la ictericia es la coloración amarillenta de los tejidos por el depósito de bilirrubina. ocurre en...
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ICTERICIA
Mirelle Kramis HollandsReviso: Dr Jorge Chirino Romo R2CGHospital Ángeles del PedregalCurso de cirugía
GENERALIDADES
La ictericia es la coloración amarillenta de los tejidos por el depósito de bilirrubina.
Ocurre en la presencia de hiperbilirrubinemia
Se debe ya sea a:
ENFERMEDAD HEPÁTICA
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Las concentraciones normales son de 0.4 +- 0.2 mgs/100 ml
95% corresponde a bilirrubina no conjugada
Hiperbilirrubinemia › Concentración de BT mayor a 1.5 mgs/100 ml› BI > 1.0 mgs/100 ml› BD > 0.3 mg/100 ml
La hiperbilirrubinemia se separa en dos clases:› No conjugada + 80% de la BT› Conjugada + 30% de la BT
“Ictericia”, Guías diagnósticas de gastroenterología, Hospital General de México
En caso de ictericia prolongada, la bilirrubina circulante se liga de manera covalente con la albumina impidiendo su eliminación hasta que esta última sea degradada
“Ictericia”, Guías diagnósticas de gastroenterología, Hospital General de México
Un aumento ligero de la bilirrubina se puede detectar en la esclerótica.
Cuando está ictérica nos indica por lo menos una bilirrubina sérica de 51 mol/L (3.0 mg/dL).
Otro lugar donde podemos ver el aumento es en la región sublingual
El color verdoso, cuando es de larga evolución, se debe a la transformación de bilirrubina en biliverdina por oxidación.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Otro signo sensible del aumento de bilirrubina en suero es el color obscuro de la orina cuando se excreta bilirrubina conjugada
La bilirrubinuria indica que la fracción directa de la bilirrubina sérica está elevada hepatopatía.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Los niveles de bilirrubina sérica se elevan cuando hay un desequilibrio entre:
Formación de bilirrubina
Eliminación de la bilirrubina
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Carotenoderma
› Por la presencia de carotenos› En pacientes sanos› En palmas y plantas, frente, pliegues naso-labiales
El uso de quinacrina
› Antipalúdico› Ocurre en el 4-37% de los pacientes› También puede causar pigmentación de la esclera
Exposición excesiva a fenolesAnthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
PRODUCCIÓN Y METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La bilirrubina es un pigmento tetrapirrolico
Proviene de la destrucción de productos hem o hemo (ferroprotoporfirina IX)
Corresponde al 70-80% de los 250-300 mg de bilirrubina producidos diarios
El resto proviene de la destrucción prematura de las células eritroides en médula ósea y del recambio de hemoproteínas como mioglobulina y citocromos Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al.
“Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Grupo Hem
Monóxido de carbono
Biliverdina
Bilirrubina
HierroHemooxigenasa
Citosol reductasa de Biliverdina
Separa el puente del grupo porfirina, abriendo el anillo del hemo
Reduce el puente central de metileno
Ocurre en las células reticuloendoteliales en el bazo y en el hígado
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Transporte plasmático
Bilirrubina libre/no conjugada/ indirecta
› Circula en el plasma unida a la albúmina para ser transportada por la sangre
› Es liposoluble› No se filtra por el glomérulo renal ni se
elimina por la orina
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Captación hepática y conjugación
Complejo albúmina-bilirrubina
Hepatocitoespacio Disse
(perisinusoidal)
Captado y disociado en la
membrana sinusoidal
Se une a la proteína citosólica
ligandina o a la transferasa B de
glutation S
Retículo endoplasm
ático
Es conjugada con el ácido glucurónico
mediante la UDPG-transferasa
Mono y diglucurónicos de bilirrubina
Mediante la conjugación la
bilirrubina pierde sus efectos tóxicos
* También se puede conjugar con
monosacáridos como glucosa y xilosa.Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald,
Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Excreción de bilirrubina
Los mono y
diglucurónidos de
bilirrubina
Membrana
canalicular del
hepatocito
Canalículo biliar
Con la bilis
llega al duodeno
Alcanza el íleon distal y el colon
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
En el íleon distal y en el colon
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
EXAMENES DE LABORATORIO
Se determinan la bilirrubina total, directa e indirecta
Las pruebas de función hepática › Transaminasas AST y ALT
› Fosfatasa alcalina Es una enzima producida en las vías biliares, intestinos, riñones,
placenta y huesos. Rango normal es de 44 a 147 UI/L Niveles elevados se deben a: anemia, obstrucción biliar, enfermedad
ósea, hepatitis, hiperparatiroidismo, leucemia, enfermedad hepática, entre otros.
› GGT Se origina principalmente en el sistema hepatobiliar Valor normal: 0-51 UI/L Útil para detectar ictericia obstructiva, colangitis y la colecistitisElejalde J, Elcuaz R, “Ictericia” Libro electrónico de temas de urgencia, Servicio
Navarro de Salud
Transaminasas:
› En los hepatocitos› Marcadores sensibles de
la lesión hepática› Alaninoaminotransferas
a ALT Si es específica
› Aspartatoaminotransferasa AST También se encuentra en
músculo cardiaco y esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y hematíes.
› Su determinación es rápida y barata
Romero Frais M.J. “Elevación de transaminasas” Guías clínicas 2001; 1(42)
Afectación hepatocelular:
› La hiperbilirrubinemia es mixta› Transaminasas > 300 U/L, no es raro que se eleven
500 U/L en obstrucción biliar aguda por litiasis.› La GGT y la FA no suelen elevarse por encima de 2-3
veces los valores normales
Ictericias de causa colestásica:
› Hiperbilirrubinemia fundamentalmente conjugada› Transaminasas no pasan de los 300 U/L› FA y GGT supera el triple de los valores normales
(dilatación de la vía biliar)› Elevación de las cifras de colesterol y lípidos totales› Alargamiento del TPAnthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al.
“Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Otros estudios de laboratorio:› Hematimetría› LDH› Amilasa› Función renal› Coagulación› Orina
La colestasis disociada es cuando hay elevación de la FA y GGT sin elevación significativa de la bilirrubina
Elejalde J, Elcuaz R, “Ictericia” Libro electrónico de temas de urgencia, Servicio Navarro de Salud
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
El aumento de la bilirrubina no conjugada en suero se puede deber:
Producción
excesiva
Déficit de captación
Falta de conjugac
ión
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Causas de hiperbilirrubinemia aislada
I. Hiperbilirrubinemia indirecta
A. Trastornos hemolíticos1. Hereditarios
a. Esferocitosis, eliptocitosisb. Deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y cinasa de piruvatoc. Anemia drepanocítica
2. Adquiridosa. Anemias hemolíticas microangiopáticasb. Hemoglobinuria nocturna paroxísticac. Hemólisis de origen inmunitario
B. Eritropoyesis ineficazA. Deficiencias de cobalamina, ácido fólico y ferropénica grave y
talasemia
C. FármacosA. Rifampicina, probenecid, ribaviridina
D. Cuadros hereditariosA. Síndrome de Crigler-Najjar, tipos I y IIB. Síndrome de Gilbert
Transtornos hemolíticos hereditarios:
La bilirrubina sérica rara vez se eleva por encima de los 5mg/100 ml
Valores más altos en:› Trastornos hepatocelulares o renales› Hemólisis agudas crisis drepanocítica
Hemólisis crónica› Alta incidencia de litiasis biliar por cálculos
pigmentarios coledocolitiasis hiperbilirrubinemia.Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al.
“Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Fármacos
Rifampicina y probenecid disminuyen la captación hepática de la bilirrubina
Con la rifampicina es frecuente un ligero aumento de la enzimas hepáticas, sin embargo la ictericia clínica como la evidencia de hepatitis son raros.Agencia española de medicamentos y productos sanitarios:
Rimstar
Síndrome de Crigler-Najjar tipo I:
› Autosómico recesivo› Es muy raro (incidencia de 1/1,000 000)› La enfermedad se hace aparente en el
periodo neonatal.› Ictericia intensa Bilirrubina > 20 mg/100 ml
severa hiperbilirrubinemia no conjugada› Lesiones neurológicas encefalopatía
bilirrubínica.› Carecen de la glucuronosiltransferasa de UDP› El diagnóstico se hace con biopsia hepática a
partir del tercer mes de vida.› Tratamiento: trasplante ortotópico de hígado
Labrune P “Crigler-Najjar syndrome”; Orphanet encyclipedia, January 2004
Síndrome de Crigler-Najjar de tipo II:
› Más frecuente que el I› También es autosómico recesivo.› Los pacientes llegan a la edad adulta› Bilirrubina entre 6-25 mg/100 ml› Mutaciones del la glucuronosiltransferasa
de UDP son menos.› Tratamiento:
Fenobarbital disminuye las concentraciones de bilirrubina sérica hasta en un 60%-70% en 3 semanas.
Labrune P “Crigler-Najjar syndrome”; Orphanet encyclipedia, January 2004
Síndrome de Gilbert
› Es muy frecuente, incidencia varia 3-7% de la población
› Autosómico recesivo› Predomina en varones: 2-7:1› Hay también una disminución en la conjugación.› Menor actividad de la la glucuronosiltransferasa
de UDP › Hiperbilirrubinemia no conjugada leve
concentraciones séricas menores de 6 mg/100 ml
› Es crónica, no hemolítica, y no se acompaña de enfermedad hepática.
› A menudo solo se identifica la ictericia en el ayuno. Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al.
“Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
› Otro síntoma es fatiga› Aunque normalmente es benigna, se cree
que puede haber alteraciones hepáticas posterior al tratamiento de diversos fármacos y xenobióticos.
› No requiere de tratamiento.› Un defecto genético puede llevar al
tratamiento con trasplante hepático.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
La bilirrubina conjugada se eleva cuando:
Disminuye la
eliminación a los
conductillos biliares
Fugas retrógradas en el pigmento
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Causas de hiperbilirrubinemia aislada
I. Hiperbilirrubinemia directa
1. Cuadros hereditarios
A. Síndrome de Dubin-JohnsonB. Síndrome de Rotor
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Síndrome de Dubin-Johnson
› Es una enfermedad rara y familiar, afecta a ambos sexos por igual.
› Autosómico recesivo› Los pacientes presentan ictericia
crónica, no llegan a niveles de bilirrubina > 10 mg/dl
› En el segundo decenio de la vida› Excreción defectuosa de la bilirrubina a los
conductos biliares.› El pronóstico es bueno y no requiere de
tratamiento, solo evitar fatiga, stress o cuadros infecciosos.
Síndrome de Rotor:
› Autosómico recesivo› Ictericia asintomática› En el segundo decenio de la vida› Problema de depósito de la bilirrubina en el
hígado.› Se acompaña de coluria› A diferencia del Síndrome de Dubin-Johnson no
hay pigmento en las células hepáticas y en la bilirrubina conjugada del suero predominan lo monoconjugados de glucurónido con bilirrubina.
› Hay un aumento de las coproporfirinas totales en la orina.
› Pronóstico bueno, no requiere tratamiento.
INCREMENTO DE LA BILIRRUBINA SÉRICA ACOMPAÑADO DE OTRAS ANOMALÍAS DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS
Se pueden dividir en:
Proceso hepatocelular
primario
Colestacis intrahepática o extrahepática
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Anamnesis Exposición a químicos o medicamentos
Transfusiones, tatuajes, practicas sexuales
Viajes recientes
Contactos con personas con ictericia
Consumo de alcohol o alimentos contaminados
Síntomas que pueden acompañar a la ictericia:› Artralgias, mialgias, exantemas, anorexia, pérdida de peso,
dolores abdominales, fiebre, prurito, alteraciones de la orina y heces Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al.
“Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Exploración física
Fiebre, ictericia de comienzo repentino, dolor en cuadrantes superior derecho y hepatomegalia enfermedad aguda.
Escalofríos y la fiebre alta señalan una colangitis o una infección bacteriana.
El dolor que se irradia al dorso enfermedad pancreática.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
El antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia sugiere hepatitis vírica o relacionada con fármacos.
El prurito es cuando la ictericia obstructiva dura más de tres a cuatro semanas, independiente de la causa.
Pérdida de peso, anorexia, náusea y vómito son manifestaciones inespecíficas.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
La atrofia de músculos temporales y de la musculatura proximal enfermedades prolongadas cáncer de páncreas o cirrosis.
Estigmas de hepatopatía crónica:
› Arañas vasculares› Eritema palmar› Ginecomastia› Circulación venosa abdominal en cabeza de
medusa› Contracturas de Dupuytren› Hipertrofia parotidea› Atrofia testicular e la cirrosis alcohólica avanzadaAnthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina
interna”, Ed Mc GrawHill
La tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo VIRCHOW o la aparición de nódulo periumbilical NÓDULO DE LA HERMANA MARÍA JOSÉ nos indican neoplasia abdominal cancerosa.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
La distensión venosa yugular signo de insuficiencia cardiaca derecha sugiere congestión hepática.
Cirrosis avanzadas derrame pleural derecho sin ascitis
El hígado doloroso y agrandado puede corresponder a hepatitis viral o alcohólica, con menos frecuencia a congestión hepática aguda por ICD.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Signo de Murphy colecistitis o en ocasiones colangitis ascendente.
Si la ictericia concurre con ascitis sospechar cirrosis o neoplasia maligna con diseminación peritoneal.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
TRANSTORNOS HEPATOCELULARES
Hepatitis viral
Intoxicación por fármacos o
agentes ambientales
Alcohol
Cirrosis en fase terminal
Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmunitari
a
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
La hepatitis alcohólica se puede distinguir de la hepatitis viral o por agentes tóxicos por la alteración en las aminotransferasas:
› Hepatitis alcohólica AST:ALT 2:1 (como mínimo) La AST rara vez supera los 300 U/L
› Hepatitis vírica o aguda o por tóxicos: AST > 500 U/L ALT son mayores o iguales a las AST
Los pacientes con cirrosis pueden tener cifras de aminotransferasas normales o solo ligeramente elevadas.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Pruebas que hay que solicitar en caso de hepatitis vírica son:
› Anticuerpos IgM de la hepatitis A› Antígeno de superficie y anticuerpo IgM del
núcleo de la hepatitis B› Prueba de RNA del virus de hepatitis C
En algunos casos se pueden indicar estudios para buscar virus de la hepatitis D y E, del virus de Epstein-Barr y el CMV
También puede ser causado por Herpes simple
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
CARACTERISTICAS HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C HEPATITIS D HEPATITIS E
Transmisión
Fecal-oral (ingestión de
agua o comida
contaminada)
Parenteral (sangre
contaminada u otros fluidos)
ParenteralParenteral
Coinfección con VHB
Fecal-oral
AgenteVHA,
RNA virus
VHBDNA virus, envuelto
VHCRNA virus, envuelto
VHD,RNA virus
Envoltura del VHB
VHE,RNA virus
No envuelto
Periodo de incubación
2-6 semanas4-26
semanas2-22
semanasNo se sabe 2-6 semanas
Manifestaciones
Subclínicos; fiebre,
cefalea, ictericia, mal
estado general
Subclinico, puede
progresar a daño
hepático severo
Similar a VHBGran daño
hepático, alta mortalidad
Similar VHA, pero e
mujeres embarazadas tiene una alta
mortalidad
Hepatitis crónica No Si Si Si No
Lesiones hepatocelulares por fármacos
•Dependen de la dosis•Afectan a todos los pacientes que ingieren una dosis tóxica del fármaco•Ej: hepatotoxicosis por paracetamol
Previsibles
•Idiosincráticas•No dependen de la dosis•Aparecen en la minoría de los pacientes•Ej: isoniazida
No previsibles
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Hepatitis por toxinas del ambiente:
› Cloruro de vinilo› Té de Jamaica: alcaloides de pirrolizidina› Kava kava› Setas silvestres: Amanita phalloides o
A.verna Contienen amatoxinas muy lesivas para el
hígado
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Enfermedad de Wilson:
› También denominada degeneración hepatocelular
› Autosómico recesivo, se localiza en el cromosoma 13
› Infrecuente 1 de cada 30 000 individuos.› En los adultos jóvenes.› Características:
Déficit de ceruplasmina proteína transportadora de cobre deposito anormal de cobre en varios tejidos.
Órganos más afectados: hígado y cerebro (afección en los núcleos lenticulares)Jorge Nagel, Sabrina Miralles “Enfermedad de Wilson: comienzo con síntomas psiquiátricos. Hallazgos en resonancia magnéticaencefálica”, RAR Vol 71
3:267-271, 2007
› Síntomas: temblor, rigidez, distonía, dificultad para la marcha, incoordinación, disartria, dificultad para deglutir, depresión, fobias, conductas compulsivas y agresivas; hepatopatía crónica hasta fulminante.
Jorge Nagel, Sabrina Miralles “Enfermedad de Wilson: comienzo con síntomas psiquiátricos. Hallazgos en resonancia magnéticaencefálica”, RAR Vol 71 3:267-271, 2007
Hepatitis autoinmunitaria
› La prevalencia e incidencia es poco conocida, es poco frecuente.
› Predomina el sexo femenino.› Se dividen en dos grupos:
Los que se caracterizan por colestasis Hepatocelulares
› Se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria predominantemente periportal, asociada a hipergamaglobulinemia.
› Se conoce por medio de medición de anticuerpos antinucleares y de inmunoglobulinas específicas.Dávalos M, Romá R, Bustios C, et al “Hepatitis autoinmune: formas clínicas y factores relacionados con la
respuesta al tratamiento” Rev. Gastroenterol. Perú 2004, 24:305-313
› Los síntomas son variables ya que el curso de la enfermedad es fluctuante: Fatiga, náuseas, dolor
abdominal y dolores articulares.
› ¼ de los pacientes debutan con hepatitis aguda ictérica similar a hepatitis viral. No es raro que la etapa ya esta en cirrosis.
› Tratamiento: los medicamentos más utilizados son los corticoides y la azatioprina.Dávalos M, Romá R, Bustios C, et al “Hepatitis autoinmune: formas clínicas y factores relacionados con la
respuesta al tratamiento” Rev. Gastroenterol. Perú 2004, 24:305-313
TRASTORNOS COLESTÁTICOS
Se dividen en:
INTRAHEPÁTICOS
EXTRAHEPÁTICOS
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
INTRAHEPÁTICOS
A. Hepatitis vírica1. Hepatitis colestática fibrótica:
hepatitis B y C2. Hepatitis A, virus del EBV, CMV
B. Hepatitis por alcohol
C. Toxicidad por fármacos1. Colestasis pura: esteroides
anabólicos y anticonceptivos2. Hepatitis colestática:
clorpromazina o estolato de eritromicina
3. Colestasis crónica: clorpromazina y proclorperazina
D. Cirrosis biliar primariaE. Colangitis esclerosante primaria
F. Síndrome de conducto biliar evanescente
1. Rechazo de hígado en transplante
2. Sarcoidosis 3. Fármacos
G. Cuadros hereditarios1. Colestasis recurrente benigna
H. Colestasis de embarazoI. Nutrición parenteral totalJ. Sepsis no hepatobiliarK. Colestasis benigna del
posoperatorioL. Síndrome paraneoplásicoM. Enfermedad venooclusivaN. Enfermedad de rechazo inverso
(injerto contra hospedador)
EXTRAHEPÁTICAS
A. Cancerosas1. Colangiocarcinoma2. Cáncer de páncreas3. Cáncer de vesícula4. Cáncer de ampolla de Vater5. Ataque cancerosos de ganglios linfáticos del
hilio hepático
B. Benigno1. Coledocolitiasis2. Colangitis esclerosante primaria3. Pancreatitis crónica4. Colangiopatía del SIDA
USG
La ausencia de dilatación del árbol biliar sugiere colestasis intrahepática
La dilatación biliar sugiere colestasis extrahepática
Rara vez descubre la causa de obstrucción
La porción distal del colédoco es un área difícil de apreciar en la ecografía
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
TAC Es mejor para explorar la cabeza del páncreas Para diagnosticar coledocolitiasis de la porción
distal del colédoco, en particular cuando los conductos biliares no están dilatados.
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica
Es la técnica más indicada para diagnosticar coledocolitiasis
Permite realizar intervenciones terapéuticas como extracción de los cálculos del colédoco y colocación de endoprótesis
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Colestacis intrahepática
El diagnóstico es a base de pruebas serológicas y biopsia hepática.
La hepatitis C y B pueden causar inflamación colestásica hepatitis colestásica fibrosante› Se ha descrito en pacientes sometidos a trasplantes
de órganos sólidos
La hepatitis A, hepatitis alcohólica, infecciones por EBV y el CMV también se pueden manifestar como hepatopatía colestásica.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Los fármacos pueden producir colestasis intrahepática
› Suele ser reversible› Pueden transcurrir muchos meses para que
desaparezca› Los agentes que lo causan:
› En ciertos casos la colestasis se vuelve crónica y se acompaña de fibrosis progresiva
Esteroides anabolizantes y anticonceptivosClorpromazinaImipraminaTolbutamidaSulindacCimetidinaEstolato de eritromicinaTrimetoprim-sulfametoxazol, antibióticos a base de penicilina como ampicilina, dicloxacilina y ácido clavulánico.Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de
medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Cirrosis biliar primaria
› Es una enfermedad que predomina en mujeres de mediana edad
› Origina destrucción progresiva de los conductos biliares interlobulillares.
› Se diagnostica por la presencia de anticuerpos antimitocondriales 95% de los pacientes.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Colangitis esclerosante primaria
› Destrucción y fibrosis de los grandes conductos biliares
› 95% están afectados los conductos biliares intra y extrahepáticos
› Puede afectar únicamente a los conductos biliares intrahepáticos y manifestarse por colestasis intrahepática.
› Se diagnostica mediante ERCP› 75% padecen de enfermedad inflamatoria
intestinal
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Síndrome del conducto biliar evanescente y ductopenia del adulto:
› Trastornos raros› La biopsia hepática muestra escaso número
de conductos biliares› Se observa en pacientes con rechazo
crónico de trasplante hepático y que sufren de enfermedad injerto contra-huésped tras trasplante de MO.
› El síndrome del conducto biliar evanescente también aparece en caso de sarcoidosis, con ciertos fármacos como clorpromazina, e idiopático.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Colestacis recidivante benigna
› Trastorno AD› Mutación en al ATPasa de tipo P que actúa
como transportador de los ácidos biliares.› Episodios repetidos de ictericia y prurito
Colestasis del embarazo
› Aparece en el 2ndo y 3er trimestre de la gestación y desaparece después del parto
› Se desconoce la causa› Factor hereditario› Puede inducirse con la administración de
estrógenos.
Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, et al. “Harrison principios de medicina interna”, Ed Mc GrawHill
Coledocolitiasis
› Es la causa más frecuente de colestasis extrahepática
› La formación de cálculos es multifactorial, se asocia con historia familiar, DM, embarazo, pérdida de peso y enfermedades hemolíticas.
› El cuadro clínico va desde una ligera molestia en hipocondrio derecho + elevación mínima de las enzimas hepáticas, hasta complicaciones como sépsis o insuficiencia hepática.
Angel A, Rosero G, Crispin M, et al. “Coledocolitiasis” Guías de manejo en cirugía
Angel A, Rosero G, Crispin M, et al. “Coledocolitiasis” Guías de manejo en cirugía
ICTERICIA POSTOPERATORIA
Durante la cirugía se puede afectar la función hepática.
Puede manifestarse desde hiperbilirrubinemia transitoria hasta insuficiencia hepática.
Factores de riesgo:› Hepatopatía previa (hepatitis o cirrosis)› Hipoxia› Hipotensión arterial› Insuficiencia cardiaca congestiva.Mayol J., Amurrio R., Álvarez J, “Problemas clínicos tras la cirugía de vesícula y de las vías biliares”
Revis Gastroenterol 2000; 2:87-96
Se pueden dividir en:› Prehepáticas› Hepatocelulares› Posthepáticas
En la mayoría de los casis no es posible precisar una explicación fisiopatológica única.
Mayol J., Amurrio R., Álvarez J, “Problemas clínicos tras la cirugía de vesícula y de las vías biliares” Revis Gastroenterol 2000; 2:87-96
Zuñiga H, “Ictericia postoperatoria” Rev Med Hondur Vol 44-1976
La gran mayoría de los casos de ictericia o disfunción hepática postoperatoria es causado por daño directo del hepatocito.
Obstrucción extrahepática:› Estenosis biliares/lesión de la vía biliar› Coledocolitiasis› Estenosis/disfunción papilar
Mayol J., Amurrio R., Álvarez J, “Problemas clínicos tras la cirugía de vesícula y de las vías biliares” Revis Gastroenterol 2000; 2:87-96
GRACIAS!!!