"UNIDAD AMBULATORIA. ESTADO ACTUAL"

INTRODUCCION

Es evidente que el futuro de la a-nestesia se orienta al manejo y al cuI-dado de la cirugia ambulatoria (2.6.9. 13.

28.29). Se calcula que en esta última dé-cada el 40 al 60"10de toda la cirugíapracticada en los Estados Unidos seráhecha en forma ambulatoria (9.10.11. 29).

Similar crecimiento está siendo re-portado en Europa, Canadá y Austra-lia; como consecuencia del crecimien-to explosivo de la cirugía ambulatoria,las organizaciones médicas han reco-nocido la necesidad de perfeccionarlos cuidados en estos tipos de pacien-tes y adaptar las técnicas anestésicastradicionales ayudado por las nuevasdrogas y agentes anestésicos con quese dispone en la actualidad. AsÍ, esevidente que la práctica de la anes-tesiología tendrá que ser cambiada.No podemos negar, que en estos últi-mos años, la anestesiología a nivelmundial, ha estado orientado en pen-sar en los nuevos equipos (pulso

Dr. Orlando Bemol Canales

oxímetro, capnómetro), en nuevos a-gentes farmacológicos (Midazolán, AI-fentanil. Propofol. Sevofluorane) onuevos monitores (cateter de arteriapulmonar, electroencefalograma In-traoperativo, monltores de potencia-les evocados); se ha olvidado elaspecto de la anestesia en la cirugíaambulatoria, sobre todo, en el mane-jo y cuidado post operatorlo (9. 10. 11.

13. 28. 29).

Antiguamente se decía que los pa-cientes que se sometan' a la anestesiade la cirugía ambulatoria tenían queser ASA 1-11,prácticamente niños y a-dultos sanos (10.11.28.29);hoy día, esteconcepto ha cambiado: pues puedenser operados en forma ambulatoria,con anestesia local. regional o generalpacientes ambulatorla, con anestesialocal. regional o general pacientesASA III-IV,con enfermedades pre exis-tentes pero compensadas de 5 a 10días antes de la cirugía; no se ha en-contrado aumento de las complica-ciones perioperatlvas en estos pa-cientes hecho en forma ambulatoria

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en comparación con los pacienteshospitalizados (10.11.13.28.29).

¿A qué se debe el crecimiento ex-'ploslvo de la cirugía ambulatorla?

Consideramos que se debe a cuatrofactores fundamentales:

1. Menor Costo. Portefleld(11). revisó13.000 procedimientos quirúrgicos yencontró una reducción de costode 30 a 50% comparados con lospacientes hospitalizados. En Cana-dá(11)se hizo un estudio comparativode 25 procedimientos más comunesentre pacientes hospitalizados y nohospitalizados y se encontró unahorro de 200 millones de dólares alaño.

Adicionalmente los pacientes ambu-latorios tienden a recibir menos medi-cación pre y post operatoria quecuando están hospitalizados. Así mis-mo. hay la tendencia de parte de losmédicos. de pedir menos análisis delaboratorio a los pacientes ambu-latorios.

2. Reducción de la Infección Nosoco-mial. sobre todo en los pacientesdesnutridos e inmuno suprimidos (9.10.

11). Infecciones respiratorias y gastrointestinales adquiridos en el hospitalhan sido reportados. sobre todo. enpacientes pediátricos. Othersen. aestudiado tales infecciones en lapoblación pediátrica y señala quepodría ser reducida en un 50% cuan-do las operaciones se hacen en for-ma ambulatoria.

3. Menos Impacto psicológico. sobretodo en niños por la séparación dela familia y de la casa.

4. Mayor disponibilidad de camas delhospital para quienes realmente lonecesitan (9.10.11.13.28).

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HISTORIA

Los primeros Informes sobre cirugíaambulatoria fue hecho por Nicolls en1900. en el Glasgow - Royal Hospital (28.

29). Igualmente en 1919. R. M. Waters.predijo -el futuro para la cirugía am-bulatoria es brillante-, Sin embargo. nofue hasta 1960 en que el primer hospitalbase en cirugía ambulatoria fue esta-blecida en la Universidad de Californiaen los Angeles y en la Universidad Jor-ge Washington.

En 1974. se crea la Asociación Fede-rada de Cirugía Ambulatoria. orienta-do ha estudiar la organización y per-feccionar la calidad de los cuidadosde los pacientes ambulatorlos. Perofue en 1984 que la anestesia ambula-toria fue formalmente reconocida co-mo sub especialidad en anestesia conel establecimiento de la 'Sociedad deAnestesia Ambulatoria', Esta organiza-ción fue aceptada su representaciónen la Sociedad Americana de Anes-tesiología en 1989.

Desde 1980 el crecimiento de la ciru-gía ambulatorla fue realmente explo-sivo; actualmente está en un 40% detodas las operaciones hechas en unhospital americano. Engeneral. la ciru-gía ambulatoria crece en un 80%. entanto que la cirugía de pacientes hos-pitalizados disminuye en 10% (9.10.11.29),

ORGANIZACION

Realmente se describen 3 tipos deorganización de una unidad ambu-latoria (10.11.13.29).

Modelo 1.- Unidad no dedicada ex-clusivamente a la cirugía ambulatoria.sino como parte integrada del hospital.

Modelo 11.-Unidad especializada se-parada del hospital.

Modelo 111.-Unidad construida sólopara clrugia ambulatorla.

En el modelo 1,es la forma cómo co-menzó toda cirugía ambulatoria. Enestemodelo el hospital establece un pro-grama de cirugía ambulatorla Incorpo-róndolo directamente y usando la salade operaciones de los pacientes hospi-talizados. Elpaciente nunca ocupa unacama del hospital; es descargado di-rectamente de la sala de post anestesiao recuperación a la sala donde secambian (vestidor).

La mós grande ventaja es que el hos-pital ofrece cirugía ambulatorla sin tan-to gasto. Lasdesventajas parecen afec-tar directamente al paciente, como lafalta de ropa de sala. la falta de unasala pre operativa. Lospacientes ambu-latorios son innecesariamente expues-tos a sepsis de algún paciente hospitali-zado.

Modelo 11,unidad especializada se-parada del hospital. En esta unidad sehace solamente cirugía ambulatoria.Tendró su propio personal médico ypara médico como también equipos e

Instrumental. Es realmente muy costosoen comparación con el Modelo 1.

Cabe señalar que en este modelo.tan Igual como en el anterior. se puedenhacer complicados procedimientosquirúrgicos, pues cuenta con serviciosdel hospital como son Rayos X. labora-torio. patología y cuidados Intensivos.

Modelo 111,unidad especializada yseparada de otros centros. Puede o noestar afiliada a un hospital. En esteambiente el paciente no esta en con-tacto con personas enfermas. No po-dró hacerse operaciones muy compli-cadas. Tiene el Inconveniente de teneralto costo y la falta de un rópldo ac-ceso a un hospital por un caso quenecesite ser hospitalizado.

Debemos mencionar, que se han di-señado una variedad infinita de posibi-lidades de cómo debe ser una unidadambulatoria (27.28.29).

El ambiente físico debe permitir unfócll movimiento de pacientes, talcomo muestra la figura descrita por elprofesor Paul White (29).

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EntradaI

Sala de Vestidor Sala deRegistro y Post-- de Espera Baño AnestesiaSalida

tSala Salapre de

Operativa Operaciones

TIPOS DE CIRUGIA QUE SE REALIZA ENLA UNIDAD AMBULATORIA

La lista de Indicaciones de procedi-mientos quirúrgicos sigue creciendo,pues de la cirugía menor se ha pasadoa una gran cantidad de casos de ci-rugía mayor y donde la selección depacientes juega un papel preponde-rante en el éxito de ella (2.10.13.28.29).

Dental:ExtraccionesRestauracionesApisectomías

Dermatología:Biopsia de lesionesExiciones de lesiones superficiales

Oral:MicrolaringoscopíaMeringotomíasPolipeptomía NasalAdenoidectomíaAmidalectomíaCaldwell Luc

Oftalmología:ChalasioTosis palpebralPterigioEstravismosCateterización del dueto nosalacrimalCatarataExamen bajo anestesiaTratamiento con láser

Cirugía Otopédíca:Liberación de tendón y nerviosArtroscopía de rodilla hombro y codo

Cirugía PlásticaMamplastíaEsxición de lesiones cutáneasRevisión de cicatricesRemosión de Escaras

Urología:CircuncisiónCistoscopia

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MeatotomíaOrquidopexlaVasectomíaVaricoceleHidroceleBiopsia de Vejiga TransuretralLitotripsia extracorporal por hondas

de choque (3.18)

Radiología:Procedimientos dolorosos como

angiografíasProcedimientos en niños que no co-

operan

Ginecología:Dilatación y legradoLa paroscopíaCauterización servlcalQuiste de BartollnoConizaclón

En conclusión, cada vez se incorpo-ran más procedimientos quirúrgicos. Asíalgunos centros ambulatorios prefierenhacer histerectomia vaginal(IO), tiroi-dectomias (14.15)y algunos casos de cole-cistectomías(9). También se mencionanhemorroides y hernias no complicadascomo hinginal. femoral o umbilical. Asímismo, esofagoscopía, broncoscopía,colonoscopía y dilatación esofágica.

MEDICACION PREANESTESICA

Actualmente está en debate. Prima-riamente incluyen ansiolíticos, analgé-sia, amnesia vagolisis y profilaxis de laemesis y aspiración. Debemos recalcarque actualmente la pre medicaciónno es rutinaria mente usado en muchacirugía ambulatorio en los EstadosUnidos (1.9.18.27).Un hecho Importante esque muchos anestesiólogos piensanque la premedicaclón prolonga el pe-riodo del despertar (28.29).Pero, otros In-vestigadores no han encontrado esteInconveniente (13.29);lo que sí debemosseñalar es que los pacientes pediá-tricos mayores de 5 años deben siem-pre darse sedación por vía oral.

La rutina del uso de narcóticos anal-gésicos para la pre medicación ha sidocirticado a excepción dei paciente conmucho dolor (12.28), estudios en pacientesambulatorios indican que el Droperidola dosis de 5 a 75 UG kilo. intravenoso,puede ser altamente efectivo en laprofilaxis de la emesis (5.9.10). Laaspira-ción pulmonar tiene una incidencia de1.7 x 10.000 anestesias electivas. hayriesgos de aspiración y neumonitis en unvolumen góstrico de mayor de 25 micon un PH de 2.5 (1.5.11.13).Consideramosrazonable en prescribir la profilaxis enpacientes de riesgo como los que tienehernia hiatal. diabetes. obesidad o finaldel segundo trimestre del embarazo. Losantagonistas de los receptores H2 comola cemeticina y la ranitidina son efecti-vos en disminuir la injuria pulmonar.

TESTDELLABORATORIO

Es difícil señalar los tests dellaborato-rio para estos tipos de pacientes. Todoello estó relacionado al tipo de patolo-gía y de cirugía a realizar. Pero lo míni-mo pre operatorio para un pacientesano se considera los siguiente: si es me-nor de 40 años y de sexo masculino, nose solicitarós test alguno. Si es mujer sesolicitaró una homoglobina y un hema-tocrito. Los pacientes entre 40 y 60 añossesolicitaró hemoglobina. hematocríto.glucosa y electro cardiograma; y en losmayores de 60 años se agregaró a lomencionado. una radiografía del tórax(15. 28.29). Se enfatiza que si el pacientetiene una diabetes. hipertensión arterialo enfermedad coronaria. necesitaró in-defectiblemente un electrocardiogra-ma. electrolitos y radiografía del tórax.Siel enfermo refiere tener antecedentesde sangrados anormales. se deberó so-licitar el perfil de coagulación.

LA MONITORIZACION

La rutina intraoperatoria para elequipo de monitoreo de los pacientes

ambulatorios son: estetoscopio precor-dial. electro cardiograma y presión ar-terial; son monitores de gran valor elpulsoxímetro y la capnometría (9.10. 11. 13).

Losfactores de riesgo para la hlpoxemiafrecuentes en los pacientes ambula-torios se considera la obesidad. edadavanzada. posesión de litotomia y ven-tilación manual. Para los pacientespediótrlcos y adultos jóvenes es Impor-tante el control de la temperatura. bajoanestesia general tiene la posibilidadde hipertermia maligna.

LA ANESTESIA EN EL PACIENTEAMBULATORIO

La anestesia empleada en estos tiposde pacientes puede ser la anestesia ge-neral. la anestesia regional y la aneste-sia local.

Anestesia General

Puede ser anestesia general paren-teral. siendo mós frecuente la anestesiaintravenosa. y la anestesia general deinhalación. Cualquiera de las dos ten-dró que reunir condiciones especialesorientado en el «perfil del despertar».por que se trata de pacientes que ten-drón que volver rópidamente al estadopre operativo para regresar a su domi-cilio en el mismo día. por sus propiosmedios, acompañado por una personaadulta responsable (9. 10. 11. 29),

Las drogas usadas en la anestesia depacientes ambulatorios deberón reunirciertos criterios: la inducción anestési-ca debe ser placentero suave y rópido;que no cause efectos desfavorables. Laprofundidad de la anestesia deberó serajustable y el despertar deberó ser ró-pido sin nóuses y vómitos u otros efectoscolaterales (2. 9. 10. 11. 28. 29).

En una revisión de las drogas disponl-

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bles y aquellas que todavía estan enInvestigación. muestran que las mósnuevas parecen diferir de sus predece-sores por tener una acción de duraciónmucho mós corta y a equipotentesdósis. una vida media de eliminaciónmós reducida. Entre los agentes anes-tésicos de inhalación por sus propieda-desque lo caracterizan. indicados en laanestesia ambulatoria son: Halotane.Enfluorano yel Isofluorano. Entre los a-gentes anestésicos generales intrave-nosos mós comunes son el Thiopental.Ketamina y el Propofo!.

Las benzodiazepinas como Diazepany Midazolan son indicados como seda-tivos en pequeñas dósis. igualmente losopiodes son también útiles. adjuntandoa otras drogas. para reducir la dósis delanestésico de fondo. Una característicaimportante de los anestésicos generalesIntravenosos es el «Clearance de elimi-nación». pues este factor influye en laterminación del efecto clínico de ladroga administrado ya sea en bolosinterminentes o en infusión continua (13.

28.29). ElPropofol tiene un clearance mósalto que cualquier otro agente intra-venoso y es actualmente el mejor a-gente intravenoso a emplearse en lospacientes ambulatorios. siendo consi-derado por muchos autores. como elagente intravenoso ideal (28. 29). Se re-comienda su empleo a una dósis de 1 a2 mgr Kg en la inducción y un mante-nimiento en forma de infusión a la dósisde 4 a 12 mgrs Kg minuto (13. 18. 23).

El Thiopental. una de las drogas mósantiguas empleadas en anestesia se usaen la inducción a dósis de 4 a 6 mgrs kilopara continuar. si se desea. con un man-tenimiento de infusión a la dósis de lOa20 mgr minuto.

La Ketamina se compara desfavora-blemente con los barbitúricos por suefecto psicomotor durante el períodoinicial del despertar. es un cardio-estimulante y un broncodilatador; pe-

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queñas dósis de Midazolan de 1 a 3 mgrsendovenoso son muy efectivos en dis-minuir los estados de ansiedad.

Entre los agentes anestéslcos de In-halación tenemos que el Halotane.Enfluorano e Isofluorano. proveen a lospacientes ambulatorios una anestesiasuave con un rópido despertar. A cual-quiera de los tres mencionados puedeasociarse el óxido nitroso para reducir laconcentración mínima alveolar (MAC).y con ello reducir sus dósis. Así como elPropofol es el agente intravenoso demas alto «clearance» de eliminación. elóxido nltroso es el menos soluble decualquier agente inhalante. Como secomprende. el perfil del despertar esfactor importante a tenerse en cuentacuando se emplean los agentesanestésicos en pacientes ambulatorios.No hay una anestesia ni una técnicaideal para la anestesia ambulatorla. sinembargo hay varias maneras de com-binar drogas en forma racional ytitulación cuidadosa para producir unaanestesia deseada con aceptable perfildel despertar.

El Isofluorane se emplea desde 1981;es el mós biologicamente estable. Tieneuna bitransformaclón de menor del 1%con un coeficiente de solubidad ensangre de 1.4 lo que determina unainducción anestésica rópida acompa-ñado también de un rópido despertar.En conclusión. diremos que todos losagentes anestésicos generales mencio-nados son capaz de ser empleados en laanestesia de la cirugia ambulatoria.Cada una tiene sus ventajas específicasy que el anestesiologo debe considerarlos agentes específicos mós apropiadospara cada paciente y procedimientoquirúrgico a realizar.

Anestesia Regional

Puede ofrecer muchas ventajas so-bre la anestesia general en la cirugíaambulatoria. Pues no se observan los

efectos colaterales de la Intubaclóntraqueal, menor Insldencia de naúseasy vómitos, letargo y riesgos de neumo-nltis por aspiración. La anestesia raquí-dea será empleada de preferencia enpacientes mayores de 50 años, por ser lacefalea muy alta en jóvenes. La hipo-tensión ortostática la slmpatectomiaresidual son raros problemas en la'deambulaclón (2,26.27.28.29).La anestesiaepidural no tiene los inconvenientes decefalea que si se encuentra en la a-nestesia raquídea. En pediatria la anes-tesia regional hecha inmediatamentedespués de la Inducción de la anestesiageneral, reduce los requerimientos 0-nestésicos y provee una analgesia postoperatoria (2. 27>.

El propofol puede ser empleadocomo agente hipnótico sedativo de laanestesia regional o local, después deuna dósis de 1 a 2 mgrs Kg endovenosoy continuar con una infusión de 3 a 4mgrs. Kg" hora; el paciente duermeligeramente pero de fácil despertar (6. 29).

Anestesia Local

La recuperación es mucho más rápi-da. La sedación durante la anestesialocal es a menudo deseable para mini-mizar al stress asociado con el medioambiente de la sala. En un estudio re-portado se comunica que el 85% requi-rieron anestesia local más sedación(sedación consiente), en comparacióncon la anestesia local sola (8.9.12.16.25.26).

En estudios comparativos, la seda-ción de Diazepan con Midazolan, ésteresulto ser cuatro veces más potenteque el Dlazepan con respecto a las pro-piedades sedativasy amnésicas. Con elFlumazenil será posible revertir la se-dación residual y amnésica de las ben-zodiazeplnas factor a tener en cuenta,cuando se piensa dar de alta al enfermoy todavía se encuentra bajo el efectoresidual de las drogas benzodiazepí-nicas (10. 28. 29),

Con relación a la relajación muscularse reporta que la succinll colina produ-ce dolor muscular hasta cuatro días des-pués de la operación (12.13.28.29). Hoydisponemos de relajantes neuromus-culares no despolarizantes de accióncorta como el atracurium, a las dosis de0.3 a 0.5 mg kilo, vecuronlum, a la dosisde 0.06 a 0.08 mg kilo. Severísimas bra-dicardlas se ha observado al administrarSuccinll Colina después del Propofol,sobre todo si no ha recibido previamen-te Atropina (28.29).

SELECCION DE PACIENTES.-COMPLICACIONES

Debemos señalar que en muchoscentros ambulatorios consideran laedad como factor limltantes; asÍ, noaceptan pacientes menores de 6 mesesni mayores de 70 añosm. 28), pero otrosseñalan que la edad sola no podria serconsiderada como un impedimento enla selección de pacientes ambulatorios.En los pacientes menores de 6 mesescon antecedentes de prematurldad pa-recen incrementar el riesgo por el de-sarrollo de complicaciones respirato-rias post operatoria. Estos pacientes pe-diátricos deberían ser mejor interveni-dos quirúrgica mente hospitalizados porrequerir monitoreo post operatorio con-tinuado, igualmente pacientes adultoscon marcadas arritmias cardiacas.

Las complicaciones en el pacienteambulatorio se consideran desde dospuntos de vista:

1,- Complicaciones derivadas de laanestesia.

2.- Complicaciones derivadas de lacirugía.

Si algún paciente se encuentra coninfección respiratoria aguda se suspen-de a la intervención y si está en resolu-ción podría recibir anestesia sin Incurrira

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riesgos de complicaciones pulmonares.La renitis alérgica no es contraindica-ción a la anestesia general (2. 13).

La incidencia de complicacionespost operatorlas parece estar relacio-nado al tiempo operatorio (6. 29). En unestudio reportado se menciona que enoperaciones menores de una hora seobtuvo una complicación en 155 pa-cientes, mientras que en operacionesde más de dos horas se encontró unacomplicación en 48 pacientes. Tam-bién se menciona que el 69% de todaslas complicaciones ocurrieron despuésde haber salido de alta del centroambulatorio. Esto sirve para enfatizarla importancia de dar Instruccionesorales y escritas a la salida de la unidadambulatoria y considerar al acompa-ñante adulto responsable, como elverdadero «monitor» en la casa(2. 29).

Las causas relacionadas a la aneste-sia que obliga una hospitalización noprevista después de la cirugía am-bulatoria, se encuentra entre 15 y a30% de todos los casos. Los más fre-cuentes son naúseas, vómitos, cefa-lea, escalofrios y problemas de la viaaérea como estridor y bronco-espasmo. Se señala una mayor inci-dencia de naúseas y vómitos cuandose emplea algún oplode como fentanilo supentanil (26. 28. 29), o cuando en laanestesia balanceada se agrega elóxido nitroso (13. 29). El dihidrobenzo-perido!, como mencionamos anterior-mente, puede administrarse profilacti-camente, teniendo el riesgo de con-tribuir a demorar el despertar y la fun-ción pisicomotora después de la ciru-gía. La cefalea se reporta una Inciden-cia mayor con la anestesia raquídea yla anestesia gaseosa.

Los problemas comunes relaciona-dos a la cirugía que obligan a unahospitalización no prevista está entreel 30 al 50% y son:

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Dolor Intratable, excesivo sangrado,y perforación uterina (9. 10. 11). Se acon-seja que los pacientes previamente conmucho dolor se podría emplear la anes-tesia balanceada incluyendo elSufentamil o pequeñas dosis de Fen-tamil (28.29) también es posible que deacuerdo a la zona operatoria el cirujanoal final de la cirugía haga un bloqueolocal con Bupicaina al 0.5% a una dosisde 3 mg kilo para minimizar el dolor postoperatorio.

En los centros ambulatorios bien or-ganizados el índice de hospitalizaciónestá en el 1%; sin embargo, este indiceserá mayor en aquellos centros dondese intervengan mayor número deneonatos y pacientes de edad avan-zada con ASA III-IV (13.28.29).

Es evidente que debe existir una ínti-ma relación entre cirujanos, aneste-siólogos e internistas en la selección depacientes, preparación preoperatoriay tipo de operación para disminuir elnúmero de hospitalización.

DESCARGA DE LA UNIDADAMBULATORIA

Un exacto recobro de la función psi-comotora y cognoscitiva es importantepara determinar el tiempo apropiadopara la descarga después de la cirugiaambulatoria. Juegan un rol importante,el cirujano, anestesiólogo y la enferme-ra de la unidad en determinar cuando elpaciente está «Home Ready». Eltiempoque demora la cirugía no debe ser ma-yor que 90 minutos (9.10).Parece que conel Isofluorano la rapidez del despertarno depende de la duración de la anes-tesia cuando ésta pasa de 90 minutos.Antes de este tiempo el despertar essumamente rápido igual característicaparece tener el Enfluorano y el Ha-lotano.

No existe en el momento actual untest ideal para evaluar la función

pslcomotora y cognoscltlva en el postoperatorlo (2. 6. 7. 28). Es Importante lavaloración clínica hecha por el anes-teslólogo.

SI el paciente durante el manejo a-nestésico requirió Intubaclón traquea!'debe permanecer en la unidad un míni-mo de tres horas después de la cirugía(10. 28. 29). Igualmente si el paciente reci-biera medicación para calmar el dolor,vómito o escalofrios deben ser observa-dos en la unidad dos horas seguidas a laadministración.

GUlA PARA LA DESCARGA

1. Signos vitales estables por 30 mi-nutos o más.

2. No nuevos signos o síntomas des-pués de la operación.

3. No sangrado activo.

4. Mínimas naúseas y vómitos por 30minutos o más. Se dice que lasnaúseas y vómitos son persistentescuando son mayores de tres enuna hora y que necesitan trata-miento más intensivo que tal vezobligue a hospitalizar.

5. Orina clara después declstoscopía o herniografía.

una

6. Habilidad para deglutir, toser; de-be mostrar habilidad para deglutirfluidos orales y demostrar reflejosde la tos.

7. Demostrar capacidad para deam-bular de acuerdo a su desarrollo yedad.

8. Debe estar orientado en el tiempoy en el espacio.

9. Mínimo temblor, sobre todo, des-pués del cambio de ropa por lo

que debe permanecer sentadopor 10 minutos o más.

10. Dolor controlable con analgé-sicos orales.

11. Elpaciente debe venir a la unidadde una distancia no mayor de 25km.

12. Presencia de un acompañanteque debe ser una persona adultaresponsable.

13. Su actividad debe estar restringi-da en los primeros dos días de re-cibida la anestesia general.

COMENTARIO FINAL

Es obvio, que todavía hay muchopara aprender en la anestesia de ci-rugía ambulatoria. En muchas situa-ciones el tiempo del despertar estodavia prolongado y la incidencia deefectos colaterales permanece alto.Muchas controversias permanecen noresueltas en el presente, como son, eltipo de cirugía a realizar, edad del pa-ciente, duración de la operación y usode la premedicación.

Juega un papel preponderante laselección y evaluación de pacientespara cirugía ambulatoria. Todavía esmuy poco conocido las técnicas anes-téslcas óptimas para el manejo am-bulatorio con enfermedades preexis-tentes, o aquellas de extrema edad.La disponibilidad de alta calidad de loscuidados de salud que se siga en lacasa con éstos enfermos, será Impor-tante en la expansión futura de la ciru-gía ambulatorla.

En conclusión, el uso racional de lacombinación de drogas anestésicasdisponibles proveerá una rápida y sua-ve inducción, excelentes condicionesintraoperativas y un rápido despertar

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con mínimos efectos colaterales. LaIncidencia de los efectos colateralesdependientes de la anestesia. pueden

ser yugulados dependiendo de la pre-medicación. de la técnica anestésicay de la habilidad del anesteslólogo.

BIBLlOGRAFIA

l. Achauer R.M.; Vander Kam VM.Ulcerated AnogenitalHemangloma of Infancy.Plast - Reconstr - Surg: 1991 - May:87 (5); P 8611 - 6.

2. AlfillePaulAnesthesia for AmbulatoryProceduresClinical Anesthesia Procedures ofthe MassachusettsGeneral Hospital. Thlrd Editlon.1988; P 406 - 413.

3. Cope R.M.; Mlddleton R.G. ;Smith J.A.A 2 Year Experience with the WolfPiezoelectricLlthotripter: Impact of repeatTreatment in results andCompllcations.J-urol: 1991 Jun: 145(5): P4.

4. DavisW.J.; Lennon R.L.; Wedel D.J.Brachial plexus anesthesia foroutpatlent surgical procedures onan upper extremity.Mayo - clin - proc: 1991 May: 66(5); P 470 - 3.

5. Dimich 1; Ketende R; Singh PFThe Effects of intravenousclmetidire and metodopramide ongastrlc PHand volume inoutpatients.J - clin - Anesthesla: 1991 - JanFeb; 3 (1): P 40 - 4.

6. Ghouri AF: Bodner M: Whlte PFRecovery proflle after desflurane -nitrous oxide versusIsofluorane - nitrous oxide inoutpatients.

70

Anesthesiology: 1990. Mar: 74 (3)P 41 9 - 24.

7. Hickey S; Asbury AJ; Millar K.Psichomotor recovery afteroutpatlent anesthesia; in indivi-dual impairment may be maskedby group analysls.Br- J - Anaesth: 1991 - Marz: 66(3): P 345 - 62.

8. Hochman M; Fee WEThyroidectomy under localanesthesiaArch - otolaryngol - Head - neck -surg: 1991. Apr; 117(4);P 405 - 7.

9. Latenser J; snow SN: Mohs FEPower drills to fenesthate exposedbore to estimulate woundhealing.J. Dermatol - surg - concol: 1991mar: 17 (3): P 265 -70.

10. Jefrey L. Apfelbaum M.D.Contraversies in outpatientanesthesiaInternational Anesthesia ResearchSociety.Review Course Lectures 1988. P129 - 133.

11. Jefrey L.Afelbaum M.D.Current Concepts in OutpatientAnesthesia.International Anesthesia ResearchSociety.Review Course Lectures 1989. P102 - 108.

12. Koprez Dj; Mulray MF;Chloroprocalne and lidacaine

decrease hospital stay andadmlsslon rate after outpatlentapldural anesthesla.Reg -Anesth; 1990. Jan - Feb.15(4): P 19 - 25.

13. Lafaye P. GauthierAnesthesie AmbuldtorleUrgences In PractiqueAnestheslque - Condultes a tener.París 1989.

14. Lo Gerfo P; Gates R; Gazetas P.Outpatlent and Short - stay thyroldsurgeryHead - neck; 1991 - Marz - Apr;13(2); P 97 - 101.

15;LlZy.Cryosurgery in 50 cases of Tonguecarcinoma.J - oral - Maxillofac - surg; 1991;May 49(5): P 504 - 6.

16. Llnd Lj: Mushlin PS: Schnitnan PA.Monitored of effectiveness andcomplications.J - oral - Implantel: 1990; 16(2); P106 - 13.

17. Nissen Kurn l.; Richter S.; Slutzker D.A simple, self - retainingintraurethral catheter for treatmentof prostatic obstruction.Eur - Urol; 1990; 18(4): P 286 - 9.

18. Monk Tg; Soure S.; White PF.Comparison of intravenoussedative - analgesic techniquesfor outpatient imnersion lithotripsy.Anest - analg; 1991 - May; 72 (5);P616-21.

19. Marron Peña Manuel; CañasGuadalupe.Anestesia en el paciente ambula-torio. P 11 - 12Texto de Anestesiología 'Teórico -Práctico - J. Aldrete.1990. P1203-1217.

20. Patton PE; Hlck OK LR; Wolf DP.Successful hysteroscoplcCannulatlon an tubal transfer ofcryopreserved ambryos.fertll - steril; 1991 Mar: 55(3); P640 - 1.

21. Ray JM.; Conner J. Dillman G.Posit Arthroscoplc PulmonaryEdema in two healthy teenageathletes.J - Ky - Med - Assoc.; 1991 Feb.;89 (2); P 75 - 8.

22. Rosen DA.; Rossen KR.; Elkinste;Andersen HF.Outpatient sedatlon: an essentialaddition to gynecologic care forpersons with mental retardation.Am - J - Obstet - Gynecol: 1991 Mar:164(3): P825-8.

23. Ridnig K.; Laird S.; Connor G.Daycare Tonsillectomy andjoradenoidectomy at the SritishColumbia Children Hospital.J - Otolaryngol: 1991 Febr:220(1); P 35 - 42.

24. Safford RE.; Slackshear JL.Clinic utillty of transesophagealechecardiogra phy.South - Med - J; 1991 May; 84(5):P 622 - 88.

25. Seiberg D.; Hansen LB.; Dalseard S.Achilles Tendon ruptures operatedon under local anesthesla.Restrospective study of 81 nonhospitalized patients.Acta - orthop - scand: 1990. Dlc;61(1) P 549 - 50.

26. Silver J. N.; Rosemberg H.Lidocaine Hldrochloride versusIIdocaine blcarbonate for epiduralanesthesia In outpatientundergoing arthroscoplc surgery.J - Clinlc -Anesth; 1990. Sep-Oct; 2(5); P 456 - 61.

71

27. Whlte PF.; Negues JH.Sedatlve Infusions during localand regional anesthesla: acomparlson of mldazolan andpropofol.J - e - Anesth; 1991. Jan - Feb.3(1): P 32-9.

72

28. Whlte Paul.Outhpatlent Anesthesla.Anesthesla. Thlrd Edltlon - Editor:Roland Mlller1990. P 2025 - 2070.