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Dr. Javier Vásquez SalasEmergenciólogo

Hospital Central FAPLima, Perú


Expectoración hemorrágica proveniente de la región subglótica > 100 ml/h ó 600/24horasSíntoma amenazante manifestación de una enfermedad significativaRepresenta el 5%Mortalidad del 9% y en pacientes con sangrado > 1000 ml/24 horas 60%Manejo individualizado e interdisciplinario

Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000;28(5):1642-7


Etiología

1. Vía Aérea2. Parénquima pulmonar3. Vascular4. Criptogenética: 8 – 15%


BronquiectasiaCuerpo ExtrañoTrauma Vía AéreaFístula: Bronquio arterial – Innominadas (Post Traqueostomía)

Neoplasia (3%): carcinoma broncogénico, metastásico (melanoma, mama, colon, células renales, carcinoide bronquial (45 – 83%), sarcoma Kaposi. Presentación de 7 – 10%, curso de enfermedad 20%

Tromboembolismo. Aneurisma de aortaMalformación Arteriovenosa: múltiples en 33 –50% y bilaterales en 8 – 20%


Infecciosa: Bronquitis,TBC, Neumonía necrotizante, Absceso (20 –50%), Aspergiloma (50 - 85%), mucormicosis, histoplasmosis, blastomicosis

Desordenes Inflamatorios Autoinmunes: Síndrome de Godpasture, Hemosiderosis pulmonar idiopática, Neumonitis lúpica, Granulomatosis de Wegener, fibrosis quística (5 – 7%)

CoagulopatíasEstenosis mitral. EAP. HTTP severaIatrogénicas 8 – 15%: Biopsia percutánea ó transbronquial (5 –10%), perforación arteria pulmonar con catéter de Swanz Ganz

Miscelánea: Inducida por cocaína (6%, oculta en 30%), endometriosis endotorácica, congénitas: Eisenmenger


Evaluación Inicial


¿ Es una amenaza para la vida?

• Hemoptisis masiva• Compromiso de la vía aérea ó

hemodinámica• Reserva pulmonar disminuida• Patología asociada descompensada


• Evaluación – Fase I1. Determinar si el sangrado proviene del

tracto respiratorio superior ó digestivo2. Historia clínica y examen físico3. Laboratorio: Hemograma, Orina, función renal, perfil de

coagulación, gases arteriales, Grupo – FX, Esputo gérmenes comunes y BK

4. Radiografía Tórax: lesión cavitaria, infiltrativa, tumores, atelectasia. Normal en 20 – 46% de los casos.

Emergency Medicine Clinics of North America. Vol 1 Nro. 2. Mayo 2003


• Evaluación – Fase IHemoptisis con RX Tórax Normal

Lesiones endobronquiales benignas

Telangectasia hemorrágica hereditaria

ICC

Adenoma bronquial Carcinoma broncogénico Hemosiderina pulmonar

Bronquitis crónica Alteración vascular pulmonar Alteración de la coagulación

Bronquiectasia Falsa hemoptisis Miscelánea

Cuerpo extraño Tuberculosis endobronquial


• Antecedentes1. Historia de enfermedad pulmonar, cardíaca o renal previa2. Historia de tabaquismo, consumo de cocaína3. Hemoptisis u otros síntomas pulmonares o infecciosos previos4. Historia familiar de hemoptisis o aneurismas cerebrales (sugerentes de

telangiectasia hemorrágica hereditaria)5. Exposición a agentes orgánicos químicos 6. Historia de viajes realizados, expocisión al asbesto7. Sangrado de otro sitio8. Antecedentes de desórdenes hemorrágicos, o uso de aspirina, DAINE o

anticoagulantes 9. Historia de enfermedades o síntomas de VAS o del tracto gastrointestinal


• Examen Físico

1. Presencia de telangiectasias (sugieren telangiectasia hereditaria hemorrágica).2. Erupción cutánea compatible con vasculitis, LES, embolismo graso o endocarditis

infecciosa. 3. Dedos en palillo de tambor (enfermedades crónicas pulmonares). 4. Malformación arteriovenosa pulmonar grande que puede producir un soplo torácico que

aumenta con la inspiración. 5. Hallazgos sugestivos de hipertensión pulmonar: R2 aumentado, soplo de regurgitación

mitral o de insuficiencia pulmonar. 6. Soplos cardíacos sugestivos de valvulopatías cardíacas congénitas, endocarditis con

embolias sépticas o estenosis mitral. 7. Diferencia de diámetro en MM.II. compatible con la presencia de trombosis venosa

profunda. 8. Neumotórax espontáneo + hemoptisis+ intersticiopatía: linfangioleiomiomatosis. 9. Úlceras orales + uveítis + nódulos cutáneos o pústulas: enfermedad de Behçet. 30% de

estos pacientes mueren por ruptura de aneurisma de arteria pulmonar.


• Evaluación – Fase 21. Broncofibroscopía flexible: Localización, toma

de biopsias para estudio anatomopatológico - bacteriológico y procedimientos terapéutico. 0 – 40% de utilidad en pacientes con RX N. Tiempo óptimo 48 horas. 70% en pacientes con Rx. Anormal.

2. TAC de Tórax de alta resolución: Especificidad del 87% sobre 77% en localización sobre la BFC

Estudios complementarios cada uno con ventajas específicas y combinación dan un diagnóstico etiológico del 81%

Excepto en hemoptisis amenazante para la vida, la TC debe realizarse antes de la broncofibroscopía

The role of computed tomography in the investigation of unexplained hemoptysis. Respir Med 1992;86:39-44


• Evaluación – Fase 2Broncofibroscopía flexible


• Manejo Inicial1. Protección de vía aérea y estabilización ¿detención del

sangrado?

a. Intubación endotraqueal unilateral selectivab. Intubación endotraqueal de doble lumenc. Monitoreo de parámetros hemodinámicos, seguimiento de

volumen de sangrado y expansión volumétricad. Oxígeno suplementarioe. Supresores de la tos


• Manejo Inicial

1. Protección de vía aérea y estabilización ¿detención del sangrado?

f. Decúbito lateral presuntog. Reposición sanguínea h. Antibiótico ?? No cefalosporinas


• Manejo Secundario

2. Identificación etiológica y ubicación del sangradoa. Broncofibroscopía: dentro de 48 horas con paciente estable vs. Precoz:

posibilidad de aspirar restos de sangre, lavado y tratamiento tópico de puntos sangrantes o incluso taponamiento de un lóbulo o de un segmento pulmonar hasta el tratamiento definitivo

b. Arteriografía: Presencia de sitios tortuosos e hipervascularizados. (índice de sangrado insuficiente para permitir la extravasación)


• Manejo SecundarioHallazgos Angiográficos

Hallazgos angiográficos %

Hipervascularización bronquial 94

Aumento calibre de vasos 83

Irregularidad de vasos 72

Shunt AB – AP 52

Microaneurisma 42

Extravasación de contraste 7

Patología pleural 2

Desconocida 2


Hallazgos Angiográficos



3. Tratamiento específico para detener el sangradoa. Broncofibroscopía

- Lavado con solución salina helada: Estudio no controlado. 50 ml SF a 4° en alícuotas (500 ml) instilados a través del endoscopio rígido

- Agentes Tópicos: Epinefrina, Trombina tópica, Soluciones de trombina –fibrinógeno.-Taponamiento endobronquial: Aislamiento del segmento sangrante mediante

un cateter balón de Forgaty: 4 – 7 French durante 24 horas. Riesgo de injuria mucosa isquémica y neumonía postobstructiva.- Fotocoagulación con láser



3. Tratamiento específico para detener el sangradob. No Broncoscópico

- Vasopresina Endovenosa: 0,2 – 0,4 u/min. Precaución HTA, Coronarios.- Ácido Tranexámico: agente antifibrinolítico que inhibe la activación del plasminógeno.

- Glucocorticoides, Inmunosupresores, plasmaféresis: causada por mecanismos inmunes.

- GnRh agonista y danazol: catamenial.



3. Tratamiento específico para detener el sangradoc. Angiografía y Embolización: Tratamiento semi definitivo o como puente

para la cirugía- Éxito en aproximadamente 64%. 85% en 2da y 90% en la tercera- Recurrencia: 20-46% de los pacientes: por embolización incompleta, revascularización o recanalización a 8 meses. Mayoría en neoplasia

- Indice de resangrado fue 15 - 32% a 30d, siendo más frecuente en TBCFalla técnica: 13%.

- Complicaciones 18,8%: Perforación vascular, Dolor torácico, fiebre, hemoptisis, Embolos ectópicos. Mielopatía isquémica por embolización inadvertida de la arteria espinal.

d. Radiación: Reduce edema en vasos sangrantes: Tumores, Aspergiloma

Bronchial artery embolization: experience with 54 patients. Chest 2002;121(3):789-95


• Manejo Secundario3. Tratamiento específico para detener el sangradoe. Cirugía: Mortalidad: 20%, Morbilidad 25 – 50% adicional

Sangrados lateralizados incontrolables. Indicaciones

• Aneurisma aórtico roto. • Malformación arteriovenosa. • Quiste hidatídico. • Ruptura pulmonar iatrogénica. • Injuria torácica. • Adenoma bronquial.• Bola fúngica resistente al tratamiento médico.



3. Tratamiento específico para detener el sangradoe. Cirugía

Contraindicaciones Relativas

• Enfermedad pulmonar subyacente severa. • TBC activa. • Enfermedad pulmonar subyacente difusa (fibrosis quística, MAV múltiples,

bronquiectasias multifocales, fibrosis pulmonar avanzada). • Hemorragia alveolar difusa. • Cáncer de pulmón con invasión a tráquea, mediastino, corazón, grandes vasos

o pleura parietal. • Enfermedad maligna terminal.



3. Tratamiento específico para detener el sangradoe. Cirugía

Complicaciones

• Empiema• Fístula broncopleural• Hemorragia pleural post operatoria• Infarto de pulmón• iInsuficiencia respiratoria• Infección de la herida• Hemotórax


• Manejo Secundario3. Tratamiento específico para detener el sangradoe. Cirugía

Asamblea del “American College of Chest Physicians” sobre preferencia de la Radiología Intervencionista Vs Cirugía

1988 23%

1998 50%

Managing life threatening hemoptysis: has anything really changed? Chest 2000;118(5):1431-5


“.. La medicina de urgencias radica en la capacidad de valorar, diagnosticar y proporcionar tratamiento con un mínimo de información y muy poco tiempo. Saber cuales son las preguntas y respuestas son el primer paso para sobrevivir en la atmósfera caótica de la emergencia ....”

Vincent J. Markovchick, MD., FACEP

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