NUEVOS RETOS EN VIH: MEJORÍA DE LA SALUD NEURO-PSIQUIÁTRICA

Dr. Ignacio Perez Valero

INVENTING FOR LIFE

MSD

NUEVOS RETOS EN VIH: MEJORÍA DE LA SALUD NEURO-PSIQUIÁTRICA

Dr. Ignacio Perez Valero

GESIDA 2018

Conflictos de interés

El ponente ha recibido pagos de MSD, VIIV, GILEAD y JANSSEN por

participar en asesorías y por participar como en diversas reuniones

científicas como ponente.

GESIDA 2018

¿Estamos ante el fin del especialista en VIH?

Disponible en: https://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/experienced-hiv-id-doctors-leave-clinical-practice/2018/05/13/

GESIDA 2018

• La PreP es eficaz y reduce los nuevos los contagios

• La eficacia de los tratamientos antirretrovirales actuales en

ensayos clínicos supera actualmente el 90% y la efectividad el 95%

• Las comorbilidades inducidas por el tratamiento antirretroviral van

camino de ser “cosas del pasado”

• El tiempo entre consultas se alarga y las consultas son cada vez

más “virtuales"

• La labor médica es cada día menor y aumenta sin parar el trabajo

administrativo

Los cinco signos del “apocalipsis”

Diapositiva personal del autor que refleja su punto de vista personal sobre el tema expuesto.

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Si es verdad, no os olvidéis de mi…

Disponible en: www.linkedin.com

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El futuro exige que nos reciclemos

• PreP, salud sexual y drogas

• De la hepatitis C a la esteatohepatitis no alcohólica

• Del manejo de las comorbilidades asociadas al VIH al manejo de las

complicaciones asociadas con el envejecimiento

• De los efectos adversos asociados al TAR a la percepción del

paciente (“Patient Reported Outcomes”)

Diapositiva personal del autor que refleja su punto de vista personal sobre el tema expuesto

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NUEVOS RETOS EN VIH: MEJORÍA DE LA SALUD NEURO-PSIQUIÁTRICA

Dr. Ignacio Perez Valero

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GESIDA 2018

¿Qué podemos mejorar?

El manejo de las quejas cognitivas

El manejo de los trastornos anímicos

El manejo de los trastornos del sueño

El manejo de la adiciones asociadas a las prácticas sexuales

Diapositiva personal del autor que refleja su punto de vista personal sobre el tema expuesto

GESIDA 2018

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100%

Depresión Insomnio Alt. Concentración Alt. Memoria Quejas cognitivas

n = 799

Hombres Mujeres <40años 40-46años >46años

Bayon C et al. DOI: 10.1177/1545109712448217

Nuevos retos en VIH:

Quejas cognitivas, síntomas depresivos e insomnio

* Patient Reported outcomes (PRO)

GESIDA 2018

Gonzalez-Baeza A et al. DOI: 10.1089/apc.2017.0263

Nuevos retos en VIH:

Consumo de drogas en relación con el sexoGESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Abordaje del paciente con quejas cognitivasGESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

El VIH puede favorecer las quejas cognitivas

Kaul M, et al. DOI: 10.1038/35073667

GESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

El impacto del VIH sobre el SNC es variable

Desplats P et al. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31828c2e9e.

GESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

El TAR puede favorecer las quejas cognitivas

´

CNS

Renal

Gastrointestinal

Rash

Hepatic

Others

Unknown

Reasons for first-line ART discontinuation due to AE in CORIS (2014–2015)

Jarrin I, et al. GESIDA 2016; CO-09

GESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

La neurotoxicidad del TAR no es igual para todos los fármacos

Robertson K et al. DOI: 10.1007/s13365-012-0120-3

GESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Algunos TAR impactan la integridad del SNC

BRAIN VOLUME CHANGES

* Volume comparison: ANCOVA model adjusted by baseline volume, age, current CD4 cell count,

history of illicit drugs and tobacco use.

** Crude volume change comparison by Wilcoxon rank sum test comparison

Pérez Valero I et al. CROI 2018. Abstract 425

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Nuevos retos en VIH:

La incidencia de quejas cognitivas varía en función del TAR

Hoffman C et al. DOI: 10.1111/hiv.12468

GESIDA 2018

Evolution of neurocognitive performance in CHARTER

Heaton RK et al. Clin Infect Dis 2015;60(3):473-80.

Nuevos retos en VIH:

Las quejas cognitivas pueden reflejar deterioro cognitivoGESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Diagnóstico del paciente con quejas cognitivas

Quejas

cognitivas

Diagnóstico

Baterías abreviadas

Evaluación cognitiva

Mini-Mental

GDS

Despistaje de comorbilidades Análisis sangre

RMN

Punción lumbar

Antinori A, et al. Neurology 2007;69:1789-1799

GESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Diagnóstico del paciente con quejas cognitivas

<25 considerar puntuación

positiva siempre que haya

afectados al menos dos

dominios

Folstein M et al. J Psych Res 1975;12(3):189-98

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Nuevos retos en VIH:

Diagnóstico del paciente con quejas cognitivas

Adapted by Pérez-Valero I from Antinori A, et al. Neurology 2007, 69: 1789-1799.

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Risk factors associated with neurocognitive decline

Predictors of NC decline Relative Risk CI p-value

Lower CD4 1.1 (1.02, 1.21) .017

Off ART 1.6 (1.1, 2.5) .025

Comorbidities 2.4 (1.4, 4.0) .0015

Heaton RK et al. Clin Infect Dis 2015;60(3):473-80.

Nuevos retos en VIH:

Tratamiento del deterioro cognitivoGESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Recibir TAR protege frente al deterioro cognitivo

Heaton RK et al. Clin Infect Dis 2015;60(3):473-80.

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

Always Det Sometimes Det Always Undet

Sum

mar

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han

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core

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rst

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Las

t vi

sit)

To be detectable all the time is associated with NC decline

Blips seem to have no impact in NC evolution

GESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

El TAR actual controla eficazmente el VIH en el LCR

And it is not associated with NP decline

GD

S c

hange

Perez Valero I et al. AIDS (ahead of publishing)

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Nuevos retos en VIH:

El CPE no ha demostrado proteger frente al deterioro cognitivo

Ellis et al. DOI: 10.1093/cid/cit921

n = 23

n = 26

• EC diseñado para evaluar el impacto de un TAR con un alto CPE en pacientes con HAND

• El estudio no alcanzó el tamaño muestral previsto (n = 120) por problemas de reclutamientoGESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Otros tratamientos del paciente con deterioro cognitivo

NEUROREHABILITACIÓN COGNITIVA

Diapositiva personal del ponente basada en: www.neuronup.com/es

GESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Abordaje del paciente con trastornos del animoGESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

El VIH puede interferir con el estado anímico

Nanni MG et al. DOI: 10.1007/s11920-014-0530-4

GESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Diagnóstico del paciente con un trastorno depresivo

Negativo: <5

Leve: 5-9

Moderado: 10-14

Mod-Sev: 15-19

Severo: >19

Pettersson DOI: 10.3109/08039488.2015.1008568.

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Nuevos retos en VIH:

Diagnóstico del paciente con un trastorno depresivo

Sheehan DV et al. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 20):34-57

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Nuevos retos en VIH:

Tratamiento de la depresión en la consulta de VIH

Diapositiva personal del ponente basada en su experiencia clínica

Indicación Fármacos

De elección VIH+ Escitalopram, citalopram

Anciano o agitación Citalopram

Insomnio o ansiedad Mirtazapina, trazodona

Disfunción sexual Vortioxetina, bupropion, mirtazapina, desvenlafaxina

Mala adherencia Fluoxetina

Post-IAM Sertralina

Embarazo Fluoxetina

Dolor Duloxetina

Dependencia nicotínica Bupropion

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Nuevos retos en VIH:

Tratamiento de la depresión en la consulta de VIH

Charts reviewed October 2018. Full information available at www.hiv-druginteractions.org

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Nuevos retos en VIH:

Seguimiento del paciente con trastornos depresivos

Adams JL et al. DOI: 10.1089/apc.2012.0113

Iniciar tratamiento con

un ISRS a dosis bajas

Semana 0 2 4 6 8 10 12

Contactos intermedios:

Monitorizar efectos adversos

Puntos de decisión criticos:

Monitorizar síntomas depresivos,

ajuste de tratamiento

Remisión:

Fase de mantenimiento

Sin remisión:

Derivar a psiquiatría

EA más comunes: Disfunción sexual, insomnio, agitación, hipotensión ortostática, alargamiento delQTc, Toxicidad GI, ganancia de peso, mareo, efecto anticolinérgico.

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Nuevos retos en VIH:

Seguimiento del paciente con trastornos depresivos

Adams JL et al. DOI: 10.1089/apc.2012.0113

Efectos adversos Severidad Recomendación

EA tolerables

EA no tolerables

PHQ-9: <5 Mantener dosis

PHQ-9: 5-9 Aumentar o mantener dosis

PHQ-9: >9 Aumentar dosis

El PHQ-9 ha mejorado

El PHQ-9 no ha mejorado

Cambiar de fármaco

Manejo del efecto adverso (reducción dosis)

O cambiar de fármaco

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Nuevos retos en VIH:

Abordaje del paciente con trastornos del sueñoGESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Diagnóstico de los pacientes con insomnio

Buysse DJ et al. Psychiatry Res 1998;28:193–213

Escala de calidad de sueño de Pittsburg

Cuestionario autoadministrado de 19 preguntas

Evalúa la calidad del sueño en el último mes

Calidad del sueño subjetivo

Latencia del sueño

Duración del sueño

Eficiencia del sueño habitual

Trastornos del sueño

Utilización de hipnóticos

Disfunciones matutinas

Puntuaciones >5 se consideran positivas

(S 89,6%. E 86,5%)

Tiene utilidad para el despitaje y para el control

evolutivo postratamiento

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Nuevos retos en VIH:

Pautas de manejo del insomnio

Diapositiva personal del ponente basada en su experiencia clínica

Tratamiento crónico

Tratamiento agudo

CONSULTA DE ENFERMERÍAGESIDA 2018

Nuevos retos en VIH:

Abordaje del paciente con consumo de drogas con el sexo

Diapositiva que refleja la opinión del autor. Imágenes obtenidas en internet.

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Nuevos retos en VIH:

Despistaje del consumo de drogas en relación con el sexo

¿Has usado drogas antes o durante el sexo en los últimos 6 meses?

Si es así, ¿cuales? Mefedrona, GBL, cristal metanfetamina

Si es así, ¿alguna vez has usado drogas inyectadas?

Si las usa alertar sobre el riesgo de transmisión de hepatitis C

Finalmente, realizar una pregunta que haga consciente el riesgo

¿Estás feliz con tu nivel de consumo? ¿cuándo fue la última vez que tuviste sexo sin necesidad de usar drogas, ¿Consideras que tu consumo tiene efectos negativos en tu vida sexual o en otros aspectos?

www.chemsexsupport.com/chemsex-screening-tool

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Nuevos retos en VIH:

Manejo del consumo de drogas en relación con el sexo

Charts reviewed October 2018. Full information available at www.hiv-druginteractions.org

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Nuevos retos en VIH:

Manejo del consumo de drogas en relación con el sexo

Hockenhull J et al. DOI: 10.1016/j.forsciint.2016.11.039.

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Nuevos retos en VIH:

Manejo del consumo de drogas en relación con el sexo

• Consumo no problemático:

• Educación: Información (abordaje positivo) sobre las drogas y sus

complicaciones (interacciones, intoxicación, efectos a largo plazo)

• Evaluaciones médicas: ITS, evaluaciones cognitivas

• Consumo problemático:

• Mismas medidas que en el consumo no problemático +

• Adicciones clásicas: Derivar a CAD/CAID

• Chemsex: Centro comunitario o CAD especializado en chemsex

• Evaluaciones médicas: infecciones, control función pulmonar, control

cardiovascular, control complicaciones psiquiátricas (medicación)

Diapositiva personal del ponente basada en su experiencia clínica

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Nuevos retos en VIH:

Manejo del consumo de drogas en relación con el sexo

Charts reviewed October 2018. Full information available at www.hiv-druginteractions.org

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Nuevos retos en VIH:

Mensajes para llevarse a casa

• Con frecuencia los pacientes que conviven con el VIH presentanalteraciones del SNC cuyo origen suele ser multifactorial

• Muchas de estas alteraciones pueden ser manejadas por el especialista enVIH sin necesidad de recurrir a otros especialistas

• Tras un cambio de TAR deberemos valorar siempre la aparición de quejascognitivas y/o síntomas psiquiátricos nuevos

• En los pacientes que presentan alteraciones del SNC, para evitar potencialestoxicidades e interacciones deberíamos seleccionar aquellos fármacos conun mejor perfil de seguridad y una mayor experiencia de uso

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