Dra Amalia Rodríguez French FACS, APMC

Universidad de Panamá

Facultad de Medicina

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALAGENDA1. Objetivos 2. Definiciones3. Rutas de entrada del microorganismo4. Manifestaciones Clínicas Generales5. Meningitis por Streptococo pneumoniae6. Meningitis por Neisseria meningitidis 7. Meningitis a Gram. negativos 8. Meningitis crónica9. Encefalitis10. Absceso cerebral

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

OBJETIVO GENERAL

Definir las características clínicas en cuanto a historia y examen físico de las distintas enfermedades infecciosas del Sistema nervioso central.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Objetivos Específicos Definir los agentes etiológicos de las

infecciones del SNC

Identificar los tipos de infecciones del SNC Reconocer las modalidades de tratamiento

curativo y preventivo de las infecciones del SNC

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CLASIFICACIÓN Meningitis Aguda Crónica Encefalitis Absceso cerebral Empiema subdural Absceso epidural

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALCARACTERÍSTICAS GENERALES

Curso Rápidamente progresivo Puede Producir daño permanente Puede producir la muerte en corto período de

tiempo Tratamiento antimicrobiano emergente y

Tratamiento adjunto

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALMANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS

Estado de conciencia alterado Cefalea difusa peor en la mañana de

intensidad progresiva Convulsiones Signos y síntomas de focalización

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALRUTAS DE ENTRADA DE MICROORGANISMO

Diseminación hematógena a partir de sitio extraneural

Propagación retrograda de trombos infectados dentro de las venas emisarias

Bacterias y viruses penetran a través de vasos sanguíneos de los plexos coroideos a las meninges o parénquima

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALRUTAS DE ENTRADA DEL MICROORGANISMO

Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de granuloma subependimal o submeníngeo

Abscesos epidurales o subdurales se originan de

venas infectadas , del cráneo , ó senos paranasales infectados .

Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia . Herpes : Infección latente en ganglio sensorial ,

infección nueva :vía nervio olfativo

Rabia movimiento retrógrado dentro de neuronas motoras

MENINGITISDefinición Inflamación de las meninges identificada por

aumento de las células blancas en el LCR 

MENINGITIS AGUDA  Síndrome caracterizado por inicio de

síntomas meníngeos en el curso de horas a días. 

MENINGITIS AGUDAFACTORES PREDISPONENTES

Colonización seguida de Invasión de Nasofaringe

Extensión directa a través de fractura del cráneo

Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumonía ) Asplenia , deficiencia de complemento,

corticoterapia , infección por VIH

MENINGITIS BACTERIANAMANIFESTACIONES CARACTERÍSTICAS DE LOS

PACIENTES ANTECEDENTES Otorrea, rinorrea recurrente, evidencia

de infección en el foco inicial. Bronquitis Neumonía SinusitisAncianos: No fiebre , letargo,

confusiónNeutropénicos: alto índice de sospechaTrauma craneocenfálico: hay signos

meníngeospor trauma no por infección

MENINGITIS AGUDA

AGENTES ETIOLÓGICOS EN ADULTOS

1. S. Pneumoniae 30-50%2. N.Meningitidis 10-35% 3. H. Influenzae 1-3%4. Bacilos Gram - 1-10%5. Listeria sp 5%6. Streptococos 5%7. Staphylococcos 5 -15%

MENINGITIS BACTERIANA

AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES

Streptococo pneumoniae + Neisseria meningitidis Haemophylus influenzae

MENINGITIS AGUDA

Manifestaciones Clínicas Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis media

, faringitis ) a nauseas vómitos sugerencia de ISNC

Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y vómitos : meningococcemia

Dolor ocular a la movilización

MENINGITIS AGUDA

Manifestaciones Clínicas Fiebre mas común ,hipotermia en pequeño

porcentaje Cefalea: prominente, temprana,

progresiva. Alteración del estado de conciencia: De confusión > coma Signos de irritación meníngea Convulsiones Signos de focalización

MENINGITIS BACTERIANAHallazgos Físicos Los correspondientes al foco inicial Meningismo, Kerning y Brudzinski 50% Signos de disfunción cerebral:

Confusión, Delirio, Letargo, Coma Parálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII

ESQUEMA DE LOS SIGNOS MENÍNGEOS

MENINGITIS AGUDA Hallazgos en Fractura de Cráneo

Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del Cráneo: Fístula Dural entre espacio subaracnoideo y cavidad nasal, senos paranasales, oído medio. Meningitis Recurrente por S. Pneumoniae

MENINGITIS AGUDA

CUADRO CLINICO de ACUERDO AL AGENTE Convulsiones ,Signos de focalización

L. Monocitogenes Adulto Mayor- Confusión ,Letargo. No tiene Fiebre- Neumococo, Gram Negativos

MENINGITIS AGUDACUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE El 50% de pacientes con Meningococcemia

se presenta con erupción en las extremidades:

Eritematoso Macular Fase Petequial Coalescencia Forma purpúrica

MENINGITIS HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Sinusitis, otitis media, epiglotitis. Neumonía, Diabetes mellitus. Alcoholismo, Esplenectomia. Trauma craneoencefálico con fístula del LCR. Hipogamaglobulinemia.

MENINGITIS NEISSERIA MENINGITIDIS

N. meningitidis causa más común de meningitis en niños y adultos jóvenes

Tasa de mortalidad de 3 a 13%. Paciente con deficiencia de componentes

terminales del complemento (C5, C6, C7, C8, y probable C9), el llamado complejo de ataque de membrana, tienen alta incidencia de infección por Neisseria.

ENFERMEDAD MENINGOCOCCICA NEISSERIA MENINGITIDIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Bacteriemia sin Sepsis Enfermedad respiratoria superior Exantema diagnosticado como viral

Meningococcemia sin Meningitis Sepsis + leucocitosis , Erupción, malestar generalizado Debilidad, cefalea, hipotensión Síndrome de Waterhouse Friedericksen

ENFERMEDAD MENINGOCOCCICA NEISSERIA MENINGITIDIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Meningococcemia con o sin

Meningitis Cefaleas fiebre y signos meníngeos LCR turbio. Estado del sensorio variable Meningococcemia Depresión Profunda de conciencia Signos meníngeos , LCR séptico Reflejos patológicos presentes

MENINGOCOCCEMIA FULMINANTE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Faringitis seguida de fiebre frío y malestar preceden al cuadro clínico de meningitis

Erupción petequial centrípeta , progresiva Colapso vascular CID

MENINGITIS MENINGOCOCCICA

MENINGOCOCCEMIA

FMMR

MENINGOCOCCEMIA

ERITEMA MIGRANS ( E DE L )

MENINGOCOCCEMIA FULMINANTE

Diagnóstico Diferencial Endocarditis por S. aureus FMMR Tifus Epidémico SSTS Infección por Echo virus tipo 9 Fiebre tifoidea Poliarteritis nodosa Púrpura de Henoch Schonlein

FMMRESENCIALES PARA DIAGNOSTICO:

Agente: Riquetzia riquetzii. Cuadro clínico de inicio abrupto: fiebre

cefaleas , mialgias ,enfermedad parecida a gripe. 3-12 días después de picadura por garrapata,

Erupción ( 80-90 % ), palmas y plantas, centrípeta.

Factores predisponentes : exposición a garrapatas , mascotas , actividades en campo .

Serologia confirmatoria con IFA. PCR, Biopsia de .piel

TIFUS EPIDEMICOESENCIALES PARA DIAGNOSTICO Agente Riquetzia prowazeki 7 días de incubación África , Severa, fiebre elevada, cefalea

intensa, postración erupción maculopapular, conjuntivas

Similar a FMMR, se diferencia en su localización y evolución de la erupción dermica,.

FIEBRE TIFOIDEAESENCIALES PARA DIAGNOSTICO

Incubación : asintomático, diarrea o constipación tempranas

Manifestaciones clínicas: Fiebre , escalofríos, debilidad malestar

mialgias y tos. Roséala tifica, bradicardia relativa

paroxística, fiebre continua, hepatoesplenomegalia

Cambios mentales profundos, psicosis tifoidica.

Complicaciones: Perforación intestinal y peritonitis , hemorragia

Estado de portador

EXANTEMAS ENTEROVIRALESESENCIALES PARA DIAGNÓSTICO Ocurre en pacientes infectados por Virus

Echo o Coxsackie Fiebre , erupción maculopapular, petequial

y/o vesicular El virus se recupera en muestras de faringe,

heces o ambos. No presenta leucocitosis, paciente menos

enfermo que en meningococcemia .

MENINGITIS POR STREPTOCCOCO PNEUMONIAE

47% del total de casos Mortalidad 19-26% de los casos Agente etiológico más común en adultos Agente más común en meningitis recurrente

asociada a trauma craneal , o a fístula de LCR

MENINGITIS POR STREPTOCOCO PNEUMONIAE

Población Susceptible Niños menores de un año Alcohólicos Pacientes con cáncer Pacientes en Corticoterapia Diabéticos

MENINGITIS STREPTOCOCCO PNEUMONIAE POBLACIÓN SUSCEPTIBLE

Inmunosuprimidos Enfermos hepáticos Insuficientes renales Enfermedad colágeno vascular Sobrecarga de hierro

MENINGITIS STREPTOCOCO PNEUMONIAE

Infecciones son más severas en : Esplenectomizados o estados

asplénicos Mieloma múltiple Hipogamaglobulinemia Alcoholismo Malnutrición Enfermedad hepática o renal crónica Malignidades Diabetes mellitus

MENINGITIS STREPTOCOCO PNEUMONIAE

Focos contiguos o a distancia de infección neumococcica

Neumonía Otitis media Mastoiditis Sinusitis Endocarditis

MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOSAgentes etiológicos Klebsiella, Escherichia coli, Serratia

marcesens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

Factores predisponentes Trauma craneoencefálico Procedimiento neuroquirurgicos Recién nacidos y ancianos Inmunosuprimidos Sepsis a Gram. negativos Síndrome de hiperinfección por

Strongyloides

MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS

Repetir punción Lumbar 3-4 días después de haber iniciado tratamiento

Duración del tratamiento : 3 semanas

EXAMEN FÍSICO SUGESTIVO DE AGENTE ETIOLÓGICO

Otitis Media

Quiste pilonidal sacroPetequias

Púrpura fulminante

Ectima gangrenosa

S. pneumoniae

Flora fecal prob. E. coliAdulto joven:N.

meningitidis Niño: H influenzaeN. Meningitidis Ps aeruginosa, Candida ,

otros Gram negativos

MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA

HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% ) PUNCION LUMBAR TRATAMIENTO EMPÍRICO SIGNOS DEL P.I.C. o signos de Focalización:

T.A.C. CID ( meningococcemia )

MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA

TRATAMIENTO ADJUNTODexametasona en Adultos

Actualmente: administrar antes de los antimicrobianos : NEJM, disminuir complicaciones .

Anticonvulsivantes si hay convulsiones

HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS BACTERIANA

Presión de Apertura 180 mm H20Glóbulos Blancos 1000 – 5000Neutrofilos 80%Proteínas 100-500 mg/dlGlucosa 40 mg/dlLactato 35 mg/dlGRAM Positiva en 60-90%Limulus Lisado Positivo en Gram -Detección de antígenos Positivo en

50 - 100%

COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN LUMBAR Luego de punción lumbar hay discreta y

transitoria disminución de la PIC

Herniación cerebral , 8 horas después de PL Convulsiones ( asociadas a aumento

transitorio de la PIC )

MANEJO DEL PACIENTE CON MENINGITIS

Sospecha de Meningitis Bacteriana

Inmunocompromiso, historia de enfermedad de SNC , convulsiones

nuevas ,alteración de conciencia , signos de focalización, PL tardía Ausente Presente

HEMOCULTIVOS

Punción Lumbar Inmediata

HEMOCULTIVOS

Dexametasona + Tratamiento Empírico

LCR ConsistenteCon Meningitis Bacteriana

TAC DE CABEZA

No MASA Negativo

Tinción de GRAM positiva Punción lumbar

Dexametasona +Tratamiento antimicrobianoEspecifico

TINCIÓN DE GRAM DE LCR (A-III) Identificación del agente causal : 60-

90% Especificidad > 97% Concentración de bacteria : < 10 Streptococo pneumoniae 90% Haemophylus influenzae 86% Neisseria meningitidis 75% Gram. negativos 50% Listeria monocitogenes 33% Antibióticos previos 20%

HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS

Tipo de meningitis

Tipo de Leucocito

Glucosa Tinción Otraspruebas

Meningitis bacteriana

PMN > < 50%glicemia

Gram CultivoPCR

Meningitistuberculosa

Linfocitos <50%glicemia

ZiehlNielsen

CultivoPCR

Meningitis fúngica

Linfocitos Baja Tinta India CultivoAntígenoAnticuerpo

Meningitis viral

Linfocitos Normal Cultivo faringeo,hecesPCR

Meningitis carcinomatosa

LinfocitosCel tumorales

Muy baja Examen citológico

AGLUTINACIÓN DE LATEX

DETECTA ANTIGENOS PARA

Haemophylus influenzae tipo b Streptococco pneumoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli Streptococco agalactiae

OTRAS PRUEBAS

AGLUTINACIÓN DE LATEX No se recomienda de rutina (D-II) para

diagnóstico etiológico rápido de meningitis Recomendado para pacientes con Gram. de

LCR negativo ( C-II) Pacientes pre tratados con antimicrobianos

con Gram y cultivos negativos ( B-III )

OTRAS PRUEBAS

Test de Limulus Detecta endotoxinas de gram negativos No distingue organismos especificos No influye sobre tratameinto No esta disponible de rutina No se recomienda para pacientes cob

meningitis (D-II)

MENINGITIS BACTERIANA VS VIRAL

Predictores de meningitis bacteriana Combinación de pruebas Glucosa < 34ml/dL Relación glucorraquia/Glicemia < 0.23 Proteinorraquia > 220mg/dL Leucocitos > 2000/mm cubico Neutrofilos <1180/mm cubico

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA

Cuadro Clinico Fiebre Cefalea nausea y vómito, rigidez nucal,

con o sin pleocitosis linfocítica. Su causa no es aparente, luego de evaluación

y tinciones rutinarias del LCR que son negativas .

En 55-70% se identifica agente viral

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA

Características del Cuadro Clínico Desarrollo de la enfermedad (velocidad ) Presencia o ausencia de signos de focalización

o de lateralización Presencia o ausencia de confusión: -Etiología viral: paciente alerta - Bacteriana u otra no viral: alteración de

conciencia

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA CAUSAS QUE REQUIEREN

TRATAMIENTO Meningitis bacteriana

parcialmente tratada Meningitis amibiana Absceso cerebral Absceso epidural Meningitis por hongos Meningitis por VIH

Meningitis por HSV2 Endocarditis

Infecciosa Enfermedad de

Lyme Meningitis Sifilítica Meningitis

tuberculosa Meningitis por

Cryptococos

MENINGITIS BACTERIANANOSOCOMIAL Y RELACIONADA A TRAUMA

Cualquier edad

< 10 días post traumaS pneumoniae, H influenzae( Flora del paciente)>10 días post trauma :K pneumoniae, Ps aeruginosa , E.coli, otra flora hospitalaria . S aureus

EDAD PATÓGENO ANTIMICROBIANO

TRATAMIENTO DE MENINGITIS ES UNA URGENCIA MÉDICA

Tratamiento Empírico con agentes bactericidas y que tengan buena penetración al SNC .

Inicio lo mas rápidamente posible

FACTOR PREDISPONENTE PATÓGENOS + COMUNES TRATAMIENTO ANTIMICEDAD

< De un mes Streptococo agalactiae, E. coli, Listeria monocitogenes , Klebsiella sp

Ampicilina + Cefalosporina de III ó Ampicilina + aminoglicosido

1-23 meses

Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis , S .agalactiae , H influenzae, E. coli,

Vancomicina + Cefalosporina III

2 a 50 años N. Meningitidis , S,

pneumoniae

Vancomicina + Cefalosporina III

> 50 años

S. pneumoniae, N meningitidis , L monocitogenes , bac. Gram – aerobicos

Vancomicina + ampicilina + Cef III

FACTOR PREDISPONENTE PATÓGENOS + COMUNES TRATAMIENTO ANTIMICTRAUMA CRANEOENCEFALICOFractura basilar de

cráneo S pneumoniae , H influenzae,S. BH grupo A

Vancomicina + Cefalosporina III

Trauma penetrante

Staph aureus , Staph coagul neg , Bacilos gram neg aerob, incluyendo Ps aeruginosa

Vancomicina + Cefalosporina III

Post neurocirugía

Bac gram neg aeróbicos, incluyendo Ps aeruginosa, S aureus,, Staph coagul neg

Vancomicina + Cefepime ó Vanco + ceftazidima , o vancomicina + meropenem

Válvula de LCR

Staph coag neg, S aureus , bac gram neg aeróbico ( Ps aerug ) , Propionibacterium acnes

Vancomicina +Cefepime, Vancomicina + ceftazidima , Vancomicina + meropenem

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE MENINGITIS

Haemophylus influenzae: vacuna disminución del 94% de casos, esplenectomizados.

Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para ancianos crónicamente enfermos , previene neumonía , esplectomizados.

N. meningitidis: tipo A, C , Tipo B no hay vacuna

QUIMIOPROFILAXIS EN MENINGITIS Rol en prevención de diseminación de

N. meningitidis y Haemophylus influenzae no en S .pneumoniae.

Erradicación del estado de portador faríngeo :

- Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis - Ciprofloxacina dosis única de 500mg, en pacientes con > de 18 años de edad .

COMPLICACIONES DE MENINGITIS Mas comunes en adultos Mortalidad 18.6% Complicaciones

50% Participación C.V. 15.1% Edema cerebral 14% Hidrocéfalo 11.5% Shock Séptico 11.6% CID 8.1% SIRPA 3.5%

MENINGITIS CRÓNICA

M tuberculosis, Cryptococo neoformans Inicio en Semanas o meses Signos y líquido cefalorraquídeo

anormales por 4 semanasEncefalitis Cambios en el estado de conciencia de

confusión a estupor. Se producen temprano en el curso de la enfermedad.

Signos meníngeos Mínimos

ENCEFALITIS: INFLAMACIÓN DEL CEREBROMENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIÓN

MENÍNGEA + CEREBRO

CAUSAS INFECCIOSAS: Participación Sistémica (Piel, pulmones, glándulas salivares, hígado, tracto G.I.)

CAUSAS POST-INFECCIOSAS

MENINGITIS VIRAL

Causas Herpes Simple Varicella Zoster Infecciones por enterovirus ( La mas

común )CID

MENINGITIS VIRAL Cuenta de glóbulos blancos en LCR + Proteína en LCR

Mostraron niveles mas elevados en pacientes con HSV tipo 2 y HZV que en pacientes con enterovirus en LCR

CID 2008:47 15 September

MENINGITIS VIRAL La erupción en Herpes Zoster ocurre después

de la meningitis

PCR en LCR para Herpes y enterovirus

CID 2008 47 September

ENCEFALITIS CUADRO CLINICO

Signos de Irritación Meníngea:

Cefalea, Rigidez nucal, pleocitosis del LCR.

Nauseas, vómitos, deterioro mental, paraparesia espastica.

Procesos crónicos : hidrocefalia comunicante CriptococosisTuberculosis

ENCEFALITIS CUADRO CLINICO

Debilidad Motora Hiperreflexia Profunda Papiledema Parálisis del III y VI Par.

ABSCESO CEREBRAL PIÓGENO

Definición :Foco de supuración localizada en el

parénquima cerebral Epidemiología :

Mas comunes en las primeras dos décadas de la vida

Asociado a sinusitis, infecciones del oído medio

Cardiopatías congénitas

ABSCESO CEREBRAL PIÓGENO

Inmunocomprometidos: Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida ,

Toxoplasma Otogénicos: Mixtos anaerobios y aerobios Sinusitis: Organismos de los senos , mixtos .Cardiopatía congénita: Streptococcus , Haemophylus Trauma : S aureus , S. epidermidis

ABSCESO CEREBRALCuadro Clínico Lesión cerebral que ocupa espacio sin

otros signos de infección sistémica Síntomas presentes por menos de 2

semanas Cefalea severamente progresiva 70-90% Nivel de conciencia alterado , confusión

50% Fiebre 50% Convulsiones 30-50% Rigidez nucal 25% Papiledema 25 %

ABSCESO CEREBRAL METASTÁTICO

FUENTES Infección en la piel Infección pulmonar: broquiectasia,

empiema, absceso , neumonía . Sepsis Endocarditis , Osteomielitis Abscesos dentales o amigdalinos Desconocidos : 25%

ABSCESO CEREBRAL TRATAMIENTO

Antimicrobianos Tratamiento temprano Vancomicina + Cefotaxima + MetronidazolAjustar con resultados de cultivos Duración del tratamiento : 6-8 semanas

ABSCESO CEREBRAL Estadio Características histológicas I cerebritis temprana intermedia

Infección temprana e inflamación

Cambios tóxicos II cerebritis

tardía

Matriz reticular , centro necrótico

III

Cápsula

temprana

Neovascularidad, centro necrótico

IV cápsula

tardía

Cápsula de colágeno, centro necrótico, gliosis

BIBLIOGRAFÍA

Mandell edición 2005 Practice Guidelines for the management

of Bacterial Meningitis CID 2004:39 , 1267.

N Engl J Med 2002;347:1549-56 N Engl J Med 2006;354:42-53 CID 2008 15 September

CASO CLÍNICO Paciente de 15 años de

edad quien fue visto en el cuarto de urgencias a media noche con historia de fiebre dolor de garganta y cefalea frontal de moderada intensidad, el medico hace el diagnostico de faringitis y le receta penicilina procaínica 800.000 u IM /día.

Al día siguiente regresa con más dolor de cabeza y somnoliento y con manchitas en la piel de las extremidades inferiores.

Al examen físico presenta: PA de 90/60, P de 120 FR de 25, T 40°C.

Presenta rigidez nucal

Tiene soplo sistólico en foco aórtico.

Pulmones sin hallazgo

Extremidades con petequias y manchas purpúricas.

Mientras el paciente estaba en el cuarto de urgencias, cayó en coma profundo, la presión arterial 20/40, una hora después el paciente falleció.