efectos en la salud y nuevos desafios - consorciolechero.cl · Ø liberación de histamina...

Alergia a proteina de la leche de vacaEfectos en la salud y nuevos desafios

Dr. Francisco Moraga [email protected]

Relación inversa entre la incidencia de enfermedades infecciosas prototípicas (Panel A) y la incidencia de alteraciones inmunológicas (Panel B). 1950-2000.

100

50

01950 1960 1970 1980 1990 2000

Fiebrereumática Hepatitis A

Tuberculosis

ParotiditisSarampión

A400

300

200

100

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Esclerosismúltiple

Enfermedad de Crohn

DiabetesTipo 1

Asma

B

El tubo digestivo del lactante:

• ¿Inmaduro? ¿Madurando? ¿Adaptándose?

• Ausencia/ escasez de ácido clorhídrico.

• Cardias y píloro hipotónicos.

• Inmadurez sistema de disacaridasas

• Baja concentración de sales biliares conjugadas

(preferencia glicocolato).

• Baja actividad de amilasa pancreática.

• Musculatura lisa poco desarrollada.

• Microflora intestinal en evolución.

Intolerancia digestiva

APLV

Regurgitación

RGE

Llanto frecuente

Cólico

Inquietud

Meteorismo

Intolerancia a la lactosa

Distensión abdominal

Constipación

REACCIONES ADVERSAS

INTOLERANCIAS A L E R G I A S

Reacción adversa alimentaria

Inmuno – mediada(alergia alimentaria y enfermedad celíaca)

No Inmuno – mediada(intolerancia alimentaria primaria)

NIAID Guidelines, J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010; 126: 1105-18.

Reacción adversa reproducible tras la ingestión de un alimento o a cualquiera de sus componentes.

Intolerancia alimentaria

Ø Liberación de histamina (mariscos, fresas).

Ø Deficiencias enzimáticas (intolerancia a lactosa y otros disacáridos).

Ø Efectos farmacológicos (cafeína del té, café, bebidas cola).

Ø Intolerancia de origen desconocido (levaduras, aditivos).

Los síntomas pueden ser los mismos de una alergia.

Alergia alimentariaReacción adversa a alimentos producida por un mecanismo inmune

Definiciones

´ Alergia alimentaria (AA):

efecto de salud adverso generado

por una respuesta inmune

específica que ocurre de manera

reproducible frente a la exposición

a un determinado alimento

´ Sensibilización a alimentos:

presencia de IgE específica frente a

la proteína de un alimento, sin

síntomas (no es suficiente para

constituir AA)

NIAID Guidelines, J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 1105-18.

Alergia alimentaria

Manifestaciones clínicas dependen del tipo de reacción inmunológica

1. Reacción de tipo inmediata mediada por IgE

(tipo I)

2. Reacción tardía mediada por células (reacción lenta, tipo IV)

Alergia alimentaria

Factores que favorecen la sensibilización a un alimento (presentes en niños)

1. Predisposición genética (atopia familiar)2. Inmadurez inmunitaria y de la barrera intestinal3. Cambios en la microflora intestinal (disminución Bifidobacterias y

lactobacilos)4. Cambios en el pH gástrico/ enzimas digestivas5. Alteración de la permeabilidad intestinal à infecciones gastrointestinales6. Propiedades sensibilizantes del alimento

Contacto precoz con PLV (relleno)

Dosis y frecuencia del alergeno (PLV)

Canani R y cols. Nutrition 2011; 27: 983–87.

Alergia alimentaria: Fisiopatología

Alergia alimentaria: Epidemiología

´ Prevalencia de APLV en menores de 1 año (la AA mas frecuente en niños)

´ Europa à1,9 - 4,9% de los niños < 1año´ 0,5% en niños con lactancia materna´ 50% en niños con D. atópica mod/severa

Kvenshagen B y cols. Acta Paediatr 2008; 97: 196-200.

Alta prevalencia à Sobrediagnóstico (Dg diferencial complejo)

Alto impacto(Salud, económico, calidad de vida)

Alergia alimentaria: Epidemiologíahttps://inta.cl/estudio-a-alergia-a-proteina-de-leche-de-vaca-en-recien-nacidos-chilenos-presenta-incidencia-similar-a-estudios-internacionales/

Alimentos implicados

Como se realiza diagnóstico de APLV?

Sospecha clínica depende

ü Edad y tipo de síntoma.ü Síntomas y relación temporal con la ingesta del alimento.ü Relación con la ingesta y aparición del síntoma.ü Tipo de alimentación. Hábitos. Factores externos. ü Efecto de la eliminación de la dieta.ü Estado general del paciente.ü Intervención terapéutica.

Alergia alimentaria

Manifestaciones clínicas en reacciones inmediatasØ Anafilaxia es la reacción más severa (minutos hasta 2 h de la ingestión de leche o lácteos)

§ Compromiso súbito de piel y/o mucosas, con § Uno o más síntomas respiratorios (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia)§ Síntomas cardiovasculares (hipotensión, síncope)§ Síntomas gastrointestinales (vómitos, cólicos)§ Shock

Ø Reacciones gastrointestinales§ Síndrome de alergia oral§ Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos)

Ø Reacciones respiratorias§ Asma y rinitis secundaria a ingestión o inhalación de leche

Ø Reacciones dermatológicas§ Eritema, angioedema, urticaria

Alergia alimentaria

Manifestaciones clínicas en reacciones tardíasSíntomas horas o varios días después de la ingestión de leche

Síntomas gastrointestinalesØ ERGEØ Espasmo cricofaríngeoØ Estenosis pilóricaØ Esofagitis eosinofílicaØ Enteropatía inducida por PLVØ Gastroenteritis y proctocolitis inducida por PLVØ Constipación

Síntomas dermatológicosØDermatitis atópica

Alergia alimentaria

• Gastrointestinal: vómitos que no corresponden a patrón

de reflujo gastroesofágico fisiológico,

diarrea, rectorragia leve (habitualmente en forma de estrías

de sangre), constipación (con o sin eritema perianal), cólico

abdominal persistente (definido como dolor, quejido e

irritabilidad por lo menos 3 horas al día, 3 días de la semana

en un periodo mayor de 3 semanas),

irritabilidad persistente.

Alergia alimentaria

Sospecha de APLV severaSospecha de APLV leve o moderada

• Gastrointestinal: mal incremento pondoestatural (por

diarrea, regurgitaciones o vómitos),

rechazo alimentario, rectorragia con anemia secundaria,

enteropatía alérgica perdedora de proteína

(hipoalbuminemia) y enterocolitis alérgica severa

confirmadas por endoscopía e histología.

• Piel: dermatitis atópica moderada a severa, o con

hipoalbuminemia y/o anemia y mal incremento

ponderal.

Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?

“El diagnóstico comienza con la sospecha clínica y termina con el desafío oral bajo supervisión del especialista”

Formas graves: institucionalizadas con supervisión estricta y carga Ag gradual

Alergia alimentaria

Y todas estas manifestaciones, tienen tratamiento? Oye … agarraste algo de lo que dijo el doc…???

Mmmmm.. nop

Pero total está tóo grabao …

Alergia alimentaria

Manejo nutricional

Tratamiento nutricional: Objetivos generales

üConsiste en eliminar el alérgeno: natural, procesado o como ingrediente.

üEvitar las complicaciones que causa la ingesta continua o intermitente del alérgeno

üPrevenir el déficit de uno o mas nutrientes.ü Las más frecuentes en pediatría: leche de vaca, huevo de gallina, soya,

trigo, maní, nueces, pescados y mariscos.

Alergia alimentaria

Objetivo del tratamiento nutricional en niños con alergia alimentaria

üEvitar efectos adversos por la persistencia de los síntomas.

üEvitar exposición al alérgeno incluyendo las accidentales como por inhalación ycontacto.

üEducación sobre el etiquetado nutricional.üEntregar una alimentación y nutrición que permitan un adecuado crecimiento y

desarrollo.

Alergia alimentaria

Nodriza con hijo menor de 6 meses con APLV

ü La madre deberá realizar una dieta de exclusión de lácteos y derivados, y si es necesario de soya.

üRealizar control de ingesta y determinar las necesidades nutricionales para evitar deficiencias de macro o micronutriente: calcio, hierro o vitamina B12.

üMantener restricción a la madre por 2 - 4 semanas

Alergia alimentaria Tratamiento

Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con LME

Reaparecen síntomas

APLV

LME con dieta de exclusión o FeH hasta el año o al menos 6 meses

Derivar a especialista y dieta de eliminación a la madre

Sospecha APLV

Síntomas leves - moderados Síntomas severos o inmediatos

LME con dieta de eliminación de leche vaca (2 – 4 semanas)

Mejora

Reintroducir leche de vaca a las 4 semanas (desafio abierto)

No aparecen síntomas

Descarta APLV

Seguimiento

No mejora

A PLV: Alergia proteína leche de vaca LM E: Leche m aterna exclusiva FeH : fórm ula extensam ente h idrolizada

Requerimientos nutricionales en menor de 12 meses de edad

ü Calorías: estimados de acuerdo al GET y lo necesario para mantener un crecimiento adecuado

ü Proteínas: 1.8 - 2.2 g/kg/día es el nivel seguro de ingestaü Minerales y Vitaminas dependerá del alimento que se elimine de su dieta.ü Introducir almuerzo (papilla de verduras con puré de frutas) desde los 6 meses (lo que la

madre tolere).ü Incorporación nuevos alimentos cada semana y de acuerdo a la tolerancia del niño


Riesgos nutricionales en la niño con APLV

ü Déficit de energía, proteínas de alto valor biológico, Crecimiento alterado

ü Déficit de vitamina D: raquitismo: (10 ug/d o 400 UI en menores de un año)ü Déficit de calcio: convulsión secundaria, mayor riesgos de fracturas: 250-500 mg/día

ü Déficit séricos de hierro (20 mg/día) y zinc (15-20 mg/día)ü Alteración en parámetros P/E, T/E al comparar con referencia.

ü Déficit de Omega 3: 150 mg DHA (RDI)


Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con fórmula

A PLV: Alergia proteína leche de vaca FeH : fórm ula extensam ente h idrolizada

APAP

HUMANA AT1

Tipo de proteína Nombre Origen proteína Lactosa SoyaParcialmentehidrolizada

Nutrilon HA* /Aptamil HA Suero de leche Si Lecitina

Aptamil HA 2 Suero de leche Si Lecitina

NAN HA* Suero de leche Si No

NAN HA 1 Suero de leche Si No

NAN HA 2 Suero de leche No No

NAN HA 3 Suero de leche No Lecitina

Nutrilon Omneo * Suero de leche Si Lecitina

Peptamen Junior Suero de leche No Aceite, lecitina

Peptamen Junior Fiber Suero de leche No Aceite, lecitina

Peptamen with prebio Suero de leche No Aceite, lecitina

Similac Total confort HA IQ Plus Immunify* Suero de leche No Aceite

Humana HA 1* Suero de leche Si No

Humana HA2* Suero de leche Si No

Humana HA3* Suero Leche Si No

Fórmulas parcialmente hidrolizada

PM > 1.500 kDa-10.000 kDaNo se usan niños con APLV

Fórmulas extensamente hidrolizadas

üSon aa y péptidos: peso mol. < 1.500 kDa, menos alergénicos pero no nulo.üSe ha detectado reacción en APLV , ya que hay trazas de β-lactoglobulina

(0.84–14.5 µg/l)üCHO = Maltosa dextrina o polímeros de glucosa.ü Lípidos = MCT < 40% y AGEüSuplementados con Vit. y minerales


Tipo de proteína Nombre Origen proteína Lactosa Soya

FEH de leche Alimentum Caseína, aminoácidos libres

No Aceite

Alfaré Suero, aminoácidos libres No No Althera* Suero, aminoácidos libres Si No

Aptamil Pepti 1 Suero Si No

Aptamil Pepti 2 Suero Si No

Aptamil Pregomin SP Suero No NoBlemil Plus FH1 Caseína No LecitinaBlemil Plus FH2 Caseína No LecitinaDamira 2000 Caseína No LecitinaDamira Atopy Caseína No LecitinaLactodamira 2000 Caseína Si Lecitina

Nutrilon Pepti Junior* (Aptamil pepti Junior) Suero No No

Nutramigen Lipil 1 Caseína, aminoácidos libres

No Aceite

Nutramigen Lipil 2 Caseína, aminoácidos libres

No Aceite

Nutramigen with Enflora LGG Caseína, aminoácidos libres

No Aceite

Nutriben hidrolizada Caseína No No

Nutriben hidrolizada 1 Caseína No Lecitina

Nutriben Hidrolizada 2 Caseína No Lecitina

Pregestimil DHA, ARA Caseína, aminoácidos libres

No Aceite

Humana AT1* Suero, caseína No Lecitina

Fórmulas extensamente hidrolizadas

AT1®

(Humana) 67 1,8 7,4 3,6 0,49 3,6 SI NO Si, 16%

MCTSI, ARA:DHA 1:1

Coco, Girasol, Soya y Palma

185 14% 80% proteínade suero y 20%caseína. 989 Dapromedio. 3% aa libres.

400 g$17,000

1 medidaen 30 ml

Fórmulas monoméricas o mezcla de aminoácidos

L-aminoácidos, Maltosa Dx, TCM y AGE

ü 1° elección en APLV con anafilaxiaü Esofagitis eosinofílicaü APLV graveü Alergias Múltiples ü Retraso significativo en el crecimientoü Baja respuesta a las FeH


Tipo de proteína Nombre Origen proteína Lactosa Soya

Mezcla AA Aptamil Pregomin AS Aminoácidoslibres

No No

Alfaamino * Aminoácidoslibres

No Lecitina

Elecare * Aminoácidoslibres

No Aceite

Elecare junior Aminoácidoslibres

No Aceite

Neocate LCP * Aminoácidoslibres

No No

Neocate Infant Aminoácidoslibres

No Aceite

Neocate Junior Aminoácidoslibres

No No

Neocate Advance * Aminoácidoslibres

No No

Nutramigen AA Aminoácidoslibres

No Aceite

Puramino DHA & ARA Aminoácidoslibres

No Aceite

Sineall * Aminoácidoslibres

No No

Fórmulas monoméricas o

mezcla de aminoácidos

Alergia a soya

ü Son alérgicos el 14% de las APLV mediadas por IgE y > 60% no mediadas por IgE (enteropatias/enterocolitis)

ü Formulas infantiles de soya no son hipoalergénicaü Usar en > 6 meses, pero puede haber contaminación cruzada (FEH/ prot.

vacuno o cerdo)ü Niños con alergia múltiples, enterocolitis eosinofílica reaccionan a la soya y a

sus derivados.


Uso de otras leche no de vaca o sucedáneos

ü Leche de otros mamíferos: (cabra, oveja, yegua, burra).

üExiste homología entre el alérgeno de leche cabra con leche de vaca por tanto no se utilizan en APLV

ü Leche de cabra se ha reportado alergia. Europa recomienda su uso sobre los 12 meses.

üSucedáneos: jugos de arroz, almendras, etc. Son una alternativa pero son deficientes en proteína AVB, minerales y vitaminas. Su uso requiere de una evaluación nutricional constante.


Muchas gracias

Dr. Francisco Moraga [email protected]

efectos en la salud y nuevos desafios - consorciolechero.cl · Ø liberación de histamina...

Documents