Download - Valoracion preoperatoria
JUAN MANUEL VELASCO
RESIDENTE DE ANESTESIA
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
VALORACION PREOPERATORIA
IDENTIFICAR RIESGO•MORBILIDAD•MORTALIDAD
DISEÑAR ESTRATEGIAS• RIESGO AIDCIONAL
OBJETIVOS
RECOMENDACIÓN - EVIDENCIA
¿CÓMO, CUÁNDO Y POR QUIÉN DEBE SER EVALUADO EL PACIENTE?
CUESTIONARIOS GR D
DISEÑOS SISTEMATICOS GRC
SUFICIENTE TIEMPO GR D• INTERVENCION• RESULTADO DEL PACIENTE• FUMADOR (6 – 8 SS)• ALCOHOL (1 MES)
COMO - CUANDO
SELECCIÓN •ENFERMERAS GR : C•RESIDENTES GR : D
COMPLEMENTADA•ANESTESIOLOGO GR: D
MISMO • PRE QX • POS QX GR: D
QUIEN
COMO SE DEBE REALIZAR – VALORACION PREOPERATORIA
• EVENTOS CARDIACOS PERIOP• 4% ENF CARDIACA• 1,4% SIN ENF
• EVALUACION • CONDICION CARDIACA ACTIVA• FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO• CAPACIDAD FUNCIONAL• FACTORES DE RIESGO CARDIACO
CIRUGIA NO CARDIACA
1. SÍNDROMES CORONARIOS INESTABLES• ANGINA INESTABLE• IAM < 30 DIAS
2. ICC - ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS
• BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE ALTO GRADO
• ARRITMIAS VENTRICULARES SINTOMÁTICAS
• ASV FC > 100 EN REPOSO
• BRADICARDIA SINTOMÁTICA
• TV DE NOVO
3. ENFERMEDAD VALVULAR SEVERA
• ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA (GRADIENTE P ½ >40 MMHG, ÁREA <1 CM2 O SINTOMÁTICO)
• LA ESTENOSIS MITRAL SINTOMÁTICA
CONDICIONES CARDIACAS – EVALUACION - TTO - PREVIO – QX
FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO
CAPACIDAD FUNCIONAL
1. ENFERMEDAD CORONARIA
2. FALLA CARDIACA
3. ACV
4. DIABETES
5. INSUFICIENCIA RENAL• ( CREATININA SÉRICA>
2MGDL)
FACTORES RISK CLINICO
1. ENF CARDIACA ACTIVA O SOSPECHA1. DIFERIR PROCEDIMIENTO2. VALORACION CARDIOLOGIA3. TTO4. RECOMENDACIÓN : D
2. B-BLOQUEANTES O ESTATINAS1. COTINUAR EN PERIOPERATORIO
(Grado de recomendación: A).2. MÍNIMO 7 DÍAS - IDEAL 30 DÍAS
PREOPERATORIO
RECOMENDACION
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
COMPLICACIONES FACTORES DE RIESGO
1. EDAD > 70 AÑOS
2. EPOC
3. TABAQUISMO
4. DURACION DE CIRUGIA
1. ATELECTASIAS
2. NEUMONIA
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
4. EXACERBACION EPOC
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1. OTROS FX DE RIESGO NEUMONIA
1. TIPO DE QX
2. ECV
3. ESTEROIDES
4. ALCOHOL
1. VALOR DIAGNOSTICO
OBSTRUCCION PULMONAR
2. NO PREDICTOR RIESGO
COMPLICACIONES
3. NO HAY VALOR UMBRAL
LIMITE LA QX
ESPIROMETRIA
1. NO SON PREDICTIVOS - COMPLICACION
2. SOLO 3% RX INFLUENCIA
3. 21 % ANORMALES
4. COMPLICACIONES POP SIMILARES
12% CON RX
16% SIN RX
RADIOGRAFIA DE TORAX
RIESGO INDEPENDIENTE DIFICULTAD V-A
> RISKOBSTRUCTIVOS POP
> RISK SPO2 < 90 (12 HRS POP)
> ESTANCIA UCI
> REINTUBACION 24%
POLISOMNOGRAFIA GLOD ESTÁNDAR
TEST BERLIN
SAHOS
T. RESPIRATORIA NUTRICION
1. MALNUTRICION
2. < MASA MUSCULAR
3. HIPOALBUMINEMIA1. < 30 GL
4. FACTOR INDEPENDIENTE COMPLICACION POP
1. MEJORA
2. FX RIESGO ENF PUL
3. CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR
TERAPIA RESPIRATORIA - NUTRICION
1. ESPIROMETRIA NO RECOMIENDA – RIESGO COMPLICACION POP (RECOMENDACIÓN G: D)
2. RX NO SE RECOMIENDA DE RUTINA (GRADOB)
3. RX > 70 AÑOS + FX RISK ESTABLES – LIMITADAS (GRADO A)
4. EVALUACION CUIDADOSA PTE SAHOS V.A DIFICL ( GRADO C)
5. CUESTIONARIOS EN SAHOS SI NO HAY PSMNG (GARDO D)
6. USO CPAP PERIOPERATORIO EN SAHOS – HIPOXIA (GRADO D)
RECOMENDACION
1. TERAPIA RESPIRATORIA EN QX ABD SUP – BENEFICA (GRADO D)
2. CORRECCION DE MALNUTRICION (GRADO D)
3. DEJAR FUMAR 6-8 SS MINIMO 4 SEMANA (GRADO B )
RECOMENDACION
1. AUMENTO DE MORBI MORTALIDAD
2. CREATININA SERCIA COMPLICACION
3. TFG MEJOR PREDICTOR CREATININA SERICA
4. ACLARAMIENTO COCKROFT Y GAULT
5. RIFLE – AKI
ENFERMEDAD RENAL
1. ESCALAS DE RIESGO SON UTILES PARA IDENTIFICACION DE PACIENTES CON RIESGO POP DE INSUFICIENCIA RENAL (GRADO C)
2. LA TFG ES MEJOR QUE NIVEL SERICO CREATININA PARA EVALUAR PTES CON ENFERMEDAD RENAL
3. DIURESIS DEBE SE CONTROLADA PERIOPERATORIAMENTE PARA EVITAR EMPEORAMIENTO DE CUADRO CLINICO
RECOMENDACIONES
1. FACTORES DE RIESGO 1. MICROVASCULAR
2. MACROVASCULAR
2. ALTERACIONES EN EL CONTROL DE DM1. INFECCIONES
3. HB GLICOSILADA : PERMITE VALORACION 3 MESES
4. FACTORES DE RIESGO 1. ANTECDENTES FAMILIARES
2. EDAD
3. OSEDIDAD
DIABETES
1. EN PACIENTES DIABETICOS SE DEBE SOSPECHAR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (GRADO C )
2. PACIENTES CON POBRE CONTROL DE LA DIABETES DEBEN TENER ADECUADA VALORACION DE LA VIA AERAS (GRADO D)
RECOMENDACIONES
1. OBESIDAD IMC > 30
2. OBESIDAD MORBIDA > 35
3. SUPER MORBIDA > 50
4. VIA AEREA DIFICL
5. COMORBILIAD HTA, SAOS, ENF ART
6. DISFUNCION CARDIOPULMONAR 1. EKG ALT ONDA T – QT 61%
OBESIDAD
1. LA EVALUACION INCLUYE EXAMEN FISICO, TEST BERLIN, EKG, POLISOMNOGRAFIA (GRADO D)
2. EXAMENS DE LABORATORIO DEBE INCLUIR HbA1C (GRADO D)
3. CIRCUNFERENCIA DE CUELLO > 43 + MALLAMPATI > PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICL (GRADO 3)
4. EL USO DE CPAP PUEDE RPEVENIR HIPOXIA PEIROPERATORIA (GRADO C)
RECOMENDACIONES
LAPAROSCOPIA •< DAÑO TISULAR•< PARALISIS INTESTINAL
ABIERTA •> PRESION INTRA- ABD• GC • RVS
CIRUGIA LAPAROSCOPIA VRS ABIERTA EN ICC
INDICES ANTERIORES
O 0,4% 2 7%
1 0,9% 3 >11%
A
INDICES DE RIESGO
ALGORITMO
E . K .G
FUNCION VI • NO ES EL UNICO METODO• NO SE RECOMIENDA
SISTEMATICAMENTE• FEVI < 35 %• SENSIBILIDAD 50%• ESPECIFICIDAD 91%• IAM NO FATAL • MUERTE CARDIACA PERI
OPERATORIO
ECOCARDIOGRAMA
LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS SOLO DEBEN REALIZARSE SI LOS RESULTADOS CAMBIAN EL MANEJO PERIOPERATORIO
INDICACIONES
• Probabilidad E.C pte asintomático
• Severidad y pronostico en ptes con EC
• Pte sintomático + Fx riesgo E.C
• Efectividad de una Terapia
• Pronostico post IAM ( 7-14 día)
• Arritmias sintomáticas en ejercicio
• Sd prexitación en ejercicio
PRUEBA DE ESFUERZOCONTRAINDICACIONES
• IAM (4 – 5 día)
• Angina inestable
• Dolor torácico no descartado 1 y 2
• Estenosis valvular aortica severa
• Mio – pericarditis
• Miocardiopatia hipertrofica + obstuccion del tracto salida VI
• Taquiarritmias en la prueba
• Bloqueo a-v completo
• HTA severa en reposo
• Infeccion sistemica
• TVP
• > 70 años (relativa)
I
ANTIAGREGACION
BETA BLOQUEADORES
COAGULACION
DILATADORES
ESTATINAS
ESTRATEGIAS EN LA REDUCCION DEL RIESGO
ABCDESCA
ASA
CLOPIDOGREL
ANTIAGREGACION
CA
COAGULACION
IECA --- ARA II•SCA•IGUAL•HTA•24 HRS PRE QX
DILATADORES
NITARTOS
CALCIOANTAGONISTAS
ESTATINAS
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
RVM – ANGIOPLASTIA + STENT
ICC
IECA , B BLOQUADORES, ESTATINAS Y
ASA
MORTALIDAD INTRA HS
DISFUCION VI
ICC
USO RACIONAL DE FLUIDOS INTRAOPERATORIOS
LA ICC POP PUEDE PRESENTARSE IMEDIATA O TARDIA
OPTIMIZACION DE TTO FARMACOLOGIO PREVIO A QX
ICC
VALVULOPATIAS
VALVULOPATIA > FRECUENTE
GRAVE AREA VALVULAR < 1CM 2 FX RISKMORTALIDAD
EN CIRUGIA URGENTE MONITORIA HEMODINAMICA
EN QX ELECTIVA VER SINTOMAS NO RISK BAJO – ½
SIREMPLAZO VALVULA PREVIO
ESTENOSIS AORTICA
BAJO RIESGO EN EM NO SIGNIFICATIVA AREA > 1.5 CM 2
ASINTOMATICO + Y AREA < 1.5 Y PAP < 50 MMHG NO CORRECION
CONTROL DE HEMODINAMIA Y SOBRECARGA
SI TIENE PAP > 50 MMHG COMISUROTOMIA PERCUTANEA PREVIA
ESTENOSIS MITRAL
ASINTOMATICO INSUFICIENCIA SEVERA FEVI OK QX
CON O SIN INSUFICIENSIA SEVERA FEVI < 35 SI URG
OPTIMIZAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PREVIO|
INSUFICIENCIA AORTICA O MITAL
ARRITMIAS
ARRITMIAS