COMACOMADr. Ignacio J. PreviglianoDr. Ignacio J. Previgliano

Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral . De Agudos J.A. Fernández

GCBA

CONCIENCIA

PLENO CONOCIMIENTO DE SI PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEARODEA

Contenido (funciones mentales Contenido (funciones mentales superiores)superiores)

Reactivdad (SARA)Reactivdad (SARA)

Alteraciones parciales de la conciencia

OBNUBILACIONOBNUBILACION Alteración de funcio-Alteración de funcio-nes mentales supe-nes mentales supe-riores, principal-riores, principal-mente atención y mente atención y sensopercepción.sensopercepción.

Alteraciones parciales de la conciencia

CONFUSION CONFUSION Alteración de fun-Alteración de fun-ciones mentales ciones mentales superiores princi-superiores princi-palmente ideación palmente ideación y asociación de y asociación de ideas.ideas.

Alteraciones parciales de la Alteraciones parciales de la concienciaconciencia

DELIRIUMDELIRIUM Desconocimiento Desconocimiento del mundo exte-del mundo exte-rior, vivencia de lo rior, vivencia de lo interior como glo-interior como glo-bal. Predominan bal. Predominan las ilusiones y alu-las ilusiones y alu-cinaciones.cinaciones.

Alteraciones parciales de la Alteraciones parciales de la concienciaconciencia

ESTUPORESTUPOR Alteración global Alteración global del contenido de del contenido de conciencia, con re-conciencia, con re-actividad conser-actividad conser-vada.vada.

ABRE LOS OJOSABRE LOS OJOS

COMACOMA

Verdadero estado de Verdadero estado de inconciencia, alteración del inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. contenido y la reactividad.

OJOS CERRADOS OJOS CERRADOS

CLASIFICACIONCLASIFICACION

COMA I: Localiza estímulos.COMA I: Localiza estímulos. COMA II: Decortica o descerebra.COMA II: Decortica o descerebra. COMA III: Respuesta vegetativa.COMA III: Respuesta vegetativa. COMA IV: Paro respiratorio.COMA IV: Paro respiratorio.

EVALUACIONEVALUACIONEscala de GlasgowEscala de Glasgow

RespuestaRespuestaOcularOcular

RespuestaRespuestaVerbalVerbal

RespuestaRespuestaMotoraMotora

4- Espontánea4- Espontánea 5- Orientada5- Orientada 6- Obedece6- Obedece

3- A la voz3- A la voz 4- Frases4- Frases 5- Localiza5- Localiza

2- Al dolor2- Al dolor 3- Palabras3- Palabras 4- Retira4- Retira

1- Cerrados1- Cerrados 2- Sonido2- Sonido 3- Flexión3- Flexión

1- Ninguna1- Ninguna 2- Extensión2- Extensión

1- Ninguna1- Ninguna

EVALUACIONEVALUACIONPatrón respiratorioPatrón respiratorio

Respiración normalRespiración normal Cheyne StokesCheyne Stokes Hiperventilación neurógena centralHiperventilación neurógena central Respiraciones apnéusticasRespiraciones apnéusticas

EVALUACIONEVALUACIONTamaño y simetría pupilarTamaño y simetría pupilar

Pupilas isocóricas, reactivasPupilas isocóricas, reactivas Pupilas intermedias, hiporreactivasPupilas intermedias, hiporreactivas Pupilas mióticas. hipo o arreactivasPupilas mióticas. hipo o arreactivas Pupilas midriáticas, arreactivasPupilas midriáticas, arreactivas Anisocoria (III par)Anisocoria (III par)

Cheyne Stokes Cheyne Stokes

HV neurógena HV neurógena centralcentral

Respiraciones Respiraciones apneústicasapneústicas

NormalNormal

GCS Motor 6 5 4 3 2 1 GCS Motor 6 5 4 3 2 1

EVALUACIONEVALUACIONReflejos de tronco cerebralReflejos de tronco cerebral

Oculocefálicos Oculocefálicos Oculovestibulares Oculovestibulares

EVALUACIONEVALUACIONPOTENCIALES EVOCADOSPOTENCIALES EVOCADOS

Auditivos o de tronco cerebralAuditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas - Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción central (I a V) - Tiempo de conducción central (I a V)

Somatosensitivos Somatosensitivos - Indemnidad del nervio periférico - Indemnidad del nervio periférico - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40) - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40)

- Tiempo de latencias - Tiempo de latencias - Amplitud del potencial de acción - Amplitud del potencial de acción

EVALUACIONEVALUACIONOtros métodos Otros métodos

ElectroencefalogramaElectroencefalograma Döppler transcraneanoDöppler transcraneano Oximetría cerebralOximetría cerebral PolisomnografíaPolisomnografía PET o SPECTPET o SPECT

EVALUACIONEVALUACIONEscala de Glasgow de RecuperaciónEscala de Glasgow de Recuperación

1- Muerte1- Muerte

2- Secuela grave2- Secuela grave

3- Secuela moderada3- Secuela moderada

4- Secuela leve4- Secuela leve

5- Sin secuela5- Sin secuela

Muerte cerebralMuerte cerebral

Paro respiratorio (test de apnea)Paro respiratorio (test de apnea) Ausencia de reflejos de tronco cerebralAusencia de reflejos de tronco cerebral Test de atropina negativoTest de atropina negativo EEG plano en 2 determinaciones con 6 EEG plano en 2 determinaciones con 6

horas de diferenciahoras de diferencia PEA ausencia de ondas II a V PEA ausencia de ondas II a V Angiografía de los 4 vasos del cuelloAngiografía de los 4 vasos del cuello

Muerte cerebralMuerte cerebral

Denuncia obligatoriaDenuncia obligatoria CorresponsabilidadCorresponsabilidad Multas de $ 5.000 a Multas de $ 5.000 a

100.000100.000 Inhibición profesio-Inhibición profesio-

nal de 1 a 5 años has-nal de 1 a 5 años has-ta perpetuata perpetua

Estado VegetativoEstado Vegetativo

Alteración en la Alteración en la aferentización.aferentización.

Mira pero no ve, oye Mira pero no ve, oye pero no escucha.pero no escucha.

Sinonimias: Coma Sinonimias: Coma vigil, síndrome apáli-vigil, síndrome apáli-co, mutismo aquiné-co, mutismo aquiné-tico.tico.

Síndrome de Síndrome de enclaustramienteoenclaustramienteo

Alteración en la Alteración en la eferentización.eferentización.

Paciente lúcido, mira Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha.y ve, oye y escuha.

Sinonimia: Looked in Sinonimia: Looked in syndrome.syndrome.

SecuelasSecuelas

Secuela moderada: requiere de terceros Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades básicas de la vida para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia.motor completo o afasia.

Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-completo o disfasias.completo o disfasias.

Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente.independiente.

Manejo en la sala de emergenciaManejo en la sala de emergencia

COMACOMA

Laboratorio: Laboratorio: Ionograma, urea, Ionograma, urea, glucemia, ácido glucemia, ácido base, Ca, Mg.base, Ca, Mg.

Miniexámen Miniexámen neurológiconeurológico

Vitamina B1 Vitamina B1 Glucosado Glucosado hipertónicohipertónico

DespiertaDespierta No despiertaNo despierta

Flumazenilo Flumazenilo NaloxonaNaloxona

UTIUTI

FocoFoco

No despiertaNo despierta

TACTAC

UTIN o sala generalUTIN o sala general

Medidas generalesMedidas generales

• a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una PPC óptima.PPC óptima.

• b- Alimentación precoz b- Alimentación precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente.Enteral (K108 o PEG) preferentemente.

• c- Mantenimiento de normotermia c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos Medios físicos AntipiréticosAntipiréticos

Medidas generalesMedidas generales

• d- Mantenimiento adecuado del medio d- Mantenimiento adecuado del medio interno interno pH > 7.35 PCOpH > 7.35 PCO22 28-32 PO 28-32 PO22 > 80 > 80

Na > 130 Na > 130 Ca > 7.5 Ca > 7.5 Mg >1.8 Mg >1.8

• e- Higiene oral con clorhexidine.e- Higiene oral con clorhexidine.

Medidas generalesMedidas generales

• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.f- Lágrimas artificiales o ungüentos.• g- Colchón neumático o de agua.g- Colchón neumático o de agua.• h- Decúbitos frecuentes.h- Decúbitos frecuentes.• i- Kinesioterapia respiratoria y i- Kinesioterapia respiratoria y

movilización pasiva.movilización pasiva.• j- Prevención de TVP.j- Prevención de TVP.• h- Tubo de Guedelh- Tubo de Guedel

Indicaciones de ARMIndicaciones de ARM

Hipoventilación alveolar (POHipoventilación alveolar (PO2 2 < 60 mm < 60 mm

Hg o PCOHg o PCO 2 2 > 40 mm Hg).> 40 mm Hg).

Hipertensión endocraneana.Hipertensión endocraneana. Adaptación al ventilador con midazolam Adaptación al ventilador con midazolam

u opiáceos más pancuronio.u opiáceos más pancuronio. SIMV más PS si no hay hipertensión SIMV más PS si no hay hipertensión

endocraneana.endocraneana.

Indicaciones de monitoreo de PICIndicaciones de monitoreo de PIC

Ante la presunción de hipertensión Ante la presunción de hipertensión endocraneana por la patología de base.endocraneana por la patología de base.

Coma postoperatorio de neurocirugía.Coma postoperatorio de neurocirugía.

Comas estructuralesComas estructuralesEtiologíaEtiología

Lesiones focales infra o Lesiones focales infra o supratentorialessupratentoriales ACV hemorrágico ACV hemorrágico ACV isquémico ACV isquémico extenso extenso Hematoma Hematoma intracraneal intracraneal Tumores Tumores Abscesos Abscesos Hidrocefalia Hidrocefalia

Lesiones difusasLesiones difusas Meningitis Meningitis Encefalitis Encefalitis Status epiléptico Status epiléptico Encefalopatía hipert. Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesión axonal difusa Lesiones secundarias Lesiones secundarias a aumento de la PICa aumento de la PIC

Comas metabólicosComas metabólicosEtiologíaEtiología

Encefalopatías metabólicasEncefalopatías metabólicas Hipoglucemia Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Coma hiperosmolar Uremia Uremia Encefalopatía hepática Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Hipo/hipercalcemia MixedemaMixedema

Carenciales Carenciales Encefalop. de WernikeEncefalop. de Wernike

Encefalopatías hipóxicasEncefalopatías hipóxicas PCR PCR Insuf. cardíaca congest. Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.)Anemia severa (hipovol.)

TóxicasTóxicas Metales pesados Metales pesados Monóxido de carbono Monóxido de carbono Fármacos Fármacos Alcohol Alcohol BacteriemiaBacteriemia

FísicasFísicas

Estadísticas de la UTI Estadísticas de la UTI Hospital J.A. FernándezHospital J.A. Fernández

0102030405060708090

100

EgresosComa

1552

267

Estadísticas de la UTI Estadísticas de la UTI Hospital J.A. FernándezHospital J.A. Fernández

0102030405060708090

100

ComaTraumaHemorrag.HSAEnc. Hipox.Enc. metab.ACV isq.

267

10778

32 19 17 14

Problemas éticosProblemas éticos

Actitud del equipo terapéutico frente al Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma.paciente en coma.

Estado vegetativo persistente (casos Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian).Crouzan, Brophy, Kinlian).

Síndrome de enclaustramiento.Síndrome de enclaustramiento. Muerte cerebral.Muerte cerebral.

Muchas GraciasMuchas Gracias