentos). Considerando que los estudios

utilizaron indiscriminadamente distintas herramientas para caracterizar los efectos de los

ejercicios de una y dos fuentes sobre el mecanismo vocal, en este trabajo solo se

incluyeron las investigaciones que contemplaron dentro de su metodología: 1) mediciones

aerodinámicas, 2) registro del movimiento de los pliegues vocales, 3) cuantificación del

contacto de los pliegues vocales, 4) registros electrofisiológicos durante la fonación o 5)

imagenología del tracto vocal. En consecuencia, no se tuvo en cuenta las mediciones de

calidad de vida, audio-perceptuales, kinestésico-perceptuales y acústicas, puesto que no

dan cuenta directa de los procesos fisiológicos subyacentes a la producción vocal.

1.1 Ejercicios con una fuente de vibración

1.1.1 Nasales

Los efectos de este ejercicio se investigaron en sujetos con disfonía orgánica (Vlot et al.,

2017), disfonía por tensión muscular (Ogawa et al., 2014, 2013) y una mezcla de ambas

condiciones (Hosokawa et al., 2012). En todos los casos, se señala al humming como una

alternativa exitosa para la rehabilitación de la hiperfunción vocal. Los autores reportaron


que la maniobra provoca estabilidad del patrón de vibración de los pliegues vocales, pues

se evidenció una disminución inmediata y significativa de la desviación estándar del CQ.

Adicionalmente, los investigadores identificaron un incremento de los valores brutos del

CQ, lo cual podía deberse a un mejor contacto entre los pliegues vocales y no a un

aumento del estrés de colisión (Ogawa et al., 2014). Entretanto, Hosokawa et al. (2012)

exploraron la propuesta de que el humming provoca una fonación con los pliegues vocales

apenas aducidos-abducidos resultando en menor estrés de colisión y vibraciones regulares

de los pliegues vocales. Haciendo uso de nasoendoscopia laríngea e imágenes laríngeas

de alta velocidad se obtuvieron hallazgos poco esclarecedores: Ogawa et al. (2013)

apreciaron una disminución inmediata de la actividad supraglótica tanto en la dimensión

medial-lateral como en la antero-posterior, en cambio Vlot et al. (2017) no encontraron

diferencias significativas en ninguna de estas variables.

En suma, los reportes encontrados hasta la fecha circunscriben sus hallazgos al proceso

de la fonación, indicando que el humming reduce la inestabilidad fonatoria y mejora el

contacto entre los pliegues vocales. Aun así, según sugieren Vlot et al. (2017) se requieren

métodos de análisis más sofisticados (como la electromiografía) para comprender los

mecanismos subyacentes a los efectos benéficos de este ejercicio.

1.1.2 Zumbidos

FRICATIVAS SONORAS: Los efectos de la emisión de consonantes fricativas sonoras

como ejercicio de TVSO se investigaron en dos series de casos mediante registros

aerodinámicos (Laukkanen, Lindholm, & Vilkman, 1998), electroglotográficos y

electromiográficos (Laukkanen, Lindholm, Vilkman, Haataja, & Alku, 1996). Al estudiar las

modificaciones de la resistencia glótica por efecto de la realización de la consonante /β:/,

se concluyó que, tras la ejecución del ejercicio, aumenta la presión subglótica con lo cual,

aumenta el flujo transglótico y disminuye la resistencia glótica. Estos cambios

aerodinámicos sugieren que el ejercicio afecta la configuración fonatoria para mantener la

sonoridad con poco esfuerzo (Laukkanen et al., 1998). Por otra parte, al comparar la

activación muscular laríngea y el contacto glótico antes e inmediatamente después de la

emisión de la consonante /β:/, se observó que el ejercicio consigue una mejor aducción de

los pliegues vocales pero con una menor activación de los músculos laríngeos. Laukkanen

et al. (1996) especularon que este hallazgo podía deberse a un aumento de la presión

Antecedentes investigativos 7

supraglótica causado por la oclusión propia del ejercicio. Ambos estudios convergen al

afirmar que este ejercicio procura una mayor economía vocal luego de su realización.

LIP-BUZZ: En cuanto a los diseños metodológicos ideados para evaluar los efectos del lip-

buzz, pueden mencionarse los que valoran los cambios en el mecanismo vocal de hombres

sanos (Croake, Andreatta, & Stemple, 2017) y mujeres con distintos tipos de disfonía

(Maia, Maia, Gama, & Behlau, 2012; Moreira & Gama, 2017). El estudio de Croake et al.

(2017) observó si las características de la fuente glótica se modificaban durante la

realización del ejercicio. Los resultados indicaron cambios clínicos pero no

estadísticamente significativos en los parámetros del glotograma de flujo. Este desenlace

se traduce en una mayor sonoridad junto a una disminución del esfuerzo fonatorio paralelo

a una disminución del estrés de colisión. Desde otra perspectiva, Maia et al. (2012) hicieron

uso de la estroboscopia para observar la laringe de 46 mujeres mientras ejecutaban el lip-

buzz. Las investigadoras identificaron una mejoría del cierre glótico junto con una

disminución de la actividad supraglótica. Por último, Moreira & Gama (2017) llaman la

atención respecto al tiempo de ejecución de la técnica. Sus hallazgos sugieren que,

aunque luego de tres minutos inician los cambios audio-perceptuales, los mayores efectos

del ejercicio se aprecian luego de cinco minutos de ejecución, asimismo, indican que

posterior a siete minutos la calidad vocal empeora y el esfuerzo percibido es mayor.

Y-BUZZ: Este ejercicio se ha evaluado conjuntamente con otras maniobras. Hasta la fecha

no se han encontrado artículos que consignen cambios fisiológicos luego de realizar el y-

buzz de forma aislada (solo se han encontrado investigaciones que usaron mediciones

acústicas).

Para resumir, los reportes investigativos que se centran en los zumbidos como estrategia

aislada de TVSO aún son escasos. Solo se ha evaluado una de las consonantes fricativas,

y los reportes no han incluido mediciones relacionadas con el proceso de resonancia. A

pesar de que los artículos existentes observan efectos positivos en los procesos de

respiración y fonación, los autores reconocen la necesidad de estudiar los cambios en el

tracto vocal, así como de incluir un tamaño de muestra adecuado que incluyan ambos

géneros en las investigaciones futuras.


1.1.3 Manipulaciones

DIGITAL, MANUAL Y OTRAS MANIPULACIONES: Estos ejercicios se han evaluado

conjuntamente con otras maniobras. Hasta la fecha no se han encontrado artículos que

consignen cambios fisiológicos luego de realizar manipulaciones digitales, manuales ni

otras manipulaciones de forma aislada (solo se han encontrado investigaciones que usaron

mediciones acústicas en la valoración de la manipulación digital).

1.1.4 Fonación en tubos

La fonación en tubos es una de las estrategias de TVSO específicas más investigadas

alrededor del mundo. Los estudios publicados hasta la fecha presentan los efectos

positivos que produce el ejercicio en los procesos de respiración (Mills, Rivedal, DeMorett,

Maples, & Jiang, 2017; Titze, Finnegan, Laukkanen, & Jaiswal, 2002), fonación (Gaskill &

Erickson, 2010; Gaskill & Quinney, 2012; Guzmán, Rubin, Muñoz, & Jackson-Menaldi,

2013; Laukkanen, 1992; Laukkanen, Lindholm, & Vilkman, 1995; Laukkanen et al., 2007)

y resonancia (Guzmán, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán, Miranda, et al., 2017; Hampala,

Laukkanen, Guzmán, Horacek, & Svec, 2015; Laukkanen, Horáček, Krupa, & Švec, 2012;

Vampola, Laukkanen, Horacek, & Svec, 2011). Cuando un grupo de sujetos sanos y un

grupo de cantantes realizaron el ejercicio, exhibieron comportamientos aerodinámicos

similares: el aumento del flujo de aire promedio resultó en un incremento de la presión

supraglótica, con lo cual las fuerzas que permiten la oscilación auto-sostenida se

reforzaron. Adicionalmente se observó un aumento de la presión subglótica y una

disminución de la resistencia glótica. Estos componentes en conjunto generaron una

disminución de la presión intraoral, con lo cual se requería menor esfuerzo para producir

voz (Mills et al., 2017). Titze et al. (2002) señalan además que durante la fonación en tubos,

el esfuerzo mecánico/voz apretada no son posibles; por el contrario, la baja amplitud de

vibración promueve la economía vocal.

Al estudiar los efectos de la fonación en tubos en el proceso fonatorio se encontraron

resultados que discrepan entre sí. Inicialmente, Laukkanen (1992) encontró en su estudio

de casos que la realización de estos ejercicios modificaba los registros electroglotográficos

al aumentar el valor del cociente de velocidad y disminuir los valores del cuasi-cociente de

apertura (QOQ), lo cual indicaría un mayor contacto entre los pliegues vocales. De acuerdo

con la autora, esta mejoría de la función vocal se debe a una retroalimentación mecano-


acústica del tracto vocal sobre los pliegues vocales. Desde entonces, las investigaciones

han incluido mediciones electroglotográficas, electromiográficas y de observación laríngea

directa para estudiar en detalle las modificaciones que genera la fonación en tubos en la

dinámica de los pliegues vocales. Con respecto a los registros electroglotográficos,

mientras que Gaskill & Erickson (2010) no evidenciaron ningún patrón de cambio, Gaskill

& Quinney (2012) observaron una tendencia al aumento del CQ durante la ejecución del

ejercicio y contrariamente, Guzmán, Rubin, et al. (2013) encontraron una disminución

clínica más no significativa de la misma variable. Aunque los estudios citados fallan en

determinar el comportamiento que tienen los pliegues vocales para contactarse durante la

fonación en tubos, concuerdan en que debido a la resistencia al flujo que oponen estos

instrumentos, existen dos posibles interacciones que sustentan las modificaciones

encontradas en el CQ: 1) la interacción acústica-aerodinámica indica que la restricción al

paso de aire afecta la cantidad de energía armónica producida y 2) la interacción mecano-

acústica donde el umbral de presión de la fonación disminuye para reducir el esfuerzo

requerido para la emisión de sonido. Asimismo, los autores indican que los resultados

particulares en cada uno de los estudios puede deberse a factores como el nivel de

entrenamiento o la metodología de instrucción (Gaskill & Erickson, 2010), la longitud de los

tubos o las tareas fonatorias desarrolladas con el ejercicio (Gaskill & Quinney, 2012) o

quizás, el tiempo de realización del ejercicio (Guzmán, Rubin, et al., 2013).

En cuanto a los registros electromiográficos usados para medir los efectos del

alargamiento artificial del tracto vocal, Laukkanen et al. (1995) reportaron una tendencia a

elevar la posición vertical de la laringe, sin embargo, la actividad muscular disminuyó en

los hombres. Considerando estos resultados, los autores concluyen que los hombres

exhiben una fonación más relejada en comparación con las mujeres. Igualmente aclaran

que esta diferencia puede ser casual. Por otro lado, los estudios de observación directa de

la laringe indicaron que durante la fonación en tubos de mayor longitud, se redujo el

cociente de apertura y aumentó la presión subglótica. Según Laukkanen et al. (2007)

ambas modificaciones pueden indicar un esfuerzo vocal mayor para compensar la

resistencia al flujo ofrecida por los tubos.

Por lo que se refiere al impacto que tiene la fonación en tubos en el proceso de resonancia,

pueden mencionarse los estudios de imagenología con tomografía computarizada

(Guzmán, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán, Miranda, et al., 2017; Hampala et al., 2015;


Vampola et al., 2011) y resonancia magnética (Laukkanen, Horáček, & Havlík, 2012).

Durante la ejecución del ejercicio ocurre un aumento en la longitud y volumen vertical del

tracto vocal debido a un alargamiento de la cavidad oral, la faringe y la región epilaríngea.

Las medidas con mayor aumento son el área orofaríngea y epilaríngea. Este aumento en

la longitud se debe sobre todo a un descenso de la laringe y el cambio es mayor cuando

se usa un tubo corto y de diámetro pequeño (Guzmán, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán,

Miranda, et al., 2017; Laukkanen, Horáček, & Havlík, 2012). Adicionalmente se advirtió en

la elevación del velo del paladar, lo cual altera la impedancia del tracto vocal mejorando la

intensidad de salida del producto vocal. Los autores señalan que estas modificaciones del

tracto vocal incrementan la reactancia del tracto vocal con lo cual aumenta la energía

acústica.

En definitiva, a pesar de las dificultades que supone realizar comparaciones entre los

estudios encontrados (distintos tamaños de muestra, distintos protocolos y variedad de

tubos), puede afirmarse que la fonación en tubos tiene efectos positivos en los distintos

procesos que componen la voz. Se reportaron cambios en las tasas de flujo de aire, en el

grado de contacto de los pliegues vocales, así mismo en las dimensiones del tracto vocal.

En conjunto estos cambios promueven una fonación sin esfuerzo y una mejor salida

acústica en el producto vocal.

1.1.5 Máscara semiocluida

Hasta la fecha solo se ha encontrado una investigación que reporta los efectos de una de

las más recientes variaciones de los ejercicios con TVSO, en la cual se usa una máscara

de ventilación. En el estudio de Frisancho et al. (2018) se realizaron registros

aerodinámicos y electroglotográficos a 31 sujetos con disfonía funcional. Sus hallazgos

indican que el CQ aumentó debido al incremento de la resistencia al flujo impuesta por la

máscara. Aerodinámicamente disminuyó el flujo de aire, lo que posiblemente fue causado

por un mejor balance entre la presión subglótica y la aducción glótica. Finalmente, se

observó una disminución de la presión subglótica y del umbral de presión de la fonación,

lo cual indicaría menor esfuerzo fonatorio. Los antecedentes investigativos de esta

estrategia se encuentran aún en su etapa inicial.


1.2 Ejercicios con dos fuentes de vibración

1.2.1 Vibraciones

Los efectos de la vibración labial y lingual han sido estudiados extensamente por medio de

mediciones electroglotográficas e inspecciones directas de la laringe con endoscopia

laríngea, estroboscopia y videokimografía. Cordeiro, Montagnoli, Nemr, Menezes, & Tsuji

(2012), Gaskill & Erickson (2008) y Hamdan et al. (2012) elaboraron diseños

experimentales para observar los cambios en el CQ luego de la ejecución de vibraciones

labiales y linguales. Cada uno de los estudios contó con distintos tamaños de muestra y

solo uno de ellos contó con participantes de ambos géneros. Los resultados obtenidos

mostraron una reducción del CQ durante la realización de los ejercicios, siendo más

evidente para los sujetos sin entrenamiento (Gaskill & Erickson, 2008; Hamdan et al.,

2012). En contraposición, Cordeiro et al. (2012) observaron que el CQ aumentaba durante

la realización de ambos ejercicios, especialmente a altas intensidades. Frente a esto los

autores afirmaron que era esperable un aumento en el contacto glótico puesto que durante

la realización del ejercicio aumentaba la presión subglótica y, en consecuencia, ocurría

también aumento de la aducción glótica.

Por su parte, Da Costa (2006) y Vasconcelos, Gomes, & de Araújo (2017) examinaron los

cambios experimentados por las estructuras laríngeas durante la realización del ejercicio,

mostrando una disminución de la constricción medial de los pliegues vestibulares y un

aumento de la constricción anteroposterior faríngea; este último signo puede considerarse

como benéfico dado que es usado como estrategia de resonancia en profesionales de la

voz. Mientras tanto, Vasconcelos et al. (2017) verificaron el impacto a largo plazo de estos

ejercicios en la reducción de pólipos vocales confirmando que el tamaño de la lesión se

redujo significativamente en el grupo experimental. Paralelamente, otro grupo de

investigadores evaluaron la movilidad de los pliegues vocales durante y posterior a la

realización de las vibraciones (Menezes, Duprat, & Costa, 2005; Nam et al., 2018;

Schwarz, 2006; Schwarz & Cielo, 2009). Los hallazgos de estos estudios demostraron un

cierre glótico más firme en un 88% de los casos estudiados (Nam et al., 2018), así mismo,

se observó una mejoría de la onda mucosa y de la amplitud de vibración así como una

disminución de la constricción medial (Schwarz, 2006; Schwarz & Cielo, 2009).

Adicionalmente, Menezes et al. (2005) reporta como efecto del ejercicio un aumento de las


secreciones laríngeas cuando el ejercicio supera los 5 minutos de ejecución, lo cual puede

estar causado por un mecanismo fisiológico para disipar el calor en la zona laríngea

generado por el ejercicio. Finalmente, Pimenta, Dájer, Hachiya, Cordeiro, et al. (2013) y

Pimenta, Dájer, Hachiya, Tsuji, & Montagnoli (2013) evaluaron los efectos de los ejercicios

en distintos grupos de personas sin deficiencia vocal. Haciendo uso de kimografía

encontraron que la fase cerrada del ciclo glótico disminuyó en comparación a la línea base,

según concluyen las autoras, el impacto de los ejercicios es mayor en las mujeres e

indicaría la consecución de una producción vocal más económica.

En resumen, el impacto que tienen las vibraciones linguales o labiales en el proceso

fonatorio aunque positivo, no está completamente dilucidado. Los resultados de las

investigaciones muestran que hay una mejoría significativa en parámetros como el cierre

glótico, la onda mucosa y la amplitud de vibración. Así mismo, reportan como efecto del

ejercicio la adopción de una estrategia de resonancia en la cual ocurre una compresión

anteroposterior faríngea. Aun así, la literatura muestra resultados contradictorios en lo que

respecta a las mediciones del CQ por lo cual recomienda continuar con el estudio de este

parámetro.

1.2.2 Resistencia en el agua

Los efectos de la terapia de resistencia en el agua han sido investigados en distintas

poblaciones aprovechando medidas aerodinámicas (Enflo, Sundberg, Romedahl, &

McAllister, 2013; Guzmán, Jara, et al., 2017; Mailänder et al., 2017; Wistbacka, Sundberg,

& Simberg, 2016), del movimiento de los pliegues vocales (Denizoglu, Sahin, Bayrak, &

Uygun, 2018; Granqvist et al., 2014; Guzmán, Laukkanen, et al., 2016) y de los cambios

en el tracto vocal (Yamasaki et al., 2017). En primer lugar, se reportó un aumento del

umbral de presión de la fonación y del umbral de presión de colisión luego de que doce

cantantes realizaran el ejercicio durante 2 minutos (Enflo et al., 2013); por su parte, en el

ensayo clínico de Guzmán, Jara, et al., (2017) se reportó una disminución significativa del

umbral de presión de la fonación luego de un tratamiento de 8 semanas para sujetos con

disfonía hiperfuncional. Los investigadores afirman que tras una ejecución sistemática del

ejercicio durante un tiempo prolongado, se espera que el umbral de presión de la fonación

disminuya debido a un entrenamiento del control respiratorio, que reduce el esfuerzo

respiratorio percibido al fonar. Igualmente, especulan acerca de la posibilidad de que un


aumento del flujo sanguíneo modifique las propiedades biomecánicas de los pliegues

vocales y por tanto disminuyan estos umbrales. Al mismo tiempo, Guzmán, Jara, et al.

(2017) indican que durante la ejecución del ejercicio se observa una relación directa entre

la presión subglótica y la profundidad del agua a la que se realiza el ejercicio. Así, a medida

que aumenta la profundidad de inmersión del tubo, aumenta la presión subglótica como

requisito para mantener la vibración de los pliegues. Pese a esto, a largo plazo la presión

subglótica disminuye, demostrando como el entrenamiento respiratorio ofrecido por esta

estrategia reduce considerablemente al esfuerzo fonatorio. Por su parte, Mailänder et al.

(2017) confirman que la ejecución del protocolo establecido por la terapia LaxVox© afecta

positivamente el tiempo máximo de fonación. Finalmente, uno de los hallazgos

aerodinámicos más representativos de este ejercicio se encontró al evaluar la presión

intraoral: este parámetro no aumenta de forma uniforme sino de forma oscilatoria en el

tiempo. Esto ocurre a causa del burbujeo que se genera al producir voz a través de un tubo

sumergido en agua; en cada pico de presión intraoral se observó un descenso laríngeo

que se mantenía posterior a la ejecución del ejercicio (Wistbacka et al., 2016). La

conclusión final de los autores es que esta oscilación es la responsable del “efecto masaje”

que afecta positivamente la vibración de los pliegues vocales y moviliza las paredes del

tracto vocal.

A la hora de evaluar el comportamiento fonatorio, los resultados de Denizoglu et al. (2018)

concuerdan con estudios previos. En este ensayo clínico se observó un incremento

significativo del CQ luego de realizar sistemáticamente los ejercicios del programa de

terapia vocal DoctorVOX©. En contraposición, Guzmán, Jara, et al. (2017) notaron la

tendencia del CQ a disminuir luego del programa terapéutico de 8 semanas, aun cuando

esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Los autores indican que el

comportamiento del CQ puede depender de la cantidad de resistencia al flujo que se aplica

en un ejercicio, así, frente a una gran resistencia (p. ej. terapia de resistencia en el agua a

gran profundidad) el CQ tiende a elevarse durante las tareas fonatorias, no siendo así en

el habla espontánea. Por otra parte, los estudios de Granqvist et al. (2014) y Guzmán,

Laukkanen, et al. (2016) exploraron los efectos de estos ejercicios mediante inspecciones

directas de la laringe. El primer grupo de investigadores no observó diferencias

significativas en ninguna de sus variables derivadas de las imágenes laríngeas de alta

velocidad. Pese a ello, la tendencia observada en el comportamiento del CQ sugiere que

la profundidad de inmersión tiene un efecto en la aducción de los pliegues vocales:


mientras que inmersiones más superficiales promueven una fonación más suave y estable,

las inmersiones profundas incrementan el esfuerzo respiratorio y glótico como

compensación a la restricción del flujo. Esto indicaría además que a mayores

profundidades existe un mayor estrés de colisión en comparación a menores

profundidades (Guzmán, Laukkanen, et al., 2016). Los anteriores hallazgos concuerdan

con los resultados de la investigación de (Granqvist et al., 2014) en la cual se observó que

las profundidades de inmersión afectaban la apertura glótica de modo que a mayor

profundidad, mayor apertura glótica durante la fonación.

Finalmente, el éxito de este ejercicio con TVSO se validó con imagenología del tracto vocal.

En la investigación de Yamasaki et al. (2017) diez mujeres con nódulos fueron evaluadas

con resonancia magnética antes y después de producir voz a través de un tubo sumergido

en agua. El análisis de las imágenes mostró que a causa del esfuerzo vocal generado por

la condición de base, las participantes modificaron la posición de los articuladores

(contracción lingual, disminución de la dimensión anteroposterior de la faringe y elevación

laríngea). Posterior a la realización del ejercicio, la laringe descendió, los pliegues vocales

se reubicaron en una posición más neutral y el área en la región epilaríngea experimentó

un ensanchamiento.

En conclusión, los reportes sobre la terapia de resistencia en el agua sugieren que este

ejercicio aplicado en forma aislada puede tener valor tanto en el entrenamiento como en

la rehabilitación de la voz. Su impacto en los subprocesos de respiración, fonación y

resonancia ha sido comprobado parcialmente, puesto que algunos de los estudios

presentan sesgos metodológicos y distintos protocolos, las comparaciones entre ellos son

complicadas. Con todo, los autores insisten en sus beneficios y en continuar la recolección

de datos acerca de este ejercicio.

1.2.3 Fonación con dispositivos vibratorios de presión positiva

Otra de las más recientes variaciones de los ejercicios con doble fuente de vibración fue

estudiada por Saccente Kennedy, Andrade, & Epstein (2018). Estos autores indicaron que

la realización de ejercicios con TVSO mediante el uso de un dispositivo de presión positiva

espiratoria tiene efectos similares a la terapia de resistencia en el agua. Con el dispositivo

se observaron picos de presión más amplios en comparación con la resistencia en el agua.


Igualmente, se observó un aumento de la salida acústica con una tendencia a disminuir el

CQ lo cual puede indicar mayor economía vocal. Los antecedentes investigativos de esta

estrategia se encuentran aún en su etapa inicial.

1.3 Múltiples ejercicios

En esta sección se abordan diversas investigaciones que incluyeron en sus protocolos más

de un ejercicio (tanto de una fuente como de dos fuentes de vibración), bien porque

deseaban analizar los efectos de los ejercicios combinados en una misma población o bien

porque deseaban establecer cuál de ellos era el más efectivo.

1.3.1 Dos ejercicios

Hasta la fecha se han encontrado ocho estudios que examinan los efectos combinados de

la fonación en tubos y las vibraciones (Dargin, DeLaunay, & Searl, 2016; Dargin & Searl,

2015), los tubos y los zumbidos (Guzmán et al., 2012; Laukkanen, Titze, Hoffman, &

Finnegan, 2008), los tubos y la terapia de resistencia en el agua (Guzmán et al., 2016;

Radolf, Laukkanen, Horáček, & Liu, 2014), las vibraciones y las nasales (Pereira, Silvério,

Marques, & Camargo, 2011), las vibraciones y la terapia de resistencia en el agua

(Guzmán, Acuña, et al., 2017), y la terapia de resistencia en el agua junto a la fonación con

dispositivos vibratorios de presión positiva espiratoria (da Silva Antonetti, Ribeiro, Moreira,

Brasolotto, & Silverio, 2018). Las series de caso de Dargin et al. (2016) y Dargin & Searl

(2015) no evidenciaron un patrón de cambio claro en ninguno de los parámetros evaluados.

Aun así, manifiestan que el flujo de aire promedio y la resistencia laríngea disminuyeron

durante y posterior a la realización de ambos ejercicios. Además advirtieron un cambio

mayor en la onda mucosa y la amplitud de vibración acompañada de un aumento de la

compresión anteroposterior laríngea posterior a las tareas fonatorias.

Por su parte, Guzmán et al. (2012) encontraron que luego de seis semanas de una terapia

combinada de fonación en tubos y zumbidos, el tiempo de cierre glótico era más rápido,

junto a esto se observó un descenso laríngeo, menos actividad muscular y mayor

economía vocal. Adicionalmente, el sujeto único de Laukkanen et al. (2008) mostró que

durante estos mismos ejercicios se genera una mayor acción del músculo tiroaritenoideo

en comparación con el cricotiroideo o el cricoaritenoideo lateral. Esto ocurre cuando

aumenta la carga supraglótica, y es una forma de compensación muscular para mantener


el cuerpo del pliegue vocal rígido para que la cubierta pueda vibrar y así mantener la

fonación. El mismo participante mostró que la resistencia glótica fue menor durante el

zumbido, lo cual era esperable debido a la mayor oclusión. Además, se determinó que

cuando existía una acción conjunta del tiroaritenoideo y del cricoaritenoideo lateral sin

aumento de la presión subglótica, tanto la economía vocal como la eficiencia glótica

incrementaban.

Al estudiar conjuntamente la fonación en tubos y la terapia de resistencia en el agua,

Guzmán et al. (2016) y Radolf et al. (2014) encontraron resultados similares a los

reportados previamente: todas las oclusiones generaron un aumento de la presión

subglótica y la presión intraoral. Siendo los más altos los generados por la terapia de

resistencia en el agua. Asimismo, el umbral de presión de la fonación disminuyó luego de

la realización de los ejercicios. Los autores indicaron que a mayor profundidad de

inmersión en el agua hay mayor esfuerzo fonatorio y mayor compresión medial. En cuanto

al CQ, este aumentó durante y posterior a la realización de los ejercicios, lo cual pudo

deberse a la presión transglótica que aumenta la amplitud de vibración. Nuevamente, los

mayores efectos eran producidos por la terapia de resistencia en el agua.

Por otra parte, da Silva Antonetti et al. (2018) determinaron que no hay diferencias

significativas entre los efectos respiratorios provocados por la terapia de resistencia en el

agua LaxVox© y la fonación con dispositivos vibratorios de presión positiva espiratoria.

Guzmán, Acuña, et al. (2017) indicaron que el umbral de presión de la fonación y el CQ

disminuyó clínicamente posterior a una semana de intervención con vibraciones y terapia

de resistencia en el agua. Y finalmente, las mujeres participantes del estudio de Pereira et

al. (2011) evidenciaron un cierre glótico completo y una mejoría en la amplitud de la onda

mucosa debido a la relajación generada durante la ejecución de vibraciones y nasales.

En resumen, los autores parecen converger en que los ejercicios que aumentan la presión

supraglótica ofrecen la posibilidad de entrenar ajustes respiratorios y glóticos bajo la

influencia del incremento de la resistencia al flujo. Estos dos aspectos parecen ayudar en

la vibración de los pliegues vocales y prevenir la carga excesiva a los tejidos del pliegue

vocal durante la oscilación. A este respecto, concluyen que: 1) los parámetros

dependientes de la resistencia al flujo son la presión intraoral y la presión subglótica y 2)


la resistencia al flujo se aumenta al reforzar la oclusión, disminuyendo el diámetro de los

tubos o aumentando la profundidad de inmersión en la terapia de resistencia en el agua.

1.3.2 Tres ejercicios

Los investigadores que han evaluado los efectos de tres ejercicios diferentes incluyeron en

sus protocolos variables aerodinámicas y del movimiento de los pliegues vocales.

Laukkanen, Lindholm, & Vilkman (1995) observaron el comportamiento aerodinámico

luego de la realización de nasales, zumbidos y fonación en tubos. Sus hallazgos indicaron

que, para los sujetos sanos, la resistencia glótica disminuía en la mayoría de los casos.

Frente a este resultado, los investigadores indican que estos ejercicios modifican

inmediatamente el control de la apertura glótica. Años más tarde, Calvache (2016) evaluó

el comportamiento vibratorio mediante electroglotografía posterior a la realización de

zumbidos, manipulaciones y fonación en tubos, cuando eran ejecutados por cantantes.

Sus hallazgos indican que estos ejercicios producen un balance entre las fases de apertura

y cierre del ciclo glótico.

1.3.3 Más de tres ejercicios

Un último grupo de investigaciones evalúan los efectos de más de tres ejercicios en una

misma población y con un mismo control de variables. En primer lugar, Robieux, Galant,

Lagier, Legou, & Giovanni (2015) registraron la presión subglótica durante la ejecución de

cinco tipos de ejercicio: nasales, zumbidos, fonación en tubos, vibraciones y terapia de

resistencia en el agua. Por otro lado, Maxfield, Titze, Hunter, & Kapsner-Smith (2015)

analizaron la presión intraoral durante la ejecución de los mismos tipos de ejercicios. Los

dos sujetos estudiados demostraron que todos los ejercicios modifican la presión

subglótica, observando el mayor cambio cuando se ejecuta la fonación en tubos de

diámetro pequeño y el menor cuando se ejecutan vocales cerradas (Robieux et al., 2015).

De otra parte, Maxfield et al. (2015) reportaron que los distintos ejercicios difieren en la

magnitud de la presión intraoral siendo las nasales las maniobras que menos presión

intraoral generan y la terapia de resistencia en el agua la que más presión intraoral

presentaba. Igualmente, los autores se cuestionan si las nasales pueden incluirse en la

categoría del TVSO a causa de la poca resistencia que ofrecen al flujo.


En segundo lugar, tanto Guzmán et al. (2015) como Andrade et al. (2014) incluyeron

mediciones electroglotográficas para medir los efectos de seis tipos de ejercicios, la única

diferencia fue que el segundo grupo investigador analizó una combinación de vibración

lingual con mano sobre la boca en lugar de evaluar los zumbidos. Sus hallazgos

demostraron que las mediciones del CQ durante la fonación varían dependiendo del

ejercicio. Pudo apreciarse un aumento de esta medida en la terapia de resistencia en el

agua, los zumbidos y la mano sobre la boca. Contrariamente, el CQ disminuyó durante la

ejecución de las vibraciones; ejercicios que mostraron los CQ más bajos pero no

estadísticamente significativos (Guzmán et al., 2015). Ahora bien, los resultados de

Andrade et al. (2014) demostraron que el CQ se comporta de forma diferencial

dependiendo del ejercicio: en aquellos de una sola fuente, el parámetro es relativamente

estable, mientras que para los ejercicios de dos fuentes, el parámetro fluctúa durante su

ejecución. La conclusión general de estos autores es que una baja variación del CQ

favorece una fonación fácil. Por el contrario, una alta variación del CQ tiene mayor “efecto

masaje” pero la voz requiere más esfuerzo.

Por último, Guzmán, Castro, Testart, Muñoz, & Gerhard (2013) realizaron valoraciones

laringoscópicas en 21 adultos quienes realizaron cuatro tipos de ejercicios distintos:

manipulaciones, fonación en tubos, vibraciones y terapia de resistencia en el agua. Se

observó que la realización de todas las posturas disminuye la posición vertical de la laringe,

comparado con la posición de reposo. Además, se afirma que los ejercicios en los que se

observó con mayor claridad este efecto fueron la terapia de resistencia en el agua y la

fonación en un tubo de diámetro corto.

A partir de todos los antecedentes referenciados, puede concluirse que estas

investigaciones coinciden en algunas nociones: 1) el efecto aerodinámico inmediato de los

ejercicios es el aumento de la presión subglótica, no obstante, ese mismo parámetro

disminuye luego de tratamientos a largo plazo. 2) Al observar la fonación mediante

estroboscopia, se evidencia que los patrones de vibración son llevados a niveles óptimos,

con mejoría del cierre glótico, de la amplitud de vibración y de la onda mucosa. 3) El

esfuerzo muscular de la laringe es rebalanceado para conseguir aumentos de la intensidad

con mínimo esfuerzo de aducción. 4) Todo el tracto vocal es modificado para promover

una salida acústica óptima; la laringe desciende, se comprime la región epilaríngea, se

ensancha la faringe, se eleva el paladar blando y la lengua y mandíbula descienden. Estas


modificaciones son conducentes finales de la economía vocal buscada con la realización

de los ejercicios.

Pese a estos consensos, el comportamiento del CQ no es del todo claro pues parece

depender del tipo de ejercicio, del nivel de entrenamiento, de la cantidad de ejercicios o

del tiempo invertido en ejecutarlos. De cualquier modo, los investigadores insisten en la

utilidad de la EGG como herramienta de medición; considerando que estos ejercicios

modifican el patrón de vibración de los pliegues observados mediante estroboscopia o

videokimografía, así mismo, el proceso de fonación es susceptible de ser medido mediante

EGG.

Ahora bien, aquellos investigadores que estudiaron el efecto de los ejercicios en el CQ de

participantes con entrenamiento vocal previo como en aquellos que no tenían ningún tipo

de entrenamiento, contemplaron la posibilidad de que los ejercicios tuviesen un mayor

efecto en personas que no tienen entrenamiento previo (Gaskill & Quinney, 2012). Años

después, esta conclusión fue tomada en cuenta cuando Mailänder et al. (2017) realizaron

un estudio piloto para observar los efectos de la terapia de resistencia en el agua en cuatro

profesores. Aunque sus resultados fueron prometedores, los autores sugirieron incluir el

CQ como herramienta de medición así como ampliar la muestra poblacional.

Por otra parte, cuando Andrade et al. (2014) analizaron el comportamiento del CQ durante

la ejecución de ejercicios con una fuente y dos fuentes de fonación, se dieron cuenta que

estos últimos provocaban una fluctuación en el parámetro electroglotográfico. Estos

hallazgos ponían de manifiesto la posibilidad de que esta fluctuación provocara un efecto

diferente en la fonación respecto a los ejercicios con una fuente de fonación. Con

posterioridad, Guzmán, Jara, et al. (2017) demostraron que no hubo una diferencia

significativa entre los ejercicios de una o dos fuentes de fonación cuando eran ejecutados

por sujetos con disfonía hiperfuncional. Con todo, no se han encontrado estudios que

prueben estas hipótesis en profesores sin patología vocal.

Finalmente, el tiempo de ejecución del ejercicio ha sido un factor de variación para el CQ,

frente a esto, Moreira & Gama (2017) establecieron que 3 minutos son suficientes para

generar cambios pero que a los 5 minutos se generan los mayores efectos. Un tiempo

mayor a 7 minutos puede producir síntomas similares a los de la fatiga vocal. Las autoras


sugieren seguir esta pauta temporal en las investigaciones que incluyan al CQ como

parámetro de evaluación.

2. Planteamiento del problema

Los individuos que dependen de sus voces para funcionar exitosamente en sus

ocupaciones son considerados como profesionales de la voz (Raphael & Sataloff, 1991).

Según las estimaciones de Vilkman (2000), un tercio de la población mundial compone

este grupo, en el cual un desorden de voz puede impactar considerablemente la calidad

de vida y restringir el éxito que estas personas proyectan en sus trabajos. Así pues, esta

categoría de trabajadores abarca: profesionales de las artes, de la comunicación, de la

mercadotecnia, de la industria y comercio, del área judicial y, particularmente, de la

educación (Coelho, 1998). Durante las últimas décadas, el número de profesionales de la

voz se ha incrementado de forma asombrosa y la tendencia es que continúe en

crecimiento. Sin embargo, los problemas crónicos del mecanismo vocal relacionados con

la demanda laboral también se han acentuado, especialmente en los docentes quienes

parecen tener más riesgo de desarrollar desórdenes de voz en comparación con otros

profesionales de la voz (Cantor Cutiva et al., 2013; Munier & Farrell, 2016). Según

estimaciones internacionales, la prevalencia de desórdenes vocales en los docentes es de

un 80% (Martins et al., 2014); y para el contexto colombiano, el efecto del desorden vocal

es tal, que según lo reportado por Cantor Cutiva & Burdorf (2015), los costos por concepto

de atención médica y productividad relacionados con la voz de un docente, equivalen al

37% del salario mínimo aproximadamente.

Existe un acuerdo acerca del origen multifactorial que incide en la capacidad de la voz para

soportar las demandas propias de la ocupación (Kooijman et al., 2006; Preciado, Pérez,

Calzada, & Preciado, 2008; Simberg, Laine, Sala, & Rönnemaa, 2000; Sliwinska et al.,

2006; Verdolini & Ramig, 2001). Así, los desórdenes de voz sobrevienen de la interacción

dinámica entre: 1) las condiciones individuales y 2) las ambientales en las que se produce

la voz. Dentro del primer grupo se puede listar la falta de conocimiento básico relacionado

con la voz, su uso incorrecto y un modelo vocal poco efectivo, los hábitos de vida y/o la


falta de hidratación (Amorim, do Carmo, Palucci, Naufel, & da Conceição, 2009; Franca &

Kenneth, 2009; Kooijman et al., 2005). Dentro del segundo grupo se puede mencionar la

carga vocal, el ruido del aula y/o las pobres condiciones ambientales (Cantor Cutiva &

Burdorf, 2014; Chen, Chiang, Chung, Hsiao, & Hsiao, 2010; Rantala, Vilkman, & Bloigu,

2002). Reconociendo estos factores, la legislación colombiana mediante el decreto 1655

de 2015 admite que la disfonía funcional en los docentes es provocada por el esfuerzo

mantenido de la voz (Ministerio de Educación Nacional, 2015). La conclusión reiterativa de

esta problemática es que la comprensión y abordaje de estos desordenes debe hacerse

bajo una perspectiva que tenga por objetivo la corrección y/o eliminación de varios de estos

factores.

Tradicionalmente, los programas de higiene vocal, la amplificación vocal (Atará Piraquive

& Ángel Gordillo, 2018) y la terapia confidencial (Colton & Casper, 1990, como se citó en

Ángel, 2017) han liderado como estrategias terapéuticas para esta población. De acuerdo

con Titze (2006), el entrenamiento orientado a la economía vocal tiene su principal

aplicación en sujetos que sufren los efectos de usar la voz por tiempos prolongados. Este

tipo de entrenamiento está basado en la premisa de que la lesión vocal puede minimizarse

si las dosis de vibración y el estrés de colisión son reducidas. Así, la intensidad vocal puede

mantenerse pero provocando menor daño mecánico a los tejidos. Como parte de esta

corriente, surgen los ejercicios con TVSO, los cuales han demostrado resultados positivos

en la función vocal. Su ejecución mejora los subprocesos de respiración, fonación y

resonancia; provocando modificaciones conducentes a la economía vocal. Aun así, el

comportamiento del contacto de los pliegues vocales cuantificado mediante el CQ no es

del todo claro y parece depender del tipo de ejercicio, del nivel de entrenamiento de los

sujetos que ejecutan los ejercicios, de la cantidad de ejercicios o del tiempo invertido en

ejecutarlos. A partir de estos planteamientos, este estudio se propone resolver la siguiente

pregunta de investigación: ¿Cómo se modifica la actividad laríngea después de la

realización de dos ejercicios con TVSO al ser ejecutados por profesores con esfuerzo vocal

constante y sin patología vocal?

3. Justificación

El CQ electroglotográfico ha sido un parámetro ampliamente usado para registrar cambios

en el proceso de fonación durante y después de la realización de ejercicios con TVSO.

Pese a ello, los datos continúan siendo insuficientes: mientras que un grupo de estudios

reporta una disminución del parámetro (Gaskill & Erickson, 2008; Guzmán, Rubin, et al.,

2013; Hamdan et al., 2012), otros reportes indican datos completamente contrarios

(Cordeiro et al., 2012; Gaskill & Quinney, 2012); inclusive, Gaskill & Erickson (2010)

concluyen que no se observan cambios en el parámetro luego de la ejecución de los

ejercicios. Los investigadores coinciden en que estos resultados pueden deberse a

factores como el nivel de entrenamiento, la longitud de los tubos o las tareas fonatorias

desarrolladas con el ejercicio (Gaskill & Quinney, 2012) o tal vez, al tiempo de realización

del mismo (Guzmán, Rubin, et al., 2013). Adicionalmente, los resultados de Amarante et

al. (2014) indican que el CQ se comporta diferente dependiendo del número de fuentes

que se usen en los ejercicios: en aquellos de una sola fuente, el parámetro es relativamente

estable, mientras que para los ejercicios de dos fuentes, el parámetro fluctúa durante su

ejecución.

Partiendo de estos hallazgos, resulta conveniente investigar los efectos que estos

ejercicios producen en la fisiología fonatoria de los profesores. Según Cantor Cutiva et al.

(2013) esta población se encuentra en mayor riesgo de desarrollar desórdenes de voz

dado que no suelen contar con entrenamiento previo para usar su voz adecuadamente, de

modo que un tratamiento basado en la economía vocal puede ser benéfico para esta

población. Hasta la fecha, solo el estudio de Mailänder et al. (2017) ha evaluado los efectos

fisiológicos de la terapia de resistencia en el agua cuando es aplicada de forma aislada en

docentes; demostrando resultados positivos. A nivel local, solo el estudio de Calvache

(2016) examinó los efectos de los ejercicios con TVSO pero lo hizo con sujetos entrenados.

Por lo tanto, estas estrategias deben ser exploradas en contexto colombiano.


Por otro lado, según los hallazgos de Andrade et al. (2014) es importante verificar si los

ejercicios con TVSO de una y dos fuentes afectan igualmente la fisiología fonatoria de esta

población. Dos de los ejercicios más investigados son la fonación en tubos y las

vibraciones. Dentro de los tubos, (Guzmán, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán, Miranda, et

al., 2017; Laukkanen, Horáček, & Havlík, 2012) reportaron que los mayores efectos de

estos ejercicios se observan en los tubos de menor diámetro puesto que generan mayor

resistencia al flujo. Igualmente, Schwarz (2006) y Schwarz & Cielo (2009) reportan que las

vibraciones labial y lingual mejoran parámetros como el cierre glótico debido a su segunda

fuente de vibración. Para los hablantes del castellano, puede resultar más sencilla la

ejecución de la vibración lingual por su presencia en el sistema fonético de la lengua; así

pues, es apropiado iniciar estas exploraciones con tubos de diámetro pequeño y la

vibración lingual. Por último, en este trabajo se adopta la sugerencia de Moreira & Gama

(2017) de ejecutar el ejercicio durante cinco minutos pues los autores afirman que los

mayores efectos del ejercicio ocurren luego de este tiempo. En síntesis, esta investigación

se justifica al aportar datos acerca de los cambios en la actividad laríngea posterior a la

realización de ejercicios con TVSO realizados por profesores con esfuerzo vocal constante,

haciendo uso de la electroglotografía como herramienta de medición. Asimismo, basa su

metodología en recomendaciones de investigaciones previas.

4. Objetivos

4.1 Objetivo general

Examinar el efecto fisiológico de dos ejercicios con TVSO en la actividad laríngea de

profesores con esfuerzo vocal constante pero sin patología vocal.

4.2 Objetivos específicos

Cuantificar el grado de aducción de los pliegues vocales mediante el CQ

electroglotográfico, antes, durante y después de la realización de dos ejercicios con

TVSO.

Identificar los posibles efectos diferenciales en el CQ electroglotográfico, antes, durante

y después de la realización de dos ejercicios con TVSO.

5. Marco teórico

En la orientación fisiológica de terapia vocal se procede bajo un enfoque holístico con el

fin de balancear los subprocesos de respiración, fonación y resonancia simultáneamente.

La razón de este abordaje yace en la idea de que la voz es el resultado de una interacción

compleja y dinámica entre estos tres subprocesos (Stemple, Roy, & Klaben, 2014). Por

cuestiones pedagógicas, la respiración, fonación y resonancia se analizan por separado y

de forma secuencial; pese a ello, los postulados de la teoría no lineal de la producción de

la voz indican que los subprocesos se superponen entre sí y cualquier modificación en

alguno de ellos, indudablemente afectará a los otros dos (Titze, 2000b). Por consiguiente,

los desórdenes de voz surgen a causa de un desbalance fisiológico entre los tres

subprocesos de la producción vocal. En el caso de los profesionales de la voz, el

desbalance ocurre cuando se sobrecarga la laringe para lograr satisfacer las demandas

ocupacionales, así las fuerzas mecánicas a las que se someten los tejidos son excedidas

y con el tiempo aparecen las lesiones (Raphael & Sataloff, 1991). El manejo de esta

situación consiste en reestablecer el equilibrio en el mecanismo de producción, a través de

una metodología sistemática que permite disminuir las fuerzas mecánicas que actúan

sobre la laringe durante la fonación y mantener este comportamiento a largo plazo para

prevenir el surgimiento de alguna lesión.

Por consiguiente, este capítulo se divide en cinco secciones: en las dos primeras, se trata

el concepto de oscilación como fenómeno físico primordial de la producción de sonido,

presente principalmente en el proceso de fonación. A continuación, se abordan las teorías

vigentes que explican este proceso y se puntualizan las fuerzas mecánicas a las que son

sometidos los pliegues vocales durante la vibración. En la tercera sección, se presenta una

herramienta que permite caracterizar la oscilación y cuantificar el grado de contacto de los

pliegues vocales. Posteriormente se exponen en detalle los ejercicios con TVSO, sus

objetivos y el sustento teórico que poseen como táctica terapéutica para reducir el esfuerzo

mecánico durante la fonación. En la última sección, se abordan los principios que

Marco teórico 27

influencian la adquisición, retención y transferencia de un control motor ágil y flexible. Estos

principios se describen en sus dos categorías: condiciones de la práctica y variables de

retroalimentación.


5.1 Teorías de fonación

En la naturaleza existen distintos tipos de oscilación, en todos ellos ocurre una pérdida de

energía a causa de las fuerzas que se oponen al movimiento (amortiguación): la oscilación

natural ocurre cuando la amortiguación disminuye progresivamente la vibración hasta

detenerla, en cambio, durante una oscilación no natural una fuerza externa compensa el

amortiguamiento al realizar un trabajo positivo sobre el sistema (Serway & Jewett, 2015).

En este caso, si la fuerza externa entrega energía periódicamente en ciertos momentos

del ciclo, se trata de una oscilación forzada, pero si la fuerza es continua, se trata de una

oscilación autosostenida. Un ejemplo de esta última es la oscilación inducida por flujo,

fenómeno por el cual un cuerpo flexible vibra debido a la corriente estable de un fluido

(Bertram, 2008). Los principales rasgos de la oscilación natural, forzada y autosostenida

se sintetizan en la TABLA 1, la oscilación no natural es un concepto nuclear en las

descripciones del proceso fonatorio debido a que el flujo de aire pulmonar repone energía

constantemente mientras los pliegues vocales vibran. En los siguientes apartados se

presentan algunos conceptos en relación al comportamiento aerodinámico y el conjunto de

teorías de vibración de los pliegues vocales aceptadas en la actualidad: mioelástica-

aerodinámica, cuerpo cubierta y oscilación autosostenida.

TABLA 1. Distintos tipos de oscilación

Oscilación Natural Oscilación No Natural

Forzada Autosostenida

El sistema oscila sin interferencia luego de una fuerza inicial.

El sistema oscila por una fuerza externa periódica.

El sistema oscila por una fuente de energía constante.

La oscilación se detiene a causa del amortiguamiento.

El amortiguamiento y la detención del sistema dependen de las características del generador y la resonancia.

La fuente permanente repone la energía que se pierde por el amortiguamiento

El amortiguamiento provocado por la fuerza de fricción hace que el sistema se detenga.

Si la energía que se introduce es menor que la que se pierde por el amortiguamiento, el sistema se detiene.

p. ej. el movimiento de un péndulo simple luego de un empuje inicial.

p. ej. el movimiento de un columpio que es empujado en cada ciclo.

p. ej. la vibración de los pliegues vocales.

Fuente: adaptada de (Titze, 2000b).

5.1.1 Comportamiento aerodinámico

Durante la espiración para la fonación, el aire es direccionado hacia la laringe a causa del

retroceso elástico de los pulmones y la contracción activa de los músculos del abdomen y

el diafragma. Jiang, Lin, & Hanson (2000) expresan que una vez se han aducido los

Marco teórico 29

pliegues vocales y antes de iniciar la oscilación, la presión de aire bajo estos aumenta con

el propósito de superar la resistencia que imponen; esta presión se conoce como presión

subglótica. Durante la fonación, el aire se comporta según las leyes de la mecánica de

fluidos: en primer lugar, la ley de la continuidad afirma que cuando el aire atraviesa un

ducto sin fugas, el flujo es constante a pesar de lo que suceda al área de sección

transversal del ducto (Çengel & Cimbala, 2012). La FIGURA 1 es una representación de la

tráquea y la glotis, en ella las partículas de aire que atraviesan la región 1 deben atravesar

también la región 2. Para que esto suceda las partículas deben aumentar su velocidad

cuando atraviesan la sección del ducto con el diámetro más pequeño; solo así se asegura

la continuidad en la entrada y salida del mismo número de partículas de aire durante un

espacio de tiempo determinado. Según esta representación, la velocidad del aire aumenta

cuando se encuentra a nivel de la glotis (región 2).

FIGURA 1. Flujo de partículas a través de un ducto que modifica su diámetro

Fuente: Tomado de Titze (2000, p.76). Nota: V = velocidad, A = área de sección transversal, 1 =

región con mayor área de sección transversal, 2 = región con menor área de sección transversal.

En segundo lugar, el principio de Bernoulli propone que la energía del aire se mantiene

constante cuando atraviesa un ducto (Potter, Wiggert, & Ramadan, 2015). Siguiendo a

Forero (2017), la energía del aire tiene dos componentes: 1) la presión y 2) la velocidad de

las partículas. Las demostraciones matemáticas permiten aseverar que para mantener

constante la energía del aire, debe existir una relación inversa entre la presión y la

velocidad de las partículas. En la FIGURA 1, la velocidad del aire en la región 1 es menor

en comparación con la región 2; por el contrario, la presión es mayor en la región 1 y menor

en la región 2. Esta relación inversamente proporcional entre la velocidad y la presión


corresponde a una aplicación del principio de Bernoulli conocida como efecto Venturi y

determina la presión negativa a nivel glótico.

Por último, la resistencia indica el impedimento al flujo del aire. En la vía aérea humana, la

glotis es la zona que opone mayor resistencia, de esta manera, puede definirse la

resistencia glótica como la presión a nivel de la glotis dividida por el flujo de aire en esta

misma zona (Titze, 2000b). Según este autor, la resistencia depende de múltiples factores,

siendo el más importante el diámetro de la constricción, lo que en el sistema humano de

la fonación equivale al cierre glótico. Por consiguiente, a mayor cierre glótico mayor

resistencia al flujo y a menor cierre glótico menor resistencia al paso del aire.

5.1.2 Teoría mioelástica-aerodinámica

La teoría mioelástica-aerodinámica enfatiza la interacción de la energía aerodinámica

(recién descrita) con la elasticidad y la resistencia del pliegue vocal (Hollien, 2014). El

prefijo mio hace referencia al tejido muscular del pliegue vocal, la palabra elástica alude a

la propiedad del pliegue vocal para recobrar su extensión y forma luego de una

deformación y por último, el término aerodinámica da cuenta de la mecánica de fluidos y

su acción en los cuerpos en movimiento (Benninger, Murry, & Johns, 2016). Según los

postulados de Van Den Berg, Zantema, & Doornenbal (1957), refinados por Van Den Berg

(1958), los pliegues vocales son puestos en vibración por: 1) la interacción entre la

corriente aerodinámica que viaja desde los pulmones (impactando los bordes libres de los

pliegues) y 2) las fuerzas de restauración mioelástica propias de los tejidos que conforman

el pliegue vocal. Stemple et al., (2014, p.48) explican estos fenómenos de la siguiente

manera:

Las propiedades aerodinámicas (flujo y presión de aire) y mioelásticas (musculares) son la

causa de los movimientos de aproximación y separación de los pliegues vocales durante la

fonación. (…) Al inicio de un ciclo, la presión subglótica aumenta bajo los pliegues vocales

aducidos. Cuando la presión aumenta y sobrepasa esta resistencia, los pliegues se separan

y la presión subglótica disminuye, acelerando el flujo de aire a través de la glotis. Ya que la

presión y el flujo son inversamente proporcionales; cuando el flujo aumenta, una disminución

momentánea de la presión ocurre entre los pliegues vocales haciendo que estos se junten

nuevamente según el principio de Bernoulli. Así mismo, el retroceso elástico del tejido impulsa

a los pliegues vocales hacia la línea media, completando un ciclo completo de vibración. Ya

que los pliegues vocales continúan aproximados, la presión subglótica aumenta nuevamente

y el proceso se repite.

Marco teórico 31

Por lo que se refiere a las propiedades mioelásticas, es necesario profundizar en la

fisiología de la contracción muscular, puntualmente en el origen de la tensión muscular

puesto que Van Den Berg consideró esta propiedad como la más importante para la

fisiología fonatoria dentro de los postulados de su teoría; cabe aclarar que no es solamente

el componente de tensión del músculo sino todo el componente neuromuscular el que

ajusta la configuración de la apertura glótica (Hollien, 2014). En lo concerniente a la tensión

total que es capaz de generar un músculo, esta se debe a la suma de dos componentes:

la tensión pasiva y la tensión activa. La primera de ellas es ejercida por el músculo no

estimulado, mientras que la segunda se desarrolla cuando el músculo se estimula para

producir una contracción (Barret, Barman, Boitanno, & Brooks, 2010). Los datos

experimentales disponibles en los que se registra la tensión pasiva del músculo

tiroaritenoideo se grafican en conjunto con el esfuerzo sufrido por las fibras musculares

durante su elongación y se muestran en la FIGURA 2. Al igual que Van Den Berg, Alipour-

Haghighi & Titze (1991) concluyeron que el músculo tiroaritenoideo opone resistencia

cuando una fuerza externa provoca su estiramiento; lo cual se evidencia cuando los

pliegues vocales se separan por el aumento de la presión subglótica. Adicionalmente,

afirmaron que la tensión pasiva del músculo tiroaritenoideo poseía un comportamiento no

lineal; denotando que a partir de cierto nivel de estiramiento, un aumento de la elongación

tiene mayor repercusión en la tensión, comparada con niveles más bajos de elongación.

Este comportamiento se hace evidente en la dinámica de los pliegues vocales cuando hay

mayor presión subglótica, puesto que a mayores magnitudes de presión subglótica, mayor

amplitud del movimiento de los pliegues vocales (Titze, 2000b).

FIGURA 2. Esfuerzo contra tensión para una fibra del tiroaritenoideo canino

Fuente: Adaptado de Alipour-Haghighi & Titze (1991, p. 1328).


Además de la tensión pasiva, la tensión activa que da cuenta de la interacción entre los

constituyentes moleculares del músculo se ilustra en la FIGURA 3 junto con la tensión

pasiva máxima. Al comparar las magnitudes de ambas tensiones, puede evidenciarse que

la contracción interna del músculo aporta mucho más a la tensión total (Silverthorn,

Johnson, Ober, Garrison, & Silverthorn, 2010). Aunque es poco probable que durante la

fonación este músculo alcance su tensión activa máxima, es conveniente aclarar que esta

tiene mayor importancia para el comportamiento elástico del músculo con relación a la

tensión pasiva. En el fenómeno de vibración de los pliegues vocales, el cierre de la glotis

se produce entonces por tres factores básicos: 1) la disminución de la presión subglótica,

2) la tensión de los pliegues vocales (resultado de la acción muscular) causando el cierre

glótico y 3) el efecto de succión del aire que escapa entre los pliegues vocales, por ser una

zona donde la velocidad del aire es más alta (Van Den Berg, 1958). Como puede

advertirse, la teoría de Van Den Berg asume que los pliegues vocales son succionados

uno al otro por una presión negativa originada por el efecto Venturi a nivel de la glotis. Este

hecho solo puede ocurrir cuando se cumple que la glotis es lo suficientemente estrecha, el

flujo de aire lo suficiente alto y la resistencia glótica lo suficientemente suave para permitir

el paso del aire (Titze, 2000b). Cuando ocurren estas condiciones, los pliegues vocales se

separan lateralmente hasta que las fuerzas elásticas de los tejidos lentifican el movimiento,

deteniéndolo y revirtiéndolo.

FIGURA 3. Esfuerzo contra tensión para un músculo tiroaritenoideo canino

Fuente: Tomado de Titze (2000, p.48).

Marco teórico 33

En síntesis, la teoría mioelástica aerodinámica explica la vibración de los pliegues vocales

por la interacción que existe entre las fuerzas propias de la corriente de aire (efecto

Bernoulli) y las propiedades elásticas de los tejidos que conforman el pliegue vocal.

Aunque esta teoría fue un punto de referencia importante para comprender el movimiento

de los pliegues vocales y fundamentó diversos desarrollos teóricos en torno a la fonación,

es insuficiente para explicar algunos rasgos del movimiento oscilatorio auto-sostenido,

principalmente porque Van Den Berg (1958) no reconoció completamente el rol de las

cavidades supraglóticas para mantener la oscilación de los pliegues vocales. Aparte, las

fuerzas de Bernoulli por si solas no permiten una transferencia de energía constante desde

la corriente de aire hacia los tejidos y por último, para que las fuerzas de Bernoulli

desciendan durante el cierre glótico y aumenten durante la apertura, se necesita de un

modo especial de vibración del tejido hasta ese momento poco estudiado. Finalmente, para

que el mecanismo explicado por Van Den Berg se aplique, es necesario que los pliegues

vocales se contacten uno al otro durante la oscilación, lo cual no ocurre en la totalidad de

los casos en los que los pliegues vibran (p. ej. durante las emisiónes en registro falsetto;

Titze, 2000).

5.1.3 Teoría de cuerpo cubierta

Con posterioridad, Hirano reconoció que la composición histológica de los pliegues vocales

era fundamental para otorgarle las características de su vibración dinámica. Este

investigador, estudió minuciosamente la conformación de los tejidos del pliegue vocal así

como sus propiedades mecánicas, concluyendo que desde la superficie hasta la

profundidad del pliegue vocal, existe una transición funcional de tejidos relativamente laxos

a tejidos rígidos (Broad, 1979), indicando finalmente que el pliegue vocal era un oscilador

doblemente estructurado (Vahabzadeh-Hagh, Zhang, & Chhetri, 2017). Para establecer su

teoría, Hirano sugirió una simplificación de la morfología de los pliegues vocales en un

esquema de dos capas basado en sus diferencias funcionales (Hirano, 1977; Hirano,

Kakita, Ohmaru, & Kurita, 1982) la cubierta, compuesta por el epitelio y las capas

superficial e intermedia de la lámina propia, se destaca por ser plegable y elástica pero al

no tener elementos contráctiles no puede modificar por sí sola su tensión. Por otro lado, la

capa profunda de la lámina propia y las fibras del músculo tiroaritenoideo conforman el

cuerpo; las propiedades de contracción activa del cuerpo son las responsables de los

ajustes de rigidez y masa del pliegue vocal (Benninger et al., 2016). Esta clasificación


contrasta con los esquemas tradicionales de cinco y tres capas, los cuales se resumen en

la TABLA 2. La teoría de cuerpo-cubierta fundamenta sus postulados en el esquema

funcional de dos capas:

Las cinco capas histológicas, desde el epitelio, pasando por la lámina propia al tejido

muscular, presentan diferentes propiedades vibratorias de masa y distensibilidad. (…) La

cubierta vibratoria forma la oscilación distensible y fluida que se observa en el patrón

vibratorio de los pliegues vocales, mientras que el cuerpo provee la firmeza y subyacente

estabilidad de la masa y tono de los pliegues vocales. Esta teoría da cuenta de la estabilidad

que proveen el músculo vocal y la capa profunda de la lámina propia para que las capas

distensibles y flexibles de la lámina propia y el epitelio puedan vibrar. La onda superficial

puede ser observada por métodos de exploración encontrando en el pliegue vocal un

movimiento horizontal – de medial a lateral, longitudinal – de anterior a posterior y una fase

vertical –de inferior a superior (Stemple, 2014, p. 48-49).

TABLA 2. Esquemas para nombrar las capas del pliegue vocal

Esquema de tres capas Esquema de cinco capas Esquema de dos capas

Mucosa

Epitelio

Cubierta Capa superficial de la

lámina propia

Ligamento

Capa intermedia de la lámina propia

Capa profunda de la lámina propia Cuerpo

Músculo Músculo

Fuente: Tomado de Titze (2000, p. 17).

La descripción anterior evidencia el desarrollo conceptual que concibe a las capas

superficiales del pliegue vocal como una cubierta que produce una onda durante la

fonación, esta es la razón por la cual al efecto ondulatorio en la superficie de los pliegues

vocales se le conoce como onda mucosa (Stemple, 2014, p. 49). Hirano expandió

notablemente la teoría de Van Den Berg al tener en cuenta no solo las propiedades

mecánicas del músculo tiroaritenoideo, sino además las del epitelio. Al respecto, Alipour-

Haghighi & Titze (1991) registraron la tensión pasiva del epitelio del pliegue vocal con el

mismo paradigma experimental de la FIGURA 3, los datos del comportamiento epitelial

pueden apreciarse en la FIGURA 4. Al comparar las tensiones del cuerpo y la cubierta se

observa que esta última tiene un comportamiento más lineal, y requiere menos tiempo para

adaptarse a las fuerzas que se le aplican. La conclusión sería entonces que para la misma

fuerza aplicada tanto al cuerpo como a la cubierta, la mayor tensión la desarrolla la cubierta

seguida por el cuerpo; no obstante, ya que el cuerpo es capaz de desarrollar una tensión

activa, esta contracción tiende a reducir la tensión en la cubierta del pliegue vocal, en pocas

Marco teórico 35

palabras, el balance en la función del cuerpo con respecto a la cubierta es un factor

relevante para lograr la vibración de los pliegues vocales (Hirano, 1977).

FIGURA 4. Esfuerzo contra tensión para el epitelio de un pliegue vocal canino

Fuente: Tomado de Alipour-Haghighi & Titze (1991, p. 1328).

Así pues, la teoría de Hirano permite explicar múltiples formas de movimiento de los

pliegues vocales. La FIGURA 5 muestra cuatro acoples típicos en los cuales se evidencia

la relativa independencia de vibración entre el cuerpo y la cubierta. Las tres primeras

imágenes representan emisiones en el registro modal, el cual se asocia a un movimiento

predominante de la cubierta. De acuerdo con Hirano (1974) la figura 5a muestra una

condición en la que la contracción del músculo tiroaritenoideo es relativamente débil, se

ahí que ocurra en la emisión de frecuencias bajas. Tanto el cuerpo como la cubierta se

encuentran relativamente flexibles e igualmente involucrados en la deformación. En la

figura 5b se aprecia una contracción más fuerte del músculo tiroaritenoideo en emisiones

en registro modal a alta intensidad, dado que el cuerpo se pone rígido la deformación

ocurre de forma predominante en el cuerpo. A continuación, en la figura 5c se observa una

rigidez del cuerpo pero esta vez se debe a una acción del músculo cricotiroideo, la onda

de deformación involucra al cuerpo y la cubierta pero predomina en la cubierta. Finalmente,

la figura 5d representa una condición propia de la emisión en registro de falsetto. El

músculo tiroaritenoideo está poco activo y toda la tensión es generada por el músculo

cricotiroideo. Ya que el pliegue vocal está tenso pasivamente la deformación de onda no

aparece y el movimiento es mínimo tanto en el cuerpo como en la cubierta.


FIGURA 5. Ajustes laríngeos típicos de la interacción entre el cuerpo y la cubierta

Fuente: Tomado de Hirano (1974).

A modo de resumen, la teoría de Hirano expandió la concepción de Van Den Berg al

explicar la vibración de los pliegues vocales a causa de la acción del músculo

tiroaritenoideo (cuerpo) además de todas las capas histológicas del pliegue vocal,

especialmente del epitelio (cubierta) y sus propiedades elásticas. Por consiguiente, la

conformación de los pliegues vocales es importante para controlar la tensión de los

mismos, la tensión efectiva recae en el acople de la cubierta al cuerpo ajustable. Por

ejemplo, cuando el músculo se contrae, el cuerpo adquiere rigidez. Esta contracción

provoca una disminución de la distancia entre los aritenoides y el tiroides, de modo que la

cubierta se torna laxa y plegable (Benninger et al., 2016). Al igual que Van Den Berg,

Hirano dejó de lado el papel del tracto vocal y enfatizó su teoría en el papel que tienen los

pliegues vocales como transductores de energía, indicando que los modos de vibración

dependían enteramente de las conformación del pliegue vocal.

5.1.4 Teoría de oscilación autosostenida inducida por flujo

En las últimas décadas, Titze y sus colaboradores, expandieron las teorías mioelástica

aerodinámica y la de cuerpo-cubierta, describiendo el movimiento de los pliegues vocales

como una oscilación autosostenida inducida por flujo (Stemple, 2014, p. 49). Titze enmarcó

sus planteamientos en una teoría no lineal de la producción vocal que surgió en

contraposición a la teoría lineal que hasta entonces había gobernado la descripción de la

emisión vocal (Jiang et al., 2000, p. 707). La teoría lineal de la producción de la voz se

origina a su vez en la teoría de fuente-filtro propuesta por Fant (citado en Sundberg, 1991),

esta teoría concibe a la producción de voz como un proceso en el que un sonido con

múltiples frecuencias (características espectrales) es modificado por un filtro (Titze, 2008).

En el caso de la producción de la voz, la fuente corresponde a los pliegues vocales que

son generadores de sonido, mientras que el tracto vocal es el encargado de la modificación

del mismo. Dicho de otra manera, el tracto vocal filtra la energía acústica producida en los

Marco teórico 37

pliegues vocales a causa de los ensanchamientos o constricciones que ocurren en su

configuración (Sundberg, 1991).

La teoría de fuente-filtro tiene como premisa que la acción de la fuente es independiente

de la acción del filtro, de ahí que el filtro no pueda influenciar a la fuente para producir

nuevas frecuencias o modificar el nivel de energía producido en la fuente (Titze, 2008).

Aunque esta concepción lineal de la fuente y el filtro permitió explicar diversos aspectos de

la producción vocal, el surgimiento de los modelos computacionales y su contraste

experimental permitió dilucidar una interactividad clara entre la fuente y el filtro. Así pues,

la teoría no lineal de la producción de la voz establece que las presiones aerodinámicas

en las cavidades supraglóticas son capaces de apoyar a la fuente en la producción de

sonido (Titze, Riede, & Popolo, 2008). Esta es la razón por la que Titze concibe a la

producción de la voz como un proceso de continua interacción entre los sistemas

respiratorio, fonatorio y resonancial, y por lo tanto, la función de uno de ellos afecta la

función de los otros dos.

Según Titze (2000), la primera interacción entre estos subsistemas se manifiesta cuando

la presión subglótica logra iniciar la vibración. Es un hecho que, para iniciar y mantener la

fonación, la columna de aire debe alcanzar una presión mínima que logre superar la

resistencia glótica, este concepto se conoce como umbral de presión de la fonación (PTP

por sus siglas en inglés). El PTP se asocia con el esfuerzo realizado para iniciar la fonación,

no obstante, este umbral se ve afectado por diversas variables relacionadas con las

propiedades biomecánicas de los pliegues vocales (Jiang et al., 2000, p.708), la hidratación

(Verdolini, Titze, & Fennell, 1994) o la presencia de lesiones. Por lo tanto, la consecución

y mantenimiento del PTP es el primer paso para lograr una oscilación auto-sostenida de

los pliegues vocales.

Para explicar los postulados de su teoría, Titze comparó los pliegues vocales con un

sistema físico de masa-resorte y lo adaptó a la teoría propuesta por Van Den Berg (Titze,

2000b). La FIGURA 6 muestra dos sistemas físicos de masa-resorte donde 6a corresponde

a la teoría de Van Den Berg y 6b corresponde a la teoría de Titze. Ya que el pliegue vocal

está representado por una sola masa, este modelo es llamado de una sola masa. En las

ilustraciones, el bloque rectangular de masa m representa un pliegue vocal. El resorte k es

útil para emular la rigidez del tejido o la fuerza restauradora del pliegue vocal, mientras que


la constante de amortiguamiento b reproduce la absorción de energía por parte del tejido

(National center for voice and speech, 2005).

FIGURA 6. Representación de los pliegues vocales en modelo de una masa

A B

Fuente: Tomado de National center for voice and speech (2005). Nota: A = sin tracto vocal, B con

tracto vocal. Ps = presión subglótica, P = presión intraglótica, Pi = presión al inicio del tracto vocal.

Como puede apreciarse, una de las ideas centrales de esta teoría de vibración es que la

oscilación auto-sostenida no puede conseguirse sin la presencia de un tracto vocal en tanto

las fuerzas de Bernoulli (presión negativa a nivel de la glotis) no pueden, por si solas,

transferir energía del fluido al tejido y mantener la vibración (Titze, 2000b). Para entender

la importancia del tracto vocal en este proceso, es necesario abordar el concepto conocido

como inertancia del tracto vocal. En primer lugar, la presión P del aire en la glotis siempre

actúa perpendicular a la superficie del tejido de los pliegues vocales. Si esta presión

cambia con la dirección de la velocidad del tejido; es decir, más grande cuándo los pliegues

vocales se separan y más pequeña cuando se unen, el fluido entregará energía al tejido.

Esta constante transferencia de energía es capaz de superar el amortiguamiento y

mantener la oscilación (Titze, 2000b). Existen argumentos matemáticos que indican que la

presión P en la glotis es igual a la presión Pi al inicio del tracto vocal. Teniendo en cuenta

esta premisa, es válido afirmar que en la porción inicial del tracto vocal ocurren

modificaciones de presión como las que suceden en la glotis (más grande cuando los

Marco teórico 39

pliegues se separan y más pequeña cuando se unen). La clave de este fenómeno es la

inercia del aire en el tracto vocal (Titze, 1980), al respecto Titze menciona:

Cuando la glotis se abre y el flujo glótico incrementa, la columna de aire en el tracto vocal es

acelerada y empujada hacia la cavidad oral por acción del flujo glótico. Esto crea una presión

positiva Pi al inicio del tracto vocal separando los pliegues vocales. Debido a esta presión, la

cantidad de movimiento de la columna de aire también aumenta. A medida que la glotis se

cierra, la cantidad de movimiento del aire en el tracto vocal continúa, pero ya que el flujo a

través de la glotis no puede mantener el de la columna de aire en el tracto vocal, se crea una

succión (presión negativa) por encima de los pliegues vocales que determina el cierre de la

glotis (Titze, 2000, p. 100).

Puede concluirse entonces que la presión supraglótica asiste la apertura y cierre de los

pliegues vocales. En ausencia de tracto vocal, ninguno de los razonamientos de Titze

tendrían validez; con lo cual, se apoya la idea de que el efecto Bernoulli por sí solo no

explicaría la transferencia de energía que mantiene la oscilación (Titze, 2000b). Aunque el

modelo de una masa es una representación más refinada de la teoría mioelástica

aerodinámica, según los reportes de Hirano, rara vez el pliegue vocal se comporta como

una masa uniforme. En consecuencia, se propone un modelo con múltiples masas que

representan tanto al cuerpo como a la cubierta del pliegue vocal. La FIGURA 7 plasma los

pliegues vocales en un modelo de múltiples masas que representan las diversas capas del

pliegue vocal, siendo la masa de mayor tamaño el cuerpo y las masas de menor tamaño

la cubierta. Según los planteamientos de Hirano, la onda mucosa no es uniforme a lo largo

del pliegue vocal, en esta representación se observa que la fase vertical (inferior a superior)

no es exactamente igual durante la apertura y el cierre de la glotis (Titze, Jiang, & Drucker,

1988). En este movimiento, la región inferior del pliegue vocal siempre está marcando la

pauta de movimiento. Por convención, y en relación con el flujo de aire, se ha llamado a la

configuración glótica de la figura 7a convergente mientras que a la configuración de la

figura 7b divergente.

FIGURA 7. Representación de los pliegues vocales en modelo de tres masas

A B

Fuente: Tomado de National center for voice and speech (2005). Nota: A = glotis convergente,

B = glotis divergente.


La conclusión cardinal de este modelo es que las distintas configuraciones glóticas durante

el ciclo vibratorio afectan las presiones del aire a nivel de la glotis en cada momento. Así,

y según lo dicta la ley de la conservación de la energía de Bernoulli, en una glotis

convergente, la presión al interior de los pliegues es mayor que por encima de estos

generando la consecuente apertura. Contrariamente, cuando hay una configuración

divergente, la presión a nivel de la glotis es menor que por encima de los pliegues, lo cual

provoca la aproximación. De este modo es posible afirmar que el sistema oscilador hace

uso de esta asimetría en las presiones de aire para mantener la vibración de los pliegues

que constantemente están intercalando estás dos configuraciones glóticas (National center

for voice and speech, 2005).

Para concluir los postulados de esta teoría, debe mencionarse que la acción del filtro

modula significativamente la salida acústica de la glotis, es decir, la configuración que

adopte el tracto vocal además de la presión acústica que ocurra en su interior contribuye

a que las fuerzas de Bernoulli mantengan la oscilación de los pliegues vocales. Finalmente,

los postulados de Titze se basan en un modelo de producción de voz interactivo en el cual,

cada uno de los sistemas respiratorio, fonatorio y resonancial interactuan entre sí. En la

teoría de la oscilación auto-sostenida, el tracto vocal juega un rol fundamental para

mantener la transferencia de energía desde el aire hacia los tejidos y así mantener la

vibración.

Marco teórico 41

5.2 Biomecánica de la fonación

La biomecánica es mecánica aplicada a la biología; su significado se ha extendido

notablemente desde sus orígenes, de modo que en la actualidad abarca el desarrollo,

extensión y aplicación de la mecánica para comprender la influencia de fuerzas aplicadas

en la estructura, propiedades y función de los objetos vivos y las estructuras con las que

interactúan. Esta disciplina se fundamenta en los mismos principios de la mecánica

ordinaria, aunque deben realizarse algunas idealizaciones para efectuar los análisis

(Humprey & O’Rouke, 2015, p. 3). Fung (1993, p. 1) señala que para las áreas relacionadas

con el cuidado de la salud, la biomecánica ayuda a comprender el funcionamiento normal

de los diversos sistemas, predecir cambios debidos a alteraciones y proponer métodos de

intervención.

Ahora bien, en el campo de la voz los análisis de la biomecánica incluyen, pero no se

limitan a, el análisis de la tensión y la deformación de los pliegues vocales, la descripción

del movimiento oscilatorio y la propagación de ondas sonoras y, por último, la aplicación

de ecuaciones constitutivas que describen: 1) las propiedades de los pliegues vocales

vistos como objetos elásticos, 2) el flujo de aire a través de la vía aérea y 3) la estabilidad

y control de los pliegues vocales como sistema mecánico (Fung, 1993, p. 7). La

comprensión de la dinámica del flujo de aire a través de la glotis, de las modificaciones en

la geometría de los pliegues vocales así como sus propiedades biomecánicas han

permitido definir parámetros como la frecuencia fundamental de fonación (Miri, 2014), o

incluso determinar cómo estas propiedades mecánicas afectan la oscilación auto-

sostenida (Titze, 2000b). Muchos de los logros en la descripción de la oscilación de los

pliegues vocales se han conseguido mediante simulaciones en computador que se crean

a partir de ecuaciones constitutivas que provienen de la biomecánica (Miri, 2014, p. 657).

La TABLA 3 resume las distintas fuerzas a las que son sometidos los pliegues vocales

durante la fonación, las fuerzas mecánicas que mayor efecto tienen en la integridad del

tejido son el esfuerzo de tracción seguido por el estrés de colisión. El primero parece ser

amortiguado por el ligamento vocal, mientras que poca protección se puede ofrecer a los

tejidos de la cubierta del pliegue vocal frente al choque de ambos pliegues vocales durante

la fonación y paradójicamente este choque debe ocurrir para producir voz.


TABLA 3. Fuerzas mecánicas que inciden en los pliegues vocales durante la fonación

Fuerza Descripción Sitio de acción predominante

Esfuerzo de tracción Fuerza aplicada longitudinalmente (anterior a posterior) a las fibras del ligamento vocal debido a la acción del músculo cricotiroideo

Ligamento vocal

Esfuerzo contráctil muscular máximo

Fuerza generada por los músculos debido a la interacción entre sus componentes moleculares (actina y miosina)

Músculo tiroaritenoideo y cricotiroideo

Estrés de colisión Fuerza perpendicular a las superficies de contacto de los pliegues vocales cuando chocan entre ellos durante la vibración

Cubierta del pliegue vocal

Esfuerzo de inercia Similar al estrés de colisión, excepto que las aceleraciones y desaceleraciones ocurren sin choque entre los pliegues


Esfuerzo aerodinámico

Promedio de la presión intraglótica durante la fonación


Esfuerzo de contacto aritenoideo

Fuerza de contacto máxima entre los aritenoides durante la fonación

Mucosa de los cartílagos aritenoides

Esfuerzo de cizallamiento

Esfuerzo que se aplica en los puntos de origen e inserción del ligamento vocal

Mácula flava anterior y posterior

Fuente: tomado de Jiang & Titze (1994; 1994).

Si bien la biomecánica ha permitido el establecimiento de parámetros fisiológicos

normales, también ha favorecido la comprensión y manejo de las enfermedades de la voz;

por ejemplo, se ha demostrado que las fuerzas mecánicas excesivas durante la fonación

pueden dar lugar a patologías orgánicas (Titze, 2000b). Tal es el caso de las lesiones

benignas del pliegue vocal que surgen como reacción al daño mecánico que se infringe al

tejido de los pliegues principlamente por causa del estrés de colisión (Titze, 1994). El hecho

de que el estrés de colisión se asociara con la aparición de lesiones en los tejidos del

pliegue vocal resultó ser un tema de gran interés para los científicos de la voz, en particular

por la contradicción en el hecho de que, aunque la colisión excesiva de los pliegues vocales

puede resultar en patologías, no es posible producir un sonido de calidad sin que los

pliegues se choquen entre sí. Así pues, el estrés de colisión genera obliteración de los

microvellosidades y descamación de la superficie del pliegue vocal, reducción de la

membrana basal con lo cual se reduce la adhesión de las células epiteliales, además de

aumento en la producción de colágeno (Katherine Verdolini, Chan, Titze, Hess, & Bierhals,

1998). Las presiones a las que se someten los pliegues vocales varían dependiendo de la

actividad laríngea; los valores más altos encontrados se han observado durante la tos, o

el estornudo (Hess, Verdolini, Bierhals, Mansmann, & Gross, 1998), en tareas fonatorias

el rango de presiones es menor y varía de 1 a 4 kPa dependiendo de la emisión (Jiang et

al., 2001). Algunos datos señalan que el estrés de colisión puede aumentarse a causa de

una elevación de la presión subglótica o de la frecuencia fundamental y de una

sobreaducción de los pliegues vocales (Tyrmi & Laukkanen, 2017a). Según estos

Marco teórico 43

resultados, una emisión presionada, con tono e intensidad elevados llevan inicialmente a

la instauración de un cuadro de fatiga vocal que, si se perpetúa, resulta en la aparición de

patología del pliegue vocal como nódulos o pólipos.

Los intentos por definir cuál es la magnitud del estrés de colisión tolerable antes de la

aparición de alguna patología se concretaron en el reporte de Berry et al. (2001) quienes

determinaron las condiciones en las cuales hay mayor economía vocal, o lo que es lo

mismo, una mayor salida acústica con el menor daño a los tejidos de los pliegues vocales.

En primer lugar, la eficiencia glótica; fue definida como la razón matemática entre el poder

de salida acústica que se irradia desde la cavidad oral y el poder aerodinámico involucrado

en la producción de sonido (Smitheran & Hixon, 1981). En la FIGURA 8, puede apreciarse

que a distancias de 0 mm y 0.5 mm (representación de unos pliegues completamente

aducidos y ligeramente abducidos respectivamente) la intensidad de salida es similar. Esta

medida resulta de utilidad porque observada de forma aislada indicaría que: a mayor poder

aerodinámico, se obtendrá un resultado acústico mayor. Y esto es en parte cierto, sin

embargo, este concepto puede favorecer una producción vocal presionada y con esfuerzo

al tiempo que se ignora el gasto producido en los tejidos del pliegue vocal (Berry et al.,

2001). El comportamiento del estrés de colisión puede apreciarse en la FIGURA 9. En ella

el estrés de colisión se grafica como la presión generada a nivel intraglótico, de forma tal

que a una distancia de 0 mm el estrés de colisión es mayor. En cambio, a una distancia de

0.5mm (indicando unos pliegues vocales ligeramente abducidos) el estrés de colisión es

menor.

Ahora bien, el concepto de economía vocal, indica la razón matemática entre la salida

acústica que se irradia desde la cavidad oral y el estrés de colisión en los pliegues vocales

para generar dicha intensidad de salida. Este concepto considera de vital importancia evitar

daños al tejido de los pliegues vocales, ya que como se mencionó, existe evidencia de que

el esfuerzo de colisión es un factor causal de lesiones en el pliegue vocal (Berry et al.,

2001). En otras palabras, el estrés de colisión es un indicador de daño tisular.


FIGURA 8. Eficiencia glótica. Salida acústica en función de la amplitud glótica

Fuente: Tomado de Berry et al. (2001, p. 33). Nota: Ps = Presión subglótica.

FIGURA 9. Etrés de colisión en función de la amplitud glótica


Con base en estos conceptos, en simulaciones por computador y en datos empíricos se

estableció que la máxima economía vocal se logra con los pliegues vocales ligeramente

adbucidos (Berry et al., 2001). El concepto de economía puede comprenderse mejor en la

FIGURA 10 donde se observa que la máxima economía vocal se consigue al abducir

Marco teórico 45

ligeramente los pliegues vocales durante la fonación. En resumen, la biomecánica estudia

las propiedades de movimiento que se aplican al tejido laríngeo durante su función. A partir

del análisis de estas propiedades han surgido conceptos como el de eficiencia glótica y

economía vocal. El primero de ellos presenta una serie de dificultades relacionadas con

las lesiones que pueden generarse en los tejidos del pliegue vocal derivadas de las fuerzas

de colisión entre ellos. Es de allí que surge el segundo concepto, este contempla las

lesiones que le pueden ocurrir a los tejidos y por tanto indica que una máxima economía

vocal, es decir una máxima intensidad con el menor daño a los pliegues vocales, solo se

logra cuando estos se encuentran ligeramente abducidos.

FIGURA 10. Economía vocal. Salida acústica en función del daño al tejido



5.3 Electroglotografía

La electroglotografía (EGG) y la electrolaringografía son dos procedimientos no invasivos

que se valen de un flujo de corriente eléctrica, para medir el grado de contacto entre los

pliegues vocales a través del tiempo (Stemple et al., 2014). Dado que la única diferencia

entre ambos procedimientos es la polaridad en la forma de onda resultante, estos son

cobijados por el término genérico EGG, en adelante se describen ambos términos como

EGG y solo se realiza la distinción para aclarar aspectos que puedan derivar en

confusiones (Howard, 2008). Para ejecutar este procedimiento, es necesaria la colocación

de dos electrodos sobre la laringe (en cada una de las alas del cartílago tiroides) de forma

tal que este órgano pasa a ser parte de un circuito en el que puede monitorearse la

impedancia (resistencia al paso de corriente) o la conductancia (facilidad al paso de la

corriente). Amarillo, Marín, & Perilla, (2005) apuntan que esta técnica de medición fue

propuesta por Fabre (1957) y que las versiones modernas cuentan con las mejoras de

Fourcin (1971) y Frokjaer-Lensen (1968) entre otros. Actualmente los equipos de EGG son

producidos y distribuidos por empresas como Glottal Enterprises, Laryngograph Ltd, FJ

electronics y EGGs for singers.

La EGG es un procedimiento desarrollado para estudiar en detalle la actividad fonatoria de

la laringe a lo largo del tiempo; monitoreando puntualmente el patrón de cierre de los

pliegues vocales (Karnell, 1989). Basándose en la idea de que la EGG se relaciona

estrechamente con los eventos cinemáticos que ocurren durante los ciclos vibratorios, el

dispositivo es capaz de reproducir con exactitud las fases de apertura, abierta, de cierre y

cerrada de un ciclo glótico. Aunque actualmente, es aceptado que la señal filtrada y

amplificada por el electroglotógrafo, suministra información precisa, sobre todo, del área

dinámica de contacto entre los pliegues durante la fonación (Kitzing, 1990).

Titze (1990) enuncia que algunos autores prefieren el término laringografía a

electroglotografía dado que la señal no grafica la glotis. Sin embargo, al considerar la glotis

como un espacio de aire tridimensional ubicado entre los pliegues vocales (que se abre y

cierra), el segundo término puede ser apropiado. Conforme al razonamiento de este autor,

la señal de EGG monitorea el cierre de la glotis; de esta manera, un contacto completo

entre las superficies mediales de los pliegues puede considerarse un tipo de glotis. Por

esta misma razón, este procedimiento no debe confundirse con la laringografía, pues este

procedimiento es un examen radiológico que se vale de un medio de contraste para evaluar

Marco teórico 47

la integridad laríngea, así como otras de sus funciones diferentes a la fonatoria.

Finalmente, en cuanto a la señal, debe hacerse la salvedad de que, la corriente eléctrica

captada por la interfaz no es la corriente generada por los músculos laríngeos cuando estos

se contraen y, por tanto, este procedimiento no es una variación de la electromiografía de

superficie (Ma & Yiu, 2011).

Todo equipo de electroglotografía está compuesto de cuatro secciones importantes: la

sección de oscilación que cuenta con un generador de ondas sinusoidales de alta

frecuencia y baja potencia, la sección de detección que induce y adquiere las señales de

la glotis, la sección de adecuación que entrega el glotograma filtrado de ruido y la sección

de visualización que permite observar y analizar la onda resultante (Amarillo et al., 2005).

La sección de oscilación cuenta con un circuito que produce una señal eléctrica con

características propias de amplitud y forma. Este complejo opera con ciertas restricciones,

ya que, durante su funcionamiento, el sujeto evaluado pasa a ser parte viva de un circuito

eléctrico y todas las protecciones eléctricas deben ser tenidas en cuenta. Para mantener

los límites de seguridad, la técnica opera creando una corriente sinusoidal de frecuencia

alterna entre 300 kHz y 5 MHz a un máximo de 20 mA (Szmidt, 2008). Esta corriente no

produce ninguna sensación, no produce ningún daño al tejido, contracción muscular o

estimulación nerviosa (Szkiełkowska, Krasnodębska, Miaśkiewicz, & Skarżyński, 2018).

Pasando a la sección de detección, es necesaria la colocación de dos electrodos para

permitir el flujo de corriente. Amarillo et al. (2005) definen al electrodo como una terminal

a través de la cual pasan corrientes eléctricas entre conductores metálicos (el electrodo en

sí) y conductores no metálicos (los tejidos a evaluar). En general, la corriente fluye de

zonas de mayor a menor potencial, es decir, desde un electrodo emisor/ánodo hasta un

electrodo receptor/cátodo. Estos dispositivos suelen manufacturarse de cobre, plata u oro;

aunque este último es preferido porque permite la producción de electrodos reutilizables,

duraderos y de relativo bajo costo pues se evita la oxidación a largo plazo (Titze, 1990).

Se disponen en una configuración bipolar (uno a cada lado del cartílago tiroides) porque,

de un lado, interesa la actividad de ambos electrodos y, de otro lado, permite que los tejidos

se despolaricen y que exista una mayor densidad de corriente (Amarillo et al., 2005). Esta

disposición permite además que cada electrodo se encuentre detrás de cada pliegue vocal

en un área de aproximadamente 1 cm2, aunque pueden existir electrodos más pequeños

destinados al registro electroglotográfico en poblaciones específicas. (Howard, 2008). El

posicionamiento de los electrodos y de la banda de velcro, son factores cruciales para


obtener una muestra adecuada, por lo cual, es necesario conseguir un buen contacto entre

la piel y el electrodo así como mantener la banda ajustada para conseguir un registro

apropiado (Abberton, Howard, & Fourcin, 1989).

Por su parte, la sección de adecuación tiene la tarea de filtrar y amplificar la señal captada

por el electrodo receptor ya que, en principio, esta señal es pequeña y con ruido. Dentro

de los fenómenos que pueden generar ruido en la señal se pueden destacar: las

variaciones en la impedancia de la piel de cada sujeto o los movimientos generados por

cambios en la posición vertical de la laringe (Baken, 1992). La mayoría de

electroglotógrafos cuentan con un control de ganancia automático (AGC de sus siglas en

inglés) que compensa las variaciones de la señal debidas a cambios en la resistencia del

cuello, asegurando que la señal no se sature en cuellos que presentan baja impedancia

(Howard, 2008). Así mismo, entre sus circuitos se encuentra un filtro pasa alto que elimina

variaciones de pocos Hz debidos a los movimientos de la laringe durante la fonación.

Respecto a este filtro, es importante mencionar que su aplicación puede generar

distorsiones en la forma de onda obtenida especialmente en frecuencias fundamentales

bajas (Colton & Conture, 1990).

Finalmente, la sección de visualización permite que los datos provenientes de la sección

de adecuación del electroglotógrafo sean fácilmente manipulados desde un computador,

luego de ser digitalizados por una tarjeta de sonido. Mediante un software específico puede

graficarse el electroglotograma y pueden modificarse los parámetros de grabación, filtrado

y análisis de la señal (Amarillo et al., 2005).

Algunos detalles del proceso fonatorio sustentan la aplicación y consecuente interpretación

de los resultados obtenidos de aplicar la EGG. Tradicionalmente, se ha considerado que

un ciclo vibratorio está compuesto por las fases abierta, fase de cierre y cerrada; sin

embargo, para el estudio de la EGG se ha preferido dividir la fase abierta en fases de

apertura y abierta (Abberton et al., 1989). Lecluse, Brocaar, & Verschuure (1975) y Zemlin

(1988) señalan que durante la fase abierta los pliegues vocales se encuentran en el punto

más lejano de la línea media. A continuación, en la fase de cierre, los pliegues empiezan

a aproximarse el uno al otro desde la región inferior hasta la superior; dando lugar a la fase

cerrada, en la cual, ocurre el máximo contacto entre los pliegues. Finalmente, el ciclo

concluye con la fase de apertura, donde los pliegues se separan desde la línea media y

Marco teórico 49

dan inicio a un nuevo ciclo. Estos autores añaden que estas fases tienen una duración

variable dentro del ciclo y dependen de las circunstancias en las que ocurre la fonación.

En la producción habitual de un sujeto sin patología vocal, se espera que un 50% del

tiempo del ciclo corresponda a las fases de apertura y abierta, mientras que un 37% y un

13% correspondan a las fases de cierre y cerrada respectivamente (Zemlin, 1988). En la

gráfica de una emisión en registro modal se hacen evidentes cuatro características

fundamentales en la forma de onda: 1) un cambio abrupto de la impedancia/conductancia,

2) un pico máximo, 3) un cambio gradual en la impedancia/conductancia y 4) un estado

bajo relativamente constante a través del tiempo. Las observaciones de Lecluse et al.

(1975) y Childers, Hicks, Moore, Eskenazi, & Lalwani (1990) confirman que estos

momentos de la gráfica corresponden a la fase de cierre, el punto de máximo contacto

entre los pliegues vocales, la fase de apertura y la fase abierta respectivamente (ver

FIGURA 11). Adicionalmente, Childers et al. (1990) indican que, por un lado, el cambio

repentino en la fase de cierre se debe al efecto Bernoulli que abruptamente contacta a los

pliegues y, por otro lado, en algunas ocasiones, durante la fase de apertura se observa

una ligera curva (también descrita como “rodilla”) que indica el inicio de la separación de

los pliegues de inferior a superior a causa de las presiones y de los procesos elásticos del

sistema. Por último, los registros electroglotográficos dependen igualmente de distintos

fenómenos como el caso de los registros (fry, modal y falsetto). Cada uno de estos registros

tienen una representación y comportamiento electroglotográfico pero dado que su

descripción supera el alcance de este documento, se remite al lector a Abberton et al.

(1989), Fourcin (2000) y Howard (2008).

FIGURA 11. Onda EGG y su relación con el movimiento de los pliegues vocales

Fuente: Tomado de Ma & Yiu (2011, p. 166).


El funcionamiento de la EGG se basa en el hecho de que los tejidos de la laringe se

comportan como resistencias para las que vale la ley de Ohm; dicho de otra forma, los

tejidos del cuerpo humano son buenos conductores y cumplen ciertas leyes de la

electricidad. La ley de Ohm propone que la corriente eléctrica que circula a través de los

tejidos es directamente proporcional al voltaje e inversamente proporcional a la resistencia

(Amarillo et al., 2005; Colton & Conture, 1990). Esto quiere decir que una corriente

disminuirá tan pronto ocurra un aumento de la impedancia y viceversa. Así las cosas, es

necesario explicitar que la impedancia de los tejidos laríngeos es variable: cuando la glotis

está cerrada y no hay espacio entre los pliegues vocales, el flujo de corriente no tendrá

ningún obstáculo y por lo tanto será alto. En cambio, cuando los pliegues vocales se

separan, los espacios existentes entre los tejidos bloquearán la corriente y exhibirán una

alta impedancia (Baken, 1992).

Ahora bien, para el establecimiento de dicha corriente, es necesaria la colocación de dos

electrodos sobre la laringe (uno sobre cada ala del cartílago tiroides). Mientras que uno de

ellos transmite las ondas senoidales de alta frecuencia provenientes del generador, el otro

electrodo las recibe y detecta las modulaciones que experimenta la corriente luego de

pasar por los tejidos (Calvache, 2015). La corriente entre los electrodos normalmente opera

a un voltaje de 0.5 V y se limitan a un máximo de corriente de 10 mA. Sin embargo, solo

una mínima cantidad (alrededor de un 1%) fluye por los pliegues vocales, debido a que el

área de contacto entre ellos es pequeña en sí misma, pero además porque existen

múltiples caminos para que la corriente fluya a través del cuello (Colton & Conture, 1990;

Howard, 2008).

En la FIGURA 12 puede apreciarse cómo en distintos momentos de un ciclo glótico la

corriente viaja a través de tejidos circundantes a los pliegues vocales. Las líneas de la

figura representan el recorrido de la corriente que fluye entre los electrodos. En la sección

A, los pliegues vocales están abducidos en una posición no fonatoria. Ya que el aire es un

excelente aislante de la corriente, esta no es capaz de atravesar la glotis, por esta razón,

se extiende el camino que hay entre un electrodo y el otro. Cuando los aritenoides se

contactan el uno al otro para la fonación, el camino de la corriente se acorta. Incluso

durante el ciclo vibratorio, el camino de la corriente entre los aritenoides es relativamente

bueno (aunque largo pues debe atravesar los tejidos periféricos de la laringe). Durante la

sección C, el recorrido es optimizado por el contacto entre los pliegues vocales. Ahora

bien, en esta sección pueden revelarse distintos grados de contacto: durante una emisión

Marco teórico 51

en registro modal, el contacto de los pliegues ocurre en una transición que va de mínimo

contacto a contacto máximo. La conclusión sería entonces que la impedancia aumenta con

la longitud total del camino de la corriente y disminuye con el área de sección transversal

del medio conductor. A modo de conclusión, lo que se esperaría observar en los resultados

de la EGG es un descenso constante (pero no lineal) de la impedancia desde la sección A

hasta la sección C2.

FIGURA 12. Flujo de corriente entre los dos electrodos

Fuente: Tomado de Baken (1996, p. 217). A = Pliegues vocales en posición de reposo. B = Fase

abierta de un ciclo glótico. C = Fase cerrada de un ciclo glótico. C1 y C2 = Distintos grados de

contacto glótico durante la fase cerrada.

Como ya se mencionó, la EGG y la electrolaringografía monitorean las fluctuaciones

eléctricas en términos de la impedancia o conductancia eléctrica respectivamente. Dichas

fluctuaciones pueden graficarse en un electroglotograma cuando en las ordenadas se

muestra el aumento de la impedancia eléctrica; o en una onda de excitación laríngea (Lx

de sus siglas en inglés) cuando en las ordenas se muestra el aumento de la conductancia

(Fourcin, 2000). En la actualidad el electroglotograma y la onda Lx se consideran

sinónimos y cómo estándar suele graficarse el contacto de los pliegues de forma positiva

(Szkiełkowska et al., 2018).

Para interpretar la curva es necesario tener en cuenta el principio básico por el cual el flujo

de corriente aumenta cuando los pliegues se contactan. La FIGURA 13 muestra la duración,

coordinación y patrones relativos de contacto entre los pliegues vocales dentro del ciclo

glótico; adicionalmente muestra la amplitud pico a pico de cada ciclo y las fases de cierre,


de máximo contacto, de apertura y máxima apertura (Childers et al., 1990). Howard (2008)

sugiere que el análisis de la onda comience con la identificación de la fase de cierre,

normalmente esta corresponde a la región de la onda que tiene un cambio más

pronunciado (con mayor pendiente, al menos durante una emisión en registro modal). A

continuación, se identifican el pico en ascenso, la región que desciende (con pendiente

menos pronunciada) y el valle de la onda; estos indican respectivamente el máximo

contacto entre los pliegues vocales, la fase de apertura y la fase de total separación entre

los pliegues (Herbst, Fitch, & Švec, 2010).

FIGURA 13. Algunos ciclos graficados en la forma de onda de la EGG y del Lx.

Fuente: Tomado de Howard (2008, p. 3).

Pese a que la descripción cualitativa del electroglotograma ofrece información sustancial

acerca del comportamiento fonatorio, son las mediciones cuantitativas derivadas de la

forma de onda las que confieren a la EGG el estatus actual como herramienta de

investigación. En la TABLA 4 se sintetizan los parámetros que han resultado de utilidad

para caracterizar la naturaleza de la vibración de los pliegues vocales. De estos, uno que

merece especial atención es el CQ, el cual se ha definido como la razón entre la duración

de la fase de contacto y el periodo de un ciclo glótico; ofrece información acerca de la

proporción de tiempo que los pliegues permanecen cerrados durante un ciclo glótico.

Howard (2008) comenta que debido a que el cálculo de la fase de cierre mediante EGG es

relativo, este parámetro ha recibido otros nombres como aducción relativa del pliegue

Marco teórico 53

vocal, cociente de contacto o cuasi cociente de cierre. Por definición, para encontrar el

valor del CQ es necesario que el sistema calcule el tiempo de la fase de cierre y para esto,

el sistema debe ser capaz de hallar el momento de inicio y final de la fase de cierre a partir

de una configuración específica que es llamada nivel de criterio estándar (Sapienza,

Stathopoulos, & Dromey, 1998). Dependiendo del propósito del examinador, existen

distintos tipos de análisis para calcular la duración de la fase de cierre, no obstante, el más

usado en la actualidad es el método de umbral representado en la FIGURA 14. Con este

método, el inicio y final de la fase de cierre ocurre en los instantes en los cuales, la forma

de onda se cruza con un nivel de criterio estándar previamente fijado en algún porcentaje

de la amplitud pico a pico. Rothenberg & Mahshie (1988) sugieren usar un nivel de criterio

estándar de 35% debido a que los cálculos se aproximan a observaciones realizadas

simultáneamente con EGG y estroboscopia.

TABLA 4. Parámetros de la EGG

Parámetro Descripción

Periodo fundamental – T0 Duración de un ciclo de aumento y disminución de la impedancia.

Frecuencia fundamental – F0 Cantidad de repeticiones de un ciclo por unidad de tiempo, se calcula a partir del periodo.

𝐹0 = [1

𝑇0]

Fase cerrada – CP Tiempo de cada ciclo en el cual los pliegues están en contacto.

Fase abierta – OP Tiempo de cada ciclo en el cual los pliegues están separados.

Cociente de cierre – CQ Porcentaje del ciclo en el cual los pliegues están en contacto, se calcula a partir de la fase cerrada y el periodo.

𝐶𝑄 = [(𝐶𝑃

𝑇0) 𝑥 100] %

Cociente de apertura – OQ Porcentaje del ciclo en el cual los pliegues están separados, se calcula a partir de la fase abierta y el periodo.

𝑂𝑄 = [(𝑂𝑃

𝑇0) 𝑥 100] %

Amplitud pico a pico – Amp Distancia que existe entre el pico positivo y el pico negativo de la onda electroglotográfica.

Tasa de cierre de los pliegues vocales – SLc Gradiente normalizado más pronunciado en la pendiente de cierre dividido por la amplitud.

Tasa de apertura de los pliegues vocales – SLo

Gradiente normalizado más pronunciado en la pendiente de apertura dividido por la amplitud.

Fuente: Adaptado de Howard (2008, p.4).


FIGURA 14. Método de umbral para calcular las fases abierta y cerrada

Fuente: Tomado de Howard (2008, p. 5). Nota: FC = fase de cierre, FA = fase de apertura.

Aun cuando los cálculos del CQ son relativos a causa del establecimiento previo del nivel

de criterio estándar, Verdolini, Chan, Titze, Hess, & Bierhals (1998) concluyeron que el CQ

se correlaciona fuertemente con el esfuerzo mecánico al que están sometidos los pliegues

vocales. Por consiguiente, cuando aumenta el estrés de colisión (mayor choque durante la

vibración), los pliegues vocales tienen la tendencia a permanecer más tiempo contactados

y de esta forma el valor del CQ se eleva.

Desde su desarrollo, y gracias a los avances tecnológicos, la EGG se ha posicionado como

un procedimiento útil y válido para monitorear el movimiento de los pliegues vocales. Esto

se debe en parte a que su ejecución es menos dispendiosa y su costo es menor comparado

con otras herramientas para valorar la función laríngea. Inclusive, la captura de la señal y

los cálculos que de ella se derivan son inmunes al ruido de fondo (Fourcin, 2000). Sin duda,

una de sus mayores ventajas radica en ser un método no invasivo; de ahí que la EGG

pretenda captar las señales de voz sin afectar su producción. Mantener la emisión vocal

inalterable mientras es evaluada proporciona al hablante una libertad total para emitir

cualquier sonido en toda su extensión vocal (Baken, 1992). Además, la señal

electroglotográfica está libre de intromisiones provocadas por la actividad del tracto vocal,

en este sentido, el procedimiento posee un valor agregado al proporcionar información sin

interferencias de la articulación del habla (Szmidt, 2008).

Aun así, todas las estructuras entre los electrodos (incluso las que están a una mayor

distancia de ellos) pueden, y de hecho lo hacen, interactuar con el flujo de corriente (ver

FIGURA 15). La señal resultante no es entonces tan limpia como podría suponerse

(Abberton et al., 1989). Según advierte Baken (1996) un problema con el que deben lidiar

todos los circuitos de EGG radica en la necesidad de detectar los pequeños cambios en el

flujo de corriente que en efecto se deben al movimiento de los pliegues vocales. Como se

mencionó, ya que el electroglotógrafo analiza la resistencia de todos los tejidos del cuello,

Marco teórico 55

es entonces difícil visualizar el aporte específico de la laringe. En palabras de Baken (1996,

p. 218), “hay una gran cantidad de tejido por el cual fluye la corriente entre los dos

electrodos. Encontrar el aporte de los pliegues comparado con el total es como buscar una

aguja en un pajar.”

FIGURA 15. Flujo de corriente por la laringe y tejidos circundantes

Fuente: Tomado de Baken (1992, p. 100).

Afortunadamente, los electroglotógrafos actuales incluyen circuitos que les permiten 1)

minimizar la interferencia de las estructuras adyacentes a los pliegues vocales en la señal

electroglotográfica, 2) ignorar, o compensar, el movimiento de la laringe con respecto a los

electrodos, 3) maximizar la contribución de la señal glótica en el resultado final y 4)

compensar pequeños cambios de la impedancia y ajustarla de modo que refleje las

variaciones propias de cada sujeto evaluado (Baken, 1992). Con todo, deben tenerse en

cuenta algunos fenómenos que pueden afectar los registros efectuados, entre estos puede

mencionarse: las pulsaciones del corazón, el acto de deglutir, las modificaciones en la

posición vertical de la laringe durante la emisión y el aumento de moco en la superficie del

pliegue vocal (Howard, 2008).

Así mismo, debe hacerse la salvedad de que la señal electroglotográfica no es una

representación de las vibraciones de los pliegues vocales como tal; una onda

electroglotográfica representa las fluctuaciones de la impedancia a través del tiempo y a

partir de ahí se infiere el comportamiento glótico. Howard (2008) advierte que al interpretar

una onda EGG deben tenerse en cuenta algunas precauciones: por un lado, dado que la

EGG solo indica cambios en el área de contacto entre los pliegues vocales, este

procedimiento no permite deducir si existe un cierre glótico completo o una apertura

completa. Además, la onda EGG no indica si los pliegues están completamente separados,

de modo que hay que ser precavido a la hora de obtener datos de la fase de apertura pues

esta, básicamente se observa como ausencia de energía. Por otro lado, la amplitud pico a


pico no debe interpretarse nunca como una medida de la aproximación de los pliegues

vocales. La amplitud pico a pico se modifica dependiendo de la conductancia de cada

cuello en el que se realiza la medición, pero además del control de ganancia automática

que se encarga de asegurar que el flujo de corriente sea lo suficiente para ser medido y se

mantenga dentro de límites normales. De igual manera, es importante reconocer que las

mediciones derivadas del cálculo del tiempo de la fase de cierre y apertura (entre estos el

CQ), son medidas relativas ya que dependen de la configuración con la cual se realizan

dichos cálculos. Así, se hace evidente que, de una misma muestra, pueden obtenerse

distintos análisis dependiendo de la forma de obtención que el evaluador configure. En

último lugar, este procedimiento no permite disociar entre el movimiento de una cuerda

vocal y la otra.

En resumen, la electroglotografía se concibe como una técnica válida que se vale de un

flujo de corriente entre dos electrodos ubicados en la laringe para registrar los

acontecimientos de apertura y cierre de los pliegues vocales durante un ciclo glótico;

puntualmente el área de contacto. Las fluctuaciones de la corriente se grafican en un

electroglotograma a partir del cual se calculan ciertos parámetros, entre estos, uno de los

más importantes es el CQ que indica el porcentaje de tiempo en el que los pliegues están

contactados y se relaciona estrechamente con el esfuerzo mecánico al que se someten los

pliegues durante la actividad fonatoria. A pesar de sus limitaciones técnicas y

procedimentales, este procedimiento se ha posicionado como una herramienta útil en la

evaluación y el tratamiento de la voz.

Marco teórico 57

5.4 Tracto vocal semiocluido

Los ejercicios con TVSO son un grupo de maniobras que involucran la constricción parcial

y/o el alargamiento artificial del tracto vocal para generar un cambio en el patrón de

vibración de los pliegues vocales (Story, Laukkanen, & Titze, 2000). Teóricamente, estas

maniobras incrementan la resistencia al flujo de aire, lo cual provoca un incremento de la

presión transglótica que separa ligeramente los pliegues vocales para moderar el estrés

de colisión durante la fonación (Titze, 2006). Igualmente, este fenómeno equilibra las

funciones antagonistas de los músculos cricotiroideo y tiroaritenoideo disminuyendo el

umbral de presión de la fonación en virtud de un incremento en la impedancia acústica del

tracto vocal (Titze, 2018).

Entre los objetivos principales para la ejecución de ejercicios con TVSO se encuentran: 1)

liberar el esfuerzo mecánico al que se someten los pliegues vocales durante la fonación y

2) aumentar el poder acústico del producto vocal, basándose en la interacción fuente y

filtro y no en el estrés de colisión de los pliegues vocales (Titze, 2000a). Según Hampala,

Laukkanen, Guzmán, Horacek, & Svec (2015), cuando los ejercicios se ejecutan

correctamente, los músculos involucrados en la producción de la voz funcionan en

equilibrio y aumentan la economía vocal. Además, los autores indican que estos resultados

se explican por modificaciones en los subprocesos de respiración, fonación y resonancia.

En cuanto a la respiración, estos ejercicios permiten un aumento de la presión subglótica

sin que exista un aumento proporcional del estrés de colisión (Laukkanen et al., 2007;

Guzman, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán et al., 2016; Maxfield, Titze, Hunter, & Kapsner-

Smith, 2015b; Robieux, Galant, Lagier, Legou, & Giovanni, 2015). Así mismo, Titze (2009)

destaca un descenso del PTP que resulta en una disminución del esfuerzo fonatorio

durante la emisión de sonidos en diferentes frecuencias e intensidades. Adicionalmente,

se ha advertido un aumento del flujo de aire promedio durante vocalizaciones junto a una

disminución de la resistencia glótica; los cuales en conjunto con la disminución del PTP

son indicadores de economía vocal (Conroy et al., 2014).

Así mismo, algunos autores han reportado cambios positivos en los patrones vibratorios

de los pliegues vocales durante la fonación. El primero de ellos es una reducción del

contacto glótico; Guzmán, Rubin, Muñoz, & Jackson-Menaldi (2013) y Laukkanen et al.

(2007) han explicado este cambio como consecuencia del incremento en la presión

intraoral durante la adopción de las distintas posturas. Por otro lado, Simberg, et al (2006)


señalaron una reducción en los valores de la fase de cierre junto a un aumento de la

amplitud de vibración y de la onda mucosa. Igualmente, se ha descrito un descenso de la

altura laríngea que a su vez provoca una reducción de la aducción cordal (Dargin,

DeLaunay, & Searl, 2016; Guzman, Castro, Testart, Muñoz, & Gerhard, 2013). Estos

cambios son igualmente sustentados por el incremento de la presión intraoral y su efecto

de empuje en dirección posterior hacia la laringe y las paredes laterales de la faringe. Por

añadidura, se ha sustentado que los cambios enunciados se producen a causa de la

relajación de la musculatura producida por los ejercicios (Guzman, Castro, Testart, Muñoz,

& Gerhard, 2013).

Con respecto a la resonancia, se ha destacado que la ejecución de los ejercicios con TVSO

aumentan la longitud y el volumen vertical del tracto vocal en virtud de un alargamiento de

la cavidad oral, la faringe y el tubo epilaríngeo (Laukkanen, Horáček, Krupa, & Švec, 2012;

Guzman, Laukkanen, et al., 2013). Además de esto se ha enunciado una mejoría en el

selle velofaríngeo debido a una elevación del velo del paladar, lo cual aumenta la energía

acústica (Guzman, Laukkanen, et al., 2013; Guzman et al., 2017; Vampola, Laukkanen,

Horacek, & Svec, 2011). En síntesis, puede afirmarse que la ejecución de este tipo de

ejercicios ocasiona una disminución del esfuerzo durante la fonación que se asocia a

cambios en las presiones y flujos aerodinámicos. De la misma manera, se puntualiza una

modificación del patrón de vibración de los pliegues vocales, lo cual disminuye el estrés de

colisión. Finalmente, los alargamientos y ensanchamientos del tracto vocal mejoran el

resultado acústico. Un resumen de los beneficios de los ejercicios con TVSO se muestra

en la TABLA 5.

TABLA 5. Fenómenos físicos provocados por los ejercicios con TVSO

Beneficio

1 Las porciones superiores de los pliegues vocales se separan, de forma proporcional a la presión estática que se acumula en el tracto vocal tras la semioclusión.

2 Siempre que la actividad de los músculos cricotiroideo y tiroaritenoideo esté balanceada, las superficies mediales de los pliegues vocales adquieren un movimiento paralelo sin presionarse uno a otro.

3 El movimiento paralelo y la ligera separación de las superficies mediales de los pliegues vocales disminuyen el umbral de presión de la fonación.

4 La separación de los pliegues vocales provoca una reducción de la amplitud de vibración y de las fuerzas de colisión. Esto permite un gran aumento de la presión subglótica y la frecuencia fundamental durante un glissando.

5

La primera frecuencia de resonancia desciende alrededor de 200 Hz. Esto significa que los armónicos de baja frecuencia se pueden beneficiar de la inertancia acústica del tracto vocal en un rango de 200 – 1500 Hz. El refuerzo homogéneo de los armónicos, ayuda a evitar inestabilidad en los registros y apoyar producciones con registro mixto.

6 La inertancia acústica del tracto vocal también disminuye el umbral de presión de la fonación.

Fuente: tomado de Titze (2018).

Marco teórico 59

Todos los beneficios derivados de la semioclusión del tracto vocal durante la producción

de voz son explicadas teóricamente por un aumento de la impedancia acústica del tracto

vocal. La impedancia como concepto físico indica cuán difícil es hacer que un sistema se

mueva. Story et al. (2000, p. 456) dilucidan esta noción con el siguiente ejemplo:

[Imagine] la dificultad que implica movilizar un refrigerador a lo largo de un suelo de concreto.

Indudablemente este es un caso de alta impedancia, sobre todo por la gran cantidad de

fricción (o resistencia) entre la base del refrigerador y el suelo. Casi toda la energía del empuje

será utilizada debido a esta resistencia. Sin embargo, la impedancia no solo está compuesta

de resistencia, posee un segundo componente llamado reactancia, que a diferencia del

primero, almacena energía e incluso puede ser útil para mantener el movimiento del sistema.

Los efectos de la reactancia podrían experimentarse al añadir ruedas a la base del

refrigerador, de modo que solamente se requiera un empuje inicial (aunque difícil) para

mantener el movimiento del refrigerador a lo largo del suelo. Este último, continúa siendo un

caso de alta impedancia, pero la energía del empuje es almacenada en forma de inercia

(reactancia inertiva) en lugar de ser utilizada y removida como en el caso de la resistencia.

La impedancia acústica del tracto vocal es análoga al ejemplo anterior, hace referencia a

la resistencia que opone el tracto vocal al movimiento de las ondas sonoras que se

propagan a través de él (Story et al., 2000). En la FIGURA 16 puede observase que la

impedancia acústica está compuesta por una parte resistiva (resistencia) y una parte

reactiva (reactancia). La primera de ellas denota la disipación de la energía acústica tanto

en el tracto vocal como a través de las características de radiación presentes en la boca;

mientras que la segunda indica la acumulación de energía acústica en el tracto vocal para

mantener la oscilación de los pliegues vocales (Conroy et al., 2014). La reactancia a su

vez tiene dos componentes: cuando es negativa, se denomina compliante o springlike,

esta inhibe la oscilación auto-sostenida y resulta en una disminución de la economía vocal.

Cuando la reactancia es positiva se denomina inertiva o masslike. Esta facilita la iniciación

y mantenimiento de la vibración de los pliegues vocales, libera una acumulación de presión

a nivel supraglótico lo cual asiste en la apertura y cierre de los pliegues vocales; un

incremento de la inertancia contribuye a la economía vocal (Mills et al., 2017).

La FIGURA 17 y la FIGURA 18 muestran los componentes de resistencia y reactancia así

como una gráfica total de la impedancia acústica en un tubo que mide 17.5 cm de longitud

y 3 cm2 de área de sección transversal (medidas que se aproximan a las del tracto vocal

de un humano adulto). En la FIGURA 17 puede distinguirse la resistencia (línea punteada)

de la reactancia (línea contínua; Story et al., 2000).


FIGURA 16. Componentes de la impedancia acústica

Fuente: tomado de Mills et al. (2017).

FIGURA 17. Componentes de reactancia y resistencia del tracto vocal

Fuente: tomado de (Story et al., 2000).

En la FIGURA 18 puede corroborarse que el punto de resonancia coincide con la amplitud

máxima de la impedancia acústica. Esta medición puede hacerse en todos los formantes

de una emisión vocálica dada. La FIGURA 19 compara los valores de impedancia al

producir una vocal y distintas variaciones de un ejercicio con tracto vocal semiocluido en

Marco teórico 61

el que se reduce progresivamente el diámetro de la oclusión; puede apreciarse el aumento

de la reactancia inertiva en frecuencias altas. De acuerdo con Guzmán, Laukkanen, et al.

(2013) la impedancia del trato vocal puede modificar el funcionamiento de la fuente sonora

a través de dos mecanismos: 1) la interacción acústico-aerodinámica y 2) la interacción

mecano-acústica. En la primera, un incremento en la carga inertiva del tracto vocal debido

a la aproximación del primer formante a la frecuencia fundamental, afecta la forma del flujo

glótico y promueve el cierre glótico junto con la economía vocal. Según estos autores

cuando la frecuencia fundamental se encuentra por debajo del primer formante la

pendiente del flujo de pulso se incrementa debido a las presiones acústicas supraglóticas

comparadas con el área glótica. Así pues, el flujo de aire se suprime durante la apertura

glótica y se mantiene durante la fase de cierre glótico. Este incremento en la pendiente de

flujo glótico conduce a un fortalecimiento de los armónicos de altas frecuencias, incremento

en los niveles de presión sonora y la consecución de una cualidad vocal resonante. Por

otro lado, la teoría mecano-acústica propone que la reducción en el área de sección

transversal epilaríngea aumenta la impedancia acústica del tracto vocal, esto a su vez

genera una disminución del umbral de presión de la fonación y por tanto se requiere menos

esfuerzo para iniciar la vibración (Vlot et al., 2017).

FIGURA 18. Impedancia acústica del tracto vocal

Fuente: tomado de Story et al. (2000).


FIGURA 19. Cálculos de impedancia del tracto vocal

Fuente: tomado de Titze (2009). En la parte superior se muestra el tracto vocal durante la emisión

de una vocal neutral. De ahí hacia abajo se muestran los cálculos para la fonación en tubos de

distintos diámetros.

En resumen, un aumento de la impedancia, especialmente por causa de la reactancia

inertiva es esencial para que se favorezca el patrón vibratorio de los pliegues vocales.

Durante la producción de voz con alta reactancia inertiva se propicia el inicio y

mantenimiento de una oscilación autosostenida, se incrementa la amplitud de vibración,

se intensifica la interacción fuente y filtro y se favorece la consecución de una voz

resonante debido a un aumento de las presiones supraglóticas que a su vez apoyan la

oscilación. Por añadidura, este aumento de presión supraglótica separa ligeramente los

pliegues vocales aminorando el riesgo de trauma durante la oscilación (Conroy et al.,

2014). En la TABLA 6 se muestran distintas clasificaciones de los ejercicios con TVSO, en

las páginas siguientes se describen en detalle cada uno de ellos incluyendo los respectivos

comportamientos meta según la definición de Hedge & Davis (2010).

Marco teórico 63

TABLA 6. Distintas clasificaciones propuestas para los ejercicios con TVSO

Ejercicios Fuentes de

vibración

Implementación

del ejercicio

Presión

intraoral*

Estabilidad

del CQ

Impacto

acústico**

Tiempo de

oclusión

Nasales /m/ 1 fuente de

vibración

Pliegues

vocales

únicamente

Oclusión

posterior

Estructura

involucrada:

paladar blando

Menor Estable Medio Sostenido

/n/ Segunda -

/ɲ/ - -

/ŋ/ - -

Zumbidos /z/ Oclusión frontal

Estructura

involucrada:

labios, lengua y

dientes

Quinta -

/β/ Octava -

/v/ Novena -

/ð/ - -

Y-buzz Sexta -

Lip-buzz Tercera - Oscilatorio

Fonación en tubos Diferentes

diámetros y

longitudes

Extensión

artificial del

tracto vocal.

Estructura

involucrada:

labios para

acople con

tracto vocal

Cuarta (mayor

longitud)

Pequeño Sostenido

Decimoprimera

(menor longitud)

Manipulaciones Digital Oclusión frontal

Estructura

involucrada:

labios en

contacto con

dedo, mano o

puño

- -

Manual - Pequeño

Otras - -

Vibraciones Labial 2 fuentes de

vibración

Pliegues

vocales y

otros

órganos o

dispositivos

Oclusión frontal

Estructura

involucrada:

labios y lengua

Décima Fluctuante Grande Oscilatorio

Lingual Séptima

Raspberry Décimo segunda

Resistencia en el

agua

LaxVox Extensión

artificial del

tracto vocal.

Estructura

involucrada:

labios para

acople con

tracto vocal

-

DoctorVOX -

Diferentes

diámetros y

longitudes

Mayor

Fuente: adaptada de Amarante Andrade et al. (2016); Andrade et al. (2014); Maxfield et al. (2015)

y Nix (2016). Nota: *Organización de menor a mayor presión intraoral. **Pequeño: diferencia F1-

F0<100Hz. Medio: diferencia F1-F0<200Hz. Grande: diferencia F1-F0>200Hz.


5.4.1 Ejercicios con una fuente de vibración

NASALES

Comportamientos meta • Percepción de vibración en la nariz o el paladar, durante la producción de voz. • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Adopción y control de un tono natural (habitual) apropiado. • Incremento de la sonoridad sin esfuerzo. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Facilidad/comodidad para producir voz.

La emisión de consonantes nasales como la /m/, /n/, /ŋ/ y /ɲ/ enfatizan la sensación de

resonancia en la región oral-nasal y disminuyen el esfuerzo y la tensión de la zona laríngea

durante la producción de voz (Yiu, 2013). Durante la ejecución de estos ejercicios, los

labios están sellados de forma tal que el paladar blando descienda para permitir el paso

de aire durante la fonación. Cuando se realiza únicamente con la nasal /m/ recibe el

nombre de humming; algunas de sus variaciones incluyen: el gesto ‘um-hum’ que usa una

inflexión ascendente para expresar asentimiento y la producción sostenida de la /m/ desde

un tono alto a uno más grave en señal de estar de acuerdo (Yiu & Ho, 2002). Los sonidos

/m/, /n/ y /ŋ/ son ideales para emisiones prolongadas, en cambio, el sonido /ɲ/ al ser de

corta duración suele usarse, en conjunto con algunas vocales, como desencadenante para

para conseguir la cualidad vocal resonante conocida como twang (McDonald, 2013). Los

sonidos nasales hacen parte de programas holísticos como la Terapia de Voz Resonante

de Lessac-Madsen expuesto por Verdolini (Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze, &

Caldwell, 1995). Esta misma autora agrega que la realización del humming es útil para

desinflamar el tejido de los pliegues vocales (Katherine Verdolini et al., 2012); así mismo,

Ogawa et al., (2013, 2014) y Vlot et al., (2017) indican que durante la ejecución del

humming se inhibe la actividad supraglótica, los pliegues ariepiglóticos y los cartílagos

aritenoides efectúan una compresión anteroposterior, el cierre glótico es más gentil con

relativamente poca compresión medial (pliegues vocales apenas aducidos/abducidos) y la

fase de cierre permite un incremento de la onda mucosa.

Procedimiento:

El usuario debe producir el sonido /m/ con los labios cerrados y la mandíbula relajada,

además se debe asegurar que no existe un inicio fuerte de la fonación. El tono de la emisión

debe ser lo más natural posible; para esto se han explicado dos estrategias diferentes: 1)

Marco teórico 65

producción del sonido um-hum con un ligero glissando ascendente para expresar

asentimiento. 2) Producción del sonido /m/ seguido de un glissando hacia una frecuencia

más cómoda como expresión de estar de acuerdo con alguien. Cuando esto se alcance,

el sujeto debe prolongar el sonido y debe prestar especial atención a las sensaciones de

vibración en la región nasal y labial. Así mismo, debe prestarse atención al flujo continuo

de aire y a la sensación de facilidad al producir la voz. Después debe producirse el ejercicio

mientras se realizan tareas como glissandos, acentos, messa di voce y melodías.

Con posterioridad, se debe producir el hum seguido de una vocal: el primer sonido debe

dar paso a la vocal sin interrupción del flujo de aire. Debe mantenerse la mandíbula

relajada y la vibración oral-nasal debe permanecer. Algunos ejemplos son: mmm/a/,

mmm/i/, mmm/u/. El hum se combina progresivamente con sonidos y longitudes que

aumentan en complejidad. En cada combinación, el sonido debe repetirse hasta alcanzar

un sonido resonante basándose en las sensaciones de vibración. Después, el hum debe

pronunciarse antes de frases cortas y de uso cotidiano, las oraciones pueden repetirse tres

veces produciendo en cada intento una voz con mayor sonoridad manteniendo siempre la

sensación de vibración y facilidad. Finalmente, debe aminorarse el uso del hum como

facilitador de las producciones, sin embargo, el resto de las producciones deben mantener

una cualidad vocal resonante.

Nota: Aunque en esta descripción del procedimiento se usó de ejemplo la consonante /m/,

el ejercicio puede ser desarrollado con cualquiera de las consonantes nasales.


ZUMBIDOS

Consonantes fricativas

Comportamientos meta • Percepción de vibración en los dientes o lengua durante la producción de voz. • Contracción muscular tenue de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Descenso laríngeo durante la producción de voz. • Facilidad/comodidad para producir voz.

La producción de consonantes fricativas sonoras como la /β/, /v/, /z/ y /ð/ han sido

ampliamente usadas como ejercicio vocal tanto en educación como en terapéutica vocal,

especialmente en el programa terapéutico conocido como Método de acento (Bassiouny,

1998; Raphael & Sataloff, 1991). Producen una oclusión frontal de la cavidad oral

ocasionada por distintas combinaciones del contacto entre labios, dientes y/o lengua

(Laukkanen, Lindholm, & Vilkman, 1998). Laukkanen et al. (1996) enuncian dos variantes

en la producción del sonido /β/: la primera es producida con una constricción firme de los

labios y sin ruido de fricción audible, mientras que la segunda variante se caracteriza por

un ruido de fricción a nivel de los labios y una cualidad con escape de aire. Otro reporte

del mismo grupo de investigación puntualiza que estos sonidos mejoran el control

respiratorio puesto que durante su emisión, el flujo de aire disminuye en comparación con

una vocal abierta. Por consiguiente, la actividad de los músculos espiratorios aumenta para

conseguir un flujo de aire que asegure la continuidad y audibilidad del sonido (Laukkanen,

Titze, Hoffman, & Finnegan, 2008). Por añadidura, las fricativas sonoras aumentan la

presión de la cavidad oral de forma que los pliegues vocales se separan y disminuye el

estrés de colisión (Laukkanen et al., 1996).

Procedimiento:

El clínico debe modelar la ejecución de los ejercicios, en especial la ausencia de sonido

durante la oclusión y la aproximación fírme de los órganos involucrados en la oclusión:

ambos labios para producir el sonido /β/, el labio inferior con los dientes de la arcada

superior para producir el sonido /v/, el ápice lingual con la pared lingual de los dientes

superiores /z/ y, finalmente, la lengua entre los dientes para producir el sonido /ð/. Acto

seguido, se debe producir un sonido estable en tono e intensidad habituales con una

vibración audible pero sin excesivo escape de aire. Con posterioridad deben involucrarse

glissandos, acentos, messa di voce y melodías. Cuando la sensación de vibración anterior

Marco teórico 67

y de facilidad en la emisión vocal, puede incluirse una lista de palabras que inicien con

sonidos fricativos sonoros, en principio, exagerando el sonido para progresivamente

hacerlo más natural.

Nota: Dado que en español colombiano no existen palabras con inicios fricativos deben

realizarse variaciones articulatorias para ejecutar los ejercicios.


Lip-buzz

Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios durante la producción de voz. • Mantenimiento de una sensación de garganta abierta. • Contracción muscular tenue de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Emisión de glissandos sin quiebres vocales ni finales abruptos en la emisión. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Facilidad/comodidad para producir voz.

Este ejercicio es conocido por ser la postura básica en la aproximación holística descrita

por Stemple, llamada Ejercicios de la Función Vocal (Stemple, 2014), en Brasil también es

conocido como soplo sonoro de alta frecuencia (Maia et al., 2012). Ha sido ampliamente

usado como ejercicio de calentamiento vocal, para incrementar el soporte respiratorio y

para aumentar la amplitud de vibración de la onda mucosa sin agregar estrés mecánico

(Moreira & Gama, 2017). De igual manera, promueve una colocación anterior al tiempo

que logra una expansión de la faringe creando una configuración de megáfono invertido

(Stemple, 1993). Para su realización se requiere de un estrechamiento y un elongamiento

del tracto vocal a nivel labial; esta postura es provocada por locuciones y pseudopalabras

inglesas como boom, knoll, molm, old, woo, whoops, entre otras. Suele usarse con notas

musicales específicas, durante la ejecución de glissandos ascendentes y descendentes

así como durante cambios de intensidad. Su objetivo es fortalecer y balancear la

musculatura laríngea y puntualmente generar una mayor actividad del músculo

cricotiroideo (Behrman, 2013).

Procedimiento:

El usuario debe producir un sonido en tono habitual y mantenerlo asegurándose de alargar,

redondear y estrechar ligeramente los labios. Para lograr esta postura pueden usarse

desencadentes como las palabras inglesas knoll, molm o whoop. Estas palabras permiten

el logro de una colocación anterior, así como de una expansión faríngea. El usuario debe

conseguir una postura en la que perciba una ligera vibración en los labios. Para aumentar

la sensación de vibración en esta zona, el usuario puede necesitar palpar gentilmente las

comisuras labiales. Para el clínico la vibración producida por este sonido debe ser audible

y es la que le da la característica de zumbido al ejercicio. Una vez se consiga una

producción estable se produce el zumbido con tonos progresivamente más altos.

Posteriormente, se ejecutan glissandos ascendentes procurando que durante cada

ejecución la extensión de los tonos sea más amplia; es decir, comenzando en un tono más

Marco teórico 69

bajo y culminando en un tono más alto. Luego se regresa al tono habitual y se realizan

cambios de intensidad mediante tareas de messa di voce. Finamente, debe ejecutarse la

maniobra de messa di voce en tonos más altos


Y-buzz

Comportamientos meta • Percepción de vibración en las encías, el paladar y la nariz, durante la

producción de voz. • Consecución de una postura relajada y elongada del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Disminución del escape de aire durante la producción de la voz. • Facilidad/comodidad para producir voz especialmente en tonos graves.

Este ejercicio fue descrito inicialmente por Arthur Lessac como parte de su programa de

entrenamiento para actores (Munro, Leino, & Wissing, 1996). Lessac acuñó el término Y-

buzz para referirse a la sensación de vibración en la región orofacial cuando se produce

una vocal de alta frecuencia como la /i/ o una consonante como la /ʒ/ en el caso de la

palabra inglesa yee /ʒi/ (Yiu, Lo, & Barrett, 2016). Usa un estrechamiento del tracto vocal

al ubicar el ápice lingual contra el paladar y una pequeña separación entre los dientes

superiores e inferiores y, como en otros ejercicios, los labios deben estar protruidos (Bele,

2005). La adopción de este estrechamiento proporciona un tracto vocal con una posición

de megáfono invertido que expande la faringe y ocluye la región frontal a nivel de los labios

(Barrichelo & Behlau, 2007; 2009). Además, ofrece una sensación de vibración en la cara

debida al aumento de las presiones acústicas en la zona del estrechamiento; el aumento

de estas vibraciones sugiere una mejor eficiencia en la conversión del poder aerodinámico

en energía acústica, esto se debe al ajuste de algunos armónicos (normalmente el segundo

o el tercero) con la región del primer formante. El resultado final es la consecución de una

cualidad/calidad resonante.

Procedimiento:

Los sujetos deben producir el sonido /ʃ/ como cuando se le pide a alguien que haga silencio.

A continuación al sonido /ʃ/ debe añadirse voz de modo que se produzca el Y-Buzz. En la

técnica original se solicita a los sujetos que produzcan la consonante /y/ como en las

palabras inglesas yes, easy o younder como desencadenantes para producir el sonido. Se

debe instruir al sujeto para que protruya ligeramente los labios y para que se concentre en

las sensaciones de vibración que suelen sentirse en mayor medida en la cresta alveolar y

el puente nasal. Las vibraciones producidas por este sonido deben ser oídas por el clínico.

Posteriormente, los sujetos deben explorar el Y-Buzz y encontrar un tono que pueda

resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo. Luego se debe verificar que la

Marco teórico 71

nasalidad del Y-Buzz no se altera cuando se ocluyen las fosas nasales. Se continúa con

la exploración, mejorando y refinando el tono resonante y la cualidad de vibración. En

etapas avanzadas se ejecutan cambios de frecuencia mediante glissandos y cambios de

intensidad mediante acentos. Por último, se práctica el Y-Buzz con palabras, frases y habla

natural.


FONACIÓN EN TUBOS

Comportamientos meta • Percepción de vibración en la nariz o el paladar, durante la producción de voz. • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la mandíbula. • Facilidad/comodidad para producir voz.

El uso de extensiones artificiales del tracto vocal en forma de tubos de varias longitudes y

diámetros tiene una historia de larga data que se ha registrado hasta el siglo XIX (Titze,

2006). El ejercicio se conoce además como fonación en tubos de resonancia, tubos de

resistencia al flujo o simplemente elongamiento artificial del tracto vocal. A principios de la

década pasada, Titze popularizó el uso de tubos accesibles comercialmente para ejecutar

la técnica y, por añadidura, ha sido el mayor responsable del desarrollo teórico que

subyace a este ejercicio (Titze, 2000a). Para su ejecución el tubo se ubica entre los labios

y, a través de él, se produce un sonido vocálico por lo general la /u/. Titze (2002) declaró

que con este ejercicio es posible aumentar la presión subglótica y la frecuencia de emisión

a valores extremos sin que se aumente el riesgo de lesión para los pliegues vocales pues

a pesar del uso de grandes presiones subglóticas el resultado son pequeñas oscilaciones

de los pliegues vocales (Titze & Laukkanen, 2007). El razonamiento detrás de este

acontecimiento es un aumento de la presión estática de la boca y la faringe lo cual separa

ligeramente los pliegues vocales disminuyendo el estrés de colisión.

Como se ha mencionado, cuando aumenta la impedancia acústica del tracto vocal, así

mismo aumenta la economía vocal. La forma de modificar la impedancia en este ejercicio

es modificando la longitud y/o el diámetro del tubo que se usa durante la ejecución del

ejercicio (Mills et al., 2017). Una ventaja de los instrumentos usados en esta actividad es

que el diámetro puede ser controlado y variado al seleccionar entre una variedad de tubos

que va desde mezcladores (diámetro pequeño) hasta tubos más amplios como los usados

para consumir una malteada (diámetro grande). A este respecto, Smith & Titze (2017)

concluyeron que la resistencia ofrecida al flujo es determinada por la selección del diámetro

del tubo. En la década de los 60 cuando el finés Sovijärvi describió los tubos de resonancia,

sugirió que estos debían seleccionarse en función del sexo, la clasificación vocal y la edad

del sujeto. La premisa se basaba en el potencial de cada longitud del tubo para descender

la laringe. Aunque Sovijärvi enfatizó en que, para voces de soprano y tenor, el tubo debía

Marco teórico 73

ser más corto que para voces como contralto y bajos, esta idea no es aceptada en la

actualidad (Simberg & Laine, 2007).

Una hipótesis actual sugiere que el diámetro afecta el desempeño entre hombres y

mujeres. Maxfield et al. (2015) argumentan que según la estabilidad que los tubos

provoquen en la fonación, un menor diámetro sería ideal para las mujeres mientras que un

mayor diámetro sería lo ideal para los hombres. Lo anterior se sustenta en las diferencias

anatómicas que existen en la glotis y en el tracto vocal de ambos sexos, pues las

dimensiones de estos son menores en las mujeres en comparación con la de los hombres.

Ahora bien, los razonamientos de Maxfield et al. podrían relacionarse con el teorema de

máxima transferencia de poder en el cual, en un sistema que trabaja con base en

resistencias, la resistencia de la fuente (los pliegues vocales) tendrá la tendencia a

equiparar la resistencia de salida (el tracto vocal). Así, debido a las características

anatómicas de hombres y mujeres, un tubo de mayor diámetro ya ofrecería la resistencia

suficiente para generar un mejor funcionamiento en los pliegues vocales (la apertura glótica

en hombres es mayor y genera menor resistencia glótica, por lo tanto, la mayor

transferencia de poder se daría con una menor resistencia en el tracto vocal, es decir tubos

más anchos). Del modo contrario, la apertura glótica en mujeres es menor y genera mayor

resistencia glótica, por lo tanto, la mayor transferencia de poder se daría con una mayor

resistencia en el tracto vocal, es decir tubos más estrechos (Smith & Titze, 2017). Al ser

esto una hipótesis que requiere de investigación profunda, cualquier tubo puede usarse

tanto con hombres como mujeres.

Al ejecutar el ejercicio correctamente la musculatura involucrada en la producción vocal

está en equilibrio y el sistema alcanza economía en la producción vocal. El tubo puede ser

usado en formas diferentes y en fases diferentes de la terapia o el proceso de educación,

dependiente de los problemas específicos y los objetivos a corto plazo. Finalmente, la

fonación en tubos incrementa la cantidad de presión intraoral que se genera durante la

fonación esto genera algunas sensaciones de vibración en la región anterior así como una

sensación de presión en la faringe y laringe (Simberg & Laine, 2007).

Procedimiento:

El sujeto debe mantener el extremo de un pitillo entre los labios y sostenerlo con una mano

para evitar generar tensión en la musculatura facial. A continuación, produce un sonido


similar a una vocal (usualmente de la vocal /u/) dentro del tubo, asegurándose de mantener

un selle hermético para evitar escapes de aire. El sonido debe ejecutarse en tono e

intensidad habituales y debe percibirse de forma estable. Debe instruirse al sujeto para

percibir sensaciones vibratorias en la región anterior del paladar, la cara y/o la cabeza

durante la fonación. Ya que el orificio de salida es pequeño, la cantidad de sonido que

puede ser producida es pequeña, de modo que no es necesario ni deseable producir un

sonido alto. Para eliminar tensión lingual es posible mover la lengua alrededor de la boca

o descender la mandíbula durante el ejercicio. Igualmente, es útil mantener un grupo de

tubos de diferentes diámetros y comenzar una secuencia que inicie con el diámetro menor

y progrese a tubos de mayor diámetro.

Después de lograr un sonido estable, deben ejecutarse tareas como glissandos, primero

en un rango moderado y extendiéndolo progresivamente a medida que la voz se

acostumbra a la sensación. Continuar con la exploración, mejorando y refinando el tono

resonante y la cualidad de vibración. A continuación, los sujetos deben ejecutar cambios

de intensidad mediante acentos. Posteriormente, deben explorar la producción de la vocal

/u/ mientras se intenta mantener una sensación de resonancia en la boca para luego

avanzar a sílabas, palabras y frases. En etapas iniciales, estas palabras deben estar

cargadas de consonantes nasales y fricativas.

Nota: en este trabajo se usa el término tubo para aludir al objeto largo, hueco y cilíndrico,

abierto por ambos extremos y hecho de distintos materiales (usualmente plástico), usado

para transportar líquidos o gases. La inmensa variedad de sinónimos de este vocablo debe

tenerse en cuenta a la hora de buscar/consultar información de este ejercicio,

especialmente en las publicaciones de habla hispana. Entre los más comunes se

encuentran: canulilla, bombilla, mezclador, pajilla, pajita, pitillo, popote, sorbete, entre

otras.

Marco teórico 75

MANIPULACIONES

Digital

Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios, durante la producción de voz. • Mantenimiento de una sensación de garganta abierta. • Sensación de flujo durante la producción de la voz. • Emisión de glissandos sin quiebres vocales ni finales abruptos en la emisión. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Facilidad/comodidad para producir voz.

La manipulación digital, también conocida como finger kazoo, es una modificación del lip-

buzz en la cual, la emisión del sonido se realiza con los labios protruidos y redondeados

mientras que el dedo índice se ubica frente a los labios, tocándolos en el medio, como en

un gesto para solicitar silencio (Christmann & Cielo, 2017). En la práctica correcta del

ejercicio, se hace evidente un ruido o fricción secundaria que se origina a causa del flujo

de aire en contacto con el dedo índice durante la emisión (Cielo, Fernandez, & Christmann,

2013). La ejecución de la manipulación digital optimiza la resonancia en el tracto vocal,

incrementa la estabilidad de la vibración de los pliegues vocales, enriquece la energía

armónica, disminuye el ruido glótico y mejora la autopercepción de la voz (Christmann et

al., 2017; Cielo & Christmann, 2014; Rodrigues, 2015).

Procedimiento:

El sujeto debe producir un sonido continuo, con los labios redondeados y protruidos como

en la producción de la vocal /u/. El ejercicio debe realizarse en tono e intensidad habituales,

sin inflar las mejillas, con la lengua relajada y ubicada en el piso de la boca. Para completar

el ejercicio, se debe posicionar el dedo índice verticalmente sobre los labios, tocándolos

ligeramente, sin presionarlos, como en el gesto de solicitar silencio. Se debe explorar la

manipulación y encontrar un tono que pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo

esfuerzo. Continuar con la exploración, mejorando y refinando el tono resonante y la

cualidad de vibración. Posteriormente se ejecutan cambios de frecuencia mediante

glissandos y cambios de intensidad mediante tareas de acentos o de messa di voce.


Manual

Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios durante la producción de voz. • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Sensación de apertura a lo largo del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Facilidad/comodidad para producir voz.

La manipulación manual fue propuesta como ejercicio por Mara Behlau en 1994 quien la

denominó mano sobre la boca. Desde entonces, y junto a su grupo de investigación,

Behlau ha desarrollado e investigado los efectos de su aplicación en la fisiología de la

producción vocal (Behlau & Oliveira, 2013). Este ejercicio hace uso de una oclusión de la

boca con la palma de la mano mientras se produce un sonido estable que relaja las

estructuras del tracto vocal. Durante su realización, se impulsa al sujeto para que cubra la

boca completamente con la mano, generando una semioclusión o una oclusión completa

durante un corto periodo de tiempo (Kapsner-Smith, Hunter, Kirkham, Karin, & Titze, 2015).

Así mismo, se alienta al sujeto para que monitorice las sensaciones de apertura a lo largo

del tracto vocal, las vibraciones alrededor de los labios, así como en la mano que cubre la

boca. El objetivo final del ejercicio es que, al retirar la oclusión, se mantenga una posición

del tracto vocal libre de constricciones, percibiendo una voz más clara y con menos

esfuerzo (Behlau & Oliveira, 2013).

Procedimiento:

El sujeto debe abrir la boca y poner la palma de una mano sobre los labios, verificando que

la boca quede casi completamente ocluida. Mientras la mano este sobre la boca, el sujeto

debe producir un sonido neutral y relajado, sin intentar la producción de una vocal en

específico. Se debe evitar inflar las mejillas y debe insistirse en la sensación de las

vibraciones en los dedos y en la cara. A continuación se debe explorar la manipulación y

encontrar un tono que pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo.

Posteriormente, se ejecutan cambios de frecuencia mediante glissandos y cambios de

intensidad mediante maniobras de acentos o de messa di voce. En etapas avanzadas del

ejercicio, debe alentarse al sujeto para que retire la mano y produzca la vocal /a/

manteniendo las mismas sensaciones que antes. El ejercicio suele realizarse de 5 a 10

veces aunque pueden ser menos dependiendo de la comodidad del sujeto. La práctica

Marco teórico 77

debe extenderse a sílabas, palabras y oraciones. Finalmente, deben seleccionarse corpus

que contengan una carga alta de sonidos nasales y fricativos.


Otras

Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios durante la producción de voz. • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Sensación de apertura a lo largo del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Facilidad/comodidad para producir voz.

Otras manipulaciones menos descritas y con poca evidencia son los ejercicios de puño

sobre la boca y wave in a cave (Rosenberg, 2013). Ambos ejercicios están basados en la

manipulación manual, en el primero de ellos la mano ya no se encuentra extendida sobre

la boca; en lugar de ello, adopta la forma de un puño y la fonación se realiza a través del

ducto que forman los dedos y la palma de la mano. En el segundo ejercicio, las manos

forman una cueva al ahuecar las palmas y entrelazarlas entre sí, dejando una pequeña

abertura por la cual se realiza la fonación. La clave del éxito en estos ejercicios es fomentar

en el cliente una vibración máxima y una sensación de presión en la cavidad oral que

ocurre con mínimo esfuerzo. Es importante mencionar que en estas manipulaciones el

nivel de resistencia al flujo puede disminuirse separando ligeramente los dedos de la palma

de la mano en el primer ejercicio y/o separando las manos ligeramente en el segundo

ejercicio. Rosenberg (2013) concluye que estos ejercicios son especialmente útiles para

aquellos clientes que tienen dificultad para generalizar la cualidad resonante de una tarea

aislada al habla conectada.

Procedimiento:

Los sujetos deben formar una cueva al ahuecar las palmas y entrelazarlas entre sí, dejando

una pequeña abertura por la cual se realiza la fonación. A continuación deben producir una

vocal neutral en la apertura de la cueva que se ha creado con las manos. El tracto vocal

debe sentirse abierto y relajado. Posteriormente deben ejecutar cambios de frecuencia

mediante glissandos y así, se continúa con esta tarea hasta que el cliente ya no requiere

la retroalimentación del clínico. Finalmente, se usa el gesto básico como la primera parte

en la producción de sílabas, palabras y frases.

Nota: En esta descripción del procedimiento se detalló el ejercicio wave in a cave. El puño

sobre la boca puede seguir la misma secuencia lógica de la mano sobre la boca cambiando

únicamente el gesto que se adopta con la mano.

Marco teórico 79

MÁSCARA SEMIOCLUIDA

Comportamientos meta • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Sensación de apertura a lo largo del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Facilidad/comodidad para producir voz. • Producción de palabras o frases con una semioclusión constante.

Una de las últimas variaciones de los ejercicios con TVSO es el uso de una máscara de

ventilación estándar en la que el extremo opuesto se ocluye con la mano para modificar la

cantidad de resistencia al flujo de aire. En el 2014, Marci Rosenberg describió una

modificación de los ejercicios con tracto vocal semiocluido en la cual era posible la

articulación de distintas vocales, palabras e incluso frases. El ejercicio denominado cup

phonation o fonación en un vaso, involucra un recipiente de poliestireno de 10 onzas al

cual se le hace un hoyo en la parte inferior. La parte abierta del vaso cubre completamente

la boca de modo que el aire solo puede escapar a través del hoyo creado en la región

inferior, siendo el determinante de la resistencia al flujo el diámetro de dicho hoyo

(Rosenberg & Wendy, 2014). Con el tiempo se evidenció que, Borrogán y sus

colaboradores previamente habían propuesto un ejercicio similar al de Rosenberg en el

cual se usa una máscara de ventilación en lugar del vaso de poliestireno, la máscara se

pone sobre la nariz y la boca del sujeto y se ocluye con la palma de la mano para crear

una presión positiva en el tracto vocal mientras se ejecutan sonidos (Frisancho et al.,

2018). De acuerdo con Fantini, Succo, Crosetti, Torre, & Demo, (2017) este ejercicio

permite una fácil transición del proceso terapéutico hacia el habla conectada al tiempo que

se generan los mismos efectos producidos por los ejercicios tradicionales con TVSO. Entre

sus efectos destacados se encuentra la disminución del umbral de presión de la fonación,

una mejoría en los parámetros de ruido así como una mejoría de la autopercepción vocal

(Awan, Gartner-schmidt, Timmons, & Gillespie, 2018).

Procedimiento:

El sujeto debe colocar la máscara sobre la nariz y la boca y ocluir el extremo abierto de la

máscara con la palma de la mano; alternativamente pueden usarse obturadores con

medidas estándar en el diámetro para variar la semioclusión. Con la máscara ubicada, el

sujeto debe producir un sonido vocálico neutral y relajado normalmente el de la /a/. Se

debe evitar inflar las mejillas y debe insistirse en la sensación de las vibraciones en los


dedos y en la cara. A continuación se debe explorar la manipulación y encontrar un tono

que pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo. Pueden, ejecutarse

cambios de frecuencia mediante glissandos y cambios de intensidad mediante acentos o

messa di voce. Aunque las producciones vocálicas pueden usarse para que el sujeto

reconozca las sensaciones asociadas a la colocación de la máscara, otros protocolos

sugieren el inicio de inmediato de palabras en series automáticas (como el conteo de

números) para conseguir rápidamente los efectos del ejercicio en el habla conectada. Así

pues, la práctica debe extenderse a palabras extensas y oraciones.

Marco teórico 81

5.4.2 Ejercicios con dos fuentes de vibración

VIBRACIÓN LINGUAL, LABIAL Y RASPBERRY

Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios o lengua, durante la producción de voz. • Contracción muscular tenue de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Incremento de la sonoridad sin esfuerzo. • Facilidad/comodidad para producir voz.

El ejercicio de vibración tiene tres modalidades básicas: la vibración labial, la vibración

lingual y los raspberries; estos se ejecutan respectivamente mediante el contacto entre los

dos labios, entre el ápice lingual con el paladar o entre la lengua con el labio superior,

seguido de un movimiento oscilatorio (de aproximadamente 25 a 35 Hz) causado por el

paso de un flujo de alta velocidad que además causa el movimiento de los pliegues vocales

(Ferro, Neto, Tibério, Moreira, & Hiroshi, 2015; Menezes et al., 2005; Vasconcelos,

Camargo, & Tavares, 2016). Son ejercicios ampliamente usados en terapéutica y

educación vocal, especialmente para entrenar el control del flujo de aire durante la fonación

(Gherson, 2013), pueden ser ejecutados en un tono habitual o en maniobras que permitan

cambios de frecuencia e intensidad. Ya que la vibración lingual hace parte del repertorio

fonético de diversas lenguas, puede ser usado además como ejercicio de transición al

habla conectada (Gherson, 2013).

Aerodinámicamente estos ejercicios emplean dos fuentes de vibración: por un lado, la

glotis y, por otro lado, los labios, lengua o ambas según el tipo de ejercicio. De acuerdo

con Titze (1996) esta circunstancia es clave para explicar la utilidad de estos ejercicios en

el aprendizaje de la administración del flujo. Puesto que ambos cuerpos en vibración están

alimentados por la misma energía (presión subglótica), el cliente debe encontrar el umbral

de presión de la fonación para mantener el movimiento tanto de los pliegues como de los

labios o lengua. El fenómeno es aún más evidente cuando se modifica la frecuencia de

emisión, dado que en tonos altos el umbral de presión de la fonación es más alto, el cliente

debe aprender a mantener la vibración de ambos cuerpos basándose únicamente en el

control de la espiración más que en la fuerza muscular laríngea. Así mismo, algunos

investigadores concluyen que, para mantener la vibración de los labios o la lengua, los

pliegues vocales deben separarse ligeramente para aumentar el flujo de aire que llega al


segundo cuerpo; esta es la razón por la cual estos ejercicios aumentan la economía vocal

(Gaskill & Erickson, 2008). Finalmente, la segunda fuente de vibración provee un efecto de

masaje en el tracto vocal, lo cual moviliza la mucosa de los pliegues vocales, incrementa

la amplitud de vibración, reduce el esfuerzo fonatorio y reduce la tensión muscular excesiva

(Dargin & Searl, 2015).

Procedimiento:

El sujeto debe producir una vibración labial, lingual o raspberry sin voz. Acto seguido,

ejecuta el ejercicio con una respiración cómoda sin prestar especial atención a la duración.

El clínico debe asegurarse de que el flujo de salida de aire sea constante; sin que haya

una explosión de aire al inicio o una caída abrupta al final. Cuando la vibración sin voz se

produzca de forma adecuada, se añade voz al ejercicio. Es importante que el cliente

establezca una sensación de resonancia en el frente de la cara y es aceptable la sensación

de vibración en la zona faríngea o laríngea. En ocasiones, ejecutar un ligero glissando

descendente puede ayudar en la consecución de este foco de resonancia.

Iniciar con una vibración sin voz y en medio del ejercicio, mientras se continúa la vibración,

añadir voz. Otras variaciones de esta etapa consisten en iniciar la vibración con voz y en

medio del ejercicio, mientras se continúa la vibración, quitar la voz. Finalmente puede

alternarse entre la vibración con y sin voz. Además, estos pasos pueden adaptarse a

distintas frecuencias de ejecución. Los ejercicios empiezan con una prolongación de la

vibración en tono e intensidad habituales. Progresivamente, pasan a la ejecución de

glissandos, messa di voce, acentos y melodías cortas mientras se ejecuta el ejercicio.

Marco teórico 83

RESISTENCIA EN EL AGUA

Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios durante la producción de voz. • Contracción muscular tenue de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Incremento de la sonoridad sin esfuerzo. • Facilidad/comodidad para producir voz.

La terapia de resistencia en el agua surgió paralelamente a la fonación en tubos cuando el

finés Sovijärvi propuso una variación de su propio ejercicio en el cual, la resistencia al flujo

no es causada por el aire sino por una columna de agua en la que se sumerge el tubo

(Bele, 2005). El agua sirve para crear una resistencia que varía dependiendo de la

profundidad en la que se sumerja el instrumento, además se convierte en una segunda

fuente de vibración. En esta situación, la presión subglótica debe superar la resistencia

que ofrece el agua para poder iniciar y mantener la fonación (Andrade et al., 2016). Algunos

autores han afirmado que esta forma de oclusión produce un efecto de masaje en todo el

tracto vocal debido a la fluctuación en la presión intraoral mientras se realiza la actividad

(Andrade et al., 2014; Maxfield et al., 2015).

Durante años, este ejercicio se realizó como parte de programas de rehabilitación vocal y

lentamente se extendió al entrenamiento de la voz (Wistbacka et al., 2016). En la técnica

original Sovijärvi puntualizó el uso de un tubo de vidrio (26-28 cm de longitud y 9 mm de

diámetro interno) sumergido a una profundidad que variaba de 2-10 cm (Tyrmi &

Laukkanen, 2017b). Recientemente, Sihvo & Denizoglu (2013) propusieron una

modificación de estos parámetros enmarcando el ejercicio en un programa holístico

denominado LaxVox©, este programa establece el uso de un tubo flexible de silicona (35

cm de longitud y 9-12 mm de diámetro interno), sumergido a una profundidad que varía de

1-7 cm, adicionalmente el agua se encuentra contenida en una botella de plástico. Años

más tarde, Denizoglu usó los mecanismos de la terapia LaxVox© para crear un nuevo

programa terapéutico que denominó DoctorVOX©; esta variación de la terapia de

resistencia en el agua utiliza dispositivos especialmente manufacturados para refinar la

técnica LaxVox©, combinar la resistencia en el agua con el ejercicio de máscara

semiocluida o permitir la humidificación de los pliegues vocales (Denizoglu et al., 2018).

Sin importar la técnica utilizada, entre mayor profundidad, mayor resistencia al flujo; por

esta razón, el ejercicio ejecutado a poca profundidad se usa en clientes con hiperfunción,


mientras que el ejercicio ejecutado a mayor profundidad se usa en clientes con hipofunción

(Mailänder et al., 2017).

Procedimiento:

El sujeto debe mantener una buena postura, sosteniendo la botella y el tubo con ambas

manos, ubicando el tubo entre los labios protruidos como si se fuera a beber de él. Acto

seguido debe producir un sonido similar a una vocal (usualmente de la vocal /u/) dentro del

tubo, asegurándose de mantener un selle hermético para evitar escapes de aire. El sonido

debe ejecutarse en tono e intensidad habituales y debe percibirse de forma estable. Debe

instruirse al sujeto para percibir sensaciones vibratorias en la región anterior del paladar,

la cara y/o la cabeza durante la fonación; la vibración percibida en la zona faríngea o

laríngea es aceptable. El sujeto debe explorar con el burbujeo y encontrar un tono que

pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo.

Posteriormente, se realizan cambios de frecuencia mediante glissandos y cambios de

intensidad mediante maniobras de acento o de messa di voce. Se ejecutan cambios de

frecuencia mediante melodías conocidas y se modifica la resistencia al flujo sumergiendo

el tubo hasta un máximo de 4 cm (incluso hasta 10 cm en el caso de disfonías

hipofuncionales). El sujeto debe repetir los cambios de frecuencia e intensidad mientras se

retira el tubo del agua. Finalmente, se practica con palabras y frases manteniendo las

sensaciones percibidas cuando se producía voz a través del tubo.

Nota: Para mantener la máxima relajación del cliente, en lo posible, el recipiente que

contiene el agua debe mantenerse en una mesa y no en la mano. Adicionalmente, la silla

debe ajustarse de acuerdo con la altura del paciente con el ánimo de conseguir una postura

relajada. El cliente sostiene el tubo con la mano entre el pulgar y los dedos. Finalmente, el

recipiente de agua debe estar en una posición que impida la flexión del cuello o la

protrusión de la mandíbula.

Marco teórico 85

FONACIÓN CON DISPOSITIVOS VIBRATORIOS DE PRESIÓN POSITIVA

Comportamientos meta • Percepción de vibración en la faringe y la laringe durante la producción de voz. • Contracción muscular moderada de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Incremento de la sonoridad sin esfuerzo. • Facilidad/comodidad para producir voz.

Este ejercicio requiere el uso de un dispositivo de presión vibratoria positiva espiratoria

(PEP, por sus siglas en inglés); tradicionalmente, estos dispositivos han sido usados en el

campo de la terapia respiratoria para movilizar secreciones en el tratamiento de esputo

excesivo o la retención de secreciones en distintas condiciones médicas. Los dispositivos

PEP se componen de una boquilla unida a 1) un cono que contiene una esfera metálica la

cual es desplazada de forma rítmica por el aire o 2) un tubo con un brazo distal oscilatorio

que abre y cierra con el paso del aire (Saccente Kennedy et al., 2018). Tres de los

dispositivos PEP más reconocidos son el FLUTTER®, el Acapella Choice® y el New

Shaker®; según los promotores de este ejercicio, los dispositivos PEP permiten prescindir

del agua que es necesaria para la ejecución de otros ejercicios con doble fuente de

vibración. Aunque la investigación de este ejercicio es incipiente, se ha reportado una

variación de la presión intraoral mucho más grande comparada con la generada por otros

ejercicios con TVSO. Adicionalmente, debido a la disminución del CQ provee una

consecución de la economía vocal (Saters et al., 2017).

Procedimiento:

Los individuos son guiados para sostener el dispositivo PEP con una mano y ubicar la

boquilla del mismo en la boca y producir una vocal similar a la /u/. El clínico debe instruir

acerca de la necesidad de evitar inflar las mejillas y mantener una posición del tracto vocal

relajada. Debe instruirse al sujeto para percibir sensaciones vibratorias en la región anterior

del paladar, la cara y/o la cabeza durante la fonación; la vibración percibida en la zona

faríngea o laríngea es aceptable. El sujeto debe explorar con el dispositivo y encontrar un

tono que pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo.


5.5 Aprendizaje motor

La terapia vocal fisiológica induce modificaciones en la mecánica respiratoria, la fuerza

muscular laríngea, el control de la resistencia glótica y las configuraciones supraglóticas

(Colton & Casper, como se citó en Ángel, 2017). En ciertos casos, dichas modificaciones

no son más que el establecimiento de un patrón motor que se tenía pero se perdió, y en

otros, un patrón que nunca se tuvo y es necesario instaurar; ambos, mediante un proceso

de aprendizaje motor. Cuando se ejecutan ejercicios con TVSO se procura una producción

fonatoria con los pliegues vocales apenas aducidos con el propósito de maximizar la

economía vocal. Aun así, sin importar los ejercicios que el clínico utilice para lograr dicho

comportamiento, su mera ejecución no es suficiente para producir un cambio permanente

en la fisiología de la producción vocal. En consecuencia, autores como Duffy (2005) o Titze

& Verdolini (2012) consideran que los principios del aprendizaje motor deben guiar la

práctica que conduce a cambios permanentes en el patrón motor vocal. Ahora bien,

teniendo en cuenta que el aprendizaje motor requiere de una interacción compleja entre la

señal sensorial y el programa motor que se origina en el cerebro, las reflexiones en torno

a esta problemática se han conceptualizado como aprendizaje sensorio-motor. Inclusive,

cuando por brevedad se usa la expresión aprendizaje motor se infiere que la percepción

está involucrada (Titze & Verdolini Abbott, 2012).

Este apartado aborda los principios que influencian la adquisición, retención y transferencia

de un control motor ágil y flexible. Estos principios, propuestos inicialmente por Schmidt &

Wrisberg (2008) en el área del control de extremidades, han sido extendidos a la educación

y terapéutica del habla como condiciones que al ser aplicadas a tratamientos existentes

mejoran su beneficio (Hula, 2007). Inicialmente, se explica el concepto de sistema de

control y se presenta la teoría del esquema como un enfoque para el estudio del control

motor. A continuación, se comentan las etapas del aprendizaje motor, seguido de una

mención de los procesos cognitivos asociados. Finalmente, se describen en detalle los

principios de aprendizaje motor en sus dos categorías: condiciones de la práctica y

variables de retroalimentación.

La ejecución de habilidades motoras ocurre gracias a un sistema de control fisiológico

(Schmidt & Wrisberg, 2008) que, en su forma más simple, se compone de una señal de

entrada, un controlador y una señal de salida (ver FIGURA 20). Los sistemas de control se

encargan de ajustar ciertos factores y mantenerlos dentro de un rango particular. Ejemplos

Marco teórico 87

de parámetros pueden ser la frecuencia fundamental, el grado de aducción de los pliegues

vocales y/o la apertura mandibular. Silverthorn, et al. (2010) describen el funcionamiento

de un sistema de control de la siguiente forma:

La señal de entrada consta de un parámetro y un sensor especializado. Si el parámetro sale

del rango de valores deseables, el sensor se activa y envía una señal al controlador. El

controlador actúa como centro integrador, que evalúa la información procedente del sensor e

inicia una respuesta de forma que el parámetro se lleve nuevamente a los valores deseados.

El centro integrador a menudo es una célula nerviosa. Los músculos y otros tejidos

controlados por centros integradores se conocen como efectores, porque son los que

ejecutan el cambio (p, 192).

FIGURA 20. Sistema de control simple

Fuente: adaptado de Silverthorn et al. (2010, p. 16).

En realidad, los sistemas de control que regulan las habilidades motoras y en general los

sistemas de control fisiológicos son bastante complejos, sobre todo si se tiene en cuenta

que existen distintos tipos de habilidades motoras. Sin entrar en mayor detalle, los

movimientos continuos y de larga duración son regulados por un sistema de control de

bucle cerrado, en cambio, los movimientos breves en el tiempo son regulados por un

sistema de control de bucle abierto (Adams, 1971; Schmidt & Wrisberg, 1973). Diversas

habilidades requieren de un énfasis en los eventos sensoriales ya que conducen a una

comprensión del ambiente así como del estado corporal del ejecutante. A su vez, esta

información encamina la toma de decisiones acerca de la ejecución del movimiento e

indudablemente al éxito de tal acción. En un sistema de control de bucle cerrado como el

de la FIGURA 21 el controlador se descompone en un centro integrador y un efector.


Siguiendo la propuesta de Adams (1971) el centro integrador debe, en primer lugar,

identificar distintos tipos de estímulos: en virtud de ello, cuando la información proviene de

fuentes externas al cuerpo se le conoce como exterocepción. En contraste, cuando la

información sensorial proviene del cuerpo mismo se le denomina propiocepción. La

primera de ellas es reconocida por los sistemas visual y auditivo, aunque en el caso puntual

de la producción de voz, el sistema auditivo predomina sobre el visual (Burnett, Freedland,

Larson, & Hain, 1998). En cambio, la información propioceptiva es reconocida, entre otros,

por receptores articulares, que presentan información acerca de posiciones extremas de

las articulaciones; husos musculares, que informan acerca de cambios en la longitud de

los músculos así como de la posición de las articulaciones; órganos tendinosos de Golgi,

que señalan distintos niveles de fuerza a los que se someten los músculos y, finalmente,

receptores cutáneos, que incluyen el análisis de información relacionada con la presión, la

temperatura y el tacto (Hoh, 2005; Sanders, Han, Wang, & Biller, 1998; Wilson & Frederick,

2008). En definitiva, el resultado de esta etapa es un tipo de representación mental del

estímulo que posteriormente es usada para seleccionar una respuesta.

FIGURA 21. Sistema de control de bucle cerrado

Fuente: Adaptado de Schmidt & Wrisberg (2008, p. 71).

Marco teórico 89

Una vez los estímulos se han identificado y se conoce la naturaleza de la situación y el

ambiente, debe decidirse qué hacer, cómo hacerlo y cuándo hacerlo. Por ejemplo, si

durante una conversación cotidiana el ruido ambiental aumenta repentinamente, dos

reacciones posibles podrían ser aumentar la intensidad de emisión o articular con mayor

precisión y lentitud. Indudablemente, antes de que estas posibles reacciones puedan

llevarse a cabo, luego de seleccionar una respuesta, el ejecutante debe recuperar el

programa motor para la acción, preparar la musculatura para los comandos de contracción

inminentes, orientar al sistema sensorial de una forma adecuada y alistar al sistema

postural para las dinámicas involucradas en la acción (Schmidt & Wrisberg, 2008).

Así pues, antes de que la información alcance al efector, el sistema de control precisa un

estado deseable que define las cualidades sensoriales del movimiento futuro (es decir, qué

se debe sentir al producir la voz y cómo se debe escuchar). Este estado deseable es

enviado a un comparador en espera del estado real. De aquí, el movimiento se produce

tras la selección de un programa motor adecuado que indica a los músculos las acciones

a realizar. La señal de salida envía información por retroalimentación intrínseca al

comparador que se encarga entonces de encontrar diferencias entre los estados

deseables y reales del movimiento. En caso de que exista una diferencia, esta se convierte

en señal de entrada y es enviada como error al centro integrador para que el movimiento

sea corregido y el error se lleve a los límites más bajos. La retroalimentación intrínseca

que se envía al comparador durante la ejecución del movimiento puede ser de dos tipos:

la primera proviene de la propiocepción (verbigracia, ausencia de tensión en la laringe) y

la segunda proviene de la exterocepción (como el caso de un sonido intenso durante una

emisión; Schmidt & Wrisberg, 2008; Schmidt & Lee, 2014).

Los sistemas de control de bucle cerrado tienen como ventaja la posibilidad de realizar

compensaciones mientras se desarrolla el movimiento. No obstante, en movimientos

cortos (como la mayoría de sonidos del habla) este tipo de sistema resulta ineficiente

puesto que la información resultante es identificada tardíamente por el comparador y poco

puede hacerse para corregir la ejecución. De ahí que Titze & Verdolini (2012) concuerden

con las ideas de Schmidt & Wrisberg (2008) indicando que los sistemas de control de bucle

abierto explican mejor la ejecución de movimientos breves debido a que un programa

motor genera comandos que producen movimientos precisos en ausencia de

retroalimentación sensorial (ver FIGURA 22).


FIGURA 22. Sistema de control de bucle abierto

Fuente: Adaptado de Schmidt & Wrisberg (2008, p. 109).

Tan pronto la información para la ejecución atraviesa al ejecutivo, el programa motor actúa

en la médula espinal y en los músculos donde la secuencia de contracciones planeada

toma lugar. Según Schmidt (1975) un programa motor describe un conjunto de comandos

musculares que se especifican en el nivel ejecutivo y que definen los detalles esenciales

de una habilidad motora antes de ser ejecutada. Los detalles esenciales incluyen: los

músculos particulares usados para producir una acción, el orden en el cual estos músculos

se activan, las fuerzas relativas de las diferentes contracciones musculares, el momento y

secuencia de las contracciones y la duración respectiva de estas contracciones. Maas,

Robin, Wulf, Ballard, & Schmidt (2008) declaran que la ejecución de un fonema, una sílaba,

una palabra o incluso una frase de alta frecuencia requiere de un programa motor.

La noción de programa motor supone un problema de almacenamiento y de novedad; por

un lado, la más pequeña variación de un mismo movimiento se debería a un programa

Marco teórico 91

motor diferente (dificultad de almacenamiento), y por otro lado, cuando un movimiento se

refina por el entrenamiento, esto se debería a la creación de un nuevo programa motor

(dificultad de novedad). Ya que ninguno de estos supuestos ocurre, surge la idea de que

los programas motores son generalizados (Schmidt, 2003), es decir, un patrón de

movimiento abstracto que especifica detalles esenciales relativos del movimiento mientras

que los detalles esenciales absolutos son definidos por los parámetros; en otras palabras,

un patrón de movimiento más que especificaciones del mismo. Maas et al. (2008) indican

que algunos parámetros en el caso del habla son la velocidad del habla o el grado de

claridad. Los parámetros son modificaciones aplicadas al programa motor para que se

produzcan movimientos más efectivos y eficientes de acuerdo a ciertas demandas

ambientales. Para contextualizar estos conceptos, puede ponerse como ejemplo un

profesor que imparte una clase frente a un auditorio. Durante la pronunciación de una

palabra dentro de su discurso se involucra un patrón básico de contracción muscular para

generar una presión subglótica, una aducción de los pliegues vocales y una secuencia

determinada de configuraciones del tracto vocal; estos serían los detalles esenciales del

movimiento. Si bien estos aspectos definen el movimiento, parámetros como la duración

promedio y la amplitud de ese movimiento, así como los músculos específicos que se usan

para ejecutarlo, pueden depender del número de estudiantes de la clase o del espacio

donde se da la acción, un salón o un auditorio.

En definitiva, los sistemas de control de bucle cerrado y abierto explican distintos

mecanismos de control motor dependiendo del tipo de movimiento que se pretende

ejecutar. La teoría del esquema demanda la comprensión de estos sistemas de control

puesto que ambos son incluidos en la definición de sus postulados (Titze & Verdolini

Abbott, 2012). Schmidt (1975) incluyó en su teoría la noción de programa motor

generalizado como un patrón de movimiento que captura los aspectos invariables del

gesto; debido a ello, aunque los movimientos no se produzcan exactamente igual, se

mantienen sus características esenciales. Así pues, para seleccionar las instrucciones

óptimas que se entregan a la musculatura antes de la realización de un movimiento, debe

conocerse la relación entre algunos de sus componentes, a saber: las condiciones

iniciales, los comandos motores (parámetros), las consecuencias sensoriales y los

resultados del movimiento. En la TABLA 7 se enuncian algunos ejemplos de estos

componentes aplicados al campo de la voz. Siguiendo los postulados de Schmidt (2003),

estos conocimientos se agrupan en dos esquemas basados en experiencias pasadas


realizando el mismo movimiento: el esquema de recuperación y el esquema de

reconocimiento. Autores como Maas et al. (2008) y Titze & Verdolini (2012) explican que

en el esquema de recuperación interactúan las condiciones iniciales, los parámetros y los

resultados, en consecuencia, al ejecutar un movimiento el sistema suple al esquema con

los resultados esperados y las condiciones iniciales para seleccionar los parámetros que

sean acordes. Paralelamente, en el esquema de reconocimiento interactúan las

condiciones iniciales, las consecuencias sensoriales y los resultados; de este modo, ante

unos resultados de movimiento y unas condiciones iniciales específicas, el esquema

señala las consecuencias sensoriales esperadas y las compara con las reales para

corregirlas y llevar las discrepancias a los niveles más bajos. De acuerdo con, Titze &

Verdolini (2012) puede afirmarse que el esquema de recuperación funciona como un

sistema de control de bucle abierto, mientras que el esquema de reconocimiento trabaja

como un sistema de control de bucle cerrado.

TABLA 7. Componentes de los esquemas de recuperación y reconocimiento

Condiciones iniciales Parámetros Consecuencias

sensoriales Resultados

Ambiente acústico

Presencia de

espectadores

Aumento repentino del

ruido de fondo

Magnitud del

movimiento

Fuerza del movimiento

Sensación de vibración

anterior

Sensación de voz fácil

Voz proyectada

Alcanzar un nota

musical

Lograr audibilidad de

todo el auditorio

Fuente: Creación propia.

Para comprender el impacto que tiene la teoría del esquema en la educación y

rehabilitación vocal se requieren algunas consideraciones adicionales acerca del esquema

de reconocimiento. Para que el ejecutante logre usar la información sensorial y controlar

el movimiento, es necesario que conozca cuáles son las consecuencias sensoriales

correctas. En el caso concreto de la voz estas implican una voz proyectada y fácil de

producir con una sensación de vibración en la región facial (Yiu et al., 2016).

Infortunadamente, en la mayoría de las ocasiones el ejecutante no conoce con precisión

estos efectos, siendo necesaria una fuente externa que provea retroalimentación

aumentada para llevar a cabo un proceso de calibración. La RAE (2017) define la

calibración como el ajuste, con la mayor exactitud posible, de las indicaciones de un

instrumento de medida con respecto a un patrón de referencia. Maas et al. (2008)

respaldan esta idea puntualizando que el aprendiz debe calibrar las consecuencias

sensoriales esperadas con una referencia externa de exactitud de modo que la señal de

Marco teórico 93

error interno sirva para corregir errores en futuras ejecuciones sin la necesidad de una

fuente de retroalimentación.

El refinamiento de los sistemas de control y de sus procesos ocurre como consecuencia

del aprendizaje. En psicología se ha definido este concepto como “un cambio relativamente

permanente en el comportamiento, que refleja una adquisición de conocimientos o

habilidades a través de la experiencia, y que puede incluir el estudio, la instrucción, la

observación o la práctica” (Papalia & Wendkos, 2009, p.148). Schmidt & Lee (2014)

retomando las ideas de la psicología indicaron que el aprendizaje motor es “un conjunto

de procesos no observados directamente, asociados a la práctica o experiencia, que

conducen a cambios permanentes en la capacidad promedio de movimiento” (p. 302). Esta

definición requiere de algunos comentarios adicionales; en primer lugar, el aprendizaje

motor no puede ser directamente observado, en lugar de ello, debe ser inferido a través

de los cambios explícitos y estables en la ejecución de los movimientos (ver TABLA 8). En

segundo lugar, el término capacidad promedio indica que una sola ejecución del

movimiento no demuestra la habilidad real que un ejecutante tiene para realizar dicho

movimiento pues es posible que en una ejecución única no se alcance o se exceda la

capacidad teórica real. Por consiguiente, el aprendizaje tiene en cuenta un aumento en

todas las ejecuciones posibles (Maas et al., 2008). En tercer lugar, el aprendizaje motor no

es un proceso estructurado, no hay jerarquías ni instrucciones paso a paso. El aprendizaje

motor se rige por principios que no indican un protocolo de tratamiento, en lugar de ello,

indican la forma en que cualquier protocolo existente puede ser aplicado (Ballard, 2001).

En cuarto lugar, un aumento del rendimiento solo puede considerarse como aprendizaje

motor si es producto de un entrenamiento constante y amplio además de la exposición de

dichos comportamientos en situaciones reales. Finalmente, el aprendizaje solo ocurre

cuando las mejoras en el rendimiento son estables en el tiempo, perduran a largo plazo y

son inconscientes. De esta forma, si un cambio se debe a aspectos circunstanciales como

la atención o el nivel de descanso, puede aseverarse que esos movimientos no derivan del

aprendizaje (Titze & Verdolini Abbott, 2012).

TABLA 8. Descripción del movimiento según diferentes etapas del aprendizaje motor

Aprendizaje temprano Aprendizaje tardío

Forzado Más relajado Automático

Impreciso Más preciso Preciso

Inconsciente Más consciente Consciente


Vacilante Más fluido Fluido

Tímido Más confiado Confiado

Indeciso Más decidido Seguro

Rígido Más adaptable Adaptable

Ineficiente Más eficiente Eficiente

Con muchos errores Con menos errores Reconocimiento de errores

Fuente: Tomada de Schmidt & Wrisberg (2008, p. 13).

Entendiendo que la mejora del rendimiento temporal no implica aprendizaje puesto que en

este último se requieren cambios estables en el tiempo, es necesario puntualizar la

diferencia entre las distintas etapas de ejecución y aprendizaje: a saber, adquisición,

retención y transferencia (Maas et al., 2008). La adquisición denota la ejecución consciente

de un nuevo patrón motor (durante la terapia), en esta etapa se genera una idea del

movimiento y se comprende el patrón básico de coordinación para ejecutarlo. Es por esto

que el ejecutante debe experimentar mediante el ensayo y el error (columna izquierda de

la TABLA 8). La retención se refiere a los niveles de ejecución luego de completar una

sesión de práctica (posterior a la terapia) mientras que la transferencia expresa el hecho

de que la práctica de un movimiento afecta positivamente a otros movimientos que no

fueron entrenados, siendo este el único momento en el que se puede hablar de aprendizaje

motor (Maas et al., 2008). El ejecutante alcanza este punto tan pronto su ejecución se

vuelve más precisa y consistente, la idea del movimiento y el patrón de coordinación están

tan afianzados que pueden moldearse para cumplir cualquier demanda ambiental.

Como se mencionó antes, los ejecutantes deben invertir recursos cognitivos para lograr

adquirir, transferir y aprender un nuevo patrón muscular vocal. Uno de los procesos

cognitivos más importantes con relación al aprendizaje es la memoria, comprendida desde

dos grandes divisiones: declarativa/explícita y procedural/implícita (ver TABLA 9).

Verdolini-Marston & Balota (1994) explican que en tanto la memoria declarativa evoca

situaciones o descripciones, la memoria procedural se involucra en la ejecución de

acciones. De lo expuesto hasta ahora, puede inferirse que el aprendizaje motor depende

enteramente de la memoria procedural; de modo que, las acciones terapéuticas se

encaminan al uso de este tipo de memoria por encima de la memoria declarativa. Además

de la memoria, es necesario mencionar la atención y la consciencia como recursos

cognitivos involucrados en el aprendizaje motor. En el caso de la consciencia, aunque

cierto grado esta pudiera ser deseable, no es necesario que el ejecutante se percate de

los episodios de aprendizaje o de la información que adquiere (Tellis, 2018). Finalmente, y

de forma opuesta, la atención es crucial tanto para la ejecución como para el aprendizaje

Marco teórico 95

motor debido a que permite al ejecutante identificar aspectos esenciales que determinan

el éxito de la ejecución. No obstante, tan pronto como el ejecutante aprende, es necesario

que las demandas atencionales disminuyan y el control motor sea más automático.

TABLA 9. Comparación del aprendizaje y memoria declarativa y procedural

Aprendizaje y memoria declarativa Aprendizaje y memoria procedural

Consciencia Consciente Inconsciente (en gran parte o

enteramente)

Atención Dependiente de atención Dependiente de atención

Profundidad de

procesamiento

Profunda (asociativa, semántica) Superficial (sensorial, perceptual

integrativa)

Velocidad de

procesamiento

Capacidad limitada, lenta,

procesador serial

Capacidad ilimitada, rápida,

procesador en paralelo

Estabilidad Inestable en el tiempo Estable en el tiempo

Intencionalidad Prácticamente intencional La mayor parte del tiempo incidental

Fuente: Adaptada de Titze & Verdolini (2012, p. 228).

Como se mencionó anteriormente, los principios del aprendizaje motor deben guiar la

práctica que conduce a cambios permanentes en el patrón motor vocal. Al reconocer los

efectos diferenciales que algunas condiciones de la práctica tenían en la ejecución

inmediata y el aprendizaje a largo plazo, los investigadores del aprendizaje motor

denominaron el conjunto de estas condiciones como principios del aprendizaje motor

(Ballard, 2001). Los principios se dividen en condiciones de la práctica y condiciones de

retroalimentación, todos ellos resumidos en la TABLA 10 y TABLA 11. Estos, no componen

una metodología estructurada ni siguen una secuencia lógica, solamente, exponen al

aprendiz a la práctica y exposición de actos motores acompañados de componente

sensorial, en diferentes contextos o situaciones comunicativas. Además, dirigen sus

acciones a la activación constante de la memoria procedural y la supresión de la memoria

declarativa anteponiendo la ejecución sobre las instrucciones verbales (Bislick, Weir,

Spencer, Kendall, & Yorkston, 2012). Cada uno de los principios establece dos posibles

opciones, una de ella aumentando la ejecución a corto plazo mientras que la otra aumenta

el aprendizaje a largo plazo. Finalmente, debido a que existe una estrecha relación entre

estas condiciones, los principios pueden interactuar entre ellos, de modo que al realizar las

acciones indicadas por uno, inmediatamente se ejecutan las acciones de otros (Maas et

al., 2008).


TABLA 10. Condiciones de la práctica

Condición Opciones Descripción Notas Literatura en el habla

Cantidad de la práctica

Breve vs. extensa

Breve: pocos intentos o sesiones de práctica. Extensa: muchos intentos o sesiones de práctica.

Interacciones potenciales con la variabilidad de la práctica (muchos intentos de práctica constante pueden ser perjudiciales para el aprendizaje).

Reportes de este principio en Kim, Lapointe, & Stierwalt (2012).

Distribución de la práctica

Masiva vs. alternada

Masiva: practica un número determinado de intentos o sesiones de práctica durante un corto periodo de tiempo. Alternada: practica un número determinado de intentos o sesiones de práctica durante un periodo largo de tiempo.

Reportes de este principio en Delong, Hula, & Doyle (2018).

Variabilidad de la práctica

Constante vs. variable

Constante: práctica de una misma meta, en el mismo contexto (ej. Sílaba inicial /f/). Variable: práctica de diferentes metas en diferentes contextos (ej. Sílaba inicial y final /f/, /z/ y /b/).

Interacciones potenciales con la cantidad, programación y complejidad de la práctica y retroalimentación. Efectos opuestos en los PMG vs parámetros de aprendizaje.

Reportes de este principio en Adams & Page (2000); Ballard, Maas, & Robin (2007); Wambaugh, Nessler, Wright, & Mauszycki (2014); Wong, Ma, & Yiu (2011).

Programación de la práctica

En bloque vs. aleatoria

En bloque: diferentes metas practicadas por separado, en bloques sucesivos o fases de tratamiento (ej. Tratamiento de /f/ antes de iniciar el tratamiento con /z/). Aleatoria: diferentes metas que se practican de forma combinada (ej. Práctica de /f/ y /z/ cada sesión).

Interacciones potenciales con la cantidad y complejidad de la práctica. Efectos opuestos en los PMG vs parámetros de aprendizaje.

Reportes de este principio en Adams & Page (2000); Knock et al. (2000); Maas & Farinella (2012); Wambaugh et al. (2017).

Foco de atención

Interno vs. externo

Interno: centrar la atención en los movimientos del cuerpo (ej. Lugar de articulación de los sonidos). Externo: centrar la atención en los efectos de los movimientos (ej. La cualidad del sonido).

El foco debe estar relacionado con la tarea. Es difícil establecer un foco externo en el habla.

Reportes de este principio en Freedman, Wulf, & Robin (2007); Lisman & Sadagopan (2013); Look, McCabe, Heard, & Madill (2018); McAllister, Swartz, Halpin, Szeredi, & Maas (2016).

Complejidad del movimiento

Segmentado vs. complejo

Segmentado: trabajo aislado de componentes sencillos (ej. Práctica de respiración

Interacciones potenciales con la programación de la práctica,

Reportes de este principio en Kaipa (2016); Maas, Barlow,

Marco teórico 97

aislada de respiración, fonación y resonancia). Complejo: práctica simultánea de componentes en paralelo (ej. Práctica conjunta de respiración, fonación y resonancia).

retroalimentación y nivel de habilidad del aprendiz.

Robin, & Shapiro (2002).

Profundidad de la práctica

Profunda vs. superficial

Profunda: práctica de procesos cognitivos asociativos o semánticos (ej. Usar imágenes metafóricas/imaginería). Superficial: práctica de procesos sensoriales e integrativo-perceptuales (ej. Activación propioceptiva y auditiva).

No se encontraron estudios que investigaran directamente este principio (Freed, 2000; Verdolini-Marston & Balota, 1994).

Consistencia en el mapa

Variable vs. consistente

Variable: respuestas inestables frente a una clase general de estímulos (ej. Alternar entre voz resonante y voz apretada sin tener la intención de hacerlo). Consistente: respuestas estables frente a una clase general de estímulos (ej. Mantener la voz resonante al ejecutar diferentes tareas).

No se encontraron estudios que investigaran directamente este principio.

Fuente: Adaptado de Maas et al. (2008, p. 282). Nota: Las opciones que mejoran el aprendizaje a

largo plazo están marcadas en negrilla. Vs = versus; PMG = programa motor generalizado

TABLA 11. Condiciones de retroalimentación.

Condición Opciones Descripción Notas Literatura en el habla

Tipo de retroalimentación

KP vs. KR KP: conocimiento de la ejecución, cómo se produjo el sonido (ej. biofeedback). KR: conocimiento de los resultados ya porque el sonido fuese correcto o incorrecto.

Interacciones potenciales con el foco de atención y la habilidad del aprendiz para detectar errores.

Reportes de este principio en Steinhauer & Grayhack (2000).

Frecuencia de retroalimentación

Alto vs. bajo/resumen de KR

Alto: retroalimentación luego de cada intento de producción (a pesar de la precisión). Bajo: retroalimentación solo luego de algunas producciones (a pesar de la precisión).

Interacciones potenciales con la variabilidad y complejidad de la práctica, el foco de atención y la habilidad del aprendiz para detectar errores.

Reportes de este principio en Adams, Page, & Jog (2002); Hula, Robin, Maas, Ballard, & Schmidt (2008); Kim et al. (2012); Maas, Butalla, & Farinella (2012); Steinberg Lowe & Buchwald (2017).

Momento de retroalimentación

Inmediato vs. retardado

Inmediato: retroalimentación inmediatamente después

Interacciones potenciales con el foco de atención.

Reportes de este principio en Hula et al.


de un intento de producción. Retardado: retroalimentación entregada con retraso (ej. 5s luego de la respuesta del aprendiz).

(2008); Max & Maffett (2015).

Fuente: Adaptado de Maas et al. (2008, p. 282). Nota: Las opciones que mejoran el aprendizaje a

largo plazo están marcadas en negrilla. Vs = versus; KP = conocimiento de la ejecución; KR =

conocimiento de los resultados.

5.5.1 Condiciones de la práctica

CANTIDAD DE LA PRÁCTICA: se refiere a la cantidad de tiempo invertido en la práctica

de los movimientos y, consecuentemente, las repeticiones que se ejecutan de dicho

movimiento en ese tiempo (Kim et al., 2012). Una cantidad extensa consiste en la

repetición de más de 50 veces o más de una acción por sesión de entrenamiento, mientras

que una cantidad breve indica menos de 50 repeticiones (Hula, 2007). El aprendizaje a

largo plazo ocurre en el contexto de un alto número de repeticiones pues, según la teoría

del esquema, ejecutar muchas veces una habilidad motora, ofrece al aprendiz, más

oportunidades de extraer información relevante del movimiento y asociarla a un esquema

estable y coherente (Maas et al., 2008). Esta ejecución aumentada de los programas

motores generalizados permite que los mismos se automaticen para futuros intentos

(Bislick et al., 2012).

DISTRIBUCIÓN DE LA PRÁCTICA: denota la forma en la que una cantidad fijada de

práctica se distribuye a lo largo del tiempo (Delong et al., 2018). Una práctica masiva señala

una práctica sin descansos durante un periodo de tiempo prolongado, por el contrario, una

práctica alternada denota prácticas de periodos cortos con descansos entre las mismas.

El aprendizaje ocurre cuando se practica de forma segmentada porque hay más

oportunidades de ejecutar los movimientos y, por tanto, mayor oportunidad de consolidar

la memoria (Maas et al., 2008).

VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA: señala la cantidad de variaciones de un movimiento

que son practicadas en una sesión de entrenamiento (Ballard et al., 2007). La práctica

constante implica una sola variante del programa motor generalizado, mientras que la

práctica variable indica diversas variantes del movimiento. La práctica constante puede

resultar benéfica en etapas iniciales del entrenamiento porque permite interiorizar los

parámetros del movimiento (Adams & Page, 2000). Sin embargo, practicar múltiples

Marco teórico 99

variantes de un mismo programa motor, fortalece la construcción del esquema al proveer

experiencia con un amplio rango de posibles condiciones. De modo que, cuando se

experimenta con varios resultados, varios estados iniciales y varias consecuencias

sensoriales, se construye un esquema más sólido (Wambaugh et al., 2014).

PROGRAMACIÓN DE LA PRÁCTICA: indica la forma de alternar distintas tareas dentro

de una sesión de práctica, involucrar bien sea diferentes acciones o variantes de una sola

acción (Maas & Farinella, 2012). En la práctica en bloque se entrena una tarea antes de

pasar a la siguiente (ej. Para las tareas A, B y C, práctica AAAA, BBBB, CCCC), en la

práctica aleatoria, se producen diferentes movimientos en intentos sucesivos y la meta de

cada intento es desconocida por el aprendiz (ej. Para las metas A, B y C, práctica ACAB,

BCAC, BCAB; Wambaugh et al., 2017). El aprendizaje ocurre en el contexto de una

práctica aleatoria, esto introduce dificultad extra a las ejecuciones pues fuerza la evocación

y organización de una respuesta diferente en cada intento (Knock et al., 2000).

FOCO DE ATENCIÓN: alude a los fenómenos sobre los que centra la atención durante la

realización de los ejercicios. Un foco de atención interna centra los pensamientos en

aspectos del movimiento como la información kinestésica o somatosensorial, por el

contrario, un foco de atención externo, dirige los pensamientos a las sensaciones y efectos

en el ambiente que generan los actos motores (Maas et al., 2008). Para mantener el foco

de atención, el clínico promueve la búsqueda (exploración sensorial), el apoyo postural

(tacto para modificar la postura), el modelamiento (buen ejemplo y uso de gestos para

evitar instrucciones verbales) y práctica negativa (ejecuciones incorrectas del ejercicio en

contraste a la ejecución correcta; Look et al., 2018).

COMPLEJIDAD DEL MOVIMIENTO: se refiere a la forma en que un movimiento es

entrenado, bien sea por las partes que lo componen o todas estas partes superpuestas

(Kaipa, 2016). En una práctica segmentada se aíslan componentes en paralelo y que

interactúan y se entrenan de forma secuenciada (ej. Entrenar la respiración antes de la

fonación y estos antes de la resonancia), en una práctica compleja se trabajan todos los

componentes del movimiento simultáneamente (ej. Entrenamiento de la respiración,

fonación y resonancia en un solo ejercicio; Maas et al., 2002). Ballard (2001) indica que al

entrenar una habilidad motora, esta se transfiere a habilidades de menor complejidad pero

no a habilidades relacionadas de mayor complejidad o que no se relacionan. Este principio

contradice rotundamente la idea tradicional de que deben aplicarse ejercicios no


relacionados con el habla (respiración aislada) antes de practicar con el habla (respiración

para el habla).

PROFUNDIDAD DE LA PRÁCTICA: Indica el tipo de operación cognitiva involucrada

durante el entrenamiento y se relaciona estrechamente con los tipos de memoria

declarativa y no declarativa. Cuando la práctica es superficial se basa en los procesos

sensoriales que ocurren durante la ejecución; esto es la retroalimentación intrínseca.

Cuando se usan imágenes metafóricas o imaginería se promueve un procesamiento

profundo en el cual se requiere de procesos asociativos que no favorecen el aprendizaje a

largo plazo (Titze & Verdolini Abbott, 2012).

CONSISTENCIA EN EL MAPA: señala qué tan consciente es la respuesta frente a

diferentes estímulos, entendiendo por respuesta al tipo de voz producida y al estímulo

como la tarea fonatoria ejecutada. El mapa variable indica una variación de las respuestas

a lo largo de diferentes estímulos (ej. el aprendiz mantiene una voz resonante cuando se

le solicita una voz conversacional, pero regresa a una voz apretada cuando se le pide una

voz proyectada). El mapa estable indica el mantenimiento de las respuestas ante diferentes

tareas (ej. el aprendiz mantiene una voz resonante ante cuando se le solicita una voz

conversaciones o proyectada). El aprendizaje a largo plazo solo se logra con el mapa

estable, por lo cual, el clínico debe asegurarse de mantener esta situación antes de

avanzar con otras tareas (Titze & Verdolini Abbott, 2012)

5.5.2 Condiciones de retroalimentación.

La retroalimentación es cualquier información sensorial que se deriva del movimiento, por

tanto, indica el estado actual de los movimientos del ejecutante (Schmidt & Wrisberg,

2008). Existen distintos tipos de retroalimentación dependiendo de los fenómenos que se

estén analizando. A causa de ello, es importante puntualizar la diferencia entre la

retroalimentación inherente y la retroalimentación aumentada que aunque pueden darse

durante cualquier movimiento, se hacen evidentes durante los procesos de entrenamiento.

La retroalimentación intrínseca o inherente ocurre como parte de un sistema de control por

bucle cerrado, y se da durante la realización de los movimientos. La retroalimentación

extrínseca o aumentada proviene de un agente externo, quien normalmente califica el

movimiento e indica si la realización o las consecuencias del movimiento eran las

esperadas. Los diferentes tipos de retroalimentación se diagraman en la FIGURA 23.

Marco teórico 101

TIPO DE RETROALIMENTACIÓN: la retroalimentación aumentada ofrece información al

aprendiz acerca de las respuestas aceptables e inaceptables y/o la forma en que se llegó

a ellas (Steinhauer & Grayhack, 2000). El conocimiento de los resultados (KR por su sigla

en inglés) señala el grado en el cual el ejecutante logra el movimiento deseado o el objetivo

ambiental. El conocimiento de la ejecución (KP por su sigla en inglés) ofrece información

acerca de la forma del movimiento. El KR es importante para aquellos sujetos en los cuales

la retroalimentación intrínseca está disminuida o distorsionada, puesto que en muchas

ocasiones, el sujeto no es capaz de reconocer cuando uno de sus movimientos es

aceptable o no, la retroalimentación funciona entonces como calibrador (Maas et al., 2008).

FRECUENCIA DE RETROALIMENTACIÓN DE RESULTADOS: indica la cantidad de

veces que se ofrece retroalimentación. Cuando es de baja frecuencia el clínico entrega

retroalimentación entre el 30 y 60% de los intentos. Steinhauer & Grayhack (2000)

reportaron que existe una relación inversa entre la frecuencia de retroalimentación y el

aprendizaje motor, así, a medida que aumenta la frecuencia disminuye el aprendizaje a

largo plazo. Una frecuencia aumentada puede disminuir la habilidad de los ejecutantes

para auto monitorearse y crear una dependencia en fuentes externas de aprobación (R. A.

Schmidt & Wrisberg, 2008).

FIGURA 23. Distintos tipos de retroalimentación

Fuente: Creación propia.


MOMENTO DE RETROALIMENTACIÓN DE RESULTADOS: señala el momento en el cual

debe entregarse la retroalimentación al aprendiz. Un pequeño retraso entre la respuesta

del ejecutante y la retroalimentación, así como entre la retroalimentación y entre el

siguiente estímulo facilitan la retención y la transferencia. La retroalimentación entregada

inmediatamente puede provocar una interferencia con el procesamiento de la información

intrínseca (Hula et al., 2008).

En resumen, los clínicos deben promover cambios en el patrón motor vocal mediante una

adecuada estructuración de la práctica. Estos cambios deben estar guiados por principios

basados en las ciencias del movimiento que involucran el control del movimiento así como

el aprendizaje y refinamiento de los sistemas subyacentes para adquirir o recuperar nuevas

habilidades. Así, los principios del aprendizaje motor exponen al aprendiz a la práctica y

exposición de actos motores con un énfasis en los componentes sensoriales

concomitantes a diferentes situaciones comunicativas con el fin último de lograr un

aprendizaje a largo plazo fuera de los escenarios de entrenamiento.

6. Metodología

6.1 Participantes

En este estudio prospectivo analítico con diseño pretest–postest (Piantadosi, 2005)

participaron un total de 43 voluntarios del género masculino. El tamaño de muestra para

este estudio se determinó con un coeficiente de correlación temporal del 0.6, a un nivel de

confianza del 95% y con una potencia del 80%. El coeficiente de correlación temporal se

obtuvo a partir de los datos previos obtenidos por Guzman et al. (2015). Los participantes

hicieron parte de la población objeto: profesores sanos a pesar del esfuerzo vocal

constante y sin entrenamiento vocal previo. Fueron reclutados por convocatoria abierta

mediante volantes de difusión y se encontraban vinculados a diferentes instituciones de

educación superior. La totalidad de los participantes cumplieron con los siguientes criterios

de inclusión: 1) rango de edad de 25 a 45 años, 2) no haber contado con terapia o

entrenamiento vocal, 3) sin historia pasada o actual de desórdenes de voz y 4) tiempo de

uso vocal mayor a 20 horas a la semana. Los criterios de exclusión fueron: 1) diagnóstico

de lesiones en el pliegue vocal, 2) presentar cuadros gripales en el momento de la toma

de la muestra, 3) Imposibilidad de realizar los ejercicios de forma adecuada y 4) reporte de

alergias al material de los electrodos. Es importante mencionar que todos los participantes

fueron hablantes nativos del español.

En este estudio se acogió el término esfuerzo vocal constante, consignado en el decreto

1477 de 2014 (página 64) que contiene la tabla de enfermedades laborales vigente en

Colombia. Según el documento, este es el agente etiológico/factor de riesgo ocupacional

por el cual distintas ocupaciones/industrias desarrollan enfermedades relacionadas con el

uso de la voz. En este sentido, la elección de la expresión se debe al ajuste de los términos

consignados en la ley, aunque se reconoce que la denominación más apropiada en

consonancia con la concepción y la publicación internacional del fenómeno en cuestión

sería el de demanda vocal.


En esta investigación se asumieron las obligaciones éticas exigidas a los trabajos en el

área de la salud, para ello, el protocolo de investigación se registró en la plataforma

ClinicalTrials.gov bajo el ID NCT03413033. Adicionalmente el estudio fue aprobado por el

Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia bajo

el acta 012-210-18. Todos los participantes recibieron extensa información sobre el

protocolo de investigación, lo cual se corroboró con la firma del consentimiento informado.

6.2 Tareas fonatorias

Antes de realizar el registro de los datos, los participantes recibieron instrucciones

generales acerca del protocolo y de la forma de ejecutar los ejercicios, adicionalmente se

les solicitó diligenciar el Índice de Discapacidad de la Voz (VHI por sus siglas en inglés;

Jacobson et al., 1997). El registro de datos se inició con tomas acústicas y de

electroglotografía en tres momentos (antes, durante y después de cada ejercicio), para

ello, los participantes emitieron la vocal /a:/ en tono e intensidad habituales antes y después

del ejercicio, también por 5 segundos. Así mismo, mientras los participantes ejecutaban la

tarea, se realizaron registros electroglotográficos. La emisión del tono fue monitoreada

perceptualmente por el evaluador. En los momentos previo y posterior al ejercicio se

capturaron tres repeticiones de la vocal con el ánimo de obtener un promedio de esas tres

producciones, así mismo, se les solicitó mantener una emisión relajada durante todo el

protocolo. Los registros durante el ejercicio se realizaron en los minutos 1, 3 y 5.

Los ejercicios que realizaron los participantes fueron: 1) fonación en tubos y 2) vibración

lingual. Antes de cada ejercicio se ofreció un modelamiento por parte de uno de los

investigadores. Para la fonación en tubos el sujeto debía sostener un tubo

plástico/mezclador (10 cm de longitud y 4 mm de diámetro) firmemente entre los labios. Se

instruyó al voluntario para mantener un selle completo de los labios alrededor del tubo

mientras emitía un sonido similar a la vocal /u/. Para la vibración lingual se instruyó a los

pacientes en la producción de un sonido similar a la /r/ del español. Ambos ejercicios se

realizaron durante 5 minutos continuos, tomando las pausas necesarias para respirar.

Igualmente, los ejercicios se ejecutaron en tono e intensidad habituales monitoreadas por

el evaluador. Durante los ejercicios se indicó a los voluntarios que se concentraran en las

sensaciones de vibración en la región facial, así como en la facilidad para producir el

Metodología 105

sonido. Los investigadores ofrecieron retroalimentación siguiendo los principios de

aprendizaje sensoriomotor. Dado que este fue un diseño crossover, 21 participantes

iniciaron el experimento con la fonación en tubos y los restantes 22 iniciaron el experimento

con la vibración labial. Entre cada uno de los ejercicios los sujetos mantuvieron 15 minutos

de reposo vocal.

6.3 Equipos y análisis

Todo el protocolo de evaluación se realizó en las oficinas de los docentes considerando

que estos eran los ambientes naturales de los participantes. Antes de iniciar el protocolo

de registro, los participantes se ubicaron en una silla cómoda y permanecieron en posición

sedente durante toda la examinación. Inmediatamente después, se limpió la piel del cuello

de los participantes, así como la superficie de los electrodos con un paño húmedo. Estos

se ubicaron sobre cada una de las alas del cartílago tiroides, y se ajustaron firmemente

mediante el uso de una banda de velcro para evitar desplazamiento de los electrodos

durante los registros.

La evaluación electroglotográfica y acústica se realizó con un electroglotógrafo de 1 canal

(Electroglottograph modelo 7050A, EGGs for singers, Holanda, 2018). Las muestras se

grabaron digitalmente en archivos .VIS a una taza de muestreo de 44 kHz y 16 bits. Un

juez externo aplicó la escala audioperceptual GRBAS a la totalidad de las muestras para

determinar, en conjunto con el VHI, el estatus vocal de los participantes. De los registros

electroglotográficos obtenidos antes, durante y después de la realización de los ejercicios

se extrajo el CQ (Howard, 2008). El CQ se calculó automáticamente mediante el software

VoceVistaPro 3.2 (VoceVista, 2018), seleccionando la zona media más estable de cada

muestra y que cumpliese con el criterio de análisis del software (30 milisegundos de

duración). Para este cálculo se seleccionó un nivel de criterio estándar de 35% de la

amplitud pico a pico en la curva electroglotográfica según la propuesta de Howard (2008);

Miller (2017) & Rothenberg & Mahshie (1988) para el análisis de voces normales. La

TABLA 12 presenta una caracterización del CQ.


TABLA 12. Características del CQ.

Nombre Tipo Naturaleza Modo de registro Rango Unidad de

medida

CQ Cuantitativa Continua EGG nivel de

criterio de 35% 0 ≤ x ≤ 100 Porcentaje

Fuente: elaboración propia.

6.4 Análisis estadístico

Para calcular las diferencias en el CQ antes, durante y después de la realización de los

ejercicios, se utilizó un diseño crossover pretest–postest. Teniendo en cuenta que las

prueba de Shapiro-Wilk indicaron que los datos presentaban una distribución normal

aproximada; la comparación univariada se realizó mediante la prueba t-pareada. En total

se realizaron cuatro comparaciones en los cálculos del CQ: dos pruebas entre los

resultados antes y después de la realización de cada ejercicio y dos pruebas más para

comparar los resultados antes y durante la realización de los ejercicios. Todas las pruebas

se realizaron con un nivel de confianza del 95%, los valores p reportados fueron a dos

colas.

Posteriormente, con los datos obtenidos del experimento, se ajustó un modelo de análisis

de varianza (ANOVA) para un diseño crossover donde la variable respuesta eran los

valores del CQ y las variables explicativas eran: el tratamiento (fonación en tubos y

vibración labial), el periodo (orden de realización de los ejercicios) y la interacción entre

estas dos. Todos los análisis descritos se ejecutaron en el software estadístico R (R Core

Team, 2016).

7. Resultados

7.1 Comportamiento del CQ antes, durante y después de los ejercicios

El promedio del CQ en los tres momentos de medición para cada uno de los ejercicios

ejecutados se presenta en la TABLA 13. Adicionalmente, la FIGURA 24 y la FIGURA 25

muestran la distribución del CQ en los tres momentos de medición y según cada ejercicio

estudiado.

TABLA 13. Comparación de las medias del CQ por ejercicio y tiempo de medición

Pre ± SD | CV Durante ± SD | CV Pos ± SD | CV

Fonación en tubos 0.492 ± 0.048 | 9.8% 0.518 ± 0.047 | 9% 0.489 ± 0.045 | 9.2%

Vibración lingual 0.48 ± 0.052 | 10.8% 0.441 ± 0.047 | 10.6% 0.483 ± 0.05 | 10.4%

Fuente: creación propia. Nota: Los datos se presentan como media ± desviación estándar |

coeficiente de variación.

FIGURA 24. Comportamiento del CQ para el ejercicio de fonación en tubos

Fuente: Creación propia. Obtenido con ggplot2 (Wickham, 2016). Nota: Los triángulos representan

el promedio de todos los participantes en cada uno de los momentos de medición.


FIGURA 25. Comportamiento del CQ para el ejercicio de vibración lingual

Fuente: Creación propia. Obtenido con ggplot2 (Wickham, 2016). Nota: Los triángulos representan

el promedio de todos los participantes en cada uno de los momentos de medición.

Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas al analizar los valores del CQ

registrados antes y durante la fonación en tubos (p<0.001). No obstante, al considerar los

resultados antes y después de la realización del mismo ejercicio no se obtuvo suficiente

evidencia estadística para rechazar la H0, es decir que no hubo diferencias significativas

al comparar estos dos momentos (p=0.666). Ahora bien, al examinar los valores del CQ

antes, durante y después de la ejecución de la vibración lingual se observó un

comportamiento similar al obtenido con el primer ejercicio. Cuando se compara el CQ antes

y durante, existe suficiente evidencia estadística para rechazar la H0 de modo que hubo

una diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Por otro lado, al tener en cuenta

los valores del CQ antes y después, no se evidenciaron diferencias significativas (p=0.715).

Además, es necesario mencionar que la dirección de cambio del CQ es diferente durante

la realización de ambos ejercicios: mientras que el CQ aumentó durante la fonación en

tubos, el mismo parámetro disminuyó cuando los sujetos realizaron la vibración lingual (ver

FIGURA 24 y FIGURA 25).

7.2 Efecto del periodo y el tratamiento sobre el CQ

Dado que no se obtuvieron diferencias significativas al comparar los resultados del CQ

antes y después de la realización de los ejercicios, el análisis de varianza se ejecutó

Resultados 109

teniendo como variable respuesta el valor del CQ durante la ejecución de los ejercicios.

Para comprender los hallazgos de la ANOVA, es necesario enunciar algunas

convenciones: en primer lugar el Grupo 1 se refiere a los 21 participantes que iniciaron el

experimento con la fonación en tubos para luego ejecutar la vibración lingual. El Grupo 2

hace referencia a los restantes 22 participantes que iniciaron el experimento con la

vibración lingual para luego ejecutar la fonación en tubos. Adicionalmente, el periodo 1

hace referencia al primer ejercicio ejecutado en cada grupo y el periodo 2 indica el segundo

ejercicio ejecutado en cada grupo. En efecto, los periodos cambian en cada grupo pues el

orden de ejecución de los ejercicios fue diferente en cada uno de ellos. Sentado esto, la

FIGURA 26 permite observar si hay efecto del periodo en la variable respuesta. Dado que

los datos se distribuyen por debajo o encima de la diagonal, este gráfico proporciona

indicios de que los valores del CQ cambian dependiendo del ejercicio con el que inicie el

tratamiento.

FIGURA 26. Valores del CQ en ambos periodos para cada grupo

Fuente: Creación propia. Obtenido con R (R Core Team, 2016). Nota: A la izquierda se presentan

los datos del Grupo 1 (primero fonación en tubos y luego vibración lingual) y a la derecha del Grupo

2 (primero vibración lingual y luego fonación en tubos).

Continuando con el análisis descriptivo, la FIGURA 27 unifica los hallazgos de la FIGURA

26 y permite observar indicios de un efecto del tratamiento. Dado que las medias se

encuentran separadas por una línea vertical imaginaria, podría considerse que hay un

efecto del tratamiento, lo cual quiere decir que el resultado del CQ es diferente si se aplican

tubos o si se ejecuta la vibración lingual.


FIGURA 27. Valores del CQ según el periodo de ejecución

Fuente: creación propia. Obtenido con R (R Core Team, 2016). Nota: las medias para cada uno de

los grupos están representados con figuras más grandes.

Ahora bien, para observar la tendencia de los datos según el periodo para cada uno de los

grupos, se propone la FIGURA 28. Los datos graficados corroboran los hallazgos anteriores

pues durante la fonación en tubos el CQ aumenta mientras que durante la vibración lingual

este parámetro disminuye. Esto sucede sin importar el orden de ejecución de los ejercicios,

por tanto, la variable respuesta cambia de un tratamiento a otro.

FIGURA 28. Tendencia del CQ según periodo de ejecución para cada grupo

Fuente: creación propia. Obtenido con R (R Core Team, 2016). Nota: A la izquierda se presentan

los datos del Grupo 1 (primero fonación en tubos y luego vibración lingual) y a la derecha del Grupo

2 (primero vibración lingual y luego fonación en tubos).

Finalmente, para verificar si existe un efecto residual de un ejercicio sobre el otro, se realiza

la FIGURA 29. Dado que los comportamientos de ambos grupos no se cruzan entre sí

puede afirmarse que no hay una interacción de los tratamientos entre un grupo y otro.

Resultados 111

FIGURA 29. Interacción de los tratamientos en cada uno de los grupos

Fuente: creación propia. Obtenido con R (R Core Team, 2016).

Para culminar, luego de ajustar el modelo de análisis de varianza (ANOVA) se encontró

que: no existe efecto del tratamiento sobre la variable respuesta (p=0.562). No existen

efectos residuales de un tratamiento sobre el otro (p=0.488) y, finalmente, el periodo de

ejecución de los ejercicios tiene un efecto en los valores del CQ (p<0.001).

7.3 Modificaciones en el perfil de onda de EGG para la fonación en tubos

Al analizar las ondas electroglotográficas se apreciaron algunas modificaciónes en los

perfiles de onda cuando se compararon los distintos momentos de medicion del CQ. Para

comenzar, durante la realización de la fonación en tubos, la consecución del contacto

glótico máximo se logró más rápidamente, el perfil de onda se hizo más robusto durante la

fase de cierre, lo cual provocó el aumento del CQ, y adicionalmente, aunque la fase abierta

tendió a ser más corta, exhibió una pendiente menos pronunciada en la zona de transcición

de la fase abierta a la fase de cierre, con un punto de apertura máxima que fue menos

agudo (ver FIGURA 30 y FIGURA 31). Asimismo, como puede apreciarse en la FIGURA 32,

que presenta un perfil de onda inmediatamente después de la ejecución del ejercicio,

aunque el CQ se mantuvo relativamente estable comparado con la emisión antes del


ejercicio, los cambios durante la actividad se conservaron luego de que esta finalizara,

especialmente en la fase cerrada del ciclo glótico.

FIGURA 30. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO3

Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto

glótico con mayor latencia. B = perfil onda menos robusto en fase de cierre. C = punto de apertura

máxima más agudo. D = Fase de apertura menos pronunciada.

FIGURA 31. Onda EGG durante la fonación en tubos en el sujeto TVSO3


glótico con menor latencia. B = perfil onda más robusto en fase de cierre. C = punto de apertura

máxima menos agudo. D = Fase de apertura más pronunciada.

A

B

D

C

A

B

D

C

Resultados 113

FIGURA 32. Onda EGG después de la fonación en tubos en el sujeto TVSO3



máxima nuevamente más agudo. D = Fase de apertura nuevamente menos pronunciada.

En resumidas cuentas, la mayoría de las ondas de electroglotografía para la fonación en

tubos se comportaron según lo descrito anteriormente. Aun así, se observaron otros

registros en los cuales no fue posible apreciar ningún cambio durante la realización del

ejercicio. Tal como se evidencia en la FIGURA 33 y la FIGURA 34, tanto las fases de apertura

y cierre, el CQ, así como el perfil de onda permanecieron relativamente estables tanto

antes como durante la realización de la fonación en tubos.




máxima nuevamente más agudo. D = Fase de apertura nuevamente menos pronunciada

A

B

D

C

A

B

D

C


FIGURA 34. Onda EGG durante la fonación en tubos en el sujeto TVSO9



máxima nuevamente más agudo. D = Fase de apertura nuevamente menos pronunciada.


Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). A = Fase de cierre

aumentada. B = Mayor contacto glótico en fase de cierre.

Ahora bien, aunque las pruebas estadísticas indican que no hay diferencias

estadísticamente significativas al comparar el CQ antes y después de la realización de los

ejercicios. Pueden observarse algunas formas de onda en las cuales el CQ y el perfil de

onda se modifican luego de la realización del ejercicio: por ejemplo, al comparar la FIGURA

35 y la FIGURA 36 puede observarse que luego del ejercicio disminuyó la fase de cierre, lo

cual impactó directamente el cálculo del CQ. Adicionalmente, el perfil de onda indicó una

A

B

D

C

A

B

Resultados 115

disminución del contacto glótico durante la fase de cierre y, por último, la fase de apertura

se comportó relativamente estable.

FIGURA 36. Onda EGG después de la fonación en tubos en el sujeto TVSO36

Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A= Disminución de

la fase de cierre. B= Disminución del contacto glótico en la fase de cierre.

7.4 Modificaciones en el perfil de onda de EGG para la vibración lingual

En cuanto al análisis de las ondas ejectroglotográficas durante la realización de la vibración

lingual, puede mencionarse que el ejercicio provocó una oscilación en la amplitud pico a

pico registrada en la onda de EGG durante la ejecución misma del ejercicio. Como puede

evidenciarse en la FIGURA 37, antes de realizar el ejercicio, la amplitud de onda pico a pico

se mantuvo en el mismo nivel a lo largo de los ciclos glóticos. Por el contrario, mientras los

sujetos ejecutaban el ejercicio, se observó una modificación constante de la amplitud pico.

Dado que las muestras registradas eran de hombres y los periodos de onda eran tan

extensos, fue necesario ampliar la ventada de análisis de 30ms a 50ms para poder

observar este patrón. Este comportamiento fue homogéneo en la totalidad de las muestras

evaluadas. Como puede observase en la FIGURA 38 tanto la fase de cierre, el CQ y la fase

de apertura posterior al ejercicio permanecieron prácticamente inalterados en comparación

con la fonación antes de la ejecución del ejercicio.

A

B


FIGURA 37. Onda EGG antes de la vibración lingual en el sujeto TVSO19

Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A y B = estabilidad

en la amplitud pico a pico entre una onda y otra.

FIGURA 38. Onda EGG durante la vibración lingual en el sujeto TVSO19

Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = mayor amplitud

pico a pico. B= Menor amplitud pico a pico.

FIGURA 39. Onda EGG antes de la vibración lingual en el sujeto TVSO19

Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A y B = estabilidad

en la amplitud pico a pico entre una onda y otra.

B A

B A

A

B A

Resultados 117

Para terminar, del mismo modo que en la fonación en tubos, una de las muestras demostró

un comportamiento diferente: en la fonación previa, se observa mayor latencia para

conseguir el contacto glótico, un perfil de onda menos robusto en la fase de cierre, una

fase de apertura más pronunciada con un punto de apertura máxima menos agudo. Dicho

esto, durante la ejecución del ejercicio, además de la oscilación de la amplitud pico a pico

en la onda electroglotográfica, puede observarse la disminución de la latencia para

conseguir el contacto glótico, el perfil de onda más robusto en la fase de cierre, la fase de

apertura más pronunciada y el punto de apertura máxima más agudo. Al comparar las

modificaciones conseguidas durante la ejecución del ejercicio con la fonación

inmediatamente después de terminar la actividad, puede afirmarse que se mantuvo una

latencia disminuida para conseguir el contacto glótico máximo, el perfil de onda permaneció

siendo robusto en la fase de cierre, la fase de apertura retornó a su estado menos

pronunciado y la amplitud pico a pico se estabilizó nuevamente a lo largo de todos los

ciclos.



glótico con mayor latencia. B = perfil de onda menos robusto en fase de cierre. C = punto de apertura

máxima menos agudo. D = Fase de apertura más pronunciada. E = Estabilidad en la amplitud pico

a pico.

A

B

D

C

E





máxima más agudo. D = Fase de apertura menos pronunciada. E = Mayor amplitud pico a pico. F

= Menor amplitud pico a pico.

FIGURA 42. Onda EGG después de la vibración lingual en el sujeto TVSO30



más agudo. D = Fase de apertura menos pronunciada. E = Estabilidad en la amplitud pico a pico.

A

B

D

C

E

A

B

D

C

E F

8. Discusión

8.1 Comportamiento del CQ antes, durante y después de los ejercicios

El presente estudio examinó el efecto fisiológico de dos ejercicios con TVSO en la actividad

laríngea de profesores con esfuerzo vocal constante pero sin patología vocal; para ello, se

cuantificó el grado de aducción de los pliegues vocales mediante el CQ electroglotográfico,

antes, durante y después de la ejecución de los ejercicios y se identificaron los efectos

diferenciales de estos registros en los distintos momentos de medición. En primer lugar,

los datos consignados en la TABLA 13 revelan que los coeficientes de variación tanto antes

como durante y después de la realización de ambos ejercicios es alta, teniendo en cuenta

que los estudios de Gaskill & Erickson, 2010 y Gaskill & Quinney (2012) reportaron gran

variabilidad aun cuando los datos se alejaban de la media solo un 4%. Según los resultados

de la presente investigación los datos se alejan de la media en aproximadamente un 9%

para la fonación en tubos y un 10% para la vibración lingual. Es importante mencionar que

dicha dispersión permanece estable durante los tres momentos de medición, lo cual indica

que los datos se desplazaron según la dirección de cambio generado por cada ejercicio.

Los valores obtenidos del CQ antes, durante y después de la fonación en tubos indican

diferencias significativas del parámetro durante la realización del ejercicio. Hasta la fecha,

diversos estudios han explorado el efecto de la fonación en tubos en el CQ

electroglotográfico, registrando este parámetro de forma aislada (Gaskill & Erickson, 2010;

Gaskill & Quinney, 2012; Laukkanen et al., 1995; Mills et al., 2017) y junto a otros ejercicios

con TVSO (Guzmán et al., 2015; Guzmán, Castro, et al., 2016; Radolf et al., 2014). Para

comenzar, en el estudio de Laukkanen et al. (1995) se evidenció un aumento de la altura

laríngea y consecuentemente una tendencia a aumentar el contacto glótico medido con

EGG. Sin embargo, dado que la investigadora evaluó esta variable conjuntamente con

electromiografía, sus conclusiones indican que el aumento del contacto glótico no


necesariamente estuvo acompañado de un incremento de la contracción muscular y, por

tanto, no indica una conducta hiperfuncional. Ya que los resultados de esta investigación

muestran un aumento del CQ durante la realización del ejercicio, podría especularse que

el incremento del parámetro no indica necesariamente la instauración de un patrón

hiperfuncional, sin embargo es necesario confirmar esta hipótesis dado que en este diseño

experimental no se incluyeron medidas electromiográficas.

Igualmente, los resultados de este estudio concuerdan con los hallazgos de Gaskill &

Quinney (2012) debido a que el CQ aumentó durante el ejercicio y este mismo parámetro

retornó a la línea base inmediatamente después de la realización de la tarea. Los autores

hipotetizan que estos resultados se pueden deber a diversas causas: en primer lugar, el

grado de resistencia generado por un tubo de diámetro pequeño puede provocar un

aumento de la presión subglótica, con lo cual, es necesario un aumento de la resistencia

laríngea para mantener la vibración, esto se traduce en mayor contacto de los pliegues

vocales y por ende un aumento del CQ. Adicionalmente, en línea con los hallazgos del

presente estudio, se observó una alta variabilidad de los datos; los autores insisten en las

diferencias individuales pues es posible que solamente algunos de los sujetos

participantes, en su intento por sincronizar la fuente glótica con la impedancia generada

por el tubo, evidencien efectos medibles a causa de la ejecución del ejercicio. Por otra

parte, aunque los hallazgos de Gaskill & Erickson (2010) fallan en establecer un cambio

en el comportamiento del CQ durante la fonación en tubos, es necesario traer sus análisis

a esta discusión, pues afirman que para sincronizar la fuente glótica con la impedancia del

tracto vocal es necesario centrarse en las sensaciones percibidas durante la ejecución del

ejercicio. Así pues, durante la ejecución del ejercicio es posible que ocurran ajustes (o

desajustes) individuales en la aducción laríngea o en la altura laríngea que contribuyen a

modificaciones impredecibles en el CQ, las cuales pueden deberse a la reacción de los

participantes frente a la presión intraroral generada por la resistencia al flujo. Esto es de

particular importancia puesto que se usaron los tubos con el diámetro más pequeño

disponibles comercialmente y por tanto son los tubos que generan mayor presión intraoral

debido a la magnitud de la resistencia al flujo. Estudios que concuerdan con las

conclusiones reportadas por los investigadores mencionados y que coinciden con los

resultados de la presente investigación son los de Andrade et al. (2014), Guzmán et al.

(2015), Guzmán, Castro, et al. (2016) y Radolf et al. (2014) quienes igualmente

encontraron que la fonación en tubos tiende a aumentar el CQ y que uno de los tubos que

Discusión 121

más generaba este efecto era el tubo de diámetro pequeño como el usado en esta

investigación.

Junto a esto, debe resaltarse que en el estudio de Gaskill & Quinney (2012) los

participantes que mostraron menos efecto del tratamiento en el CQ fueron aquellos que

contaban con entrenamiento vocal previo. Para el caso puntual de esta investigación la

alta variabilidad en el comportamiento del CQ durante la fonación en tubos, pudo deberse

a las actividades vocales previas de los participantes, pues esta es una variable

interviniente que no fue tenida en cuenta dentro de la metodología. Con lo cual, es

necesario establecer si el ejercicio tiene un efecto diferente al ser ejecutado

inmediatamente después de la carga vocal o luego de un periodo de reposo vocal

previamente establecido.

Ahora bien, tanto Laukkanen et al. (1995) como Gaskill & Quinney (2012) e incluso Gaskill

& Erickson (2010) sostienen que el aumento del CQ puede explicarse mediante la teoría

acústico-aerodinámica que sustenta a los ejercicios con TVSO. Según esta teoría, se

aumenta el retraso entre la máxima apertura glótica y el máximo flujo glótico, apoyando el

cierre glótico sin la necesidad de añadir esfuerzo muscular, puesto que el cierre glótico es

asistido aerodinámicamente. Dado que hay un mejor cierre glótico el CQ va a tender a

aumentar mientras se realiza la tarea fonatoria. Los abanderados de esta teoría han

sugerido que, incluso con estas modificaciones, puede existir economía vocal pues se

mejoran los parámetros aerodinámicos y de activación muscular para mantener la máxima

transferencia de energía desde la columna de aire al tejido en vibración. Del mismo modo,

esta hipótesis debe ser comprobada en estudios futuros con la misma población.

Como se ha argumentado, distintos protocolos de investigación encontraron que el CQ

demuestra una tendencia a aumentar cuando se realiza la fonación en tubos. No obstante,

las observaciones de Mills et al. (2017) les permitieron concluir que no hubo una diferencia

significativa entre las medidas del CQ pre y pos fonación en tubos. Sin embargo, durante

el ejercicio se evidenció una tendencia a la disminución de este parámetro cuando se

realizaba por tiempos prolongados. En todo caso, es importante clarificar que la

metodología utilizada por el investigador y sus colaboradores contempló la realización del

ejercicio durante 10 minutos, lo cual podría explicar sus hallazgos. Ya que se trata del

doble de tiempo en comparación al protocolo propuesto en la presente investigación, es


necesario comprobar si extendiendo el tiempo de ejecución del ejercicio se obtienen

diferentes resultados en el comportamiento del CQ.

Con respecto a las modificaciones del CQ durante la vibración lingual los resultados del

presente estudio evidencian que el parámetro evaluado disminuye mientras se ejecuta el

ejercicio, posterior a la tarea el valor del CQ regresa a la línea base. Los estudios de Gaskill

& Erickson (2008) y Hamdan et al. (2012) analizaron estos ejercicios de forma aislada,

mientras que Guzmán, Acuña, et al. (2017), Guzmán et al. (2015) y Andrade et al. (2014)

observaron este ejercicio en conjunto con otras posturas de TVSO. Quienes observaron el

ejercicio de forma aislada reportan entre sus hallazgos que el CQ decrece durante la

realización del ejercicio y que este resultado es más evidente en sujetos con poco

entrenamiento vocal. Esto pudo haber ocurrido en nuestro estudio dado que los

participantes no debían contar con entrenamiento vocal previo. Según los autores, esto

puede deberse a un aumento del flujo de aire para mantener en vibración los dos cuerpos

osciladores. Para ello existen dos posibles mecanismo: el primero, aumentando la presión

subglótica y, el segundo, disminuyendo la resistencia glótica. Asumiendo que la presión es

constante, el CQ decrece por una disminución de la resistencia glótica, de modo que la

única forma de realizar esta acción es abduciendo ligeramente los pliegues vocales y, por

consiguiente, reduciendo el CQ (Gaskill & Erickson, 2008). Igualmente durante el ejercicio

ocurren aumentos intermitentes de la presión intraoral que separan bruscamente los

pliegues vocales durante la realización del ejercicio. Si se ejecuta con una fonación

apretada, la vibración de la lengua va a ser difícil de mantener o incluso puede desaparecer

(Hamdan et al., 2012).

Tanto Guzmán, Acuña, et al. (2017) como Guzmán et al. (2015) y Andrade et al. (2014)

coinciden en la disminución del CQ durante la vibración lingual; los autores sostienen que

la vibración lingual demuestra el CQ más bajo cuando se compara con el efecto de otras

posturas de TVSO. Estos autores hipotetizan que este efecto es el resultado de una

interacción mecano-acústica que implica el aumento de las presiones acústicas en el tracto

vocal durante la producción del ejercicio de forma tal que tenga un efecto directo en la

vibración de los pliegues vocales. Es conveniente resaltar los hallazgos de Cordeiro et al.,

(2012) pues demostraron que este ejercicio podría aumentar el CQ, los investigadores

encontraron este hallazgo cuando se realizaban emisiones a altas intensidades. Dado que

se requiere mayor presión subglótica para aumentar la intensidad de emisión, también es

Discusión 123

esperable un aumento de la resistencia glótica. La presente investigación estableció en la

metodología la emisión de voz en tono e intensidad habituales de modo que se controlaron

las modificaciones del CQ debido a cambios de intensidad.

Paralelamente, el hecho de que no se observen cambios posteriores a la realización del

ejercicio puede deberse al corto tiempo de ejecución de la tarea. Es posible que 5 minutos

no sean suficientes para instaurar y mantener un patrón fonatorio distinto. Por un lado,

Gaskill & Quinney (2012) afirmaron que la relativa brevedad en la ejecución de los

ejercicios podía interferir en la consecución de modificaciones en el patrón de aducción de

los pliegues vocales que se mantenga luego de la ejecución de los ejercicio. Según las

mismas autoras, este tiempo no es suficiente para sincronizar el comportamiento vocal con

la resistencia del tubo y enfocarse en las sensaciones de resonancia anterior. Muchos

sujetos requieren de más tiempo para encontrar la facilidad en la fonación y hallar

sensaciones de resonancia. Puede ser que más tiempo de ejecución mostrara mejores

resultados. Esta inferencia es confirmada en parte por los resultados de Mills et al. (2017)

en los cuales un mayor tiempo de ejecución del ejercicio tiene efectos diferentes sobre la

variable estudiada. Por otro lado, de acuerdo con los postulados del aprendizaje motor, se

requieren más repeticiones de la tarea motora para llegar incluso a la etapa más temprana

de dominio motor que es la de adquisición. Este fenómeno se observa en la práctica clínica

diaria puesto que la ejecución y experimentación de los ajustes fonatorios generados con

los ejercicios se extienden por tiempos de hasta una hora (Carding, Horsley y Docherty,

1999, como se citó en Ángel Gordillo, 2017).

8.2 Efecto del periodo y el tratamiento sobre el CQ

Según los resultados del análisis de varianza (ANOVA), no existe un efecto del tratamiento

sobre el comportamiento del CQ electroglotográfico. La interpretación de estos resultados

debe realizarse con cautela puesto que las pruebas de diferencia de media indicaron que

existe una tendencia clara de modificación del parámetro en cada uno de los ejercicios

estudiados. La razón por la cual no existen un valor significativo que indique un efecto del

tratamiento del CQ es porque debido a la alta variabilidad observada en los valores del CQ

durante la ejecución de los ejercicios, los extremos de ambas poblaciones de solapan e

impiden diferenciar el efecto de un tratamiento sobre el otro. Este comportamiento es

apreciable en la FIGURA 27 puesto que las marcas de ambas poblaciones se distribuyen a

lo largo del gráfico e incluso se mezclan entre sí. Podría afirmarse entonces, que el cambio


en el CQ observado en esta investigación es un cambio clínico más no estadísticamente

significativo. Adicionalmente, este resultado concuerda con el comportamiento de las

medias para los tres momentos de medición dentro de cada ejercicio; al observar

detenidamente el cambio de medias entre los momentos pre y durante para ambos

ejercicios se observa que el cambio es de solo 0.03 para la fonación en tubos y de 0.04

para la vibración lingual. Cambios de tan poca magnitud no establecen una diferencia

considerable en el CQ en el desarrollo de la práctica clínica.

A continuación, al analizar la interacción entre los ejercicios utilizados, se obtiene que

ninguno de los ejercicios presenta efectos residuales sobre el otro. Este resultado era

esperable pues al establecer la metodología de la presente investigación se determinó un

tiempo de reposo vocal de quince minutos entre un ejercicio y otro. Este hallazgo confirma

que un tiempo de descanso como el establecido en esta investigación es suficiente para

eliminar los efectos logrados por un ejercicio cuando este es ejecutado por un tiempo

máximo de 5 minutos. Las investigaciones futuras deben tener en cuenta los tiempos de

reposo para evitar las interacciones entre los distintos ejercicios estudiados.

Para terminar, el análisis de varianza constató que el periodo de ejecución de los ejercicios

tiene un efecto sobre el comportamiento del CQ. Este resultado concuerda con los

hallazgos de Gaskill & Quinney (2012) pues los autores encontraron que dependiendo del

ejercicio con el cual se iniciara el experimento, el resultado del CQ iba a ser diferentes.

Nuevamente, estos resultados deben ser analizados con precaución, para ello es

necesario recordar que debido a la ausencia de diferencia estadísticamente significativa

entre el antes y el después para ambos ejercicio, el modelo estadístico fue ajustado con

los datos de antes y durante. Así las cosas, era esperable encontrar un efecto del periodo

dado que, a partir de las pruebas anteriores, era conocido que cada uno de los ejercicios

estudiados demostraba una dirección de cambio diferente para el CQ: mientras que la

fonación en tubos aumentaba el CQ, la vibración lingual disminuía este parámetro y este

comportamiento puede ser fácilmente observado en los gráficos de perfil que se

encuentran en la FIGURA 28.

Discusión 125

8.3 Modificaciones en el perfil de onda EGG para la fonación en tubos

Teniendo en cuenta que los datos estadísticos no necesariamente representan el

comportamiento de la totalidad de los datos y teniendo presente la advertencia de Gaskill

& Quinney (2012), de evitar pasar por alto las diferencias individuales dentro del

comportamiento electroglotográfico de algunos sujetos. En términos generales, durante la

fonación en tubos se observa que la consecución del contacto glótico máximo es más

rápida comparada con la emisión de la línea base. Esto puede indicar una mejoría en la

oscilación autosostenida principalmente del comportamiento de cierre glótico desde la

porción inferior del pliegue vocal hasta la porción superior. De acuerdo con las

interpretaciones de Titze(2000b) esto solo puede conseguirse cuando se modifican las

presiones de aire en el tracto vocal y este es uno de los mecanismos de los ejercicios con

tracto vocal semiocluido.

Así mismo, el perfil de onda en la fase de cierre se hizo más robusto comparado con la

emisión en la línea base, lo cual provocó el aumento del CQ. Evidentemente, este es un

indicio de que la compresión medial de los pliegues vocales durante la ejecución del

ejercicio mejora y, por tanto, el cierre glótico. La incógnita que permanece es si esto

acarrea un esfuerzo múscular o autopercibido mayor en comparación a las emisiones

previas o por el contrario, en un escenario ideal, si la consecución de este mejor cierre

glótico ocurre en el contexto de mínimo esfuerzo con mayor salida acústica. Prosiguiendo,

la fase abierta exhibió una pendiente menos pronunciada y el punto de apertura máxima

fue menos agudo. Este hallazgo electroglotográfico demuestra que el comportamiento de

los pliegues vocales en la fase de apertura es más suave, utilizando las mismas presiones

de aire para mantener una transición menos abrupta entre el paso de la fase abierta a la

fase cerrada. Dichas modificaciones se mantuvieron relativamente estables comparado

con la emisión antes del ejercicio. Estos hallazgos coinciden con el reporte de Titze (2009),

donde se indica que durante la fonación en tubos, las ondas de EGG tienen una apariencia

casi sinusoidal, sin el aparente impulso para iniciar el contacto entre los pliegues vocales.

Por último, pese a que no se evidenciaron diferencias entre la línea base y la medición

posterior al ejercicio, en los perfiles de onda de EGG puede evidenciarse que entre los

comportamientos ganados durante el ejercicio, se mantienen la velocidad en la


consecución del contacto glótico máximo y el engrosamiento del perfil de onda en la fase

de cierre, aspectos que indican un cierre glótico más estable durante la emisión vocálica.

Dicho esto, es preciso mencionar que algunas ondas mostraron, bien, una estabilidad en

todos los momentos de medición, o bien, un comportamiento contrario a la tendencia de la

muestra. En el primer caso no se observó ninguna modificación de la onda EGG y el CQ

permaneció relativamente estable. En el segundo caso, se observó una disminución del

CQ durante la ejecución de la fonación en tubos. Tal como se mencionó antes estos

cambios demuestran las variaciones individuales que ocurren durante la ejecución de

ejercicios con TVSO: la sincronía entre la fuente glótica y el aumento de la impedancia del

tracto vocal generado por el ejercicio, la respuesta individual al aumento de la presión

intraroral o inclusive, las actividades vocales previas al desarrollo del protocolo de

experimentación. Se sugiere tener en cuenta estas variables para evitar al máximo las

variaciones asociadas a comportamientos relacionados con la variaciones propias de los

individuos dentro de una población.

8.4 Modificaciones en el perfil de onda EGG para la vibración lingual

El comportamiento de los perfiles de onda de EGG durante la realización de la vibración

lingual fueron más homogeneos en comparación con los hallazgos hechos durante la

fonación en tubos. El principal hallazgo fue la variación de la amplitud pico a pico a una

frecuencia menor que la de emisión de los pliegues vocales (ver FIGURA 38). Este hallazgo

ha sido reportado por varios autores entre los que pueden mencionarse, Andrade et al.

(2014), Guzmán, Acuña, et al. (2017) y Radolf et al. (2014). Los autores indican que es

característico de los ejericicios con dos fuentes de vibración la inducción de fluctuaciones

en los registros de EGG debido a los aumentos momentáneos de la presión intraglótica lo

cual genera la oscilación de la magnitud de la amplitud pico a pico. Es posible que durante

el aumento momentáneo de presión durante la oscilación del segundo cuerpo vibrante, se

genere una separación de los pliegues vocales que es registrada como una disminución

de la impedancia. Adicionalmente, según indica (Andrade et al., 2014) estas oscilaciones

son las que se perciben como efecto masaje durante la realización de ejercicios con dos

fuentes de vibración.

Discusión 127

Pese a que estos ejercicios exhibieron un comportamiento más homogéneo entre los

participantes evaluados, se observó una onda de EGG en la que el perfil pasó de ser

menos robusto en la fase de cierre y con mayor latencia en la consecución del contacto

glótico máximo, a ser mucho más robusta en la fase de cierre, indicando que el

comportamiento del cierre glótico mejoró en comparación con la línea base.

Adicionalmente, la consecución del contacto glótico máximo ocurrió más rápidamente

indicando una mejoría en la vibración del tejido de los pliegues vocales.

Finalmente, dada la necesidad de mantener dos fuentes de vibración y en un intento de

mantener estable el CQ, se hipotetiza que este ejercicio requiere de más esfuerzo en

comparación con la ejecución de ejercicios de una sola fuente de vibración. Teniendo en

cuenta el comportamiento de los sujetos del presente estudio, pese a que la vibración

lingual es un sonido que está presente en el repertorio fonético del español, se requirió de

un entrenamiento mínimo antes de iniciar las mediciones para poder lograr el

comportamiento de ejecución adecuado, esto pudo agregar difícultad a la ejecución del

ejercicio. En este sentido, se sugiere la medición del esfuerzo percibido antes, durante y

después de la realización de distintas posturas con TVSO.

8.5 Limitaciones potenciales del estudio

Aunque el estatus de saludables fue determinado mediante el VHI y las evaluaciónes

audioperceptuales, ambas con bajas puntuaciones, se reconoce que la forma idónea para

el establecimiento del estatus laríngeo previo a la participación del experimento es

mediante la realizacion de estudios que permitan observar la integridad de las estructuras

laríngeas. En segundo lugar, el software utilizado para el análisis de los datos de EGG

demostró una limitación para establecer el nivel de criterio estándar especialmente en

zonas de la onda donde la apmplitud pico a pico variaban. Esto fue particularmente

evidente en los análisis de las ondas de EGG recolectadas durante la ejecución de los

ejercicios con dos fuentes de vibración. Para solventar este inconveniente se excluyeron

del análisis aquellos fragmentos de la onda donde la amplitud pico a pico disminuyó, esto

para cumplir plenamente con los requisitos de análisis establecidos por el software. Es

necesario contemplar en futuros estudios, equipos de medición que permitan un análisis

individualizado de cada ciclo para tener en cuenta aquellas zonas de la onda con

variaciones importantes que pueden impactar los resultados derivados de su análisis. Para


terminar, en el presente estudio no se tuvo en cuenta la actividad vocal previa a la

realización del experimiento, esta pudo ser la causa de la alta variabilidad observada en

las mediciones obtenidas de ambos ejercicios, se sugiere contemplar y controlar esta

variable interviniente en estudios a futuro.

8.6 Conclusiones

Los ejercicios con TVSO evaluados en el presente estudio demuestran un efecto

diferencial en el CQ durante la realización de los mismos. No obstante el efecto es

diferente dependiendo de si el ejercicio es de una fuente o de dos fuentes de

vibración.

El ejercicio de una fuente de vibración aumenta el CQ. Posiblemente se debe al

aumento considerable de la resistencia al flujo. A partir de lo mencionado

anteriormente, podría suponerse que la fonación en tubos debería usarse cuando

se desea aumentar la aducción glótica. De acuerdo con Titze (2006) el tratamiento

debe empezar con grandes resistencias para proceder progresivamente a la

disminución de las mismas. Así, se entrena al mecanismo en el balance del cierre

glótico y la configuración epilaríngea para sincronizar la fuente glótica con la

impedancia del tracto vocal y llevar al mecanismo a una situación de equilibrio.

El ejercicio de dos fuentes de vibración disminuye el CQ. Esto puede deberse a un

aumento del flujo de aire para mantener en vibración los dos cuerpos osciladores

o a los cambios de presión que separan bruscamente los pliegues vocales durante

la realización del ejercicio. Así, los ejercicios con doble fuente de vibración son

recomendados para pacientes con alta tensión muscular porque reducen el CQ

pero además porque generan un efecto de masaje.

Al parecer, cuando el ejercicio se ejecuta en tiempos tan cortos, los cambios

conseguidos durante la ejecución de la tarea no se mantienen en las emisiones

fonatorias posteriores a la realización de la tarea. De acuerdo con Mills et al. (2017)

pueden ser necesarias tareas de larga duración para conseguir efectos que

perduren más allá del tiempo de ejecución del ejercicio.

Puede afirmarse que el cambio en el CQ observado en esta investigación es un

cambio clínico más no estadísticamente significativo. Esto se debe a que debido a

la alta variabilidad observada en los valores del CQ durante la ejecución de los

Discusión 129

ejercicios, los extremos de ambas poblaciones se solapan e impiden diferenciar el

efecto de un tratamiento sobre el otro.

8.7 Recomendaciones

Es necesario verificar si al extender los tiempos de ejecución del ejercicio se

mantiene este comportamiento de los datos, inclusive, verificar si extendiendo el

tiempo de ejecución del ejercicio es posible mantener los cambios conseguidos con

el ejercicio en el habla espontánea posterior a la realización de la tarea.

Es preciso realizar una medición con observaciones directas del movimiento de los

pliegues vocales puesto que la EGG al ser un método no invasivo puede tener

ciertos sesgos de interpretación que pueden ser superados con otras técnicas de

evaluación del movimiento de los pliegues vocales.

Es pertinente contemplar el uso de equipos de EGG que permitan un análisis

individualizado de cada ciclo de la onda EGG y así evitar la exclusión de fragmentos

de la onda que pueden contener información relevante.

Dado que la voz es un proceso multidimensional, puede ser adecuada la inclusión

de herramientas de medición aerodinámica y de resonancia para verificar si estas

son sensibles a los cambios generados durante y posterior a la ejecución de los

ejercicios con TVSO. Igualmente se sugiere la inclusión de mediciones de esfuerzo

percibido para contemplar el impacto de estos ejercicios en otros aspectos de la

producción vocal.

Es necesario contemplar la actividad vocal previa de los sujetos pues los resultados

de este estudio apuntan a que es una variable interviniente en la consecución de

resultados concluyentes acerca de los beneficios de los ejercicios con TVSO.

A. Anexo: Glosario

AMORTIGUAMIENTO: disminución de la energía mecánica de un sistema oscilatorio a

través del tiempo, a causa de fuerzas no conservativas como la resistencia del aire o las

fuerzas de contacto entre superficies.

CENTRO INTEGRADOR: componente de los sistemas de control encargado de evaluar la

información procedente del sensor e iniciar una respuesta de forma que el parámetro que

controla sea llevado nuevamente a los valores deseados.

COCIENTE DE APERTURA: parámetro de medición de la fonación que indica el porcentaje

del ciclo vibratorio en el cual los pliegues están separados. Matemáticamente es la razón

entre la duración de la fase abierta y la duración total de un ciclo glótico. Es importante

tener en cuenta el instrumento de medición pues este parámetro puede ser hallado con

distintas herramientas y por tanto su interpretación puede variar.

COCIENTE DE CONTACTO: también conocido como CQ (por sus siglas en inglés), es una

medida electroglotográfica que indica el porcentaje del ciclo vibratorio en el cual los

pliegues están contactados. Matemáticamente es la razón entre la duración de la fase

cerrada y la duración total de un ciclo glótico. Se ha evidenciado que este parámetro indica

el grado de estrés de colisión al que están sometidos los pliegues vocales durante la

fonación.

COMPARADOR: mecanismo de detección de errores que hace parte de los sistemas de

control de bucle cerrado. Se encarga de encontrar diferencias entre los estados deseable

y real para informar de cualquier error al centro integrador.

CONFIGURACIÓN DEL TRACTO VOCAL: forma que adoptan los órganos fonoarticuladores

para producir un sonido determinado.


DISTENSIBILIDAD: también conocida como compliancia por su traducción literal del

vocablo inglés compliance, denota la propiedad de los cuerpos para modificar sus

dimensiones físicas cuando una fuerza es suficiente como para superar las resistencias

que impiden dicha deformación.

ECONOMÍA VOCAL: situación de emisión en la que se consigue la mayor salida acústica

(en niveles de presión sonora – dB SPL) con el menor daño a los tejidos del pliegue vocal

(reducción del estrés de colisión).

EFECTO MASAJE: efecto antiinflamatorio que producen los ejercicios con TVSO de dos

fuentes de vibración al movilizar las paredes del tracto vocal debido a la oscilación de la

presión.

EFECTO VENTURI: aplicación del principio de Bernoulli en el que un fluido que se mueve a

través de un ducto, disminuye la presión cuando aumenta la velocidad mientras pasa por

una zona de menor diámetro.

EFECTOR: componente de los sistemas de control encargado de ejecutar cambios para

mantener las variables controladas dentro de parámetros deseables.

EFICIENCIA GLÓTICA: es la razón matemática entre el poder de salida acústica que se

irradia desde la cavidad oral y el poder aerodinámico involucrado en la producción de

sonido. Este concepto puede favorecer una producción vocal presionada y con esfuerzo

puesto que ignora el gasto producido en los tejidos del pliegue vocal.

EJECUTANTE: traducción literal del vocablo inglés performer. Hace referencia al sujeto que

realiza un movimiento. Dado que la literatura en el ámbito del aprendizaje motor puede ser

aplicada a todas las clases de movimientos, los autores han preferido usar este término.

ELASTICIDAD DEL PLIEGUE VOCAL: propiedad biomecánica de los pliegues vocales por la

cual recuperan su forma de reposo cuando cesa la acción de alguna fuerza mecánica sobre

ellos.

ENERGÍA ACÚSTICA: energía contenida en las ondas sonoras, generada a partir de la

vibración de los pliegues vocales durante el proceso de la fonación y modificada en el

tracto vocal durante el proceso de resonancia.

Anexo A. Glosario 133

ENERGÍA AERODINÁMICA: energía producida a partir del movimiento de los fluidos. En el

área de la voz la energía generada por el movimiento del aire es la que permite el

movimiento de los pliegues vocales y la generación de ondas sonoras.

ENERGÍA ARMÓNICA: fracción de la energía acústica contenida en los armónicos

generados durante una emisión vocal. Depende de la transducción adecuada de energía

aerodinámica a energía acústica.

ESQUEMA: representación mental alojada en la memoria acerca de los distintos aspectos

que se tienen en cuenta antes de la realización de un movimiento.

ESTRÉS DE COLISIÓN: también conocido como estrés de impacto, indica la distribución de

la fuerza por área de tejido que se contacta en ambos pliegues vocales. El término español

estrés es una traducción literal de la palabra inglesa stress que se ha expandido en la

literatura fonoaudiológica en lengua castellana a pesar de no ser el más preciso. En física,

el esfuerzo indica cuán intensamente se distribuye una fuerza sobre un área determinada.

De modo que una adaptación más rigurosa del concepto collision stress sería esfuerzo de

colisión. No obstante, con el ánimo de evitar confusiones por el uso del concepto físico

más acertado, en este trabajo se mantuvo la traducción de alto uso en la literatura hispana

estrés de colisión.

EXTEROCEPCIÓN: información sensorial que proporciona información acerca de

modificaciones que ocurren en el ambiente externo al cuerpo.

FINGER-KAZOO: ejercicio con TVSO en el cual se coloca un dedo frente a la boca al tiempo

que se produce un lip-buzz. La manipulación digital permite amplificar las vibraciones a

nivel anterior.

FLUIDO INCOMPRESIBLE: es un fluido cuya densidad permanece constante. En el área de

la voz, el aire proveniente de los pulmones se comporta como un fluido incompresible.

FLUJO (TRANSGLÓTICO): volumen de fluido que pasa por una superficie dada en un tiempo

determinado; en términos prácticos se concibe como el movimiento de un fluido. En el caso

de la voz, es importante analizar el flujo del aire justo entre los pliegues vocales.

FONACIÓN: proceso motor de producción de voz en el cual la energía aerodinámica se

convierte en energía acústica debido a la oscilación de los pliegues vocales.


FONACIÓN EN TUBOS: ejercicio con TVSO en el cual se produce una vocal similar a la /u/

a través de un tubo que puede variar en diámetro o longitud.

FRICATIVAS: vocablo que agrupa distintos sonidos pertenecientes a diversas lenguas, en

los cuales los órganos fonoarticuladores se aproximan haciendo que el aire produzca una

sibilancia mientras pasa a través de la estrechez. En terapéutica vocal son un grupo de

ejercicios con TVSO que usan estos sonidos lingüísticos para amplificar las sensaciones

de vibración en la región facial.

GLISSANDO: tarea vocal que consiste en pasar de un sonido hasta otro más agudo o más

grave haciendo que se escuchen todos los sonidos intermedios posibles.

GLOTIS CONVERGENTE: configuración glótica en la cual la región superior del borde libre

de los pliegues vocales se encuentra aproximada durante la fase de apertura de un ciclo

fonatorio.

GLOTIS DIVERGENTE: configuración glótica en la cual la región inferior del borde libre de

los pliegues vocales se encuentra aproximada durante la fase de cierre de un ciclo

fonatorio.

HABILIDAD MOTORA: capacidad de llegar a un resultado motor con la máxima certeza y el

mínimo gasto de tiempo, energía o ambas. Implica que durante la ejecución de un

movimiento determinado, el éxito de su ejecución se debe primordialmente a la calidad del

movimiento que produce el ejecutante; con el mínimo gasto energético o de tiempo y

energía.

HAND-OVER-MOUTH: ejercicios de TVSO en el cual se manipula el tracto vocal con la

palma de la mano para ocluir casi por completo la boca y así amplificar las sensaciones de

vibración tanto en la cara como en la mano.

HUMMING: vocablo inglés que define la acción de fonar con los labios cerrados. En

terapéutica vocal es un ejercicio con TVSO en el cual se prolonga el sonido /m/.

IMPEDANCIA ACÚSTICA DEL TRACTO VOCAL: resistencia que opone el tracto vocal al

movimiento de las ondas sonoras que se propagan a través de él.

INERTANCIA DEL TRACTO VOCAL: propiedad del tracto vocal en la cual la cantidad de

movimiento del aire en el tracto vocal continúa durante la aducción de los pliegues vocales.


Ya que el flujo a través de la glotis no puede mantener el de la columna de aire en el tracto

vocal, se crea una succión (presión negativa) por encima de los pliegues vocales que

determina el cierre de la glotis.

LEY DE CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA AERODINÁMICA: también conocida como ley de

Bernoulli, indica que para mantener constante la energía del aire, debe existir una relación

inversa entre la presión y la velocidad de las partículas.

LEY DE CONTINUIDAD: en mecánica de fluidos se establece que para un fluido

incompresible que atraviesa un ducto sin fugas, el flujo es constante a pesar de lo que

suceda al área de sección transversal del ducto.

LIP-BUZZ: ejercicio con TVSO en el cual los labios adoptan la posición de la vocal /o/ y

producen un sonido de alta frecuencia.

MÁSCARA SEMIOCLUIDA: ejercicio con TVSO en el cual se ubica una máscara de

ventilación sobre la cara y se ocluye parcialmente durante la producciones de palabras o

frases.

MESSA DI VOCE: tarea vocal que consiste en sostener un tono con un incremento lento de

la sonoridad, seguido por una disminución suave de la misma.

NASALES: vocablo que agrupa distintos sonidos pertenecientes a diversas lenguas, en los

cuales el aire sale únicamente a través de la nariz. En terapéutica vocal son un grupo de

ejercicios con TVSO que usan estos sonidos lingüísticos para amplificar las sensaciones

de vibración en la región facial.

ONDA MUCOSA: efecto ondulatorio que ocurre en la superficie de los pliegues vocales

durante la vibración.

OSCILACIÓN AUTOSOSTENIDA: tipo de oscilación en el que una fuerza externa entrega

energía continuamente al sistema.

OSCILACIÓN INDUCIDA POR FLUJO: tipo de oscilación auto-sostenida en la que un cuerpo

flexible vibra debido a la corriente estable de un fluido.

PRESIÓN INTRAORAL: presión que ejerce el aire sobre las paredes de la cavidad oral

durante la producción de voz.


PRESIÓN SUBGLÓTICA: magnitud de la presión del aire que se encuentra por debajo de

los pliegues vocales.

PRESIÓN TRANSGLÓTICA: magnitud de la presión del aire que se encuentra entre los

pliegues vocales.

PRINCIPIO DE BERNOULLI: en mecánica de fluidos, ley de conservación de energía el aire

atraviesa un ducto mantiene constante la energía gracias al efecto Venturi.

PROGRAMA MOTOR GENERALIZADO: conjunto de comandos musculares que se

especifican en el nivel ejecutivo y que definen los detalles esenciales de una habilidad

motora antes de ser ejecutada. Los detalles esenciales incluyen: los músculos particulares

usados para producir una acción, el orden en el cual estos músculos se activan, las fuerzas

relativas de las diferentes contracciones musculares, el momento y secuencia de las

contracciones y la duración respectiva de estas contracciones.

PROPIOCEPCIÓN: información sensorial que proporciona información acerca de

modificaciones que ocurren en cuerpo mismo.

RASPBERRY: vocablo inglés que define un sonido hecho con los labios y la lengua para

expresar burla o desprecio. En terapéutica vocal es un ejercicio con TVSO en el cual la

lengua vibra contra el labio superior.

REGISTRO: forma particular de oscilación de los pliegues vocales para emitir la misma

cualidad vocal a lo largo de una serie consecutiva de frecuencias fundamentales.

REGISTRO FALSETTO: también conocido como voz de cabeza, es el más ligero y más alto

de los registros vocales. Se produce cuando los pliegues vocales están extremadamente

delgados y vibran sin una aproximación glótica completa.

REGISTRO MODAL: también conocido como voz de pecho, es el más común de los

registros vocales por ser usado durante el habla conversacional. Se produce con un cierre

glótico completo en un rango frecuencias del 100 a 300 Hz.

REGISTRO FRY: es el más bajo de los registros vocales. Se produce con una fase de cierre

extremadamente prolongada, utiliza una presión subglótica aumentada y un flujo

transglótico mínimo.


RESISTENCIA GLÓTICA: es el impedimento que realiza la glotis sobre el flujo de aire.

Matemáticamente se obtiene de dividir la presión intraglótica sobre el flujo de aire en esa

misma zona.

RESONANCIA: proceso motor de producción de voz en el cual el sonido originado en la

glotis es modificado a causa de las modificaciones del tracto vocal.

RESPIRACIÓN: proceso motor de producción de voz en el cual se regula el flujo y presión

del aire para producir voz y habla.

SISTEMA DE CONTROL DE BUCLE ABIERTO: sistema de control fisiológico en el que no es

posible hacer uso de la retroalimentación sensorial para mantener las variables

controladas dentro de rangos deseables. En el área del aprendizaje motor suele aparecer

este tipo de control en actividades motoras de muy corta duración.

SISTEMA DE CONTROL DE BUCLE CERRADO: sistema de control fisiológico que hace uso

de la retroalimentación sensorial para mantener las variables contraladas dentro de rangos

deseables. En el área del aprendizaje motor suele aparecer este tipo de control en

actividades motoras de larga duración.

TENSIÓN: fuerza que actúa sobre las fibras musculares cuando se les aplica un

estiramiento mecánico.

TENSIÓN ACTIVA: tensión producida por un músculo cuando se estimula para producir una

contracción isométrica.

TENSIÓN PASIVA: tensión producida por un músculo no estimulado.

TEORÍA DE FUENTE-FILTRO: teoría acústica de la producción del habla propuesta por Fant

en la cual las dimensiones del tracto vocal (área de sección transversal, forma de las

cavidades y puntos de contacto articulatorio) influencian la cualidad y potencia del producto

acústico que se irradia desde la boca.

TEORÍA LINEAL: teoría de producción del habla que se basa en los postulados de la teoría

de fuente-filtro; por tanto, los subprocesos de respiración, fonación y resonancia actúan de

forma independiente y no se influencian entre sí.

TEORÍA NO LINEAL DE LA PRODUCCIÓN DE LA VOZ: teoría de producción del habla que

se basa en los postulados de la teoría de oscilación autosostenida inducida por flujo; por


tanto, los subprocesos de respiración, fonación y resonancia actúan de forma integrada

influenciándose entre sí.

TERAPIA DE RESISTENCIA EN EL AGUA: ejercicio con TVSO en el cual se fona dentro de

un tubo que tiene unos de sus extremos bajo cierta cantidad de agua. Se considera un

ejercicio con doble fuente de vibración, siendo el agua la segunda fuente de vibración.

TRACTO VOCAL: conjunto de cavidades ubicadas por encima de los pliegues vocales

(faringe, cavidad oral y cavidad nasal). Según la teoría acústica de la producción del habla

propuesta por Fant, las dimensiones del tracto vocal (área de sección transversal, forma

de las cavidades y puntos de contacto articulatorio) influencian la cualidad y potencia del

producto acústico que se irradia desde la boca. Entender cómo la modificación del tracto

vocal mejora la resonancia vocal ha sido objeto de estudio de la ciencia de la voz desde

hace siglos.

TRANSFERENCIA: fenómeno por el cual la práctica de un movimiento afecta a otro

movimiento pero que no ha sido entrenado. En otros campos se conoce también como

generalización.

TUBO EPILARÍNGEO: estructura del tracto vocal ubicada por encima de los pliegues

vocales y entre los ligamentos aritenoepiglóticos. Funciona como un resonador de

Helmholtz eliminando ciertas frecuencias y amplificando otras, dando mayor energía

acústica al producto vocal.

TUBO: objeto largo, hueco y cilíndrico, abierto por ambos extremos y hecho de distintos

materiales (usualmente plástico), usado para transportar líquidos o gases. La inmensa

variedad de sinónimos de este vocablo debe tenerse en cuenta a la hora de

buscar/consultar información de los ejercicios con TVSO, especialmente en las

publicaciones de habla hispana. Entre los más comunes se encuentran: canulilla, bombilla,

mezclador, pajilla, pajita, pitillo, popote, sorbete, entre otras.

UMBRAL DE PRESIÓN DE COLISIÓN: mínima presión subglótica necesaria para que los

pliegues se contactan durante una oscilación.

UMBRAL DE PRESIÓN DE LA FONACIÓN: mínima presión subglótica necesaria para iniciar

la oscilación de los pliegues vocales. Se correlaciona con el esfuerzo fonatorio percibido:

entre mayor el umbral mayor es el esfuerzo requerido para producir sonido.


VARIABLE REGULADA: factores fisiológicos que son mantenidos dentro de rangos de

seguridad debido a los diversos sistemas de control fisiológico.

VIBRACIONES: ejercicio con TVSO en el cual los labios, la lengua o una combinación de

ambas vibran al tiempo que se produce la voz. Es considerado un ejercicio con doble

fuente de fonación siendo estas estructuras la segunda fuente de oscilación.

Y-BUZZ: ejercicio con TVSO en el cual se produce un sonido vibrante a partir del

acercamiento de la lengua contra el paladar.

Referencias

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efectos inmediatos de dos ejercicios con tracto vocal

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