dr. ignacio j. previgliano prof. asoc. de medicina interna – universidad maimónides prof. adj. de...
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Dr. Ignacio J. PreviglianoDr. Ignacio J. PreviglianoProf. Asoc. de Medicina Interna – Universidad Maimónides Prof. Asoc. de Medicina Interna – Universidad Maimónides
Prof. Adj. de Terapia Intensiva – Universidad del Prof. Adj. de Terapia Intensiva – Universidad del Salvador Médico Unidad de Terapia Intensiva Salvador Médico Unidad de Terapia Intensiva
Hospital Gral. De Agudos J.A. FernándezHospital Gral. De Agudos J.A. Fernández
Guías de tratamiento Guías de tratamiento del TEC grave de la del TEC grave de la
AANSAANS““La realización de dos encuestas en USA e Inglaterra, La realización de dos encuestas en USA e Inglaterra,
demostró que entre el 30 y el 60% de los pacientes demostró que entre el 30 y el 60% de los pacientes se encontraban mal o insuficientemente tratados”se encontraban mal o insuficientemente tratados”
““Desde el punto de vista clínico y médico-legal, es Desde el punto de vista clínico y médico-legal, es importante entender el mecanismo con el cuál se importante entender el mecanismo con el cuál se hicieron las gúías, por esta razón no se recomienda hicieron las gúías, por esta razón no se recomienda su presentación abreviada.” su presentación abreviada.” (Chesnut R. J Trauma 1997;42Supp:S20)(Chesnut R. J Trauma 1997;42Supp:S20)
Clasificación de la evidenciaClasificación de la evidencia
Evidencia Clase I: Estudios prospectivos,controlados, randomizados. Algunos pueden sufrir errores metodológicos.
Evidencia Clase II: Estudios clínicos con datos recogidos prospectivamente. Análisis retrospectivos basados en datos dignos de confianza (estudios observacionales, de cohorte, prevalencia y casos y controles)
Evidencia Clase III: Estudios basados en datos recogidos retrospectivamente (series clínicas, bases de datos o registros, revisión de casos). Opinión de expertos.
Monitoreo neurológicoMonitoreo neurológico
TACTAC Disponibilidad las 24 Hs.Disponibilidad las 24 Hs. Dentro del Hospital.Dentro del Hospital. Sin interrumpir el tratamiento, ni el Sin interrumpir el tratamiento, ni el
monitoreo durante el traslado y el monitoreo durante el traslado y el estudio.estudio.
La TAC debe repetirse a las 48 hs. del La TAC debe repetirse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro evento agudo o frente a deterioro neurológico clínico y/o de los datos del neurológico clínico y/o de los datos del monitoreo.monitoreo.
Monitoreo neurológicoMonitoreo neurológico
TACTACLa técnica que más ha colaborado con La técnica que más ha colaborado con la evolución del Neurointensivismo.la evolución del Neurointensivismo.
Sin ella el manejo de las técnicas de Sin ella el manejo de las técnicas de neuromonitoreo sería difícil y llevaría neuromonitoreo sería difícil y llevaría frecuentemenete a conclusiones frecuentemenete a conclusiones erróneas.erróneas.
Dominguez Roldán JM, Díaz Gozalo RM, Terapia Intensiva SATI, 2000: 195-213
Clasificación del TCE (Traumatic Coma Data Clasificación del TCE (Traumatic Coma Data Bank)Bank)
Lesión encefálica difusa grado I:Lesión encefálica difusa grado I:
No hay lesiones visibles en la TACNo hay lesiones visibles en la TAC Lesión encefálica difusa grado II:Lesión encefálica difusa grado II:
Cisternas visiblesCisternas visibles
Desplazamiento de línea media < 5 mmDesplazamiento de línea media < 5 mm
Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ccLesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesión encefálica difusa grado III:Lesión encefálica difusa grado III:
Cisternas comprimidas o ausentesCisternas comprimidas o ausentes
Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ccLesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesión encefálica difusa grado IV:Lesión encefálica difusa grado IV:
Desplazamiento de línea media > 5 mmDesplazamiento de línea media > 5 mm
Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 ccLesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesión Ocupante de espacio (LOE)Lesión Ocupante de espacio (LOE)
Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc (Evacuada o no evacuada)(Evacuada o no evacuada)L.F.Marshall et al J. Neurosurgery 1991 75 (Suppl) S14-20
Lesión difusa 1:Tomografía normal. Obsérvese la simetría de la línea media y la presencia de cisternas perimescencefálicas.
Lesión Difusa 1Lesión Difusa 1
TAC normalTAC normalMortalidad <10%Mortalidad <10%GOS 2-3 <30%GOS 2-3 <30%GOS 4-5 >60%GOS 4-5 >60%
Marshall, J. Neurosurgery 1991; 75: 814-820
Lesión difusa 2: Lesiones hipodensas o mixtas. Obsérvese la asimetría de la línea media menor de 5 mm por contusiones menores de 25 cc.
Contusiones
Lesión difusa 3: Cisternas comprimidas, comparese con las normales del esquema de la izquierda.
Contusión Hemorrágica
Desviación de línea media > 5 mm
Lesión difusa 4. Lesiones hipodensas o mixtas. Obsérvese la asimetría de la línea media mayor de 5 mm por contusione menores de 25 cc.
Desviación de línea media > 5 mm
Lesión ocupante de espacio (LOE) 1: Masas evacuables, hematoma subdural (derecha) y extradural (izquierda).
Lesión ocupante de espacio (LOE) 2: Masas no evacuables. Lesión ocupante de espacio (LOE) 2: Masas no evacuables. Múltiples contusiones mayores de 25cc no pasibles de Múltiples contusiones mayores de 25cc no pasibles de taratamiento quirúrgico. taratamiento quirúrgico.
Desviación de línea media > 5 mm
Contusiones
Risultati:Risultati: Classificazione Classificazione tomografica secondo tomografica secondo
MarshallMarshall Classe Novara Buenos Aires Valore di p
Lesione diffusa I 16 3 < 0,01
Lesione diffusa II 39 2 < 0,01
Lesione diffusa III (swelling)
9 34 < 0,01
Lesione diffusa IV (shift)
11 8 0,47
Massa evacuata 26 51 < 0,01
Massa non evacuata 2 4 0,68
Risultati:Risultati: Classificazione Classificazione tomografica secondo tomografica secondo
MarshallMarshall
0 10 20 30 40 50 60
Lesione diffusa I
Lesione diffusa II
Lesione diffusa III (swelling)
Lesione diffusa IV (shift)
Massa evacuata
Massa non evacuata
Buenos AiresNovara
Clasificación del TCDB: Clasificación del TCDB: Datos de Novara y Buenos AiresDatos de Novara y Buenos Aires
Valor predictivo positivo 97%
Valor predictivo negativo 93%
Sensibilidad 90%
Especificidad 98%
Likelihood ratio para test + 46,5
Likelihood ratio para test - 0,10
n=20n=2066
La integración de tratamientos La integración de tratamientos cerebro-específicos (Opciones)cerebro-específicos (Opciones)TEC GraveTEC Grave
(GCS 8 o menos)(GCS 8 o menos)
TEC GraveTEC Grave
(GCS 8 o menos)(GCS 8 o menos)Evaluación Evaluación
ATLSATLSEvaluación Evaluación
ATLSATLS
Procedimientos Procedimientos diagnósticos o diagnósticos o terapéuticos de terapéuticos de emergencia como está emergencia como está indicadoindicado
Procedimientos Procedimientos diagnósticos o diagnósticos o terapéuticos de terapéuticos de emergencia como está emergencia como está indicadoindicado
IntubaciónIntubación
Resucitación con fluídosResucitación con fluídos
Ventilación (PCOVentilación (PCO22 ca 35) ca 35)
OxigenaciónOxigenación
SedaciónSedación
¿Parálisis neuromuscular? ¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta)(drogas de acción ultracorta)
IntubaciónIntubación
Resucitación con fluídosResucitación con fluídos
Ventilación (PCOVentilación (PCO22 ca 35) ca 35)
OxigenaciónOxigenación
SedaciónSedación
¿Parálisis neuromuscular? ¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta)(drogas de acción ultracorta)
¿Herniación?¿Herniación?
¿Deterioro?¿Deterioro?HiperventilaciónHiperventilaciónManitol (1 g/kg)Manitol (1 g/kg)HiperventilaciónHiperventilaciónManitol (1 g/kg)Manitol (1 g/kg)
¿Resolución?¿Resolución?TCTCTCTCSíSíSíSí
NoNoNoNo
¿Lesión quirúrgica?¿Lesión quirúrgica? Cirugía Cirugía Cirugía Cirugía
SíSíSíSí
UTI UTI Monitoreo de PICMonitoreo de PIC
UTI UTI Monitoreo de PICMonitoreo de PIC
SíSíSíSí
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
GOS 4-5 GOS 2-3 GOS 1
HF sin hipotensión
TCDB sin hipotensión
HF hipotensión inicial
TCDB hipotensión inicial
Hipotensión inicial y Hipotensión inicial y GOSGOS
p 0.008
p 0.29
p 0.01
0
20
40
60
80
100
120
140
TAMPICPPC
Paciente bajo efecto de barbitúricos al que se le Paciente bajo efecto de barbitúricos al que se le aumenta la TAM con adrenalina en dosis de aumenta la TAM con adrenalina en dosis de titulación hasta lograr la PPC adecuada.titulación hasta lograr la PPC adecuada.
Algoritmo para el Algoritmo para el tratamiento de la HEC tratamiento de la HEC
establecida (I)establecida (I)Monitorizar Monitorizar Monitorizar Monitorizar PPC > 70PPC > 70PPC > 70PPC > 70 PIC > 20PIC > 20
SíSíSíSí
Drenaje VentricularDrenaje VentricularDrenaje VentricularDrenaje Ventricular
Manitol 0.25 Manitol 0.25 -1 g?kg/ bolo-1 g?kg/ boloManitol 0.25 Manitol 0.25 -1 g?kg/ bolo-1 g?kg/ bolo
PIC > 20PIC > 20
PIC > 20PIC > 20
PIC > 20PIC > 20
HV PCOHV PCO22 30 - 35 30 - 35HV PCOHV PCO22 30 - 35 30 - 35
SíSíSíSíNNooNNoo
Considerar Considerar repetir TCrepetir TCConsiderar Considerar repetir TCrepetir TC
Retirar Retirar tratamiento tratamiento con cuidadocon cuidado
Retirar Retirar tratamiento tratamiento con cuidadocon cuidado
NNooNNoo
NNooNNoo
SíSíSíSí
Repetir Repetir hasta Posm hasta Posm 320 320 EuvolemiaEuvolemia
Repetir Repetir hasta Posm hasta Posm 320 320 EuvolemiaEuvolemia
Algoritmo para el Algoritmo para el tratamiento de la HEC tratamiento de la HEC
establecida (II)establecida (II)PIC > 20PIC > 20
SíSíSíSí
Otras terapéuticas de segunda Otras terapéuticas de segunda línea (hipotermia, terapia línea (hipotermia, terapia hipertensiva, craniotomía hipertensiva, craniotomía
descompresiva)descompresiva)
Otras terapéuticas de segunda Otras terapéuticas de segunda línea (hipotermia, terapia línea (hipotermia, terapia hipertensiva, craniotomía hipertensiva, craniotomía
descompresiva)descompresiva)
NNooNNoo
Barbitúricos en altas dosisBarbitúricos en altas dosis
SíSíSíSí
Hiperventilación PCO2 < 30 Torr Hiperventilación PCO2 < 30 Torr Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSCHiperventilación PCO2 < 30 Torr Hiperventilación PCO2 < 30 Torr Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC
Terapéuticas de segunda líneaTerapéuticas de segunda líneaTerapéuticas de segunda líneaTerapéuticas de segunda línea
Risultati: Risultati: Distribuzione del Distribuzione del TCG per età e per sesso TCG per età e per sesso EtàEtà NovaraNovara Buenos Buenos
AiresAiresStudent T Student T testtest
TotaleTotale 40 ± 21.7840 ± 21.78 33.7 33.7 ++ 16.2 16.2 < 0.01< 0.01
FemmineFemmine 45.76 ± 2745.76 ± 27 41 41 ++ 22.91 22.91 0.580.58
MaschiMaschi 40 ± 21.7840 ± 21.78 32.4432.44++ 14.5514.55
0.010.01
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Totale Femmine Maschi
NovaraBuenos Aires
< 0.01< 0.01 0.010.010.580.58
Risultati: Risultati: Distribuzione del Distribuzione del TCG per età e per sesso TCG per età e per sesso
Risultati: Risultati: Meccanismi di Meccanismi di traumatrauma
LesioneLesione NovaraNovara Buenos Buenos AiresAires
Valore di Valore di PP
Incidenti Incidenti automobilisticiautomobilistici
69 (66,9%)69 (66,9%) 61 (59,2%)61 (59,2%) 0,010,01
PedoniPedoni 16 (15,5%)16 (15,5%) 20 (19,4%)20 (19,4%) 0,460,46
SportsSports 2 (1,9%)2 (1,9%) 2 (1,9%)2 (1,9%) 11
DomesticoDomestico 10 (9,7%)10 (9,7%) 6 (5,8%)6 (5,8%) 0,290,29
LavoroLavoro 5 (4,8%)5 (4,8%) 15 (14,5%)15 (14,5%) 0,010,01
SuicidioSuicidio 00 2 (1,9%)2 (1,9%) 0,490,49
Risultati: Risultati: Indicatori di Indicatori di gravità gravità
IndicatoreIndicatore Novara Novara Buenos Buenos AiresAires
Student T Student T testtest
GCS inizialeGCS iniziale 5.95.9 6.66.6 0.070.07
RTSRTS 8.448.44 9.069.06 0.060.06
Trauma Trauma associatoassociato
61 (59.2%)61 (59.2%) 62 (60.1%)62 (60.1%) 0.690.69
Risultati: Risultati: Lesioni associate a Lesioni associate a TCGTCG
Trauma Novara Buenos Aires Valore di p
Torace 13 24 0.03
Pneumotorace 12 14 0.69
Addome 5 8 0.39
Faccia 23 9 < 0.01
Pelvi ed Arti Inferiori 9 16 0.12
Spinale 6 5 0.73
Risultati:Risultati: Livello medio di Livello medio di Emoglobina all’ammissione Emoglobina all’ammissione
ospedalieraospedaliera
0
2
4
6
8
10
12
14
NovaraBuenos Aires
Novara Buenos Aires Student T Test
Emoglobina (media) 12,7 10,2 < 0.01
Risultati:Risultati: Incidenza di sepsi Incidenza di sepsi
0
5
10
15
20
25
30
35
NovaraBuenos Aires
Centro Sepsi Valore di P Rischio Relativo Odds RatioNovara 10 (9.7%) < 0,01 0,32 0,25
Buenos Aires 31 (30%)
Risultati:Risultati: Polmoniti nosocomiali Polmoniti nosocomiali
0
5
10
15
20
25
30
NovaraBuenos Aires
Centro Polmonite Valore di P Rischio Relativo Odds RatioNovara 4 (3.8%) <0,01 0,13 0,10
Buenos Aires 30 (29.1%)
Risultati:Risultati: Incidenza del Incidenza del trattamento neurochirurgico trattamento neurochirurgico
0
10
20
30
40
50
60
NovaraBuenos Aires
Centro Chirurgia Valore di P Rischio Relativo Odds RatioNovara 26 (25.2%) 0,01 1,48 2,11
Buenos Aires 59 (57.2%)
Escala de Glasgow de Escala de Glasgow de recuperación: diferencias entre recuperación: diferencias entre
1987, 1997 Y 19981987, 1997 Y 1998
0% 20% 40% 60% 80% 100%
GOS 1
GOS 2 - 3
GOS 4 - 5
1998
1997
1987
Risultati:Risultati: GOS GOS a 6 mesi a 6 mesi
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Novara
Buenos Aires
GOS 4-5GOS 2-3GOS 1