efectos en la salud y nuevos desafios...Ø liberación de histamina (mariscos, fresas). Ø...
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Alergia a proteina de la leche de vacaEfectos en la salud y nuevos desafios
Dr. Francisco Moraga [email protected]
Relación inversa entre la incidencia de enfermedades infecciosas prototípicas (Panel A) y la incidencia de alteraciones inmunológicas (Panel B). 1950-2000.
100
50
01950 1960 1970 1980 1990 2000
Fiebrereumática Hepatitis A
Tuberculosis
ParotiditisSarampión
A400
300
200
100
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Esclerosismúltiple
Enfermedad de Crohn
DiabetesTipo 1
Asma
B
El tubo digestivo del lactante:
• ¿Inmaduro? ¿Madurando? ¿Adaptándose?
• Ausencia/ escasez de ácido clorhídrico.
• Cardias y píloro hipotónicos.
• Inmadurez sistema de disacaridasas
• Baja concentración de sales biliares conjugadas
(preferencia glicocolato).
• Baja actividad de amilasa pancreática.
• Musculatura lisa poco desarrollada.
• Microflora intestinal en evolución.
Intolerancia digestiva
APLV
Regurgitación
RGE
Llanto frecuente
Cólico
Inquietud
Meteorismo
Intolerancia a la lactosa
Distensión abdominal
Constipación
REACCIONES ADVERSAS
INTOLERANCIAS A L E R G I A S
Reacción adversa alimentaria
Inmuno – mediada(alergia alimentaria y enfermedad celíaca)
No Inmuno – mediada(intolerancia alimentaria primaria)
NIAID Guidelines, J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010; 126: 1105-18.
Reacción adversa reproducible tras la ingestión de un alimento o a cualquiera de sus componentes.
Intolerancia alimentaria
Ø Liberación de histamina (mariscos, fresas).
Ø Deficiencias enzimáticas (intolerancia a lactosa y otros disacáridos).
Ø Efectos farmacológicos (cafeína del té, café, bebidas cola).
Ø Intolerancia de origen desconocido (levaduras, aditivos).
Los síntomas pueden ser los mismos de una alergia.
Alergia alimentariaReacción adversa a alimentos producida por un mecanismo inmune
Definiciones
´ Alergia alimentaria (AA):
efecto de salud adverso generado
por una respuesta inmune
específica que ocurre de manera
reproducible frente a la exposición
a un determinado alimento
´ Sensibilización a alimentos:
presencia de IgE específica frente a
la proteína de un alimento, sin
síntomas (no es suficiente para
constituir AA)
NIAID Guidelines, J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 1105-18.
Alergia alimentaria
Manifestaciones clínicas dependen del tipo de reacción inmunológica
1. Reacción de tipo inmediata mediada por IgE
(tipo I)
2. Reacción tardía mediada por células (reacción lenta, tipo IV)
Alergia alimentaria
Factores que favorecen la sensibilización a un alimento (presentes en niños)
1. Predisposición genética (atopia familiar)2. Inmadurez inmunitaria y de la barrera intestinal3. Cambios en la microflora intestinal (disminución Bifidobacterias y
lactobacilos)4. Cambios en el pH gástrico/ enzimas digestivas5. Alteración de la permeabilidad intestinal à infecciones gastrointestinales6. Propiedades sensibilizantes del alimento
Contacto precoz con PLV (relleno)
Dosis y frecuencia del alergeno (PLV)
Canani R y cols. Nutrition 2011; 27: 983–87.
Alergia alimentaria: Fisiopatología
Alergia alimentaria: Epidemiología
´ Prevalencia de APLV en menores de 1 año (la AA mas frecuente en niños)
´ Europa à1,9 - 4,9% de los niños < 1año´ 0,5% en niños con lactancia materna´ 50% en niños con D. atópica mod/severa
Kvenshagen B y cols. Acta Paediatr 2008; 97: 196-200.
Alta prevalencia à Sobrediagnóstico (Dg diferencial complejo)
Alto impacto(Salud, económico, calidad de vida)
Alergia alimentaria: Epidemiologíahttps://inta.cl/estudio-a-alergia-a-proteina-de-leche-de-vaca-en-recien-nacidos-chilenos-presenta-incidencia-similar-a-estudios-internacionales/
Alimentos implicados
Como se realiza diagnóstico de APLV?
Sospecha clínica depende
ü Edad y tipo de síntoma.ü Síntomas y relación temporal con la ingesta del alimento.ü Relación con la ingesta y aparición del síntoma.ü Tipo de alimentación. Hábitos. Factores externos. ü Efecto de la eliminación de la dieta.ü Estado general del paciente.ü Intervención terapéutica.
Alergia alimentaria
Manifestaciones clínicas en reacciones inmediatasØ Anafilaxia es la reacción más severa (minutos hasta 2 h de la ingestión de leche o lácteos)
§ Compromiso súbito de piel y/o mucosas, con § Uno o más síntomas respiratorios (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia)§ Síntomas cardiovasculares (hipotensión, síncope)§ Síntomas gastrointestinales (vómitos, cólicos)§ Shock
Ø Reacciones gastrointestinales§ Síndrome de alergia oral§ Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos)
Ø Reacciones respiratorias§ Asma y rinitis secundaria a ingestión o inhalación de leche
Ø Reacciones dermatológicas§ Eritema, angioedema, urticaria
Alergia alimentaria
Manifestaciones clínicas en reacciones tardíasSíntomas horas o varios días después de la ingestión de leche
Síntomas gastrointestinalesØ ERGEØ Espasmo cricofaríngeoØ Estenosis pilóricaØ Esofagitis eosinofílicaØ Enteropatía inducida por PLVØ Gastroenteritis y proctocolitis inducida por PLVØ Constipación
Síntomas dermatológicosØDermatitis atópica
Alergia alimentaria
• Gastrointestinal: vómitos que no corresponden a patrón
de reflujo gastroesofágico fisiológico,
diarrea, rectorragia leve (habitualmente en forma de estrías
de sangre), constipación (con o sin eritema perianal), cólico
abdominal persistente (definido como dolor, quejido e
irritabilidad por lo menos 3 horas al día, 3 días de la semana
en un periodo mayor de 3 semanas),
irritabilidad persistente.
Alergia alimentaria
Sospecha de APLV severaSospecha de APLV leve o moderada
• Gastrointestinal: mal incremento pondoestatural (por
diarrea, regurgitaciones o vómitos),
rechazo alimentario, rectorragia con anemia secundaria,
enteropatía alérgica perdedora de proteína
(hipoalbuminemia) y enterocolitis alérgica severa
confirmadas por endoscopía e histología.
• Piel: dermatitis atópica moderada a severa, o con
hipoalbuminemia y/o anemia y mal incremento
ponderal.
Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?
“El diagnóstico comienza con la sospecha clínica y termina con el desafío oral bajo supervisión del especialista”
Formas graves: institucionalizadas con supervisión estricta y carga Ag gradual
Alergia alimentaria
Y todas estas manifestaciones, tienen tratamiento? Oye … agarraste algo de lo que dijo el doc…???
Mmmmm.. nop
Pero total está tóo grabao …
Alergia alimentaria
Manejo nutricional
Tratamiento nutricional: Objetivos generales
üConsiste en eliminar el alérgeno: natural, procesado o como ingrediente.
üEvitar las complicaciones que causa la ingesta continua o intermitente del alérgeno
üPrevenir el déficit de uno o mas nutrientes.ü Las más frecuentes en pediatría: leche de vaca, huevo de gallina, soya,
trigo, maní, nueces, pescados y mariscos.
Alergia alimentaria
Objetivo del tratamiento nutricional en niños con alergia alimentaria
üEvitar efectos adversos por la persistencia de los síntomas.
üEvitar exposición al alérgeno incluyendo las accidentales como por inhalación ycontacto.
üEducación sobre el etiquetado nutricional.üEntregar una alimentación y nutrición que permitan un adecuado crecimiento y
desarrollo.
Alergia alimentaria
Nodriza con hijo menor de 6 meses con APLV
ü La madre deberá realizar una dieta de exclusión de lácteos y derivados, y si es necesario de soya.
üRealizar control de ingesta y determinar las necesidades nutricionales para evitar deficiencias de macro o micronutriente: calcio, hierro o vitamina B12.
üMantener restricción a la madre por 2 - 4 semanas
Alergia alimentaria Tratamiento
Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con LME
Reaparecen síntomas
APLV
LME con dieta de exclusión o FeH hasta el año o al menos 6 meses
Derivar a especialista y dieta de eliminación a la madre
Sospecha APLV
Síntomas leves - moderados Síntomas severos o inmediatos
LME con dieta de eliminación de leche vaca (2 – 4 semanas)
Mejora
Reintroducir leche de vaca a las 4 semanas (desafio abierto)
No aparecen síntomas
Descarta APLV
Seguimiento
No mejora
A PLV: Alergia proteína leche de vaca LM E: Leche m aterna exclusiva FeH : fórm ula extensam ente h idrolizada
Requerimientos nutricionales en menor de 12 meses de edad
ü Calorías: estimados de acuerdo al GET y lo necesario para mantener un crecimiento adecuado
ü Proteínas: 1.8 - 2.2 g/kg/día es el nivel seguro de ingestaü Minerales y Vitaminas dependerá del alimento que se elimine de su dieta.ü Introducir almuerzo (papilla de verduras con puré de frutas) desde los 6 meses (lo que la
madre tolere).ü Incorporación nuevos alimentos cada semana y de acuerdo a la tolerancia del niño
Alergia alimentaria Tratamiento
Riesgos nutricionales en la niño con APLV
ü Déficit de energía, proteínas de alto valor biológico, Crecimiento alterado
ü Déficit de vitamina D: raquitismo: (10 ug/d o 400 UI en menores de un año)ü Déficit de calcio: convulsión secundaria, mayor riesgos de fracturas: 250-500 mg/día
ü Déficit séricos de hierro (20 mg/día) y zinc (15-20 mg/día)ü Alteración en parámetros P/E, T/E al comparar con referencia.
ü Déficit de Omega 3: 150 mg DHA (RDI)
Alergia alimentaria Tratamiento
Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con fórmula
A PLV: Alergia proteína leche de vaca FeH : fórm ula extensam ente h idrolizada
APAP
HUMANA AT1
Tipo de proteína Nombre Origen proteína Lactosa SoyaParcialmentehidrolizada
Nutrilon HA* /Aptamil HA Suero de leche Si Lecitina
Aptamil HA 2 Suero de leche Si Lecitina
NAN HA* Suero de leche Si No
NAN HA 1 Suero de leche Si No
NAN HA 2 Suero de leche No No
NAN HA 3 Suero de leche No Lecitina
Nutrilon Omneo * Suero de leche Si Lecitina
Peptamen Junior Suero de leche No Aceite, lecitina
Peptamen Junior Fiber Suero de leche No Aceite, lecitina
Peptamen with prebio Suero de leche No Aceite, lecitina
Similac Total confort HA IQ Plus Immunify* Suero de leche No Aceite
Humana HA 1* Suero de leche Si No
Humana HA2* Suero de leche Si No
Humana HA3* Suero Leche Si No
Fórmulas parcialmente hidrolizada
PM > 1.500 kDa-10.000 kDaNo se usan niños con APLV
Fórmulas extensamente hidrolizadas
üSon aa y péptidos: peso mol. < 1.500 kDa, menos alergénicos pero no nulo.üSe ha detectado reacción en APLV , ya que hay trazas de β-lactoglobulina
(0.84–14.5 µg/l)üCHO = Maltosa dextrina o polímeros de glucosa.ü Lípidos = MCT < 40% y AGEüSuplementados con Vit. y minerales
Alergia alimentaria Tratamiento
Tipo de proteína Nombre Origen proteína Lactosa Soya
FEH de leche Alimentum Caseína, aminoácidos libres
No Aceite
Alfaré Suero, aminoácidos libres No No Althera* Suero, aminoácidos libres Si No
Aptamil Pepti 1 Suero Si No
Aptamil Pepti 2 Suero Si No
Aptamil Pregomin SP Suero No NoBlemil Plus FH1 Caseína No LecitinaBlemil Plus FH2 Caseína No LecitinaDamira 2000 Caseína No LecitinaDamira Atopy Caseína No LecitinaLactodamira 2000 Caseína Si Lecitina
Nutrilon Pepti Junior* (Aptamil pepti Junior) Suero No No
Nutramigen Lipil 1 Caseína, aminoácidos libres
No Aceite
Nutramigen Lipil 2 Caseína, aminoácidos libres
No Aceite
Nutramigen with Enflora LGG Caseína, aminoácidos libres
No Aceite
Nutriben hidrolizada Caseína No No
Nutriben hidrolizada 1 Caseína No Lecitina
Nutriben Hidrolizada 2 Caseína No Lecitina
Pregestimil DHA, ARA Caseína, aminoácidos libres
No Aceite
Humana AT1* Suero, caseína No Lecitina
Fórmulas extensamente hidrolizadas
AT1®
(Humana) 67 1,8 7,4 3,6 0,49 3,6 SI NO Si, 16%
MCTSI, ARA:DHA 1:1
Coco, Girasol, Soya y Palma
185 14% 80% proteínade suero y 20%caseína. 989 Dapromedio. 3% aa libres.
400 g$17,000
1 medidaen 30 ml
Fórmulas monoméricas o mezcla de aminoácidos
L-aminoácidos, Maltosa Dx, TCM y AGE
ü 1° elección en APLV con anafilaxiaü Esofagitis eosinofílicaü APLV graveü Alergias Múltiples ü Retraso significativo en el crecimientoü Baja respuesta a las FeH
Alergia alimentaria Tratamiento
Tipo de proteína Nombre Origen proteína Lactosa Soya
Mezcla AA Aptamil Pregomin AS Aminoácidoslibres
No No
Alfaamino * Aminoácidoslibres
No Lecitina
Elecare * Aminoácidoslibres
No Aceite
Elecare junior Aminoácidoslibres
No Aceite
Neocate LCP * Aminoácidoslibres
No No
Neocate Infant Aminoácidoslibres
No Aceite
Neocate Junior Aminoácidoslibres
No No
Neocate Advance * Aminoácidoslibres
No No
Nutramigen AA Aminoácidoslibres
No Aceite
Puramino DHA & ARA Aminoácidoslibres
No Aceite
Sineall * Aminoácidoslibres
No No
Fórmulas monoméricas o
mezcla de aminoácidos
Alergia a soya
ü Son alérgicos el 14% de las APLV mediadas por IgE y > 60% no mediadas por IgE (enteropatias/enterocolitis)
ü Formulas infantiles de soya no son hipoalergénicaü Usar en > 6 meses, pero puede haber contaminación cruzada (FEH/ prot.
vacuno o cerdo)ü Niños con alergia múltiples, enterocolitis eosinofílica reaccionan a la soya y a
sus derivados.
Alergia alimentaria Tratamiento
Uso de otras leche no de vaca o sucedáneos
ü Leche de otros mamíferos: (cabra, oveja, yegua, burra).
üExiste homología entre el alérgeno de leche cabra con leche de vaca por tanto no se utilizan en APLV
ü Leche de cabra se ha reportado alergia. Europa recomienda su uso sobre los 12 meses.
üSucedáneos: jugos de arroz, almendras, etc. Son una alternativa pero son deficientes en proteína AVB, minerales y vitaminas. Su uso requiere de una evaluación nutricional constante.
Alergia alimentaria Tratamiento
